Plasmodiums et Paludisme

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Plasmodiums et Paludisme

Introduction :

Il s'agit de la principale endémie parasitaire des pays tropicaux et constitue l'une des trois

premières causes de mortalité dans le monde. (maladies infectieuses)

Selon l'OMS, 2.3 milliards de personnes sont exposées.

Entre 300 et 500 millions de cas de paludisme dont 90% surviennent en Afrique

subsaharienne,1.5 à 2,7 millions de morts par an, surtout des enfants de moins de 5 ans en

Afrique noire. 50% des décès chez les enfants de moins de cinq ans en Afrique sont causés par

le paludisme.

Définition :

La malaria est un Terme anglais dérivé de l'italien ancien "mal aria" qui signifie mauvais air.

C’est une Protozoose due à des sporozoaires du genre Plasmodium qui vit la plus grande partie

de son cycle dans les hématies d'ou le nom d'hématozoaire et qui est transmis par un moustique,

l'anophèle femelle.

Classification :

Embranchement Protozoaire

Classe Haemosporidea

Famille Plasmodidae

Genre Plasmodium

Espèces falciparum

vivax

malariae

ovale

knowlesi

Agent pathogènes :

❖ Plasmodium falciparum :

C'est l'espèce la plus pathogène et la plus redoutable car elle peut entraîner la mort. Dans les

régions équatoriales, elle est transmise toute l’année avec cependant des recrudescences

saisonnières. Dans les régions subtropicales, elle ne survient qu’en période chaude et humide.

La parasitémie (% d'hématies parasitées) peut atteindre 10% car elle peut parasiter les hématies

de tout âge. L'hématie-hôte a une taille normale avec des tâches de Maurer. Le polyparasitisme

d'une hématie est fréquent.

Il n'y a pas de reviviscence schizogonique. La schizogonie érythrocytaire dure 48 heures (d'où

la fièvre tierce).Sa longévité est en moyenne de 2 mois et atteint exceptionnellement 1 an.

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❖ Plasmodium vivax

Très largement répondu en Amérique du sud et en Asie, rarement observé en Afrique Cette

espèce est largement répandue mais moins que Plasmodium falciparum.

Elle parasite surtout les hématies jeunes (réticulocytes) et la parasitémie dépasse rarement 2%.

L'hématie-hôte est plus grande que les hématies normales et contient de nombreuses

granulations de Schüffner (produit de dégradation de l'hémoglobine).

Les accès de reviviscence schizogonique surviennent plus de deux ans après l'infestation car le

parasite subsiste dans le foie sous forme d'hypnozoïtes. La schizogonie érythrocytaire dure 48

heures (d'où la fièvre tierce). La durée de vie est de 3 à 4 ans.

❖ Plasmodium ovale

Il sévit en Afrique intertropicale du Centre et de l’Ouest (et dans certaines régions du Pacifique).

Elle parasite les hématies jeunes (réticulocytes) et la parasitémie est de 1 à 2%. L'hématie-hôte,

de grande taille, est ovale avec des bords déchiquetés et contient des granulations de Schüffner.

Le polyparasitisme est rare.

Les accès de reviviscence schizogonique surviennent 5 ans après l'infestation car le parasite

subsiste dans le foie sous forme d'hypnozoïtes. La schizogonie érythrocytaire dure 48 heures

(d'où la fièvre tierce). Sa longévité est importante.

Schématiquement on dit que P. ovale remplace P. vivax là où cette dernière espèce n’existe pas.

❖ Plasmodium malariae

Sa distribution géographique est disséminée en zone tropicale.

Cet hématozoaire parasite les hématies âgées ce qui réduit la parasitémie à 1 ou 2%. L'hématie-

hôte est plus petite que les hématies normales et ne contient pas de granulations de Schüffner.

Il n'y a pas de polyparasitisme.

La schizogonie érythrocytaire dure 72 heures, (d'où la fièvre quarte). Il peut entraîner des

reviviscences très tardives (jusqu’à 20 ans après le retour de la zone d’endémie). Les

mécanismes physiopathologiques responsables de ces reviviscences tardives ne sont pas

totalement élucidés.

