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Dr Geerts

Orthopédie-Traumatologie et chirurgie de

l'appareil locomoteur

Haute école de la Province de Namur

Année académique 2019-20

Dr Geerts Orthopédie

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Table des matières I. Partie générale ................................................................................................................................................................. 5

A. Introduction ................................................................................................................................................................. 5

B. Moyens d'investigations et examens paracliniques .................................................................................................... 5

Anamnèse et examen clinique ................................................................................................................................. 5

Radiographie ............................................................................................................................................................ 6

Échographie .............................................................................................................................................................. 6

Scanner ..................................................................................................................................................................... 6

Résonance magnétique ............................................................................................................................................ 6

Scintigraphie ............................................................................................................................................................. 7

L'électrophysiologie ................................................................................................................................................. 7

Système de référence en anatomie ......................................................................................................................... 7

C. Pathologie générale ..................................................................................................................................................... 8

Orthopédie ............................................................................................................................................................... 8

Traumatologie .......................................................................................................................................................... 9

Rhumatologie ......................................................................................................................................................... 13

D. Moyens thérapeutiques ............................................................................................................................................. 14

Immobilisation ....................................................................................................................................................... 14

Semelles orthopédiques ......................................................................................................................................... 15

Infiltration .............................................................................................................................................................. 16

Opération ............................................................................................................................................................... 16

II. Partie régionale .............................................................................................................................................................. 19

A. Colonne vertébrale ..................................................................................................................................................... 19

Anatomie radiologique de la colonne lombaire ..................................................................................................... 19

La lombalgie simple ................................................................................................................................................ 19

Spondylolyse .......................................................................................................................................................... 19

Spondylolisthésis .................................................................................................................................................... 19

Hernie discale ......................................................................................................................................................... 20

Scoliose ................................................................................................................................................................... 20

Canal lombaire étroit ............................................................................................................................................. 20

Traumatologie ........................................................................................................................................................ 21

B. Epaule ......................................................................................................................................................................... 21

Anatomie radiologique de l'épaule ........................................................................................................................ 21

Luxation .................................................................................................................................................................. 21


3

Fracture de la clavicule........................................................................................................................................... 21

Fracture du col de l'humérus ................................................................................................................................. 22

Périarthrite scapulo-humérale (PSH) ..................................................................................................................... 22

C. Coude ......................................................................................................................................................................... 22

Anatomie radiologique........................................................................................................................................... 22

Epicondylite ............................................................................................................................................................ 22

Compression du nerf ulnaire (= cubital)................................................................................................................. 23

Bursite .................................................................................................................................................................... 23

Luxation .................................................................................................................................................................. 23

Fractures ................................................................................................................................................................ 23

D. Poignet ....................................................................................................................................................................... 24


Canal carpien .......................................................................................................................................................... 24

Tendinites ............................................................................................................................................................... 24

Kyste du poignet..................................................................................................................................................... 24

5. Fracture de Pouteau .......................................................................................................................................... 25

E. Main ........................................................................................................................................................................... 25

Doigt à ressaut ....................................................................................................................................................... 25

Maladie de Dupuytren ........................................................................................................................................... 25

Rhizarthrose ........................................................................................................................................................... 26

Mallet finger ........................................................................................................................................................... 26

Panaris .................................................................................................................................................................... 26

F. Hanche ....................................................................................................................................................................... 26


Coxarthrose ............................................................................................................................................................ 26

Fracture de la hanche ............................................................................................................................................. 27

G. Genou ......................................................................................................................................................................... 28


Gonarthrose ........................................................................................................................................................... 28

Lésion du ménisque ............................................................................................................................................... 28

Bursite .................................................................................................................................................................... 28

Fractures ................................................................................................................................................................ 28

Luxation de la patella ............................................................................................................................................. 29

H. Cheville et pied ........................................................................................................................................................... 29



4

Entorse de la cheville ............................................................................................................................................. 29

Fracture cheville ..................................................................................................................................................... 29

Tendinite ................................................................................................................................................................ 29

Aponévrosite plantaire ........................................................................................................................................... 30

Hallux valgus ........................................................................................................................................................... 30

Métatarsalgie ......................................................................................................................................................... 30

Orteil en marteau ................................................................................................................................................... 30

Ongle incarné ......................................................................................................................................................... 30


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I. Partie générale

A. Introduction

L'orthopédie, ou plus complètement l'orthopédie-traumatologie et chirurgie de l'appareil

locomoteur, s'intéresse à l'appareil locomoteur. En clair l'orthopédie s'occupe de la colonne et

des membres, des os et des articulations. Comme son nom l'indique, il y a deux parties assez

distinctes dans la spécialité. D'une part la traumatologie, qui se préoccupe des suites de

blessures et d'autres traumatismes, et d'autre part l'orthopédie, qui s'occupe des pathologies qui

ne font pas suite à un traumatisme.

Deux autres spécialités médicales s'occupent également de l'appareil locomoteur, la

rhumatologie et la médecine physique. Les spécialistes en médecine physique s'occupent

essentiellement de la rééducation. Les rhumatologues traitent les pathologies rhumatologiques

dont question plus loin. Ici nous parleront toutefois essentiellement d'orthopédie.

L'orthopédie est une spécialité chirurgicale, ce qui veut dire qu'un des principaux moyens

thérapeutiques sera la chirurgie.

Ce n'est toutefois pas le seul moyen d'action de l'orthopédiste, et les différents moyens

thérapeutiques seront passés en revue.

B. Moyens d'investigations et examens paracliniques

Anamnèse et examen clinique

Comme tout clinicien, l'orthopédiste commencera toujours par une bonne anamnèse. Même si

des examens complémentaires ont été demandé, et un diagnostic établi par le médecin traitant,

il y a lieu de commencer par demander au patient quelles sont ses plaintes, quelles sont ses

motivations pour la consultation. Les examens paracliniques peuvent être actuellement

tellement performants que de nombreuses pathologies peuvent être diagnostiquée qui ne

gênent pas le patient. Il y a toujours lieu de confronter les examens paracliniques avec les

plaintes du patient, et vice versa, pour adapter au mieux le traitement. De même pour une

pathologie similaire, l'attitude thérapeutique sera probablement fort différente pour un jeune

sportif, que pour une dame âgée dans un home. Bref, le contact avec le patient fait partie

intégrante de la démarche diagnostique et thérapeutique.

L'examen clinique est également essentiel. Le bon orthopédiste est celui qui fera le meilleur

diagnostic rien qu'avec un examen clinique. Quitte à demander ensuite un examen technique

pour confirmation. Une première approche par l'examen clinique permettra aussi de

demander les examens paracliniques les plus adapté. Une demande précise d'examen

complémentaire, reprenant les hypothèses diagnostiques pourra guider les radiologues pour

faire des clichés centrés sur le problème, et de ce fait plus informatifs. Il faut souvent résister à

la demande des patients de faire toute une série d'examens pour une pathologie qui peut être

diagnostiquée bien plus simplement...


6

Radiographie

De tous les examens paracliniques, le plus important est certainement la radiographie. C'est

aussi le plus facile à obtenir. Même sans rendez-vous, une radiographie peut bien souvent être

obtenue en une demi-heure, voire moins. Comme tout examen, il y a toutefois lieu de savoir ce qu'il montre, ... et ce qui ne montre pas. La radiographie ne montre généralement que

les os. Parfois quelques signes indirects d'autres structures, mais en tout cas de façon

imprécise. Ainsi, contrairement à ce que pensent beaucoup de gens, une entorse ne se voit pas

à la radiographie. Tout au plus pourra-t-on faire un "diagnostic d'exclusion", c’est-à-dire,

comme il n'y a rien de cassé, c'est probablement une entorse.

La plupart des diagnostics osseux pourront donc être fait à la radiographie simple: fracture,

luxation, tumeur, ... De nombreux exemples de radiographies seront retrouvés dans cet ouvrage.

