UE 12 – Appareil RespiratoireDr. Damien BoudaLe 27/02/2019 de 8:30 à 10:30Ronéotypeur : Céline PerrottonRonéolecteur / Ronéoficheur : Charlotte Pigneux

ED 2 : Radiographie ThoraciqueLes grands syndromes (partie 1)

Cet ED porte sur l'identification des principaux syndromes sur une radiographie du thorax. L'imagerie radiographique est à bien maîtriser et nous poursuivra tout au long de notre carrière, quelque soit ladiscipline. Tout est donc à savoir. Les points les plus importants sont : le plan de lecture des radios, le signe de la silhouette, le syndrome alvéolaireet le syndrome interstitiel.

Le professeur a accepté de relire ce cours.

Les radios à l'impression n'étant pas forcément de bonne qualité, je vous conseille de les voir au moins une foisdans le diaporama de l'ED.

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Plan du cours

I) Lecture d'une radiographie thoracique A) Plan de lecture d'une radiographie B) Le signe de la silhouette C) Opacité thoracique localisée

II) Le syndrome alvéolaire

A) Définition B) Cas particulier de l'OAP

III) Le syndrome interstitiel

A) Définition B) Caractérisation selon le secteur atteint

IV) Le syndrome pleural

A) Épanchement pleural liquidien B) Épanchement pleural gazeux C) Épanchement pleural mixte : hydropneumothorax

V) Le syndrome bronchique

A) Signes directs de l'atteinte bronchique B) Signes indirects de l'obstruction bronchique

VI) Le syndrome médiastinal

VII) Le syndrome nodulaire

VIII) À vous de jouer !

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I) Lecture d'une radiographie thoracique

A) Plan de lecture d'une radiographie

La lecture d'une radiographie doit être ordonnée et systématique pour ne rien oublier. Le plan ci-dessouspermettra une analyse complète et est à bien connaître.

Il faut tout d'abord prendre en compte le terrain du patient qui est déterminant dans l'interprétation d'uneradiographie. Par exemple :

• L'âge du patient : la radio d'une personne jeune ne sera pas la même que celle d'une personne âgée(vertèbres tassées, aorte calcifiée, aorte déroulée...). Ces anomalies seront « normales » chez une personneâgée mais pathologiques chez une personne jeune.

• Le sexe du patient : les seins d'une femme vont parfois ajouter un degré d'opacité non pathologique.

Pour interpréter une radiographie, il faut aussi tenir compte des critères de qualité. En effet, plusieurs biais etartefacts peuvent s'intégrer dans la transmission du signal radiographique. Attention aux fausses interprétations /!\

• L'identification du malade• Le cadrage (champ d'exploration complet, des vertèbres cervicales jusqu'aux coupoles diaphragmatiques)• L'inspiration (plus de 5 arcs costaux antérieurs), l'apnée (attention au flou cinétique) et la station debout• La symétrie (clavicules, omoplates et processus épineux bien centrés...)• La pénétration (nombre et énergie des rayons X envoyés, voir la trame vasculaire derrière le cœur, voir les

vaisseaux jusqu'à 2 cm de la plèvre). Une fois ces critères vérifiés, on peut commencer l'interprétation de la radiographie, secteur par secteur.Généralement, on finit par l'élément le plus évident, par exemple le parenchyme dans une pneumonie, afin den'omettre aucun autre élément.

B) Le signe de la silhouette +++

C'est un signe important en radiographie thoracique. Il permet de localiser la profondeur d'une opacitéanormale sur un cliché de face. Le cliché de profil se fait rarement désormais, sinon pour confirmer unelocalisation difficile à trouver.

En effet, les structures du thorax sont superposées sur une radiographie.Deux structures de même densité et accolées dans le même plan antéro-postérieur par rapport au rayonnementincident ne sont pas distinguables l’une de l’autre.Donc, si l'on n'arrive pas à distinguer la limite entre ces deux structures, c'est qu'elles sont dans le même planantéro-postérieur. On peut alors situer une opacité dans le bon lobe pulmonaire.

