L’URGENCE OBSTETRICALE

DYSTOCIE DES EPAULES

© COMASTRI Marion, SF DE

Septembre 2015

PLAN I. Définition(s) II. Facteurs de risque III. Savoir diagnostiquer la DDE IV. NE PAS FAIRE V. CAT – Manœuvres VI. Conséquences maternelles et fœtales VII. Conclusion VIII. Bibliographie

Séquence vidéo & TP

DDE = dystocie bilatérale ou les deux épaules restent bloquées au-dessus du DS par incompatibilité mécanique, tandis que la tête fœtale a franchi la vulve.

= DEFINITION ANATOMIQUE (auteurs français ++)

La DDE est diagnostiquée lorsque le délai d’expulsion tête-corps (« head-to-body interval ») est > à 60 secondes. L’accouchement n’est pas effectué malgré les manœuvres usuelles.

= DEFINITION FONCTIONNELLE (auteurs anglais ++)

N’est pas DDE ce qui a pu être traité autrement que par une manœuvre de type Jacquemier.

= DEFINITION RESTRICTIVE

Plusieurs définitions selon les auteurs, les pays… Classification difficile en raison de la subjectivité…

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I. Définition(s)

( Difficulté aux épaules = dystocie unilatérale où l’épaule postérieure est dans le pelvis, mais l’épaule antérieure reste fixée au dessus de la symphyse ).

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= La DDE se caractérise par le non-engagement des deux épaules du fœtus qui restent

bloquées au-dessus du DS du bassin maternel, tandis que la tête fœtale est expulsée à la

vulve.

(Définition « anatomique », « mécanique », « DDE vraie », « DDE sévère »)

DEJA : NE PAS CONFONDRE LA DIFFICULTE AUX EPAULES ET LA DYSTOCIE DES EPAULES VRAIE

La DDE est une urgence obstétricale dont le caractère imprévisible et exceptionnel en complique d’autant plus

la prise en charge…

Son incidence serait d’environ 1 / 1000 accouchements (exemple : CHU de Besançon = 14 cas de DDE entre 1995 et 2007 AVB > 37SA)

Chiffre très variable selon qu’on prenne en compte telle ou telle définition dans la revue de la littérature…

II. Facteurs de risque

La prédiction de la DDE est très décevante aujourd’hui. Beaucoup d’études ont cherché à dégager des FDR. Au total, tous ceux étudiés ont une VPP médiocre. Certaines surviennent en l’absence de tout FDR… En général, dans les séries rapportées, seules 25% des DDE ont au moins 1 FDR identifié.

L’association d’un ou plusieurs FDR doit faire évoquer une potentielle DDE.

A retenir +++ :

LA SÉQUENCE ANGLO-SAXONE « DOPE »

D = diabete (risque x 3,6) (surtout si ID / déséquilibré !!)

O = obesity (IMC ≥ 30 ou prise de poids maternelle +++ ≥ 15kg pendant la grossesse)

P = postdatism

E = excessive fetal weight (/!\ HU ≥ 35 cm)

grande prudence pendant le travail

Mais attention, plus de la moitié des DDE surviennent chez des enfants < 4000g +++

Une étude de 2007 (CHU Besançon) a montré que lorsque le PA > 350 mm les NN présentaient tous un PN > 4250g et étaient donc dans un groupe à risque majoré de DDE.

Les autres FDR :

FACTEURS LIES AU DEROULEMENT DU TRAVAIL +++ :

Travail long

Prolongation de la phase de descente après DC

Extraction instrumentale pour non progression de la présentation (association ventouse – forceps +++)

FACTEURS MATERNELS :

ATCD DDE (risque de récidive ≈ 10-16%)

25% des femmes qui ont un ATCD d’accouchement avec DDE présenteraient un bassin platypelloïde

NB : De nombreux FDR se confondent et sont liés à la macrosomie +++: obésité maternelle / diabète / multiparité / déclenchement / post-terme / sexe masculin

ect

ATCD DDE sévère Macrosomie - HU ≥ 35 cm - PA > 350 mm Extraction instrumentale pour non progression de la présentation

