1

UE4 - Reins et voies urinairesDr MAZZOLA

Date : 24/11/2017 Plage horaire : 16h15-17h15Promo : DFGSM3 2017-2018 Enseignant : Dr Mazzola

Ronéiste: PERRAULT Geoffroy

Dysfonction érectile

I - Introduction1) Définition 2) Rappels physiologiques et anatomiques 3) Etiologie des dysérections

II - Traitement1) Les traitements oraux 2) Les traitements locaux 3) Le Vaccum 4) Les traitements chirurgicaux

Ce ronéo est le moins dur du semestre

2

I – Introduction

1. Définition

Trouble de l’érection : incapacité permanente ou récidivante d’obtenir ou de maintenir une rigidité pénienne suffisante pour l’accomplissement de l’acte sexuel.

2. Rappels physiologiques

Au niveau médullaire : système inhibiteur

Centre sympathique dorso-lombaire (T12, L1, L2)

Chaîne sympathique paravertébrale

Nerf pudendal(son action est inhibitrice

de l’érection, par contraction des FML)

Pénis

On a un contrôle intellectuel (qui est chez l’homme assez développé - c’est pas moi qui l’ai dit !) qui inhibe les érections. Normalement, on est censé avoir un contrôle cérébral des réflexes médullaires entraînant l’érection, permettant ainsi de l’inhiber.Le système parasympathique est responsable des érections tandis que le système sympathique a un effet inhibiteur sur celles-ci. Toutes ces informations autonomes (système orthosympatique et parasympathique) convergent vers le plexus sacré.

3

Au niveau médullaire : système activateur

L’anatomie des corps érectiles

Centre parasympathique sacré (S2,S3,S4)

Nerf pelvien et plexus pelvien

Nerf caverneux (active l’érection par

relâchement des FML)

Pénis

Coupe transversale de vergeOn peut voir l’albuginée, les corps caverneux, le corps spongieux (qui n’est pas mis en jeu lors des érections).

Qu’est ce qui se passe lors de l’érection ? Le système paraS est activé. On a une dilatation des fibres musculaires lisses au niveau des corps caverneux qui favorise l’apport artériel de sang à ce niveau. Les corps caverneux se gorgent donc de sang et compriment le drainage veineux (compression du réseau veineux entre l’albuginée et le fascia de Buck). Le sang stagne donc dans la verge et une rigidité s’installe.

4

A l’état de flaccidité

A : Fascia de Buck, B : Albuginée,C : Artères hélicines,D : Drainage veineux libre.

À l’état flaccide, il y a un bon retour veineux, pas de compression des veines de drainages par l’albuginée et le fascia de Buck (que ce soit au niveau artériel ou au niveau veineux).

A l’état d’érection

A : Albuginée,B : Fascia de Buck, C : Artère hélicine, D : Veines comprimées.

A l’état d’érection, les artères au niveau des corps caverneux se dilatent ( en se gonflant de sang), repoussent l’albuginée, les veines de drainages se retrouvent comprimées entre l’albuginée et le fascia de Buck. Donc prises entre ces deux éléments, elles ne peuvent plus se vider. On observe les corps caverneux qui se gorgent de sang, le verge qui se rigidifie permettant l’érection.

5

3. Etiologie des dysérections

Les différentes étiologies des dysérections sont :

- Vieillissement : notamment du système vasculaire (athérosclérose : les vaisseaux se bouchent), très problématique car l’érection est essentiellement basée sur des mécanismes de vasodilatation.

- Métabolique,- Tissulaire (ex : lésions des corps caverneux),- Vasculaire (liée ou non au vieillissement),- Neurologique : systèmes sympathique et parasympathique et le contrôle cérébral des érections

entrent en jeu. (Traumatisé médullaire).- Hormonal : baisse du taux de testostérone. ( patient déprimé avec beaucoup moins de libido) se

teste avec une testotéronémie totale et libre le matin entre 8h et 10h car c’est un pic hormonal. Il faut 2 valeurs de dosage < 300 nmol. Cela permet le diagnostique de l’hypogonadisme. Cela se traite et le patient peut retrouver une vie normale.

- Iatrogène (interactions médicamenteuses…),- Psychogène. (C’est psychogène si toutes l’anatomie est normale. C’est à cause du stress qui stimule

le système sympathique). Souvent la dysérection entraine un stress pour les prochains rapports ce qui crée un cercle vicieux.