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La structure de référence utilisée est le cœur, situé à l'avant du thorax. Ainsi, toute opacité qui efface un borddu cœur est à son contact et par conséquent à l'avant du thorax, comme le montrent ces schémas de face et deprofil :

Cette structure est de même tonalité que le cœur et efface sonbord droit.Elle est donc située en avant, dans le lobe moyen.

Le signe de la silhouette à droite permet de dire si une opacitéest située en avant contre le cœur dans le lobe moyen ou enarrière dans le lobe inférieur droit.

À gauche, on pourra dire si une opacité est située dans lapartie inférieure du lobe supérieur gauche (lingula) ouen arrière, dans le lobe inférieur gauche.

Si l'on peut tracer les bords du cœur, la structure étudiéen'efface donc pas ses bords. Elle n'est donc pas dans lemême plan que le cœur et se situe donc en arrière,comme l'illustrent les schémas ci-contre. Dans ce cas, lastructure est située dans le lobe inférieur gauche.

On peut de la même façon utiliser ce signe avec commeréférence le bouton aortique, qui est une structure de tonalitéhydrique, située en arrière. Ainsi, une structure qui efface sonbord est située dans le même plan que lui : en arrière. Au contraire, si l'on peut voir la limite entre la structure et lebouton aortique, la structure n'efface pas son bord, n'est pas situéedans le même plan que lui et est donc située en avant. Ci-contre, la structure n'efface pas le bord du bouton aortiqueet se situe donc en avant, dans le lobe supérieur gauche. En voici l'illustration radiographique :

On voit ici une opacité qui n'efface pas le contour gauche du bouton aortique.Elle est donc située en avant dans le lobe supérieur gauche. De plus, ses contours sont nets et elle a unestructure arrondie. On peut donc en déduirequ'il s'agit d'une masse pulmonairepossiblement tumorale.

Le bouton aortique est calcifié, il s'agitsûrement d'une personne âgée. On distingueaussi la poche à air gastrique.

C) Opacité thoracique localisée

Une opacité dans les poumons peut être située à différents niveaux. Elle peut être parenchymateuse, pleurale, ouextra-pleurale :

• Si elle est parenchymateuse : elle sera entourée de toute part de parenchyme pulmonaire (de face et deprofil), systématisée, (avec des bronchogrammes aériques dans le syndrome alvéolaire), et aura unraccordement aigu à la paroi ou au médiastin (angle inférieur à 90° par rapport à la paroi ou au médiastin).

• Si elle est pleurale ou extra-pleurale : elle ne sera pas systématisée (sauf si la pathologie est de faibleimportance) et aura un raccordement en pente douce à la paroi (d'incidence tangentielle).

Bien connaître l'anatomie pulmonaire pour comprendre l'ensemble.

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II) Le syndrome alvéolaire +++

A) Définition

Le syndrome alvéolaire radiologique correspond à l'image formée par le comblement de l'air intra-alvéolairepar un matériel de tonalité hydrique (le plus souvent un liquide – pus, sang, lymphe, etc. -, mais aussi descellules), sans atteinte des bronches, des bronchioles terminales, ou du volume pulmonaire. Les sacs alvéolairessont remplis et deviennent denses. Les bronches restent aérées et claires (= noires car contiennent de l'air).

Les caractéristiques des opacités dans le syndrome alvéolaire sont :

• Des contours flous• Une confluence de nodules• Des bronchogrammes aériques (ou alvéologrammes aériques)• Une systématisation• Une évolution rapide• (Une topographie en ailes de papillon spécifique de l'oedème aigu du poumon)

Le cas typique du syndrome alvéolaire est la pneumopathie infectieuse. C'est une infection du parenchymepulmonaire, très souvent bactérienne avec un afflux de PNN qui viennent combler les sacs alvéolaires de procheen proche, en épargnant les bronches et les bronchioles. Ce comblement alvéolaire forme des nodules qui confluentpour former des plages de condensation pouvant s'étendre à tout un segment, un lobe, etc.

