DiagnosticDiagnostic diffdifféérentielrentiel
•• ProblProblèèmes organiquesmes organiques•• ProblProblèèmes psychiatriquesmes psychiatriques•• ProblProblèèmes dmes dééveloppementauxveloppementaux•• ProblProblèèmes comportementauxmes comportementaux•• ProblProblèèmes psychosociauxmes psychosociaux•• Toxicomanie/dToxicomanie/déépendancependance
ProblProblèèmes psychiatriquesmes psychiatriques
•• Troubles anxieuxTroubles anxieux•• DDéépressionpression•• Maladie bipolaireMaladie bipolaire•• Trouble de personnalitTrouble de personnalitéé
TDAH:TDAH:◦ Constant◦ Au long cours (< 7
ans)◦ Humeur réactive◦ Humeur congruente◦ Changements
instantanés◦ Pensées qui passent
d’une idée à l’autre◦ Hx familiale de TDAH
Trouble bipolaireTrouble bipolaire:◦ Cyclique◦ Début + tardif◦ Humeur non-réactive◦ Humeur non-
congruente◦ Changements graduels◦ Pensées qui défilent◦ Hx familiale de tr.
affectif bipolaire
Dodson, 2003; State et al. 2002
ProblProblèèmes organiquesmes organiques
•• AuditifAuditif•• VisuelVisuel•• MMéédicamenteuxdicamenteux•• ApnApnéée du sommeile du sommeil•• ÉÉpilepsiepilepsie•• LLéésion frontalesion frontale•• DiabDiabèète,Thyrote,Thyroïïdede•• ananéémiemie•• Intoxication au plombIntoxication au plomb
ProblProblèèmes dmes dééveloppementauxveloppementaux
•• DDééficience intellectuelleficience intellectuelle•• Troubles dTroubles d’’apprentissageapprentissage•• Troubles de langageTroubles de langage•• Trouble envahissant du Trouble envahissant du ddééveloppementveloppement
PartagePartage•• InterprInterpréétation des grillestation des grilles•• BulletinBulletin•• InterprInterpréétation des tation des éévaluationsvaluations•• Information aux parentsInformation aux parents
–– Impact de ne pas Impact de ne pas tratraîîterter–– CoCo--morbiditmorbiditééss–– LecturesLectures
•• Temps de rTemps de rééflexionflexion
Recherche de solutionsRecherche de solutions
•• MMéédication et psychodication et psychoééducationducation•• StratStratéégies gies àà la maisonla maison•• Interventions dans la classe, Interventions dans la classe, adaptations scolairesadaptations scolaires
•• RRééfféérence en sprence en spéécialitcialitéé
Impact du TDAHImpact du TDAH
TDAHEstime de soi
Troubles de comportementTroubles anxieuxAtteinte psychosociale
Trouble oppositionnelTrouble de la conduiteCriminalité“Dropping-out”-exclusionToxicomanieTrouble psychiatrique complexe
Age: 7ANS 11 ANS 13+ adulte
Durée: 2 ans 3 ans 4 ans
• Stimulants–Méthylphenidate–Composés d’amphétamine–Dextroamphétamine
• Non-Stimulants–Atomoxétine (inhibiteur du recaptage
norepinéphrine)• Antidepresseurs
–Tricycliques–Bupropion
• Antihypertenseurs–Clonidine–GuanfacineFaraone, SV, 2003
1ère ligne
Traitement médical du TDAH
Règle de base: débuter à faible dose et augmenter lentement. Un traitement bien
ajusté permet à l’individu de fonctionner selon son plein potentiel et d’avoir une meilleure
qualité de vie.
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
Semaine 4 Semaine 8 Point d'aboutissement
Patie
nts
(%)
MPH OROS
MPH à libérationimmédiate TIDMPH à libérationimmédiate BID
**p = 0,003*p = 0,02
**p = 0,0001*p < 0,05
**p = 0,0001
44 %
24 %
4 %
* p = p/r au MPH à libération immédiate TID, ** p = p/r au MPH à libération immédiate BID
Steele et al. Can J Clin Pharmacol 2006;13:e50-62.