La dysfonction érectile peut être un premier signe d’altération du capital vasculaire. Donc si pas d’antécédent c’est toujours bien d’envoyer le patient voir un cardiologue pour qu’il fasse un bilan de ces coronaires car il y a des risques de faire un infarctus du myocarde.

Les causes psychologiques : on les observe à l’interrogatoire

- Facteur déclenchant (dispute avec son/sa conjoint(e), perte d’emploi, sensation de mauvaise intégration sociale, de manque de virilité…),

- Facteurs d’entretien (perte de confiance dans ses érections, stress…),- Facteurs conjugaux,- Facteurs psycho-sociaux,- Facteurs psychopathologique individuels.

Le stress lié à la perte de confiance dans ses érections est un motif très fréquent de consultation./!\ Avant de définir le trouble érectile comme psychologique, il faut avant tout éliminer toutes les causes organiques.

6

Comment différencier une cause organique d’une cause psychogène :

Prédominance organique : Prédominance psychogène :

- Début progressif - Apparition brutale,- Disparition des érections nocturnes* - Conservation des érections nocturnes,- Conservation de la libido - Diminution de la libido,- Éjaculation à verge molle ** - Absence d’éjaculation,- Partenaire stable - Conflits conjugaux,- Absence de facteur déclenchant - Facteur déclenchant,- Examen clinique anormal - Examen clinique normal,- Personnalité stable - Personnalité instable,- Humeur normale. - Dépression, anxiété.

Q : A quoi sont dut les érections nocturnes ?R : La nuit le système végétatif continue de fonctionner et le matin l’activation du système parasympathique qui est normalement supérieur au système sympathique. Donc ça crée des érections matinales. Il y a un cycle dans la nuit où le système parasympathique prend le relais du sympathique ce qui crée une érection nocturne.

* A l’état physiologique, on observe chez l’homme des érections nocturnes et matinales. La disparition des érections nocturnes est l’un des signes les plus importants d’un trouble de l’érection d’origine organique.** S’observe dans les problèmes hypo-androgéniques.

Les troubles de l’érection à prédominance psychogène demandent des consultations plus longues, il faut rassurer le patient et éventuellement lui venir en aide via des médicaments.

La dysfonction érectile a une forte prévalence. Elle augmente avec l’âge. Par ailleurs, on observe une augmentation des demandes de consultation concernant les dysfonctionnements érectiles, sur les 20 dernières années, ce qui traduit une aisance de la population à ce sujet.

Elle est en relation importante avec d’autres pathologies, notamment cardiovasculaires. Il est important de savoir que la dysfonction érectile peut être le premier signe d’un affaiblissement du système vasculaire.Retentissement pouvant être important sur la qualité de vie, l’estime de soi : c’est un facteur de dépression, d’où l’importance du dialogue. Donc : dysfonction érectile ➔ occasion d’un bilan général et surtout cardiovasculaire.

7

II- Les traitements

Les différents types de traitements :1. Traitements oraux,2. Traitements locaux,3. Vaccum,4. Traitements chirurgicaux.

Pour les causes organiques, on donne le plus souvent des traitements oraux, à la différence des causes psychogène où l’on privilégiera le dialogue et parfois un traitement oral (juste pour que le patient reprenne confiance, une ou deux fois) .

1. Traitements per os

Il y en a plusieurs :1. Yohimbine,2. Dérivés de l’apomorphine,3. Inhibiteurs de la phosphodiestérases de type 5 (PDE 5) : le plus souvent prescrit maintenant (Viagra,

Cialis, Lévitra…).

2. Traitements locaux

1. Les injections intra-caverneuses (Edex®, Caverject ®) : utilisation assez fréquente,

2. Gel intra-urétral (Muse®, Vitaros®) : moins prescrit. Gel à base de prostaglandine E1 et qui se met dans l’urètre 15min avant les rapports. Il ne faut pas uriner pendant ce temps. Cela favorise l’érection mais seulement en présence d’une stimulation.

Injections intra-caverneuses

On l’utilise le plus souvent lorsque le traitement oral ne fonctionne pas. Souvent utilisé chez les diabétiques insulino-dépendant qui sont habitué à l’utilisation d’une aiguille. En effet, on demande au patient de s’injecter le produit à la base de la verge avec une aiguille très fine, cela provoque souvent une appréhension du patient.

Aïe.