D'autres causes de syndrome alvéolaire sont : un oedème pulmonaire, une hémorragie pulmonaire, un carcinomeà croissance lépidique (= cancer bronchiolo-alvéolaire), des lymphomes pulmonaires, etc.

1) Contours flous et confluence

La condensation s'explique par la confluence de nombreux micro-nodules qui se regroupent et se recoupent sur les lieux de l'infection.Cette confluence, lorsque l'on regarde à la périphérie de la condensation,explique aussi les contours flous.

Sur cette radio, on voit que la condensation efface le bord droit du cœur.De plus, on arrive à distinguer des foyers infectieux (flèches). Il s'agit doncd'une pneumopathie infectieuse du lobe moyen droit à un stade initial.

2) Systématisation et bronchogramme aérique

Le caractère systématisé signifie que le comblement s'intéresse à latrès grande majorité d'un lobe (= systématisation lobaire) ou d'unsegment (= systématisation segmentaire). Le comblement n'est doncpas diffus, il est systématisé à une structure anatomique localisée. On observe un effacement des contours des vaisseaux de ce territoire. La limite de cette opacité est pleurale et parfois scissurale : on peutvoir sur la radiographie ci-contre que l'infection pulmonaire sévit dans laquasi-totalité du lobe pulmonaire supérieur droit. Elle est systématisée àce lobe et s'arrête au niveau de la scissure horizontale (flèche 1). Sur cette radiographie, on peut voir les bronchogrammes aériques(flèche 2). Les bronches restent aérées au sein du comblementalvéolaire. Cela explique ces clartés tubulées qui bifurquent au sein del'opacité (l'air étant noir/clair à la radio).

En somme, cette radiographie est typique de la PFLA, la Pneumonie Franche Lobaire Aiguë.

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3) Évolution rapide

Un comblement alvéolaire est un processus d'installation souvent rapide, contrairement au processuscancéreux ou au syndrome interstitiel (résultant d'un processus inflammatoire chronique dans l'interstitium,d'installation lente).

De plus, il y a un décalage radio-clinique de quelques jours entre les symptômes et les images dans lapneumopathie aiguë. Au moment où les symptômes (fièvre, toux, etc.) sont très présents, la condensation à la radion'est pas encore très visible. Les symptômes régressent rapidement après la prise d'antibiotiques mais lacondensation pulmonaire va rester visible en radio plusieurs semaines.

4) Cas de pneumonie avec complication

On observe une condensation avec des contours supérieursflous (flèche 1), qui semble systématisée au lobe supérieurdroit et nettement limitée par la scissure horizontale(flèche 2).Il s'agit donc d'une pneumonie du lobe supérieur droit.

On remarque une délimitation linéaire plane très nette(flèche 3). C'est un niveau hydro-aérique. Il y a donc, ausein de la condensation dans le parenchyme pulmonaire, dumatériel gazeux en contact avec du matériel liquide, le toutdans une cavité : il s'agit d'un abcès.

La pneumopathie aiguë s'est compliquée par un abcès(accumulation de pus dans une coque épaisse néo-forméedétruisant la structure de l'organe).

B) Cas particulier de l'Oedème Aigu du Poumon (OAP)

Une cause de syndrome alvéolaire diffus est la surcharge cardiogénique, un transsudat dû à une augmentationde la pression veineuse pulmonaire par insuffisance cardiaque gauche. Le transsudat va combler les sacsalvéolaires.

Cette condensation est diffuse et symétrique dans les deux poumons et est généralement de topographiepéri-hilaire car la pression y sera plus élevée dans un premier temps (dans un stade avancé, le comblement seratotal et bilatéral).Les opacités alvéolaires sont dites en « ailes de papillon péri-hilaires » et respectent la périphérie et les sommets.

