Orientation diagnostique devant

une thrombopénie

= le point de vue du biologiste

(hors PTI et PTT)

Dr Emmanuel de Maistre

Hémostase

CHU Dijon

CAT devant une thrombopénie

• Rechercher des signes hémorragiques

• Validation biologique de la

thrombopénie

• Démarche diagnostique

– Atteinte des autres lignées (GB, GR)

– Contexte clinique: reanimation, infection

– Grossesse

– Médicaments

– Histoire familiale

– Grossesse

Signes hémorragiques

• Purpura pétéchial

• Ecchymoses : « bleus »

• Hématome

• Epistaxis

• Gingivorragies, bulles hémorragiques (face

interne des joues)

• Méno-métrorragies

Fohlen Walter Hematologie 2003

Contexte clinique

Prélèvement sanguin

Hémogramme

= Tube EDTA

(violet)

Qualité du

prélèvement (prélèvement difficile

= risque de caillot)

Validation biologique

de la thrombopénie

• Analyse du graphe de mesure

• Examen à l’état frais entre lame et lamelle

• Examen du frottis MGG

– plaquettes : taille, granulations

– GB: satellitisme, corps de Döhle

– GR: schizocytes, paludisme

Commentaire accompagnant le résultat

Frottis sanguin MGG

Amas plaquettaires Satellitisme

Plaquettes géantes, macroplaquettes Plaquettes grises

Petites plaquettes

Question 1: pseudo-thrombopénie à

l’EDTA

00

1 - Liée à la présence d’agrégats plaquettaires

2 - Modification de GPIIb/IIIa en présence d’EDTA

3 - Problème réglé avec le tube citraté classique

(bouchon bleu)

4 - Tenir compte d’une sous-estimation de 10% du chiffre

plaquettaire avec le tube citrate (volume de l’anticoagulant)

5 - Lors du contrôle en citrate, prélever également un

tube EDTA

Question 1: pseudo-thrombopénie à

l’EDTA

1 - Liée à la présence d’agrégats plaquettaires

2 - Modification de GPIIb/IIIa en présence d’EDTA

3 - Problème réglé avec le tube citraté classique

(bouchon bleu)

4 - Tenir compte d’une sous-estimation de 10% du chiffre

plaquettaire avec le tube citrate (volume de l’anticoagulant)

5 - Lors du contrôle en citrate, prélever également un

tube EDTA

0%

0%

0%

0%

0%

Pseudothrombopénie à l’EDTA (amas et non pas agrégats plaquettaires)

1/2000 patients

Site cryptique sur GP IIb/IIIa démasqué par EDTA

Bonne compréhension biologiste / clinicien ++

Pseudo-

thrombopénie

à l’EDTA

EDTA

citrate

0

50

100

150

200

250

12-s

ept

14-s

ept

16-s

ept

18-s

ept

20-s

ept

22-s

ept

24-s

ept

26-s

ept

28-s

ept

30-s

ept

02-o

ct

04-o

ct

06-o

ct

08-o

ct

10-o

ct

12-o

ct

14-o

ct

16-o

ct dates

NP

(G

/L)

héparine non fractionnée

antibiotiques

tube citrate

tube EDTA

Suspicion de TIH :

Contrôle sur tube citrate

0

50

100

150

200

250

12-s

ept

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ept

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ept

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22-s

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24-s

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02-o

ct

04-o

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08-o

ct

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ct

12-o

ct

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ct

16-o

ct dates

NP

(G

/L)

héparine non fractionnée

antibiotiques

tube citrate

tube EDTA

Suspicion de TIH :

Contrôle sur tube citrate

Contrôle sur tube citrate

• Tube citrate classique

Parfois persistance des amas (10% des cas)

Délai de réalisation à contrôler (plaquettes

fragiles en milieu citrate, surtout dans

contexte inflammatoire)

• Tube CTAD (citrate + inhibiteurs plaquettaires:

théophyline, adenosine, dipyridamole)

Conservation des plaquettes dans le tube CTAD

Question 2: Jacki, 58 ans, pré-op

Thrombopénie depuis 15 ans (nadir 70 G/L)

00

1 - Eliminer des amas plaquettaire (EDTA)

2 - Probable PTI

3 - Possible thrombopénie familiale

4 - Prévoir un test aux corticoïdes

5 - La valeur du VPM (volume plaquettaire moyen)

peut être informative

Question 2: Jacki, 58 ans, pré-op

Thrombopénie depuis 15 ans (nadir 70 G/L)

1 - Eliminer des amas plaquettaire (EDTA)

2 - Probable PTI

3 - Possible thrombopénie familiale

4 - Prévoir un test aux corticoïdes

5 - La valeur du VPM (volume plaquettaire moyen)

peut être informative

0%

0%

0%

0%

0%

Cas clinique 1

Jacki, 58 ans

Avis avant intervention chirurgicale (coiffe rotateurs)

Thrombopénie connue depuis 15 ans

Num. plaquettaires en sa possession :

(sur 3 automates différents *,**,*** - pas de VPM)

= 128 G/L en 09/02 ***

= 70 G/L en 06/02 *

= 93 G/L en 11/01 *

= 154 G/L en 04/00 **

= 80 G/L en 12/98 *

Automate Coulter STKS (Central) - 24 sept 02

Cas clinique 1

Automate Coulter STKS (Central) - 9 oct 02

Cas clinique 1

macroplaquettes, plaquettes géantes

pas de corps de Döhle observé

Cas clinique 1

Tests

d’agrégation

plaquettaire

Enquête familiale

Jacki Gisèle Guy

? ? ? ? ? ? ?

