UE 13 : Système cardiovasculaireLundi 26 février 2018 de 8H30 à 10H30 ou de 10H30 à 12H30 Ronéotypeur/Ronéoficheur : Dahbia Oualid, Klaudia Starzak

ED2 : ECGElectrocardiogramme

On a pas eu le temps de finir l’ed ,du coup la prof est passée très vite sur beaucoup de diapo on a dû se débrouiller pour compléter ce qui manque.

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Plan :

1) Ou positionnez-vous les électrodes pour un ECG ?

2) A quel territoire correspond chaque dérivation ? Quelle artère coronaire vascularise chacun de ces territoires ?

3) Comment nommer les ondes ?

4) Quel est le circuit anatomique de la conduction cardiaque ?

5) Comment calculer la fréquence cardiaque sur un ECG ?

6) Quelles sont les durées normales des différents intervalles ?

7) Comment donner les axes de QRS ?

8) Comment analyser la durée et la morphologie de QRS ?

9) Comment calculer l'indice de Sokolow-Lyon ?

10) Comment décrire la repolarisation ventriculaire ?

11) Comment définir le rythme d'un ECG ?

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1) Ou positionnez-vous les electrodes pour un ECG ?

Les dérivations électrocardiographiques correspondent aux électrodes détectrices de l'activité cardiaque.

Il existe deux types de derivations (les dérivations périphériques et les dérivations précordiales). Il ne faut pas confondre leur position réelle sur le patient avec les régions cardiaques que les électrodes explorent.

Deux types d 'électrodes (à positionner sur le patient) : – 4 electrodes pour les membres aussi appelées dérivations périphériques qui explorent dans le plan

frontal – 6 electrodes pre cordiales dans le plan horizontal (V1 à V6)

a) Electrodes des membres : Rouge (Right) → membre supérieur D Noir → membre inférieur D Jaune (Left) → membre supérieur G Vert (Foot) → membre inférieur G

Moyen mnémotechnique : le sang sur le bitume, le soleil sur la prairie Ces 4 électrodes correspondent à l'enregistrement de 6 dérivations permettantd'étudier l'activité électrique du cœur sur le plan frontal :

DI : entre le bras droit et le bras gauche

DII : entre le bras droit et la jambe gauche

DIII : entre le bras gauche et la jambe gauche

aVF : (foot) pour la jambe gauche

aVL : (left) pour le bras gauche

aVR : (right) pour le bras droit

Les dérivations DI, DII et DIII sont bipolaires (enregistrant l'activité électrique entre deux membres). Les dérivations aVF, aVL et aVR sont des dérivations unipolaires des membres.

b) Electrodes pré cordiales (à positionner près du coeur)

V1 → 4e espace intercostal D

V2 → 4e espace intercostal G

V3 → entre V2 et V4

V4 → 5e espace intercostal G sur la ligne médioclaviculaire

V5 → 5e espace intercostal G sur la ligne axillaire antérieure G (sous le mamelon)

V6 → 5e espace intercostal G sur la ligne axillaire moyenne G

Ces 6 dérivations (V1-V6) sont unipolaires et permettent d'étudier l'activité électrique sur le plan horizontal.

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D'autres dérivations existent, elles sont utiles en cas de suspicion d'infarctus du myocarde

-Dérivations droites (infarctus du ventricule D)

V3r → symétrique de V3 à D

V4r → symétrique de V4 à D

-Dérivations postérieurs (infarctus postérieur du ventricule G)

V7 ( → en latéral) , V8 et V9 (→ en médial)

V1 est le plus à droite, V2 V3 V4 sont médian et V5 V6 sont en latéral G, on constate une augmentation progressive du QRS de V1 à V6.

Un ECG standard correspond à 12 derivations. Pour les suspicion d'infarctus du myocarde, on effectue un ECG spécifique à 18 dérivations (une des dérivations est Ve qui n'est pas à connaître)

L'interêt des dérivations est de représenter les territoires des artères coronaires.

2) A quel territoire correspond chaque derivation ? Quelle artere coronaire vascularise chacun de ces territoires ?

Ceci est un ECG normal avec des dérivations frontales : DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF et des dérivations pré cordiales de V1 à V6. Chaque dérivation peut être mise dans des groupes, ces groupes correspondent auxdifférents territoires du cœur. Chaque territoire correspond à une artère. Donc en cas d'infarctus, la lecture del'ECG permet de localiser avec précision le territoire lésé.

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1 territoire= 1artère = plusieurs dérivations

On peut séparer le cœur en trois territoires :

– Territoire inferieur : Coronaire droite → DII, DIII, aVF

– Territoire lateral : Circonflexe (branche de l'artère coronaire gauche) → V5, V6 (latéral bas) et DI et aVL (latéral haut)

– Territoire anterieur : Inter ventriculaire antérieure (branche de l'artère coronaire gauche) → de V1 à V4

Pour l'artère coronaire droite, il y a aussi les dérivations V3r et V4r.

