Démarche logique de l’étude de faisabilité · 2015-05-27 · 6 Introduction Les mutuelles de...

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Centre International de Développement et de Recherche

Guide méthodologique d’étude préalable à la formulation

d’un programme de promotion de mutuelles de santé

Document méthodologique

Bruno Galland

Marielle Goursat Juin 2007

Marielle GOURSAT / Bruno GALLAND CIDR / 2007

Centre International de Développement et de recherche

GUIDE METHODOLOGIQUE D’ETUDE

PREALABLE A LA FORMULATION D’UN

PROGRAMME DE PROMOTION DE

MUTUELLES DE SANTE

Document méthodologique

2

Sommaire

LISTE DES ABREVIATIONS ET ACRONYMES .............................................................. 5

INTRODUCTION .................................................................................................................... 6

A. OBJECTIFS DE L’ETUDE PREALABLE .................................................................................... 6

1. La faisabilité technique de la micro-assurance ............................................................. 6

2. La faisabilité économique de l’activité ou sa capacité à couvrir ses charges ............... 6

3. La faisabilité sociale de l’organisation ou l’adéquation des principes de la

gouvernance mutualiste avec les caractéristiques sociales du milieu d’accueil ............... 7

B. LA DEMARCHE LOGIQUE ADOPTEE ...................................................................................... 7

C. LES PHASES DE L’ETUDE DE FAISABILITE ............................................................................ 7

CHAPITRE 1. PHASE D’IDENTIFICATION DE PAYS ................................................... 8

A. OBJECTIFS POURSUIVIS ....................................................................................................... 8

1. Objectif général .............................................................................................................. 8

2. Objectifs spécifiques ....................................................................................................... 8

B. INFORMATIONS RECHERCHEES ............................................................................................ 8

C. METHODOLOGIE PROPOSEE ................................................................................................. 9

1. Pré-sélectionner plusieurs pays pour lesquels cette analyse de contexte sera menée ... 9

2. Rassembler les documents existants ............................................................................. 10

3. Analyser les rapports et recueillir les informations recherchées ................................ 10

D. OUTILS PROPOSES ............................................................................................................. 11

CHAPITRE 2. IDENTIFICATION DES ZONES PRESENTANT DES CONDITIONS

FAVORABLES A L’IMPLANTATION DE MUTUELLES ............................................. 12

A. OBJECTIFS POURSUIVIS ..................................................................................................... 12

B. INFORMATIONS RECHERCHEES .......................................................................................... 12

C. METHODOLOGIE PROPOSEE ............................................................................................... 12

1. Principe ........................................................................................................................ 12

2. Intérêt de la méthode de sélection ................................................................................ 12

D. SYNTHESE DES OUTILS PROPOSES ..................................................................................... 17

CHAPITRE 3. DETERMINER LA FAISABILITE FINANCIERE, TECHNIQUE ET

ORGANISATIONNELLE DU SYSTEME D’ASSURANCE MALADIE ........................ 18


B. DEMARCHE LOGIQUE ........................................................................................................ 18

1. Estimation des ressources et des coûts prévisionnels .................................................. 20

2. Conception de produits d’assurance ............................................................................ 20

3. Définition d’un schéma de gestion et de gouvernance ................................................. 20

4. Recueil de données de base .......................................................................................... 21



ETAPE 1. COLLECTE ET ANALYSE DE DONNEES .................................................... 22





PHASE 1. REALISATION D’ENQUETES AUPRES DES MENAGES ......................... 24

3


B. METHODOLOGIE PROPOSEE ............................................................................................... 24

Séquence 1. Conception du questionnaire d’enquête ....................................................... 24

Séquence 2. Préparation de l’enquête .............................................................................. 27

Séquence 3. Administration des questionnaires auprès de l’échantillon ......................... 29

Séquence 4. Saisie, analyse et synthèse des données ....................................................... 29

C. OUTILS PROPOSES ............................................................................................................. 29

PHASE 2. ENTRETIENS AVEC DES RESPONSABLES D’ORGANISATIONS

SOCIALES .............................................................................................................................. 30


B. METHODOLOGIE PROPOSEE ............................................................................................... 30

Séquence 1. Sélection des groupements à rencontrer ...................................................... 30

Séquence 2. Préparation des entretiens ........................................................................... 30

Séquence 3. Rencontres avec les responsables des groupements .................................... 31

Séquence 4. Synthèse des informations collectées ........................................................... 31

Séquence 5. Identification de bases sociales potentielles pour le développement d’un

système mutualiste ............................................................................................................ 31

Séquence 6. Préparation de la phase de collecte suivante : les réunions en focus group 32


PHASE 3. LES REUNIONS EN FOCUS GROUP ............................................................. 33




Séquence 1. Connaissance de la méthode du focus group ............................................... 33

Séquence 2. Préparation du focus group ......................................................................... 34

Séquence 3. Sélection et formation des médiateurs et des observateurs ......................... 35

Séquence 4. Déroulement du focus group ........................................................................ 35

Séquence 5. Analyse des données des focus group .......................................................... 36


PHASE 4. REALISATION DU DIAGNOSTIC DE L’OFFRE DE SOINS ..................... 40


Objectif 1. Identifier des formations sanitaires susceptibles : ......................................... 40

Objectif 2. Obtenir des informations sur l’exclusion des soins, complémentaires à celles

recueillies au cours des enquêtes ménages ...................................................................... 40



Séquence 1. Sélection des formations sanitaires à enquêter ............................................ 42

Séquence 2. Recueil de données : Collecte d’informations par entretien avec le

responsable de la formation ............................................................................................. 43

Séquence 3. Collecte d’informations par entretien avec le gérant du dépôt

pharmaceutique ................................................................................................................ 44

Séquence 4. Collecte d’informations par entretien avec le personnel ............................. 45

Séquence 5. Collecte d’informations sur le coût des prestations par la méthode des

sondages ........................................................................................................................... 46

Séquence 6. Collecte d’informations par enquêtes sur les pratiques parallèles ............. 48

Séquence 7. Analyse et synthèse des données .................................................................. 49


4

ETAPE 2. CONCEPTION DE PRODUITS D’ASSURANCE ........................................... 51


B. INFORMATIONS NECESSAIRES ........................................................................................... 51

C. METHODOLOGIE PROPOSEE POUR LE CALCUL D’UNE COTISATION ..................................... 51

Séquence 1. Calcul de la cotisation ................................................................................. 51

Séquence 2. Conception de produit .................................................................................. 52

Séquence 3. Sélection des produits .................................................................................. 52


ETAPE 3. SIMULATION ET FORMULATION D’HYPOTHESES DE VIABILITE

FINANCIERE ......................................................................................................................... 54


B. METHODOLOGIE PROPOSEE POUR LE CALCUL DU SEUIL DE RENTABILITE .......................... 54

Préalable. Sélection de la modalité d’inscription ............................................................ 54

Séquence 1. Calcul du taux d’accessibilité économique des ménages par produit et du

taux d’inscription ............................................................................................................. 55

Séquence 2. Calcul du taux d’attractivité de chaque produit .......................................... 56

Séquence 3. Calcul du taux d’adhésion potentiel des ménages par produit .................... 57

Séquence 4. Calcul du taux de pénétration par produit ................................................... 57

Séquence 5. Formulation d’hypothèses ............................................................................ 57

Séquence 6. Estimation des effectifs prévisionnels d’adhérents par produit ................... 58

Séquence 7. Estimation du chiffre d’affaires prévisionnel ............................................... 58

Séquence 8. Estimation du budget disponible pour la couverture des charges

d’intermédiation ............................................................................................................... 59

Séquence 9. Estimation du seuil de viabilité à atteindre .................................................. 59


5

Liste des abréviations et acronymes

BM Banque Mondiale

DSRP Document Stratégique de Réduction de la Pauvreté

FS Formation Sanitaire

NU Nations Unies

OMS Organisation Mondiale de la Santé

PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement

TM Ticket Modérateur

6

Introduction

Les mutuelles de santé sont des organisations sociales autonomes gouvernées selon les

principes de la mutualité, dont l’activité principale est la gestion de prestations de

micro-assurance maladie.

Les mutuelles sont adaptées à un contexte donné. Leur mise en place n’est pas possible

partout : il existe des conditions favorables et des facteurs de non faisabilité.

A. Objectifs de l’étude préalable

L’étude préalable vise à définir des hypothèses de viabilité financière, technique et

organisationnelle de mutuelles de santé dans un contexte donné. Elle permet donc à la

fois de se prononcer sur la pertinence d’entreprendre une initiative d’assurance santé

mutualiste, d’en préciser les conditions de succès, et, le cas échéant, de faciliter sa mise

en place et son développement.

Elle comprend deux phases :

1. Une étude d’opportunité visant à définir la pertinence de l’action et un contexte

favorable. Les composantes de l’étude d’opportunité sont développées aux

Chapitres 1 et 2.

2. Une phase de faisabilité visant à déterminer les paramètres de la faisabilité des

mutuelles de santé dans les zones sélectionnées.

Elle comprend trois volets :

1. La faisabilité technique de la micro-assurance

Elle se réfère aux fonctions classiques de gestion d’une activité de micro-assurance. On

cherche ici à :

- déterminer si les paramètres de faisabilité peuvent être réunis pour concevoir des

produits attractifs et contrôlables,

- concevoir le système de gestion le plus efficient possible de manière à limiter les

coûts d’intermédiation à un niveau abordable.

2. La faisabilité économique de l’activité ou sa capacité à couvrir ses

charges

A partir d’une bonne connaissance du public cible et de sa solvabilité, cette composante

de l’étude vise à déterminer le niveau de deux déterminants de la viabilité financière

d’une activité de micro-assurance maladie dont les dépenses sont maîtrisées : le niveau

potentiel de contribution et les effectifs de bénéficiaires attendus.

