DRAINAGE ABCES HEPATIQUE vision radiologique
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Pr Frank PILLEUL
WE SIAD La Palmyre
Session RI Junior
16 Mai 2014
DRAINAGE ABCES HEPATIQUE
VISION RADIOLOGIQUE
INTRODUCTION
Amas de pus dans une cavité néoformée aux dépens du tissu hépatique environnant qui s’en
trouve détruit ou refoulé.
Pathologie relativement rare, dont la prévalence augmente.
Son épidémiologie a changé, avec aujourd’hui la prépondérance des étiologies biliaires et
coliques.
Son traitement : antibiothérapie et drainage radiologique.
ÉPIDÉMIOLOGIE
incidence augmente
légère prédominance masculine (57 %)
Age moyen entre 50 et 60 ans
Certains terrains à risque : diabète sucré (RR x 3,5), alcoolisme chronique
immunodépression
PHYSIOPATHOLOGIE
Germes des abcès hépatiques peuvent venir :
1. Bile
2. Sang (voie portale)
3. Mécanisme de contiguïté
perforation dans le foie d’un organe de voisinage :
vésicule biliaire
angle colique droit
estomac–duodénum.
ORIGINE BILIAIRE
La plus fréquente
• Souvent abcès multiples, communiquant avec les voies biliaires.
• Causes bénignes :
• Lithiase biliaire avec ou sans pathologie sous-jacente
• Sténoses bénignes
• Pathologies des voies biliaires (cholangite sclérosante /maladie de Caroli)
• Causes iatrogènes post-opératoires :
• Reflux voies biliaires, anastomose cholédoco-duodénale ou hépaticojéjunale .
• Post-transplantation hépatique :
• Angiocholite sur sténose anastomotique
• Thrombose de l’artère hépatique (2-10 %) => ischémie ou nécrose des voies biliaires.
• Traitement difficile car sténoses biliaires multiples, intrahépatiques et complexes.
ORIGINE PORTALE
• Abcès uniques / multiples, plutôt foie droit.
• Cause : tube digestif avec bactériémie portale, puis abcès hépatiques.
• Diverticulose colique, appendicite, cancer du côlon, polypes, maladies
inflammatoires chroniques de l’intestin (maladie de Crohn avec suppuration
anorectale, fistule ou perforation).
• Probablement en cause chez les cirrhotiques du fait de la fréquence élevée des
translocations bactériennes.
ORIGINE LOCALE
• Cause :
• Perforation cancer ou diverticulose de l’angle colique droit segment VI
• Cholécystite segments IV - V (simuler une tumeur vésiculaire)
• Ulcère du duodénum ou estomac foie gauche
• surinfection
• Hématome, foyer de nécrose / biliome post-traumatique
• Tumeur traitée par radiofréquence ou chimio-embolisation
Pas toujours prévenue par une antibiothérapie préventive
Anastomose bilio-digestive
GERMES
• Bactéries aérobies à Gram négatif 40-60 %
• Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Enterobacter sp., Pseudomonas sp.
• Bactéries anaérobies 35-45 %
• Bacteroïdes sp., Fusobacterium , Peptostreptococcus , Clostridium sp. ;
• Bactéries aérobies à Gram positif 10-20 %
• streptocoques du groupe D, Staphylococcus aureus.
GERMES
• E. coli , K. pneumoniae , streptocoques du groupe D et Clostridium sp. :
abcès d’origine biliaire
• Bacteroïdes sp., Clostridium sp. ou une flore polymicrobienne :
abcès d’origine colique
• S. aureus et les streptocoques β hémolytiques :
abcès d’origine iatrogène
• Recherche spécifique Rhodococcus sp. et de Nocardia sp. :
• Immunodéprimé
• Actinomyces sp :
• diabétique ou dispositif intra-utérin
RISQUES
• Thrombose +/- extensive système porte, voire veines sus-hépatiques
• Rarement, volumineux abcès rompu dans le péritoine ou structure de voisinage (plèvre)
• Conséquences septiques :
• métastases septiques, état de choc, défaillance multiviscérale...
