DiagnosticDiagnostic diffdifféérentielrentiel

•• ProblProblèèmes organiquesmes organiques•• ProblProblèèmes psychiatriquesmes psychiatriques•• ProblProblèèmes dmes dééveloppementauxveloppementaux•• ProblProblèèmes comportementauxmes comportementaux•• ProblProblèèmes psychosociauxmes psychosociaux•• Toxicomanie/dToxicomanie/déépendancependance

ProblProblèèmes psychiatriquesmes psychiatriques

•• Troubles anxieuxTroubles anxieux•• DDéépressionpression•• Maladie bipolaireMaladie bipolaire•• Trouble de personnalitTrouble de personnalitéé

TDAH:TDAH:◦ Constant◦ Au long cours (< 7

ans)◦ Humeur réactive◦ Humeur congruente◦ Changements

instantanés◦ Pensées qui passent

d’une idée à l’autre◦ Hx familiale de TDAH

Trouble bipolaireTrouble bipolaire:◦ Cyclique◦ Début + tardif◦ Humeur non-réactive◦ Humeur non-

congruente◦ Changements graduels◦ Pensées qui défilent◦ Hx familiale de tr.

affectif bipolaire

Dodson, 2003; State et al. 2002

ProblProblèèmes organiquesmes organiques

•• AuditifAuditif•• VisuelVisuel•• MMéédicamenteuxdicamenteux•• ApnApnéée du sommeile du sommeil•• ÉÉpilepsiepilepsie•• LLéésion frontalesion frontale•• DiabDiabèète,Thyrote,Thyroïïdede•• ananéémiemie•• Intoxication au plombIntoxication au plomb

ProblProblèèmes dmes dééveloppementauxveloppementaux

•• DDééficience intellectuelleficience intellectuelle•• Troubles dTroubles d’’apprentissageapprentissage•• Troubles de langageTroubles de langage•• Trouble envahissant du Trouble envahissant du ddééveloppementveloppement

PartagePartage•• InterprInterpréétation des grillestation des grilles•• BulletinBulletin•• InterprInterpréétation des tation des éévaluationsvaluations•• Information aux parentsInformation aux parents

–– Impact de ne pas Impact de ne pas tratraîîterter–– CoCo--morbiditmorbiditééss–– LecturesLectures

•• Temps de rTemps de rééflexionflexion

Recherche de solutionsRecherche de solutions

•• MMéédication et psychodication et psychoééducationducation•• StratStratéégies gies àà la maisonla maison•• Interventions dans la classe, Interventions dans la classe, adaptations scolairesadaptations scolaires

•• RRééfféérence en sprence en spéécialitcialitéé

Impact du TDAHImpact du TDAH

TDAHEstime de soi

Troubles de comportementTroubles anxieuxAtteinte psychosociale

Trouble oppositionnelTrouble de la conduiteCriminalité“Dropping-out”-exclusionToxicomanieTrouble psychiatrique complexe

Age: 7ANS 11 ANS 13+ adulte

Durée: 2 ans 3 ans 4 ans

Traitement

Traitements disponibles au Traitements disponibles au CanadaCanada

• Stimulants–Méthylphenidate–Composés d’amphétamine–Dextroamphétamine

• Non-Stimulants–Atomoxétine (inhibiteur du recaptage

norepinéphrine)• Antidepresseurs

–Tricycliques–Bupropion

• Antihypertenseurs–Clonidine–GuanfacineFaraone, SV, 2003

1ère ligne

Traitement médical du TDAH

Règle de base: débuter à faible dose et augmenter lentement. Un traitement bien

ajusté permet à l’individu de fonctionner selon son plein potentiel et d’avoir une meilleure

qualité de vie.

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

Semaine 4 Semaine 8 Point d'aboutissement

Patie

nts

(%)

MPH OROS

MPH à libérationimmédiate TIDMPH à libérationimmédiate BID

**p = 0,003*p = 0,02

**p = 0,0001*p < 0,05

**p = 0,0001

44 %

24 %

4 %

* p = p/r au MPH à libération immédiate TID, ** p = p/r au MPH à libération immédiate BID

Steele et al. Can J Clin Pharmacol 2006;13:e50-62.