Échographie

Montre uniquement les "tissus mous": tendons, ligaments, kystes, ... mais très peu les os. C'est un complément simple et peu onéreux à la radiographie, quand l'étude des tissus mous est

importante. La principale limitation de l'échographie est d'être "opérateur dépendante". C’est-à-dire que l'examen est très difficile à interpréter si on ne l'a pas fait soi-même. Si le

radiologue était peu compétant, peu motivé ou peu au courant de l'image clinique, le diagnostic

peut être raté, voire faussement rassurant. D'où l'importance de transmettre les données

cliniques au radiologue.

Figure 1

Scanner

Le scanner permet de faire des coupes transversales à haute résolution. Comme il utilise les

rayons X, l'os est bien visible, mais vu la résolution, la plupart des tissus mous seront

également visualisés. Actuellement, grâce à l'ordinateur, des coupes peuvent être reconstruites

dans tous les plans, y compris oblique. Ceci permettra à l'orthopédiste de revoir et de

reconstruire les images comme il le souhaite. Ceci peut être très utile pour programmer une

opération difficile.

Le scanner peut être complété par une injection intra-articulaire de produit de contraste pour

obtenir un arthroscanner. L'arthroscanner est le meilleur examen pour voir les structures intra-

articulaires comme les ménisques.

Figure 2

Résonance magnétique

Il s'agit également d'une technique d'imagerie basée sur des coupes transversales, mais

montrant surtout les tissus mous. La RMN montre essentiellement l'eau. L'apparence des

tissus à l'imagerie dépendra donc de la quantité d'eau qu'ils contiennent. Les os sont toutefois

bien visibles. Les lésions intra-osseuses (y compris une petite fracture) sera nettement mieux

visualisée qu'à la radiographie simple. Une reconstruction ultérieure des coupes n'est


7

généralement pas possible, et la résolution est un peu moins bonne que le scanner. Il est très

utile pour visualiser les tissus nerveux, par exemple dans la colonne.

Figure 3

Scintigraphie

La scintigraphie nécessite une injection préalable de produit radioactif (pour l'os, le

technétium) en intra veineux. Le produit se fixe dans l'os, en fonction de l'activité

métabolique. Cet examen est donc très sensible pour visualiser des fractures infra-

radiologiques, ainsi que tout phénomène intra osseux éventuellement discret à la radiographie.

La spécificité est toutefois très mauvaise. Une fracture pourrait donner la même image qu'une

métastase débutante. La résolution est aussi très mauvaise. En clair, la scintigraphie donne

une "tache" là où l'activité métabolique osseuse est augmentée, sans beaucoup d'autre

information.

Figure 4

La scintigraphie peut être couplée à une image de scanner, ce qui permet d'améliorer la

localisation, mais ne modifie en rien la sensibilité, la spécificité et la résolution spatiale.

Figure 5

L'électrophysiologie

C'est essentiellement l'électromyographie, qui peut permettre d'objectiver une compression

nerveuse dans les membres. L'activité électrique est mesurée dans les muscles. Cette mesure

se fait au repos, mais aussi après avoir stimulé les nerfs par un courant électrique. On peut

alors mesurer la vitesse de propagation de l'onde électrique dans les nerfs et objectiver un

éventuel retard, dû, par exemple, à une compression du nerf. L'examen est réalisé

généralement par un neurologue.

Figure 6

Système de référence en anatomie

Afin de bien s'y retrouver dans l'appareil locomoteur, il y a lieu de connaitre quelques termes.

La plupart sont certainement connus, mais un petit rappel s'impose, vu la fréquence de

l'utilisation en orthopédie.

• Proximal = près du corps: l'épaule est la partie proximale du membre supérieur

• Distal = plus éloigné du corps: la main est la partie distale du membre supérieur

• Coupe transversale: le membre est coupé transversalement comme un saucisson

• Coupe sagittale: coupe selon le plan médian

• Coupe frontale: parallèle au plan du lit, chez une personne couchée Figure 7

L'homme anatomique est généralement représenté les paumes en avant, mais il peut y avoir

confusion. Il est donc préférable de ne pas utiliser les termes "ventral" (antérieur), "dorsal"

(postérieur), "médial" et "latéral" à l'avant-bras et à la main. En lieu et place, on utilisera les

termes (respectivement) palmaire, dorsal, ulnaire et radial.

De même au niveau du pied, on utilisera les termes dorsal et plantaire.


8

Pour une déviation dans le plan frontal, on parlera de valgus si l'extrémité s'écarte de l'axe

central, et varus dans le cas contraire.

Figure 8

C. Pathologie générale

Voyons ici, de façon générale, les différentes grandes pathologies qu'on peut rencontrer, d'une

part en orthopédie, d'autre part en traumatologie.

Orthopédie

a. Arthrose

L'arthrose est la dégénérescence (usure) d'une articulation. L'origine peut être post-

traumatique, mais généralement plutôt idiopathique. A certaines localisations, l'arthrose peut

être bien tolérée, ne donnant que peu ou pas de symptômes. En particulier à la colonne

lombaire, la relation entre arthrose et douleur est très controversée. L'arthrose n'est pas aussi

générale qu'on pourrait le penser, et certaines personnes, même à un âge très avancé, peuvent

en être quasiment épargnées, alors que chez d'autres la douleur peut commencer tôt. L'arthrose

se voit facilement sur une radiographie simple. Le signe le plus évident est l'amincissement de

l'interligne articulaire. Peuvent y être associés, des ostéophytes et des géodes. Des prothèses

existent pour remplacer l'articulation arthrosique, mais avec des résultats variables d'après la

localisation.

Figure 9

b. Tendinite

D'origine peu claire, les tendinites sont une inflammation d'un tendon. On peut distinguer les

tendinites canalaires et les tendinites d'insertion. Les tendinites canalaires sont des tendinites

qui apparaissent au niveau où le tendon passe dans un canal (gaine). Les tendinites d'insertions

sont des tendinites qui apparaissent (comme indique le nom) au point d'insertion. Comme

traitement, on peut envisager une immobilisation ou une infiltration.

Les moyens "conservateur", c’est-à-dire non chirurgicaux, sont généralement utilisés en première intention. La chirurgie n'est utilisée que pour les tendinites ne guérissant pas après un

traitement conservateur bien conduit. D'une façon générale, le traitement chirurgical sera très efficace dans les tendinites canalaires,

où il suffit d'ouvrir le canal. Le résultat sera beaucoup plus aléatoire dans les tendinites

d'insertions, voire même impossible.


9

c. Tumeurs

Les cancers sont assez rares dans l'appareil locomoteur, et ne sont traité que dans les centres

spécialisés. Des tumeurs bénignes sont toutefois assez fréquentes. Il y a lieu de citer le kyste

arthro-synovial. Il s'agit d'une poche remplie de liquide (définition du kyste) au départ d'une

articulation. On peut également citer les bursites, à la face d'extension du coude et du genou.

Ce sont également des poches remplies de liquide, mais totalement indépendant de

l'articulation.

d. Infection

Il ne s'agit pas d'une pathologie spécifiquement orthopédique, mais elle peut également

apparaitre dans l'appareil locomoteur. Les arthrites septiques sont rares, mais graves.

Diagnostiquées et traitées trop tardivement, elles peuvent donner une destruction complète de

l'articulation. Les ostéomyélites sont des infections des os. Fort rares, elles nécessitent un

traitement antibiotique long.

Les infections sont plus généralement secondaires à une plaie souillée. Dans certains cas, une

infection peut être postopératoire.

Les abcès doivent évidemment être drainé chirurgicalement assez rapidement.

e. Compression nerveuse

Les nerfs peuvent être comprimés à de nombreux endroits. La symptomatologie dépendra du

nerf concerné. Si c'est un nerf sensitif, il y aura des paresthésies ou des douleurs dans la région

concernée. S'il s'agit d'un nerf moteur, il peut y avoir une paralysie. Comme la plupart des

nerfs sont mixtes, il y aura association des deux symptomatologies. Que ce soit dans la

colonne (par exemple hernie discale) ou dans les membres, le traitement est souvent

chirurgical et donne généralement de bons résultats.