(association ventouse – forceps +++) Obésité maternelle Prise de poids ++ pendant la grossesse Multiparité FDR macrosomie… Diabète Fœtus de sexe masculin Terme dépassé Déclenchement Travail long Présentation OIDA Prolongation de la phase de descente après DC Anomalie du bassin obstétrical

Synthèse sur les FDR de DDE :

III. Savoir diagnostiquer la DDE

La puce à l’oreille… avec les FDR qui s’accumulent… (maternels / fœtaux / per-partum)

Puis, à l’expulsion :

Dégagement de la tête souvent long & laborieux

(difficulté au mouchage ++)

Tête aspirée à la vulve

Mouvement de restitution s’effectue très mal ou

impossible

Cyanose de la tête fœtale, gaspe

La palpation peut retrouver le moignon de l’épaule antérieure au dessus de la

symphyse pubienne.

Faire le diagnostic de « fausse » ou « vraie » dystocie =

au TV, soit l’épaule postérieure est engagée / soit

l’excavation est vide = pathognomonique de la DDE

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/!\ Attention…

… A la création de la « fausse dystocie » :

La force de traction exercée selon un axe horizontal, ou non strictement ombillico-coccygien fait descendre l’épaule postérieure dans l’excavation

mais impacte l’épaule antérieure derrière la symphyse pubienne, d’autant plus facilement que le sacrum a une mauvaise concavité (sacrum plan ou

redressé, angulation des dernières pièces sacrées).

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IV. AVANT DE SAVOIR QUOI FAIRE… SAVOIR

CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE +++ !

La règle des 4 P !

-ANIC

-ULLING

-USHING

NO -IVOTING

Ne pas paniquer…

Ne pas tirer sur la tête, le cou = PB ++ (épaule ant)

Pas d’expression utérine (HAS !)

Ne pas faire pivoter la tête = lésions neurologiques ©

Avant l’apparition de la dystocie… et en présence de FDR…

Ne pas insister en cas de suspicion de disproportion FP (stagnation > 2h, BSS, présentation haute…)

Extraction instrumentale risquée si PH

Pas de traction forcée et prolongée +++

Attention aux manœuvres de restitution trop précoces :

L’engagement des épaules est toujours plus facile dans un diamètre oblique, ce n’est que lorsque l’engagement des épaules est acquis que l’on peut orienter les épaules de l’enfant dans un axe antéropostérieur...

V. CAT – MANŒUVRES

=

Agir sur le tronc et les épaules mais pas sur le cou / la tête

Quelques principes de base…

Rester calme +++

Agir rapidement… mais sans précipitation

NE PAS IMPROVISER

Appeler l’équipe obstétricale

Arrêt des EE pendant les manœuvres

Analgésie parfaite…

Faire noter les heures (aspect médicolégal +++++)

Large épisiotomie et si possible du côté opposé au sinus

sacro-iliaque qui sera utilisé pour les manœuvres. Elle n’est pas

obligatoire mais recommandée.

Bonne installation de la patiente +++ = fesses posées, débordant la table

Manœuvres de première intention

= Hyperflexion des cuisses facilitée par une aide opératoire de chaque

côté de la patiente.

Garder les fesses bien au contact de la table d’accouchement.

Dégager les pieds des étriers, et exercer une flexion exagérée au niveau des

hanches et genoux = genoux au contact du thorax

Efface la lordose lombaire

Ascension de la symphyse ce qui la fait glisser sur l’épaule antérieure

Pression sus-pubienne légèrement oblique désenclave l’épaule

antérieure

La manœuvre de Mac Roberts associée à la pression sus-pubienne

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© http://www.youtube.com/watch?v=eq9n1WJPhF4&feature=relmfu

LES REFLEXES

Diagnostic de DDE = absence de l’épaule postérieure dans l’excavation au TV

Faire appeler en URGENCE l’ensemble de l’équipe obstétricale = obstétricien sénior, anesthésiste, pédiatre

Episiotomie (parfois compliquée ++… tête « ventousée ») du côté opposé au sinus sacro-iliaque qui sera utilisé pour les manœuvres

Si pas d’anesthésie… méthode de Gaskin ? (voir après)… AG citée dans la littérature…

=> en vrai… ?

