Orthopédie - Eklablogekladata.com/DBlwodwiOUhd4TLTFjwoGprFIPI.pdf · 2013. 3. 25. · Sommaire...

Université Paris-VI

Orthopédie

Questions d’internat

2000

Christophe CastelainMichel Christofilis

Marc Jayankura ([email protected])Camille SamahaSamy Zouaouy

Mise à jour : 12 septembre 2000

2/252 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000

Sommaire

Sommaire3 Sommaire

21 Chapitre 1 : Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

21 1.1 Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : généralités21 1.1.1 Définition21 1.1.2 Ce qu’il faut comprendre22 1.1.3 Diagnostic22 1.1.3.1 Interrogatoire22 1.1.3.2 Inspection23 1.1.3.3 Palpation23 1.1.3.4 Examen des mobilités23 1.1.3.5 Radiographies24 1.2 Fracture de la clavicule24 1.2.1 Définition24 1.2.2 Ce qu’il faut comprendre24 1.2.3 Diagnostic24 1.2.3.1 Interrogatoire24 1.2.3.2 Inspection24 1.2.3.3 Palpation25 1.2.3.4 Examen des mobilités de l’articulation scapulo-humérale25 1.2.3.5 Radiographies25 1.2.3.6 Classification25 1.2.4 Complications25 1.2.4.1 Immédiates26 1.2.4.2 Secondaires26 1.2.4.3 A distance26 1.2.5 Formes cliniques26 1.2.6 Traitement27 1.2.6.1 Méthodes27 1.2.6.2 Indications27 1.3 Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus27 1.3.1 Définition28 1.3.2 Ce qu’il faut comprendre28 1.3.3 Diagnostic28 1.3.3.1 Interrogatoire28 1.3.3.2 Inspection28 1.3.3.3 Palpation28 1.3.3.4 Examen des mobilités28 1.3.3.5 Radiographies

2000 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 3/252

Sommaire

29 1.3.3.6 Classification29 1.3.3.7 Autres explorations29 1.3.4 Complications29 1.3.4.1 Immédiates29 1.3.4.2 Secondaires30 1.3.4.3 A distance30 1.3.5 Formes cliniques30 1.3.6 Traitement31 1.3.6.1 Méthode31 1.3.6.2 Indications31 1.4 Fracture de l’omoplate31 1.4.1 Définition32 1.4.2 Ce qu’il faut comprendre32 1.4.3 Diagnostic32 1.4.3.1 Interrogatoire32 1.4.3.2 Inspection32 1.4.3.3 Palpation32 1.4.3.4 Examens des mobilités33 1.4.3.5 Radiographie33 1.4.3.6 Classifications33 1.4.4 Traitement

35 Chapitre 2 : Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

35 2.1 Luxation acromio-claviculaire35 2.1.1 Définition35 2.1.2 Ce qu’il faut comprendre36 2.1.3 Diagnostic36 2.1.3.1 Interrogatoire36 2.1.3.2 Inspection36 2.1.3.3 Palpation36 2.1.3.4 Examens des mobilités36 2.1.3.5 Radiographies37 2.1.3.6 Classification37 2.1.4 Complications37 2.1.4.1 Immédiates37 2.1.4.2 A distance38 2.1.5 Traitement38 2.1.5.1 Méthodes38 2.1.5.2 Indications38 2.2 Luxation sterno-claviculaire38 2.2.1 Définition39 2.2.2 Ce qu’il faut comprendre39 2.2.3 Diagnostic39 2.2.3.1 La disjonction sterno-claviculaire antérieure


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39 2.2.3.2 La disjonction sterno-claviculaire postérieure ou rétro-sternale39 2.2.3.3 Luxations récidivantes39 2.2.3.4 Radiographies40 2.2.4 Traitement40 2.2.4.1 Luxation antérieure40 2.2.4.2 Luxation postérieure40 2.3 Luxation antérieure de l’épaule40 2.3.1 Définition40 2.3.2 Ce qu’il faut comprendre41 2.3.3 Diagnostic41 2.3.3.1 Interrogatoire41 2.3.3.2 Inspection41 2.3.3.3 Palpation41 2.3.3.4 Radiographies42 2.3.4 Complications42 2.3.4.1 Immédiates42 2.3.4.2 Secondaires43 2.3.4.3 A distance43 2.3.5 Formes cliniques44 2.3.6 Traitement44 2.3.6.1 Réduction44 2.3.6.2 Immobilisation44 2.3.6.3 Rééducation44 2.4 Luxations antérieures récidivantes de l’épaule44 2.4.1 Définition45 2.4.2 Ce qu’il faut comprendre45 2.4.3 Diagnostic45 2.4.3.1 Interrogatoire45 2.4.3.2 Palpation46 2.4.3.3 Examens des mobilités46 2.4.3.4 Radiographies46 2.4.3.5 Autres explorations (non obligatoires)46 2.4.4 Formes cliniques47 2.4.5 Traitement47 2.4.6 Indications et choix du traitement chirurgical47 2.5 La luxation postérieure de l’épaule47 2.5.1 Définition47 2.5.2 Ce qu’il faut comprendre48 2.5.3 Diagnostic48 2.5.3.1 Interrogatoire48 2.5.3.2 Inspection48 2.5.3.3 Examens des mobilités48 2.5.3.4 Radiographies48 2.5.4 Formes cliniques48 2.5.5 Traitement


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51 Chapitre 3 : Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

51 3.1 Introduction51 3.2 Ostéomyélite hématogène51 3.2.1 Définition52 3.2.2 Physiopathologie52 3.2.2.1 Phase congestive52 3.2.2.2 Abcès sous périosté52 3.2.2.3 Stade nécrose osseuse52 3.2.3 Tableau clinique53 3.2.4 Examens complémentaires53 3.2.4.1 Bilan biologique53 3.2.4.2 Bilan à visée bactériologique54 3.2.4.3 Bilan radiographique54 3.2.4.4 La scintigraphie osseuse au technétium 99 m54 3.2.4.5 L’échographie54 3.2.4.6 L’I.R.M.54 3.2.4.7 Le scanner55 3.2.5 Formes cliniques55 3.2.5.1 Ostéomyélite subaiguë55 3.2.5.2 Ostéomyélite chronique55 3.2.5.3 L’abcès de BRODIE55 3.3 Arthrites et ostéo-arthrites55 3.3.1 Terminologie55 3.3.1.1 Arthrite56 3.3.1.2 Ostéo-arthrite56 3.3.2 Pathogénie56 3.3.3 Diagnostic56 3.3.3.1 Clinique56 3.3.3.2 Examens complémentaires57 3.3.4 Particularités régionales57 3.3.4.1 Ostéo-arthrite de hanche du nourrisson58 3.3.4.2 Arthrite du genou58 3.3.5 Traitement59 3.4 Conclusion

61 Chapitre 4 : Fractures de la palette humérale chez l’enfant

61 4.1 Définition62 4.2 Ce qu’il faut comprendre62 4.3 Diagnostic62 4.3.1 Interrogatoire62 4.3.2 Inspection63 4.3.3 Palpation63 4.3.4 Radiologie


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64 4.4 Complications64 4.4.1 Complications précoces64 4.4.2 Complications secondaires64 4.4.3 Complications tardives64 4.5 Formes cliniques64 4.5.1 Fracture supra-condylienne en flexion65 4.5.2 Syndrome de Volkman65 4.6 Traitement65 4.6.1 Méthode67 4.6.2 Indications

69 Chapitre 5 : Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

69 5.1 Définition69 5.2 Ce qu’il faut comprendre69 5.2.1 Sur le plan anatomique70 5.2.2 Mécanismes70 5.3 Anatomie pathologique70 5.3.1 Analyse radiographique70 5.3.1.1 Epiphyse radiale71 5.3.1.2 L’extrémité inférieure du cubitus71 5.3.1.3 L’articulation radio-cubitale inférieure71 5.3.2 Classification71 5.3.2.1 Fractures par compression extension72 5.3.2.2 Fractures par compression flexion72 5.3.2.3 Fractures avec lésions ostéo-articulaires associées72 5.3.2.4 Fractures de type inclassable72 5.4 Diagnostic72 5.4.1 Interrogatoire73 5.4.2 Inspection73 5.4.3 Palpation73 5.4.4 Examen général73 5.4.5 Diagnostic radiographique73 5.4.5.1 Compression-extension à déplacement postérieur74 5.4.5.2 Compression-flexion à déplacement antérieur74 5.5 Formes cliniques74 5.5.1 Fracture comminutive du sujet jeune74 5.5.2 Fracture de l’extrémité inférieure des deux os de l’avant-bras75 5.5.3 Fracture de Galéazzi75 5.5.4 Fracture de Gérard Marchant75 5.6 Complications75 5.6.1 Complications immédiates75 5.6.1.1 L’ouverture cutanée est rare75 5.6.1.2 Complications nerveuses75 5.6.1.3 Complications vasculaires76 5.6.2 Complications secondaires


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76 5.6.2.1 Déplacements secondaires76 5.6.2.2 Œdème sous plâtre76 5.6.2.3 Le syndrome neuro-algodystrophique76 5.6.2.4 Syndrome du canal carpien77 5.6.3 Complications du traitement77 5.6.3.1 Complications sous plâtre77 5.6.3.2 Complications infectieuses77 5.6.3.3 Névrome des branches sensitives du nerf radial77 5.6.3.4 Rupture tendineuse77 5.6.4 Complications tardives77 5.6.4.1 Cal vicieux78 5.6.4.2 Raideur articulaire78 5.6.4.3 Arthrose post-traumatique78 5.6.4.4 Pseudarthrose78 5.7 Traitement78 5.7.1 Principes79 5.7.2 Méthodes79 5.7.2.1 Traitement orthopédique79 5.7.2.2 Traitement chirurgical79 5.7.3 Indications79 5.7.3.1 Fractures non déplacées79 5.7.3.2 Fractures par compression-extension80 5.7.3.3 Fractures par compression-flexion à déplacement antérieur80 5.7.4 Rééducation80 5.8 Conclusion

81 Chapitre 6 : Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

81 6.1 Definition, épidémiologie81 6.2 Ce qu’il faut comprendre81 6.2.1 Sur le plan anatomique82 6.2.2 Dans les fractures de l’extrémité supérieure du fémur il faut différencier deux

types82 6.2.3 Evolution naturelle83 6.3 Diagnostic83 6.3.1 Interrogatoire83 6.3.2 Inspection83 6.3.3 Palpation83 6.3.4 Examen général83 6.3.5 Diagnostic radiographique84 6.3.5.1 Fracture cervicale vraie84 6.3.5.2 Fracture trochantérienne84 6.3.6 Autres explorations85 6.4 Formes cliniques85 6.4.1 Fracture sur os pathologique85 6.4.2 Fracture chez le sujet jeune