Traumatologie

Les lésions traumatiques sont celles qui surviennent suite à un accident. Elles sont, bien sûr,

extrêmement variable, aussi variable que ne le sont les accidents. Leur traitement nécessite

parfois un peu d'imagination...

a. Fracture

La fracture est la lésion de base de la traumatologie. Elle se voit généralement à la radio mais

certaines petites fractures peuvent nécessiter d'autres investigations. Le traitement est bien sur

le plâtre pour les fractures pas ou peu déplacée. Les fractures plus importantes nécessiteront

une opération. Le traitement opératoire peut être une réduction simple (chez les enfants

surtout) ou une synthèse avec stabilisation par broche, vis, plaque, clou, etc.

Figure 10

Quelques fractures particulières peuvent être nommées:


10

1) Localisation

La localisation de la fracture est, bien évidemment importante. Une fracture de la troisième

phalange du 5e doigt n'aura pas la même répercussion qu'une fracture du fémur... Mais la

localisation dans l'os peut fortement modifier le traitement et le pronostic d'une fracture.

Il est, entre autres, important de distinguer:

• Les fractures diaphysaires et les fractures métaphysaires. D'une façon générale, les fractures

diaphysaires ont une moins bonne propension à la consolidation. Leur traitement sera plus

facilement chirurgical. Figure 11

Figure 12

• Les fractures intra-articulaires des fractures extra-articulaires. Une articulation qui ne serait

pas rétablie parfaitement, fonctionne moins bien et peut évoluer vers une dégénérescence

arthrosique. Les fractures intra-articulaires seront donc souvent chirurgicales Figure 13

Figure 14

2) L'âge du patient: un jeune sportif ne sera pas nécessairement traité comme une personne âgée.

Il ne faut toutefois pas négliger le traitement chez une personne âgée, car au plus l'autonomie

décline, au plus une personne peut avoir besoin de toutes ses facultés restantes. Un traitement

chirurgical peut donc être indiqué même au grand âge.

Evidemment l'approche sera fort différente chez les enfants. La croissance restante peut, dans

une certaine mesure, corriger certains déplacements. Le traitement peut donc être moins

"rigoureux", mais un traitement trop laxiste aurait des conséquences plus importantes. Il y a

donc lieu de bien savoir ce qu'on fait.

Il faut également tenir compte de la fragilité du cartilage de conjugaison chez l'enfant (là où se

fait la croissance). Une lésion du cartilage de croissance (traumatique ou iatrogène) ou un

mauvais rétablissement de celui-ci peut avoir d'importantes conséquences sur la croissance.

La croissance peut s'arrêter (au niveau du cartilage de croissance concerné) ou être

asymétrique. Dans ce dernier cas, la croissance va continuer, mais avec une déviation d'axe ... C'est rare, mais évidemment tragique.

3) Fracture spiroïde

Par opposition à la fracture transversale, perpendiculaire à l'axe de l'os, la fracture spiroïde est

oblique, et décrit généralement une... spirale.

Figure 15

4) Fracture "en motte de beurre"

Chez l'enfant, l'os est moins cassant. Une fracture peut se traduire à la radiographie par une

petite déformation localisée de l'os sans interruption de la corticale. Un peu comme du beurre

ou de la plasticine sur laquelle on aurait poussé. Il s'agit généralement de fractures bénignes,

traitées par immobilisation de quelques semaines, et qui ne donne quasiment jamais de

séquelles.

Figure 16

5) Fracture "en bois vert"

Egalement une fracture qui se voit uniquement chez l'enfant, mais un peu plus importante. Il y

a interruption de la corticale. Le déplacement peut être plus important, mais les fragments

restent unis (par quelques fragments ou par le périoste). Comme quand on casse une branche à

même l'arbre. La branche casse, mais les fragments restent unis. Tout le contraire d'une

"fracture" d'un plat en porcelaine.

Figure 17


11

6) Fracture comminutive:

c'est ainsi qu'on appelle les fracture avec de nombreux fragments. Les fractures très

comminutives seront évidemment difficiles à traiter chirurgicalement.

Figure 18

7) Pseudarthrose

Une pseudarthrose et une fracture qui ne se consolide pas. Le traitement est difficile car une

solution chirurgicale, même avec greffe osseuse, ne peut garantir un résultat. Les

pseudarthroses sont essentiellement fréquentes au niveau du scaphoïde et du tibia.

Figure 19

8) Fracture de stress

Ou fracture de fatigue. Il n'y a pas de réel traumatisme, mais bien un effort anormal et répété

et surtout inhabituel. L'os n'est pas (plus) habitué à une telle répétition, et finit par céder. Par

exemple lors d'une marche inhabituelle ou la reprise du jogging après des décennies de vie

sédentaire.

Figure 20

Figure 21

b. Luxation

La luxation est un "déboitement" d'une articulation. Pour spécifier la luxation, on nomme les

os composant l'articulation, dans le sens proximo-distal. Par exemple on parlera d'une luxation

métacarpo-phalangienne. De même, la direction de la luxation sera nommée dans le même

sens. On dira par exemple une luxation postérieure de la hanche, même si dans ce cas le

bassin est "antérieur" par rapport au fémur.

Une luxation peut donner lieu à une instabilité avec luxation récidivante, particulièrement au

niveau de l'épaule.

Figure 22

Un cas particulier est la luxation d'une prothèse.

Figure 23

c. Entorse

Une entorse est une rupture au moins partielle d'un ligament. Cette rupture peut être plus ou

moins importante, mais en tout cas difficile à apprécier. Une entorse durera donc plus ou

moins longtemps... Le traitement consiste généralement en une immobilisation, voire rien dans des cas légers. Quelques ligaments nécessitent souvent une réparation chirurgicale, mais

c'est plutôt l'exception. La plupart guérissent plus ou moins bien sans opérations.

La plus courante est l'entorse de la cheville.

Notons que le ligament ne se voit pas à la radiographie simple.

d. Section tendineuse

Rare sans plaie, les sections tendineuses se caractérisent par l'impossibilité de faire bouger la

partie de membre qui en dépend. Le diagnostic nécessitera donc une parfaite connaissance de

l'anatomie. Dans les cas douteux, une opération d'exploration sera nécessaire. De toute façon

la réparation est presque toujours chirurgicale.


12

e. Section nerveuse

Comme la section tendineuse, la section nerveuses est rare (et même inexistante) sans une

plaie. Le diagnostic peut être fait suite à l'hypoesthésie ou l'anesthésie en aval. S'il s'agit d'un

nerf moteur, il y aura aussi une paralysie du (ou des) muscle concerné. La réparation est bien

souvent chirurgicale.

f. Syndrome de loge

Il s'agit d'une complication rare mais très grave. Suite à un traumatisme, généralement

important, le membre peut gonfler de façon importante, plus que ne le permet les aponévroses.

Il se produit alors une hyperpression dans les loges aponévrotiques qui séparent les muscles, ce

qui peut mener à une nécrose des muscles et des nerfs ...

Quand c'est trop tard, c'est trop tard, d'où l'importance de la prévention, et du suivi. Après tout

traumatisme, toute opération, il faut régulièrement demander au patient de bouger les doigts ou

les extrémités. En cas de douleur importante, voire d'impossibilité de bouger, il faut suspecter

un syndrome de loge. Il ne faut pas hésiter à ouvrir le pansement ou le plâtre, s'il y a, et si ce

n'est pas suffisant, il faut largement ouvrir les loges concernées (fasciotomie). Figure 24

g. Algodystrophie

L'algodystrophie est une réaction douloureuse d'origine peu claire. Elle peut survenir après

une opération, mais également après une fracture traitée de façon conservatrice. La fréquence

est de l'ordre du pourcent, mais dépend de la nature et de l'importance du

traumatisme/opération. L'algodystrophie est caractérisée par une douleur hors de proportion

eu égard à l'opération/traumatisme subi. Plus que l'importance de la douleur, qui est

difficilement quantifiable et qui dépend d'une personne à l'autre, l'algodystrophie est

caractérisée par une diffusion de la douleur. Par exemple, après une fracture du poignet, la

douleur diffuse en proximal (éventuellement jusqu'à l'épaule) et en distal (dans les doigts). La

douleur est accompagnée de gonflement et de raideur des articulations. On peut également

constater des troubles trophiques: transpiration ou sécheresse de la peau, rougeur, cyanose ou

blancheur de la peau, ...

