cholangite sclérosante primitive
description
Transcript of cholangite sclérosante primitive
manifestations et complications hépato-biliaires associées aux
maladies inflammatoires digestives
possible mécanisme pathogène commun avec MICI
cholangite sclérosante primitive (CSP)hépatite auto-immune / CSP (forme frontière)
cholangite à IgG4pancréatite idiopathique (aiguë et chronique)
mécanisme physiopathologique parallèle
lithiase biliairethrombose porte et abcès hépatique
effets secondaires traitement
hépatite médicamenteuse (AZT, 6MP,MTX, cyclo, IFX)hyperplasie nodulaire régénérative
réactivation hépatite B (IFX)pancréatite médicamenteuse (AZT, 6MP)
lymphome T hépato-splénique
association avec MICI(Ø physiopath commune)
pancréatite auto-immunestéatose hépatiqueamylose hépatique
hépatite granulomateusecirrhose biliaire primitive
cholangite sclérosante primitive
☞ 70 à 80% de MICI en cas de CSP (dont 85 à 90% RCH)
☞ CSP dans 1,4 à 7,5% des MICI (2 à 7,5% RCH; 1,4 à 3,4% Crohn)
☞ D entre 2ème et 5ème décennie, 2H/1F☞ pancolite ± iléite de reflux (5,5% / 0,5% si forme basse)
☞ Ø association iléite isolée☞ facteur racial: 21% de MICI en cas de CSP chez
japonais
Takikawa, J Gastroenterol 1997
impact coexistence CSP/MICI
☞ entité « CSP-MICI » (Mayo Clinic, Gut, 2005)
☞ séquence diagnostique CSP g RCH : délai parfois très long voire après TH RCH g CSP: jusqu’à plusieurs années (après colprotectomie)
☞ k fréquence pancolite néoplasie colorectale
Loftus, Gut 2005Joo, Am J Surg Pathol 2009Penna, Gut 1996Broome, Dis Colon Rectum 1995Soetikno, Gastrointest Endosc 2002
impact CSP gMICI
☞ symptomatologie digestive peu bruyante voire absente (11% formes pédiatriques)
acoloscopie systématique☞ lésions: surveillance annuelle☞ Ø lésions: ?☞ k pochites (risque indépendant du degré d’atteinte hépatique)
☞ persistance risque néoplasie colique après TH☞ persistance risque dysplasie après anast. iléo-anale
k atrophie muqueuse (iléon) k aneuploïdie
Loftus, Gut 2005Penna, Gut 1996Higashi, Hepatology 1990Stahlberg, Dis Colon Rectum 2003Soetikno, Gastrointest Endosc 2002
Surveillance MICI si CSP
diagnostic initial CSP
signes digestifs
coloscopie de dépistage + biopsies
présents absents
diagnostic MICI absence MICI
surveillance endoscopique
annuelle
apparition signes digestifs
surveillance endoscopique tous les
3 ans
Navaneethan, Inflam Bowel Dis 2010
impact MICI gCSP
☞ pas de différence histologique
☞ Rabinovitz et al
CSP – MICI: anomalie bilan hépatique isolée
CSP sans MICI: ictère, prurit, asthénie
CSP – MICI: atteinte combinée voies biliaires intra et extra-hépatiques plus fréquente (82 vs 46%)
Broumé, Gut 1996Ludwig, Hepatology 1981Rabinovitz, Hepatology 1990
diagnostic CSP
☞ longtemps pauci ou asymptomatique (prurit, ictère, asthénie)
☞ cholestase anictérique☞ anticorps a-nucl (24-53%), a-ml (13-20%), pANCA (65-88%)
☞ mise en évidence sténoses étagées moyens canaux IH et/ou moyens et gros canaux EH cholangio-IRM: Se 80-91%, Sp 85-99%, précision D 83-93% CPRE: + précis mais risque infectieux N si normal a PBH
☞ D cholangioK difficile Echo, TDM, IRM, CPRE biopsies, brossage, hybridation fluorescente in situ… mauvaise Se, Sp
100%
histoire naturelle CSP☞ m espérance de vie
médiane D – décès ou TH: 10 ans étude de cohorte (Ponsioen, Gut 2002): survie sans TH de 18 ans
☞ rupture VO précoce voire avant D cirrhose atteinte vasc localisée intra-hépatique, HTP périsinusoïdal Plaq < 150 000 a FOGD