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85 6.4.3 Fractures de l’enfant85 6.4.4 Fractures de fatigue85 6.4.5 Fractures parcellaires de la tête fémorale86 6.5 Complications86 6.5.1 Générales86 6.5.1.1 Décompensation de tares préexistantes86 6.5.1.2 Complications de décubitus86 6.5.1.3 Décès86 6.5.2 Locales86 6.5.2.1 Complications communes aux fractures de l’extrémité supérieure du fémur87 6.5.2.2 Complications spécifiques aux fractures cervicales88 6.5.2.3 Spécifiques aux fractures pertrochantériennes88 6.6 Traitement88 6.6.1 Principes89 6.6.2 Méthodes89 6.6.2.1 Traitement fonctionnel89 6.6.2.2 Traitement orthopédique89 6.6.2.3 Traitement chirurgical89 6.6.3 Indications89 6.6.3.1 Fractures cervicales90 6.6.3.2 Fractures trochantériennes90 6.7 Conclusions

91 Chapitre 7 : Lésions ligamentaires du genou

91 7.1 Définition91 7.2 Ce qu’il faut savoir92 7.2.1 Anatomie92 7.2.1.1 Surfaces articulaires92 7.2.1.2 La capsule articulaire92 7.2.1.3 Le système ligamentaire93 7.2.1.4 L’appareil extenseur du genou93 7.2.2 Physiologie articulaire du genou93 7.2.2.1 Contrôle de la translation tibiale antérieure93 7.2.2.2 Contrôle de la translation tibiale postérieure94 7.2.2.3 Contrôle du varus et du valgus tibial94 7.3 Mécanismes lésionnels95 7.4 Démarche diagnostique et examen clinique programmé95 7.4.1 Interrogatoire95 7.4.2 Inspection96 7.4.3 Recherche d’un épanchement intra-articulaire96 7.4.4 Examen des mobilités96 7.4.5 Evaluation de la laxité articulaire97 7.4.5.1 Le test de Lachmann97 7.4.5.2 Evaluation de la laxité frontale97 7.4.5.3 Tiroir antérieur


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98 7.4.5.4 Tiroir postérieur98 7.4.5.5 Recherche d’un ressaut rotatoire98 7.4.5.6 Evaluation musculaire99 7.4.5.7 Palpation99 7.5 Entités cliniques99 7.5.1 Les lésions du plan capsulo-ligamentaire interne99 7.5.2 Les lésions du plan capsulo-ligamentaire externe100 7.5.3 Lésion isolée du pivot central100 7.6 Examens complémentaires100 7.6.1 Radiographie100 7.6.2 IRM101 7.7 Evolution101 7.8 Philosophie du traitement101 7.8.1 Entorse bénigne101 7.8.2 Entorses graves102 7.8.3 Forme particulière : la luxation du genou102 7.9 Conclusion

105 Chapitre 8 : Fractures de la jambe

105 8.1 Définition105 8.2 Ce qu’il faut comprendre105 8.3 Diagnostic106 8.4 Formes cliniques106 8.4.1 Fracture ouverte107 8.4.1.1 Signes cliniques107 8.4.1.2 Classification de Cauchoix et Duparc108 8.4.1.3 Classification de Gustilo108 8.4.2 Fracture isolée du tibia108 8.4.3 Fracture de fatigue109 8.5 Traitement109 8.5.1 Traitement orthopédique110 8.5.2 Traitement chirurgical110 8.5.3 Indications110 8.5.4 Complications110 8.5.4.1 Complications initiales précoces111 8.5.4.2 Complications secondaires précoces111 8.5.4.3 Complications secondaires tardives112 8.5.5 Complications des fractures ouvertes de jambe

115 Chapitre 9 : Lésions méniscales du genou

115 9.1 Définition115 9.2 Ce qu’il faut savoir115 9.2.1 Anatomie et physiologie


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116 9.2.2 Rôles des ménisques - Cinématique116 9.2.3 Physiopathologie116 9.2.3.1 Les lésions traumatiques du ménisque interne117 9.2.3.2 La méniscose117 9.2.3.3 Lésions du ménisque externe117 9.2.4 Formes particulières117 9.2.4.1 Le ménisque externe discoïde117 9.2.4.2 Le kyste méniscal118 9.3 Lésions traumatiques du ménisque interne118 9.3.1 Diagnostic118 9.3.1.1 Interrogatoire118 9.3.1.2 Inspection118 9.3.1.3 Examen des mobilités119 9.3.1.4 La palpation119 9.3.1.5 Manœuvres particulières119 9.3.1.6 Examens complémentaires120 9.3.2 Traitement120 9.4 Lésions dégénératives du ménisque interne120 9.4.1 Diagnostic120 9.4.1.1 Interrogatoire121 9.4.1.2 Inspection121 9.4.1.3 Examen des mobilités121 9.4.1.4 Palpation121 9.4.1.5 Manœuvres particulières121 9.4.1.6 Examens complémentaires121 9.4.2 Traitement122 9.4.2.1 Traitement médical122 9.4.2.2 Méniscectomie arthroscopique122 9.4.2.3 Ostéotomie de valgisation122 9.5 Lésions méniscales externes122 9.5.1 Diagnostic122 9.5.1.1 Interrogatoire123 9.5.1.2 Inspection123 9.5.1.3 Examen des mobilités123 9.5.1.4 Palpation123 9.5.1.5 Manœuvres particulières123 9.5.1.6 Examens complémentaires124 9.5.2 Traitement124 9.5.2.1 Traitement fonctionnel124 9.5.2.2 Méniscectomie arthroscopique124 9.5.2.3 Traitement des formes cliniques particulières124 9.6 Conclusion

127 Chapitre 10 : Entorse de la cheville

127 10.1 Définition


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127 10.2 Ce qu’il faut comprendre127 10.3 Diagnostic128 10.3.1 Interrogatoire128 10.3.2 Examen clinique129 10.3.3 Radiologie130 10.4 Lésions osseuses associées130 10.5 Classification132 10.6 Autres entorses132 10.6.1 Entorse du ligament latéral interne132 10.6.2 Entorse des ligaments tibiofibulaires (LTF)132 10.7 Traitement134 10.7.1 Traitement fonctionnel134 10.7.2 Traitement orthopédique134 10.7.3 Traitement chirurgical134 10.7.4 Indications thérapeutiques

137 Chapitre 11 : Fracture bimalléolaire

137 11.1 Définition137 11.2 Ce qu’il faut comprendre137 11.3 Diagnostic138 11.3.1 Interrogatoire138 11.3.2 Inspection de la cheville fracturée138 11.3.3 Palpation138 11.3.4 Examen139 11.3.5 Radiologie140 11.3.6 Signes d’un diastasis tibiopéronier141 11.4 Formes cliniques141 11.4.1 La fracture de Maisonneuve141 11.4.2 La fracture par abduction-compression141 11.4.3 Les équivalents de fracture bimalléolaire141 11.4.4 Les fractures trimalléolaires141 11.5 Traitement142 11.5.1 Traitement orthopédique143 11.5.2 Traitement chirurgical143 11.6 Complications143 11.6.1 Complications initiales précoces144 11.6.2 Complications secondaires précoces144 11.6.3 Complications tardives

147 Chapitre 12 : Traumatismes du rachis

147 12.1 Ce qu’il faut comprendre147 12.2 Tableaux cliniques147 12.2.1 Sur le lieu de l’accident


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147 12.2.2 L’interrogatoire148 12.2.3 L’examen clinique148 12.2.3.1 L’examen rachidien148 12.2.3.2 L’examen neurologique149 12.2.4 Les examens complémentaires149 12.2.4.1 Les radios standard151 12.2.4.2 Les clichés dynamiques152 12.2.4.3 Le scanner ou tomodensitométrie (TDM)152 12.2.4.4 L’I.R.M.152 12.2.4.5 L’artériographie médullaire152 12.2.4.6 Les potentiels évoqués153 12.2.5 Cas particuliers153 12.2.5.1 Le patient polytraumatisé153 12.2.5.2 Le patient dans le coma154 12.3 Les différents syndromes neurologiques observés154 12.3.1 Les lésions médullaires complètes155 12.3.1.1 Les tétraplégies complètes155 12.3.1.2 Les paraplégies complètes155 12.3.2 Les lésions neurologiques incomplètes156 12.3.2.1 Le syndrome de Brown Séquard156 12.3.2.2 Le syndrome de contusion antérieure de la moelle (syndrome de Kahn-

Schneider)156 12.3.2.3 Le syndrome de contusion centrale de la moelle (syndrome d’Alajouanine-

Schneider)156 12.3.2.4 Le syndrome de contusion postérieure de la moelle (syndrome de Roussy-

Lhermitte156 12.3.2.5 Les monoplégies156 12.3.2.6 Les lésions du cône médullaire157 12.3.2.7 Les atteintes de la queue de cheval157 12.3.3 Le pronostic neurologique158 12.4 Traitement158 12.4.1 Méthodes158 12.4.1.1 Traitement orthopédique159 12.4.1.2 Traitement chirurgical160 12.4.1.3 Indications et heure de la chirurgie161 12.5 Particularités anatomocliniques et indications thérapeutiques en fonction de la

lésion rachidienne rencontrée161 12.5.1 Les lésions du rachis cervical supérieur161 12.5.1.1 Les fractures de l’odontoïde162 12.5.1.2 La fracture des pédicules de C2 ou la fracture du pendu163 12.5.1.3 Les entorses C1 C2163 12.5.1.4 La fracture de Jefferson164 12.5.1.5 Les dislocations occipito-cervicales164 12.5.2 Les lésions du rachis cervical inférieur164 12.5.2.1 Les fractures du corps vertébral164 12.5.2.2 Les luxations bilatérales


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165 12.5.2.3 Les luxations unilatérales165 12.5.2.4 Les luxations avec fracture des articulaires166 12.5.2.5 Les entorses graves167 12.5.2.6 Les fractures de type « Tear Drop »167 12.5.3 Les lésions du rachis dorsal et lombaire167 12.5.3.1 Rachis dorsal168 12.5.3.2 Charnière dorso-lombaire et rachis lombaire