TauxTaux de de rréémissionmission avec le MPH OROS avec le MPH OROS p/rp/r au MPH au MPH àà liblibéérationration immimméédiatediate BID et TIDBID et TIDEssaiEssai ouvertouvert, , randomisrandomiséé et et contrôlcontrôléé de de 8 8 semainessemaines, n = 145, n = 145
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
Inattention/hyperactivité Trouble oppositionnel/provocation
Bai
sse
p/r a
u dé
part
18 mg (n = 20) 36 mg (n = 59)54 mg (n = 26) Toutes les doses (n = 105)
*
***
******
**
***
*p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001 au jour 21 p/r au départ
Remschmidt et al. Eur Child Adolesc Psych 2005;14:297-304
Changement moyen des symptômes dChangement moyen des symptômes d’’apraprèès ls l’é’échelle IOWA Conners (chelle IOWA Conners (éévaluation par les parents)valuation par les parents)
((ÉÉtude ouverte de 3 semaines)tude ouverte de 3 semaines)
Une dose immédiate qui se dissout en l’espace d’une heure
Une capsule spécialement conçue libère régulièrement un taux ascendant de méthylphénidateConçu pour garantir que l’activité physiologique ne dure pas plus longtemps que celle obtenue avec le méthylphénidate à libération immédiate 3x / j
Taux plasm
atique
s moy
ens de
méthy
lphé
nida
te (n
g/
ml) Temps
(heures)
3x/ j
Orifice foréau laser
Enrogage de MPH
Compartiment poussoir
MPH compartiment 1
MPH compartiment 2
Concerta**Méthylphénidate 3x / j
1
2
3
Capsule avec petites billes à l’intérieur: système de libération à multiples paliersCapsule qui peut être ouverte et saupoudrée dans sauce aux pommes, yogourt, crème glacéeOption pour enfant qui a de la difficulté àavalerRelâche environ 40% de son principe actif tôt le matin (comparé à Concerta qui relâche environ 22% de son principe actif hâtivement)Effet graduel de 60% par la suitePrésentation: 10,15,20,30,40,50,60 et 80mgLignes directrices de la CADDRA 2008
• Agit sur noradrénaline et dopamine• Capsule à effet prolongé : dure 10-12h• 50% de la dose disponible immédiatement
(billes de libération immédiate) pour une réponse matinale rapide
• 50% = libération prolongée (billes enrobées libérées en 2 pulsions)
• Capsule peut être ouverte et granules saupoudrées sur nourriture
• Présentation: 5,10,15,20,25 et 30mgLignes directrices de la CADDRA 2008
Méthode de libération des promédicaments
PromédicamentFraction active
Fraction inerte
Conversion enzymatique
Attributs de cette technologie : • Résistance à la dégradation ou au métabolisme• Long Tmax dû au processus de conversion – Grande stabilité, durée
prolongée• Peut être dissout en présence de problèmes de déglutition• Ciblé en fonction du siège d’action désiré• Absorption rapide et rehaussée par les protéines de transport dans la
membrane cellulaire
Krishnan SM, Stark JG. Curr Med Res 2008;(24)1:33-40. Monographie de Vyvanse, Shire Canada, 2010. Stanczak A, Ferra A: Pharmacol Rep 2006; 58:599-613. Ettmayer P et coll., J Med Chem 2004; 47:2393-404.