Bref un peu de tout. Ce qui est assez caractéristique est toutefois la disparition des microplis

de la peau.

La caractéristique principale est toutefois la diffusion de la douleur et de la raideur en dehors

du site initial du traumatisme. Le moyen diagnostic principal est la scintigraphie qui montre

une hypercaptation qui, également, dépasse de loin le site du traumatisme. Par exemple, après

une fracture du poignet, il est clair qu'il y aura une hypercaptation au poignet. S'il y a

également une hypercaptation au niveau de l'épaule, le diagnostic d'algodystrophie est très

probable. Mais il y a des faux positifs et des faux négatifs. Importance de la clinique avant

tout.

Question traitement, il n'y a pas grand-chose d'établi. La calcitonine (Miacalcic®) a été

préconisée, mais actuellement le traitement est de plus en plus abandonné, vu les résultats peu

probants. Le traitement principal est du ressort du kiné: mobilisation douce, physiothérapie,

bains écossais (alternance chaud et froid), etc...


13

Bref, malgré l'importance pour celui qui en est atteint, on peut retenir que le traitement est

encore peu validé. Régulièrement de "nouveaux" traitement sont proposés, mais jusqu'à

présent rien de très efficace n'existe.

L'algodystrophie guérit spontanément après des mois pénibles. Il peut rester des séquelles,

parfois très importantes, sous forme de raideur, douleur, dystrophie, etc ...

Rhumatologie

Les maladies rhumatologiques sont des maladies très spécifiques, traitées par le rhumatologue.

Il s'agit de maladies générales, pouvant toucher plusieurs systèmes, même si l'appareil

locomoteur est souvent le plus touché. Le diagnostic peut être fait par une prise de sang qui

montre une inflammation ainsi que des marqueurs spécifiques. Dans certaines maladies, il

peut y avoir des affections des yeux, des intestins, etc... Elles sont nettement plus rares que

les affections orthopédiques. Comme elles mènent généralement à l'arthrose, le chirurgien

orthopédiste peut intervenir pour remplacer certaines articulations, voire pour d'autres

traitements (réaxation tendineuse, synovectomie, ...). Mais l'orthopédiste n'est appelé que

pour des interventions ponctuelles. Le traitement est pleinement de la compétence du

rhumatologue.

Le traitement médicamenteux des rhumatismes a fait d'énormes progrès ces dernières

décennies, à tel point que les déformations importantes sont devenues rares.

Quelques exemples de maladies rhumatologiques:

• La polyarthrite rhumatoïde touche en premier lieu les mains, mais peut détruire

également les plus grosses articulations.

Figure 25

• La maladie de Raynaud donne un trouble de la vascularisation distale, essentiellement

au froid.

Figure 26

• La spondylarthrite ankylosante touche essentiellement la colonne, et donne une douleur

ainsi qu'une importante raideur précoce

Figure 27

• La goutte est une maladie due à un excès d'acide urique dans le sang. Cette maladie

peut donner lieu à des arthrites aiguës et très douloureuses, essentiellement à la base du gros

orteil (articulation métatarso-phalangienne). La goutte peut également se manifester par des

dépôts chroniques d'acide urique appelés tophus (pl. tophi).

Figure 28

• Fibromyalgie: Pathologie assez mystérieuse et fréquente. Les patients se plaignent de

douleurs diffuses dans les membres. Parfois les douleurs peuvent être superposables à une

symptomatologie de tendinite, mais pas toujours. Les traitements chirurgicaux ne donnent

généralement pas de bons résultats. Biens souvent le traitement consiste à apprendre au

malade à vivre avec ses douleurs. Les moyens médicamenteux sont plus ou moins efficaces.

Les répercussions fonctionnelles font l'objet de débats. Pour certains le repos est la base du

traitement, pour d'autres, la solution réside dans l'effort, pour augmenter la résistance ...


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D. Moyens thérapeutiques

Si l'orthopédiste utilise, comme tous médecins, des médicaments, ce n'est toutefois pas son

mode de traitement le plus habituel. Les médicaments utilisés en orthopédie sont peu

nombreux, hormis les anti-inflammatoires et les anti-douleurs. Il y a lieu de noter l'importance

des anticoagulants en période post opératoire. Ceux-ci sont généralement administré en

injection sous cutanées (Fraxiparine®, Clexane® et autres). Depuis quelques années, une

nouvelle gamme d'anticoagulants per os est disponible, mais le prix en limite leur usage

(Pradaxa®, Xarelto®, ...). Il ne s'agit toutefois pas de l'objet du cours. Nous nous

concentrerons sur les traitements spécifiques à l'orthopédie, c’est-à-dire les traitements non

médicamenteux.

Immobilisation

Dans le cadre des traitements en orthopédie, l'immobilisation prend une place particulière pour

l'infirmier. C'est effectivement un traitement dont la "partie technique" peut être confié à

l'infirmier, comme spécifié par la législation:

"A.R. 13.11.1989" (en vigueur 20.12.1989)

"B. Prestations dont une partie technique de l'exécution peut être

confiée à des auxiliaires qualifiés sous la réserve expresse que le

médecin prestataire puisse intervenir immédiatement en cas de besoin,

dans les conditions énumérées ci-après sub. 1 et 2.

"A.R. 13.11.1989" (en vigueur 20.12.1989)

"i) le renouvellement des appareils plâtrés repris à l'article 14.

C'est donc un acte que vous pourriez être amené à faire. Or si faire un plâtre est très facile,

faire un bon plâtre est un art qui ne s'apprend pas dans un livre. Quelques principes sont

toutefois utiles.

• Un plâtre peut être circulaire ou non circulaire (attelle plâtrée). L'attelle plâtrée permet

un certain gonflement du membre et il faut donc bien veiller à ce qu'il n'y ait pas de

"pont plâtré".

• Un plâtre doit être bien rembourré pour permettre éventuellement un certain gonflement,

mais s'il l'est trop, l'immobilisation ne sera pas optimale. Les patients se plaignent

souvent que le plâtre des urgences n'immobilise pas bien, car souvent trop rembourré.

Dans la mesure où le plâtre n'est pas circulaire il est inutile de trop rembourrer.

• Un bon plâtre doit être relativement léger et confortable dans la mesure du possible.

L'expérience permet de savoir où il faut épaissir le plâtre (aux articulations) et où il

peut rester fin

• Un bon plâtre doit immobilise ce qui doit l'être, mais laisser libre ce qui peut bouger.

En particulier, un plâtre de poignet doit bien libérer les doigts (à moins qu'il y ait une

raison médicale de les immobiliser). Une bonne botte plâtrée doit laisser les orteils

libres afin de permettre un peu de nettoyage ... pour des raisons évidentes.

• Le "plâtre" peut être en plâtre ou en résine. Le terme de plâtre est généralement

maintenu par habitude, pour toute immobilisation

• Afin de ne pas blesser les bords doivent être bien rembourrés

• Le plâtre doit être moulé afin de s'accorder avec l'anatomie du membre. Une erreur

fréquente se voit à la main. Le synthétique a tendance à prendre une forme arrondie,


15

alors que la main est plate. Si on n'y prend pas garde, le plâtre peut être très

inconfortable

Il y a lieu de noter qu'un plâtre circulaire peut donner lieu à une compression si le membre

gonfle. C'est la raison pour laquelle on préfèrera mettre une attelle plâtrée aux urgences.

Toutefois, si la situation se présentait il ne faut pas hésiter à ouvrir rapidement un plâtre qui

serait trop serré. Une compression peut donner lieu à des séquelles graves!