173 Chapitre 13 : Surveillance d’un malade sous plâtre

173 13.1 Définition173 13.2 Ce qu’il faut comprendre174 13.3 Surveillance174 13.3.1 Interrogatoire174 13.3.2 Inspection174 13.3.3 Palpation175 13.3.4 Radiographies175 13.3.5 Autres explorations175 13.4 Les complications175 13.4.1 Complications immédiates175 13.4.1.1 Plâtres cassés ou insuffisants176 13.4.1.2 Les déplacements secondaires176 13.4.1.3 Œdème douloureux des extrémités176 13.4.1.4 Syndrome des loges et syndrome de Volkmann177 13.4.1.5 Complications neurologiques immédiates177 13.4.1.6 Les compressions cutanées177 13.4.1.7 Complications veineuses et thromboemboliques178 13.4.2 Les complications tardives178 13.4.2.1 La raideur articulaire179 13.4.2.2 L’amyotrophie179 13.4.2.3 Les cals vicieux179 13.4.2.4 Les retards de consolidation et les pseudarthroses179 13.4.2.5 Le syndrome post-phlébitique179 13.4.2.6 L’algoneurodystrophie180 13.5 Formes cliniques particulières180 13.5.1 Immobilisation rachidienne181 13.5.2 Les immobilisations plâtrées du membre supérieur181 13.5.3 Les immobilisations plâtrées du membre inférieur182 13.6 Conclusion

183 Chapitre 14 : Traumatisme crâniens de l’adulte

183 14.1 Définition183 14.2 Physiopathologie184 14.2.1 Mécanisme statique compressif


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184 14.2.2 Traumatismes de contact par choc direct184 14.2.3 Lésions disséminées liées à des phénomènes d’accélération ou de

décélération185 14.2.4 Les lésions dites secondaires185 14.2.5 L’œdème cérébral186 14.2.6 L’hypertension intracrânienne186 14.2.7 Pression intracrânienne188 14.3 Les lésions tissulaires188 14.3.1 Les lésions cutanées et osseuses188 14.3.1.1 Les lésions du cuir chevelu188 14.3.1.2 Les lésions osseuses du crâne190 14.3.2 Les lésions intracrâniennes190 14.3.2.1 Les hémorragies intracrâniennes péri-cérébrales191 14.3.2.2 les lésions cérébrales.191 14.4 Evaluation clinique des traumatismes crâniens192 14.4.1 L’anamnèse193 14.4.2 Le niveau de conscience194 14.4.3 L’examen des yeux194 14.4.3.1 Les pupilles194 14.4.3.2 Les mouvements oculaires195 14.4.4 Etude des fonctions motrices196 14.5 Evaluation radiologique des traumatismes crâniens196 14.5.1 Les clichés standards196 14.5.2 La tomodensitométrie encéphalique (TDM)197 14.5.3 L’imagerie en résonance magnétique (IRM)197 14.5.4 L’exploration vasculaire (angioscanner, angiographie conventionnelle ou

imagerie par résonance magnétique)197 14.6 Principes du traitement des traumatismes crâniens198 14.6.1 En urgence199 14.6.2 En l’absence d’indication neurochirurgicale urgente200 14.6.3 Surveillance de la pression intracrânienne200 14.6.4 Evolution

203 Chapitre 15 : Traumatismes fermés du thorax

203 15.1 Définition203 15.2 Ce qu’il faut comprendre204 15.3 Physiopathologie204 15.3.1 Les mécanismes lésionnels206 15.3.2 Physiopathologie des détresses206 15.3.2.1 Détresse ventilatoire207 15.3.2.2 Détresse circulatoire208 15.4 Diagnostic208 15.4.1 Sur le terrain : la clinique209 15.4.2 A l’hôpital, les examens complémentaires211 15.4.3 Diagnostic par pathologies


Sommaire

214 15.5 Conduite à tenir en situation d’urgence214 15.5.1 L’urgence absolue : le pneumothorax compressif215 15.5.2 Conditionnement215 15.5.3 Détresse ventilatoire au premier plan216 15.5.4 Détresse hémodynamique au premier plan216 15.5.5 Prise en charge de la douleur

217 Chapitre 16 : Plaies de la main

217 16.1 Rappel anatomique217 16.1.1 Les tendons fléchisseurs217 16.1.2 Les tendons extenseurs218 16.1.3 Innervation218 16.1.4 Vaisseaux219 16.2 Diagnostic219 16.2.1 Interrogatoire219 16.2.2 Examen clinique219 16.2.2.1 Testing des tendons fléchisseurs220 16.2.2.2 Testing des tendons extenseurs220 16.2.2.3 Bilan des nerfs sensitifs220 16.2.2.4 Bilan vasculaire221 16.3 Conduite à tenir223 16.4 Conclusion

225 Chapitre 17 : Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

225 17.1 Panaris225 17.1.1 Définition225 17.1.2 Physiopathologie226 17.1.3 Diagnostic bactériologique226 17.1.4 Diagnostic226 17.1.4.1 Phase du début : stade phlegmasique226 17.1.4.2 Stade de collection227 17.1.5 Formes cliniques227 17.1.5.1 Les panaris cutanés227 17.1.5.2 Les panaris sous-cutanés227 17.1.6 Surveillance et évolution228 17.1.7 Complications228 17.1.8 Traitement228 17.1.8.1 Au stade phlegmasique229 17.1.8.2 Au stade de collection229 17.1.8.3 Panaris récidivant ou gangréneux229 17.1.9 Conclusion230 17.2 Phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main


Sommaire

230 17.3 Phlegmons des espaces celluleux de la main230 17.3.1 Définition230 17.3.2 Physiopathologie230 17.3.2.1 Rappel anatomique231 17.3.2.2 Etiologie231 17.3.2.3 Facteurs favorisants231 17.3.2.4 Germes en cause231 17.3.3 Diagnostic231 17.3.4 Formes cliniques231 17.3.4.1 Phlegmon thénarien231 17.3.4.2 Phlegmon commissural232 17.3.4.3 Phlegmon de l’espace palmaire prétendineux232 17.3.4.4 Cellulite de la main et des doigts232 17.3.5 Traitement232 17.4 Phlegmons des gaines synoviales des fléchisseurs ou gaines digito-palmaires232 17.4.1 Définition232 17.4.2 Physiopathologie233 17.4.2.1 Rappel anatomique233 17.4.3 Diagnostic233 17.4.4 Stades évolutifs233 17.4.4.1 Le stade I correspond à une synovite exsudative234 17.4.4.2 Le stade II correspond à une synovite purulente234 17.4.4.3 Le stade III est une nécrose septique du tendon234 17.4.5 Formes cliniques234 17.4.5.1 Phlegmon de la gaine digito-carpienne interne234 17.4.5.2 Phlegmon des doigts médians234 17.4.5.3 Phlegmon de la gaine radiale234 17.4.5.4 Phlegmon par diffusion ou à bascule235 17.4.5.5 Phlegmons post-opératoires235 17.4.5.6 Phlegmons de l’enfant235 17.4.5.7 Phlegmons par diffusion235 17.4.6 Evolution et complications235 17.4.7 Traitement236 17.4.8 Conclusion

237 Chapitre 18 : Brûlures

237 18.1 Physiopathologie237 18.1.1 Retentissement général237 18.1.1.1 Stade initial237 18.1.1.2 Stade de résorption des œdèmes237 18.1.1.3 La période de stade secondaire « maladie des brûlés »238 18.1.2 Sur le plan local238 18.2 Anatomopathologie239 18.3 Diagnostic239 18.3.1 Examen local


Sommaire

239 18.3.1.1 La profondeur239 18.3.1.2 La superficie240 18.3.1.3 Le siège240 18.3.2 Examen général240 18.3.3 Examen para-clinique240 18.4 Pronostic241 18.5 En résumé241 18.6 Les complications241 18.6.1 Complications secondaires242 18.6.2 Complications tardives242 18.7 Principe du traitement242 18.7.1 Traitements généraux et réanimation242 18.7.1.1 Traitement des troubles hydro-électrolytiques243 18.7.1.2 Traitement de la dénutrition : l’hypernutrition243 18.7.1.3 Prévention et traitement d’infection243 18.7.1.4 Autres traitements243 18.7.2 Traitements locaux243 18.7.2.1 L’excision de greffe précoce244 18.7.2.2 Incision et aponévrotomie de décharge244 18.7.3 Traitements complémentaires244 18.8 Forme clinique244 18.8.1 Brûlures électriques244 18.8.2 Brûlures chimiques245 18.8.3 Brûlures par radiation ionisante

247 Chapitre 19 : La cicatrisation

247 19.1 Définition247 19.2 Cicatrisation aiguë d’une plaie cutanée247 19.2.1 Phase initiale vasculaire et inflammatoire247 19.2.1.1 Etape vasculaire248 19.2.1.2 Etape inflammatoire248 19.2.2 Phase de réparation tissulaire248 19.2.2.1 Formation du tissu de granulation249 19.2.2.2 Epithélialisation249 19.2.3 Troisième phase : maturation et remodelage249 19.3 Formes particulières de cicatrisation250 19.3.1 Cicatrisation en excès250 19.3.2 Cicatrices rétractiles250 19.3.3 Retards de cicatrisation250 19.3.3.1 Les micro-organismes251 19.3.3.2 La malnutrition251 19.3.3.3 Pathologies vasculaires251 19.3.3.4 Le diabète251 19.3.3.5 Le stress251 19.3.3.6 Les déficits immunitaires


Sommaire

252 19.3.3.7 Troubles de la coagulation et pathologies hématologiques252 19.3.3.8 Les corticoïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens


Sommaire


Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

Chapitre 1


1.1 Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : généralités

1.1.1 Définition

Devant tout traumatisé de l’épaule, il est nécessaire de se souvenir que l’épaule est une structurecomplexe comportant à la fois des éléments osseux, articulaires, ligamentaires, musculaires et ten-dineux, susceptibles chacun de présenter des lésions. En outre, les structures vasculo-nerveuses peuvent également être lésées lors du traumatisme.L’examen clinique doit dès lors vérifier l’intégrité de l’ensemble de ces structures en se rappelantque les associations lésionnelles touchant les structures osseuses, tendino-ligamentaires et/ou vas-culo-nerveuses ne sont pas exceptionnelles. Avant d’envisager systématiquement les différentespathologies traumatiques de l’épaule, il est nécessaire d’effectuer un rappel de la physiologie et del’anatomie de cette région.

