Elaboration du SROS 3 Pays de la Loire Comité … · L’un des enjeux majeurs de...

Elaboration du SROS 3 Pays de la Loire

Comité Technique Régional

Articulation Ville - Hôpital

Rapport

COTER Ville-Hôpital 2

SOMMAIRE

Méthode de Travail Les enjeux de l’articulation ville-hôpital Partie 1 – Etat des lieux – Problématiques 11 – L’offre de soins libérale 12 - Les coopérations de soins entre les professionnels de santé libéraux et les établissements de santé de proximité 13 – Les réseaux de santé Partie 2 –Recommandations 21 – Améliorer les complémentarités entre l’établissement de santé de proximité et les professionnels de santé libéraux 22 – Favoriser un développement cohérent des réseaux de santé 23 - Mettre en œuvre une stratégie de communication entre les professionnels de santé libéraux et hospitaliers 24 – Assurer une permanence des soins de proximité Conclusion


METHODE DE TRAVAIL La composition du groupe de travail est la suivante : M. le Dr RAHAL Médecin - Hôpital Grand Lucé - Sarthe M. le Pr RACINEUX CHU Angers – Maine et Loire M. le Dr HERAULT Généraliste - Mayenne M. Le Dr GASSER Spécialiste – Loire-Atlantique Mme BOT-LEBOURG Infirmière libérale – Loire-Atlantique M. CHATRY Masseur-Kinésithérapeute libéral - Vendée Mme PLATEL Sage-Femme libérale – Loire-Atlantique M. VERNALDE Directeur Hôpital local Chalonnes – Maine et Loire M. BECHU Directeur Clinique St-Charles - Vendée Mme LARUPE Directeur Centre Gallouedec - Sarthe M. ROUSSEAU Ingénieur qualité – Réseau Qualité - Sarthe M. le Dr HERAULT Directeur médical de l’URML Pays de la Loire Mme RAVAUDET ARH Pays de la Loire M. PEROCHEAU URCAM Pays de la Loire

Le groupe de travail s’est réuni cinq fois : 1ère réunion le 27 mai : Définition des enjeux – Sélection des domaines d’intervention 2ème réunion le 24 juin : Définition de la méthodologie pour la réalisation de l’état des lieux 3ème réunion le 06 septembre : Présentation de l’état des lieux – Travail en sous-groupes pour établir des recommandations 4ème réunion le 20 septembre : Discussion autour des recommandations proposées par chaque sous-groupe 5ème réunion le 06 octobre : Validation du rapport final


Méthodologie pour la réalisation de l’état des lieux : 2 axes de travail ont guidé la réalisation de notre état des lieux : Le premier axe a consisté à adresser un questionnaire aux établissements de santé de proximité afin d’évaluer les modalités d’articulation entre les soins hospitaliers et les soins de ville notamment sur les aspects suivants :

- coordination des professionnels lors des entrées et

sorties d’hospitalisation, - consultations avancées, - concertation pluridisciplinaire entre les professionnels

de santé libéraux et hospitaliers

95 établissements publics ou PSPH ont été interrogés. Le nombre de questionnaires retournés est de 44 soit un taux de retour de 46 %

Le second axe a été de recenser l’ensemble des coordinations de professionnels de santé existantes dans la région à partir des informations disponibles auprès de l’URCAM, de l’ARH, de la Nouvelle Fabrique des Territoires, de la CRAM et des Conseils Généraux.

Pour chaque réseau, les éléments suivants ont été renseignés : Nom, Zone géographique, Promoteurs du réseau, Thématique, Population ciblée, Nombre de patients suivis, Existence d’une coordination ville-hôpital, Existence d’une prise en charge pluridisciplinaire, Existence de Protocoles thérapeutiques propres au réseau, Evaluation – existence d’un cahier des charges – existence de résultats, Existence d’actions de prévention et d’éducation thérapeutique, Existence des chartes Professionnels de santé et patient, Existence d’un Système d’information

Enfin, le groupe de travail a établi une grille d’analyse à destination des COTER mis en place dans le cadre de l’élaboration du SROS. Cette grille pourrait utilement leur permettre d’établir une organisation cible des réseaux de santé sur leur propre thématique.