3) Comment nommer les ondes ?

Chaque onde électrocardiographique est désignée par une lettre : P, Q, R, S ou T. On emploi une majusculeou une minuscule selon l'amplitude de l'onde. Si l'amplitude dépasse 1 grand carreau (5 petits carreaux), elle se note par une lettre majuscule, dans le cas contraire elle se note en minuscule. Lorsqu’une onde (positive ou négative) est présente deux fois, la deuxième est suivi d'un symbole '. Par exemple pour l'onde r ou R, on rajoute une apostrophe r' ou R' lorsque celle-ci se répète une deuxième fois. On appelle QS une négativité seule.

L'onde P correspond à la contraction des oreillettes → peut être négative ou positive

Le complexe qRs correspond à la dépolarisation des ventricules.

L'onde T correspond à la fin de la repolarisation.

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Correction :

4) Quel est le circuit anatomique de la conduction cardiaque ?

Nœud sino atrial (sinusal) → nœud atrio-ventriculaire → faisceau de His :se divise en branche droite et gauche longeant le septum inter ventriculaire chacune de leur coté. La branche gauche se divise ensuite en branche antérieure gauche et branches postérieure gauche.

La conduction auriculo-ventriculaire correspond à l'intervalle de temps séparant l'activation auriculaire et ventriculaire.

5) Comment calculer la frequence cardiaque sur un ECG ?

1 petit carreau =40 ms

1 grand carreau =5 petit carreaux =200 ms

Il y'a différentes méthodes pour calculer la FC :

1) on compte le nombre de grands carreaux entre 2 R consécutifs puis on divise 300 sur ce nombre ,ou alors on compte le nombre de petit carreaux entre 2 R et on divise 1500 sur ce nombre.

FC=300

RR(grand ) =

1500RR( petit )

2) on mémorise la séquence: 300 ,150,100,75... on compte le nombre de grands carreaux séparant 2 R consécutifs, si il y'a 1 grand carreau FC= 300, 2 grands carreau FC=150 ….

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Exemples :

A: 300/4= 75bpm → normal

B:300/8 = 37bpm → bradycardie

C:300/1,5= 200bpm → tachycardie

6) Quelles sont les durees normales des differents intervalles ?

Ici, il fallait calculer la durée des intervalles. Exemple : Intervalle PR = 5petits carreaux=5mm=0,2seconde=200ms

Remarque : L'intervalle P-R commence au début de l'onde P et se termine juste avant l'onde Q

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Intervalle PR : 200msIntervalle QRS : 80msIntervalle QT : 4200msIntervalle ST : 340msSegment PR : 80msSegment ST : 140ms

Valeurs normales du schema à connaître +++

Intervalles importants : – PR entre 0,12 et 0,20 s → correspond au temps de conduction auriculo-ventriculaire– Complexe QRS inférieur à 80ms → délai du ventricule pour se dépolariser– QT entre 340 et 450ms → correspond à la repolarisation ventriculaire

QT dépend de la fréquence cardiaqueQTc = QTm / RR ½ (formule qui apparaît dans le power point mais non mentionnée en ED)

Si le PR est supérieur à 200ms alors on parle de bloc atrio-ventriculaire (BAV) c'est une perturbation du rythme cardiaque, du à une absence de passage de l’excitation nerveuse venant du nœud sinusal vers les ventricules.

En cas de QRS long c'est-à-dire entre 80 et 120ms on parle de bloc de branche incomplet. Si l'intervalle QRS est supérieur à 120ms il s'agit d'un bloc de branche complet.

Un allongement du QT signe un problème de repolarisation des ventricules. Le QT est de plus en plus allongé avec une personne bradycarde.

7) Comment donner les axes de QRS ?

L'axe électrique du cœur correspond à la direction du mouvement de dépolarisation qui se propage à travers le cœur pour stimuler la contraction cardiaque. Le grand vecteur moyen maximum (correspondant à l'axe électrique QRS) pointe normalement vers le bas et la gauche.

Un axe normal est compris entre 0 et 90° (bornes plus larges acceptables : entre -30 et 90°). Sur le double Triaxe de Bailey, la dérivation DI correspond au degré 0, DII à +60°, DIII à +120°, aVL à -30° et aVR à -150°. Lorsque l’axe est compris entre -30° et -90° on parle de déviation axiale gauche. Entre 90° et 180° on parle de déviation axiale droite.

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Double triaxe de Bailey

Il existe plusieurs méthodes pour calculer l'axe de QRS.