7

3. La faisabilité sociale de l’organisation ou l’adéquation des principes de

la gouvernance mutualiste avec les caractéristiques sociales du milieu

d’accueil

On cherche à répondre aux interrogations suivantes : quel est le niveau le plus adapté de

gouvernance de la mutuelle ? Quels sont les groupes dans lesquels se développent la

solidarité et/ou l’entraide ? Quelles sont les dynamiques sociales à partir desquelles

s’appuyer pour que le contrôle social puisse s’exercer et contribuer à la viabilité de la

mutuelle ?

B. La démarche logique adoptée

Elle suit et ordonne la définition des termes de la faisabilité de ces trois composantes.

La détermination de la solvabilité de la demande est le point de départ de l’étude de

faisabilité à partir duquel :

- on cherchera à identifier si des produits attractifs et contrôlables peuvent être

proposés,

- on disposera des premières estimations sur le niveau de contribution attendu du

public cible.

En se référant aux ratios de gestion connus d’une activité de micro-assurance, il est

possible de déterminer le seuil des coûts d’intermédiation acceptable.

La conception d’un système de gestion et de gouvernance dont le coût est soit inférieur

ou égal au seuil défini précédemment constitue la dernière étape de l’étude.

C. Les phases de l’étude de faisabilité

L’étude se structure en trois phases :

- une première phase d’identification de pays,

- une deuxième phase de sélection des zones d’étude présentant les conditions les plus

favorables pour le développement de mutuelles de santé,

- une troisième phase de faisabilité proprement dite - réalisée au sein de chaque zone

d’étude identifiée - permettant l’élaboration d’hypothèses de viabilité financière,

technique et organisationnelle.

8

Chapitre 1. Phase d’identification de pays

A. Objectifs poursuivis

1. Objectif général

Identifier un pays dont l’économie et la politique sanitaire sont propices au

fonctionnement de mutuelles de santé.

2. Objectifs spécifiques

Savoir si la politique sanitaire mise en œuvre par le pays d’étude est favorable à la mise

en place de mutuelles.

Vérifier si le pays présente une dynamique économique suffisamment engagée pour le

lancement de mutuelles de santé.

B. Informations recherchées

A ce stade, on s’intéresse en particulier à l’existence d’une politique sanitaire et d’une

dynamique économique favorables à l’implantation de mutuelles, deux conditions clés

de leur mise en place.

Une politique sanitaire favorable se définit par :

- l’existence d’un secteur sanitaire privé social performant,

- un appui politique à la mise en place de mutuelles de santé autonome,

- la mise en œuvre réelle d’une politique de recouvrement des coûts,

- la décentralisation de la gestion des services de santé publics,

- l’engagement de l’Etat dans le secteur de la santé,

- l’existence d’une politique de contractualisation avec l’offre privée.

L’existence d’une dynamique économique favorable est évaluée au regard des critères

suivants :

- une croissance positive du PIB en valeur,

- un revenu annuel médian par habitant (à défaut le PIB réel par habitant) suffisant,

- une inflation contenue,

- la stabilité monétaire.

NB. Ces deux critères seront analysés plus en détail au moment de la sélection des

zones d’étude.

Le tableau suivant indique, pour chaque critère d’analyse, les indicateurs à rechercher et

les sources d’informations correspondantes.

9

Les informations à rechercher sont celles mentionnées dans la colonne « Indicateurs ».

Les colonnes « Conditions à vérifier » et « Critères d’analyse » permettent une

meilleure compréhension du cheminement logique. La colonne « Sources

d’informations » indique où peuvent être trouvées les informations recherchées.

Tableau 1 : Critères d’analyse du contexte pays

Conditions à

vérifier

Critères d’analyse Indicateurs Sources d’information

Existence

d’une

politique sanitaire

favorable

Existence d’un secteur

sanitaire privé social

performant

Nombre de formations sanitaires privées

Accessibilité financière et géographique

Taux d’utilisation des services des FS

Documents existants et entretiens avec

personnes ressources (professionnels de

la santé, personnels des différentes coopérations en santé)

Appui politique à la mise en

place de mutuelles de santé

autonomes

Reconnaissance statutaire des mutuelles

Existence de programmes particuliers

pour le développement de mutuelles autonomes

Niveau de connaissance des cadres du

MSP sur les mutuelles de santé

Documents de la politique sanitaire

Entretiens avec personnes ressources

(professionnels de la santé, personnels des différentes coopérations en santé)

Politique de recouvrement

des coûts

Financement public/habitant

Part du recouvrement des coûts dans les

recettes totales Part de la santé dans le budget de l’Etat


Décentralisation de la

gestion des services de santé publics

Conservation des recettes du

recouvrement des coûts par les formations sanitaires

Autonomie statutaire des hôpitaux


Engagement de l’Etat dans

le secteur de la santé

Part du budget de la santé dans le budget

national et son évolution

Rapports PNUD, BM, etc. (compte-rendu

de l’exécution du budget ?)

Politique de

contractualisation

L’Etat reconnaît les contrats passés avec

les mutuelles

Projets de contractualisation en cours ou à venir



(professionnels de la santé, personnels des différentes coopérations en santé)

Existence

d’une

dynamique économique

favorable

Croissance du PIB Taux de croissance annuel moyen du PIB

(cinq dernières années)

Rapports PNUD, BM, DRSP

Revenu moyen par habitant Moyenne du niveau du PNB par habitant (cinq dernières années)


Niveau d’inflation Moyenne des taux d’inflation des cinq

dernières années


Stabilité monétaire Taux de variation des taux de change des cinq dernières années


C. Méthodologie proposée

Cette étape ne nécessite pas de collecte d’informations sur le terrain. Elle est réalisée à

partir d’analyse secondaire de données. Elle peut donc être effectuée à distance,

notamment dans le cas où le promoteur de l’étude est situé hors du pays.

1. Pré-sélectionner plusieurs pays pour lesquels cette analyse de contexte

sera menée

Les critères de pré-sélection peuvent être multiples : stratégie de concentration du

CIDR, demande d’un partenaire, …

10

2. Rassembler les documents existants

La majorité peut être téléchargée sur les sites web du PNUD, de l’OMS, de la Banque

Mondiale, etc. Des informations complémentaires peuvent être fournies à distance par

des personnes ressources situées au sein des Ministères de la Santé, de l’Economie et

des Finances, etc.

Notes

Les documents disponibles ne sont pas toujours récents. A défaut de données

actualisées, il est souvent proposé des projections et/ou des extrapolations de données.

Dans la mesure du possible, il est donc conseillé de procéder à des recoupements de

données provenant de sources différentes, afin de vérifier la fiabilité de l’information

recueillie.

Les DSRP peuvent constituer des sources d’informations à privilégier, compte-tenu de

leur caractère relativement récent et de leur multisectorialité.

Notes

Les personnes ressources sont à rechercher parmi :

- les partenaires de l’étude sur le terrain, s’il y en a,

- des personnes travaillant dans les Ministères de la Santé Publique, des Affaires

Sociales, de l’Economie et des Finances, de l’Aménagement du Territoires,

- des universitaires,

- des membres de coopération étrangère publique ou privée : responsables d’ONG,

chargé de secteur de la santé/de l’économie au sein des services de coopération des

Ambassades, les agences des NU, etc.,

- des notables et chefs de village dans les zones d’étude.

Choisir des personnes neutres, n’ayant aucun intérêt dans les résultats de l’étude de

faisabilité. Dans tous les cas, faire preuve de capacité d’analyse critique des

informations obtenues.

3. Analyser les rapports et recueillir les informations recherchées

Reporter les informations collectées dans l’outil A « Modèle de grille d’analyse du

contexte sanitaire et économique du pays d’étude ».

Il s’agit d’un tableau permettant de synthétiser les données recueillies et d’évaluer

le caractère favorable ou défavorable du contexte général, par l’évaluation des

valeurs recueillies des indicateurs. Il ne prétend pas être un outil d’appréciation

scientifique et doit être perçu comme un outil d’aide à la décision.

L’outil est présenté en fichier Excel et permet un calcul automatique du score final.

Procéder au calcul du score obtenu par chaque pays étudié.

À l’aide des échelles proposées, arbitrer en faveur ou en défaveur de la poursuite de

l’étude.

Un score inférieur à 50 % doit conduire à s’interroger sur la pertinence de la

poursuite de l’étude, même si les critères sont subjectifs.

De la même manière, un mauvais score obtenu à l’échelle du pays ne doit pas

masquer l’existence de zones favorables disposant d’un potentiel et d’une demande,

ce qui invite à poursuivre l’étude.

11

D. Outils proposés

Annexe A : Grille d’analyse du contexte sanitaire et économique du pays d’étude -

Fichier Excel.

12

Chapitre 2. Identification des zones présentant des

conditions favorables à l’implantation de mutuelles


Objectif 1 : Sélectionner les zones présentant les conditions les plus propices à

l’implantation de mutuelles.

Objectif 2 : Au sein des zones sélectionnées, repérer les acteurs et organisations qui

pourront participer à l’étude de faisabilité.


Afin de sélectionner des zones favorables au lancement de mutuelles de santé, on

recherchera des données relatives à la dynamique économique, aux solidarités

existantes, à l’offre de soins et à la démographie.

Les critères d’analyse et indicateurs recherchés sont précisés ci-après.


1. Principe

La sélection de zones d’étude est réalisée en trois étapes :

- une étape préalable, dite étape d’élimination des zones présentant un contexte

fortement discriminant,

- une deuxième étape, dite étape d’identification de zones correspondant à la stratégie

poursuivie par l’étude,

- la troisième étape, dite étape de sélection, permet de sélectionner les deux ou trois

zones dont le contexte semble propice au lancement de mutuelles de santé. Il s’agit

ici d’analyser l’existence des conditions préalables.

2. Intérêt de la méthode de sélection

L’intérêt de la méthode de la sélection en trois étapes est d’acquérir une connaissance

approfondie du contexte (par comparaison des indicateurs entre les zones) afin de

pouvoir procéder à une sélection pertinente.