LES ENJEUX DE L’ARTICULATION VILLE-HOPITAL Les enjeux de d’une meilleure articulation entre les professionnels de santé de ville et l’hôpital (établissements de santé publics, psph et privés). L’un des enjeux majeurs de l’amélioration du fonctionnement du système de soins est de rompre la segmentation forte entre la médecine de ville et les établissements de santé. Cette orientation vise à créer les conditions d’une meilleure complémentarité entre les intervenants ambulatoires (généralistes, spécialistes libéraux, para-médicaux) et les acteurs hospitaliers. La prise en charge doit être centrée sur le patient en vue de garantir la continuité des soins qui lui sont prodigués à l’hôpital comme en ville. Plusieurs objectifs peuvent être considérés lorsque l’on aborde le sujet de l’articulation entre la ville et l’hôpital.

Améliorer la qualité de la prise en charge des patients notamment en assurant une homogénéisation des pratiques, une équité d’accès aux soins et une plus grande continuité des soins entre la médecine de ville et les établissements de santé par :

- le développement des réseaux de santé ciblés sur des priorités

régionales. Ceci constitue la forme la plus aboutie de coopération ville-hôpital avec une prise en charge globale (curative, préventive et sociale), et pluridisciplinaire du patient,

- la mise en place d’un système d’information partagé entre les

établissements de santé et la médecine de ville,


Développer la collaboration entre les professionnels de santé libéraux et les établissements de proximité

- lors de l’entrée ou de la sortie du patient de l’hôpital, - en milieu rural où il convient de mieux définir et de valoriser le rôle

du médecin généraliste, des spécialistes et des professionnels de santé libéraux au sein des établissements de santé de proximité et de développer leurs interventions dans le cadre de réseaux de santé.

Assurer une permanence des soins de qualité :

- en favorisant les conditions d’accès et de fonctionnement des centres 15 notamment entre la régulation libérale et hospitalière,

- en développant l’articulation des maisons de soins de garde

(approche pluridisciplinaire) avec les urgences hospitalières et les hôpitaux locaux,


PARTIE I -

ETAT DES LIEUX - PROBLEMATIQUES


11 – L’OFFRE DE SOINS LIBERALE 111 - Une densité régionale d’offre de soins libérale inférieure à la moyenne nationale Quelle que soit la catégorie professionnelle, la densité de l’offre de soins libérale dans les Pays de la Loire est inférieure à la moyenne nationale (seule exception : les sages-femmes).

Ainsi, la densité d’omnipraticiens est inférieure de 8,1 points à celle observée en France métropolitaine. Pour les spécialistes, la différence est de 24,2 points. On constate des écarts importants pour les spécialités suivantes : cardiologues, gynécologues, radiologues, et psychiatres.

DEMOGRAPHIE MEDICALE AU 01/01/2003

Effectifs 2003 Densité 2003 (1)

Pays de la Loire Pays de la Loire

France

Omnipraticiens 3 114 94,7 102,8 Spécialistes 2 155 65,5 89,7 dont Anesthésistes 164 5,0 5,5 dont Cardiologues 143 4,3 6,8 dont Gynécologues 220 6,7 9,4 dont Ophtalmologues 205 6,2 7,7 dont Radiologues 225 6,8 8,9 dont Psychiatres (2) 259 7,9 11,0 Chirurgiens-dentistes 1 730 52,6 61,6 Sages-femmes 136 4,1 3,1 Infirmiers libéraux 1 658 50,4 81,3 Masseurs-Kiné. 1 875 57,0 68,1 Orthophonistes 527 16,0 18,3

(1) Nombre de professionnels pour 100 000 habitants - (2) Psychiatrie et neuro-psychiatrie

SOURCE : SNIR3 - CNAMTS


112 - De fortes disparités locales d’offre de soins

Les inégalités connues de l’offre de soins en France se retrouvent au sein des Pays de la Loire. Pour l’ensemble des professionnels de santé, hormis les infirmiers, on observe des écarts importants entre la Loire-Atlantique, département présentant les plus fortes densités, et la Mayenne, département présentant les plus faibles densités. Entre ces deux départements, l’écart de densité est de 19 points pour les omnipraticiens et de 32 points pour les spécialistes. La Mayenne est d'ailleurs le 3ème département français à plus faible densité de médecins généralistes et le 5ème pour les médecins spécialistes. Pour les infirmiers, c’est la Sarthe qui a la plus faible densité, non seulement de la région, mais aussi de la France entière. Localement, on observe que la densité de praticiens s’accroît plus vite ou autant dans les départements présentant déjà la plus forte offre de soins, ce qui tend à creuser les écarts.