TauxTaux de de rréémissionmission avec le MPH OROS avec le MPH OROS p/rp/r au MPH au MPH àà liblibéérationration immimméédiatediate BID et TIDBID et TIDEssaiEssai ouvertouvert, , randomisrandomiséé et et contrôlcontrôléé de de 8 8 semainessemaines, n = 145, n = 145

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Inattention/hyperactivité Trouble oppositionnel/provocation

Bai

sse

p/r a

u dé

part

18 mg (n = 20) 36 mg (n = 59)54 mg (n = 26) Toutes les doses (n = 105)

*

***

******

**

***

*p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001 au jour 21 p/r au départ

Remschmidt et al. Eur Child Adolesc Psych 2005;14:297-304

Changement moyen des symptômes dChangement moyen des symptômes d’’apraprèès ls l’é’échelle IOWA Conners (chelle IOWA Conners (éévaluation par les parents)valuation par les parents)

((ÉÉtude ouverte de 3 semaines)tude ouverte de 3 semaines)

Une dose immédiate qui  se dissout en l’espace d’une heure

Une capsule spécialement conçue libère régulièrement un taux ascendant de méthylphénidateConçu pour garantir que l’activité physiologique  ne dure pas plus longtemps que celle obtenue avec le méthylphénidate à libération immédiate 3x / j

Taux plasm

atique

s moy

ens de 

méthy

lphé

nida

te (n

g/ 

ml) Temps 

(heures)

3x/ j

Orifice foréau laser

Enrogage de MPH

Compartiment poussoir

MPH compartiment 1

MPH compartiment 2

Concerta**Méthylphénidate  3x / j

1

2

3

MÉTHYLPHÉNIDATE ER-C à 54 mg ÉCRASÉ CONCERTA à 54 mg ÉCRASÉ

Capsule avec petites billes à l’intérieur: système de libération à multiples paliersCapsule qui peut être ouverte et saupoudrée dans sauce aux pommes, yogourt, crème glacéeOption pour enfant qui a de la difficulté àavalerRelâche environ 40% de son principe actif tôt le matin (comparé à Concerta qui relâche environ 22% de son principe actif hâtivement)Effet graduel de 60% par la suitePrésentation: 10,15,20,30,40,50,60 et 80mgLignes directrices de la CADDRA 2008

• Agit sur noradrénaline et dopamine• Capsule à effet prolongé : dure 10-12h• 50% de la dose disponible immédiatement

(billes de libération immédiate) pour une réponse matinale rapide

• 50% = libération prolongée (billes enrobées libérées en 2 pulsions)

• Capsule peut être ouverte et granules saupoudrées sur nourriture

• Présentation: 5,10,15,20,25 et 30mgLignes directrices de la CADDRA 2008

Méthode de libération des promédicaments

PromédicamentFraction active

Fraction inerte

Conversion enzymatique

Attributs de cette technologie : • Résistance à la dégradation ou au métabolisme• Long Tmax dû au processus de conversion – Grande stabilité, durée

prolongée• Peut être dissout en présence de problèmes de déglutition• Ciblé en fonction du siège d’action désiré• Absorption rapide et rehaussée par les protéines de transport dans la

membrane cellulaire

Krishnan SM, Stark JG. Curr Med Res 2008;(24)1:33-40. Monographie de Vyvanse, Shire Canada, 2010. Stanczak A, Ferra A: Pharmacol Rep 2006; 58:599-613. Ettmayer P et coll., J Med Chem 2004; 47:2393-404.

Scission

Circulationportale

Tran

sitg

astr

ique LDX

d-AMPHSang

Barrière hémato-encéphalique

Circulationsystémique

Lum

ière

inte

stin

ale

Paro

i int

estin

ale

Basé sur des données pré-cliniquesLe volume de la circulation sanguine systémique est plus grand que la circulation portale. Ainsi, la concentration de LDX et de d-AMPH est plus faible dans la circulation systémique

Lisdexamfétamine (Vyvanse)Pro-médicament de la dexamphétamineRapidement absorbéTransformé par processus enzymatique en dextroamphétamine + L-lysinePas de potentiel d’abusCapsules peuvent être ouvertes et prises avec de l’eau (stat)Pas influencé par ph gastrique ou temps de transitDurée: 12-14h

