Echocardiographie et chocs - echowebline.com · Choc cardiogénique: étiologies • Baisse de...
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Echocardiographie et chocs
Lionel Leroux
SAU cardio-thoracique
22 Janvier 2010
DIU Echocardiographie
Introduction
• L’échocardiographie aux urgences et en réanimation médicale: – Pas toujours confortable– Matériel adapté– Simple, rapide, efficace
• L’échocardiographie dans les états de chocs: Quelques règles simples– La faire tôt, si possible avant tout traitement– Bien connaître les états de chocs– Bien connaître le patient– Savoir la répéter
Introduction
• L’échocardiographie dans les états de chocs:
– Bien connaître les états de chocs
• La physiopathologie
• Le traitement
• Les chocs mixtes
Introduction
• L’échocardiographie dans les états de chocs:
– Bien connaître son patient
• Etat du patient
• Examen du dossier
• Examen clinique +++
• Autres examens complémentaires: ECG, RP, GDS…
• Connaissance du traitement: amines, remplissage, diurétiques…
Introduction
• L’échocardiographie dans les états de chocs:
– Répéter l’échocardiographie
• Après traitement
• Si dégradation
• Même si s’améliore
Les états de chocs
• Définition: insuffisance circulatoire aboutissant à une hypoxie tissulaire
• Simples:– Cardiogénique
– Hypovolémique
– Anaphylactique
– Septique
• Mixtes– Souvent septique et….
Choc cardiogénique• Definition:
– insuffisance circulatoire par chute du débit cardiaque. (fonction pompe ou obstacles à l’écoulement sanguin)
• Physiopathologie et signes cliniques: – Diminution de l’index cardiaque (<2l/min/m2), d’où
• chute tensionnelle (PAM<65mmHg)
et • défaut d’apport en 02 aux tissus, d’où signes de choc périf (pâleur,
froideur, marbrures, oligurie, tr de la conscience…)
– Si défaillance cœur gauche: • Choc « sec »: bas débit cardiaque• Choc « humide»: insuffisance cardiaque gauche (crépitants)
– Si défaillance cœur droit: Insuffisance cardiaque droite (TJ, RHJ, OMI)
Choc cardiogénique: étiologies• Baisse de contractilité myocardique:
– Infarctus phase aigue, myocardite, tako-tsubo– Iatrogène ou toxique– Décompensation d’une myoc dilatée hypokinétique quelque soit sa cause
(primitive, ischémique, valvulaire, hypertensive…)
• Bradycardie ou tachycardies extrêmes (ECG+++)• Obstacles cœur gauche:
– Pathologies valvulaires aigues (rupture cordage, endocardite, thrombose de valve mécanique)
– Dissection aortique– Myxome, thrombus– CIV post-infarctus
• Obstacles cœur droit– Infarctus du VD– Tamponnade– Embolie pulmonaire– Pneumothorax compressif
• Etiologies intriquées (Myoc hypertrophique obstructive et FA rapide; EP sur myoc dilatée ischémique; infarctus sur RA…)
Choc hypovolémique
• Définition– Insuffisance circulatoire par diminution du volume
circulant.
• Physiopath étiologies et clinique– Hémorragie (extériorisée ou non)– Déshydratation
• Fièvre, anorexie, vomissements, diarrhées, canicule…• Diabète• Iatrogène (diurétiques, dialyse…)• Extravasation (brulures)
Choc anaphylactique / anaphylactoïde
• Définition, physiopath– Contact avec un allergène entrainant une réaction
immuno-allergique anaphylactique =>
.dégranulation des mastocytes et polynucléaires basophyles =>
.libération d’histamine, prostaglandines, sérotonine, bradykinines…
– Insuffisance circulatoire par chute brutale des résistances vasculaires systémiques et augmentation de la perméabilité vasculaire.
Choc vasoplégique et hypovolémique.
Choc septique
• Définition:– Perturbation de la microcirculation secondaire à l’atteinte
bactérienne modifiant la distribution sanguine dans les tissus. Choc « distributif ».
• Physiopathologie et signes cliniques– Toxines microbiennes + réponse inflammatoire =>
Vasodilatation art et vein et exsudation plasmatique par lésion endothéliale.
– Deux phases: hyperkinétique puis hypokinétique– Signes dues à l’infection– Signes de chocs– Choc complexe
Traitement des états de chocs
• Etiologique:– Cardiogénique: selon l’origine: angioplastie, fibrinolyse, chirurgie,
drainage péricardique, CEE, sonde d’entrainement…– Hypovolémique: arrêt du saignement, de la diarrhées, des
vomissements, antipyrétiques…– Anaphylactique: arrêt de l’exposition, corticoïdes…– Septiques: antibiotiques, traitement de la porte d’entrée…
• Symptomatique– Oxygène– Cardiogénique gauche: dobutamine puis assistance circulatoire– Cardiogénique droit: remplissage– Hypovolémique: remplissage, transfusions– Anaphylactique: adrénaline, remplissage– Septique: noradrénaline, remplissage
Cardiogénique
Hypovolémique
Anaphylactique
Septique/hyperk
Septique/hypok
Cardiogénique
Hypovolémique
Anaphylactique
Septique/hyperk
Septique/hypok
REMPLISSAGE
Cardiogénique
Hypovolémique
Anaphylactique
Septique/hyperk
Septique/hypok
COEUR
Cardiogénique
Hypovolémique
Anaphylactique
Septique/hyperk
Septique/hypok
VASO -CONSTRICTION
DILATATION
Cardiogénique
Hypovolémique
Anaphylactique
Septique/hyperk
Septique/hypok
REMPLISSAGEVASO -
CONSTRICTIONDILATATION
COEUR
Rôle de l’ETT dans les états de chocs?
