Dr Jean-Patrick Sales,

Directeur Délégué

Directeur de l’Evaluation Médicale Economique et de Santé Publique

Haute Autorité de Santé, Saint-Denis

JIQHS 2012 – La Villette, Paris26 & 27 novembre 2012

Atelier n°33 : Bloc et chirurgie ambulatoire

Chirurgie ambulatoire

Contexte et problématique

1. Une définition. « Tout acte interventionnel, avec ou sans anesthésie, qui permet au patient de regagner son domicile le jour même de son hospitalisation »

2. Des pratiques variables selon les pays . USA : 83% des actes chirurgicaux, Norvège et Suède : 70%. France : 37% (grande variété inter-établissements, entre publics et privés, entre CHU)

3. Des explications de nature culturelle et organisationnelle . « La chirurgie ambulatoire n’est que l’adhésion à une organisation précise (centrée sur le patient), prévue, acceptée et évaluée, les actes chirurgicaux étant les mêmes qu’en chirurgie traditionnelle ». Entre méconnaissance et réticence individuelle ou collective

4. Des enjeux importants. Économiques & financiers, Qualité des soins, Gestion parc de lits hospitaliers

5. Un objectif des pouvoirs publics. Un changement de paradigme (une activité de chirurgie ambulatoire > 50% en 2016)

6. Une saisine de la HAS et de l’ANAP en vue de recommandations (en phase avec la DGOS et le programme pluriannuel de GDR des ARS)

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Programme de travail HAS/ANAP (2012-2015)

Axe 1 : Produire un socle de connaissances (base d’informations commune)

Axe 2 : Préciser les critères de sélection / éligibilité des patients(distinguer le besoin de soins du besoin d’hébergement)

Axe 3 : Préciser la dimension organisationnelle. Démarche analytique

Etalonnage comparatif (benchmarking) (15 établissements sélectionnés)Analyse de risques associés (5 établissements)

. Démarche de productionOutils, guide, recommandations

. Démarche d’accompagnement (20 établissements volontaires, 3 ARS)

Axe 4 : Evaluation, outils et recommandations économique . Production d’outils opérationnels (logiciel de comptabilité analytique, etc.). Revue de la littérature sur les incitations tarifaires utilisées à l’étranger . Recommandations pour l’évolution tarifaire à destination de la DGOS. Etude Micro costing

Axe 5 : Diffuser des indicateurs de suivi et d’évaluation

Axe 6 : Faire évoluer les procédures de Certification et d’Accréditation.Equipe « entrainées »

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Rapport complet Synthèse Questions/réponses

Le socle de connaissances HAS ANAPAspects financiers et réglementaires

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Axe 2 : Eligibilité du patient

• SFAR 1990• AFCA 1996• APARDEF-CNCE 2008• SFAR 2009• SFCD 2010• HAS – ANAP 2013 ( Axe 2) in progress

Focus psycho-social et environnemental

Distinction entre le soin et le besoin d’hébergement

En pratique... ASA 3 ?

La démarche d’ensemble axe 3 :

Janvier 2013

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Patient

Tâche

Professionnel

Equipe

Conditions de travail

Organisation

Contexteinstitutionnel

Causes patentesEx. Erreur de médicamentEx. Erreur de voie d’administrationEtc.

Des « barrières de sécurité » (prévention, récupération, atténuation) inactives ou érodées

Accident

Causes latentesEx. Allergie non connue du patient

Ex. Absence de coordination entre acteurs Ex. Insuffisance d’organisation

Ex. Protocole inadaptéEtc.

Arrêt

Arrêt

Des concepts structurants Concept de « défense en profondeur »

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Barrière deprévention

Barrièred’atténuation

des effets

Barrière derécupération

4. Accident constituéEx : Erreur de côté

Arrêt

Arrêt1

2

3

4

2. Erreur récupéréeEx : Erreur de médicament

dépistée avant administration

1. Erreur prévenueEx : Demande de

précision relative à une prescription non comprise

3. Accident constitué atténuéEx : Hémorragie per-opératoire

- Un système sûr combine les 3 types de barrières

- Attention +++ : en milieux de soins . une surestimation fréquente des barrières de prévention . une insuffisance fréquente d’organisation des barrières de récupération et d’atténuation des effets

Des concepts structurants Concept de « barrière de sécurité »

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La démarche contributive / Temps 1

- Données de la littérature

- Objectifs identifiésTemps 1 : Produire des analyses de risques a priori avec les opérateurs du terrain (prenant en compte les modèles organisationnels connus et les dysfonctionnements locaux identifiés)

Temps 2 : Concevoir des outils dérivés directement utilisables par les professionnels sur la base des données critiques identifiées (des acquis en INTS)

- Matériel 5 établissements (2 CH, 2 cliniques, 1 CHU), patients (adultes, enfants), typologies (métier, organisation, intégration endoscopies sous AG)

- MéthodesAnalyse de risques effectuée par méthode « AMDE »

Origine, finalité, approche qualitative, utilisation en santé

Intérêts : abord par les processus, appropriation, caractère inductif, repérage pour le suivi (indicateurs?)