Alain Raymonde

Frédérique

? ?

Cas clinique 1

Diagnostic: macrothrombocytopénie familiale

(recherche MYH9 négative)

CHU Nancy

Michel, 38 ans

Thrombopénie connue depuis 5 ans (30 à 60 G/L)

Pas de signe hémorragique

(amygdalectomie, extractions dentaires = RAS)

Myélogramme = présence de mégacaryocytes

Test Coombs plaquettaire = positive

Dg « PTI » = corticothérapie : échec

gammaglobulines IV : échec

Cas clinique 2

Question 3: 38 ans, thrombopénie depuis 5

ans (30-60 G/L) MK au myélo, Coombs

plaquettaire positif

00

1 - PTI reste le 1er diagnostic

2 - Rechercher une piste médicamenteuse

3 - Macrothrombocytopénie familiale possible

4 - Myelogramme élimine une cause centrale

Question 3: 38 ans, thrombopénie depuis 5

ans (30-60 G/L) MK au myélo, Coombs

plaquettaire positif

1 - PTI reste le 1er diagnostic

2 - Rechercher une piste médicamenteuse

3 - Macrothrombocytopénie familiale possible

4 - Myelogramme élimine une cause centrale

0%

0%

0%

0%

Contrôle plaquettaire (EDTA / citrate)

= comptage impossible

Estimation au microscope contraste phase ≈ 50 G/L

Cas clinique 2

Plaquettes géantes (> GR) Corps de Döhle dans

les PNN

Cas clinique 2

Frottis MGG

Syndrome May-Hegglin

Présence de la mutation MHY9 (chaine lourde

de la myosine non musculaire)

MYH9: formation des proplaquettes

Analyse du frottis MGG: corps de Döhle dans

PNN

Signes associés: atteinte rénale

surdité

cataracte

Cas clinique 2

Cas clinique 3

Said 17 ans

épistaxis, ecchymoses

Plaq : 44 G/L macroplaquettes, plaquettes géantes

Famille:

Parents: RAS

Fratrie: RAS chez Aniisa et Madjim

histoire hémorragique chez Fatima et Tahar

Frottis MGG

Plaquettes géantes et

macroplaquettes

Cas clinique 3

Cas clinique 3

Exploration en CMF: déficit en complexe GPIb/V/IX

= Dg de syndrome de Jean Bernard Soulier

Macrothrombocytopénies familiales

Favier, Raslova BJH 2015 (online)

A propos de VPM …

Nouveau-né

Rectorragies à J15 + eczéma

Purpura pétéchial et ecchymotique à 3 mois

Hémogramme :

Hb = 8,3 g/dL, VGM = 74 fl, réticulocytes = 150 G/L

GB = 7 G/L

Plaquettes = 29 G/L, VPM = 5,2 fl (val. usuelles 7-10)

Dg = Syndrome de Wiskott-Aldrich

Frottis MGG

Thrombopénie Centrale : hémopathie, métastases, infection, médicaments,

alcool, SAM, carence en folates ..

Périphérique :

- Destruction plaquettaire: médicaments, allo-anticorps :

purpura post-TS, thrombopénie NN, infection = en 1er lieu,

VIH, purpura thrombopénique idiopathique (PTI)

- Consommation (activation plaquettaire) : thrombopénie

induite par l’héparine, syndrome des anticorps dits

antiphospholipides, coagulation intravasculaire disséminée

(CIVD), purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)

- Dilution: séquestration splénique, remplissage,

transfusion massive

- Grossesse

Thrombopénie médicamenteuse

Tout médicament est suspect

consulter Vidal +++

Recensement des cas publiés (George Ann Intern Med 1998 et 2001)

Thrombopénie au paracétamol

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

25-déc

27-déc

29-déc

31-déc

2-janv

4-janv

6-janv

8-janv

10-janv

12-janv

14-janv

16-janv

18-janv

20-janv

22-janv

dates

NP

(G

/L)

enoxaparine enoxaparinedanaparoïde

paracétamol paracét

teicoplanine, acide fusidique teicoplanine

dépose PTH

(infection

)

