Dr Jean-Patrick Sales,

Directeur Délégué

Directeur de l’Evaluation Médicale Economique et de Santé Publique

Haute Autorité de Santé, Saint-Denis

JIQHS 2012 – La Villette, Paris26 & 27 novembre 2012

Atelier n°15 : Dispositifs MédicauxSécuriser, signaler, évaluer

Le nouveau cadre réglementaire des DM :

vers une extension de l’évaluation

Plan

1. Loi de renforcement de la sécurité sanitaire :

évaluation intra-GHS

2. Décret d’application

3. Eléments de réflexion sur le choix des sujets

4. Evaluation d’efficience

01Loi de renforcement de la sécurité sanitaire du

médicament et des produits de santé :

Article 37

Loi du 29 décembre 2011: loi médicament ?

• Le DM est marginal ; mais…

• ANSM … PS ;

• les débats ont fait émerger la perception d’un risque spécifique ;

• L’ explosion médiatique des implants mammaires…

Jean-Patrick SALES Haute Autorité de Santé

Article 37 loi : évaluation intra-GHS

Pour certaines catégories homogènes de produits de santé financés au titre des prestations d’hospitalisation autres que les médicaments fixés par arrêtés des ministres, après avis de la CNEDiMTS

Limitation de l’achat, la fourniture, la prise en charge et l’utilisation par les établissements de santé

Aux seuls produits de cette catégorie inscrits sur une liste positive

Modalités d’inscription d’un DM sur la liste (cf. décret)

Catégories comprenant des produits de santé qui pour justifier leur financement dans le cadre des prestations d’hospitalisation :

Evaluation intra-GHS : principe

Au regard de leur caractère :- invasif ou - du risque sanitaire, doivent répondre à :

Validation de leur efficacité clinique et/ou

Définition de spécifications techniques minimales et/ou

Appréciation de leur efficience au regard des alternatives thérapeutiques disponibles

L’inscription et le renouvellement pourront être assortis de

conditions de prescription et d’utilisation et pourront être

subordonnés à la réalisation d’études complémentaires.

Une sanction financière est prévue si :

Etablissements achètent ou utilisent des DM non inscrits sur la liste

= Max : coût total d’achat par établissement l’année précédente

Demandeurs ne réalisent pas les études complémentaires

= Max : 10% CA HT en France dans les 12 mois précédents

Evaluation intra-GHS : conditions et sanctions

02Modalités de mise en œuvre de l’article 37 :

décret du 13 septembre 2012

Décret : modalités d’application

Sélection des catégories homogènes à évaluer

Arrêtés du Ministre de la santé et de la SS : Liste des catégories homogènes de produits

Dépôt de dossier

Evaluation CNEDiMTS

Arrêtés du Ministre de la santé et de la SS : Liste positive de produits pour chaque catégorie homogène

Renouvellement

Max = délai de

transition arrêté

Catégories homogène de produits à évaluer

Sélection des catégories homogène de produits à évaluer par

le Ministre compte tenu notamment des indications fournies par :

HAS, ANSM, ARS

Professionnels de santé « hospitaliers »

Arrêtés des Ministres de la Santé et de la SS fixent :

Catégories homogènes de produits à évaluer

Délai de transition avant obligation sur la liste positive des

produits pour chaque catégorie homogène de produits

Modalités d’inscription sur la liste positive des produits

retenues

Catégories homogène de produits à évaluer

Transition avant interdiction d’achat/ fourniture/ prise en charge/ utilisation Fixée dans une limite de 4 ans en tenant compte :

- du caractère invasif, des risques pour la santé publique des produits

- de la capacité de la CNEDiMTS à les évaluer

Modalités d’inscription des produits dans une catégorie : Description générique énumérant les principales caractéristiques Nom de marque pour les produits :

- présentant un caractère innovant ou

- dont les dépenses d’assurance maladie, les impératifs de santé publique ou le contrôle des spécifications techniques minimales justifient un suivi particulier nominal

Comparaison Liste positive / LPPR

Liste positive LPPR/Liste en sus

Champ Certaines catégories parmi tous les DM hospitaliers

Titre III : DMI + DMIA à usage individuel

Exclus Autres classes de DM hospitaliers DMI < 30 jours

DMI utilisés uniquement pendant 1 acte

Phase transitoire 4 ans MAX NA

Evaluation HAS : médico-technique

(Pas d’ASA)

HAS : médico-technique ± médico-éco

CEPS : économique

Condition utilisation / prescription

Oui

Etudes complémentaires Oui (sanctions financières prévues) Oui (accord cadre)

Phase contradictoire Oui

Délai de décision 180 jours

Durée d’inscription 5 ans max

Impact en cas de non inscription

Interdiction d’achat/d’utilisation/prise en charge (après période transitoire)

Pas de remboursement en sus par DM

03Eléments de réflexion sur le choix de sujets

Le marché des DM en France : quelques chiffres

Marché en France :

Entre 800.000 et 2.000.000 DM commercialisés

LPPR : 80.000 produits & prestations pris en charge sous 3100

codes pour 6,8 milliards € en 2010 (médicaments remboursés :

25,5 milliards)

Marché hospitalier :

AP-HP : 90.000 références de DM en 2002

CHRU Tours : 14.000 références dont 4000 pour la liste en sus

(3.000 médicaments dont 164 pour la liste en sus)

DMI liste en sus : 1,5 milliards € en 2009

DM intra-GHS : 1,65 milliards en 2009

Détermination des catégories homogènes de produits à évaluer

Champ d’évaluation

Potentiellement très large

Inclus : DM à usage individuel qui sont utilisés pour ou pendant la réalisation d’un acte (exclus LPPR)

Priorité : DM invasif ou à risque sanitaire

Catégories de produits à évaluer identifiées comme potentiellement prioritaires (STOCK)

HAS : expérience de la CNEDiMTS : la LPPR ( et les actes)

ANSM : surveillance du marché

Professionnels de santé : expertise clinique

Quelle(s) Cible(s)

Evaluation par la CNEDiMTS non requise pour :

Prise en charge dans les prestations d’hospitalisation (intra-GHS)

Pas d’agrément aux collectivités comme pour les médicaments (CT)

Champ d’évaluation conditionné par le mode financement des DM

Majorité des DM prise en charge dans les hôpitaux sans évaluation scientifique par la CNEDiMTS

La logique T2A implique que l’ensemble des produits remboursés en sus soit à terme réintégré dans les tarifs des GHS.