Méthode vu en ED :1) On commence par regarder si DI est positif ou négatif sur l'ECG pour savoir ou placer notre axe de

QRS sur le double Triaxe de Bailey. Si D1 est positif sur l'ECG, alors l'axe de QRS se situe à Gauche par rapport à l'axe aVF. Si DI est négatif, alors l'axe de QRS sera à Droite.

2) On regarde ensuite si aVF est positif ou négatif sur l'ECG. Si aVF est positif sur l'ECG, alors l'axe deQRS se situe forcément en bas par rapport à l'axe DI sur le double Triaxe. Si aVF est négatif, alors l'axe QRS sera en haut.

3) Pour finir, on cherche la dérivation la plus isoélectrique (c'est-à-dire celle qui à une positivité et une négativité de même surface) sur l'ECG parmi les dérivations frontales. On en déduit que l'axe de QRS est perpendiculaire à l'axe de cette dérivation.

On peut donc en déduire l'emplacement exacte de l'axe du cœur.

L'axe normal de QRS se situe entre 0 et 90° c'est-à-dire quand D1 et aVF sont tous les deux positifs.

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GaucheDroite

Correction :

A.

On commence par regarder DI, ici elle est positive. On peut en déduire que l'axe de QRS est à gauche entre -90 et +90. On regarde ensuite aVF, ici elle est positive donc l'axe QRS est en bas entre 0 et -180. On en déduit que le QRS est entre 0 et 90°. Ensuite, pour plus de précision on regarde la dérivation la plus isoélectrique ici DIII. L'axe du QRS est donc perpendiculaire à DIII. On en conclu que l'axe du QRS se situe environ à 30°.

B.

Erreur Electrode

C.

D1 positive, aVF négative L'axe de QSR est donc entre 0 et -90° DI est la plus isoélectrique donc l'axe QRS se situe à environ -90°.

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D.

DI négative, aVF négative L'axe de QSR est donc entre -180 et 90° aVR est la plus isoélectrique donc l'axe QRS se situe à environ 120°.

8) Comment analyser la duree et la morphologie de QRS ?

La durée et la morphologie de QRS peut être modifiée en cas de bloc de branche. Un bloc de branche est l'interruption de la conduction dans une branche du faisceau de His. À droite, on parle de bloc de branche droite ( RBBB ) et à gauche de bloc de branche gauche ( LBBB ). Les deux critères principaux pour reconnaitre un bloc de branche sont l'allongement de la durée de QRS, son élargissement et sa morphologie, qui diffère entre la gauche et la droite (sans atteinte de PR).

- Bloc de branche gauche (LBBB) Dans le bloc de branche gauche, le ventricule gauche ne peut plus se dépolariser vers le bas en suivant la branche, la conduction est bloquée au tronc de la branche gauche

Morphologie : rS en V1 et R en V6 QRS élargit, absence de l'onde Q, aspect en double bosse en V6

- Bloc de branche droit (RBBB) Pour le bloc de branche droite, on a une dépolarisation en premier de la face gauche du septum inter- ventriculaire vers le droit. Ainsi on commence par voir une petite positivité en V1. Puis on a la dépolarisation du ventricule gauche, de l'endocarde vers l'épicarde, ce qui fait une positivité en V6 et une négativité en V1. Puis on va avoir l'activation du septum droit et du ventricule droit avec un retard, ce qui donne en V1 une nouvelle positivité et en V6 une négativité.

Morphologie : rSR' en V1 et qRs en V6 QRS élargit, onde T inversée en V1, onde trainante en V6 (=onde S plus large et ample)

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On regarde en priorité V1 dans le bloc de branche D et V6 dans le bloc de branche G pour plus de précision on peut regarder les deux dérivations.

9) Comment calculer l'indice de Sokolow-Lyon ?

L'indice de Sokolow-Lyon permet de mettre en évidence l'hypertrophie ventriculaire gauche. Il explore la masse musculaire dans un plan horizontal. Si le ventricule gauche est massif alors le QRS sera plus important en amplitude. L'indice de Sokolow est la somme entre la hauteur de l'onde R en dérivation V5 ou V6 et l'onde S en dérivation V1 ou V2. On doit prendre la plus grande onde R et S visible sur l'ECG respectivement en dérivation V5/V6 et V1/V2. L'indice est positif lorsqu'il est supérieur à 35millimètres.

Ici on prend SV1 (=20mm) et RV5 (=25mm) donc l'indice de Sokolow est de 45mm>35 donc positif. Le patient a une hypertrophie ventriculaire gauche. (1carreau=5mm)

Attention : Ici on prend SV1+RV5=10+5=15mm<35mm pourtant le patient a une hypertrophie du ventricule gauche. Cela montre la limite de l'indice.

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10) Comment decrire la repolarisation ventriculaire ?