Densités * d’omnipraticiens et de spécialistes par département

au 01/01/2003

99,8 98

80,185,7

95,7

78,8

67,1

49,8

44,2

62,3

0

20

40

60

80

100

120

Loire At lant ique Maine et Loire Mayenne Sarthe Vendée

Omniprat iciensSpécialistes

* Nb de médecins pour 100 000 habitants

Une étude régionale, réalisée en 2001, a permis de montrer qu'il manque, dans les Pays de la Loire, 104 médecins généralistes pour atteindre la densité moyenne nationale qui est de 1 médecin pour 1000 habitants. Toutefois, la situation n'est pas uniforme sur tout le territoire régional. En effet, il apparaît des situations de « sur offre » importante dans trois des cinq préfectures et sur une grande partie du littoral, et de « sous offre » dans la région choletaise et les zones rurales de la région.


12 - LES COOPERATIONS DE SOINS ENTRE LES PROFESSIONNELS DE SANTE LIBERAUX ET LES ETABLISSEMENTS DE SANTE DE PROXIMITE. Rappel : Un questionnaire a été adressé aux établissements de santé de proximité afin d’évaluer les modalités d’articulation entre les soins hospitaliers et de ville. 95 établissements publics ou PSPH ont ainsi été interrogés. Le nombre de questionnaires retournés est de 44 soit un taux de retour : 46 % Cf résultats : annexe 1 121 – Les protocoles de communications 50 % des établissements interrogés ont mis en place un protocole formalisé de communication avec les professionnels de santé libéraux à l’entrée et à la sortie des hospitalisations (courrier au médecin traitant, fiche de liaison infirmière libérale). Aucune différence de pratique n’est constatée entre les Centres Hospitaliers et les Hôpitaux Locaux. Mais si la procédure n’est pas toujours formalisée, un courrier est presque systématiquement adressé au médecin traitant. Il est à noter que le CHU de Nantes a mis en place un Centre Téléphonique d’Orientation pour l’Admission des Patients. 122 – Les consultations avancées 31 % des établissements interrogés ont mis en place des consultations avancées pour les professionnels de santé libéraux dont seulement 3 hôpitaux locaux. Presque toutes les spécialités sont concernées. On retrouve principalement les suivantes : ophtalmologie, pneumologie, neurologie, orthopédie. 123 – La concertation entre les professionnels de santé libéraux et hospitaliers 36% des établissements interrogés indiquent que des réunions de services sont ouvertes aux médecins libéraux (ne sont pas comptabilisés, les médecins autorisés à exercer en établissement de santé de proximité) dans le cadre de staffs pluridisciplinaires.


Ces initiatives sont pour la plupart du temps de la responsabilité des chefs de service. Par ailleurs, 80 % des établissements de santé participent au moins à 1 réseau de santé et 50 % à 2 ou plus. Pour les Hôpitaux Locaux, il s’agit le plus souvent d’une coordination avec les professionnels de santé libéraux du secteur autour des personnes âgées, des soins palliatifs et de la permanence des soins. Pour les Centres Hospitaliers, on retrouve les réseaux de santé régionaux de cancérologie et de périnatalité, la coordination gérontologique, les réseaux soins palliatifs et diabète. Dans le cadre de la mise en place de ces réseaux, des réunions de coordination entre hospitaliers et libéraux sont régulièrement organisées. Participent généralement à ces réunions, les chefs de service, le cadre infirmier, le médecin traitant et plus rarement les infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes libéraux lorsque cela est nécessaire.


13 – LES RESEAUX DE SANTE Rappel : A partir des données de l’URCAM, de l’ARH, de la NFT, de la CRAM et des conseils généraux, l’ensemble des réseaux de santé ou coordinations entre professionnels de santé a été recensé. Le recensement concerne les réseaux dits formalisés (labellisés ou financés). Sont exclus, de fait, les réseaux informels entre professionnels de santé qui ne sont pas connus des tutelles. Cf Etat des lieux en annexe 2 131 – Un développement important des réseaux de santé dans la région

• Le nouveau cadre réglementaire et la mise en place de fonds spécifiques a permis un développement important des réseaux de santé dans la région, autour des priorités régionales de santé définies par les tutelles.