CPA

CHU Nancy

Question 4 : Thrombopénie induite

par l’héparine

00

1 - Est liée à la présence d’anticorps anti-F4P/Héparine

2 - Est exceptionnelle sous HBPM, dans un contexte médical

3 - Est contrôlée avec l’arrêt simple de l’héparine

4 - Nécessite un délai d’au moins 5 jours

5 - Expose à un risque hémorragique quand la thrombopénie

est < 50 G/L

6 - Doit être confirmée par des tests biologiques

Question 4 : Thrombopénie induite

par l’héparine

1 - Est liée à la présence d’anticorps anti-F4P/Héparine

2 - Est exceptionnelle sous HBPM, dans un contexte médical

3 - Est contrôlée avec l’arrêt simple de l’héparine

4 - Nécessite un délai d’au moins 5 jours

5 - Expose à un risque hémorragique quand la thrombopénie

est < 50 G/L

6 - Doit être confirmée par des tests biologiques

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Thrombopénie induite par l’héparine

(TIH)

0

100

200

300

400

500

600

J0 J2 J4 J6 J8 J10

J12

J14

J16

J18

J20

J22

J24

J26

J28

J30

J32

J34

J36

J38

J40

J42 Jours

NP

(G

/L)

enoxaparine (Lovenox) danaparoïde

fluindione (Préviscan)

PTH

TVP + EP

Incidence de la TIH (ACCP Chest 2012)

Contexte Incidence Ac

anti-

F4P/héparine

Incidence TIH

HNF Chirurgie orthopédique 14% 3-5%

Chirurgie cardiaque 25-50% 1-2%

Médecine, neurologie,

cardiologie,

hémodialyse

8-20% 0.8-3%

Pédiatrie, obstétrique,

hémodialyse chronique

0.2-3% 0-0.1%

HBPM Médecine, neurologie,

chirurgie

2-8% 0-0.9%

Pédiatrie, obstétrique ? 0-0.1%

Suspicion de TIH

Délai : typiquement, 5 à 10 jours

< 5 jours si exposition dans les 3 mois

> 3 semaines possible (si HBPM)

TIH différée: jusqu’à 3 semaines après arrêt héparine

plaquettes : ↓↓ d’au moins 40% France ; 30-50% ACCP

Score de probabilité pré-test

Tests biologiques

Warkentin Br J Hematol 2003, 121: 535

Score des 4 « T » de Warkentin

Thrombopénie > 50 % ou nadir 20 Giga/l 2

30 – 50 % ou nadir 10 – 19 Giga/l 1

< 30 % ou nadir < 10 Giga/L 0

« Timing » de la

thrombopénie

j5-j10 ou ≤ j1 + exposition ≤ 30 j 2

> j10 ou ≤ j1 + exposition 31 - 100 j

ou timing incertain (NFS manquante) mais compatible

1

< j4 sans exposition < 100 j 0

Thrombose

ou signe clinique

Nouvelle thrombose documentée, nécrose cutanée

Ou réaction systémique aiguë après bolus IV HNF

2

Extension ou récidive de thrombose ou thrombose

suspectée non documentée

Ou plaques érythémateuses au point d’injection

1

Aucune 0

auTre cause de

Thrombopénie

Aucune évidente 2

Possible 1

Définie 0

Probabilité de TIH avant les tests en fonction du score total

6-8 : élevée 4-5 : intermédiaire 0-3 : faible

Tests biologiques

Contact préalable souhaité

Prélèvement sanguin :

à la phase aiguë, si possible, sans héparine (tests d’agrégation)

Tests biologiques :

- Tests immunologiques (le + souvent anti F4P/héparine)

Tests rapides: gel, savonnette

Tests ELISA

- Tests fonctionnels (ex: agrégation plaquettaire)

limités à quelques équipes spécialisées

Commercialisation récente de tests rapides (résultats en 1h)

Aide dans la prise en charge des suspicions de TIH

Aide dans la prise en charge des suspicions de TIH MAIS,

-lecture visuelle (parfois délicate)

-performance validée avec score de probabilité (score des 4T)

Diagnostic de TIH: tests rapides

Tests ELISA:

prise en compte

du titre d’anticorps

= distinction

entre les titres

< et > 1 unité DO

Diagnostic de TIH: ELISA

Pouplard Am J Clin Pathol 1999,111:700

Diagnostic de TIH: tests d’agrégation

réservés à quelques

centres spécialisés

- techniques longues et

délicates

- nécessité de plaquettes

témoins (N = 2 à 4)

Orgaran® Arganova®

origine Animale Synthèse chimique

Mode d’action Anti-Xa (+anti-IIa)

cofacteur (AT)

Anti-IIa

Demi-vie 25h (anti-Xa) 50 min

Métabolisme foie

Elimination rein Foie, feces

Suivi biologique Anti-Xa (orgaran) TCA, TTmodifié

Relais AVK facile délicat

Mode admin SC / IV IV

coût ++ +++

XXIIème Consensus sur les CIVD en réanimation (Octobre 2002)

Transfusion plaquettaire

• Avant transfusion, éliminer une PTT/SHU

(contre-indication), une TIH (fortement

déconseillé) et un purpura post-

transfusionnel

• Tenir compte de la

rhéologie pour

l’efficacité de la

transfusion plaquettaire