Scission
Circulationportale
Tran
sitg
astr
ique LDX
d-AMPHSang
Barrière hémato-encéphalique
Circulationsystémique
Lum
ière
inte
stin
ale
Paro
i int
estin
ale
Basé sur des données pré-cliniquesLe volume de la circulation sanguine systémique est plus grand que la circulation portale. Ainsi, la concentration de LDX et de d-AMPH est plus faible dans la circulation systémique
Lisdexamfétamine (Vyvanse)Pro-médicament de la dexamphétamineRapidement absorbéTransformé par processus enzymatique en dextroamphétamine + L-lysinePas de potentiel d’abusCapsules peuvent être ouvertes et prises avec de l’eau (stat)Pas influencé par ph gastrique ou temps de transitDurée: 12-14h
∗
∗
∗
Avantages:◦ Pas d’euphorie (utile si co-morbidité d’abus de
substance)◦ Risque moindre de rebond◦ Risque moindre d’induction de tics ou de psychose◦ Pas une substance contrôléeDébut d’action plus lent que psychostimulants: 2 semaines; effet maximal jusqu’à 2 moisEffets sec: ↓ appétit et poids, légère ↑ TA et pouls, insomnie, douleurs abdominales (ne pas ouvrir la capsule), maux de tête, étourdissements (donc si associéà stimulants surveiller TA et pouls)
Lignes directrices de la CADDRA 2008; Bezchlibnyk-Butler KZ , Jeffries JJ. Clinical Handbook of psychotropic drugs 2005 (16 ed)
Effets secondaires• perte d’appétit• Problèmes de sommeil• Malaises gastriques• Vomissements• Nausées• Céphalées • Sautes d’humeur• Déprimé• Tics• Sécheresse peau• Sécheresse orl
• Constipation diarrhée• Mictions fréquentes• Soif• Transpiration • Somnolence• Perte de poids• Gain de poids • Fatigue• Épisodes de colère• Excessivement bavard
Effets secondaires les plus frEffets secondaires les plus frééquentsquentsMPH OROS MPH OROS
11--44 MPH IRMPH IR1,31,3--55 Amph.Amph.55--77 Atomox.Atomox.88--1111
Appétit/anorexie ++++ ++++++++ ++++++++ ++++++Douleur abdominale ++ ++ ++ ++++Nausées/vomissements -- -- -- ++++Irritabilité ++++++ ++ ++ +/+/--Somnolence/asthénie -- -- ++ ++++Troubles du sommeil/insomnie ++ ++ ++++++ --Labilité émotionnelle -- -- ++++ ++Humeur dépressive ++++ -- ++++++++ --Fasciculations ++ ++ -- --Nervosité -- -- ++ ++Étourdissements +/+/-- -- -- ++Céphalées +/+/-- -- ++ +/+/--
1. Pelham Pediatr 2001; 2. Stein Pediatr 2003; 3. Swanson Pediatr 2004; 4. Wolraich Pediatr 2001; 5. Pelham Pediatr 1999; 6. Biederman Pediatr 2002; 7. McCracken JAACAP 2003; 8. Michelson Am J Psych 2002; 9. Spencer J Clin Psych 2002; 10. Michelson Pediatr 2001; 11. Kelsey Pediatr 2004
Traitement multimodal(etude mta)
• Diagnostic• Éducation (PANDA )• Coaching• Pharmacothérapie• Interventions spécialisées
multidisciplinaires
Principes de base
• La Psychoéducation est une étape cruciale à la réussite du traitement
• L’environnement doit être propice à la discussion; mieux vaut plusieurs visites qu’une entrevue bâclée.
• Résistance au médicament? « Médication doesn’t work if your life is a mess » Dr. Margaret Weiss »
Objectifs thérapeutiques
Attention-concentration
Problèmes associés :Symptômes principaux :
HyperactivitéImpulsivité et labilitéde l’humeur
AgressivitéSymptômes des comorbiditésInteractions sociales et familialesOrganisation et rendement cognitif
(fonctions exécutives)
Bien-être
Cibler le traitement; les mythes…
Le profil inattention vs hyperactivité permet de choisir le bon traitement.
En pratique aucun profil clinique spécifique permet de prédire l’effet d’un traitement plutôt qu’un autre…
Atteinte fonctionnelle
• Moment de la journée ou les demandes sont les plus grandes
• Effet rebond? (traitements bid)• Réponse sous-optimale (combinaison?)• Effets secondaires (bid, combinaison)• Rien ne fonctionne…
Contre-indications
• IMAO• Glaucome• Pathologie cardiaque• Toxicomanie active• Dépression non-stabilisée• Épilepsie (relatif)• HTA non contrôlée
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