Faire noter les heures +++

Manœuvres de résolution de DDE

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PREALABLE :

- Femme en position Mac Roberts, fesses débordant la table et bien posées

- Table relevée

- Un genou à terre, respecter l’axe ombilico-coccygien +++ :

importance de la position car il va falloir remonter très haut dans le bassin maternel

- Le choix de la main de l’opérateur est primordial :

Il faut introduire la main qui fait face au

ventre du fœtus (exemple : dos à droite, main

droite, donc ça sera souvent la main gauche qui

sera sollicitée du fait de la prépondérance de l’OIGA)

- Idéalement la manœuvre se réalise bras nu,

vaseliné (le gant favorise le dérapage lors de la

préhension et de la traction de la main) + solution

antiseptique ++

La manœuvre de JACQUEMIER

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Pénétrer dans l’utérus selon l’axe ombilico-coccygien et suivre le sinus sacro-iliaque

opposé au dos fœtal.

Repérer l’épaule postérieure qui butte au niveau du promontoire.

Suivre le bras, puis le coude, puis l’avant

bras (souvent fléchi).

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Attraper la main fermement (main qui correspond donc au bras postérieur).

Une fois la main saisie, retirer doucement le bras (toujours dans l’axe O-C) en glissant

sur la face antérieure du thorax puis devant la face fœtale.

Cette manœuvre d’abaissement du bras postérieur entraîne habituellement la

ROTATION DU TRONC FOETAL.

Le moignon de l’épaule antérieure qui est devenu postérieur pendant

l’abaissement du bras, tombe dans l’excavation, et l’accouchement doit se

terminer spontanément.

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Membre postérieur dégagé transformation du diamètre bi-acromial (120mm) en diamètre acromio-thoracique (95mm) = peut être suffisant pour résoudre la

DDE.

Si insuffisant : renouveler la manœuvre sur l’autre bras.

Le diamètre acromio-thoracique se transformera en diamètre bi-thoracique avec les deux membres supérieurs extériorisés.

NB : Les tentatives de corrélation entre le diamètre biacromial et l'existence d'une DDE ont échouées.

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DIFFICULTES DU JACQUEMIER :

Rareté / stress

Passage compliqué ++

Repères difficiles ++

Engourdissement rapide ++

Main qui glisse…

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Première fois de l’histoire où une manœuvre obstétricale est nommée d'après une sage-femme :

Ina May Gaskin, sage-femme membre du Midwife Alliance of North America.

Technique qui consiste à aider la femme à se mettre à quatre pattes (aussi appelée « The all fours position »)

Ce changement de

position doit permettre

le déblocage des épaules

par mobilisation et

modification de

l’ouverture du bassin.

La manœuvre de GASKIN

sk for help. This involves preparing for the help of an obstetrician, for

anesthesia, and for pediatrics for subsequent resuscitation of

the infant that may be needed if the methods below fail.

eg hyperflexion (McRoberts' maneuver)

nterior shoulder disimpaction (PSP)

ubin maneuver (Wood inversé)

anual delivery of posterior arm (Jacquemier)

pisiotomy

oll over on all fours (Gaskin)

ALARMER

Deuxième manœuvre citée dans la littérature pour résoudre la DDE mais

Jacquemier technique de référence.

Le but de la manœuvre est d'abaisser l'épaule postérieure située

au niveau du DS.

Inverse : main droite dos à gauche.

Glisser la main en arrière et localiser l'épaule.

Positionner les doigts en « crochet » au niveau de l’aisselle, avec le

pouce en pince thénar.

Quand l'épaule est mise en mouvement, il faut chercher à

l’engager : pousser vers l'avant et vers le bas avec un mouvement

de « vrille ».

L’épaule est amenée à l'ogive pubienne où elle est dégagée de

façon classique, doigts en attelle.

