ECG: Au Delà de l’Essentiel

Plan du Presentation

• Ischemie– Critères de base– Controverse nouveau vs ancienne BBG– Diagnostique de stenose tronc commun artère

coronaire gauche/maladie de trois vaisseaux– Signe de Wellen et les imitations– Inversion onde T en aVL

Critères de base pour diagnostique d’Ischmie

• Elevation ST ≥1 mm dans 2 derivations contigues

• Nouveau BBG• Nouveau ou ancien BBG avec critères de

Sgarbossa

Caracteristiques BBG

• QRS >120 ms• Onde S dominant dans V1• Onde R large et monophasique dans les

derivations laterale (I,aVL, V5, V6)• Absence d’ondes Q dans les derivations

laterale • “Peak time” Onde R >60 ms dans les

derivations V5 et V6

BBG

Analyze de 892 pts avec nouveau BBG entre juillet 2004-aout 20091/3 des pts avait une occlusion1/3 des pts dx cardiaque non-ischemique (ex: ICA)25% n’avait pas dx cardiaqueAlors, pts avec nouveau BBG, faux positif dans 2/3 des cas = angiographie inutile

Seulement 12 pts (17.4%) avec nBBG avait des lesions significatif sur angio

La decision d’envoyer pts en angio pour nBBG et une presentation compatible avec un STEMI resultait dans un taux fausse positif de 79%

Alors, lignes directrices du ACC/AHA augmente les riques de procdure non-necessaire et les couts associée

Ancienne BBG: Impossible de faire le diagnostique d’IAM?

• Critères de Sgarbossa– Elevation ST ≥1mm dans n’importe quel derivation

avec concordance du QRS – Depression de segment ST ≥1mm dans V1, V2 ou

V3 avec concordance du QRS– Elevation ST ≥5mm dans n’importe quel derivation

avec un QRS discordant

Meta analyze qui demontrait:

• 2 critères: 98% spécifique mais seulement 20% sensible• 1 critère: 61-100% specifique et 20-79% sensible

Mais, limitation important avec ces études:• Utlisation du biomarqueur CK et non angiographie pour diagnostique d’infarctus (alors inclusion de STEMI et NSTEMI)

Limitations des critères de Sgarbossa

• Peu sensible/spécifique• En particulier, critère 3 (discordance) peu

sensible (60%) et difficile d’appliquer pour faire une diagnostique STEMI anterieur– De base, il y a une discordance en V1-V4 dans la

présence d’un BBG

Critères de Sgarbossa modifé

• Dr. Smith propose changement du 3ieme critère pour améliorer la sensibilité et spécificité du 3ieme critère et en conséquence, les critères de Sgarbossa

• Propose ratio entre ST/S à place d’une valeur absolue (5mm)

Population: pts avec BBG et evidence d’occlusion sur angio vs pts avec BBG et pas d’occlusion sur angioMethod: ratio ST/S calculé pour chaque derivation avec élévation ST ≥1mm et onde S discordantLe point avec avec un ratio ST/S avec un spécificité d’au moins 90% était déterminer (≥25%)

Conclusion: Les critères de Sgarbossa modifés aura une meilleur sensibilité et spécificité pour la detection d’ischemie. Aussi, plus pratique dans les derivation V1-V4 où il existe déja un discordance

Limitation: L’étude, à date, n’est pas validé

Résumé BBG

• Nouveau BBG ≠ STEMI equivalent dans la plus part des cas

• Si nouveau BBG ou ancien BBG, la règle de Sgarbossa modifier pourrait mieux identifier un STEMI

Où est le problème?

Est ici?

Elevation aVR souvent ignorer

• Elevation derivation aVR en combinason avec d’autres signes d’ishemie (elevation ST, depression ST, etc) est une signe de– Stenose tronc commun artère coronaire gauche– Stenose proximal artère interventriculaire

antérieur– Maladie de trois vaisseaux

Elevation ST aVR et aVL est 90% specifique pour stenose tronc commun artère coronaire gaucheElevation ST en aVR > D1 est aussi une indication de stenose de l’artere coronaire gauche

L’importance d’identifier la presence d’une stenose de l’artere coronaire gauche?

• Taux de mortalité de 70% sans traitement invasive (ICP, pontage)• Même avec intervention, taux de mortalité de 40%• Selon Kosage et al. dans American Journal of Cardiology (2011), elevation ST dans aVR souvent indication pour pontage, alors il faut eviter Plavix dans cette groupe de patients vu l’augmentation du risque de saignment pendant chirurgie

Où est le problème?

Syndrome de Wellen

• Première description en 1982 par DeZwann et al. dans American Heart Journal

• Signe de stenose important du IVA proximal• Deux variations dans les derivations D2, D3 +/-

D4:– Inversions onde T profond– Ondes T biphasique

Wellen Type II

• Diagnostique souvent manqué:– Il n’y a pas de changements ST– Enzymes cardiaques souvent –ve– Présent dans les pts asymptomatique

• Traitement médicaux non-éfficace– 75% des pts présentent avec Infarctus dans les

prochaines qqs semaines– Angiographie est essentiel

• Note: Plusieurs rapports indique arrêt cardiaque et mort subite avec épreuve d’effort

Faite attention au imitations…

• QRS trés large avec ondes T biphasic = benign early repolarization– Jeunes hommes– Pts avec cardiomyopathie hypertrophique

• Ondes U dans l’hypokalemie– Déviation initiale vers le bas dans hypokalemie vs

deviation initiale ver le haut dans Wellen’s type II

Pt présente avec brûlement, nausé et des rots: ECG normale?

30 minutes plus tard….

Nouveau inversion onde T dans la derivation aVL

• Peût être la première signe d’une infarctus inferieur dans les patients ayant des symptômes compatible

• Changement reciproque qui précède l’élévation ST dans les derivations II, III et aVF

• Au minimum, il faut observer cet groupe de patients avec des ECG en série

Exceptions

• BBG– Inversion ondes T I, aVL, V5-6

• Hypertrophie ventriculaire gauche (LV strain pattern)– Inversion ondes T en I et aVL– Si il n’y a pas d’inversion en I il faut penser a une

infarctus inferieur!

Conclusion

• nBBG ≠ Infarctus• Pt symptomatique + BBG utilise Critères de

Sgarbossa modifé• Elevation ST aVR occlusion tronc commun

artère coronaire gauche alors ICP• Syndrome de Wellen Type II souvent manqué indication pour ICP

• Inversion onde T aVL r/o infarctus inférieur

Réferences• Jain, S et al. Utility of LBBB as a diagnostic criterion for AMI. American Journal of

Cardiology, 2011.• Mehta, N et al. Prevalence of AMI in patients with presumably new LBBB. American

Journal of Electrocardiography, 2012.• Tabas, J et al. Electrocardiographic Criteria for Detecting Acute Myocardial Infarction

in Patients with LBBB: a Meta-analysis.• Smith, S et al. Diagnosis of ST elevation Myocardial Infarction in the Presence of LBBB

with the ST-elevation to S wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Annals of Emergency Medicine, 2012.

• Williamson, K et al. Electrocardiographic Applications of lead aVR. • Mattu, Amal. Emergency ECG Video of the Week. Killer T wave inversions in aVL.

September 1, 2013.• Mattu, Amal. Emergeny ECG Video of the Week. Must Know Wellen’s sign Mimics.

September 1, 2013.• Mattu, Amal. Emergency ECG Video of the Week. Lead aVR deserves your Respect.

September 1, 2013.