• Caractériser l’état de choc et évaluer les intrications +++
• Etiologique +++
Cardiogénique
Hypovolémique
Anaphylactique
Septique/hyperk
Septique/hypok
REMPLISSAGEVASO -
CONSTRICTIONDILATATION
COEUR
1. Evaluer la fonction cardiaque(en fonction des amines perfusées)
• Cœur gauche– Diamètre télédiastolique VG– FEVG globale– Troubles de la cinétique segmentaire– Index cardiaque (Deb Card/Surf Corp)– Pressions de remplissage– Recherche d’obstacle cœur gauche
• Cœur droit– Fonction systolique VD– Diamètre télédiastolique VD– Septum paradoxal– Pression artérielle pulmonaire– Veine cave inf– Analyse du péricarde
1. Evaluer la fonction cardiaque gauche (IC)(en fonction des amines perfusées)
• Diamètre télédiastolique VG• FEVG globale• Troubles de la cinétique segmentaire• Index cardiaque (Deb Card/Surf Corp)
– Débit: (D2 X (Pi/4)) x ITVAo X FC– ITVAo normale: 20+/- 3 cm
• Pressions de remplissage, estimation fiable de la Pcap
– E/Ea > 15 => PCap > 20 mmHg
E
Ea
1. Evaluer la fonction cardiaque gauche (IC)(en fonction des amines perfusées)
• Recherche d’un obstacle au fonctionnement du cœur gauche
– Pathologies valvulaires aigues (rupture cordage, endocardite, thrombose de valve mécanique)
– Dissection aortique,
– Myxome, thrombus,
– CIV post-infarctus…
• Fonction systolique VD visuelle
• Onde S VD (Doppler tissulaire à l’anneau tricuspide) (N>10 cm/sec)
• Diamètre télédiastolique VD– Dilatation modérée si VD/VG > 0,6
– Dilatation sévère si VD > VG
• Septum paradoxal
• Pression artérielle pulmonaire
• Veine cave inférieure
1. Evaluer la fonction cardiaque droite(en fonction des amines perfusées)
L’épanchement péricardique
• Tamponnade: – évaluation du volume mais
vitesse de constitution +++– suivi de l’épanchement +++– collapsus diastolique des cavités
droites– dilatation de la VCI et perte de la
collapsibilité– guidage de la ponction– Variation respiratoire des flux
• Augmentation inspi des flux droits• Diminution inspi des flux gauches
(30%)
2. Evaluer la volémie (PVC)
• Notion de « pré-charge dépendance »
• Le tout n’est pas de connaître la précharge mais de prédire l’effet d’un remplissage…
2. Evaluer la précharge dépendance(en fonction des paramètres ventilatoireset des pressions artérielles pulmonaires)
• Diamètres et surfaces des cavités cardiaques
• Analyse de la veine cave
– Diamètre < 20 mm
– Variations respiratoires
• Analyse du flux aortique
– Variations respiratoires
– Test du lever des jambes
CRITERES STATIQUES
CRITERES DYNAMIQUES
2. Evaluer la précharge dépendanceCritères statiques
• Diamètres et surfaces des cavités cardiaques. Sont en faveur d’une diminution de la précharge:– Surface télésystolique du VG virtuelle (<5 cm2/m2) en parasternal petit axe au niveau des piliers de la mitrale– Hyperkinésie VG– Mais mauvais indicateurs
• Diamètre VCI: – PVC haute => VCI >2cm, – PVC basse => VCI plate
2. Evaluer la précharge dépendanceCritères dynamiques
Ventilation spontanée
• Analyse de la veine cave– Diamètre diminue à l’inspiration– Index de collapsibilité:
(Diam max – Diam min)/ Diam max
Si > 50% => Bonne réponse au remplissage
• Etude du flux aortique• Etude des variations du débit cardiaque après test du
lever des jambes: • Si augmentation de 13% => Bonne réponse au remplissage
2. Evaluer la précharge dépendanceCritères dynamiques
Ventilation mécanique
• Analyse de la veine cave
– Diam diminue à l’expiration mécanique
– Index de collapsibilité:
(Diam max – Diam min)/ Diam max
Si >18% => Bonne réponse au remplissage
• Analyse du flux aortique
– Variations respiratoires de l’ITV Ao
Si > 12% => Bonne réponse au remplissage
(ITVmax-ITVmin)X 100
(ITVmax+ITVmin)/2
Δ ITVAo(%) =
Donc
• 1 Analyse de la situation
• 2 Etiologie évidente?
• 3 Fonction VG et VD
• 4 Estimation de la volémie
• Classification du choc
• Proposition de traitement
Intérêt dans l’arrêt cardiaque ???
Conclusion
• Outil indispensable en pratique quotidienne
• Mais a ses limites
– Ne pas hésiter à faire une ETO
– Ne pas hésiter à faire un KT droit
SAU « cardio-thoracique »
Pierre CosteCtaherine Jais
Edouard GerbaudLionel leroux
Frédéric CasassusPierre Chevallereau
David Naibo