Concernant les doigts, il faut tenir compte que l'articulation métacarpo-phalangienne des doigts

est beaucoup plus proximale qu'on le croit généralement. Un plâtre qui remonte jusqu'à la

racine des doigts sera très inconfortable et ne permettra pas l'usage de la main. Figure 29

Un plâtre d'avant-bras (plâtre AB) bien fait

Figure 30

Figure 31

Figure 32

Plâtre BAB

Figure 33

Botte plâtrée

Figure 34

Une syndactylie

Figure 35

Attelle de doigt

Figure 36

D'autres variantes du plâtre sont possibles mais moins fréquents

Semelles orthopédiques

Il y a quelques décennies la prescription de semelles orthopédiques était très fréquente. A tel

point qu'encore maintenant certaines personnes associent l'orthopédiste au "médecin qui

prescrit des semelles". Actuellement la prescription de semelles orthopédiques est beaucoup

moins fréquente. Il ne semble pas qu'une paire de semelles puise guérir des pieds plats ni tout

autre chose qu'on pensait précédemment comme la lombalgie, les douleurs de genoux, etc... La prescription de semelles n'est pas indispensable à la croissance harmonieuse des enfants.

La prescription de semelle n'a donc plus le rôle préventif qu'on lui attribuait avant, mais garde

des indications. Les semelles se prescrivent donc uniquement pour des pieds symptomatiques,

et garde un grand intérêt. L'indication principale sera la métatarsalgie.

Figure 37

Figure 38


16

Infiltration

L'infiltration est l'injection de produit actif à l'endroit de la pathologie. Au plus l'infiltration se

situe précisément là où se situe le problème, au plus efficace sera l'infiltration. Le produit est

généralement un dérivé de la cortisone, qui est le plus puissant anti-inflammatoire.

L'infiltration peut être utilisée dans les tendinites et l'arthrose essentiellement, mais d'autres

indications sont possibles. L'infiltration est aussi fréquemment utilisée dans le canal carpien,

mais n'est généralement qu'une solution d'attente.

Pour l'arthrose, essentiellement au niveau du genou on peut également faire des infiltrations

d'acide hyaluronique, qui est un précurseur du cartilage. Ces infiltrations peuvent donner un

soulagement durable dans l'arthrose mais doivent être répétées souvent (trois fois par an par

exemple).

Opération

La chirurgie est bien sûr le moyen thérapeutique le plus important de l'orthopédiste. Seul

quelques grands principes seront énoncés ici.

a. Orthopédie

1) Libération nerveuse

Quand un nerf est coincé, une libération s'impose, par exemple dans la hernie discale ou le

canal carpien, deux pathologies fort fréquentes.

2) Ostéotomies

Il s'agit de scier un os qui n'a pas une bonne forme ou un bon axe. Cela peut être suite à un

accident, mais peut également être congénital ou dégénératif. Après section de l'os, il y a bien

sur lieu de le fixer, généralement avec plaque et vis. Est utilisé, par exemple, pour corriger un

genu varum sur gonarthrose interne.

3) Arthrodèse

C'est le blocage complet d'une articulation. C'est la solution ultime quand une articulation est

détruite (traumatique ou dégénératif). Les indications deviennent plus rares, grâce à

l'amélioration des prothèses. Assez fréquent pour la colonne lombaire. Peut également être

utilisé au niveau du pied, par exemple à l'articulation tarso-métatarsienne, où le déficit

fonctionnel est minime.

4) Arthroscopie

Très fréquente au niveau du genou, l'arthroscopie consiste à regarder avec une caméra dans

l'articulation. En introduisant des outils miniaturisés il est possible de réaliser certaines

opérations. La plus fréquente est la résection (partielle) d'un ménisque déchiré au niveau du

genou. L'arthroscopie de l'épaule est en plein essor actuellement. En principe l'arthroscopie

peut être réalisée à toutes les articulations, mais d'indication plus rare. Des caméras

miniaturisées permettent de faire des arthroscopies du poignet, ou même des articulations des

doigts.


17

5) Prothèse

C'est actuellement une des opérations les plus fréquentes en orthopédique. C'est le

remplacement complet d'une articulation par une prothèse en métal et/ou plastique. Les plus

fréquentes sont les prothèses de hanche et les prothèses de genou. Il y a lieu de discerner les

hémiprothèses et les prothèses totales. Dans la prothèse totale les deux parties de l'articulation

sont remplacées. Dans l'hémiprothèse, un seul composant seulement. Comme une articulation

est toujours composée de deux os, après hémiprothèse, la prothèse s'articule avec une

articulation naturelle.

Une prothèse peut être cimentée ou non. Dans le premier cas, la prothèse est fixée par un

"ciment". Il s'agit d'un plastique liquide, qui devient dur en une dizaine de minutes.

Une prothèse, quelle qu'elle soit, a une durée de vie limitée. Actuellement les prothèses de

hanche peuvent tenir une vingtaine d'année. C'est long, mais il faudra quand même, dans la

mesure du possible, éviter de mettre une prothèse à un patient trop jeune, d'autant plus qu'il

s'agit d'une moyenne, la durée de vie d'une prothèse pouvant être beaucoup plus courte. Une

reprise de prothèse est toujours possible, mais la procédure est plus compliquée, le taux de

complications plus important et la durée de vie généralement moindre.

b. Traumatologie

Le premier principe de la traumatologie est de rétablir l'anatomie osseuse et généralement de le

fixer pour maintenir cette réduction

1) Réduction de luxation

C'est un geste simple, mais qui nécessite souvent une anesthésie. La plus fréquent est la

luxation de l'épaule. La luxation peut également être assez fréquente dans les prothèses totales

de hanche (PTH). La réduction est obtenue par traction simple sur le membre. Dans certains

cas, la réduction est instable et nécessite un brochage par exemple une luxation carpo-

métacarpienne au niveau de la main.

2) Réduction simple de fracture

Les fractures déplacées doivent être réduites. Ceci peut se faire par manœuvre externe (c'est

à dire sans ouverture). La réduction simple est généralement instable et une fixation osseuse

est pratiquement toujours nécessaire. Toutefois chez les enfants, une réduction simple peut

être suffisante.

3) Réduction et brochage

En cas de fracture instable, une broche peut stabiliser la réduction. L'utilisation est fréquente

chez les enfants. L'avantage des broches chez l'enfant est d'une part que la broche est peu

invasive et donc peu vulnérant pour le cartilage de croissance. D'autre part, une certaine

imperfection peut être acceptée chez l'enfant vu que la croissance peut corriger un petit défaut

persistant après réduction. L'utilisation de broches est souvent assez imprécise et donc

actuellement moins utilisée chez les adultes.

Figure 39

4) Fixateur externe

La fixation externe permet une bonne stabilité de la fracture mais est plutôt inconfortable.

Comme il n'y a généralement pas abord de la fracture, la réduction n'est pas toujours parfaite.

Figure 40


18

Un fixateur externe dynamique peut être utilisé en orthopédie pour allonger un os et

éventuellement corriger des axes. Il s'agit de procédures longues et rarement appliquées.

Figure 41

5) Vis

Les vis peuvent être utilisées seules pour fixer une fracture, mais sont généralement associée à

une plaque (voir plus loin)

Figure 42

6) Vis canulées

Figure 43

Les vis canulées sont des vis creuses qui peuvent être passées sur une broche. L'avantage est

qu'on peut passer plusieurs fois la broches jusqu'à l'obtention d'un bon positionnement, et

passer la vis en étant sûr du bon positionnement. Effectivement faire plusieurs essais avec une

broche est peu traumatisant. Quelques essais avec une vis transforment l'os en gruyère ...

7) Plaque et vis

Figure 44

La plaque permet d'obtenir plus de stabilité que les vis seules

8) Plaque à stabilité angulaire

Figure 45

La vis se fixe non seulement dans l'os, mais également à la plaque, ce qui augmente

considérablement la stabilité du montage.

9) Clou verrouillé

Le clou est généralement utilisé dans les fractures diaphysaires. Le clou donne rapidement une

bonne stabilité et une récupération de la fonction (voire de l'appui). Le clou simple ne donne

pas de stabilité rotatoire, ce qui limite son emploi. Actuellement pratiquement tous les clous

sont verrouillés, ce qui veut dire qu'ils sont fixés en proximal et en distal par des vis passant

par le clou. La stabilité du montage est généralement excellente.