L’infection est bénigne mais P. malariae peut parfois entraîner des complications rénales.

❖ Plasmodium knowlesi

Espèce proche génétiquement, cliniquement et microscopiquement de Plasmodium malariae.

Elle était connue chez le singe et a été découverte récemment chez l'homme en Asie du Sud-

Est. Ces dernières années plusieurs cas de transmission à l’homme ont été rapportés en Malaisie,

aux Philippines (4 cas mortels) et à Singapour. L'espèce est sensible à la chloroquine

Vecteur :

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Le paludisme est transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique du genre Anopheles au

moment de son repas sanguin. Seule la femelle, hématophage, transmet la maladie. Elle ne

pique qu’à partir du coucher du soleil avec un maximum d’activité entre 23 h et 6 h Il existe

plus de 400 espèces d'anophèles dont 60 sont vectrices des espèces humaines.

Les espèces les plus efficaces dans la transmission sont anthropophiles et endophiles c'est à

dire pénètrent dans les habitations.

Le développement et la longévité des anophèles dépendent de la température avec un optimum

entre 20 et 30°C pour une durée de vie de l’ordre de 30 jours.

Cycle évolutif : Dictée

Transmission :

La transmission est essentiellement assurée par la piqûre nocturne et indolore de l'anophèle

femelle.

Elle est exceptionnelle par voie transfusionnelle, par des seringues souillées car les trophozoïtes

transmis sont directement infectants, ou par voie congénitale ou sexuelle.

Répartition géographique :

Il est possible de dresser les grandes lignes de la répartition géographique du paludisme à travers

le monde. Plasmodium falciparum est présent en Afrique inter-tropicale et à Madagascar ; en

Amérique du Sud inter-tropicale ; en Asie du Sud-Est et le sous continent indien.

La répartition est identique pour Plasmodium vivax et Plasmodium malariae mais ces espèces

sont également présentes en Amérique Centrale et l’ensemble de l’Asie inter-tropicale.

Plasmodium ovale ne se rencontre qu’en Afrique inter-tropicale.

Clinique :

Les manifestations cliniques du paludisme dépendent de l'espèce plasmodiale, de la densité

parasitaire, de la réceptivité génétique de l'hôte et de son statut immunitaire.

Les accès simples sont communs à toutes les espèces plasmodiales

❖ Les accès simples de paludisme

➢ Accès de primo-invasion (ou de primo-infection)

C'est la forme clinique du paludisme la plus fréquente. Elle est constituée :

✓ d’une fièvre (souvent brutale et continue, à 39-40°C) accompagnée de sueurs et de frissons

;

✓ de troubles digestifs (nausées ± vomissements ± diarrhées, douleurs abdominales) ;

✓ d’un syndrome algique (douleurs abdominales, céphalées, myalgies, arthralgies).

L'aspect de cet accès constitue le principal piège diagnostic du paludisme car la difficulté est

de penser

à évoquer un accès de paludisme devant ce type de tableau clinique.

➢ Accès à fièvre périodique :

➢ Il survient après la primo-invasion. Il dure une dizaine d'heures et voit se succéder trois

phases, dans l’ordre suivant :

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✓ violents frissons avec sensation de froid intense (température à 39°C) ;

✓ puis sensation de chaleur (sans frissons) (température à 40-41°C) ;

✓ puis sueurs profuses (température à 37°C).

Cet accès survient tous les deux jours pour P. falciparum, P. vivax et P. ovale (fièvre tierce) et

tous les trois jours pour P. malariae (fièvre quarte ) en l’absence de traitement. Les

conséquences en sont l'anémie et la splénomégalie.