L'OAP n'est pas un syndrome alvéolaire pur car l' interstitiumest aussi épaissi. Il va y avoir des épaississements des septa etdes épanchements pleuraux.C'est donc un syndrome alvéolo-interstitiel.

Voici une radiographie d'OAP cardiogénique.On peut s'attendre à voir un épanchement pleural en plus.L'OAP possède aussi une évolution rapide s'il est bien traité.

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III) Le syndrome interstitiel

A) Définition

Il s'agit d'un épaississement du tissu interstitiel du poumon par de l'oedème, par une infiltration cellulaire oupar de la fibrose. Les alvéoles restent aérées et intactes autour du tissu interstitiel.

Le syndrome interstitiel est caractérisé par :

• Des contours nets• Une évolution lente• Une absence de confluence, de bronchogramme ou de systématisation.

(L'absence de systématisation peut manquer dans certaines pathologies débutantes où l'intensité est encore faible.)

Le cas typique de ce syndrome est la fibrose pulmonaire idiopathique (qui fait partie de la PIC :Pneumopathie Interstitielle Commune), où le tissu interstitiel est progressivment remplacée par de la fibrose.

D'autres causes entraînent un syndrome interstitiel : la sarcoïdose, les pneumopathies virales, un oedèmepulmonaire débutant, une lymphangite carcinomateuse, etc.

B) Caractérisation du syndrome interstitiel selon les secteurs

L'interstitium est le tissu de soutien duparenchyme pulmonaire. C'est son armaturede base. Il est principalement situé enpériphérie des lobules pulmonairessecondaires, et surtout en péri-bronchovasculaire, en péri-hilaire et ensous-pleural. Il est aussi retrouvé entre lesalvéoles.

On divise généralement l'interstitium entrois secteurs :

• Le secteur périphérique : Tissu conjonctif sous-pleural (sépare le parenchyme de la plèvre) et septuminterlobulaire (sépare les lobules pulmonaires).

• Le secteur central : Interstitium péri-bronchovasculaire.• Le secteur intermédiaire : Interstitium intralobulaire (au sein du lobule pulmonaire).

1) Atteinte du secteur périphérique

Un signe assez difficile à voir sur une radiographiemais évoquant une atteinte interstitielle périphérique estla visualisation des lignes de Kerley. Ce sont desopacités linéaires sous-pleurales perpendiculaires à laplèvre ou aux bases (type B). Elles correspondent à deszones où il y a le plus d'interstitium. Ces lignes témoignent d'un épaississement des septainterlobulaires et peuvent apparaîtredans la phase initiale de l'oedèmepulmonaire (entre autre).

Au scanner (image à droite), ces lignesde Kerley sont visibles et délimitent bienles lobules pulmonaires.

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2) Atteinte du secteur central

Au niveau central, on observe des opacités péri-bronchovasculairesaux contours assez nets ainsi qu'un flou péri-vasculaire juxta-hilaire.Ces opacités concernent donc l'interstitium péri-bronchovasculaire. Cependant, il est assez difficile de voir ces opacités (à ne pasconfondre avec les opacités en ailes de papillon, plus larges et où l'onpeut voir des bronchogrammes aériques).

Un contexte clinique avec un patient dyspnéiqueet ayant des expectorations mousseuses, ainsi quedes signes associés, comme les lignes de Kerley(plus fines mais non spécifiques de l'OAP) et unépanchement pleural, pourront nous orienter versl'oedème aigu du poumon.

3) Atteinte du secteur intermédiaire et ± du secteur périphérique

Le syndrome interstitiel dans le secteur intermédiaire peut setraduire par un épaississement des septa intermédiairesintralobulaires et des opacités réticulés ou réticulo-nodulaires.

Ainsi, le cas typique du syndrome interstitielest la fibrose pulmonaire. Il va y avoir desmanifestations diffuses, comme unépaississement des septa avec la formation depetits nodules à la limite des lobules.