Elle permet de faire face à la quasi-impossibilité de recueillir des données sur

l’ensemble du territoire : l’identification de zones au sein desquelles l’analyse sera

développée par des données de terrain permet un gain de temps non négligeable.

13

Séquence 1. Elimination des régions présentant des conditions

discriminantes

Critère par critère, on recherche si les conditions empêchant ou ne justifiant pas la mise

en place de mutuelles sont vérifiées ou non, en ayant recours aux sources

d’informations disponibles. On cherchera à :

- S’informer de l’existence de contexte politique et sanitaire particulier à une zone du

pays, auprès d’une ou deux personnes ressources.

- S’informer de la présence de mutuelles ou d’autres formes d’assurance

particulièrement bien implantées dans chaque région, auprès de personnes

ressources identifiées au sein des Ministères de la Santé et d’Actions Sociales

susceptibles de délivrer cette information. Des responsables d’ONG oeuvrant dans

ce domaine sont également des sources d’informations à privilégier.

- S’informer du contexte économique et populationnel par région, par des documents

d’analyse économique du pays.

Après discussions avec les opérateurs, les régions présentant des conditions fortement

défavorables seront abandonnées.

Séquence 2. Identifier des zones en fonction de la stratégie poursuivie

L’identification des zones d’étude débute par une pré-sélection de zones en fonction des

objectifs assignés à l’étude.

Par exemple :

- si l’un des objectifs de la mise en place de mutuelles de santé est de renforcer l’offre

de soins, on étudiera en premier lieu les zones d’attraction des formations sanitaires

visées,

- si l’on vise une population urbaine, on sélectionnera en premier lieu les villes du

pays d’étude.

Il n’existe donc pas de liste de critères susceptible d’être utilisée dans tous les contextes.

En effet, la méthodologie à employer pour sélectionner des zones d’étude varie en

fonction des objectifs poursuivis par les partenaires.

Séquence 3. Sélectionner les zones présentant le plus d’atouts pour le

lancement de mutuelles de santé

Le principe est de sélectionner les régions présentant le plus d’atouts, au regard de

critères prédéfinis1.

1 Le nombre de zones à identifier varie en fonction des caractéristiques géographiques du pays et des moyens

dont dispose la mission.

14

1. Données à collecter

On retiendra cinq conditions devant être remplies. Pour chacune des zones ainsi

identifiées, et quelle que soit l’approche adoptée, on cherchera à vérifier l’existence :

- d’une demande solvable, soit d’un bon niveau de dynamisme économique,

- d’une offre de soins de qualité et accessible, rationalisée, utilisée par la population et

bénéficiant d’une bonne image de marque auprès de celle-ci,

- d’une dynamique sociale et des pratiques d’entraide,

- d’un besoin prioritaire et d’exclusions des soins de santé,

- d’une taille de population suffisante.

Un certain nombre d’indicateurs permet de mesurer chacune de ces conditions. Ils sont

présentés à titre indicatif dans le tableau, non exhaustif2, ci-après.

Tableau 2 : Critères de sélection des zones d’étude

Critères d’analyse Indicateurs Sources d’information

Existence d’une dynamique économique favorable

Ressources propres et

significatives

Niveau médian (moyen à défaut) de revenu Documents existants

Croissance économique Taux de croissance économique annuel moyen (cinq dernières années)

Documents existants

Diversification des revenus Sources de revenus variées Entretiens avec personnes

ressources

Saisonnalité des revenus Entrées de revenus concentrées dans la même période Période de soudure


Capacité et existence d’épargne Existence de tontines, IMF etc. actives

Possibilités pour les ménages de réaliser de l’épargne

Entretiens avec personnes

ressources (responsables d’IMF dans la zone, ONG, etc.)

Existence d’une offre de soins de qualité et accessible

Existence de formations sanitaires

privés sociales

Nombre d’hôpitaux privés sociaux

Nature des services proposés (existence de services d’interventions chirurgicales et obstétricales et

d’hospitalisations médicalisées de base)

Taux de fréquentation Capacité d’accueil

Volume d’activités

Coût des prestations Intérêt du médecin chef pour le projet

Carte sanitaire et documents de la

politique sanitaire (PNDS)

Existence de formations sanitaires

publiques

Nombre d’hôpitaux publics

Nature des services proposés (existence de services d’interventions chirurgicales et obstétricales et

d’hospitalisations médicalisées de base)

Taux de fréquentation Capacité d’accueil

Volume d’activités

Coût des prestations Intérêt du médecin chef pour le projet

Carte sanitaire et documents de la

politique sanitaire (PNDS)

Existence d’une dynamique sociale et de pratiques d’entraide

Existence de coopératives, de

groupements socioprofessionnels

Nombre de groupements existants

Ancienneté des groupements Domaines d’action

Documents existants ou entretien

avec personne ressources (mairie, fédération d’associations, respon-

sable d’une association, etc.)

Caractéristiques sociales Culture de pratiques de solidarité

Existence de pôles identitaires

Entretiens avec personne

ressource

Données populationnelles

Taille de la population de la zone Nombre d’habitants de la zone Documents issus des

recensements

Densité de population Nombre d’habitants par km² Documents issus des recensements

Existence d’un besoin d’amélioration de l’accès financier aux soins

Existence d’exclusions Existence d’exclusions saisonnières, partielles, totales Documents existants

Entretiens avec personne ressource

2 D’autres critères peuvent être ajoutés en fonction du contexte et des objectifs assignés à l’étude.

15

Cependant, de telles données sont généralement exprimées au niveau national et il est

rare de disposer d’informations précises au niveau des zones d’étude.

En l’absence de données disponibles et de l’impossibilité de collecter ces données sur le

terrain (manque de temps ou de moyens), on cherchera donc à identifier quelques

personnes ressources disposant d’une suffisante connaissance du contexte pour

renseigner les données manquantes.

2. Utilisation de la méthode du scoring

Le principe est le suivant :

a) pour chaque critère, construire une échelle des scores en affectant un score à chaque

valeur que l’indicateur est susceptible de prendre,

b) en procédant zone après zone, noter le score obtenu par chaque critère.

Tableau 3 : Exemple d’échelle de scoring

Echelle des scores 0 1 2 3 4

Densité de population Moins de 40 40-80 81-120 121-160 Plus de 160

Si la densité de population est de 45 habitants/km², le score attribué à l’indicateur

« Densité de population » sera de 1.

c) Additionner les scores obtenus par chaque zone.

d) Comparer les résultats obtenus par les différentes zones.

Un modèle de grille de sélection des zones est proposé en annexe B. Cependant, les

indicateurs et les échelles de valeurs ne pouvant être standardisés, le traitement des

données n’est pas automatisé.

3. Un exemple : l’étude Cameroun

A titre d’illustration, on se référera ici à l’étude menée au Cameroun.

a) Critères retenus

Compte-tenu des objectifs et des axes d’étude identifiés, la sélection des zones d’étude

s’est d’abord assise sur l’identification des hôpitaux catholiques vérifiant des critères

pré-définis :

1. l’intérêt du médecin chef pour le projet,

2. l’intérêt du coordinateur diocésain de la santé pour le projet,

3. la pratique d’activités chirurgicales,

4. l’existence d’un réseau de centres de santé catholiques fonctionnels,

5. la faiblesse de la concurrence,

6. la pratique d’activités sociales,

7. l’existence de mutuelles de santé dans la zone d’attraction de l’hôpital.

16

Ont été écartés de la sélection les hôpitaux répondant aux critères d’exclusion suivants :

- le désintérêt ou le désaccord du coordonnateur diocésain de la santé et/ou du

Médecin chef pour le projet,

- la présence de promoteur de mutuelles de santé expérimenté,

- l’absence d’activités chirurgicales.

Parallèlement, ont été étudiées les zones d’attraction des hôpitaux selon les critères

suivants :

1. densité de population,

2. revenu mensuel moyen,

3. niveau moyen d’éducation,

4. dynamisme social et pratiques d’entraide.

b) Evaluation des critères

La personne ressource identifiée a affecté, pour chaque formation sanitaire, un score à

chaque indicateur à partir d’une échelle de valeur préalablement conçue. Le tableau ci-

après présente l’échelle des scores, par indicateur, qui a été utilisée pour l’étude

Cameroun.

Tableau 4 : Echelle de valeurs utilisées pour l’identification des zones

d’étude les plus favorables au lancement du projet. Etude Cameroun

N° Intitulé des critères 0 1 2 3 4

(1) Intérêt du médecin chef de la FS pour le projet Faible Passable Moyen Bon Fort

(2) Intérêt du coordinateur diocésain pour le projet Faible Passable Moyen Bon Fort

(3) Pratique de la chirurgie Non Oui

(4) Taille du réseau de centres de santé catholiques 0 1-2 3 4 Plus de 5

(5) Niveau de concurrence Très forte Forte Moyenne Faible Inexistante

(6) Pratiques d'activités sociales Aucune Ponctuelle Dynamique

(7)

Existence d'initiatives de mutuelles de santé

(fonctionnelle ou non) 0 1 2 3/4 Plus de 4

(8) Densité de population Moins de 40 40-80 81-120 121-160 Plus de 160

(9)

Revenu mensuel moyen d'activité principale (en

milliers de FCFA) EESI Moins de 11 11-20 21-30 31-40 Plus de 40

(10)

Niveau moyen d'éducation ECAM II (nombre de classe suivies avec succès) 0-1 2-3 4 5 Plus de 6

(11) Dynamisme social/Pratiques d'entraide Inexistante Faible Moyenne Forte Très forte

c) Résultats

Pour chaque hôpital, l’addition des scores obtenus par chaque critère permet d’obtenir

un score final. La comparaison des scores obtenus constitue un outil d’aide à la

sélection des zones d’étude.

Les résultats obtenus pour l’étude Cameroun sont illustrés par le tableau ci-après.