Dans le cas du Plasmodium falciparum, la fièvre tierce est maligne, les accès simples peuvent

à tout moment évoluer vers l'accès pernicieux ou neuropaludisme

❖ l’accès grave (ou accès pernicieux)

Forme particulièrement grave du paludisme puisqu’elle est mortelle sans traitement. Elle peut

l’être également malgré un traitement correct. La plupart de ces accès surviennent en raison

d’un retard de prise en charge, par négligence des patients ou de leur entourage et / ou du fait

d’erreurs diagnostiques. La précocité du diagnostic et l’adéquation du traitement sont donc des

facteurs essentiels du pronostic.

Dans sa forme typique appelée neuropaludisme, l'accès grave a des manifestations

neurologiques cérébrales et associe une fièvre (élevée à 40-41°C) et des troubles de la

conscience (coma de profondeur variable). D’autres manifestations neurologiques peuvent s’y

associer en particulier des crises d'épilepsie surtout chez l'enfant.

Cependant, d’autres organes peuvent être touchés : le système cardio-vasculaire (collapsus

cardiovasculaire avec état de choc) ; le système respiratoire (syndrome de détresse respiratoire

aiguë et / ou oedème pulmonaire) ; le système rénal (insuffisance rénale). Des signes cliniques

liés à des phénomènes hématologiques peuvent être également trouvés (saignement anormal

par coagulation intra vasculaire disséminée, hémoglobinurie). Ces atteintes, tout comme

l’atteinte cérébrale ou psychique, constituent les « critères de gravité »

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❖ Autres complications

L’infection palustre peut entraîner, d’autres complications. Ces complications sont la

conséquence d’infestations chroniques. En revanche on peut encore observer ces tableaux en

zone d’endémie ou, chez des migrants ayant vécu de nombreuses années en zone d’endémie et

ayant souvent pratiqué unea utomédication insuffisante. Il faut citer le paludisme viscéral

évolutif, la splénomégalie malarique hyperréactive et la fièvre bilieuse hémoglobinurique.

❖ Formes cliniques

➢ Paludisme chez la femme enceinte

Le paludisme est grave chez la femme enceinte avec un double risque

✓ risque d’accès grave chez la mère

✓ risque pour le foetus : avortement spontané ou accouchement prématuré

Il convient donc de traiter en urgence tout accès palustre chez une femme enceinte par de la

quinine (seule molécule utilisable). En revanche il faut savoir que le risque d’hypoglycémie au

cours de l’accès à P. falciparum, majoré par la quinine, est plus fréquent chez la femme

enceinte.

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➢ Paludisme transfusionnel et paludisme post-transplantation

Le paludisme post-transfusionnel est possible car les hématozoaires peuvent résister à une

température de +4°C pendant 3 semaines. De la même manière, des cas de paludismes transmis

après transplantation d’organes ont été décrits. Actuellement un dépistage systématique du

paludisme est réalisé en cas de don d’organes. Le paludisme post-transfusionnel et post-

transplantation est caractérisé par l’absence de la schizogonie pré-érythrocytaire.

➢ Paludisme sous chimioprophylaxie

La survenue d’un paludisme sous prophylaxie médicamenteuse est actuellement une éventualité

envisageable. Cela peut être la conséquence d’une chimioprophylaxie inadaptée à la zone

géographique (niveau de résistance élevée) ou, plus souvent encore, d’une chimioprophylaxie

mal suivie (prise de manière irrégulière ou arrêtée trop tôt après le retour).

Meme une chimioprophylaxie, même bien conduite, ne doit pas écarter le diagnostic. Le tableau

clinique peut être trompeur (fièvre absente ou peu élevée) et le diagnostic biologique difficile

(parasitémie très faible, morphologie parasitaire altérée).

➢ Paludisme chez l’enfant : Dictée

Diagnostic biologique

❖ Circonstances

Toute fièvre, isolée ou associée à des symptômes généraux, après un séjour en zone où sévit le

paludisme nécessite un avis médical urgent incluant la réalisation d’un diagnostic

parasitologique en urgence.

La recherche de Plasmodium est donc une urgence, tout au moins dans l’année qui suit le retour.

❖ Prélèvements

Prescrire une recherche de Plasmodium en prélevant immédiatement (sans attendre un frisson

ou un pic thermique) du sang recueilli sur tube EDTA ou simplement au bout du doigt.