☞ 0,6 à 1% incidence annuelle cholangioK D difficile tumeur intra-biliaire ou masse intra-hépatique
☞ k risque ADK colique et pancréas
traitement CSP☞ acide urso-desoxycolique
13-15 mg/Kg/j amélioration cholestase pas d’impact sur lésions histo hépatiques, survie sans TH,
survenue cholangioK prévention néoplasie colique ? (régulation apoptose)
☞ traitement endoscopique: dilatations, prothèses si sténose gros canaux (20% des formes)
☞ transplantation hépatique survie à 5 ans 85%, à 10 ans 70% taux de récidive 20 à 25%
Lindor, N Engl J Med 1997Baluyut, Gastrointest Endosc 2001Graziadei, Hepatology 1999
CSP des petits canaux☞anomalies bio et histo idem CSP mais
cholangiographie normale☞coexistence MICI nécessaire au D selon critères
Mayo mais pas Europe☞meilleur pronostic / CSP☞80% MICI associée (78% RCH, 21% Crohn, 1 colite collagène)
☞12 à 23%: évolution vers CSP gros canaux☞aucun cholangioK rapporté☞TH si évolution délétère Broomé, J Hepatol 2002
Björnsson, Gastroenterology 2008Agulo, Hepatology 2002
overlap syndrome hépatite auto-immune (HAI) / CSP
☞D HAI sans lésion initiale CSP sur histo + cholangio: 16% MICI (RCH) concomitante risque k de CSP
42%: anomalies voies biliaires (cholangiographie)
☞séquence HAI g CSP décrite en cas de MICI
☞ atteinte intra et/ou extra-hépatique survie à 5 ans 85%, à 10 ans 70%
taux de récidive 20 à 25% Floreani, Am J Gastroenterol 2005Abdo, Hepatology 2002Gregorio, Hepatology 2001
cholangite à IgG4
☞associée à la pancréatite auto-immune ou entité pathologique distincte
☞k IgG4: 9% des CSP
☞évolution ≠ CSP, réponse à la corticothérapie
☞2 cas publiés chez 2 jumeaux monozygotes avec RCH concomitante
Dastis, J Hepatol 2009
pancréatite
☞MICI: k risque pancréatite aiguë ou chronique
☞souvent asymptomatique, insuffisance pancréatique exocrine
☞manifestation extra-digestive ???
pancréatite aiguë☞ lithiase biliaire
☞atteinte duodénale
☞ inflammation granulomateuse pancréatique
☞CSP avec atteinte pancréatique concomitante
☞« pancréatite aiguë idiopathique » si aucune de ces étiologies
absence de molécule toxique
1,5 à 8% des cas
manifestation extra-digestive? Moolsintong, Inflam Bowel Dis 2005Seyrig, Dig Dis Sci 1985
pancréatite chronique
☞manifestation extra-digestive
☞Crohn > RCH
☞séries autopsiques: 38 à 58% des MICI
☞2% formes symptomatiques
☞insuffisance pancréatique exocrineBall, Arch Pathol 1950Barthet, Pancreatology 2006Rasmunssen, Scand J Gastroenterol 1999
lithiase biliaire
☞pas de relation avec RCH
☞Crohn a k lithiase biliaire, incidence 13-34%, RR x 2
atteinte ou résection iléale a perte de la réabsorption sels biliaires
sursaturation de la bile hospitalisations prolongées nutrition parentérale totale Parente, Hepatology 2007
Fraquelli, Arch Intern Med 2001Lorusso, Dis Colon Rectum 1990
lithiase biliaire
☞pas de relation avec RCH
☞Crohn a k lithiase biliaire, incidence 13-34%, RR x 2
atteinte ou résection iléale a perte de la réabsorption sels biliaires
sursaturation de la bile hospitalisations prolongées nutrition parentérale totale Parente, Hepatology 2007
Fraquelli, Arch Intern Med 2001Lorusso, Dis Colon Rectum 1990
thrombose porte et abcès hépatiques☞complication rare, k fréquence/pop. générale
☞k fréquence après chir abdominale
☞manifestation extra-digestive (anomalies coag induites par l’inflammation chronique)