17

Tableau 5 : Résultats du scoring réalisé pour l’identification des zones

d’étude les plus favorables au lancement du projet. Etude Cameroun

Hôpital (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Score

HC de Dschang 3 3,5 1 4 2 1 4 4 3 3 4 25

HC Deo Gracias Yaoundé 2 3 1 4 1 0 4 4 4 4 1 22

CSC CASS Yaoundé 3 3 1 0 0 2 4 4 4 4 1 19

HC Hôpital St Luc 3 4 1 3 0 2 3 0 3 3 2 16

HC Shisong 3,5 3 1 4 1 0 1 3 1 1 3 14

HC Bonabéri 1,5 1,5 1 0 0 0 0 4 4 4 1 13

HC Tokombéré 1 1 1 4 2 0 0 2 2 1 2 13

HC Fontem 3 2,5 1 1 1 0 0 4 1 1 3 11

HC Pouma 3,5 2 1 4 0 0 0 0 2 1 2 9

HC Djamboutou 2 2 1 3 1 0 1 1 0 0 3 9

HC Salapoumbé 2 0 1 3 2 0 0 0 1 1 2 9

HC Njinikom 3,5 3 1 2 1 0 0 2 0 0 3 8

HC Nguti St John 2,5 2,5 1 1 1 0 0 0 2 2 2 8

HC Logbikoy 1 2 0 1 1 0 0 0 2 1 2 7

Séquence 4. Repérer les acteurs et organisations qui pourront participer à

l’étude de faisabilité

Dans chacune des zones retenues, identifier des acteurs pouvant apporter leur

contribution à l’étude :

- pour la collecte de données (focus group, enquêtes ménages, etc.),

- pour la compréhension des pratiques culturelles,

- pour la mobilisation communautaire,

- etc.

D. Synthèse des outils proposés

Annexe B. Modèle de grille de traitement des données pour la sélection des zones

d’étude.

18

Chapitre 3. Déterminer la faisabilité financière, technique

et organisationnelle du système d’assurance maladie


Pour chacune des zones d’étude retenues, l’objectif est de définir des hypothèses de

viabilité financière, technique et organisationnelle. On cherche ainsi à :

Objectif 1 : Identifier des produits d’assurances attractifs (définir les paramètres de

la faisabilité technique).

Objectif 2 : Déterminer la possibilité d’obtenir des taux de pénétration et des

niveaux de recettes prévisionnelles suffisants pour couvrir les coûts du système

(définir les paramètres financiers de la faisabilité).

Objectif 3 : Définir un système de gouvernance et de gestion efficient (définir les

paramètres de la faisabilité organisationnelle).

B. Démarche logique

Un schéma présentant la démarche est présenté ci-après (voir page suivante).

19

19

Collecte de données Exploitation des données collectées Conception et choix Simulation

Taille et densité du groupe cible

Niveau et distribution des

revenus du groupe cible

Distribution de la propension à

payer

Niveau d’accessibilité

financière aux soins de santé

Niveau et type d’exclusion dans

l’accès aux soins

Niveau de fréquentation des

formations sanitaires

Coûts/distribution des coûts de

soins et modes de facturation

Nature des services disponibles

et Qualité de l’offre

Bases sociales existantes

Ressources humaines

Montant de cotisation

acceptable

Priorisation des demandes en

prestations et prestataires

d’assurance maladie

Hypothèses de structuration

Taux de pénétration

Produit attractif

Schéma de gestion et de

gouvernance : niveau de

gestion

Nombre d’adhérents potentiels

Montant des

Consommations

prévisionnelles

Coût d’intermédiation

Hypothèses de

viabilité

financière

Définition et caractéristiques

des prestations assurables

Système de gestion de l’offre

Taille de l’unité familiale

Niveau de co-paiement

acceptable

Montant de cotisation

retenu

Prestations d’assurance proposées

Ressources

prévisionnelles

Coûts

prévisionnels

Pondération selon la taille des

villages

Modalités de sécurisation des

fonds

Via

bil

ité

éco

no

miq

ue

Via

bil

ité

tech

niq

ue

Via

bil

ité

soci

ale

20

1. Estimation des ressources et des coûts prévisionnels

Les ressources prévisionnelles sont fonction du nombre prévisionnel d’adhérents et du

montant retenu des cotisations. Elles sont habituellement utilisées dans deux postes de

dépenses : les dépenses de prestations maladies et les coûts d’intermédiation.

Les coûts prévisionnels sont estimés à partir des consommations prévisionnelles de

prestations maladies et des coûts d’intermédiation.

Les consommations prévisionnelles sont elles-mêmes fonction des prestations

d’assurance proposées et du nombre de bénéficiaires.

Les coûts d’intermédiation sont estimés à partir du schéma de gestion et de gouvernance

retenu. Ils sont aussi fonction du nombre de bénéficiaires.

Le seuil de viabilité financière est atteint lorsque les ressources totales permettent de

couvrir les coûts totaux. Il peut être exprimé en nombre d’adhérents et représente ainsi

l’effectif de bénéficiaires qu’il est nécessaire de recruter en proposant des produits

attractifs pour atteindre la viabilité financière.

La clé de voûte du schéma logique de la viabilité financière réside ainsi dans la

conception de produits d’assurance attractifs, c’est-à-dire répondant aux besoins et

attentes de la population cible, à un prix acceptable.

2. Conception de produits d’assurance3

Les paramètres d’un produit à définir sont les prestations d’assurance et les prestataires

couverts, le montant de cotisation et les modalités d’inscription.

A ce stade, nous nous intéressons spécifiquement aux prestations d’assurance proposées

et au montant retenu de cotisations, les deux critères de choix majeurs de la décision

d’adhérer ou non sur lesquels il est possible d’agir.

Prestations d’assurance proposées : c’est-à-dire les prestations et prestataires couverts,

le mode et le niveau de co-paiement.

Les prestations d’assurance à inclure dans un produit doivent être sélectionnées en

fonction :

- des demandes prioritaires exprimées par le groupe cible en matière de prestations et

de prestataires à couvrir,

- de la définition et des caractéristiques des prestations assurables,

- du niveau de co-paiement exprimé par la population cible.

Le montant de cotisation retenu : il est directement lié aux capacités et volontés

contributives des ménages.

3. Définition d’un schéma de gestion et de gouvernance

A la fois élément de la viabilité financière et de la viabilité organisationnelle, le choix

d’un schéma de gestion et de gouvernance est une phase parallèle à la conception de

produits.

3 Pour approfondir : CIDR, Bruno GALLAND, Conception et Stratégies de lancement de produits de micro-

assurance santé.

21

Il est élaboré à partir des hypothèses de structuration reposant sur le capital social

existant.

4. Recueil de données de base

La conception des produits d’assurance et de schémas de gestion et de gouvernance et la

formulation d’hypothèses de viabilité financière supposent en amont la collecte de

données de base.

Il s’agit ainsi de collecter des données relatives :

- à la répartition sociodémographique de la population : taille, densité du groupe

cible, taille de la famille,

- aux revenus : niveau et distribution des revenus, niveau et distribution de la

propension à payer,

- à l’accès à l’offre de soins : niveau d’accessibilité financière aux soins de santé,

niveaux et types des exclusions financières, niveau de fréquentation des formations

sanitaires,

- à l’offre de soins : coûts et distribution des coûts de soins, mode de facturation, type

de services disponibles, qualité, système de gestion de l’offre,

- aux ressources humaines : compétences et qualification,

- aux bases sociales existantes.

La partie 2 du guide présente une méthodologie et des outils adéquats permettant de

réaliser les différentes phases de l’étude.


Comme le montre la démarche logique, la méthodologie à suivre se décline en trois

étapes :

- collecte et analyse de données,

- conception de produits et de schéma de gestion et de gouvernance,

- simulation et élaboration d’hypothèses de viabilité.

Afin de faciliter l’analyse des données et éviter la perte d’informations, la phase

d’exploitation sera menée en parallèle de la phase de collecte des données : les

informations recueillies seront donc traitées au fur et à mesure de leur collecte.

Cette méthodologie est à suivre dans chacune des zones où se déroule l’étude.

En fonction des distances séparant les zones d’étude et compte-tenu des moyens

disponibles, il peut être choisi de réaliser l’étude successivement dans chacune des

zones d’études (premièrement dans la zone 1, puis dans la zone 2), ou bien de mener

l’étude par séquence, de manière parallèle dans l’ensemble des zones (séquence de

collecte dans la zone 1 et 2, puis séquence d’analyse dans la zone 1 et 2, etc.).

D. Outils proposés

Des outils sont proposés à chaque étape de l’étude.

22

Etape 1. Collecte et analyse de données


Objectif 1 : Collecter les informations nécessaires pour concevoir des produits

d’assurance attractifs et un système de gestion et de gouvernance opérationnel.

Objectif 2 : Traiter les données collectées pour les transformer en données

exploitables.


Il s’agit de recueillir des données concernant :

- la taille et densité du groupe cible (pour calculer les taux de pénétration),

- la taille de l’unité familiale et sa distribution (pour définir un montant de cotisation

acceptable et les seuils d’inscription),

- le niveau de revenus et distribution des revenus (pour définir un montant de

cotisation acceptable),

- la distribution de la propension à payer (pour définir un montant de cotisation

acceptable et positionner les seuils d’inscription),

- le niveau d’accessibilité financière aux soins (pour définir un montant de co-

paiement acceptable),

- les types des exclusions des soins de santé et leurs niveaux (pour prioriser les

demandes en termes de prestations et prestataires de soins de santé),

- la fréquence de recours aux soins (pour prioriser les demandes en termes de

prestations et prestataires de soins de santé),

- les préférences de la cible en termes de prestations et de prestataires de soins de

santé,

- le niveau de fréquentation des formations sanitaires pour prioriser les demandes en

termes de prestations et prestataires de soins de santé,

- la nature de l’offre et qualité des soins (pour définir des prestations assurables),

- le système de gestion de l’offre de soins (pour définir des prestations assurables et le

schéma de gestion),

- les ressources humaines disponibles (pour définir un système de gestion et de

gouvernance efficient),

- les possibilités de sécurisation des fonds (pour définir un système de gestion et de

gouvernance efficient),

- les bases sociales (pour définir un système de gestion et de gouvernance efficient).