Figure 46


19

II. Partie régionale

A. Colonne vertébrale

Anatomie radiologique de la colonne lombaire

Figure 47

La lombalgie simple

La lombalgie (=mal au dos) est un symptôme et donc pas un diagnostic. Le terme de

lombalgie simple est utilisé pour définir toute douleur lombaire dont on ne trouve pas

réellement l'origine. Sans entrer dans les détails, le pourcentage de lombalgie simple parmi les

lombalgiques est très diversement apprécié, mais généralement considéré comme

prépondérant. Vu la performance de l'imagerie médicale il est facile de trouver de "lésions" à

la colonne qu'il est tentant de rapprocher aux symptômes. Toutefois les études montrent très

peu de relation entre imagerie et lombalgie.

Figure 48

Figure 49

Figure 50

De même le traitement est généralement peu efficace et peu spécifique. Certains traitements,

généralement acceptés, ont fait peu de preuve de leur efficacité

Figure 51

Spondylolyse

Rupture (ou non soudure) de l'isthme de la vertèbre (généralement la dernière: L5). Il en

résulte une séparation de la partie antérieure (corps) de la partie postérieure (lames) de la

vertèbre. La spondylolyse peut-être une découverte fortuite sur une radiographie, et n'est donc

pas toujours symptomatique. Parfois bien ...

En cas de symptomatologie trop importante une greffe isthmique, voire une arthrodèse

lombaire, peut être indiquée.

Figure 52

Figure 53

Spondylolisthésis

Suite à une spondylolyse, la partie antérieure de la vertèbre peut migrer antérieurement. Il en

résulte un décalage dans l'alignement normal des vertèbres. La colonne peut devenir instable.

Figure 54


20

Hernie discale

Le disque est la partie non osseuse entre deux vertèbres. En cas de hernie du disque, celle-ci

peut toucher et comprimer un nerf et devenir symptomatique. La hernie discale peut toutefois

être présente chez la personne asymptomatique. Il faut donc se garder de faire des conclusions

trop hâtives si un scanner montre une telle lésion. Le caractère pathologique d'une hernie

discale devient évident si la celle-ci touche une racine nerveuse.

Figure 55

La symptomatologie dépendra du nerf touché et de l'importance de la compression.

Au niveau de la colonne lombaire, il y aura généralement compression d'une racine formant le

nerf sciatique, les racines L5 ou S1. Il y aura donc douleur dans la zone concernée. En cas de

compression importante, il peut y avoir une paralysie dans le territoire moteur concerné.

En cas de compression de la racine L5, il y aura donc une douleur à la face latérale de la cuisse

et de la jambe, irradiant jusqu'au petit orteil. En cas de compression S1, ce sera une douleur à

la face postérieure de la cuisse et de la jambe jusqu'au gros orteil.

De même, en cas de compression importante, le patient ne pourra plus se mettre sur la pointe

du pied concerné en cas de compression S1, et plus sur le talon en cas de compression L5.

Figure 56

Figure 57

Quoique moins fréquente, la hernie discale peut également se présenter à l'étage cervical. Il y

aura alors des répercussions dans le membre supérieur. On parle de cervicobrachialgie. Là

également, il y aura douleur dans un premier temps, et paralysie en cas de compression plus

importante.

Une hernie discale peut se résorber spontanément en quelques semaines, ou mois.

Une cure chirurgicale de hernie discale ne sera donc pas toujours indiquée. Généralement on

considère qu'il y a indication chirurgicale en cas d'hyperalgie, de paralysie ou de persistance,

au-delà de trois mois.

Scoliose

La scoliose est la déviation de la colonne dans le plan frontal. Elle peut être à une courbure, ou

en "S". La vraie scoliose est associée à une torsion de la colonne sur l'axe haut-bas. Elle

donne alors une gibbosité, visible quand le patient est penché en avant.

Figure 58

Figure 59

Une scoliose sans gibbosité n'est pas une vraie scoliose et de peu d'importance clinique. La

vraie scoliose peut être traitée par corset durant la phase de croissance, ce qui permet de

diminuer la déformation. Au stade adulte, si la déformation est trop importante, une solution

chirurgicale peut être indiquée.

Figure 60

Canal lombaire étroit

La moelle épinière passe par le canal vertébral. Si celui-ci se rétrécit, il peut y avoir

compression nerveuse. Cette compression peut être constitutionnelle ou dégénérative (suite à

l'arthrose). Généralement c'est l'association de ces deux facteurs qui donne la pathologie.


21

Figure 61

Figure 62

Comme toute la moelle est comprimée, il n'y aura pas de topographie précise comme dans la

hernie discale. Cela donne une lourdeur des membres inférieurs, une amyotrophie et une

limitation du périmètre de marche. A un stade avancé le traitement est chirurgical (ouverture

du canal), mais il ne faut pas trop attendre. Si le cas est trop avancé, il y aura des séquelles... Le même phénomène peut se manifester à l'étage cervical, avec, évidemment, des

répercussions sur les 4 membres.

Traumatologie

Il y a lieu de discerner une fracture vertébrale chez le jeune, qui est généralement le résultat

d'un accident à haute énergie (accident de la route, chute d'échafaudage) de la fracture

vertébrale chez le vieux, qui peut être le résultat d'une petite chute de sa hauteur, voire

spontané. On utiliser plutôt le terme de tassement vertébral chez le vieillard, mais il s'agit

aussi d'une fracture.

Figure 63

Tant qu'il n'y a pas fracture du mur postérieur (partie postérieure du corps vertébral) il n'y a pas

de risque de compression de la moelle épinière le traitement peut se faire par corset. S'il y a

recul du mur postérieur, il y a risque de lésion nerveuse, et le traitement sera toujours

chirurgical!

Figure 64

B. Epaule

Anatomie radiologique de l'épaule

Figure 65

Luxation

La luxation de l'épaule est la plus fréquente des luxations. La réduction peut se faire en salle

d'urgence ou en salle d'opération sous anesthésie générale.

Figure 66

Généralement sans grande gravité une fois réduite, le risque principal est toutefois celui de la

récidive. Certains patients peuvent avoir une épaule qui luxe très facilement et doivent alors

avoir une chirurgie de stabilisation.

Fracture de la clavicule

Traité par bandage en huit, rarement par chirurgie. Fort fréquent chez les enfants, où le

pronostic est particulièrement favorable.

Figure 67


22

Figure 68

Fracture du col de l'humérus

Fracture fort fréquente chez les patients plus âgés. Peut être traité orthopédiquement par attelle

coude au corps ou par synthèse. Dans les cas importants, la solution est parfois le

remplacement prothétique de l'humérus proximal.

Figure 69

Figure 70

Figure 71

Figure 72

Périarthrite scapulo-humérale (PSH)

Il s'agit d'un terme générique, et très utilisé, désignant une inflammation, voire une rupture des

tendons de l'épaule. C'est donc une forme de tendinite. La PSH est caractérisée par une

douleur, exacerbée par les mouvements (actifs ou passifs). Comme toute tendinite, la douleur

est souvent fort présente la nuit, et donc fort insomniante. Les traitements sont variés, et sont

les traitements classiques des tendinites (AINS, immobilisation, infiltration, chirurgie, ...). Notons que la rupture de certains muscles, en particulier le sus-épineux, est très fréquent à un

certain âge (plus de la moitié après 65 ans). Un diagnostic de rupture du sus-épineux n'a donc

pas nécessairement de signification pathologique au-delà d'un certain âge.

C. Coude

Anatomie radiologique

Figure 73

Epicondylite

Tendinite très fréquente et de traitement difficile. Elle intéresse les muscles qui s'insère au

niveau de l'épicondyle, et qui sont des extenseurs du poignet. La douleur sera donc exacerbée

par l'extension contrariée du poignet, mais peut être présente au repos.

Là également les traitements sont multiples, et d'efficacité inconstante. En dernier recours, un

traitement chirurgical est possible, qui consiste en la section de l'insertion tendineuse. Le

résultat de la chirurgie dans cette indication n'est que de 80%. Il vaut donc souvent mieux

attendre, car l'épicondylite finit toujours par guérir spontanément... Mais ça peut prendre un an voire plus.

Figure 74

La même chose peut se produire à la face médiale du coude, et prend alors le nom

d'épitrochléite, mais le traitement, et le pronostic sont comparables.


