IRM CARDIAQUE: ACTUALITÉS DANS LA PRATIQUE CLINIQUE.

ESC 2014 BarceloneT.LECLERCQ

Dijon

Actualités pratiques

Cardiopathie ischémique

Myocardite et Péricardite

Cardiopathie ischémique

Les performances de l’IRM La fonction VG et la cinétique segmentaire Les séquelles de nécrose myocardique Épreuve de stress myocardique Viabilité myocardique

Les inconvénients de l’IRM: Évaluation de l’arbre coronarien

Cardiopathie ischémique – les performances

Cardiopathie ischémique - viabilité

Les critères d’évaluation: La transmuralité du réhaussement tardif 1,2

0 % / 25%/ 50%/ 75% SE 95% et VPN 90%

Evaluation de la cinétique sous faible dose de dobutamine 3

L’épaisseur myocardique < 6 mm 4

Sp 91% et VPP 93%

1. Kim et al. NEJM, 20002. Choi et al. Circulation 20013. Wellnhofer E, et al., Circulation, 20044. Shah DJ et al. JAMA 2013

Cardiopathie ischémique – évaluation de la nécrose

Quantification Excellente corrélation avec l’anatomopathologie1

Supérieur au TEP cardiaque Valeur pronostique sur les MACEs :

Péjorative : dès la phase précoce Présence ou non d’un réhaussement tardif sous-

endocardique2

≥ 6 segments myocardiques 3

≥ 23 % réhaussement tardif 4

évaluation de la microobstruction et du no-reflow: Haut risque de remodelage et de dilatation du VG

1 Kim et al., Circulation, 19992 Kwong et al., Circulation, 20083 Kelle S et al., J Am Coll Cardiol, 20094 Larose E, J Am Coll Cardiol, 2010

Cardiopathie ischémique - évaluation de la nécrose

Cardiopathie ischémique – arbre coronarien

Peu utilisé en pratique Temps machine Équipe dépendant Résolution spatiale inférieure au scanner et à

la coronarographie Supériorité du scanner coronarien à

l’heure actuelle

Cardiopathie ischémique – stress myocardique

2 méthodes1 : La perfusion de stress :

au dipyridamole Sensibilité élevée 0,91 [0,88-0,94] Spécificité modérée 0,81 [0,77 -0,85]

Les anomalies de contractilité segmentaire Sous haute dose de dobutamine Meilleure Spécificité 0,86 [ 0,81-0,91]

complémentarité des 2 méthodes

1. Nandalur et al., JACC, 2007

Cardiopathie ischémique – stress myocardique

La valeur pronostique: > 10 % d’ischémie ( cf étude COURAGE) Anomalies de cinétique segmentaires sous

dobutamine1

Revascularisation des groupes à haut risque ( ESC guidelines 2013): 5% d’évènements cardiovasculaires par an ≥ 2 défauts perfusionnels ≥ 3 segments myocardiques avec trouble de

la cinétique sous dobutamine1. Korosoglou et al. J Am Coll Cardiol, 2010

Cardiopathie ischémique

Cardiopathie ischémique : IRM supérieure à la scintigraphie

Les performances diagnostiques : MR-IMPACT II

Cardiopathie ischémique - viabilité

La problématique Quel paramètre d’évaluation ? Quel seuil de viabilité justifie une

revacularisation? Les performances de l’IRM sont elles

acceptables? Versus gSPECT Versus échographie dobutamine

Cardiopathie ischémique - viabilité

Oui il y a un intérêt à la revascularisation Méta-analyse 1 : nette amélioration du

pronostique Gerber BL, et al. JACC 2012

Non, il n’y a pas d’intérêt à la revascularisation STICH trial

1. Kevin C, et al. JACC 202

Cardiopathie ischémique - viabilité

Pour Contre

Cardiopathie ischémique - viabilité

LGE

Transmuralité

Epaisseur > 6mm

Revascularisation

Revascularisation

TTT médical

TTT médical

- +

≤ 50%> 50%

- +

Cardiopathie ischémique - conclusion

Evaluation multiparamétriqueavec 1 seul examen Diagnostic Pronostic Anatomique Fonctionnel

Comparable dans le temps Performant

L’avenir: résolution satisfaisante pour l’arbre coronarien?

Myocardite – la problématique

Comment faire le diagnostic: Tableau clinique non spécifique Tableau biologique non spécifique Tableau électrocardiographie non spécifique Tableau échographique non spécifique

Un gold standard : la biopsie myocardique Invasif: complications 6%, graves 0,5% Sensibilité à 80%, variabilité inter-observateur

Indications: choc cardiogénique, défaillance rapide du VG

Myocardite – objectifs de l’IRM

Siège des lésions

Evaluer les complications : péricardite, dysfonction VG

Guider une biopsie éventuelle

Répéter et comparer les examens dans le temps

Myocardite – signes radiologiques

Hypersignal T2 Œdème du myocarde Zone de lésion réversible

Réhaussement précoce au gadolinium Marqueur de la vasodilatation du myocarde

Réhaussement tardif au gadolinium Zone de lésion irréversible « gold-standard »

Signes indirects: Dysfonction VG Épanchement péricardique

Myocardite – les signes radiologiques

Image pondérée en T2

Réhaussement précoce et tardif

Myocardite – les signes radiologiques

Myocardite – les signes radiologiques

Réhaussement tardif Gadolinium

Myocardite- les critères diagnostiques

Lake Louise Criteria en 20091 : 3 critères Œdème Rehaussement précoce au gadolinium Rehaussement tardif au gadolinium

2 critères positifs (précision du test de 78%)ou 3ème critère avec un syndrome inflammatoire

Répéter l’IRM à 2 semaines si: Suspicion clinique élevée et IRM négative 1 seul critère présent.

1. Friedrich M, JACC, Avril 2009

Myocardite – l’avenir

le T1 mapping! Bonne spéficité mais manque de sensibilité

des autres séquencesAmélioration du diagnostic positif : sensibilité élevéeDéfinir le stade de la maladie ( active ou récupération)

Conclusion

IRM cardiaque: examen « Phare »  dans l’évaluation de la myocardite

Performance diagnostique perfectible: Répéter l’examen à 1 semaine si probabilité

élevée Amélioration nette dans un futur proche : le

T1 mapping.