- 51 réseaux de santé sont recensés dans la région des Pays de

la Loire dont 33 réseaux assurent une coordination entre la ville et l’hôpital,

- 4 centres de régulation des appels de permanence des soins, 11 maisons de garde,

- 39 CLIC (s) : coordination gérontologique - 9 services d’HAD,

• Des réseaux qui répondent globalement aux priorités affichées par les institutions régionales :

- la coordination gérontologique avec les CLIC(s) : 39 CLIC + 2 réseaux de santé - la périnatalité : 1 réseau régional - le cancer : 7 - les soins palliatifs : 3 - le diabète : 3 - la prise en charge des addictions : 3

A l’exception du cancer, il n’existe pas de coordination régionale des réseaux, pour harmoniser les pratiques, créer des outils communs et mener l’évaluation. On peut retrouver des organisations différentes de réseaux sur une même thématique.


132 – Une typologie des réseaux A partir de l’état des lieux, une typologie des réseaux a été définie par le groupe de travail.

• les réseaux qui portent sur des pathologies longues et coûteuses et qui nécessitent des soins médicaux hautement techniques. Ces réseaux « spécialistes » ont vocation à couvrir l’ensemble de la population cible (ex : cancer, périnatalité, pathologies rares, …). Ils ont pour principal objet d’assurer une équité des patients dans l’accès à des soins de qualité en harmonisant les pratiques médicales sur l’ensemble d’un territoire, et hiérarchisant les centres de prises en charge. Ils assurent la formation et permettent le partage des compétences entre les professionnels de santé. Ils couvrent des zones géographiques importantes (région, département).

La mise en place d’un système d’information permettant le partage et la circulation de l’information est indispensable.

• le réseau de proximité mono-pathologie où les soins techniques

peuvent être considérés comme « courant » (ex : personnes âgées, soins palliatifs, addictions, …). Leur objet est principalement d’assurer une prise en charge globale de la personne en coordonnant l’action des professionnels de santé et autres acteurs du système de santé. Ces réseaux couvrent souvent des zones infra-départementales.

La multiplication de ces réseaux mono-pathologie pose un problème de lisibilité : un professionnel de santé non spécialiste (Généraliste, Kinésithérapeute, Infirmier) peut difficilement adhérer à plusieurs réseaux (investissement en temps important).

• les réseaux mono-pathologie axés notamment sur la prise en

charge des maladies chroniques. Ils développent l’éducation thérapeutique des patients et la formation des professionnels de santé (ex : diabète, asthme, …). Ils sont généralement organisés à un niveau départemental.

Ces réseaux prennent en charge peu de patients au regard des besoins (800 patients diabétiques pris en charge dans les réseaux – 80 000 diabétiques dans la région). Leur légitimité est souvent liée à une nomenclature peu adaptée ( ex : consultation diététique). Leur multiplicité est également un obstacle à l’adhésion des professionnels non spécialistes.


• le réseau de proximité dit généraliste, adossé généralement à un établissement de santé de proximité, qui assure la prise en charge coordonnée du patient quelque soit sa pathologie (cancer, soins palliatifs, santé mentale, …).

Un seul exemple de réseau généraliste (soins palliatifs, addictions, santé mentale) est répertorié : Le réseau social du sud ouest mayennais.

133 – Les problématiques actuelles liées au développement des réseaux

• La multiplication des réseaux par pathologie sur un même territoire risque de poser des problèmes : - de disponibilité des soignants (investissement en temps

important), - de coordination des réseaux autour d’un même patient (ex :

cancer, soins palliatifs, gérontologie)

• Une Inégalité géographique constatée dans le développement des réseaux : Peu de réseaux sont développés dans des zones à faible densité démographique du fait d’un manque de disponibilité des soignants. Ex : Les départements de la Mayenne et de la Vendée. Cela reste un paradoxe pour une organisation qui doit permettre d’améliorer la pise en charge des patients et faciliter la tâche des professionnels de santé au quotidien.