❖ Eléments d'orientation

A la numération formule sanguine et numération des plaquettes, il peut exister une anémie

hémolytique, une thrombopénie avec ou sans leucopénie.

❖ Examens parasitologiques

➢ Frottis sanguin et goutte épaisse à la recherche de Plasmodium

La recherche de paludisme s'effectue par la technique du frottis sanguin - goutte épaisse. Il s'agit

d'un examen microscopique après coloration des lames au May Grunwald Giemsa. C'est la

technique de référence, avec une sensibilité et une spécificité de près de 100 %.

La goutte épaisse permet de savoir si Plasmodium est présent ou pas. Le frottis permet

d'identifier l’espèce de Plasmodium en cause. Le frottis sanguin permet aussi le calcul du

nombre de globules rouges parasités (parasitémie).

➢ Les autres techniques parasitologiques disponibles

Elles ne doivent pas se substituer au frottis sanguin – goutte épaisse.

o Recherche d'antigènes circulants de Plasmodium

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C'est une technique très rapide mais sa sensibilité et sa spécificité sont moins bonnes que la

technique de référence (faux négatifs possibles quand Plasmodium est en quantité insuffisante

et faux positifs car la recherche reste positive jusqu'à 3 à 4 semaines après un accès de paludisme

correctement traité).

o Recherche de paludisme par PCR

C’est une technique qui est encore plus sensible et plus spécifique que le frottis sanguin – goutte

épaisse mais sa durée de réalisation ne permet pas son utilisation en diagnostic d’urgence.

➢ Examens sérologiques : recherche d'anticorps anti-Plasmodium.

La sérologie ne doit jamais être prescrite seule dans le but de faire le diagnostic du paludisme

car il n’y a pas toujours d’anticorps anti-Plasmodium au début de la phase d’invasion de l’accès

de paludisme. Elle est cependant utile dans certains cas : diagnostic du paludisme viscéral

évolutif ; dépistage des donneurs de sang ayant voyagé en zone impaludée et enquêtes

épidémiologiques en zone impaludée. La présence d'anticorps anti-Plasmodium ne signifie pas

que le patient est protégé contre le paludisme.

❖ Signes biologiques de gravité

Une anémie profonde, une hypoglycémie, une acidose, une hyperlactacidémie, une

hyperparasitémie, une hypercréatiniémie peuvent se rencontrer dans l’accès grave

Traitement curatif

Une des difficultés majeures du traitement (curatif ou prophylactique) de paludisme réside

actuellement dans la progression des résistances de P. falciparum vis à vis des antipaludiques

en général, et de la chloroquine en particulier.

❖ Accès palustre à P. vivax, P. ovale ou P. malariae

o La chloroquine (Nivaquine®) garde sa place mais il convient d’être certain du diagnostic

d’espèce. Dans le doute il faudra considérer le patient comme étant, a priori, infecté par P.

falciparum.

o Adulte : Nivaquine ® (cp à 100 mg) : 5 cp / jour pendant 5 jours ou 6 cp le 1° et 2° jour et

3 cp le 3° jour.

o Chez l’enfant : préférer la forme sirop (25 mg/cuillère-mesure) : 10 mg/kg/j pendant 3 jours

o En cas d’accès de reviviscence à P. vivax ou P. ovale il faut savoir qu’il existe une molécule,

la primaquine, active sur les formes hépatocytaires

❖ Accès palustre non compliqué à P. falciparum

Un accès non compliqué est, par définition, un épisode aigu de paludisme se caractérisant par

l’absence de signes de gravité

o Quinine (Quinimax®, Quinine Lafran®, Surquina®) : per os, 8 mg/kg 3 fois par jour

pendant 7jours. En cas de troubles digestifs (vomissements) on débutera un traitement par

voie intraveineuse : 25 mg/kg en 3 perfusions IV lentes (sur 4 heures toutes les 8 heures)

ou en perfusion continue sur 24 heures. Un relais per os est possible. La quinine ne présente

aucun risque de complication mortelle en dehors d’une erreur d’administration lors d’un

usage IV.

o Méfloquine (Lariam®) : per os, 25 mg/kg répartis en 3 prises sur 24 heures (sur 1 seul jour).