1.1.2 Ce qu’il faut comprendre

Le complexe articulaire de l’épaule comporte trois articulations principales (gléno-humérale, acro-mio-claviculaire et sterno-claviculaire) et deux espaces de glissement se comportant physiologi-quement comme des articulations (espace sous-acromial avec sa bourse séreuse correspondante etl’espace scapulo-thoracique). L’articulation gléno-humérale est une énarthrose qui permet lesmouvements dans les 3 plans de l’espace. La tête humérale s’articule à la glène de l’omoplate dontla taille réduite et la forme concave est augmentée par un anneau de fibrocartilage (bourrelet glé-



noïdien) permettant une meilleure adaptation des deux surfaces articulaires. La stabilité de cettearticulation relativement lâche est assurée à la fois par des renforts capsulaires : ligaments gléno-huméraux (éléments passifs) et par des éléments actifs qui sont les tendons de la coiffe des rotateurs(le tendon du sous-scapulaire dans la partie antérieure, celui du sus-épineux en haut et le sous-épi-neux en arrière ; le tendon du long biceps par sa position intra-articulaire joue également un rôlestabilisateur).Les deux autres articulations sterno-claviculaire et acromio-claviculaire sont des articulations plusserrées dont le degré de mobilité est beaucoup plus réduit. Ces deux dernières articulations présen-tent souvent un ménisque permettant d’adapter les surfaces articulaires.Au niveau de ces articulations, il existe des renforts ligamentaires importants assurant leur stabilité.Il existe en outre pour certaines articulations de puissants ligaments inter-osseux (ligaments co-raco-claviculaires : conoïde et trapézoïde). Ces deux derniers ligaments ont un rôle essentiel dansla stabilité de l’articulation acromio-claviculaire. L’espace sous-acromial est un espace de glisse-ment entre la partie supérieure de l’épaule et les muscles de la coiffe assurant les mouvements decette articulation.Les particularités anatomiques du complexe de l’épaule en font un site de prédilection des patho-logies traumatiques à la fois au niveau des articulations (luxation), des éléments osseux (fractures)ainsi que des structures tendineuses (tendinites, ruptures, contusions de la coiffe des rotateurs).

1.1.3 Diagnostic

Que l’on soit en face d’un traumatisme simple ou d’un traumatisme multiple, les pathologies del’épaule nécessitent une approche systématisée de ses différents composants.

1.1.3.1 Interrogatoire

Il s’agit d’une étape essentielle à la fois dans la compréhension des lésions et dans le choix de l’at-titude thérapeutique. Il faut préciser l’âge du patient, son activité professionnelle et ses activitéssportives éventuelles. Il est nécessaire de savoir s’il s’agit du membre dominant. L’existenced’éventuelles lésions antérieures au traumatisme doit être recherchée (limitation des mobilités, di-minution de force, pathologie de la coiffe, etc.).Comme dans tout traumatisme il est nécessaire de préciser le mécanisme (direct ou indirect) et l’in-tensité de celui-ci. L’existence d’une sensation de déboîtement, d’une réduction spontanée oul’audition d’un craquement doit être recherché.En effet souvent, l’examen clinique proprement est limité par la douleur importante de la région del’épaule. Fréquemment, le patient se présente dans la position du traumatisé du membre supérieur(bras fléchi soutenu par l’autre membre) empêchant un examen fin des amplitudes articulaires etde la force. Dans ce cas seule l’inspection et la palpation des différentes structures permettentd’évaluer la situation.

1.1.3.2 Inspection

Le plus souvent on est en face d’une grosse épaule. Quelques fois, des déformations plus caracté-



ristiques orientent le diagnostic.On examine de manière comparative les différentes structures, le patient étant torse nu. Il s’agitd’apprécier les déformations anormales du moignon de l’épaule évoquant une luxation ou une frac-ture et de mettre en évidence les hématomes ou les ecchymoses.

1.1.3.3 Palpation

On cherche à mettre en évidence les points douloureux spécifiques ainsi que les mobilités articu-laires anormales, en particulier au niveau de l’articulation sterno-claviculaire et acromio-clavicu-laire.Il ne faut pas oublier de palper les pouls périphériques radiaux et cubitaux afin de rechercher leslésions vasculaires éventuellement associées. Il va de soi qu’il est également nécessaire de réaliserun examen neurologique, moteur et sensitif du membre supérieur afin de mettre en évidence lesatteintes neurologiques éventuelles. En particulier il faut vérifier la sensibilité du moignon del’épaule (nerf circonflexe).Enfin lorsque la situation clinique le permet, on peut tenter d’affiner le diagnostic par les contrac-tions résistées des différents muscles de l’épaule afin de révéler la rupture d’une de ces structures(abduction contrariée : sus-épineux, élévation antérieure : biceps, rotation externe : sous-épineux,rotation interne : sous-scapulaire).

1.1.3.4 Examen des mobilités

Si dans les traumatismes sévères cet examen est le plus souvent impossible, dans les autres cas, onpeut apprécier la mobilité active et passive dans les différents plans : à savoir l’élévation antérieure,l’abduction, les rotations internes et externes.On apprécie les limitations d’amplitude, le rythme articulaire, les arcs douloureux et les manœu-vres d’évitement éventuelles.N.B. : l’examen de la mobilité et des amplitudes articulaires peut être réalisé après que l’on ait ob-tenu les premières radiographies permettant d’exclure une éventuelle fracture.

1.1.3.5 Radiographies

Cet examen clinique de première intention doit être complétée par des radiographies. Le bilan ra-diologique de base doit comporter systématiquement un cliché de face et un cliché de profil d’omo-plate dit de Lamy permettant de mettre en évidence à la fois l’omoplate, la tête humérale et l’espacesous-acromial. A ces deux incidences s’ajoute la réalisation d’un profil transthoracique qui, en casde traumatisme sévère, permettra d’évaluer l’angulation d’une fracture de la tête humérale parexemple.Suivant les situations, d’autres clichés peuvent être réalisés mais ils sont souvent difficiles en rai-son des douleurs importantes (profil axillaire, clichés de face de la clavicule, etc...).Au terme de ces examens, soit nous nous trouvons en face d’un diagnostic évident à laradiographie : luxation ou fracture et l’on peut mettre en route le traitement définitif. Soit la radio-graphie ne montre pas de fracture ni de luxation majeure et nous nous trouvons en face d’une lésionprobable des parties molles. Dans ce cas le contexte, l’examen clinique, l’âge du patient peuvent



orienter le diagnostic. En cas de doute une réévaluation clinique secondaire devra être réalisée etcompléter par des examens spécialisés (IRM, échographie, arthrographie et arthroscanner). Danstous les cas de diagnostic incertain, un traitement d’attente immobilisant le bras dans une écharpesimple et un traitement symptomatique est prescrit

1.2 Fracture de la clavicule

1.2.1 Définition

la clavicule est un os dont la position superficielle sous la peau en fait un des sites fracturaires lesplus fréquents. Les fractures de la clavicule peuvent concerner les différentes parties de cet os.


Pour comprendre les différents aspects des fractures de la clavicule (diagnostic, déplacement, lé-sions associées, traitement), il est nécessaire de connaître les rapports anatomiques particuliers(voir page 34) qu’elle présente avec les structures avoisinantes.Fracture fréquente de l’adulte jeune et de l’enfant, elle est généralement bénigne. 75 % des fractu-res concerne le 1/3 moyen, zone de faiblesse de cet os.

1.2.3 Diagnostic


Il s’agit le plus souvent d’un mécanisme indirect par chute sur le moignon de l’épaule, sur le coudeou la main, plus rarement il peut s’agir d’un mécanisme direct.

1.2.3.2 Inspection

A l’inspection, on constate un abaissement éventuel du moignon de l’épaule, une déformation an-gulaire apparente avec ecchymose et œdème en regard de la clavicule. Lors de déplacements im-portants, on constate une diminution de la distance entre l’acromion et le sternum.

1.2.3.3 Palpation

On palpe une saillie douloureuse sous la peau (fragment interne déplacé), la mobilisation passive



de l’épaule reste possible quoique douloureuse. L’examen loco-régional doit être complété par uneévaluation vasculo-nerveuse et par une auscultation pulmonaire.

1.2.3.4 Examen des mobilités de l’articulation scapulo-humérale

Il est rarement possible en raison des douleurs importantes.


Sur les radiographies il s’agit le plus souvent d’une fracture oblique en bas, en dedans et en arrière,le fragment interne est déplacé vers le haut et l’arrière (traction des muscles trapèze et sterno-cléïdo-mastoïdien), le fragment externe est pour sa part déplacé vers le bas par le poids du membresupérieur (insertion du deltoîde). On peut également constater l’existence d’un troisième fragmentou d’une fracture comminutive. Ces radiographies permettent de vérifier l’intégrité des structuresostéo-articulaires adjacentes.Une radiographie de thorax permet en cas de complication d’évaluer les éventuelles lésions tho-raco-pulmonaires associées.

1.2.3.6 Classification

En fonction de la situation du trait de fracture on distingue :

• les fractures du 1/3 moyen (75 % des cas)• les fractures du tiers externe (20 % des cas). Le déplacement fracturaire varie en fonction de

la position du trait de fracture par rapport aux ligaments coraco-claviculaires. Si le trait est endedans de ce ligament, le fragment interne se déplace en haut et en arrière, si le trait passedehors ou au niveaux de ces ligaments il y a peu ou pas de déplacement.

• les fractures du tiers interne : le plus souvent la fracture est peu déplacée et le diagnostic dif-férentiel doit être fait avec la luxation sterno-claviculaire (le patient se présente souvent dansl’attitude du torticolis).

• certaines fractures peuvent être bifocales : la consolidation est souvent plus lente.• les fractures bilatérales sont en général associées à un traumatisme thoracique grave et s’ac-

compagne d’altérations fonctionnelles respiratoires.

1.2.4 Complications

1.2.4.1 Immédiates

Ces fractures peuvent être associées à une ouverture cutanée, le plus souvent de dedans en dehorspar lésions cutanées au départ du fragment interne. On peut également observer des lésions vascu-laires associées (artères sous-clavière : abolition du pouls radial). Il faut toujours rechercher cettecomplication en cas de fracture de la clavicule associée à une fracture de la première côte. Dans ce



cas une artériographie en urgence et une intervention chirurgicale vasculaire doivent être réalisés.Exceptionnellement, on peut constater une lésion veineuse (veine sous-clavière).Une lésion du plexus brachial ainsi que des complications pleuro-pulmonaires peuvent égalementêtre associées à cette fracture, surtout en cas de traumatisme important. On peut constater un em-physème sous-cutané et un hémo-pneumothorax visible à la radiographie pulmonaire. Dans cer-tains cas, la fracture de clavicule peut être associée à un volet thoracique.