• Inégalité de l’accès des patients aux prestations du réseau lorsque celui-ci ne traite pas l’ensemble de la population concernée.

• Les attentes et besoins des professionnels de santé de proximité sont trop rarement recensés lors de la création d’un réseau.

• Une évaluation insuffisante des réseaux de santé. A l’exception des réseaux dits « Soubie » (Diabète 49, Réseau gérontologie Doué La Fontaine) aucun réseau n’a fait l’objet d’une évaluation externe. Par ailleurs, les évaluations internes prévues sont centrées principalement sur le bon fonctionnement des structures et des processus et très peu sur la mesure des plus-values médicales, organisationnelles et/ou économiques attendues d’un réseau de santé.


D’où vient cette déficience ? - objectifs du réseau mal définis en amont lors de la mise en place

du réseau, - évaluation non anticipée, - manque de moyens, de compétences et d’expertise ?

• Le danger d’un développement mal maîtrisé des systèmes

d’informations. La majorité des réseaux disposent de leurs propres systèmes d’information avec la mise en place de dossiers « liaison » papier. Seuls 2 réseaux disposent d’un dossier informatisé : Onco-Pl et Souffle 49 mais de nouveaux projets sont en cours d’élaboration (périnatalité, mucovisidose, insuffisance cardiaque).

Le danger est de voir une juxtaposition de systèmes d’information distincts pour des usages similaires ou mutualisables. Quelle sera l’articulation de ces systèmes avec le projet du dossier médical prévu à la réforme de l’assurance maladie ?


PARTIE II -

RECOMMANDATIONS


21 – AMELIORER LES COMPLEMENTARITES ENTRE L’ETABLISSEMENT DE SANTE DE PROXIMITE ET LES PROFESSIONNELS DE SANTE LIBERAUX, L’amélioration de la coordination entre les professionnels de santé libéraux et les établissements de proximité devrait être intégrée systématiquement dans les projets d’établissements. Cette coordination est possible à tous les niveaux, que ce soit autour du patient lui-même, entre les professionnels de santé et entre les établissements.

Autour du patient :

• En ce qui concerne son entrée à l’hôpital, il faut favoriser la communication d’une triple série d’informations : médicales, administratives et sociales. Cette communication devrait être facilitée en envisageant par exemple un accueil spécifique au niveau des urgences pour un patient adressé par son médecin traitant.

Exemples :

- accueil téléphonique réservé aux médecins qui adressent les patients,

- « participation - information » du médecin adresseur à la décision après passage aux urgences => retour à domicile, hospitalisation, transfert vers l’établissement de santé de proximité

• En ce qui concerne la sortie :

- Généraliser le résumé de sortie rapide comportant le diagnostic ou ses hypothèses, la conduite à tenir, le traitement et ses enjeux. Ce résumé de sortie peut être faxé au médecin traitant avec l’autorisation du patient, y compris après un passage aux urgences. - Améliorer les délais de rédaction et de transmission des lettres de sortie y compris en développant une communication électronique sécurisée,

- Généraliser les coordinations de sortie pour les patients présentant des pathologies complexes dont on sait qu’il y aura besoin de plusieurs intervenants pour la prise en charge de la maladie elle-même et/ou pour un maintien à domicile. Ces coordinations mettent, la plus part du temps, en présence autour du patient les acteurs du secteur social et médical exerçant en ville.


• Les consultations avancées dans les établissements de santé de proximité peuvent être développées, à l’usage des patients en interne ou en externe. De cette façon on pourra assister à une réelle continuité des soins entre la ville et l’hôpital. Ces consultations doivent pouvoir être ouvertes aux spécialistes libéraux. Nous pouvons citer d’une façon non exhaustive les spécialités présentant un réel intérêt :

- Gériatrie - Psychiatrie - Cardiologie (mais nécessité d’un équipement

technique minimal : ECG, échographe) - Dermatologie - Rééducation fonctionnelle - Alcoologie

Ces consultations avancées peuvent être réalisées à distance par le biais de la Télémédecine.