Limites : durée de l’analyse, version non quantifiée de l’AMDEC, à compléter en matière de pilotage et de fonctions support

Mise en œuvre (5 établissements)

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Segment 1Eligibilité du patient

(Chir, MAR, Sec)

Segment 1Eligibilité du patient

(Chir, MAR, Sec)

Segment 2PlanificationOrganisation

(Bloc, UCA/UA)

Segment 2PlanificationOrganisation

(Bloc, UCA/UA)

Segment 3

Patient J-1(IDE)

Segment 3

Patient J-1(IDE)

Segment 5

Patient J+1(IDE)

Segment 5

Patient J+1(IDE)

Analyse de risques effectuée par méthode « AMDE processus » Segments analysés, principe de l’analyse qualitative

Segment 4

Patient J0(IDE, MAR, Chir)

Segment 4

Patient J0(IDE, MAR, Chir)

Segment 6

J+30 ? (Chir, DIM?)

Segment 6

J+30 ? (Chir, DIM?)

Temps 1 : Description du processus selon ses étapes

Temps 2 : Identification et analyse des modes de défaillances potentielles

Temps 3 :

Identification des barrières de sécuritén° Quoi Qui Avec quoi Modes de

défaillanceEffets

ConséquencesCauses possibles des défaillances

2.6En J-1 (14h au plus tard)

. Finaliser le programme opératoire (ordre de passage au boc, heure de convocation en UA sauf pour OPH où les heures sont indiquées par le chirurgien)

. Diffuser le programme

CblocouAdj

. Critères de passage (allergie, chir propre ou non, capacité des patients à sortir pour 19h, durée de séjour prévisible en UA)

Critères de programmation (classe d’Altenmeier) difficiles à respecter (voire non respectés)

. Non respect des recommandations d’hygiène hospitalière. Impact infectieux possible sur un patient de classe 1 programmé après un patient pour intervention de classe 2

. Croissance de l’activité ambulatoire. Eligibilité de nouvelles pathologies en ambulatoire (montée en charge des chirurgies à potentiel infectieux de classe 2)

1. Actions de prévention. Anticipation par adaptation de la répartition quantitative par pathologie au sein du créneau réservé pour un chirurgien. Disposer de salles d’intervention de type ISO5 (rapidité du renouvèlement d’air)2. Récupération (détection avant incident)???3. Atténuation des effets après incident. Garder le patient en chirurgie conventionnelle au terme de J0

Durées d’intervention et/ou ordre de passage non adaptés

. Impact sur la définition des horaires de convocation. Impact sur ‘activité du bloc (retards)

. Défaut de maîtrise du Cadre de Bloc de la durée de l’intervention, du type d’anesthésie, des modalités de fonctionnement de l’UA (temps préparatoire d’un patient)

1. Actions de prévention. Connaissance par le cadre de Bloc de la durée de l’intervention, non pour la pathologie mais pour chacun des patients (via le document type d’annonce), du type d’anesthésie (ALR ? via ?), des temps de préparation (via le cadre de l’UA)2. Récupération (détection avant incident). Via la validation du programme par le MAR Coordonnateur responsable des programmes, puis via chacun des MAR à la réception du programme3. Atténuation des effets après incident. Ajustement du programme opératoire en J0Un système sûr combine les 3 types de barrières

Un extrait

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La démarche / Temps 2

- Objectif : Concevoir des outils dérivés directement utilisables par les professionnels (outils structurants, pédagogiques, offrant une aide à la décision +++)

- Méthode :. Données de la littérature en matière d’outils dérivés

. Groupe de travail multi disciplinaire

. Synthèse des données issues des établissements associés (5 AMDE, documents, interviews)

. Une structuration GRADUEEGRADUEE selon 4 étapes de mise en œuvre par les établissements de santé

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Etape 1

Mise en œuvre d’un outil de base

. Passeport ambulatoire

Etape 2

Mise en œuvre d’outils de 1ère intention

. Listes et Check-lists (en cohérence avec le passeport ambulatoire)

. Référentiel d’audit interne

. Questionnaire de sortie (et/ou de satisfaction)

. Référentiel d’EPP (en lien avec la certification et le DPC)

Etape 3

Mise en œuvre d’outils de 2ème intention

. Chemin clinique

. Lien avec Indicateurs en qualité-sécurité des soins associés (via projets en cours HAS / COMPAQ HPST / CLARTE via DGOS)

Etape 4

Mise en œuvre d’outils de 3ème intention

. AMDEC pré coté en gravité ou non ( accompagnement ?)

NB : Parallèlement, mise en œuvre . Déclaration d’un EPR ciblé (cadre de l’accréditation, CRIS)

Prochaine échéance

Recommandations organisationnelles Recommandations organisationnelles

HAS - ANAP

Janvier 2013Janvier 2013