23

Compression du nerf ulnaire (= cubital)

Le nerf ulnaire peut être comprimé au niveau du coude entre l'olécrane et l'épitrochlée. Le

premier symptôme est la présence de paresthésies au niveau des deux derniers doigts de la

main. Il s'agit d'un nerf mixte (sensitif et moteur). Il peut donc y avoir assez rapidement une

faiblesse de la main. Le traitement conservateur consiste à ne pas plier le coude, ce qui est

assez difficile. Le traitement est donc très souvent chirurgical et consiste à décomprimer le

nerf. On peut faire une décompression simple (ouvrir le canal) ou une translocation. Dans ce

dernier cas, le nerf est sorti de la gouttière épitrochléo-olécranienne et mis en avant de celle-ci.

Figure 75

Figure 76

Bursite

Une "bourse" est présente à l'état normal entre l'olécrane et la peau. Il s'agit à l'état normal

d'une poche vide, facilitant le mouvement cutané sur le relief osseux. Parfois la bourse peut

s'enflammer et se remplir de liquide. Une ponction peut être réalisée, mais est généralement

suivie de récidive. Le traitement consiste alors en une résection de la bourse, ce qui donne un

très bon résultat.

Notons que parfois la bursite peut être infectieuse. Il y a alors lieu de traiter par antibiotiques.

Figure 77

Luxation

La luxation du coude est moins fréquente que celle de l'épaule. Elle ne donne que très

rarement lieu à des luxations récidivantes, mais donne fréquemment une raideur séquellaire.

Figure 78

Figure 79

Fractures

Les fractures du coude sont variées et souvent assez difficile à traiter. Une fracture déplacée

donne souvent des raideurs, même après traitement chirurgical bien conduit.

La fracture de l'olécrane nécessite toujours un traitement chirurgical, car il s'agit de l'insertion

du muscle triceps. Si l'insertion n'est pas réparée, l'extension active du coude n'est plus

possible.

Figure 80

Les fractures supra condyliennes du coude (aussi appelé fracture de la palette humérale) sont

des fractures graves et difficile à traiter. Assez fréquent chez l'enfant, c'est probablement la

fracture pédiatrique qui donne le plus de séquelles à l'âge adulte.

Figure 81

Figure 82

Figure 83


24

D. Poignet


Figure 84

Canal carpien Le nerf médian entre dans la main par un canal appelé canal carpien. Si ce canal est trop étroit,

le nerf est comprimé, ce qui donne des paresthésies à la main. C'est une pathologie

extrêmement fréquente. La symptomatologie peut apparaitre surtout lors de flexion prolongée

du poignet (téléphone...) et peut devenir quasiment continu. C'est toutefois la nuit que le problème est le plus important, amenant à des réveils fréquents et une mauvaise qualité du

sommeil. Les doigts concernés pas les paresthésies sont les trois premiers, contrairement à la

compression du nerf ulnaire, qui concerne les deux derniers.

Si le problème peut être temporairement réglé par une infiltration, ou une attelle

d'immobilisation du poignet, le traitement définitif est chirurgical et donne rapidement un

excellent résultat, pour un risque mineur.

Figure 85

Figure 86

Figure 87

Tendinites

Les tendinites sont très fréquentes et variées au niveau du poignet. Chaque tendinite à ses

spécificités propres et il n'est pas utile de les connaitre toutes.

La plus connue est la tendinite de "de Quervain", qui est une tendinite des extenseurs du

pouce, et donne une douleur au bord radial du poignet, augmentée par la mobilisation du

pouce.

Globalement toutes ces tendinites ont un traitement propre quoique assez similaire. AINS

dans un premier temps, infiltration ou immobilisation dans un deuxième. Le traitement

chirurgical, envisagé pour les tendinites persistantes donne généralement un bon résultat, car

ce sont toutes des tendinites canalaires. En particulier, la tendinite de de Quervain peut être

efficacement et définitivement traitée par une petite opération sous anesthésie locale (ouverture

de la gaine des tendons).

Figure 88

Figure 89

Kyste du poignet

Les kystes peuvent apparaitre à de nombreux endroits. En orthopédie il s'agit essentiellement

de kyste arthro-synoviaux, c’est-à-dire de kyste au départ de l'articulation. Au poignet les

kystes arthro-synoviaux sont particulièrement fréquents. Ils peuvent apparaitre à la gouttière

du pouls, ou à la face dorsale. Ils peuvent disparaitre spontanément, mais en cas de gêne

fonctionnelle ou esthétique importante un traitement peut être instauré. Dans un premier


25

temps on peut faire une ponction, mais une récidive est fréquente. Le traitement chirurgical

peut également être suivi de récidive.

Figure 90

Figure 91

5. Fracture de Pouteau

La plus connue et fréquente des fractures. Il s'agit d'une fracture de l'extrémité distale du

radius. Il en existe plusieurs variantes, mais par facilité on utilise fréquemment le terme de

fracture de Pouteau. La fracture est essentiellement fréquente chez les femmes post-

ménopausées, ostéoporotiques.

D'après l'importance, le traitement peut être une simple immobilisation, ou un traitement

chirurgical. Le traitement chirurgical peut être par broches, fixateur externe ou synthèse par

plaque.

Figure 92

Figure 93

Figure 94

Figure 95

Figure 96

E. Main

Doigt à ressaut

Les tendons fléchisseurs des doigts coulissent dans une gaine, qui peut se rétrécir. Cela peut

donner une tendinite, qui peut donner un ressaut et même un blocage du tendon.

À un stade débutant, une infiltration peut être utile. Dans les cas plus importants, une solution

chirurgicale est requise. Il y a lieu d'ouvrir la gaine et de libérer le tendon.

Figure 97

Figure 98

Maladie de Dupuytren

Il s'agit d'une rétraction de l'aponévrose palmaire, qui touche essentiellement les deux derniers

doigts. Contrairement aux doigts à ressaut, l'évolution est lente et progressive. C'est

essentiellement une maladie des hommes âgés, mais les cas précoces peuvent déjà être

handicapants à 40 ou 45 ans. Il n'y a jamais de ressaut. La solution est chirurgicale et consiste

à retirer l'aponévrose palmaire.

Figure 99

Figure 100


26

Rhizarthrose

C'est l'arthrose de l'articulation carpo-métacarpienne du pouce (entre le trapèze et le premier

métacarpien). C'est fort invalidant vu l'importance fonctionnelle du pouce. Dans un premier

temps une infiltration peut être bénéfique. En cas d'arthrose trop avancée une prothèse peut

être une excellente solution.

Figure 101

Figure 102

Figure 103

Mallet finger

Rupture du tendon extenseur au niveau de doigt, à l'interphalangienne distale. Il en résulte une

impossibilité d'étendre l'IPD. Cela peut survenir après un traumatisme minime comme, par

exemple, refaire son lit, ou boutonner sa chemise.

Figure 104

Le traitement nécessite le port d'une attelle en extension durant 8 semaines, sans que le doigt

ne plie une seule fois, sous peine de recommencer au départ! Bien conduit, le résultat est

généralement très bon.

Panaris

Le panaris est une infection de l'extrémité du doigt. Dès que le pus est collecté, il doit être

évacué. Le pronostic est généralement excellent.

Figure 105

F. Hanche


Figure 106

Coxarthrose

Arthrose très fréquente et très invalidante à ce niveau. Le traitement est généralement

chirurgical et consiste en une des opérations les plus fréquentes en orthopédie. Il y a lieu de

remplacer l'articulation par une prothèse (en plastique et inox généralement). Dans le cas

d'arthrose, on remplace tant le coté cotyloïdien que le coté fémoral. Il s'agit donc d'une

prothèse totale de hanche (PTH).

Figure 107

Figure 108

Figure 109

Figure 110


27

La prothèse totale de hanche donne d'excellents résultats, et est considérée comme une des

opérations qui change le plus la vie des patients. Il peut toutefois, comme pour tout traitement

médical ou chirurgical, avoir des complications. Deux sont particulièrement à redouter. Il

s'agit de l'infection et de la luxation récidivante.