En comparaison avec un poumon normal, onvoit bien ces opacités non systématisées, diffuses et bilatérales.Il n'y a pas de bronchogramme. Ces opacités n'effacent pas lesstructures sous-jacentes. On voit des lignes et des points, surtout auscanner. Il s'agit donc ici d'une fibrose pulmonaire débutante.

Les maladies du syndrome interstitiel débutent généralement au niveau sous-pleural ou bien contre lediaphragme. Dans le stade ultime de la fibrose pulmonaire, il y aura une destruction de la structure pulmonaire avecdes kystes remplis d'air (hyperclarté en bulles). On va voir apparaître des opacités réticulées en rayon de miel etdes septa épaissis, délimitant ainsi de façon plus marquée les lobules pulmonaires secondaires.

D'autres maladies vont entraîner des opacités nodulaires (granulomes) dans l'interstitium, comme la sarcoïdose oula lymphangite carcinomateuse.

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IV) Le syndrome pleural

Le syndrome pleural correspond à la présence de liquide, d'air, ou de tissus anormaux dans la cavitépleurale (normalement virtuelle entre les plèvres pariétale et viscérale).

A) Épanchement pleural liquidien

Il s'agit du passage de liquide dans la cavité pleurale. Par principe, un liquides'accumule toujours en bas en position debout, et en arrière en position couchée. L'épanchement pleural liquidien se traduit dans un premier temps par lecomblement des culs-de-sac costo-diaphragmatiques postérieurs (plus déclives)puis latéraux par du matériel de tonalité hydrique. Par la suite, plus ce comblementsera important, plus l'opacité radiologique s'étendra vers le haut. L'épanchementécrasera alors le poumon, ce dernier se rétractant sur lui-même.

Ainsi, les caractéristiques de l'épanchement liquidien sont :

• Une opacité déclive, effaçant la coupole diaphragmatique et les structures sous-jacentes,• L'opacité est dense et homogène,• Avec un bord supérieur net concave en haut et en dedans (= ligne de Damoiseau)• On ne distingue plus les structures en-dessous et il n'y a pas de bronchogramme.

On peut caractériser un épanchement pleural liquidien selon son abondance :

Un épanchement liquidien de faible abondance se traduit seulement par unémoussement (comblement) du ou des culs-de-sac costo-diaphragmatiques.On observe donc souvent une asymétrie au niveau de ces culs-de-sac, commedans la radiographie ci-contre.

L'opacité est très dense, homogène et efface le bord de la coupolediaphragmatique (il n'y a plus l'espace clair pointu du cul-de-sac).

Un épanchement de moyenne abondance dépasse le cul-de-sac costo-diaphragmatique et s'arrête à peu près au milieu du poumon. On y observe la lignede Damoiseau.

Un épanchement de grande abondance est uncomblement dépassant le milieu du poumon.

Il peut être compressif (signe de gravité), commesur la radiographie à droite. L'épanchement est tellement abondant qu'il fait dévierles structures médiastinales, dont la trachée. Cela peut aboutir à la mort par deux mécanismes : une sténose des voiesaériennes supérieures et une compression cardiaque.

On observe les mêmes caractéristiques au scanner. L'hypodensitéest déclive, elle se situe donc en arrière car le patient est allongé sur ledos. On observe un croissant hypodense, homogène et postérieur. Leliquide étant incompressible, le parenchyme est tassé au contact decet épanchement. On nomme cela une « atélectasie passive ».

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B) Épanchement pleural gazeux = pneumothorax

C'est le passage d'air dans la cavité pleurale.Puisque l'air s'accumule en haut, on va rechercher dans un premiertemps un décollement de la plèvre en haut (aux apex) en positiondebout et en avant en position allongée. La plèvre viscérale apico-latérale se retrouve décolée etvisible. On voit cela par une hyperclarté avasculaire séparée par uneligne de démarquation parfois difficile à voir (flèches).