Quatre méthodes complémentaires de recueil de données sont utilisées. Il s’agit :

- des enquêtes auprès des ménages,

- d’entretiens avec des responsables de groupements (coopératives, syndicats,

associations villageoises, regroupement de femmes, établissements scolaires, etc.),

- de réunions en focus group,

- du diagnostic de l’offre de soins.

23

Ces méthodes de collecte de données sont développées successivement par chapitre. Il

est important de suivre l’ordre présenté.

D. Outils proposés

Des outils sont proposés à chaque phase de la collecte de données

24

Phase 1. Réalisation d’enquêtes auprès des ménages


Objectif 1 : Connaître le niveau de solvabilité de la demande afin de pouvoir

déterminer un montant de cotisation et des modalités d’adhésion et des règles

d’inscription adaptées au contexte.

Objectifs spécifiques :

o définir le niveau de revenu moyen, connaître la distribution des revenus, le

niveau de stabilité des ressources au sein de la zone cible et la saisonnalité des

revenus,

o définir la structure-type de l’unité familiale de la zone cible.

Objectif 2 : Connaître les comportements de recours aux soins de santé et les

exclusions financières afin de pouvoir proposer des prestations d’assurance

adaptées aux besoins de la population cible.

Objectifs spécifiques :

o définir les comportements de recours aux soins,

o définir les stratégies de financement de la santé des ménages de la zone cible,

o définir le type et du niveau d’exclusion des soins de santé des ménages.

B. Méthodologie proposée

Séquence 1. Conception du questionnaire d’enquête

1. Connaître les informations à rechercher

Compte-tenu de la multiplicité des contextes d’étude, il n’est pas proposé de

questionnaire type. En revanche, le tableau des informations à rechercher (présenté ci-

après) ainsi que l’outil « Fiche des questions clef pour réaliser un questionnaire

d’enquêtes auprès des ménages» (Annexe 1) constituent une aide à la conception du

questionnaire.

Celui-ci s’articulera autour de cinq grandes parties :

- une partie d’identification de la zone enquêtée,

- une partie sur la structure de l’unité familiale pour définir un montant de

cotisation et des modalités d’adhésion et des règles d’inscription acceptables,

- une partie sur les sources, niveau et stabilité des revenus pour définir un montant

de cotisation acceptable,

- une partie sur la morbidité afin de calculer le coût de la prestation d’assurance,

- une partie sur les niveaux et types d’exclusions des soins de santé pour identifier

les besoins en prestations d’assurance.

25

Les questions doivent permettre d’obtenir les informations présentées dans le tableau ci-

après.

Tableau 6 : Résultats recherchés par enquêtes ménages

Indicateurs Intérêts et objectifs

Structure familiale

Le nombre médian et moyen de personnes à charge par foyer (vivant dans et hors du foyer)

Le nombre de personnes représentées par l’étude (nombre de foyers enquêtés * nombre moyen de personnes à charge du foyer)

Le nombre médian et moyen d’enfants à charge par foyer

Proposer des montants de cotisations acceptables compte-tenu du nombre de personnes à charge

Etendre les résultats obtenus à l’ensemble de la population cible et élaborer des hypothèses de taux

de pénétration

Positionner le seuil minimum de membres à inscrire

Connaître la structure familiale pour proposer des

produits d’assurance pour enfants

Revenus

Distribution des revenus et notamment le revenu médian

Pourcentage de foyers identifiant une période de soudure

Période (mois et périodes du mois) de soudure identifiée

Pourcentage de foyers identifiant une période d’entrées d’argent Période (mois et périodes du mois) d’entrées d’argent identifiée

Sources de revenus et conclusion sur l’existence ou non de sources variées

de revenus

Pourcentage de foyers identifiant des fluctuations monétaires d’une année à l’autre (à recouper avec nature des sources de revenus)

Pourcentage de foyers citant comme principale difficulté financière ressentie le paiement des soins de santé

Proposer des montants de cotisations acceptables

compte-tenu du niveau de revenus et définir des

hypothèses de taux de pénétration

Connaître les périodes de paiement possible de

cotisations

Définir le niveau de stabilité des revenus et donc

du niveau de stabilité possible du paiement des

cotisations

Proposer des prestations d’assurance adaptées aux besoins

Morbidité

Le nombre moyen d’épisodes de maladie par foyer par an

Le taux de morbidité

Définir les fréquences prévisionnelles de

consommation de soins

Recours et exclusion des soins

Périodes (mois et période du mois) où il est difficile de se faire soigner pour

motif financier

Nombre de foyers ayant déjà été exclus pour motif financier pour cas bénin Nombre de foyers ayant déjà été exclus pour motif financier pour

hospitalisation

Pourcentage de foyers n’ayant eu recours à aucun soin pour le dernier épisode de maladie

et parmi ceux-ci oourcentage de foyers pour lesquels il s’agit d’un fait

permanent et parmi ceux-ci pourcentage de foyers pour lesquels il s’agit d’un fait

habituel

et parmi ceux-ci pourcentage de foyers pour lesquels il s’agit d’un fait rare Pourcentage de foyers ayant eu recours aux soins modernes pour le dernier

épisode de maladie

et parmi ceux ci pourcentage de foyers pour lesquels il s’agissait d’un recours unique

et parmi ceux ci pourcentage de foyers pour lesquels motif = argent

et parmi ceux ci pourcentage de foyers pour lesquels motif = suffisant

et parmi ceux ci pourcentage de foyers pour lesquels motif = autres

Pourcentage de foyers ayant eu recours aux guérisseurs pour le dernier

épisode de maladie parmi ceux ci pourcentage de foyers pour lesquels il s’agissait d’un recours

unique

et parmi ceux ci pourcentage de foyers pour lesquels motif = argent et parmi ceux ci pourcentage de foyers pour lesquels motif = suffisant


Pourcentage de foyers ayant eu recours aux sorciers pour le dernier épisode de maladie

parmi ceux ci pourcentage de foyers pour lesquels il s’agissait d’un recours

unique et parmi ceux ci pourcentage de foyers pour lesquels motif = argent

et parmi ceux ci pourcentage de foyers pour lesquels motif = suffisant


Connaître les exclusions et comportements de

recours aux soins pour proposer des prestations

d’assurance adaptées

26

Indicateurs Intérêts et objectifs

Pourcentage de foyers ayant eu recours à l’automédication pour le dernier

épisode de maladie

parmi ceux ci pourcentage de foyers pour lesquels il s’agissait d’un recours unique

et parmi ceux ci pourcentage de foyers pour lesquels motif = argent

et parmi ceux ci pourcentage de foyers pour lesquels motif = suffisant et parmi ceux ci pourcentage de foyers pour lesquels motif = autres

Pourcentage de personnes payant toujours la totalité des factures de

dépenses de soins immédiatement Pourcentage de personnes utilisant leur épargne/argent disponible pour

payer leurs soins

Pourcentage de personnes ayant recours à l’emprunt pour payer les soins Pourcentage de personnes ayant recours aux dons pour payer les soins

Pourcentage de personnes ayant recours à la vente de biens pour payer les

soins Pourcentage de personnes ayant recours à des mutuelles pour payer les

soins

A noter : Seront complétées au cours du diagnostic de l’offre de soins :

- les informations sur les exclusions : par entretien avec le gérant de dépôt

pharmaceutique et le personnel de santé,

- les informations sur les recours, et particulièrement sur les coûts moyens des

prestations : par sondage des dossiers patients.

2. Elaborer le questionnaire

a) À l’aide des outils proposés, formuler les questions, partie par partie.

b) Choisir un point de référence temporel pour les questions relatives aux exclusions et

recours.

En effet, le choix d’un point de référence « est une décision importante qui conditionne

la fiabilité de l'enquête. La date choisie doit être :

- Immédiatement repérable par l'enquête qui devra être en mesure de relier les

épisodes de maladies par rapport à cette date. Il peut s'agir selon les cas du début ou

de la fin du Ramadan, du Nouvel An, de la Fête Nationale, ou d'une inondation

exceptionnelle, etc. La date choisie doit être la même pour tous les villages enquêtés.

- Ni trop proche ni trop éloigné : Le meilleur intervalle entre la date choisie et celle de

l'enquête est de trois à quatre mois (minimum deux mois, maximum cinq mois). Au

delà, les risques de perte de mémoire sont plus importants (comme indiqué plus bas,

ils ne concernent cependant que les maladies et les dépenses courantes, les mères ont

une très bonne mémoire des dépenses occasionnelles qu'elles effectuent). Avec un

délai trop rapproché, un ou deux mois, les extrapolations des résultats sur l'année

sont trop aléatoires.

- La collecte d'information au niveau villageois afin de connaître l'offre de soins

locale et être en mesure de pondérer les résultats obtenus ; cette collecte s'effectue

préalablement à la réalisation d'un questionnaire dans les familles »4.

4 Extrait de « CIDR, Bruno GALLAND, Guide pratique d’enquêtes sur les dépenses de soins ».

27

Conseils pour la réalisation du questionnaire

L’administration du questionnaire ne doit pas excéder 20/25 minutes. Au delà, le risque

est d’obtenir des informations biaisées par l’impatience du répondant ou la fatigue de

l’enquêteur. Pour cela, il faut tenter de se limiter à l’essentiel. Il est conseillé, au cours

de l’élaboration du questionnaire, de se demander pour chaque question :

- Quelle est la donnée que je recherche ?

- A quelle fin souhaites-je obtenir cette donnée ?

Les questions doivent être ordonnées de manière à construire une suite logique dans la

discussion.

La présentation du questionnaire doit permettre d’inscrire les réponses de manière

rapide et lisible. La discussion en sera facilitée, de même que la saisie informatique des

données. Cela évitera également des pertes d’informations.