L'infection d'une prothèse est particulièrement difficile à soigner. Le traitement nécessite

souvent le retrait de la prothèse, ce qui ne permet plus la marche étant donné que l'articulation

a été retirée pour faire place à la prothèse. Malgré cela, il faut des semaines d'antibiothérapie

puissante pour en arriver à bout. La remise en place ultérieure d'une prothèse est

particulièrement à risque de nouvelle infection.

La luxation de PTH nécessite évidemment la remise en place, ce qui peut se faire sous

anesthésie par simple traction sur le membre. Toutefois quand la luxation devient récidivante,

les patients n'osent plus marcher, et cela peut nécessiter une reprise chirurgicale.

Figure 111

Fracture de la hanche

Fracture très fréquente de la femme ostéoporotique. Avec le vieillissement de la population,

cette fracture devient de plus en plus fréquente et occupe généralement plusieurs lits du service

d'orthopédie. Il y a plusieurs variétés, et la description sort du cadre du présent ouvrage. Le

traitement est toujours chirurgical. Il y a, bien sûr, un risque opératoire certain d'opérer une

personne généralement de grand âge, mais cela permet une mobilisation rapide, et ainsi,

permet d'éviter, outre la douleur, tous les problèmes de l'alitement, en particulier l'escarre de

décubitus. L'utilité du traitement chirurgical rapide n'est donc pas contesté, ni au point de vue

du confort, ni au point de vue de la survie.

Le terme de fracture du col du fémur est généralement utilisé par erreur à toutes les fractures

de la hanche. Toutefois, en cas de fracture du col du fémur, la fracture se situe au ... col du fémur. Ce n'est pas la fracture la plus fréquente. Généralement, il s'agit de fracture

"pertrochantériennes", qui s'étendent au trochanter.

Figure 112

Figure 113

Le traitement chirurgical peut consister soit en une synthèse, soit en la mise en place d'une

prothèse.

Dans le cas d'une prothèse, il n'est généralement pas nécessaire de remplacer le cotyle. Il ne

s'agit donc pas d'une prothèse totale, mais bien d'une hémiprothèse.

Figure 114

Pour la synthèse il y a deux systèmes principaux (DHS et Clou Gamma) et plusieurs variantes.

La grande différence est que la DHS a une fixation extramédullaire, et le clou gamma est

endomédulaire. Au niveau des résultats il n'y a pas de grandes différences.

Figure 115

Figure 116

Une fracture particulière et qui devient de plus en plus fréquente est la fracture sous prothèse.

Le fémur casse juste en dessous de la prothèse, et il est donc fort difficile de mettre un matériel

de synthèse en place. Le problème peut être encore plus important s'il y a une prothèse de

genou au même membre.

Figure 117


28

G. Genou


Figure 118

Gonarthrose

L'arthrose du genou est fort invalidante. Dans la gonarthrose pas trop importante des

infiltrations peuvent donner un bon résultat. Actuellement, des injections d'acide

hyaluronique, un précurseur du cartilage, peut donner une amélioration clinique non

négligeable. Ce traitement nécessite toutefois plusieurs injections par an.

En cas d'arthrose unicompartimentale (c’est-à-dire qui touche uniquement la partie interne, ou

plus rarement externe) du genou on peut réaliser une ostéotomie du tibia. Effectivement, une

arthrose unilatérale causera une déviation du tibia, varus pour la gonarthrose interne et valgus

pour la gonarthrose externe. La déviation axiale augmente encore la pression sur le

compartiment dégénéré, ce qui augments la douleur et accélère la détérioration. La correction

de l'axe, voire une légère sur correction permettra de diminuer la douleur, et de ralentir

l'évolution. Cette solution est généralement réservée aux patients relativement jeunes (= moins

de 65 ans).

Figure 119

En cas d'arthrose trop importante, la prothèse totale du genou (PTG) est la solution.

Figure 120

Figure 121

Figure 122

Lésion du ménisque

La lésion du ménisque se manifeste souvent chez le jeune sportif. Le traitement peut être fait

par arthroscopie, et se fait actuellement souvent en hospitalisation de jour.

Dans certains cas le ménisque peut être suturé par arthroscopie également.

Figure 123

Figure 124

Figure 125

Bursite

Avec le coude, site fréquent de bursite, même traitement

Figure 126

Fractures

Les fractures sont rares au genou, mais nécessitent souvent un traitement chirurgical assez

complexe.


29

La fracture de la rotule est particulière, car la rotule transmet les forces du quadriceps au tibia.

Les fragments sont généralement très écartés, et sans réparation, la fonction d'extension du

genou est perdue.

Figure 127

Figure 128

Luxation de la patella

Survient parfois presque spontanément chez les personnes prédisposées. La réduction est

facile, il suffit d'étendre le genou et la rotule se met généralement spontanément en place.

Figure 129

Figure 130

H. Cheville et pied


Figure 131

Entorse de la cheville

L'entorse de la cheville est un des traumatismes le plus fréquent. Plusieurs traitements sont

possibles en fonction de la gravité. Dans les cas importants, l'immobilisation par plâtre

donnera le meilleur résultat sur la douleur. Toutefois, la guérison est plutôt indépendante du

traitement choisi.

Figure 132

Figure 133

Fracture cheville

Fracture unimalléolaire ou bimalléolaire. Eventuellement avec luxation de la cheville. Même

un déplacement léger peut mener à une arthrose. Le traitement sera donc fréquemment

chirurgical.

Figure 134

Figure 135

Tendinite

Lieu fréquent de tendinite. La plus connue est la tendinite du tendon d'Achille. Le traitement

par immobilisation donne souvent de bons résultats, mais il y a des cas récalcitrants.

Notons également la rupture du tendon d'Achille qui est généralement chirurgicale.


30

Aponévrosite plantaire

C'est une inflammation de l'aponévrose plantaire au niveau de son insertion sur le calcanéum.

Secondairement, il peut y avoir apparition d'une "épine calcanéenne" à la radio, mais cette

épine n'est pas la cause de la douleur.

Le traitement peut se faire par port de semelles orthopédiques, et dans un deuxième temps une

infiltration. En cas d'échec, une solution chirurgicale peut être envisagée. Il s'agit de

sectionner l'aponévrose plantaire à l'insertion sur le calcanéum. Les résultats sont bons, mais

donne souvent une incapacité de travail de plusieurs mois.

Figure 136

Figure 137

Hallux valgus

Déviation du gros orteil en valgus. Une exostose se développe à la tête du premier métatarsien

et est souvent très douloureux dans la chaussure.

Figure 138

Il faut soit adapter la chaussure, soit le pied... Si la chaussure ne peut être adaptée, le

traitement est donc chirurgical. Une multitude de techniques a été décrite. La technique doit

également être modulée en fonction de l'importance et de l'âge.

Figure 139

Métatarsalgie

Douleur à la plante du pied, causée par un hyperappui des têtes des métatarsien. Un durillon

peut éventuellement apparaitre à l'endroit de l'hyperappui. Le diagnostic est essentiellement

clinique. Retirer les durillons peut donner un certain soulagement dans un premier temps,

mais ils reviennent systématiquement. Le traitement consiste en la prescription d'une paire de

semelles orthopédiques. En cas de persistance douloureuse, et si la douleur est limitée à un ou

deux métatarsiens, une cure chirurgicale peut être proposée, qui consiste en une ostéotomie et

relèvement du métatarsien.

Figure 140

Orteil en marteau

C'est une rétraction de l'orteil, avec flexion importante de l'interphalangienne proximale. Cette

articulation peut alors donner un conflit avec la chaussure et causer un durillon douloureux.

Outre une série de protections cutanées, qui peuvent être utilisée dans un premier temps, le

traitement est généralement chirurgical, et consiste évidemment à redresser l'orteil.

Figure 141

Ongle incarné

Généralement au gros orteil, l'ongle pousse dans la peau, et donne une infection. La cause la

plus fréquente est la recoupe trop courte des ongle (quand on coupe les ongles dans les coins).


31

Une cure simple (recoupe du bord de l'ongle) donne rapidement un bon résultat. En cas de

récidive, une résection partielle de la racine (matricectomie partielle) peut être indiquée.

Figure 142

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