Trajet de l'épaule = d'abord dans le plan du DS, ensuite en spirale

dans l'excavation jusqu'à l'ogive pubienne. Le thorax accompagne

la rotation.

La manœuvre de LETELLIER

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= Réintroduction de la tête fœtale dans les voies génitales pour pouvoir réaliser une césarienne. Quasiment jamais recommandée dans la littérature (risque de lésions neuro, difficulté ++…). A discuter sur dystocie irréductible et fœtus décédé.. ?

La manœuvre de ZAVANELLI

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« Anecdotique » (manœuvres historiques sur dystocies irréductibles)

Symphysiotomie partielle (méthode de Zaratte)

Cléidotomie (fractures clavicules)

Manœuvre de Ribemont-Dessaignes (fractures humérus)

L’après…

Exploration périnéale et cervicale ++++

Surveiller saignements

Antibioprophylaxie pour manœuvre intra-utérine

Expliquer patiente +++

CR détaillé NE PAS OUBLIER L’ASPECT MEDICOLEGAL

Examen du NN ++

Manœuvres de résolution de difficulté

aux épaules

Maintien de Mac Roberts pendant la manœuvre.

Agir sur les épaules et non la tête

Inverse : main droite / dos à gauche.

Introduire la main en regard de la courbure du sacrum.

Longer la face postérieure de la tête fœtale, le cou, et le moignon de l’épaule postérieure.

Prendre appui sur la face postérieure de l’épaule postérieure pour lui faire subir une rotation de 180° l’amenant sous la symphyse pubienne.

Permet la transformation de l’épaule postérieure en épaule antérieure afin d’en permettre le dégagement.

L’épaule antérieure non dégagée s’engage en passant sous le promontoire

La manœuvre de WOOD INVERSE

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La manœuvre de COUDER Introduction de deux doigts sous la symphyse pubienne jusqu'au coude antérieur du fœtus (position « en attelle »). L’abaissement du bras sous la symphyse permet de le dégager.

WOOD INVERSE

© UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone

WOOD INVERSE

© UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone

VI. Complications

Néonatales :

Décès : selon le « point de départ » (degré d’acidose et / ou dette en O2 constitué par le fœtus en fin de grossesse et pendant le travail) (le taux de mortalité périnatale varie avec les études...).

Asphyxie : une fois la tête à la vulve le pH diminue de 0,04U/mn.

Plexus Brachial +++ (manœuvres de traction +++) :

La lésion la plus fréquente intéresse les racines C5 et C6 (= paralysie de Duchenne-Erb)

(Risque +++ si traction ou extraction instrumentale, surtout lorsque forceps et ventouse sont successifs).

Lésions neurologiques (manœuvres de torsions +++) :

Le PB peut être associé à une lésion du nerf phrénique et / ou du sympathique cervical entraînant un syndrome de Claude-Bernard-Horner partiel ou total (myosis / ptosis / énophtalmie).

Fractures diverses (clavicule, humérus…) : fréquentes mais bénignes.

Maternelles : (liées à la macrosomie et aux manœuvres)

Lésions cervico-vaginales

Hémorragie (lésions, HDD…)

Infection PP (travail long, plaies, manœuvres…)

Incontinence urinaire et/ ou anale

…Vécu difficile !

VII. CONCLUSION

Compte-tenu du caractère imprévisible de la DDE, les seules solutions semblent être :

La parfaite connaissance des FDR

Le diagnostic rapide

Les bons réflexes connus

La prévention des complications de la DDE par sa prise en charge adaptée au moment de l’accouchement

Devant des FDR alarmants l’équipe obstétricale se doit d’être COMPLETE à l’accouchement (obstétricien sénior, anesthésiste, pédiatre, sage-femme) (= UTOPISTE…??)

Il est donc NECESSAIRE et INDISPENSABLE que les sages-femmes connaissent parfaitement les manœuvres (entraînement, formation continue ++).

La prise en charge doit être CODIFIEE dans les services par l’existence de PROTOCOLES, REGULIEREMENT EXPLIQUEE en théorie et en pratique.