On peut notamment pré-coder les réponses : à une question ouverte, correspondent des

réponses éventuelles identifiées au préalable qu’il suffira de cocher au moment de

l’administration, sans bien sûr les proposer au répondant.

Pour les questions exigeant une référence temporelle (exemple : le revenu) : ne pas

imposer de référence, mais laisser le répondant s’exprimer dans l’unité de temps qui lui

est la plus familière. La conversion en mois sera faite par l’enquêteur.

Formulation des questions : il est conseillé de préférer une mise en situation plutot

qu’une question directe pour les questions difficiles à comprendre (généralement celles

dont le répondant ne voit pas l’utilité et/ou ne s’est jamais posée).

Séquence 2. Préparation de l’enquête

1. Construction de l’échantillon

La cible de l’enquête est les ménages.

On cherchera à enquêter 5 % de la population du groupe cible, et au moins 200 foyers,

de manière aléatoire.

2. Elaboration du calendrier des enquêtes

- Lister les zones d’enquêtes.

- Les répartir en fonction du temps et du nombre d’enquêteurs disponibles.

- Prendre contact avec les responsables des villages concernés pour les informer de la

réalisation des enquêtes et connaître la disponibilité des villageois.

28

3. Sélection et formation des enquêteurs

a) Sélectionner des enquêteurs

Le profil de l’enquêteur idéal s’approche de la description suivante :

- une personne dynamique et motivée : réaliser des enquêtes ménages peut être long

et fastidieux,

- disposant d’un niveau d’étude secondaire pour être en mesure de comprendre les

objectifs de l’enquête et les informations recherchées,

- attentif et minutieux pour pouvoir restituer les réponses obtenues,

- neutre, de préférence sans lien avec les répondants (voir encadré), et discret pour ne

pas porter de jugement de valeur sur les informations reçues,

- parlant les langues usitées dans les villages d’enquêtes,

- et disponible pendant toute la durée de l’enquête.

Il peut s’agir de personnes travaillant pour le demandeur de l’étude, d’ONG locales,

d’étudiants, etc.

b) Former les enquêteurs sélectionnés

La formation des enquêteurs est une étape importante dans la mesure où elle

conditionne la qualité de la collecte des données.

Elle dure une journée.

Elle s’articule autour des points suivants :

- Présentation du système mutualiste.

- Présentation de l’étude de faisabilité et de ses objectifs.

- Présentation des objectifs de l’enquête ménage et des informations recherchées.

- Analyse du questionnaire : analyse de chaque question afin que le futur enquêteur :

o comprenne l’information recherchée,

o et sache reformuler la question.

Utiliser une méthode participative : laisser le futur enquêteur réfléchir à l’intérêt de

la question par lui-même, avant de procéder à un échange.

- Acquisition de la méthode de l’interview des enquêtes ménages :

o savoir comment sélectionner les foyers à enquêter,

o savoir se présenter et présenter les objectifs de l’enquête,

o connaître le comportement à adopter : pas de jugement de valeur, reformulation

des questions, ne pas paraître impatient ou agacé, etc.

4. Test du questionnaire

- Sélectionner au hasard trois ou quatre personnes ne connaissant pas l’étude.

- Administrer le questionnaire en annotant les modifications à réaliser.

- Chronométrer le temps nécessaire à l’administration.

- Procéder aux modifications nécessaires.

29

Séquence 3. Administration des questionnaires auprès de l’échantillon

Choisir un lieu calme, dans lequel la discussion pourra se dérouler de manière

confidentielle et sans être perturbée par des mouvements incessants.

L’administration du questionnaire se déroule en trois temps :

- Une phase introductive de présentation de l’enquêteur et des objectifs de l’étude. Il

est précisé le caractère aléatoire de la sélection du foyer, la garantie d’anonymat et

de confidentialité, la durée de l’entretien, la nature des questions posées.

- Une phase d’administration du questionnaire, sous le mode de la discussion.

- Une phase finale de remerciement.

N.B : Formulation des questions : il est conseillé de préférer une mise en situation plutot

qu’une question directe pour les questions difficiles à comprendre (généralement celles

dont le répondant ne voit pas l’utilité et/ou ne s’est jamais posée).

Séquence 4. Saisie, analyse et synthèse des données

Une base de saisie adaptée au questionnaire élaboré doit être constituée (base de

données Excel ou logiciel de traitement d’enquête).

Analyser les données et rédiger une synthèse des informations obtenues. La synthèse

doit faire apparaître les indicateurs présentés dans le tableau des informations à

collecter.

C. Outils proposés

Annexe 1 : Fiche des questions clefs pour réaliser un questionnaire d’enquêtes auprès

des ménages.

30

Phase 2. Entretiens avec des responsables d’organisations sociales


Après avoir identifié les groupements existants (auprès de fédérations d’associations, de

personnes ressources, de délégations ministérielles, etc.), on cherche à :

Objectif 1 : Connaître les groupements sociaux dynamiques existants susceptibles

de servir de base à un système mutualiste, et particulièrement :

o connaître l’histoire et la base sociale du groupement,

o connaître la nature et le dynamisme des activités menées,

o évaluer le système de gestion et de gouvernance du groupement,

o évaluer les prédispositions des responsables à l’égard du système mutualiste.

Objectif 2 : Connaître et comprendre les liens de solidarités et d’entraide existants,

et plus précisément à :

o définir les lieux de solidarité,

o identifier les motifs de recours à l’aide,

o identifier la nature, les modalités et le volume financier de l’aide,

o identifier une base sociale potentielle pour le lancement de mutuelle.

Objectif 3 : Evaluer le niveau des ressources humaines susceptibles d’être

mobilisées pour le développement d’un système mutualiste :

o identifier des personnes dotées de compétences en matière de gestion,

disponibles, intéressées par le projet de mutuelles de santé et bénéficiant d’une

bonne intégration au sein de la population cible.

B. Méthodologie proposée

Des entretiens avec les responsables d’organisations sociales permettent d’obtenir

l’ensemble de ces informations. Les étapes sont les suivantes :

Séquence 1. Sélection des groupements à rencontrer

A partir des informations obtenues au cours de l’identification des groupements

existants, on choisit les groupements à rencontrer sur des critères « d’idéaux » : les

groupements les plus anciens, les plus dynamiques, regroupant le plus de membres. Les

groupements agissant dans le domaine de la santé et/ou du social sont particulièrement

intéressants.

Il peut s’agir d’organisations de solidarité, d’épargne et de crédits, d’associations

socioprofessionnelles, d’établissements scolaires ou de groupes non formalisés comme

des regroupements de ressortissants, etc.

Séquence 2. Préparation des entretiens

Il s’agit d’élaborer une grille d’entretien s’articulant autour des points suivants :

- caractéristiques générales du groupement,

- origine et histoire du groupement,

31

- conditions d’appartenance,

- nature des activités réalisées,

- organisation de la gouvernance et du système de gestion,

- pratiques d’entraide et de solidarité existantes au sein du groupement,

- pratiques d’entraide et de solidarité existantes au sein du groupe cible,

- opinions du responsable sur l’intérêt des mutuelles de santé dans le groupe cible.

Une grille d’entretien permettant de collecter ces informations est proposée en annexe.

Avec quelques ajustements, elle peut être utilisée quelle que soit la nature du

groupement (IMF, association, structure villageoise, organisation professionnelle, etc.).

Séquence 3. Rencontres avec les responsables des groupements

Après une présentation de l’étude et de ses objectifs (et du principe de la mutuelle de

santé si besoin), l’entretien s’articule suivant les thèmes identifiés ci-dessus.

A l’issue de l’entretien, il est conseillé de remettre au responsable une fiche de synthèse

présentant l’organisme promoteur de l’étude ainsi que le bien fondé du projet.

Séquence 4. Synthèse des informations collectées

Il est indispensable de réaliser ensuite une synthèse finale du diagnostic social

s’articulant sur les points suivants :

- description des organisations sociales rencontrées (origines, activités, pratiques de

solidarité et d’entraide, modalités de gestion et de gouvernance),

- forces et faiblesses des organisations sociales,

- pratiques de solidarité et d’entraide existant au sein du groupe cible,

- diagnostic des ressources humaines mobilisables (en termes d’effectifs, de

compétences, de stabilité et de disponibilité).

A l’issue des entretiens, on peut commencer à identifier, de manière informelle, des

personnes ressources susceptibles d’être mobilisées pour le développement du système

mutualiste. Cette identification est réalisée à partir des critères suivants :

- compétences en matière de gestion,

- bonne intégration dans la zone cible et bénéficiant de la confiance du groupe,

- disponibilité,

- intérêt pour les principes de la mutuelle de santé.

Séquence 5. Identification de bases sociales potentielles pour le

développement d’un système mutualiste

On réalise ensuite une sélection des groupements susceptibles de constituer une base

pour le développement de mutuelles, en fonction des critères suivants :

- taille du groupement,

- intensité des liens de solidarité entre les membres,

32

- intérêt et prédispositions manifestées à l’égard du système mutualiste.

Les conclusions de cette séquence permettent de sélectionner des groupements au sein

desquels seront réalisés des focus group pour définir les besoins et attentes de la

population cible en termes de prestations d’assurance maladie.

Elles seront également utilisées pour établir la faisabilité sociale de la mutuelle lors de

l’élaboration du système de gestion (faisabilité sociale).

Séquence 6. Préparation de la phase de collecte suivante : les réunions en

focus group

Afin de collecter les informations les plus fiables possibles, la tenue de focus group doit

impérativement être précédée d’actions d’informations et de sensibilisation. La mutuelle

de santé est en effet un système souvent peu connu des populations cibles.

Les actions d’informations doivent être réalisées par des personnes bénéficiant de la

confiance des membres du groupe. Son contenu doit informer sur les principes de base

de la mutuelle et son intérêt pour limiter les exclusions des soins de santé.

Les modalités de diffusion de l’information dépendent du contexte et des moyens

disponibles. Il s’agit le plus souvent de réunions. Elles sont à définir et à organiser avec

le responsable ou la personne de référence de la base sociale identifiée.