On voit surtout une asymétrie avec une hyperclarté homogèneavasculaire dans un contexte de patient souvent jeune, longiligne,avec une douleur unilatérale brutale de l'apex pulmonaire.

Voici la représentation scannographique d'un pneumothorax. L'airs'accumule donc en avant puisque le patient est en décubitus dorsal.On distingue bien un croissant aérique antérieur. La plèvre viscérale estdécollée de la plèvre pariétale.

Lorsque le pneumothorax est abondant, le poumon se rétracte vers le hile.On a ci-contre un pneumothorax droit complet qui a entraîné une fortecondensation pulmonaire, avec une perte de volume.On peut même distinguer la séparation scissurale des lobes pulmonaires.

Un pneumothorax aussi abondant devra être traité par un drainage.

C) Épanchement pleural mixte = hydro-pneumothorax

Un épanchement gazeux n'exclut pas un épanchement liquidien. On observe une hyperclarté apicale aériqueavasculaire (flèche 1) qui est limitée en bas par un niveau hydro-aérique, un épanchement liquidien (flèche 3).Le poumon est très rétracté (flèche 2). Il s'agit d'un hydro-pneumothorax. D'ailleurs, le patient dont la radiographie est représentée ci-dessous possède un pace-maker.

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V) Le syndrome bronchique

Des processus pathologiques, comme une inflammation chronique, de l'asthme, la mucoviscidose ou desséquelles d'infections, peuvent entraîner des atteintes bronchiques identifiables par des signes directs et dessignes indirects.

A) Signes directs de l'atteinte bronchique

La structure des bronches peut se modifier. Les bronches peuvent être dilatées et devenir variqueuses(irrégulières). Au cours d'une inflammation bronchique, il y aura un épaississement des parois des bronches, une dilatationde leurs lumières, avec plus ou moins d'accumulation de sécrétions.

Les signes directs de l'atteinte bronchique sont :

• Des images en rail ou en cible • Des images kystiques regroupées « en grappes »• Des opacités tubulées en « Y ».

Le cas typique est la bronchectasie (= dilatation des bronches). C'est une pathologie caractérisée par uneaugmentation irréversible du calibre des bronches, causée par la destruction des structures histologiques(cartilage, muscles, tissus élastiques, …) de la bronche. La paroi se distend et devient plus rigide. Cela peut s'accompagner d'une hypertrophie des glandes muqueuses avec une hyperproduction de mucus, quiva combler la lumière bronchique, ainsi qu'un risque plus élevé d'avoir une infection.

Les patients ayant des bronchectasies auront une toux souvent plusmarquée le matin, des expectorations abondantes souvent purulentes encas de surinfection, une dyspnée et les signes classiques de l'infection.

On voit sur la radiographie de gauche desbronches en rail (= dont le calibre nediminue pas) et d'aspect kystique engrappes (flèches).

À droite, on peut bien voir une opacitétubulée en « Y ». La bronche est doncremplie d'un matériel de tonalité hydrique(souvent du pus).

Au scanner, les bronchectasies sont beaucoup plus visibles.Les bronches sont dilatées, avec des parois épaissies (en blanc) et unedilatation de la lumière bronchique (en noir).

Une bronchectasie peut avoir comme complications :• des infections chroniques car les petits cils ne sont plus aptes à désencombrer les bronches des poussières

et des agents infectieux,• des saignements d'artères ou d'artérioles bronchiques pouvant entraîner une hémoptysie,• un risque de transformation maligne de la nature de l'épithélium qui peut aboutir à l'apparition d'un

processus cancéreux.

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B) Signes indirects de l'obstruction bronchique

Une bronche obstruée peut donner lieu à deux autres signes de syndrome bronchique : l'atélectasie en aval et lepiégeage en expiration.