thrombocytose k F V et VIII, fibrinogène m AT III
☞ tabac, inflammation active, sepsis péri-opératoireMiescler, Gut 2004Shangavi, Dig Dis Sci 2001
thrombose porte et abcès hépatiquesulcérations, altérations barrière muqueuse digestive
Ètranslocation bactérienne
Èpyléphlébite
È thrombose porte
plusieurs cas rapportés d’abcès hépatiques révélant une maladie de Crohn
Vakil, Am J Gastroenterol 1994Margalit, Gastroenterol Hepatol 2004Hazzan, Mount Sinai J Med 2004
thrombose porte et abcès hépatiques
☞thrombose porte après anastomose iléo-anale pour RCH
☞TDM post-op: jusqu’à 45%
☞45% de pochite si thrombose porte péri-opératoire vs 15,4%
Baker, Radiology 2003Remzy, Surgery 2002Ball, Surg Today 2007
médicaments hépatotoxiques☞thiopurines (AZT, 6-MP)
cytolyse ± $ pseudo-grippal, cholestase + rare parfois ictère cholestatique sévère, persistant à l’arrêt du trt hyperplasie nodulaire régénérative a hypertension portale toxicité pancréatique: précoce, dose-indépendant
☞méthotrexate alcool, diabète, obésité, anomalies BH dose cumulée > 1,5g
☞salicylés (sulfapyridine, 5-ASA, mésalazine)
☞ciclosporine (dose-dépendant, cholestase+++)
☞biothérapies dermato, rhumato, + rare pour MICI hépatite auto-immune ± Ac a-nucléaires + réactivation virale B
lymphome hépato-splénique☞MICI (Crohn++) d’évolution ancienne = FDR
lymphome malin non hodgkinien
☞thiopurines
☞biothérapies + thiopurines/corticostéroïdes
hommes jeunes
maladie de Crohn
Infliximab, adalimumab
Mackey, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007Shale, Gut 2008
association possible avec MICI☞pancréatite auto-immune
prévalence MICI/pancréatite AI = x10/pop générale similitudes avec pancréatite associée aux MICI mais IgG4 = N
☞cirrhose biliaire primitive association CBP/RCH homme jeune, colite peu étendue et peu sévère
☞stéatose hépatique 35% des MICI (D sur PBH) corrélée à la sévérité de l’atteinte colique, après anastomose iléo-anale
☞amylose hépatique (Crohn 0,9%; RCH 0,07%)
☞hépatite granulomateuse < 1%
Crohn > RCH
dépistage CSP si MICIdiagnostic initial MICI
altération BH systématique ou ictère, asthénie, prurit
oui non
cholestase
écho± cholangioIRM
Navaneethan, Inflam Bowel Dis 2010
BH
normal anormal
cytolyse
bilan étio.
CSP petits canaux? D CSP
PBHmasse
hépatiquesténose VB
symptomatiqueCPRE ± prothèse
brossage ± biopsie
BH tous les 1 à 6 mois (fonction trt)
surveillance MICI + CSPdiagnostic MICI + CSP
coloscopie annuelle dès D MICI
Ø dysplasie dysplasie indéterminée
Navaneethan, Inflam Bowel Dis 2010
coloscopie annuelle
coloprotectomie
lésion planeDALM (±)
dysplasie multifocale bas gradedysplasie haut grade
cancer
dysplasie
coloscopie à 3 – 6 mois
dysplasie unifocale bas gradeALM
dépistage cholangioK sur CSPdiagnostic CSP
BH + écho annuels
oui
masse hépatique
cholestase
écho± cholangioIRM
Navaneethan, Inflam Bowel Dis 2010
BH
dilatation VB
anormal
cytolyse
bilan étio.
CSP petits canaux? D CSP
PBHmasse
hépatiquesténose VB
symptomatiqueCPRE ± prothèse
brossage ± biopsie
BH tous les 1 à 6 mois (fonction trt)
PBH
surveillance traitementsAZT/6-MP
Ag HBs, Ac aHBs, aHBs
dose cumulée > 1,5g
Navaneethan, Inflam Bowel Dis 2010
BH / 3 à 6 mois
normal anormal
otraitement
biopsiehépatique
traitement hépatite B
hépatite activeDNA VHB élevé
méthotrexate biothérapies
normal anormal
BH/ 1 à 2 mois
m ou otrt
anomaliepersistante
Ag HBs + Ag HBs -
BH / 3 à 6 mois
porteur sain
chimioprophylaxie?