Entre les professionnels eux-mêmes :

• Développement des maisons de garde pour assurer une permanence

des soins sur un secteur donné. Cette maison de garde doit permettre une coordination de tous les acteurs concernés (Médecins, Infirmières, Pharmaciens, Kinés etc…),

• Favoriser le regroupement de médecins pour faire face aux

problèmes démographiques et favoriser l’accueil de jeunes médecins. L’établissement de santé de proximité mais surtout les collectivités territoriales doivent être partenaires dans ces processus de regroupement.

• Encourager la mise en place de réseaux ville-hôpital pour le

maintien à domicile, la prévention des hospitalisations, le retour à domicile (réseaux généralistes médico-sociaux). La présence du médecin traitant y est indispensable mais il faut bien prendre conscience que le préalable à la participation des professionnels libéraux à toute activité de coordination est la maîtrise du temps et le financement de sa présence.


Coordination inter établissement :

• Développer les coordinations de fonctionnement entre les différentes

structures hospitalières en confiant aux équipes soignantes le soin de protocoliser le parcours du patient, (à évaluer régulièrement et à modifier en cas de dysfonctionnement):

Exemples de protocoles :

protocole de retour vers l’établissement de santé de proximité, après un passage aux urgences, d’un patient dont l’état de santé ne nécessite pas une hospitalisation en milieu spécialisé. (protocolisation possible entre les médecins d’un secteur de garde travaillant en hôpital local et le service d’urgence)

protocoles d’utilisation d’un plateau technique. protocoles pour un bilan en milieu spécialisé pour

un malade hospitalisé à l’hôpital local (cardiologie, pneumologie, neurologie, endocrinologie etc…)

• Développer et faire connaître les alternatives à l’hospitalisation

(HAD, SIAD et hébergement temporaire) en impliquant le médecin traitant dans ces prises en charges


22 – FAVORISER UN DEVELOPPEMENT COHERENT DES RESEAUX DE SANTE Des enjeux majeurs sont liés au développement des réseaux de santé, ils permettent d’optimiser des moyens et des compétences. L’évolution des soins conduit nécessairement à un travail en réseau avec pour objectifs : - décloisonner le système de santé notamment entre les secteurs de

la médecine de ville et de l’hôpital, - d’assurer une prise en charge globale (médico psycho sociale),

continue (sans interruption du rythme défini), coordonnée (plus particulièrement entre les professionnels de ville et de l’hôpital) et accessible à tous (avec des actions spécifiques pour « toucher » les exclus et les personnes en situation précaire),

- d’accroître les compétences des acteurs par la formation et l’harmonisation des pratiques professionnelles.

Cependant, le développement important des réseaux lors de ces dernières années, a fait apparaître certains écueils : - difficultés de coordination de plusieurs réseaux autour d’un même

patient, - manque de disponibilité des soignants (investissement en temps

important), - une mauvaise prise en compte des attentes et besoins des

professionnels de proximité, - évaluation insuffisante des réseaux.

Les recommandations exposées ci-dessous sont générales et ne sont pas spécifiques à une thématique précise. Elles ont pour objet de favoriser le développement des réseaux de santé tout en évitant les problèmes évoqués ci-dessus.

Développer les outils et les ressources permettant d’accompagner techniquement les promoteurs de réseaux de santé

• Réaliser un Guide du promoteur – démarche de conduite de projet – favorisant la création de réseaux de santé répondant à des critères de qualité et de constitution communs :

- Une étude d’opportunité à la constitution du réseau est

indispensable, elle doit mettre en évidence les plus-values attendues du réseau, les besoins des patients et des professionnels de santé du secteur,

- Les objectifs du réseau, le territoire d’intervention et la population sont clairement identifiés,


- Le réseau favorise une prise en charge globale et l’accès des patients à des soins de qualité,

- Le réseau fait référence à des protocoles thérapeutiques ou diagnostics reconnus permettant d’harmoniser les prises en charge,

- Un cahier des charges de l’évaluation est élaboré dès la mise en place du projet,

- Le réseau formalise les droits et les obligations de chacun de ses membres,

- le réseau doit être un vecteur de l’information.

• Organiser des formations pour les promoteurs de réseaux de santé sur les aspects suivants : ingénierie des réseaux, questions juridiques et évaluation.