1.2.4.2 Secondaires

Secondairement, ces fractures peuvent être exceptionnellement accompagnée d’une thrombophlé-bite du membre supérieur.

1.2.4.3 A distance

Cal vicieux : extrêmement fréquent mais très bien toléré sur le plan fonctionnel, l’hypertrophiepeut être responsable d’une gêne esthétique, exceptionnellement d’une compression vasculo-ner-veuse.Pseudarthrose : dans les fractures à grand déplacement non réduit ou dans le cadre d’ostéosynthèse,elle peut être responsable de douleurs et d’impotence résiduelle nécessitant un traitement chirurgi-cal.Ostéite : dans les fractures ouvertes ou après ostéosynthèse.Douleurs articulaires : rares dans les fractures de la clavicule, elles sont souvent associées à unelésion de la coiffe des rotateurs chez les patients plus âgés.

1.2.5 Formes cliniques

Chez le polytraumatisé, les fractures de la clavicule sont souvent associées à des fractures de côteset du sternum, elles peuvent faire partie d’un volet thoracique antérieur ou antéro-latéral.Chez l’enfant cette fracture est fréquente (bois vert), son évolution est bénigne et sa consolidationest obtenue en 3 semaines avec un cal hypertrophique qui se remodèle avec l’âge.Chez le nourrisson : lors de l’accouchement, pendant la manœuvre de dégagement des épaules eten cas de dystocie, on peut observer des fractures de clavicule dont l’évolution est bénigne avecune consolidation spontanée en deux semaines. C’est cependant aussi dans ces cas que l’on peutobserver une paralysie associée du plexus brachial.Fractures pathologiques : le traitement et le pronostic sera fonction de l’étiologie tumorale.

1.2.6 Traitement

L’évolution de ces fractures est le plus souvent favorable, la consolidation s’obtenant entre 4 et 6semaines par l’intermédiaire d’un cal hypertrophique visible et palpable à la partie supérieure duthorax.



1.2.6.1 Méthodes

AbstentionDans certaines circonstances défavorables (polytraumatisé, lésion thoracique, fractures bi-latérales), aucune réduction ni contention ne peut être réalisée.

FonctionnelChez le nourrisson, ce traitement est le plus souvent suffisant.

OrthopédiqueIl est le plus fréquent, voire la règle dans ces fractures : on réalise une réduction en rame-nant l’épaule en haut et en arrière et en maintenant la réduction par différents types d’im-mobilisation, le plus courant étant le bandage en 8 ou en anneau, voire la mise en place d’unboléro plâtré (4 à 6 semaines).

ChirurgicalOstéosynthèse par plaque le plus souvent.

1.2.6.2 Indications

Dans la plupart des cas on choisira le traitement orthopédique qui permettra d’obtenir un cal suffi-sant au bout de 4 à 6 semaines.Le traitement chirurgical doit demeurer exceptionnel. Il est réservé aux fractures avec gros dépla-cement associées à une menace cutanée. Ce traitement expose cependant à des risques d’ostéite etde pseudarthrose, ce qui limite ce traitement à des indications précises.Certaines fractures du tiers externe de la clavicule nécessitent cependant un traitement chirurgical(vissage) en raison de la fréquence des pseudarthroses.Certaines fractures compliquées nécessitent également un geste chirurgical : fractures ouvertes,volet thoracique associé, fractures bilatérales, complications vasculo-nerveuses.

1.3 Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus

1.3.1 Définition

Pour comprendre les différents aspects des fractures proximales de l’humérus il faut bien en con-naître les différents aspects anatomiques (voir page 34), en particulier ses rapports étroits avec lesstructures tendineuses avoisinantes.




Il s’agit surtout d’une fracture du sujet âgé survenant sur un os ostéoporotique après un traumatis-me banal (chute de sa hauteur). Chez le sujet jeune, elle est le plus souvent secondaire à un trau-matisme violent. Le mécanisme peut être direct par chute sur le moignon de l’épaule soit indirectepar chute sur la main ou sur le coude.En fonction de l’âge du patient, de la qualité osseuse et de la violence du traumatisme ainsi que dela position du membre supérieur lors de l’accident, la fracture présentera des aspects anatomiquesdifférents.

1.3.3 Diagnostic


Il permet de préciser les circonstances et les modalités de l’accident.

1.3.3.2 Inspection

Outre l’attitude habituelle des traumatisés du membre supérieur, il existe un important œdème dé-formant le moignon de l’épaule. On peut observer une ecchymose brachio-axillaire qui apparaîtplus tardivement.

1.3.3.3 Palpation

Lorsque les sujets sont minces, on peut palper une tête humérale en place avec une douleurs im-portante à ce niveau. Parfois on peut observer une certaine mobilité en cas de fracture engrenée.On complète l’examen par la recherche des pouls périphériques, l’existence d’un déficit moteur ousensitif du membre supérieur (anesthésie du moignon de l’épaule).

1.3.3.4 Examen des mobilités

En raison de la douleur, il est le plus souvent impossible.


Outre la classique épaule de face et le profil d’omoplate (Lamy), on réalise nécessairement un pro-fil trans-thoracique dont l’interprétation quoique difficile permet d’apprécier le déplacement frac-turaire dans le plan sagittal.




Diverses classifications existent, elles tiennent compte le plus souvent du nombre de fragment etde la localisation du trait fracturaire.A titre indicatif nous retenons ici la classification de Neer.85 % des fractures représentent des fractures à faible déplacement (≤ 1 cm, angulation inférieure à45°), en cas de non déplacement il n’est pas nécessaire de les classer.Les fractures déplacées sont plus sévères et plus instables. Elles surviennent le plus souvent entrela 5ème et la 6ème décade.La classification proposée par Neer donne une base de discussion au traitement et permet égale-ment des comparaison clinique. Il considère les 4 fragments susceptibles d’être déplacés : le seg-ment articulaire (tiers de sphère), le trochin, le trochiter et la diaphyse humérale. Chaque entitéfracturaire présente 2, 3 ou 4 fragments qui sont identifiés et classés en rapport avec le déplacementdu fragment le plus important. En complément, des fractures luxations antérieures ou postérieures qui peuvent être réglés à 2, 3ou 4 fragments sont également décrites dans cette classification. (Cf. Tableau classification deNeer).

1.3.3.7 Autres explorations

Dans certains cas complexes, le scanner permet de préciser le déplacement des différents frag-ments.

1.3.4 Complications

1.3.4.1 Immédiates

Fracture ouverte : très rare.Complications neurologiques : elles concernent soit le plexus brachial soit le nerf circonflexe. El-les sont liées au déplacement fracturaire et au traumatisme.Complications vasculaires : elles concernent les vaisseaux axillaires avec disparition des pouls etimportant hématome axillaire (lésions artérielles ou veineuses). L’artériographie doit alors êtrepratiquée en urgence après réduction de la fracture et un traitement chirurgical de reconstructiondoit être mis en route.N.B. : En cas de fracture il faut toujours rechercher l’existence d’une luxation associée afin de ré-tablir les rapports anatomiques.

1.3.4.2 Secondaires

Les déplacements fracturaires : ils imposent de corriger le traitement orthopédique ou d’envisagerun geste chirurgical.L’infection après traitement chirurgical.



L’algoneurodystrophie : cette complication des traumatismes du membre supérieur s’accompagnede douleurs et d’enraidissement des articulations de l’épaule, de la main et du coude. Souvent as-sociée à un terrain particulier rencontré chez ces patients, cette complication devra être l’objet d’untraitement spécifique le plus rapidement possible (antalgiques, calcitonine, antidépresseurs, etc...)

1.3.4.3 A distance

Cal vicieux : très fréquents, souvent bien toléré. Ils peuvent cependant être responsables de limita-tion de mobilité en raison de butée osseuse au niveau de l’espace sous-acromial par exemple (frac-ture déplacée du trochiter).Raideur de l’épaule : très fréquentes, en phase précoce elle est souvent associée à une algoneuro-dystrophie (cf. supra). Plus tardivement, elle peut être liée aux lésions associées de la coiffe desrotateurs qui limitent la mobilité de l’épaule. Une rééducation précoce, douce et progressive permetd’éviter l’enraidissement de cette articulation.Pseudarthroses : plus rares, elles dépendent de la qualité de la réduction obtenue et de la localisa-tion fracturaire.Nécrose de la tête humérale : il s’agit d’une complication rare, le plus souvent associée aux fractu-res déplacées à 4 fragments ou en cas d’énucléation de la tête humérale. Cette complication est sou-vent bien tolérée mais peut être source de douleurs nécessitant une chirurgie secondaire(remplacement prothétique).Arthrose gléno-humérale : il s’agit d’une complication peu fréquente souvent associée à une né-crose de la tête humérale.


Fracture de l’enfant : il s’agit des décollements éphysaires ou des fractures en motte de beurre dontle traitement est toujours conservateur. Dans certains cas le suivi radiologique permet de mettre enévidence une déformation évolutive en varusFracture pathologique : chez l’enfant, elles sont liées le plus souvent à une fracture pathologiquesur un kyste solitaire. Chez l’adulte il s’agit le plus souvent de fracture sur métastases.Luxation fracture : elle nécessite à la fois la restitution des rapports articulaires et la réduction dela fracture.Fracture isolée du trochiter ou du trochin : ces fractures peuvent être souvent déplacées par les ten-sions importantes exercées par les tendons de la coiffe des rotateurs qui s’insèrent sur les tubérosi-tés. Lorsqu’ils sont très déplacés (souvent avec une rotation du fragment), ces véritables avulsionstendineuses doivent être remises en place le plus souvent chirurgicalement (vissage).

1.3.6 Traitement

Evolution spontanée : Les fractures sont engluées dès la troisième semaine permettant une mobi-lisation douce, la consolidation est généralement obtenue au 45ème jour.



1.3.6.1 Méthode

AbstentionRéservé aux cas particuliers déjà décrit précédemment.

OrthopédiqueDans la plupart des cas, un traitement orthopédique par immobilisation coude au corps enévitant une contention trop contrainte permet d’obtenir d’excellent résultat à conditionqu’elle soit associée à une rééducation précoce du coude et de la main. Dès la troisième se-maine, une rééducation progressive en pendulaire et en passif peut être entreprise au niveaude l’épaule. L’évolution et la récupération fonctionnelle sont le plus souvent favorables àcondition de respecter un schéma de rééducation bien conduit.