En annexe, est proposée une présentation possible des principes mutualistes et du

fonctionnement d’une mutuelle de santé. Une liste des questions les plus fréquemment

posées, avec en regard les réponses possibles à apporter, est présentée en complément.

C. Outils proposés

Annexe 2 : Grille d’entretien avec les responsables des groupements sociaux.

Annexe 3 : Fiche de présentation du système mutualiste.

33

Phase 3. Les réunions en focus group


Réunir des données fiables et exploitables afin de :

- connaître les intentions de contribution des ménages de la population cible pour

positionner le montant de la cotisation et le niveau de co-paiement,

- identifier les attentes et besoins de couverture maladie afin de définir des produits

adaptés,

- recueillir des informations qualitatives concernant l’intérêt suscité par les mutuelles.


Pour atteindre ces objectifs, les informations à rechercher au sein du groupe cible sont

les suivantes :

- priorités du groupe cible en termes de prestations et de prestataires de soins,

- préférences du groupe cible en termes de périodicité de paiement,

- préférences du groupe cible en termes de mode de co-paiement,

- distribution des intentions de cotisations des ménages du groupe cible,

- distribution des seuils d’accessibilité financière des ménages du groupe cible,

- fréquences de consultations, hospitalisations, chirurgie d’urgence et accouchements

dans le groupe cible,

- identification des prestataires de soins actuellement le plus utilisés.

Ces informations permettront de proposer des produits d’assurance dans un premier

temps, et ultérieurement de formuler des hypothèses de viabilité financière.


Séquence 1. Connaissance de la méthode du focus group

1. Principe et intérêt de la méthode du focus group

Méthode de recueil qualitatif de données, le focus group est une réunion d’un faible

nombre de participants (une quinzaine maximum) sur un thème donné et animé par un

modérateur. Elle présente l’intérêt de créer des échanges, de susciter des réflexions

pertinentes sur une thématique et d’étudier les croyances, attitudes et opinions du

groupe5.

La direction d’un focus group est assurée par un médiateur dont le rôle est à la fois

d’animer et de réguler les échanges, de permettre une juste répartition des temps de

parole, d’éviter les digressions.

5 Pour plus d’informations, lire « Le manuel des groupes focaux », S. DAWSON, L. MANDERSON, V.

TALLO, INFDC, 1993.

34

Un observateur est chargé de prendre note des réponses des participants et d’observer

les messages non verbaux indiquant l’appréciation et les avis des participants sur la

discussion.

2. Biais possibles de la méthode

Les participants s’accordent sur les réponses à donner, de manière consciente ou non.

Le modérateur insuffisamment rodé à la méthode oriente les réponses des participants

par une formulation de questions laissant transparaître son avis.

Séquence 2. Préparation du focus group

1. Constituer les focus group

Le nombre de focus group à conduire varie en fonction de la taille de la zone et des

moyens disponibles. L’idéal est de couvrir au moins 5 % de la population cible.

Le focus group réunit au maximum une quinzaine de personnes, afin que les échanges

demeurent possibles.

Il est conseillé de constituer des groupes homogènes afin de faciliter les échanges, tout

en s’assurant que la tenue de l’ensemble des focus group permette de recueillir les avis

d’un échantillon représentatif de la population (sexe, classe d’âge, revenus).

On cherchera principalement la représentativité en termes de revenus, en veillant à ce

que les femmes soient suffisamment présentes. La participation des femmes est en effet

très importante, dans la mesure où elles constituent les personnes les plus au fait des

problèmes de santé de la famille.

Enfin, il est nécessaire d’identifier au sein du groupe cible les personnes disposant de

pouvoir, ou du moins d’influence, sur les opinions et décisions des membres. Il est

recommandé, dans la mesure du possible, de les impliquer d’une autre manière que dans

les focus group, où elles risqueraient de bloquer les échanges.

Une liste de participants est généralement élaborée par une personne du groupement -

neutre et n’ayant aucun intérêt dans les résultats de l’étude – compte-tenu des critères

demandés.

2. Identifier le lieu de déroulement des focus group

Le lieu choisi doit être calme pour que les participants demeurent attentifs au contenu

de la réunion, isolé pour éviter les attroupements autour des participants, neutre pour

faciliter les échanges.

Il peut s’agir d’une salle de réunion, d’une salle de classe, d’une chapelle, etc.

35

Les places villageoises sont pratiques, mais à éviter compte-tenu des mouvements de

circulation qui y sont permanents. Le domicile d’une personne du village est déconseillé

à moins que celle-ci fasse l’unanimité au sein de la population (ce qui est difficilement

vérifiable).

3. Préparer les outils de recueils de données

Des tableaux de recueil des données en focus group sont proposés en annexe.

La préparation des outils consiste à adapter si nécessaire les fiches de recueil des

données proposées et à préparer le matériel nécessaire pour présenter les tableaux à

l’ensemble du groupe.

Cela suppose une identification en amont du lieu de déroulement de la réunion et des

moyens disponibles sur place.

Séquence 3. Sélection et formation des médiateurs et des observateurs

Il est conseillé de choisir des médiateurs ayant déjà réalisé des entretiens en focus

group. A défaut, et de la même manière que pour l’observateur, il sera nécessaire de

prévoir une journée de formation.

Elle s’articulera autour des thèmes suivants :

- les principes de l’assurance maladie mutualiste,

- l’étude et ses objectifs,

- les informations recherchées,

- la méthode du focus group : principes, modalités, rôles du médiateur et de

l’observateur ; les séquences de déroulement du focus group,

- les outils de recueil de données.

Séquence 4. Déroulement du focus group

Un guide de la réunion en focus group est présenté en annexe 4. Seules les grandes

lignes sont donc présentées ici.

1. Introduire la réunion

2. Présenter les principes de fonctionnement de l’assurance maladie

mutualiste

36

3. Collecter des informations

1. Discussion en groupe sur les fréquences des maladies et les recours aux soins dans

les FS : pour définir les fréquences de consultations, etc., ainsi que les prestataires

de soins actuellement les plus utilisés.

2. Entretiens individuels sur les intentions de cotisation pour définir la propension à

payer et ainsi un montant de cotisation et de co-paiement acceptable ainsi que la

périodicité de paiement préférée.

3. Identification, en groupe, des prestations et des prestataires prioritaires.

4. Identification, en groupe, des prestataires prioritaires.

4. Conclure la réunion

- Remercier les participants de leur intervention.

- Préciser qu’un second focus group aura lieu (préciser la date). Son objectif sera de

proposer des produits d’assurance conçus à partir des attentes et besoins exprimés au

cours de ce premier focus group.

- Inviter les mêmes participants à revenir.

Séquence 5. Analyse des données des focus group

1. Objectifs

A partir des informations collectées, la phase d’analyse consiste à :

- définir un montant acceptable de cotisation,

- définir un niveau de co-paiement acceptable,

- sélectionner des prestations prioritaires et prestataires de soins préférés.

Rappel : ces informations seront utilisées dans la phase suivante (Phase Conception)

afin d’élaborer des produits d’assurance correspondant aux attentes du groupe cible, à

ses besoins et à ses intentions de cotisations.

2. Méthodologie

L’outil « Exploitation des données de l’étude », dont l’utilisation est décrite en annexe,

réalise automatiquement ces calculs. La compréhension de la logique utilisée est

toutefois un préalable indispensable.

a) Définir un montant acceptable de cotisation

Informations nécessaires :

- les intentions de cotisations exprimées en focus group,

- la médiane des revenus annuels par foyer obtenue par enquête ménage.

Deux moyens peuvent être utilisés pour définir un montant de cotisation acceptable.

37

A partir des déclarations d’intentions de cotisations des participants au focus group

On procède de la manière suivante :

1. Les intentions de cotisations ayant été exprimées dans des unités différentes,

calculer chacune par personne et par an.

2. Pondérer, si besoin, les intentions de cotisation exprimées. On estime en effet que

les ménages ont tendance à surestimer leurs possibilités contributives.

3. Procéder à la distribution des intentions de cotisations par personne et par an.

4. Retenir la médiane des intentions de cotisations et définir les seuils de

regroupements des intentions de cotisations (c’est-à-dire les pourcentages les plus

élevés de personnes souhaitant cotiser pour le montant M. Cela est utile pour

estimer par la suite les taux d’adhésion possible).

Exemple :

1. Calcul des intentions par personne et par an : le participant A déclare vouloir

contribuer 5 000 FCFA mensuellement pour couvrir six personnes de son foyer :

o cela équivaut à (5 000 FCFA x 12 mois) = 60 000 FCFA annuels pour les six

personnes du foyer,

o et cela équivaut à (60 000 FCFA / 6 personnes) = 10 000 FCFA par personne et

par an.

2. Diminution de 25 % des intentions contributives : 10 000 FCFA x 0,75 = 7 500.

3. Choix de la médiane des intentions contributives : on liste l’ensemble des intentions

contributives ainsi calculées. On retient la valeur partageant la liste de manière à ce

que 50 % des intentions contributives soient supérieures à cette valeur et 50 %

inférieures.

4. Elaboration de la distribution des intentions de cotisations par personne et par an.

On liste les montants de cotisations par personne et par an pondérées et pour chaque

montant le nombre de personnes ayant déclaré pouvoir payer cette somme.

On calcule ensuite le pourcentage de personnes pouvant effectivement payer cette

somme (nombre de personnes ayant déclaré pouvoir payer cette somme/nombre

d’enquêtés).

Par effectif cumulé, on calcule le pourcentage de l’échantillon susceptible d’adhérer

pour chaque somme donnée, partant de l’hypothèse qu’une personne déclarant

pouvoir payer x FCFA peut aussi payer moins.

