5eme congrès de lutte contre la douleur 23/24 Avril 2009 Annaba

DOULEUR AIGUE CHEZ LE MALADE COMATEUX 

Enjeux et limites

Dr AouameurPr Belkacemi

Réanimation polyvalente C.H.U Beni Messous

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Enjeux et limites• INTRODUCTION• Etat de vigilance :présence d’un cycle de veille, de sommeil (ouverture des yeux spontanée)

• Etat de conscience comprenant:la conscience de soi (conscience de ses propres pensées) la perception de son environnement (par exemple répondre à un ordre verbal )

• Lésions cérébrales  aboutissent à un coma et à une altération de l’état de conscience

• Evaluation de l’état de conscience (admission et lors de l’hospitalisation) pour une prise en charge adapté

• Définition de la douleur:• « c’ est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou encore une expérience décrite en fonction d’une telle lésion »  

• Constatation et son évaluation non toujours aisée • Souvent négligée et mise au second plan• L’évaluation et le traitement de la douleur représente un important problème  médical et éthique 

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Enjeux et limites

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Enjeux et limites• CONSCIENCE• Sujet normal 

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Enjeux et limites• la conscience est due à l’activation de la formation réticulée et du thalamus ainsi que le cortex associatif qui est représenté par le cortex frontal médial, le gyrus cingulaire postérieur et le précunéus

DOULEUR AIGUE CHEZ LE MALADE COMATEUX Enjeux et limites

Guérison Coma

Mort cérébrale (perte de tous les reflexes, de 

mouvements spontanés, des muscles respiratoires et coma 

irréversibleEEG: silence cortical

Décès

Patients cérébraux lésés

Métabolique (insuffisance rénale, hépatique, hypoglycémie)

Toxique (co, médicaments)

Anoxie (arrêt car, noyade, pendaison)

Traumatisme

Infectieuse (encéphalite)

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Enjeux et limites• COMA• La personne ne se réveille pas si on la stimule• Perte de conscience > 1heure

• Absence d’éveil • Absence de conscience• Fonction respiratoire variable • Présence variable des reflexes du TC• Aucune production de sons 

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Enjeux et limites• Coma = lésions diffuses du cortex des deux hémisphères ou la formation réticulée 

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Enjeux et limites

Guérison Syndrome locked‐in Décès

Coma

Coma prolongé (très rare)Etat végétatif

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Enjeux et limites• LOCKED IN SYNDROME OU DE DÉ‐ÉFFÉRENTIATION OU DE VERROUILLAGE  

• Eveil  (ouverture spontanée des yeux)• Conscient (communication par mouvement des yeux)• Fonction respiratoire préservée • Préservation des reflexes du TC • Verbalisation impossible : anarthrie• Tétraplégie 

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Enjeux et limites• Zones atteintes une partie du TC( région ventropontine)

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Enjeux et limites• ETAT VÉGÉTATIF • Coma avec les yeux ouverts

• Eveil (ouverture des yeux spontanée)• Absence de conscience • Souvent fonction respiratoire préservée• Préservation des reflexes du TC• Parfois verbalisation non significative

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Enjeux et limites• Atteinte du cortex associatif : cortex frontal médial, gyrus cingulaire postérieur et le précunéus

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Enjeux et limites

Guérison Etat de conscience minimal Décès

Etat végétatif

Etat végétatif:Persistant (au delà de un mois)

Permanent (plus de un an après un traumatisme, et plus de 3 mois sans traumatisme)

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Enjeux et limites• ETAT DE CONSCIENCE MINIMALE• Caractérisée par un certain degré de conscience 

• Eveil (ouverture des yeux)• Conscience minimale (réponse inconsciente à un ordre verbal)• Fonction respiratoire préservée • Préservation des reflexes du TC• Verbalisation possible mais élémentaire

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Enjeux et limites• Atteinte essentiellement du cortex frontal médial

DOULEUR AIGUE CHEZ LE MALADE COMATEUX Enjeux et limites

Guérison Coma Mort cérébrale Décès

Patients cérébraux lésés

Guérison Syndrome locked‐in DécèsComa prolongé 

(très rare)Etat végétatif

Guérison Etat de conscience minimal Décès

Etat végétatif:Persistant (au delà de un mois)

Permanent (plus de un an après un traumatisme, et plus de 3 mois sans traumatisme)

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Enjeux et limites• Douleurs et coma• Séjour en réa et des soins intensifs • Gestes douloureux: ponctions veineuses , artérielles , intubation , trachéotomie pansements complexes 

• évaluer La perception de la douleur  aura des conséquences thérapeutiques et éthiques 

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Enjeux et limitesl

Melany bolyLancet neurology 2008;17:1013‐1020

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Enjeux et limites• Tomographie à émission de positons (PETscan)

• LAUREYS ET al nature reviews neurosciene;2005

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Enjeux et limites

• CHANQUES et al ont prouvé l’importance de la prise en charge adéquate de la douleur et de l’anxiété en USI

• la douleur et de l’agitation chez 230 patients communicants ou non séjournant plus de 24h en réa a montré Une diminution significative de la durée de la    ventilation artificielleUne diminution de la fréquence des infections nosocomiales17%  dans le groupe témoin versus 8% dans le groupe traité 

CHANQUES et al   criti care med 2006;1691‐1699    

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Enjeux et limites• Les douleurs à l’origine d’un cortège de conséquences physiopathologiques ayant un  retentissement physique et psychologique augmentant le stress métabolique aboutissant à un état d’hypermétabolisme retentissant sur les grandes fonctions vitales  

DOULEUR AIGUE CHEZ LE MALADE COMATEUX Enjeux et limites

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Enjeux et limitesEchelles

Intérêts des échelles • Évaluation standardisée de la douleur• Prise en charge adéquate car utilisation des analgésiques  excès de sédation avec sous estimation de la conscience 

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Enjeux et limites

• Prise en charge de la douleur :– Patient communiquant conscient– Autoévaluation avec participation du patient

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Enjeux et limitesLa plus utilisée échelle visuelle analogique (EVA)

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Enjeux et limites• Echelle numérique 

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Enjeux et limites

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Enjeux et limites• Evaluation de la douleur chez le patient non communiquant = hétéro évaluation (personnel soignant et les proches)  

• Différents critères comportementaux :Grimaces  compliance au respirateur

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Enjeux et limites

EEGBIS ou Bispectral Index Analysis

Pupillométrie

Critères objectifs:

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Enjeux et limites• Deux échelles validées 

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Enjeux et limites

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Enjeux et limites• Deux échelles en cours d’évaluation  

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Enjeux et limites

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Enjeux et limites• Traitement• Les morphiniques le plus souventMorphineFentanylRemifentanyl

• Analgésie multimodale• Ketamine• EMLA

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Enjeux et limites• Limites et difficultés• Complexité à élaborer un outil d’évaluation validé sensible , reproductible d’utilisation aisée et rapide et se prêtant à une interprétation statistique

• Difficultés de différencier la douleur de la sédation 

• Hétérogénéité des populations( traitements, pathologies)

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Enjeux et limites• CONCLUSION

• Luttons contre la douleur• La maitrise de la douleur va permettre:La réalisation aisée d’actes thérapeutiques et de soinsD’assurer le confort du patientLa sécurité des patients

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