∗

∗

∗

Avantages:◦ Pas d’euphorie (utile si co-morbidité d’abus de

substance)◦ Risque moindre de rebond◦ Risque moindre d’induction de tics ou de psychose◦ Pas une substance contrôléeDébut d’action plus lent que psychostimulants: 2 semaines; effet maximal jusqu’à 2 moisEffets sec: ↓ appétit et poids, légère ↑ TA et pouls, insomnie, douleurs abdominales (ne pas ouvrir la capsule), maux de tête, étourdissements (donc si associéà stimulants surveiller TA et pouls)

Lignes directrices de la CADDRA 2008; Bezchlibnyk-Butler KZ , Jeffries JJ. Clinical Handbook of psychotropic drugs 2005 (16 ed)

Effets secondaires• perte d’appétit• Problèmes de sommeil• Malaises gastriques• Vomissements• Nausées• Céphalées • Sautes d’humeur• Déprimé• Tics• Sécheresse peau• Sécheresse orl

• Constipation diarrhée• Mictions fréquentes• Soif• Transpiration • Somnolence• Perte de poids• Gain de poids • Fatigue• Épisodes de colère• Excessivement bavard

Effets secondaires les plus frEffets secondaires les plus frééquentsquentsMPH OROS MPH OROS

11--44 MPH IRMPH IR1,31,3--55 Amph.Amph.55--77 Atomox.Atomox.88--1111

Appétit/anorexie ++++ ++++++++ ++++++++ ++++++Douleur abdominale ++ ++ ++ ++++Nausées/vomissements -- -- -- ++++Irritabilité ++++++ ++ ++ +/+/--Somnolence/asthénie -- -- ++ ++++Troubles du sommeil/insomnie ++ ++ ++++++ --Labilité émotionnelle -- -- ++++ ++Humeur dépressive ++++ -- ++++++++ --Fasciculations ++ ++ -- --Nervosité -- -- ++ ++Étourdissements +/+/-- -- -- ++Céphalées +/+/-- -- ++ +/+/--

1. Pelham Pediatr 2001; 2. Stein Pediatr 2003; 3. Swanson Pediatr 2004; 4. Wolraich Pediatr 2001; 5. Pelham Pediatr 1999; 6. Biederman Pediatr 2002; 7. McCracken JAACAP 2003; 8. Michelson Am J Psych 2002; 9. Spencer J Clin Psych 2002; 10. Michelson Pediatr 2001; 11. Kelsey Pediatr 2004

Traitement multimodal(etude mta)

• Diagnostic• Éducation (PANDA )• Coaching• Pharmacothérapie• Interventions spécialisées

multidisciplinaires

Principes de base

• La Psychoéducation est une étape cruciale à la réussite du traitement

• L’environnement doit être propice à la discussion; mieux vaut plusieurs visites qu’une entrevue bâclée.

• Résistance au médicament? « Médication doesn’t work if your life is a mess » Dr. Margaret Weiss »

• Fréquence: 7/75/7

• Congés thérapeutiques: Nuisibles ou Souhaitables??

Objectifs thérapeutiques

Attention-concentration

Problèmes associés :Symptômes principaux :

HyperactivitéImpulsivité et labilitéde l’humeur

AgressivitéSymptômes des comorbiditésInteractions sociales et familialesOrganisation et rendement cognitif

(fonctions exécutives)

Bien-être

Cibler le traitement; les mythes…

Le profil inattention vs hyperactivité permet de choisir le bon traitement.

En pratique aucun profil clinique spécifique permet de prédire l’effet d’un traitement plutôt qu’un autre…

Atteinte fonctionnelle

• Moment de la journée ou les demandes sont les plus grandes

• Effet rebond? (traitements bid)• Réponse sous-optimale (combinaison?)• Effets secondaires (bid, combinaison)• Rien ne fonctionne…

Contre-indications

• IMAO• Glaucome• Pathologie cardiaque• Toxicomanie active• Dépression non-stabilisée• Épilepsie (relatif)• HTA non contrôlée

• Médicaments anti-TDAH :– Stimulants– Non-stimulants

• Psychoéducation• Traitement des conditions associées• Thérapie (individuelle, maritale, aptitudes

sociales, TCC)• Programme éducationnel/professionnel

adéquat• Activités physiques et d’intérêts particuliers

adéquates• Parrainage