ChirurgicalIl est réservé aux fractures déplacées et sera fonction de l’importance des lésions. Plusieurstechniques sont envisageables : les ostéosynthèses directes par vis ou par plaques, l’en-clouage d’introduction supérieure, l’embrochage fasciculé au départ du V deltoïdien ou parla palette humérale (soit par introduction externe, soit par introduction par la face postérieu-re). D’autres techniques faisant appel à des ostéosutures appuyées sur des vis sont utiliséespour la restauration de l’anatomie des tubérosités et des muscles de la coiffe.Enfin dans certains cas une prothèse de tête humérale est la seule solution satisfaisante.

1.3.6.2 Indications

Le choix du traitement sera fonction du type de fracture, mais aussi de l’âge du patient ainsi quede ses activités et de son mode de vie.Dans les fractures engrenées ou peu déplacées, la priorité sera donnée au traitement orthopédique.Lorsque le déplacement est trop important (< à 1 cm, angulation ≥ 45°) un traitement chirurgicaldoit être systématique envisagé. Chez le sujet jeune, tout doit être tenté pour restituer une anatomiela plus normale possible (réinsertion des tubérosités, suture de la coiffe, repositionnement des avul-sions articulaires).Par contre chez le sujet plus âgé dans les fractures comminutives à 3 ou 4 fragments, si les techni-ques d’ostéosynthèse ou de réinsertion tubérositaire sont dépassées, le remplacement prothétiquede la tête humérale par une prothèse cimentée permet d’obtenir des résultats satisfaisants chez cespatients moins exigeant quant à la mobilité de leur épaule.

1.4 Fracture de l’omoplate

1.4.1 Définition

Rappel anatomique :



L’omoplate est un os plat de forme triangulaire qui présente 3 reliefs particuliers :

— la glène de l’omoplate en dehors,— l’épine de l’omoplate, sa partie postérieure se projetant vers l’extérieur par l’acromion — à sa face antérieure la coracoïde.

L’omoplate est couvert par des muscles puissants qui la fixent à la fois à la paroi thoracique et à latête de l’humérus. Une couverture musculaire la protège des traumatismes, il ne présente des frac-tures que dans les chocs violents.


C’est une fracture le plus souvent bénigne quand elle touche l’écaille de l’omoplate. Elle est le ré-sultat d’un choc violent sur la face externe lors de traumatismes violents ou de polytraumatismes.Les différentes fractures peuvent intéressé l’écaille de l’omoplate mais également l’apophyse co-racoïde ou l’acromion. Certaines fractures ne peuvent concerner que la partie articulaire de l’omo-plate (glène).

1.4.3 Diagnostic


Il permet de préciser le type et l’intensité du traumatisme. Le patient présente des douleurs et uneimpotence de l’épaule dans certains cas on peut y associer des troubles respiratoires.

1.4.3.2 Inspection

Le plus souvent peu spécifique, elle permet d’observer une ecchymose ou un œdème voire un hé-matome (parfois volumineux) de la face postérieure de l’épaule.

1.4.3.3 Palpation

Il faut systématiquement rechercher les complications neurovasculaires (nerfs sus capulaires) maiségalement le retentissement pleural ou pulmonaire des traumatismes.

1.4.3.4 Examens des mobilités

Lorsque la fracture n’est pas articulaire une mobilisation douce de l’articulation scapulo-huméraledemeure possible.



1.4.3.5 Radiographie

Le plus souvent des clichés d’omoplate de face ou un vrai profil de l’omoplate permettent de mettreen évidence la fracture de l’écaille.

1.4.3.6 Classifications

en fonction de leur localisation, on dénombre différents types fracturaires :

— les fractures articulaires de la glène comportant un déplacement ou une marche d’escalier in-traarticulaire importante peuvent être source d’évolution vers une arthrose gléno-humérale.Elles peuvent justifier un geste chirurcal. Dans les autres cas un traitement conservateur sim-ple suffit.

— les fracture articulaire du col chirurgical : ces fractures déplacent en bloc la surface articulaireglénoïdienne vers l’avant. Si ce déplacement est important elles peuvent justifier égalementun geste chirurgical.

— la fracture de la coracoïde : souvent plus caractéristique sur le plan clinique elle est accompa-gnée d’une douleur lors de la flexion-supination contrariée de l’avant bras sur le bras (inser-tion du court biceps brachial). Le traitement est le plus souvent fonctionnel.

— la fracture de l’acromion : si le déplacement fracturaire modifie l’espace sous-acromial, letraitement doit être chirurgical.

— la fracture du corps de l’omoplate : écaille de l’omoplate (éventuellement transpinale).

Au niveau de l’omoplate, les déplacements fracturaires des fractures de la glène ou des cols anato-miques ou chirurgicaux de l’omoplate sont limités par l’importance des masses musculaires adja-centes. Ils sont fonction de la nature des lésions associées au niveau de la clavicule ou desligaments coraco-claviculaires. Si ces éléments sont intacts, les fractures demeurent stables, s’ilssont rompus, dans les fractures du col par exemple, le fragment devient instable et nécessite un trai-tement chirurgical. Des séquelles douloureuses peuvent néanmoins exister en rapport avec les at-teintes nerveuses associées (nerf sous-scapulaire) dont le diagnostic est souvent tardif.

1.4.4 Traitement

Le traitement des fractures de l’omoplate est très peu chirurgical. En dehors des fractures articulai-res ou très déplacées déjà mentionnées, une courte immobilisation antalgique coude au corps suiviepar une rééducation adaptée et précoce permet d’éviter une ankylose de l’épaule.



Compléments

Rapports anatomiques particuliers de la clavicule

Les 2/3 internes ont une forme cylindrique avec une convexité antérieur. Le 1/3 externe présentequant à lui une surface aplatie et convexe vers l’arrière. Ces deux courbures donnent à la claviculeune forme de S italique. En dedans, la clavicule s’articule avec le manubrium sternal, elle est fixéeà celui-ci par une capsule et un ménisque articulaire. La clavicule est également attachée au car-tilage costal par le ligament costo-claviculaire. En dehors la clavicule est fixée à l’acromion éga-lement par l’intermédiaire d’un ménisque articulaire incomplet, d’une capsule articulaire et desépaississements de celle-ci composant les ligaments acromio-claviculaires. En outre, la claviculeest fixée à l’apophyse coracoïde par les puissants ligaments coraco-claviculaires (conoïde et trapé-zoïde).La clavicule, par ses articulations avec le thorax en avant, et l’écaille de l’omoplate, par ses fixa-tions avec le grill costal et le rachis en arrière, permettent de suspendre le membre supérieur au res-te du squelette axial. Une fracture combinée de ces deux structures est responsable d’un membresupérieur flottant et nécessite une réparation chirurgicale.Les vaisseaux sous claviers et les tronc du plexus brachial passent en arrière de la clavicule. Sépa-rés de la clavicule par le mince muscle sous clavier, les lésions de ces vaisseaux sont cependantrelativement rares.L’extrémité sternale de la clavicule présente des rapports postérieurs importants. En effet en arrièrede l’articulation sterno-claviculaire, on trouve l’artère carotide commune sur la gauche et la bifur-cation du tronc brachiocéphalique à droite. Les veines jugulaires internes se trouvent un petit peuplus en dehors de chaque côté. Les vaisseaux sont néanmoins séparés de l’os par les musclessterno-ïoïdiens et sterno-thyroïdiens.

Aspects anatomiques de la partie proximale de l’humérus

L’extrémité supérieure de l’humérus se compose d’une tête (1/3 d’une sphère) tournée vers le de-dans, le haut et l’arrière et faisant face à la glène de l’omoplate. Cette tête est séparée de ces deuxtubérosités (trochiter et trochin) par le col anatomique. Ce tiers de sphère est intraarticulaire, c’està la limite du cartilage que s’insère la capsule et les ligaments. C’est également à ce niveau que lesvaisseaux nourriciers pénètrent dans l’os.Les deux tubérosités sont séparées par la coulisse bicipitale par laquelle passe la longue portion dubiceps provenant de son insertion sus-glénoïdenne. C’est au niveau des tubérosités que s’insèrentles muscles de la coiffe des rotateurs. Le trochiter est situé en dehors et en haut, il est le siège del’insertion de l’avant vers l’arrière du sus-épineux et du sous-épineux. L’autre tubérosité, le tro-chin, se situe plus en avant et correspond à la zone d’insertion du muscle sous-scapulaire. La zonemétaphysaire reliant l’épiphyse articulaire à la diaphyse est appelé le col chirurgical. C’est à ce ni-veau que l’on trouve le nerf axillaire et les vaisseaux circonflexes.


Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

Chapitre 2


2.1 Luxation acromio-claviculaire

2.1.1 Définition

Il s’agit d’une articulation qui permet des mouvements de faible amplitude entre l’extrémité exter-ne de la clavicule et l’acromion (au delà de 90° d’abduction et d’antépulsion). Composée de surfa-ces planes, elle autorise des mouvements de faible amplitude dans les différentes directions. Sastabilité est assurée par 3 systèmes :

— les renforcements capsulaire et ligamentaires acromio-claviculaires ainsi que le ménisqueunissant les 2 surfaces articulaires

— viennent ensuite les 2 ligaments coraco-claviculaires verticaux allant de la partie supérieurede la coracoïde au bord inférieur de la clavicule. Le ligament conoïde interne et postérieur etle ligament trapézoïde plus externe

— enfin, la chape delto-trapézienne stabilise cette articulation par ses insertions musculo-tendi-neuses en nappes, en haut et en arrière pour le trapèze et vers l’avant et le bas pour le deltoïde.

En fonction des atteintes de ces différentes structures stabilisatrices, les lésions seront de gravitécroissante.


Les luxations acromio-claviculaires sont fréquentes et concernent le plus souvent des sujets jeunes.Le mécanisme en est une chute directe avec abaissement brutal du moignon de l’épaule. Un choc



direct antéro-postérieur peut également provoquer une luxation postérieure de cette articulation.

2.1.3 Diagnostic


Il permet de préciser le mécanisme. La localisation douloureuse à la face supérieure de l’épaulepermet d’orienter le diagnostic.

2.1.3.2 Inspection

Elle permet d’analyser de manière comparative la saillie de l’extrémité externe de la clavicule (versle bas et en arrière), plus ou moins importante selon les stades et les conformations des patients.