• Développer les moyens d’évaluation des réseaux

- soutenir les professionnels de santé dans leur démarche d’évaluation interne : rédaction d’une grille d’auto-évaluation, formation des acteurs, …

- mener des évaluations externes des réseaux par thématique (cancer, gérontologie, diabète, soins palliatifs, …) ou sur un territoire de santé. Ces évaluations seraient pilotées par le Comité Régional des Réseaux (définition du cahier des charges, choix de l’évaluateur).

Identifier un schéma cible de développement des réseaux pour

les priorités suivantes : Addictions, Cancer, Douleur, Maladies Chroniques lourdes et invalidantes, Personnes âgées, Santé Mentale

Le COTER ville-hôpital propose une grille de questions qui pourra être soumise à des groupes d’experts (COTER) pour déterminer sur chacune des thématiques évoquées une organisation cible en réseau.

• quelles sont les plus values attendues pour améliorer la prise en

charge du patient ? • quels sont les objectifs opérationnels ? • quel est le territoire d’intervention du réseau ? • quelle population est ciblée ? • quelles sont les attentes des professionnels de santé ? • quelle organisation mettre en place ? • quel est le parcours du patient, le rôle de chacun des acteurs de la

prise en charge ? • quels sont les principaux indicateurs de l’évaluation ?


Des réseaux pour quoi faire et sur quels territoires ?

• Développer à un niveau régional ou départemental, des réseaux mono-pathologie qui nécessitent des soins médicaux hautement techniques ou un partage des connaissances entre les professionnels (ex : cancer, pathologies rares, périnatalité, maladies chroniques, douleur, …).

Ces réseaux ont pour objet d’harmoniser les pratiques médicales sur l’ensemble d’un territoire, de créer les outils nécessaires à une meilleure coordination des professionnels et qualité des soins, d’évaluer les pratiques et de développer un système d’information ainsi que la formation des acteurs.

Ils doivent privilégier l’information et l’accès à distance des professionnels de santé.

• Développer les réseaux généralistes (poly-pathologies :

gérontologie, santé mentale, addictions, soins palliatifs, douleur) sur des territoires de santé dits de proximité (cf travaux du COTER). Ces réseaux doivent être prévus dans le projet médical de territoire.

Ils se développent autour d’une maison médicale de garde ou d’un établissement de santé de proximité, associant l’ensemble des professionnels de santé, services d’HAD et SSIAD du secteur. Ils ont pour objets :

- la mise en place de réunions de concertation autour d’un patient associant les professionnels de santé libéraux et hospitaliers et les travailleurs sociaux,

- et éventuellement la mise en œuvre d’actions de formation des professionnels ou d’éducation thérapeutique des patients (centres d’éducation).

Favoriser la mutualisation des moyens entre les réseaux : Les

moyens nécessaires à l’évaluation, la communication, la formation des professionnels ou l’éducation des patients pourraient être mutualisés avec la création de maisons des réseaux, sur un même territoire. Cette organisation favoriserait l’articulation entre les réseaux existants sur ce territoire.


23 – METTRE EN ŒUVRE UNE STRATEGIE DE COMMUNICATION ENTRE LES PROFESSIONNELS DE SANTE LIBERAUX ET HOSPITALIERS Un meilleur suivi du patient, une continuité des soins améliorée, une limitation des soins redondants peuvent être obtenus par un accès partagé à l’information médicale des professionnels de santé autour d’un même patient : télémédecine, dossiers médicaux partagés. Actuellement, de nombreuses initiatives – systèmes d’informations des établissements hospitaliers (ouverts sur la ville) ou des réseaux de santé – sont présentées aux tutelles. L’enjeu est double :

- Favoriser le développement de systèmes utilisant les dernières technologies de l’internet et permettant le partage d’informations médicales,

- Eviter la multiplication de systèmes distincts pour des usages similaires ou mutualisables, tout en assurant une articulation avec le dossier médical personnel prévu par la loi du 13 août.

Il est donc proposé la démarche suivante

Réaliser un état des lieux des Systèmes d’Information et des besoins :

- Recensement structuré des besoins, en partant des pratiques

et coopérations de soins pour les réseaux de santé et pour les établissements hospitaliers,

- Mesure de la maturité des systèmes actuels au regard des bonnes pratiques et des enjeux (évaluation, pilotage, continuité des soins).