Ne pas oublier l’aspect MEDICOLEGAL : il faut savoir se protéger et surtout dans les situations d’urgence comme celle-ci +++ tenue de dossier irréprochable

Problématique… : le diagnostic anténatal de macrosomie

Faire une césarienne systématique devant une suspicion de macrosomie ??

Cela reviendrait à faire une césarienne à 10% de la population totale seulement sur l’estimation

de poids fœtal (qui est loin d’être parfaite).

= excès de morbidité maternelle (voire mortalité), augmentation des utérus cicatriciels, modifications dans l’organisation et le coût des soins +++

Déclenchement à 39SA selon ATCD ?

- +/- Consensus ? : EPF ≥ 4500 (diabète) / 5000g (grossesse physio) césarienne prophylactique

- César prophylactique justifiée en cas d’ATCD de DDE + lésion PB associée

- Si ATCD de DDE réduite sans difficulté majeure, fœtus actuel non macrosome et ≤ au poids de l’autre enfant, pas d’obésité ni de prise de poids excessive pendant la grossesse, pas de diabète, pelviscan normal = tenter la voie basse.

STAFF + DISCUSSION au cas par cas avec la femme selon ATCD obst (type de DDE, poids des autres enfants…), FDR associés, désir de la patiente…

« Comment décider d’une conduite

pratique à partir de facteurs de risques

puisque leur valeur prédictive est

mauvaise… ? »

Proposition CAT pour la pratique de SF

COMASTRI M. Gestion du risque en salle de naissance : à propos de la dystocie des épaules. Mémoire : Ecole de sages-femmes de Saint-Antoine : Faculté

Pierre et Marie Curie Paris VI ; 2013.

CE QU’IL FAUT RETENIR DE CETTE INTERVENTION :

- Savoir distinguer difficulté aux épaules et DDE (au sens théorique & CLINIQUE +++)

- Connaître les FDR DDE (DOPE et +) = avoir le flair

- Connaître la règle des 4P (ce qu’il ne faut pas faire)

- Connaître l’enchaînement :

Position patiente – Mac Roberts + PSP – TV (diagnostic) – Appel

équipe de garde – Episiotomie si possible – Gants/pas gants mais bras

bétadiné ! – Jacquemier GENOU A TERRE

- 1 manœuvre = la manœuvre de JACQUEMIER (dos à gauche main gauche)

- Ne pas oublier l’aspect médico-légal (dossier, heures, noms, explications patiente/couple…)

Descente et dégagement laborieux, difficulté au mouchage ++, tête aspirée à la vulve, cyanose de la tête fœtale, gaspe

Fesses débordant la table MAC ROBERTS & PSP

Résolution de la dystocie ACCOUCHEMENT

Pas de résolution de la dystocie

Epaule postérieure dans l’excavation

TV

Excavation vide

APPEL

Episiotomie si possible

WOOD INVERSE JACQUEMIER

*REGLE DES 4P*

VIII. Bibliographie

Livres (illustrations tirées des livres +++)

- MARPEAU L et al. Traité d’obstétrique. N°1. Masson ; 2010.

- SCHAAL JP, CERES C, HOFFMANN P. Gynécologie Obstétrique en Urgence. N°1. Sauramps Médical ; 2009.

- SCHAAL JP, RIETHMULLER D, MAILLET R. Mécanique et techniques obstétricales. N°3. Sauramps Médical ; 2007.

Mémoire

- COMASTRI M. Gestion du risque en salle de naissance : à propos de la dystocie des épaules. Mémoire : Ecole de sages-

femmes de Saint-Antoine : Faculté Pierre et Marie Curie Paris VI ; 2013.

Articles +++

CF bibliographie du mémoire.

Internet

http://www.youtube.com/watch?v=eq9n1WJPhF4&feature=relmfu

http://www3.chu-rouen.fr/NR/rdonlyres/26B64ECA-AB09-4316-9236-0C8967A8AC4A/0/DYSTOCIEDESEPAULES_v2.pdf

UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone

Séquence vidéo

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