CLINIQUE
• Fièvre élevée à 39° C, frissons, douleurs abdominales (épigastre / hypochondre droit).
• Tableau complet dans 50 %
• Tableaux atypiques :
• choc septique avec altération des fonctions supérieures et respiratoires (6-19%)
• pseudo chirurgicaux avec défense franche de l’hypochondre droit
• pneumopathie : fièvre, signes respiratoires et épanchement pleural droit
• fièvre isolée sans douleur ni AEG
IMAGERIE
1. diagnostic positif et lésionnel des abcès
2. Complications
3. Cause
ECHOGRAPHIE
Phase pré suppurative :
contenu simule tumeurs solides (hyperéchogénicité) et contours irréguliers.
Phase suppurative :
aspect classique avec un contenu hypo- ou anéchogène avec de fins échos
flottants et mobiles (débris).
contours arrondis à parois nettes, multiloculés (cloisons)
coque épaisse et hétérogène, donnant un aspect « en cocarde ».
• chercher :
• dilatation des voies biliaires
• Evaluer la perméabilité des structures vasculaires et portales
Injection de PdeC échographique: différencier abcès vs métastase nécrotique.
SCANNER SYSTEMATIQUE +++
Phase pré suppurative :
hypodense, avasculaire
Mimer une tumeur ou un foie multinodulaire suspect
Phase suppurative :
hétérogène, multicloisonné, mal limité
hypodense mal limité dans la majorité des cas
temps artériel : fin rehaussement périphérique
temps portal : aspect en cible (centre hypodense et périphérie épaisse rehaussée)
présent dans 30–40 %, mais peu spécifique (visible également sur des
tumeurs kystiques).
SCANNER SYSTEMATIQUE +++
• aspect en double cible = abcès hépatiques à pyogènes :
centre hypodense, périphérie épaisse rehaussée, puis halo de foie sain hypodense
(inflammation périlésionnelle) . Présent dans 30 % des cas.
• foie sain au contact de l’abcès => artérialisation segmentaire
• soit par compression du parenchyme au contact soit par réaction inflammatoire
régionale avec shunts artério-portes.
• présence d’air est caractéristique des abcès du foie à pyogènes, mais est présent dans
moins de 20 % des cas.
SCANNER SYSTEMATIQUE +++
Bilan étiologique de l’abcès:
diverticulose compliquée, tumeur colique, appendicite…
Bilan des complications :
épanchement pleural
thromboses vasculaires : présentes dans plus de 40 % des cas
PREUVE BACTERIOLOGIQUE
• Hémocultures aéro-anaérobies, systématiquement avant toute prescription d’antibiotiques
• Négatives dans plus de la moitié des cas
• Concordance entre hémocultures et ponction d’abcès est de moins de 60 %
• nécessaire d’avoir une analyse microbiologique associée de l’abcès.
• Ponction aspiration de l’abcès à l’aiguille fine doit toujours être réalisée rapidement sous contrôle échographique.
• se faire après l’initiation de l’antibiothérapie, rapidement pour une ponction
• après 24 à 48 heures pour un drainage
• limiter le risque de métastases septiques
Aucun germe n’est trouvé dans 5 à 10 % des cas.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• Stade précoce :
Toute masse tissulaire unique ou multiple.
• Forme typique :
Kyste hydatique : image liquidienne hétérogène avec coque.
• contexte, absence de sepsis franc, sérologie et aspect échographique.
• ponction percutanée (pire, le drainage) dangereuse.
Abcès amibien : Entemoeba histolytica et dans 4 % des colites amibiennes.
• abcès unique, souvent volumineux, du foie droit.
• contexte, analyse des selles et sérologie.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Champignons (Candida , Aspergillus , Histoplasma , Cryptosporidium ) :
• responsable de 5 à 30 % des abcès hépatiques
• souvent isolés sur terrain fragilisé ou séjour à l’étranger (histoplasmose).