2.1.3.3 Palpation

On constate une douleur élective au niveau de l’articulation acromio-claviculaire. On examine en-suite l’existence d’une mobilité en touche de piano. Il s’agit du constat d’une réduction par simplepression manuelle de la luxation ou subluxation de l’extrémité externe de la clavicule (stade IIet III cf. classification section 2.1.3.6). En cas d’incarcération ou de perforation de la chape par laclavicule (stade IV) cette réduction peut devenir impossible. Le tiroir antéro-postérieur se rencon-tre dans les stades III et IV.

2.1.3.4 Examens des mobilités

L’examen de la mobilité de l’épaule peut être normal mais douloureux au-delà de 90° d’abductioncar l’articulation acromio-claviculaire entre en jeu à ce moment. Il s’agit bien évidemment de tou-jours vérifier l’intégrité des pouls périphériques et l’absence de déficit sensitivo-moteur du mem-bre supérieur.


Le cliché de face stricte de l’acromio-claviculaire, bras le long du corps, permet de mettre en évi-dence les luxations. Idéalement, un cliché comparatif des 2 épaules permet de préciser le diagnos-tic. Un cliché de profil axillaire peut permettre d’apprécier le déplacement postérieur. Dans leslésions de stade I, la radiographie est normale. Dans les stades II, on peut constater un discretbâillement articulaire avec une conservation du contact des surfaces articulaires. Il existe parfoisun discret déplacement supérieur. Dans les stades III et IV, il existe une perte de contact complèteentre les 2 éléments des surfaces articulaires, à la fois en face en haut et de profil en arrière.




Différentes classifications ont été proposées depuis celle de Rockwood qui comporte 6 stades àd’autres plus simples qui comportent essentiellement 4 stades :

Stade IIl s’agit d’une entorse acromio-claviculaire simple avec distension sans rupture des liga-ments acromio-claviculaires. On ne note pas d’instabilité.

Stade IIIl constitue une subluxation acromio-claviculaire avec une rupture des ligaments acromio-claviculaires, les ligaments coraco-claviculaires étant distendus mais non rompus. On cons-tate un petit bâillement de l’articulation avec une discrète mobilité de haut en bas en touchede piano sans mobilité anormale antéro-postérieure.

Stade IIIC’est une luxation acromio-claviculaire avec perte de contact totale et permanente des sur-faces articulaires par rupture complète des ligaments acromio-claviculaires et coraco-cla-viculaires. La déformation est visible avec saillie de l’extrémité externe de la claviculepouvant être réduite par simple pression (touche de piano). Il existe en outre une mobilitéantéro-postérieure (tiroir antéro-postérieur).

Stade IVc’est une luxation acromio-claviculaire de stade III où la clavicule a perforée la chappe del-to-trapézienne. L’extrémité externe de la clavicule est directement palpable sous la peau.La différence entre les stades III et IV est parfois difficile à établir.

2.1.4 Complications

2.1.4.1 Immédiates

Cutanées par distension du dedans en dehors (exceptionnel).

2.1.4.2 A distance

Saillie inesthétique de l’extrémité distale de la clavicule.Douleur séquellaire de la partie supérieure de l’épaule.Diminution algique de la force lors des mouvements de poussée.Arthrose acromio-claviculaire.



2.1.5 Traitement

2.1.5.1 Méthodes

Abstention et traitement fonctionnelDans les stade I et II, l’évolution est le plus souvent favorable avec peu de séquelles. Dansles stades III et IV, indépendamment du traitement, l’évolution est variable avec des sé-quelles éventuelles, douleurs résiduelles, une atteinte fonctionnelle avec fatigabilité et pertede force du membre supérieur, arthrose acromio-claviculaire, séquelles esthétiques sousforme de saillie osseuse à la partie supérieure de l’épaule. L’évolution dépend surtout del’importance des lésions. Néanmoins, beaucoup de sujets ont une luxation séquellaire, sansaucune gêne, ce qui explique les difficultés dans les indications du traitement chirurgical.

Traitement orthopédiqueIl consiste en une simple immobilisation en écharpe coude au corps pour soulager le mem-bre supérieur 10 jours à 3 semaines suivie d’une rééducation spécifique. Il peut égalementconsister en un bandage en élastoplast laissé 15 jours à 3 semaines, tentant de réduire laluxation acromio-claviculaire en remontant le coude pour amener l’acromion en face de laclavicule.

Traitement chirurgicalIl existe de nombreuses techniques chirurgicales dont le but est de restaurer à la fois lesstructures ligamentaires, coraco-claviculaires et acromio-claviculaires en les stabilisanttransitoirement pour certaines par un brochage ou un vissage acromio-claviculaire.

2.1.5.2 Indications

Lors de l’atteinte isolée des ligaments acromio-claviculaires, sans lésion des ligament coraco-cla-viculaires, le traitement fonctionnel ou orthopédique semble suffisant. Devant un stade III et IV,selon l’âge du patient et la pratique d’éventuels sports, le traitement chirurgical peut être proposé.En effet, il semble que dans ce cas, la restitution anatomique des rapports articulaire évite les pertesde force constatées dans les séquelles de luxations acromio-claviculaires. Lors des gros délabre-ments de la chape delto-pectorale, il est licite de proposer d’emblée un traitement chirurgical. De-vant des séquelles douloureuses au stade chronique, le traitement chirurgical par résection del’extrémité distale de la clavicule (1 cm) est le traitement de choix de ces lésions.

2.2 Luxation sterno-claviculaire

2.2.1 Définition

Il s’agit d’une lésion rare rencontrée essentiellement chez l’adulte jeune et chez l’enfant réalisant



une perte de contact entre la clavicule et le sternum.


Le plus souvent il s’agit d’un mécanisme violent par choc direct antéro-postérieur ou indirect com-portant une compression sagittale et latérale. Les plus fréquentes sont les luxations antérieures. Lesluxations par choc direct peuvent provoquer une luxation postérieure. L’extrémité proximale de laclavicule est poussée en arrière du sternum dans les structures profondes du thorax, ce qui peut cau-ser dans certains cas des lésions immédiates ou secondaires. Chez l’enfant, le diagnostic différen-tiel entre une luxation sterno-claviculaire et un décollement épiphysaire est parfois difficile àeffectuer.

2.2.3 Diagnostic

2.2.3.1 La disjonction sterno-claviculaire antérieure

La douleur locale ainsi que la saillie anormale et l’œdème rencontrés à ce niveau facilite souventle diagnostic qui peut parfois être plus difficile lors de lésions associées masquant la lésion sterno-claviculaire (chute sur le moignon de l’épaule et douleurs à ce niveau).

2.2.3.2 La disjonction sterno-claviculaire postérieure ou rétro-sternale

Elles sont plus rares et s’accompagnent de signes douloureux à ce niveau et d’une dépressionsterno-claviculaire ; Il existe rarement des signes de compression médiastinale antérieure pouvantaller de la simple raucité jusqu’à la dyspnée et la dysphagie ou parfois la faiblesse ou les paresthé-sies du membre supérieur. Lors de traumatismes violents, le recul peut être important, entraînantdes compressions plus graves et nécessitant un traitement en urgence.

2.2.3.3 Luxations récidivantes

Elles sont le plus souvent antérieures est atraumatiques et surviennent chez les patients présentantcertaines pathologies.


Les clichés radiographiques habituels centrés sur l’articulation sternoclaviculaire sont souvent dif-ficiles et nécessitent la réalisation d’un cliché de face postéro-antérieur avec un rayon ascendant.Souvent le scanner permet de préciser le diagnostic.



2.2.4 Traitement

2.2.4.1 Luxation antérieure

Ces lésions sont des indications théoriques de réduction orthopédiques et se réduisent par une trac-tion appliquée le bras en élévation antérieure de 70° et en abduction de 90°. Le chirurgien poussedirectement vers l’arrière pour réduire l’articulation. La réduction s’obtient facilement mais lemaintien de celle-ci est souvent difficile. Les immobilisations en 8 sont réalisées pour maintenir lalésion pendant 6 semaines. Les lésions très instables sont souvent bien tolérées et le traitement estle plus souvent symptomatique avec immobilisation par une écharpe. Quelques rares indicationschirurgicales peuvent être retenues en cas de préjudice esthétique ou de gêne fonctionnelle impor-tante.

2.2.4.2 Luxation postérieure

Elle nécessite souvent une réduction en urgence sous anesthésie générale, après avoir déterminéles éventuelles compressions médiastinales antérieures. La réduction est réalisée par traction lelong du bras, l’humérus étant en adduction. Un clamp peut être utilisé pour amener l’extrémitéproximale de la clavicule vers l’avant Les échecs de réduction peuvent justifier une explorationchirurgicale de l’articulation mais la prudence s’impose en raison de la proximité des vaisseaux.La réparation des ligaments inter-osseux complétée par une fixation transitoire. Lors de réductionsstables, l’immobilisation est réalisée par un bandage en 8 pendant quelques semaines.

2.3 Luxation antérieure de l’épaule

2.3.1 Définition

L’articulation gléno-humérale est une articulation qui permet des mouvements dont les amplitudessont extrêmement importantes. Cette mobilité remarquable permet des positions à la limite du con-tact entre les surfaces articulaires expliquant la fréquence des luxations (perte de contact des sur-faces articulaires en présence : la glène de l’omoplate et tête humérale).


Différentes facteurs, qu’il est important de connaître pour comprendre les problèmes posés par lesluxations gléno-humérales, contribuent à la stabilité (voir page 49) de cette articulation.La luxation antérieure est la plus fréquente des différentes formes de luxation de l’épaule (95 %).Elle se rencontre chez le jeune adulte sportif mais elle peut se voir également chez le sujet plus âgé.



Différents mécanismes peuvent être à l’origine de la luxation : soit une chute sur la main ou le cou-de, le membre étant en abduction - rotation externe et rétropulsion. Il peut également être direct parchute sur l’épaule. Lors de ces mouvements, la tête tourne en dehors, sort de la glène et vient seloger en avant de l’omoplate. Cette lésion entraîne des lésions capsulo-ligamentaires importantesavec désinsertion de la capsule au bord de la glène, des lésions du bourrelet glénoïdien, des lésionsde la coiffe des rotateurs avec possible rupture des différents tendons (lésion du sus-épineux parrupture ou désinsertion emportant le trochiter.

2.3.3 Diagnostic


Souvent la description du mécanisme suffit à orienter le diagnostic. Le patient se présente avec desdouleurs intenses et une impotence fonctionnelle complète du membre supérieur.

2.3.3.2 Inspection

Le patient se présente le bras en abduction et rotation interne. On note une saillie externe de l’acro-mion (coup de hache ou dépression sous-acromiale) associé à une saillie de la tête humérale enavant. Ceci correspond au signe de l’épaulette illustrant la modification du galbe de l’épaule en rap-port avec la vacuité de la glène.