Associer les acteurs à la démarche :

- Réaliser l’état des lieux sous l’égide d’un Comité de

Coordination représentatif de l’ensemble des institutions et représentants des professionnels de santé,

- Réunir, au sein d’un groupe de projet, des acteurs

(établissements et réseaux) ayant une expérience en matière de SI, et des acteurs qui n’ont pas encore de système d’information.


Elaboration d’un schéma directeur favorisant le partage de l’information médicale entre les professionnels de santé

- Accompagnement des projets – cahier des charges unique, - Mise en place des procédures de sélection des projets, - Respect des contraintes techniques, - Articulation avec le projet national sur le Dossier Médical

Personnel.

Dans l’attente de ce schéma directeur, il est important de s’en limiter aux expérimentations régionales actuelles (Pl@net Santé, Cancer, Souffle 49) et au Dossier Médical Personnel.


24 – ASSURER UNE PERMANENCE DES SOINS DE PROXIMITE

Le patient attend à la fois permanence et continuité des soins : La permanence des soins s’organise sur le territoire de santé au plus près du lieu de vie du patient - la rareté des ressources doit inciter les professionnels à s’organiser de préférence eux-mêmes, sous l’égide du Conseil de l’Ordre pour répondre aux attentes de la population dans des conditions de travail de qualité. Les recommandations sont les suivantes :

Régulation des appels assurée par le 15 avec participation des médecins libéraux

Développer l’organisation en maison médicale de garde de 18 h

à 24 h, les week-ends et jours fériés

• La maison de garde assure des conditions d’exercice et sécurité satisfaisantes (locaux, matériel groupement) dans un bassin de santé à déterminer (cf COTER sur les territoires de santé).

• La Permanence à la maison médicale de garde est assurée par un

médecin (effecteur). Des astreintes sont organisées pour les personnels médicaux et paramédicaux : sage–femme (actuellement il existe des gardes informellement organisées), kinésithérapeute, garde ambulancière.

• L’adossement à une structure de soin est préconisé – établissement

sanitaire de proximité

Maison de garde Médecin Kinésithérapeute Sage-femme

(Personnels spécialisés)

SMUR SAU

Centre 15


• Une évaluation est indispensable dans les 12 mois pour bien mesurer la baisse d’activité, la responsabilisation des patients générée par ce mode de réponse à l’urgence.

• Le soutien des collectivités territoriales lors de la création des

maisons médicales de garde doit être systématiquement recherché.

• Des outils sont à réaliser pour favoriser le développement de

ces maisons de garde :

- guide pour la création des maisons médicales de garde (cf : travaux de l’Urcam Bourgogne),

- une cartographie définissant les secteurs sur lesquels doivent s’implanter des maisons de garde

Faciliter la complémentarité médecine locale / médecine hospitalière

La permanence des soins est réalisée sur la base du volontariat, elle fait partie de l’activité des médecins et des personnels paramédicaux. Une reconnaissance est nécessaire avec :

• Une formation adéquate en amont, • Un Dossier médical accessible quelque soit le lieu de consultation

(traitements, pathologies,…), afin d’assurer une meilleure prise en charge et faciliter le diagnostic comme le traitement.

Information de la population Il est nécessaire de mettre en œuvre une communication Grand Public sur le dispositif de permanence des soins et le bon recours aux structures de soins : Régulation par le 15 – Maisons de gardes – Médecins de garde – SAU. Cette communication vis-à-vis des assurés pourrait réalisée par les caisses d’assurance maladie – lettre CPAM, …


CONCLUSION Les recommandations exposées dans ce rapport sont d’ordre général. Elles devront être croisées avec les travaux des autres COTER du SROS afin :

- de préciser l’organisation référence de certains réseaux thématiques (cancer, douleur, …),

- de définir le territoire de proximité sur lequel pourra se développer des réseaux généralistes de coordination ville-hôpital.

L’inscription systématique d’un chapitre « Articulation ville-hôpital » dans les projets médicaux des établissements, est une recommandation forte du COTER. Elle permettra, si elle est retenue, une meilleure prise en charge du patient mieux partagée entre les professionnels de santé libéraux et les établissements de santé.

Elaboration du SROS 3 Pays de la Loire Comité … · L’un des enjeux majeurs de...

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