Liste en sus : les DM qui introduiraient une hétérogénéité dans la distribution du coût du GHS, en raison d’un coût très élevé et d’une utilisation qui ne concerne qu’une minorité de patients du GHM.

DM radiés de la liste en sus malgré une demande suivi CNEDiMTS : ex Défibrillateurs cardiaques implantables :

• Suivi exhaustif des patients implantés et explantés et adéquation aux recommandations

• Radiation : Mars 2011 (nom de marque : 89 codes)

DM radiés de la liste en sus absence de demande suivi CNEDiMTS ex : Valve

cardiaque mécanique (à bille, à disque, à double ailette)

• Radiation : février 2010 (ligne générique : 3 codes)

• Données de morbi-mortalité pour renouvellement

• Radiation : février 2010 (Nom de marque : 50 codes)

DM radiés de la liste en sus non évalués par la CNEDiMTS Greffons tendineux

• Radiation : février 2006 (nom de marque : 18 codes)

• DM à SAI qui circulent librement via l’intra GHS : ex implants de colposuspension

Quelle(s) cible(s) ??

Arrêté en attente

Prioritaire d’empêcher leur diffusion si service insuffisant en raison de l’absence de place dans la stratégie thérapeutique

Article 47 de la LFSS 2012

• « …(La HAS) émet également un avis sur les conditions de prescription, de réalisation ou d’emploi des actes, produits ou prestations de santé ainsi que sur leur efficience. Elle réalise ou valide notamment les études médico-économiques nécessaires à l’évaluation des produits et technologies de santé.

• Un décret en Conseil d’État précise les cas dans lesquels cette évaluation médico-économique est requise, en raison notamment de l’amélioration du service médical rendu par le produit ou la technologie et des coûts prévisibles de son utilisation ou prescription, et les conditions dans lesquelles elle est réalisée, notamment les critères d’appréciation et les délais applicables. » 

Jean-Patrick SALES Haute Autorité de Santé

04Le décret d’application du 2 octobre 2012

Pour qui ? Pour quoi ? Comment ?

Pour quels produits faut-il analyser l’efficience ?

Le décret : 1° la reconnaissance ou la confirmation d’une amélioration du service médical rendu ou du service attendu, majeure, importante ou modérée […] est sollicitée par l’entreprise

2° le produit ou la technologie a ou est susceptible d’avoir un impact significatif sur les dépenses de l’assurance maladie compte tenu de son incidence sur l’organisation des soins, les pratiques professionnelles ou les conditions de prise en charge des malades et, le cas échéant, de son prix .

Pour quels produits faut-il analyser l’efficience ?

Ce qui reste à clarifier :

1. La notion « d’impact significatif »

2. Contribution de la HAS à la clarification :

• Analyse rétrospective des montants remboursés pour les produits ayant reçu une ASMR/ASA de niveau I, II ou III ;

• Analyse rétrospective des montants remboursés pour les produits ayant revendiqué ces niveaux d’amélioration ;

• Concertation à prévoir avec le CEPS, l’assurance maladie (obligatoire et complémentaire) et les industriels.

Pour quel destinataire ?

Le décret

«L’avis définitif est communiqué à l’entreprise avec copie au comité économique des produits de santé. Il est rendu public »

1. L’avis d’efficience est principalement destiné au CEPS, en vue de la négociation du prix

2. Les avis d’efficience sont publiés sur le site internet HAS

Quelles méthodes ?

Le décret« L’avis se fonde sur l’analyse comparative, entre les différentes alternatives thérapeutiques médicalement pertinentes, du rapport entre les coûts engagés et les bénéfices attendus ou observés pour la santé et la qualité de vie des personnes concernées.»

1. La HAS a publié en novembre 2011 son guide «Evaluation économique à la HAS : principes et méthodes», après mise en consultation publique.2. Les contacts précoces seront facilités

Le contenu de l’avis d’efficience

1. Recevabilité méthodologique (préalable indispensable)

2. Efficience attendue

3. Données cruciales manquantes et nécessaires pour un renouvellement

1. Pour vérifier en vie réelle l’efficience

2. Sur la base d’une étude/d’une analyse de base de données

3. Permettra de rendre un avis sur l’efficience constatée

Implications et questionnements

1. Place et contenu du critère d’intérêt de santé publique et articulation avec l’avis flash CEESP ? Vers une réforme du SA/ASA et SMR/ASMR.

2. Place des dimensions autres qu’économique dans l’avis CEESP (éthique, équité, …)

3. Quel poids dans le mécanisme de fixation du prix ?

4. Vers des seuils implicites ou explicites

5. Quel intérêt pour guider le bon usage?

6. Quelle spécificité pour les DM en l’absence d’AMM préalable ?

7. Comment prendre en compte la dimension économique de la compensation du handicap ?

Un objectif demeure :Un objectif demeure : Eclairer le décideur public sur une éventuelle disproportion entre le différentiel de coût et le différentiel d’efficacité entre interventions technologies comparables.

Jean-Patrick SALES Haute Autorité de Santé