• Surinfection kyste biliaire : rare
• Certaines tumeurs hypervasculaires nécrosées
• Pseudotumeur inflammatoire :
• Ponction biopsie de la lésion permet le diagnostic de certitude.
ANTIBIOTHERAPIE
Systématique, en urgence par voie parentérale, après plusieurs hémocultures, mais avant
tout geste percutané.
• voie parentérale pendant 1-2 semaines,
• Puis voie orale pour une durée de 2-4 semaines.
• aucun critère de guérison autorisant l’arrêt du traitement antibiotique.
• Thrombose portale ou sus-hépatique : traitement anticoagulant => éviter l’extension du
processus ou survenue d’embolie pulmonaire.
.
DRAINAGE PERCUTANÉ
Sous guidage écho- ou scanner : traitement de première intention des abcès hépatiques.
• Geste simple, peu invasif, réalisé sous anesthésie locale après mise en route de
l’antibiothérapie pour limiter les effets d’une éventuelle décharge bactérienne .
• Ponction de l’abcès sous contrôle radiologique permet d’évacuer la cavité, puis de mettre
en place un drainage externe.
• Plusieurs cathéters peuvent être mis en place en cas d’abcès multiples.
• Le drainage se fait de manière déclive avec des irrigations au sérum physiologique.
DRAINAGE PERCUTANÉ
• Limites sont :
• certaines localisations d’accès difficile (dôme hépatique, abcès profonds)
• Abcès multiloculaires
• Taille du cathéter ne permet pas d’évacuer du pus épais ou des débris nécrotiques.
drain est enlevé quand il ne donne plus et cavité a disparu sur l’imagerie de contrôle
DRAINAGE PERCUTANÉ
• principales complications :
• rupture de l’abcès, hématome sous-capsulaire, contamination pleurale par un
passage transpleural intempestif.
• Certains proposent une simple aspiration du contenu de l’abcès sans drainage, associée
a un traitement antibiotique, avec une efficacité variable (31 à 98 %).
• En cas d’abcès angiocholitiques, en rapport avec une sténose biliaire ou d’abcès rompu
dans les voies biliaires => drainage biliaire
CRITÈRES DE CHOIX DU TRAITEMENT
• Les éléments qui guident le choix sont :
• Gravité du patient (choc septique)
• Nombre et taille des abcès
• Localisation : sous-capsulaire ou profonde postérieure, dans le dôme
• Contenu en échographie : liquidien pur, cloisons multiples, hétérogène, gazeux
• Communication ou non avec les voies biliaires
• Cause de l’abcès ;
• Réponse au premier traitement entrepris
Drainage requis si :
abcès à composante liquidienne (>5cm) ou à contenu aérique
en cas de sepsis grave.
Ponction aspiration si :
Abord difficile ou abcès cloisonné
• Si le sepsis est contrôlé, la fièvre disparaît en deux à trois jours et le syndrome
inflammatoire régresse et le traitement doit être poursuivi.
• Si le sepsis n’est pas contrôlé, il faut effectuer un drainage ou vérifier la qualité du
drainage, remettre un autre drain, voire envisager la chirurgie.
• Si l’abcès n’est pas en cause dans ce sepsis persistant, il faut rechercher une cause
passée inaperçue, revoir l’antibiothérapie.
DRAINAGE
• Mise en place de cathéters multi-perforés.
• Méthode d'insertion :
• soit à la technique de Seldinger
• soit à la technique du trocart (préférable sous repérage tomodensitométrique).
• Large choix de cathéters (calibre variable jusqu'à 24F, double voie, système d'ancrage,
...) adaptés au volume, à la fluidité des collections ponctionnées, et à toutes les situations
anatomiques.
• Voie d'abord à éviter :
• transfixion de structures digestives ou vasculaires, cul-de-sac pleuro-pulmonaire
• Système de rinçage ou d'irrigation continue au sérum physiologique.
CONCLUSION
Hémocultures
Antibiothérapie
Ponction – Aspiration / Drainage
! Risques
Complications