NEPHRO Blocage du système rénine angiotensine

pour ralentir la progression de l’Insuffisance Rénale Chronique

Docteur Martial MOONENService de Néphrologie - Dialyse

CHR de la Citadelle - Liège

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Progression de l’IRC

• Facteurs non-modifiables

– Âge– Sexe masculin– Race (afro-américains)

• Facteurs modifiables

– Pression Artérielle– Protéinurie– Tabagisme– Hyperlipidémie– Diététique– Anémie

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Pantelis et al. AJKD, vol 49, N°1, 2007 d’après Jafar et al. (2003)

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Effets du SRA sur le rein sain• Majoration de la PA

– Rétention sodée (Aldostérone)– Vasoconstriction (AII)

• Production d’ Angiotensine II– Modification de l’hémodynamique intra-rénale

• Augmentation de la PIG : vasoconstriction efférente• Diminution du débit sanguin médullaire : diminution de la P Interstitielle

et ° de la réabsorption d’eau et de sel• Stimulation des pompes Na/K (anse ascendante et Tubes collecteurs)

– Production de cytokines, facteurs chemotactiques, de facteurs de croissance et molécules d’adhésions

• Prolifération cellulaire• Fibrose rénale

– Inhibition de la protéase qui dégrade le collagène• Intensification de la fibrose

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Effets de l’angiotensine II

PIGAfférente Efférente

AII

ULTRAFILTRATION

PM ↓↓eau

NaCl

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Effets du SRA sur le rein malade• Activité SRA excessive ou mal-adaptée

– Hypertension intra-glomérulaire• Perte de masse néphronique hyperfiltration dans

néphrons restants– Fibrose rénale accélérée

• Effets pro-fibrotiques de l’A II et Aldostérone• Prolifération cellulaire et dépôt de collagène

– Progression de la protéinurie• Protéines urinaires contribuent à la destruction rénale• Agression des cellules tubulaires par surcharge

lysosomiale

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Effet du blocage du SRA sur la protéinurie

PIG

Rénine↓

A IIIEC

ARA II

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Effets bénéfiques de la réduction de la protéinurie chez les diabétiques

• Néphropathie diabétique de type I– Lewis : 1993

• Néphropathie diabétique de type II– RENAAL : 2001– PRIME : IDNT et IRMA II : 2001

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Néphropathie diabétique de type I

• Levis (1993) : Captopril vs placebo

– 43 % réduction du risque de doublement de la Créatinine sérique

– 50 % réduction endpoints combinés• Mort• Besoin de dialyse ou transplantation

– 30 % réduction de la protéinurie

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ACE inhibitor slows progression of diabetic nephropathy

The effect of the administration of placebo or captopril to patients with type 1 diabetes with overt proteinuria and a plasma creatinine concentration equal to or greater than 1.5 mg/dL (132 µmol/L).From Lewis, EJ, Hunsicker, LG, Bain, RP, Rohde, RD, N Engl J Med 1993; 329:1456.

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Néphropathie diabétique de type II

• RENAAL (2001) : Losartan vs Placebo– 16 % de réduction du risque

• doublement de la Créatinine sérique• progression vers l’IRCT• mort

– 35 % de réduction du rapport albumine/créat dans les urines

• IDNT (2001) : Irbesartan vs Amlodipine vs placebo– 20 % réduction vs placebo et 23 vs Amlodipine du risque

• doublement de la Créatinine sérique• progression vers l’IRCT• mort

– 33 % réduction de la protéinurie basale

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Effets bénéfiques de la réduction de la protéinurie chez les non-diabétiques

• APRI (1996) : Benazepril vs placebo– 53 % réduction du risque

• Doublement de la créatinine sérique• IRCT

• REIN (1997) : Ramipril vs placebo– Réduction de la protéinurie, de la progression de l’IRC et

de l’évolution vers l’IRCT, du risque de doublement de la créatinine sérique.

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Effets bénéfiques de la réduction de la protéinurie chez les non-diabétiques

• AASK (2001) : Metoprolol vs Amlodipine vs Ramipril; PA normale vs PA basse– 36 % réduction de la progression de l’IRC, IRCT ou mort

• Hou et al. (2006) : Benazepril vs placebo– 43 % réduction du risque de :

• Doublement de la Créatinine sérique• IRCT• Mort

– 23 % réduction• Déclin de la GFR

– 2,5 fois plus performant que placebo pour réduire la protéinurie

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Groupe 1 : créat : 1.5 – 3 mg/dlGroupe 2 : créat : 3.1 – 5 mg/dl

Hou et al. N Eng J Med 2006

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IEC ou ARA II ?Étude DETAIL (2005)

• Telmisartan vs Enalapril• Diabète type II, HTA et micro-albuminurie

– 1 endpoint : réduction de la GFR• Pas de différence

– 2 endpoint : créat sérique, PA, IRCT, mort, évènement CV

• Pas de différence

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Blocage combiné du SRA ?

• Si protéinurie reste > 500 mg / 24 heures malgré un contrôle optimal de la PA :

– Association IEC + ARA II (effet potentialisé)

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Combinaison IEC – ARA II

• COOPERATE (2002) : Losartan vs Trandolapril vs association– 52 % réduction progression IRC si combinaison vs monothérapie

• Jacobsen et al : Ir.besartan vs Enalapril vs association– 25 % réduction de la protéinurie en plus si combinaison

• CALM (2000) : Candesartan vs Lisinopril vs association– Réduction de la microalbuminurie

• 24 % Candesartan• 39 % Lisinopril• 50 % Association

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Évolution de la fonction rénale immédiatement après le blocage du SRA

• Déclin transitoire (doit rester < à 30 %)• Sinon rechercher

– AINS– Déshydratation / excès diurétique– Sténose bilatérale artères rénales

• Corriger puis reprendre à plus petite dose– ! titration très progressive !

• Donc : patience, obstination et SANG FROID !

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Conclusions

• L’abaissement de la PA < 130/80 mmHg et la réduction de la Protéinurie ont formellement démontré un impact freinateur sur la vitesse de dégradation de l’IRC

• Les IEC et les ARA II sont considérés à ce jour comme des médicaments de choix chez les patients avec une maladie rénale chronique

K/DOQQI 2004, ESH 2007, BHS-Nice 2006