2.3.3.3 Palpation

A la palpation, on note le vide correspondant à l’espace sous acromial et l’on palpe la tête huméraledans l’aisselle ou dans le sillon deltopectoral. L’abduction est irréductible (signe de Berger) etl’épaule est non mobile. On compléte l’examen clinique par une recherche systématique d’uneanesthésie du moignon de l’épaule traduisant l’atteinte du nerf circonflexe et l’on termine cet exa-men par la recherche des pouls périphériques radiaux et d’un éventuel déficit moteur ou sensitif auniveau de la main.


Le cliché de l’épaule de face et le profil de l’omoplate de Lamy confirment le diagnostic : la glèneest vide, la tête est déplacée en dedans. Il est important de rechercher les lésions osseuses associées,comme la fracture du trochiter, la fracture du col huméral et la fracture du rebord de la glène. Il està noter que la fracture du bord antérieur de la glène est mise en évidence après réduction de l’épaulepar des nouveaux clichés réalisés cette fois selon le profil glénoïdien.



2.3.4 Complications

2.3.4.1 Immédiates

Notons l’atteinte classique du nerf circonflexe avec anesthésie du moignon de l’épaule et paralysiedu deltoïde dont la récupération peut demander 18 mois à 2 ans.La compression de l’artère axillaire avec disparition du pouls radial est une complication rare, en-traînant une ischémie aiguë du membre supérieur. Les examens angiographies doivent être réalisésen urgence afin de mettre une lésion artérielle en évidence après réduction de la luxation. Plus rarement, des lésions du plexus brachial peuvent exister lors d’une luxation antérieure del’épaule (lésion tronculaire du médian et/ou du cubital).

2.3.4.2 Secondaires

Complications liées à la réduction

— L’irréductibilité ou l’impossibilité de réduire la luxation, même sous anesthésie géné-rale, peut entraîner un geste chirurgical de réduction ouverte (luxation datant de plu-sieurs jours).

— La récidive immédiate de la luxation après réduction. Cette complication est souventdue à une lésion majeure osseuse ou tendino-capsulaire.

Ces 2 complications nécessitent une exploration chirurgicale avec réduction sanglante.Complications osseuses

— La fracture de glène, lorsque le fragment est volumineux ou extrêmement déplacé,peut être source d’instabilité chronique et nécessite un geste chirurgical. Par contre,les fractures parcellaires du bord antéro-interne de la glène, très fréquentes, peuventreprésenter un facteur d’instabilité chronique récidivante ultérieure.

— Les fractures enfoncement du bord postérieur de la tête humérale : lésion de Hill-Sachs. Il s’agit d’une fracture par impaction sur le bord antérieur de la glène. Extrê-mement fréquente lors des luxations, il s’agit pour certains d’un facteur d’instabilitéchronique récidivante.

— La fracture du trochiter : elle est fréquente chez le patient un peu plus âgé (> à 40 ans).Il s’agit d’une fracture par arrachement de l’insertion de la coiffe des rotateurs lors dela luxation. La réduction fracturaire s’obtient souvent après réduction de la luxationd’épaule. Si le fragment trochitérien reste déplace, un geste chirurgical d’ostéosynthè-se est nécessaire.

— La fracture de la tête humérale : ces fractures associées à une luxation se retrouventplus souvent chez les sujets âgés (ostéoporose) où différents types de fractures sontpossibles. Une réduction sanglante associée à une ostéosynthèse est souvent recquise.

Complications tendino-musculaires

— Les lésions de la coiffe des rotateurs : fréquente chez le patient plus âgé, (au-delà de40 ans) cette lésion doit être systématiquement recherchée. A distance du traumatis-



me, des examens complémentaires comme l’arthrographie et l’arthroscanner voirel’IRM doivent être réalisées devant la persistance de douleurs car un traitement de ré-paration de la coiffe s’impose souvent.

2.3.4.3 A distance

— La raideur de l’épaule : dans les suites d’une luxation, l’apparition d’une capsulite rétractileest responsable d’une diminution des amplitudes actives et passives dans les 3 secteurs de mo-bilité (essentiellement en rotation externe). Elle peut handicaper la rééducation.

— L’algoneurodystrophie : sa fréquence augmente avec l’âge, elle est associée souvent à un ter-rain psychique particulier. Elle prend la forme d’un syndrome douloureux épaule-main.

— Les lésions de la coiffe des rotateurs : il s’agit en fait de diagnostic retardé d’une lésion asso-ciée à la luxation.

— La luxation ancienne invétérée, si elle est extrêmement rare aujourd’hui, se rencontre encorechez les sujets très âgés, négligés ou déments. Les rétraction tissulaires entraînent souvent uneirréductibilité par manœuvre externe. Néanmoins, cette lésion est souvent bien tolérée par cessujets peu exigeants au niveau de la mobilité d’épaule. Dans le cas contraire, une réductionsanglante doit être envisagée.

— L’instabilité chronique ou récidivante : Il s’agit d’une complication classique de la luxationantérieure d’épaule sur laquelle nous reviendrons ci-dessous.


Différentes formes de luxations antérieures ont été dénombrées. Nous les rapellerons ici unique-ment pour mémoire :

— la luxation sous-coracoïdienne : il s’agit de la forme la plus fréquente— la luxation extra-coracoïdienne : dans ce cas, la tête humérale est à cheval sur le rebord anté-

rieur de la glène. Il faut en fait parler de subluxation dont la réduction s’effectue le plus sou-vent spontanément.

— les luxations intra-coraïdiennes et sous-claviculaires sont des luxations avec grand déplace-ment, la tête humérale est en dedans de l’apophyse coracoïde. Dans ce cas, les complicationsvasculo-nerveuses par étirement sont plus fréquentes.

— la luxation inférieure de l’épaule.Extrêmement rare, toujours consécutive à des traumatismes très violents (AVP), le membresupérieur est en abduction ou antépulsion, le bras est en l’air de façon irréductible réalisant laluxation érecta. On observe dans ce cas des lésions constantes de la coiffe des rotateurs ; lescomplications vasculo-nerveuses sont fréquentes. les radios montrent la tête humérale contrele gril costal sous l’omoplate. La réduction est effectuée par traction dans l’axe du bras. Letraitement est identique à celui des luxations antérieures.



2.3.6 Traitement

L’évolution spontanée après réduction est très souvent favorable sur le plan clinique mais elle estsouvent accompagnée de luxations récidivantes et d’instabilité chronique.

2.3.6.1 Réduction

Une réduction doit être réalisée en urgence après que des radiographies aient montré l’absence defracture du col huméral. Après réduction, une nouvelle radiographie doit être réalisée afin de mon-trer la bonne réduction de la luxation (médico-légal) et l’absence de fracture du col huméral passéeinaperçue lors des premiers clichés. Cette réduction peut être obtenue par différentes techniques.Quelles que soient les méthodes, elles doivent être douces et progressives afin de ne pas traumatiserle patient ou d’entraîner de lésions supplémentaires. La réduction est d’autant plus aisée qu’elle estprécoce (contractions musculaires réflexes). Quand il est impossible d’effectuer la réduction le pa-tient éveillé, il est parfois nécessaire d’effectuer une anesthésie générale. Après réduction, il s’agitde vérifier l’absence d’apparition d’une lésion nerveuse.

2.3.6.2 Immobilisation

En sachant que les récidives de luxation d’épaule sont d’autant plus fréquentes que le patient estjeune, une immobilisation coude au corps pour une durée de 3 à 6 semaines est proposée avantl’âge de 20 ans afin de permettre une cicatrisation la plus complète possible des lésions. Après20 ans, une immobilisation de 3 semaines est habituellement proposée.

2.3.6.3 Rééducation

Après immobilisation de l’épaule (la main et les doigts sont rééduqués d’emblée) on commenceune rééducation progressive, tendant à récupérer les amplitudes articulaires, suivie d’un renforce-ment musculaire spécifique des muscles de la coiffe des rotateurs et du sous-scapulaire en particu-lier. Enfin, cette rééducation est complétée par des exercices proprioceptifs.

2.4 Luxations antérieures récidivantes de l’épaule

2.4.1 Définition

Il s’agit d’épisodes itératifs de plus en plus fréquents de luxation après un premier épisode trauma-tique et ce souvent pour des traumatismes de plus en plus mineurs.




La récidive d’une luxation antéro-interne est une évolution fréquente et elle se reproduit parfois denombreuses fois pour des traumatismes de plus en plus faibles. Cette luxation s’accompagne delésions diverses, d’importance croissante : la lésions du bourrelet glénoïdien qui est déchiré et petità petit laminé, la lésion capsulaire qui s’organise en poche de décollement (décollement de Broca),la lésion de la tête humérale qui s’impacte sur le rebord de la glène en formant une encoche posté-rieure (Hill Sachs), une lésion de la glène qui s’émousse en avant avec parfois une fracture du re-bord antérieur et enfin une lésion de la coiffe des rotateurs.Elle est fréquente avant l’âge de 30 ans et sa fréquence diminue avec l’âge. Le classique mouve-ment de l’armée (abduction rotation externe) provoque la récidive de luxation mais une simple chu-te sur le moignon de l’épaule ou un geste de la vie quotidienne, voire des luxations spontanéespendant le sommeil, caractérise la progression de l’instabilité.Du point de vue anatomo-pathologique, différentes lésions caractérisent cette luxationrécidivante :

a. lésions capsulo-ligamentaires :Le décollement capsulo-ligamentaire organise progressivement une poche (décollement deBroca). Ce décollement ménage une chambre de luxation où s’engage la tête humérale à cha-que nouvelle récidive. La désinsertion du bourrelet glénoïdien sur la glène s’appelle la lésionde Bankart. Progressivement, lors de récidives, la capsule se distend vers l’avant et le musclessous-scapulaire est également distendu.

b. lésions osseuses :Déjà mentionnées, les fractures parcellaires du bord antérieur de la glène : progressivement,il apparaît un éculement antéro-inférieur de la glène avec une érosion progressive par le pas-sage répété de la tête humérale.

2.4.3 Diagnostic


Il permet de préciser l’importance de l’instabilité (nombre de récidives, l’importance du traumatis-me déclenchant voire absence de celui-ci). Le retentissement fonctionnel de ces luxations est ap-précié dans la vie sportive et dans la vie courante.

2.4.3.2 Palpation

Le test caractéristique de la luxation récidivante est la manœuvre d’appréhensi

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