1) L'atélectasie

Une bronche obstruée ne permet plus un passage normal d'air jusqu'aux lobules pulmonaires secondaires.Le lobe ou le segment en aval n'est plus fonctionnel et se rétracte. L'atélectasie est la perte de volume du territoire ventilé par la bronche obstruée. Ce phénomène débuteassez fréquemment aux bases.

Les caractéristiques de l'atélectasie sont donc :

• Une perte de volume du parenchyme et cette perte est illustrée par :• Une opacité systématisée, triangulaire, et à sommet hilaire.

De plus, en cas d'atélectasie importante, on peut observer une élévation de la coupole diaphragmatique,souvent plus visible à gauche si l'atélectasie est à gauche car la coupole diaphragmatique gauche est censée êtreplus basse que la droite. On peut différencier l'opacité de l'atélectasie de celle du syndrome alvéolaire par l'absence de bronchogramme etla diminution du volume parenchymateux.

Le cas typique où l'on retrouve une atélectasie est l'obstruction bronchique parune tumeur, plus fréquente chez les fumeurs.

On voit sur ce cliché radiologique de profil une opacité triangulaire à limitesrégulières et nets (identifiée par le trait continu). Il s'agit d'une atélectasie du lobe moyen.Les traits en pointillé représentent la projection d'un lobe moyen de volumenormal.

Sur la radiographie de face, on voit une opacitésystématisée au lobe supérieur gauche (elle n'effacepas le bord gauche du cœur, cf. le signe de lasilhouette), une augmentation de la densitépulmonaire car il se rétracte sur lui-même, une pertede volume du champ pulmonaire gauche et uneélévation de la coupole diaphragmatique gauche.

Sur la radiographie de profil, la localisation del'atélectasie dans le lobe supérieur gauche estconfirmée par l'opacité à limites nettes occupant le tiers antérieur du thorax, triangulaire et à sommet hilaire(pointe du triangle au hile car le poumon se rétracte vers le hile).

2) Le piégeage en expiration

Dans le cas d'une obstruction bronchique, l'air peut rentrer normalement en inspiration, mais ne peut plus sortiren expiration. Le piégeage est l'absence de diminution de volume du territoire ventilé par la bronche obstruée.

Pour le mettre en évidence, il faut prendre deux clichés radiologiques : un en inspiration et un en expiration.On a donc comme caractéristiques radiologiques une hyperclarté (tonalité gazeuse) et une distension localiséessur le cliché en expiration.

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Cela s'observe typiquement dans l'inhalation d'un corps étranger intra-bronchique chez l'enfant.

Dans le cas ci-contre, lepoumon gauche en expirationest plus clair que le poumondroit et a la même densitéqu'en inspiration.

Il s'agit d'une obstructionbronchique gauche, ce qui estassez rare car la broncheprincipale droite est plusverticale.

VI) Le syndrome médiastinal

Il s'agit de la présence d'une masse, d'une lésion infiltrante, d'adénomégalies, ou d'air dans le médiastin.

Les caractéristiques du syndrome médiastinal sont :

• Un élargissement médiastinal• Un déplacement des lignes médiastinales dans les cas importants• Une opacité se raccordant en pente douce avec le médiastin et à limite interne non visible.

En général, on identifie la présence d'un syndrome médiastinal puis ondétermine les caractéristiques et la localisation de la masse sur une coupescanner.Pour se faire, il faut bien connaître les limites médiastinales dans uneradiographie normale (vues au premier TD).

Sur cette radiographie de face, on observe une masse latéralisée àgauche qui élargit le médiastin. On ne distingue pas les limites médiales de cette masse. On peutsupposer qu'elle se situe dans le lobe supérieur gauche.De plus, l'angle (dessiné sur la radio) entre la masse et l'axe du médiastinest supérieur à 90°. C'est donc une masse médiastinale.

Il s'agit d'un thymome.

Dans le cas suivant, on observe des opacités bilatérales rattachéesau médiastin, apparaissant en pente douce avec le médiastin.

Le bord droit du cœur est effacé mais on distingue la limite dubouton aortique. Les opacités sont donc situées en avant.