On pique à la base de la verge, latéralement pour viser les corps caverneux : ceci va induire une vasodilatation des fibres

8

musculaires lisses des corps caverneux, ce qui induit pharmacologiquement une érection. L’effet arrive dans les 10 à 15 minutes, l’érection dure 2 à 3 h, si elle dure plus longtemps il faut consulter.

Conseil de la prof : ne pas essayer de manière récréationnelle,, cela peut induire un priapisme : érection prolongée, douloureuse, pouvant entrainer une vraie dysfonction érectile organique.

Gel intra-urétral

Le système Muse® (Alprostadil) : petit dispositif à pousser dans l’urètre (décidément on tape dans le dur), à l’aide d’un bâtonnet. Même effet mais un peu moins efficace d’après les patients.

3. Vacuum (l’aspirateur)

Pompe à dépression utilisant le vide pour obtenir une érection, un anneau de constriction maintenant le dispositif sur la verge. C’est un tube en plastique avec un élastique à la base de la verge. On crée une dépression via un système d’aspiration, ce qui va faire gonfler la verge. Ce gonflement est essentiellement veineux : ici ce sont les veines qui se dilatent, donc niveau efficacité même si des patients préfèrent ça (aspect non médicamenteux), le résultat est moins bien qu’avec les médicaments, le rendu n’est pas le même (et il ne faut pas oublier d’enlever l’anneau…). On a seulement une érection demi-molle.

9

4) Les traitements chirurgicaux

1. Les revascularisations artérielles (très rares dans les dysfonctions érectiles)

On revascularise directement les corps caverneux par revascularisation de l’artère dorsale ou artérialisation de la veine dorsale (on fait passer le sang artériel au niveau de la veine dorsale pour permettre les érections, mais ça reste beaucoup plus rare et l’efficacité n’est pas bien garantie à cause du manque de pratique notamment).

2. La chirurgie veineuse

Aïe +++.

Quand on pense qu’il y a une fuite veineuse, c’est-à-dire que le sang arrive bien dans la verge mais qu’il part trop facilement. Dans ce cas, pour éviter cette fuite, on fait des ligatures ou des résections veineuses voire des péricaverplasties (mais c’est vraiment rare comme chirurgie).

3. Les prothèses (plus fréquent, on en met au CHU)

Il existe différents types de prothèses :• Prothèses semi-rigides,• Prothèses souples,•Prothèes gonflables.

10

Prothèses semi-rigides

La prothèse va remplacer le corps caverneux : on va la placer à l’intérieur de celui-ci après avoir foré le corpscaverneux (en gros on va exploser toutes les cellules endothéliales qui sont à l’intérieur du corps caverneux avec un foret (décidément c’est hardcore l’urologie)).

Il y a un système de pompe placé dans le scrotum pour certaines prothèses qui permet au patient de réguler son érection (li pèse desu la pompe et hop tonton i lèv’). Ça ne se voit pas et il faut vraiment le savoir pour faire la différence à la vue ou au toucher

L’avantage de la prothèse gonflable est que l’on peut la réguler, à la différence des prothèses rigides où, pour réduire la rigidité, il faut casser la prothèse (ce geste un peu spécial n’est généralement pas très bien vécu par les patients).

Prothèse souple

Prothèse gonflable (plus utilisées)

Les prothèses gonflables sont les plus fréquentes. On retrouve la prothèse, la pompe dans le scrotum (Placer à droite si le patient est droitier et vice-versa pour que le patient puisse l’actionner lui-même ou selon la

11

préférence de madame ou monsieur qui préfère l’actionner eux-mêmes !!!) et un ballonet rempli d’eau qui sert de réservoir pour pouvoir gonfler la prothèse. Il faut bien informer le patient. Au niveau des sensations, elles sont différente : la prothèse tape au niveau du gland et ça peut être gênant (surtout pour le patient, pas vraiment pour le/la partenaire). Il faut appuyer sur un petit bouton pour que ça se dégonfle ainsi tout l’eau dans les prothèses repars dans les ballonnets qui se situe dans le pelvis. Ça peut rester en place 10 ou 15ans et ça fonctionne très bien. Quand c’est bien poser c’est dur de remarquer que c’est une prothèse.

La prothèse pénienne est le seul traitement chirurgical qui a fait preuve de son efficacité. Ne pas oublier l’importance de l’information et de la participation du/de la partenaire :- Érections différentes sur la rigidité et les sensations,- Prothèse = tuteur permettant la pénétration.