La repolarisation ventriculaire correspond à l'onde T et au segment ST. On décrit cette repolarisation grâce à la description de ST et du phénomène du miroir. On suspecte une ischémie en cas de trouble de la repolarisation.

Sur un tracé d'ECG, on repère en premier la ligne isoelectrique : ligne de base correspondant à l'absence dephénomène électrique.

Si ST est en dessous de la ligne isoélectrique, on dit que le segment est sous-decale tandis que si il est en dessous on dit que le segment est sus-decale.

Lorsque que le segment ST est sus-décalé, les artères sont complètement occluses. Lorsque celui-ci est sous-décalé, les artères ne sont pas totalement occluses mais on a des signes d'ischémie.

Sur cet ECG, on observe à la fois des sus et des sous-décalages. C'est le phenomene du miroir : V1 est l'opposé de V6 et l'aVL est l'opposé de DIII par exemple. Ici on a un sous-décalage en aVL et un sus-décalage en DIII. Cela obéit à l’électro neutralité du cœur, à un instant t, si y a une polarité positive d'un coté, il y aura à l'opposé une polarité négative. Ainsi, le sous-décalage n'est pas la région du dysfonctionnement mais son miroir c'est-à-dire l'endroit à l'opposé du dysfonctionnement. Donc pour l'analyse de l'ECG on regarde les sus-décalage.

Evolution naturelle de l'infarctus du myocarde

A. ECG normalB. Début du sus-décalage, onde T plus ample C.Sus-décalage de plus en plus marquéD.L'onde q commence à se creuser (signe de nécrose) et l'onde T devient négative F. Retour à la normale

Les anomalies enregistrées sont différentes selon l'heure à laquelle le tracé est effectué par rapport au début de la douleur.

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11) Comment definir le rythme d'un ECG ?

Un rythme sinusal correspond au rythme cardiaque normal avec conservation de la séquence contraction des oreillettes – contraction des ventricules. Ce rythme est issu du nœud sinusal et se traduit par une onde P sur l'ECG qui précède le complexe QRS.

Ici le rythme est irrégulier, on ne voit pas d'onde P distincte avant chaque QRS mais une trémulation de l'axe isoélectrique il s'agit de l'ECG d'un patient ayant une fibrillation auriculaire.

La fibrillation auriculaire est une désynchronisation de la contraction des oreillettes. Le phénomène est du àune dépolarisation anarchique des cellules myocardiques, avec l'apparition de nombreux foyers de stimulation. On a donc des impulsions atriales de faible amplitude, irrégulières, fréquentes, dépolarisant le nœud atrio-ventriculaire, qui bloque la plupart des influx. On observe donc des trémulations de la ligne isoélectrique sur l'ECG.

On définit un rythme par son caractère régulier ou irrégulier et sa rapidité et l'on observe la présence des ondes PQRST. Arythmie = trouble du rythme

Autres exemple à connaitre d'ECG pathologiques :

Ici le rythme est irrégulier avec une trémulation sur la ligne de base il s'agit donc d'une fibrillation auriculaire. On remarque également une hypertrophie ventriculaire.

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Le rythme est régulier mais rapide → tachycardie régulière La tachycardie ventriculaire à l'ECG présente un QRS large et pas d'onde P (le temps diastolique est réduit au profit du temps systolique).

On observe une disparition du QRS et de l'onde P. L'activité cardiaque est anarchique, désordonnée polymorphe. Le rythme est irrégulier, rapide → fibrillation ventriculaire. Le patient est en arrêt cardiaque caril y a une désynchronisation totale des ventricules. Il faut donc défibriller le patient.

Le rythme est lent → bradycardie Il n'existe aucune logique entre les ondes P (irrégulières) et le complexe QRS (large), ils sont totalement dissociés. Il y a donc une dissociation entre oreillette et ventricule → il s'agit d'un bloc auriculo-ventriculaire complet (BAV).

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Conclusion : methode d'analyse systematique de l'ECG

-Frequence : La fréquence cardiaque est donnée par la division : 300/nombre de grands carreaux entre 2 QRS successifs.-Rythme : Rythme sinusal : chaque onde P est suivie d'un QRS, chaque QRS est précédé d'une seule onde P.-Axe : Axe normal : DI et aVF positifs. Axe gauche : DI positif, aVF négatif. Axe droit : DI négatif, aVF positif. -Conduction : PR<200ms (sinon BAV). QRS<80-100ms (sinon BBD ou BBG). QT<400ms (sinon QT long, faire QT corrigé)-Hypertrophie : HVG : Sokolow> 35mm. SV1+RV5 ou SV2+RV6-Ischemie : Modifiactions du segment ST ou de l'onde T : sous-décalage ou sus-décalage du segment ST, onde T négatives ou très amples.-Divers : Brugada, hyperkaliémie, etc...

Moyen mnémotechnique : FRACHID

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