Tout cela est en faveur d'unlymphome hodgikinien qui est untype de cancer du systèmelymphatique avec des adénopathies.

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Sur cette radio, il y a des opacités aux contours internes flous àl'étage supérieur du médiastin (petites flèches).

Un des signes de gravité d'unsyndrome médiastinal est la déviationdes autres structures médiastinales,dont la trachée qui, ici, est sténosée.Ses parois sont compriméesbilatéralement par deux masses dechaque côté qui peuvent correspondreaux deux lobes de la thyroïde. On a donc ici un goître thyroïdienconfirmé au scanner.

Enfin, il peut y avoir un syndrome médiastinal inférieur.On voit ici un niveau hydro-aérique circulaire médian. Ce n'est pas un abcès, mais la poche à air gastrique qui a été déviémédialement.

Il s'agit d'une hernie hiatale quicorrespond au passage de l'estomac àtravers l'hiatus oesophagien dudiaphragme et qui remonte donc dansl'oesophage.

VII) Le syndrome nodulaire

Cela correspond à la présence d'opacités nodulaires pulmonaires arrondies pouvant apparaître dans lesprocessus tumoraux ou métastatiques.

Ces opacités peuvent être :

• Uniques ou multiples• Avec des contours flous ou nets• Avoir un aspect miliaire : les opacités sont multiples et micro-nodulaires.

Un nodule dont le diamètre est supérieur à 3 cm est une masse.

Sur le scanner à gauche, on voitde nombreux nodules arrondisavec des contours nets. Ces nodules correspondent à desmétastases pulmonaires.

À droite, sur cette radiographie de face, il y a un nodule unique defaible densité au niveau du poumon droit. C'est un cancer bronchique. Une radiographie de profil pourrait nouspermettre de localiser ce cancer de façon plus précise.

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Enfin, nous avons ici de très nombreuses opacités nodulaires diffuses et bilatérales et un comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique droit par une opacité dense, homogène et à limite concave avec une ligne deDamoiseau. Ce patient présente donc un épanchement pleural droit ainsi qu'un adénocarcinome disséminé aux deux poumons(tumeur maligne qui se développe au niveau de l'épithélium glandulaire).

VIII) À vous de jouer !

Dans le diaporama, il y a beaucoup de radios typiques d'un des différents syndromes qui viennent de nous êtreprésentés. Pour vous entraîner, je vous propose 4 clichés radiologiques. À vous de déterminer le syndromecorrespondant. Il y aura beaucoup d'autres cas radiologiques dans le 3e ED. (Réponses page 16)

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1) Syndrome pleural : C'est un épanchement pleural liquidien gauche de moyenne abondance (Ligne deDamoiseau, opacité dense, homogène, qui efface les structures sous-jacentes). On retrouve un signe de gravité : ladéviation de la trachée.

2) Syndrome nodulaire : Il s'agit d'une masse cancéreuse unique, arrondie, aux contours assez nets et spiculée (àcause d'une activité fibrotique et inflammatoire autour) d'environ 3 cm, correspondant à un cancer bronchique.

3) Syndrome alvéolaire : Il y a une opacité qui n'efface pas le bord droit du cœur, aux contours flous, avec demultiples nodules confluents, systématisée au lobe inférieur droit. Il y a un bronchogramme aérien. C'est unepneumonie du lobe inférieur droit.

4) Syndrome bronchique : Un peu plus difficile, il fallait voir ces opacités arrondies, dont les contours sont épaissiset avec une hyperclarté gazeuse dans la lumière des bronches. Ce ne sont pas des nodules car on voit l'hyperclartéau centre des bronches. Le diagnostic se confirmera à l'aide d'un scanner que voici :

On distingue bien les bronchectasies et on peut écarter les autres syndromes.

À défaut d'une dédicace, voici un bonus hors-cours ☺ :

Ronéo 6 – UE 12 – ED n°2 Page 16 / 16