La méfloquine présente un risque de complications neuropsychiatriques potentiellement

sévères. Utilisée à dose curative, la méfloquine entraîne souvent des effets secondaires

(nausées, vomissements, vertiges).

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o Atovaquone – Proguanil (Malarone®) : per os, 4 comprimés dosés 250 mg/100 mg, chez

un sujet de 40 kg ou plus, en 1 prise par jour avec un aliment, pendant 3 jours consécutifs.

Surveiller la survenue de vomissements en début de traitement.

o Halofantrine (Halfan®) : per os, 24 mg/kg en 3 prises, espacées de 6 heures, à distance des

repas (1 seul jour). Une 2° cure, à demi-dose, est nécessaire 7 jours plus tard pour réduire

les rechutes. L’halofantrine présente un risque de complications cardiaques mortelles

(troubles du rythme par allongement de l’espace QT)

❖ Accès palustre compliqué à P. falciparum :

Les modalités de prise en charge d’un paludisme grave reposent sur les principes suivants :

o Identification des signes de gravité : face à un accès palustre (cliniquement suspecté ou déjà

confirmé biologiquement) il est impératif de rechercher les critères de gravités exposés

précédemment.

o Tout paludisme grave doit être hospitalisé en urgence dans une unité de réanimation.

o Mise en route immédiate d’un traitement à base de quinine par voie intra-veineuse selon le

schéma suivant :

✓ dose de charge de 17 mg/kg en 4 heures,

✓ suivie d’un traitement d’entretien de 8 mg/kg toutes les 8 heures, en perfusion continue

ou en perfusion de 4 heures,

✓ relais per os dès que l’état du malade le permet, la durée totale de traitement devant

être de 7 jours.

o Traitement symptomatique : en cas de défaillance viscérale le traitement anti-parasitaire

devra être complété des mesures de réanimation habituelles.

o Enfant et femme enceinte : les principes de prise en charge sont les mêmes en tenant compte

d’un risque plus élevé d’hypoglycémie.

Prévention

❖ Prévention individuelle

Pour être efficace cette prévention doit associer une protection contre les piqûres de moustiques

et une chimioprophylaxie médicamenteuse. Il ne faut cependant pas oublier qu’aucune

protection n’est fiable à 100 %.

✓ La lutte contre les piqûres de moustiques (à partir du coucher du soleil) est la première

✓ ligne de défense vis-à-vis du paludisme

✓ porter des vêtements longs le soir, si possible imprégné de répulsifs

✓ mettre des répulsifs sur les parties découvertes (attention au choix des produits chez

l’enfant et la femme enceinte)

✓ installer des moustiquaires aux portes et aux fenêtres

✓ dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide

❖ Chimioprohylaxie médicamenteuse.

Sauf cas particuliers (femmes enceintes), la chimioprophylaxie n’est plus utilisée actuellement

pour les populations autochtones des zones d’endémie. Par contre elle doit être envisagée, de

manière systématique, pour tout sujet non immun se rendant en zone impaludée.

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❖ Prévention collective

La prévention collective du paludisme est difficile et jusqu’à présent les programmes

d’éradication du paludisme à l’échelle mondiale ont échoué. La lutte antipaludique repose

actuellement sur plusieurs axes :

✓ une prévention dans les couches de la population les plus exposées (enfants et femmes

enceintes) par une utilisation généralisée des moustiquaires imprégnées et une prise en

charge adaptée des accès palustres

✓ le développement de nouvelles molécules et surtout de bithérapies associant 2 molécules

✓ la poursuite de la lutte anti-vectorielle au niveau des pays

✓ un assainissement des pays impaludés : contrôle des gîtes à moustiques, pulvérisation

intradomiciliaire d’insecticide

✓ la recherche d’un vaccin

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