Tableau 7 : Estimation des possibilités contributives. Etude Togo - WAGES

Cotisation/personne/an Nombre (1) % de la catégorie ayant

choisi ce montant (2)

% de l’échantillon susceptible

d’adhérer

<1200 67 13% 100%

1200 35 6.8% 87%

1500 48 9.3% 80.2%

2000 44 8.5% 70.9%

2500 52 10.1% 62.4%

3000 62 12% 52.3%

4000 62 12% 40.3%

6000 58 11.2% 28.3%

8000 35 6.8% 17.1%

>12000 53 10.3% 10.3%

Total réponses (3) 516

Extrait de Etude de faisabilité d’un système de micro-assurance maladie géré par WAGES, une institution de

microfinance.

38

Détails des calculs :

- Pourcentage de la catégorie ayant choisi ce montant (2) = Nombre de personnes

ayant déclaré pouvoir payé cette somme (1) / Total réponses (3) = 67/516 = 13 %

- Pourcentage de l’échantillon susceptible d’adhérer pour une cotisation de 6 000 =

Somme (pourcentage de la catégorie ayant choisi ce montant et des montants

supérieurs) = (10,3 % + 6,8 % + 11,2 %) = 28,3 % ?

En retenant un pourcentage du revenu annuel des ménages

On utilise ici les données recueillies au cours des enquêtes auprès des ménages.

Les expériences conduites par le CIDR ont mis en évidence un seuil de 2 % des revenus

monétaires annuels, qui traduit ce que les ménages sont prêts ou en mesure de cotiser à

une mutuelle de santé, lors des premières années et pour des produits gros risques ne

couvrant qu’une partie de leurs dépenses de soins.

Pour estimer la propension à payer, on procède en deux étapes :

- calculer 2 % du revenu annuel médian obtenu par enquête auprès des ménages,

- diviser le résultat obtenu par le nombre de personnes à charge dans le foyer.

Exemple :

Un foyer de six personnes perçoit un revenu mensuel de 80 000 FCFA. Cela représente

un revenu annuel de (80 000 FCFA * 12 mois) : 960 000 FCFA pour l’ensemble du

foyer.

Ses possibilités de cotisations sont de (960 000 * 0,02)/6 = 3 200 FCFA par an par

personne.

La comparaison de ces deux informations permet de définir le niveau acceptable de

cotisation.

b) Définir un montant de co-paiement acceptable


- La distribution des niveaux d’accessibilité financière aux soins de santé exprimés en

focus group.

Pour définir un montant de co-paiement acceptable, on se réfère à la médiane des

niveaux d’accessibilité financière déclarés par les ménages. Ce montant peut être

directement utilisé pour positionner une franchise.

Pour un ticket modérateur, on calcule un pourcentage par rapport au coût moyen de la

prestation.

Si le niveau médian = 5 000 : on peut le retenir pour une franchise d’hospitalisation.

Si le coût moyen = 20 000, le ticket modérateur sera de 25 %.

c) Sélectionner des prestations et prestataires de soins


- Les préférences exprimées par les participants en matière de prestations de soins.

- Les préférences exprimées par les participants en matière de prestataires de soins.

39

Rappel : les participants ont exprimé leurs préférences en matière de prestations et de

prestataires de soins. Un score (3, 2, 1) a été attribué à chaque prestataire/prestation, en

fonction du niveau de préférence exprimé (choix 1, choix 2, choix 3).

Procéder à la somme des scores attribués à chaque prestation par chaque participant.

Les prestations/prestataires de soins à assurer en priorité sont celles et ceux ayant

obtenu le score le plus élevé.

Suivre la même méthode pour définir les prestataires préférés.

D. Outils proposés

Annexe 4 : Guide du focus group 1.

Annexe 5 : Fiche de recueil de données en Focus Group 1.

40

Phase 4. Réalisation du diagnostic de l’offre de soins

Rappel : les premiers contacts avec l’offre de soins ont déjà été établis au cours de la

phase de sélection des zones. Une réflexion sur les principes de la mutuelle de santé et

ses avantages pour la formation sanitaire a donc déjà été engagée par les responsables.


Objectif 1. Identifier des formations sanitaires susceptibles :

- de fournir des prestations de soins assurables, c’est-à-dire de qualité, accessible et

correspondant aux besoins du groupe cible,

- de développer un partenariat avec des mutuelles.

Pour atteindre l’objectif 1, le diagnostic de l’offre de soins doit permettre :

1. De connaître les services proposés par la formation, soit :

o d’identifier la nature des services disponibles,

o de connaître la capacité d’accueil de la formation,

o de connaître le coût moyen des prestations et leur distribution.

2. D’estimer la qualité des soins dispensés :

o de connaître le nombre, la qualification et la disponibilité des personnels

médicaux,

o de connaître le niveau du plateau technique,

o d’apprécier le taux de disponibilité des MEG,

o de définir l’existence ou non de pratiques parallèles.

3. De définir la possibilité de développer un partenariat avec la formation :

o de connaître le niveau des capacités gestionnaires de la formation sanitaire ;

o d’évaluer les possibilités de développer un partenariat sur les modes de

facturation, la disponibilité des services, les réductions tarifaires, le contrôle des

pratiques parallèles et éventuellement sur la participation à la gestion de la

mutuelle.

Objectif 2. Obtenir des informations sur l’exclusion des soins,

complémentaires à celles recueillies au cours des enquêtes ménages

Pour atteindre l’objectif 2, le diagnostic de l’offre de soins doit permettre :

- de déterminer le comportement d’achat de soins par les patients,

- de détecter une éventuelle baisse de fréquentation de la structure sanitaire,

indépendamment du profil épidémiologique de la zone.

41


Selon le niveau de la formation sanitaire dans la pyramide, les exigences ne seront pas

les mêmes. On étudiera cependant les critères présentés dans le tableau ci-après.

Tableau 8 : Critères d’analyse de l’offre de soins

Objectif 1 Critères Indicateurs Source d’info

Prestations de

soins

Nature des prestations

délivrées

Existence de service d’hospitalisation

Si hôpital, existence d’un bloc opératoire avec service de réanimation

Observation

Tarification Distribution des coûts de consultation, mise en

observation, hospitalisation, chirurgie,

accouchement

Méthode des sondages des

dossiers patients et/ou

registres

Capacités d’accueil de la

formation

Nombre de lits d’hospitalisations

Nombre de médecins/IDE consultants

Volume d’activités par prestation

Responsable de la formation

Qualité des soins Disponibilité de personnels qualifiés

Existence d’une permanence médicalisée Pratiques d’absentéisme inexistantes ou peu

fréquentes

En complément : liste des personnels médicaux par service et niveau de qualification

Responsable de la formation (ou son adjoint)

Observation

Disponibilité de MEG Existence d’une pharmacie dans la formation

Prescription de MEG de la pharmacie de la formation et pas de prescriptions externes

Taux de disponibilités des MEG

Observation

Médecin Gérant du dépôt

Qualité de l’accueil Attitude générale du personnel Observation

Absence de pratiques parallèles

Absence de sur-facturation à titre personnel Enquêtes

Possibilités de

partenariat avec les mutuelles

Mode de tarification Accord sur paiement au forfait/franchise/ticket

modérateur Accord de paiement par tiers-payant

Possibilités de négociations de protocoles

thérapeutiques


Disponibilités des services Engagement à assurer des MEG pour les

mutualistes


Réduction tarifaire Possibilités de proposer des tarifs préférentiels

aux mutualistes


Accueil des mutualistes Informations et orientations des patients mutualistes


Contrôle des pratiques

parallèles

Engagement pour la mise en place de mesures

de contrôle des pratiques parallèles


Capacités de gestion et mode de gouvernance

Degré d’autonomie de gestion et de gouvernance

Organisation du système de gestion et de

gouvernance Nombre et disponibilité des personnels

employés dans le service de gestion et leur

niveau de qualification Centralisation des informations ou gestion par

service

Réalisation régulière de statistiques


Objectif 2 Critères Indicateurs Sources d’information

Exclusion Comportement d’achat de

soins

Pourcentage de personnes achetant toute

l’ordonnance en une seule fois Pourcentage de personnes demandant une

réduction des prescriptions

Taux d’évasion Existence de période de diminution de l’activité

de la structure non liée à une fermeture de celle-

ci et indépendant du profil épidémiologique

Gérant du dépôt de la

pharmacie Responsable de la formation

Personnels de santé

Analyse des registres

42


Séquence 1. Sélection des formations sanitaires à enquêter

Si la stratégie de l’étude vise en partie le renforcement de l’offre de soins, les

formations sanitaires ont été préalablement identifiées.

De la même manière, la définition par les participants aux focus group de formations

sanitaires prioritaires a bien entendu orienté la sélection. Mais il peut toutefois être

intéressant d’élaborer des diagnostics au sein d’autres formations sanitaires, afin d’être

en mesure de comparer les prestations.

La sélection peut donc être très rapide, si par exemple :

- l’étude de faisabilité est réalisée à la demande ou à l’initiative d’un prestataire de

soins (OCAS Cameroun),

- la zone étudiée ne dispose que de quelques formations sanitaires (Ile de Mohéli).

Dans les autres cas, notamment lorsque les formations sanitaires sont très nombreuses

(WAGES Togo), il n’est pas possible de diagnostiquer l’ensemble des formations

sanitaires et il est donc nécessaire d’opérer une sélection.

Il est conseillé de ne pas multiplier les enquêtes auprès des formations sanitaires et

d’arbitrer :

- en fonction des informations sur les prestations recueillies au moment de la

sélection des zones,

- en fonction des moyens disponibles pour réaliser l’étude.

Préalable sur le recueil de données

Comme le montre le tableau ci avant, les informations à rechercher à présent sont

disséminées entre plusieurs sources, à savoir des personnes, des registres et de

l’observation.

En l’occurrence, il est conseillé de recueillir les informations par source et non par

objectif à atteindre. Cela permet d’être plus efficient, et de ne pas mobiliser sans cesse

le personnel.

La collecte de données est réalisée :

- par entretien avec le(s) responsable (s) de la formation sanitaire,

- par entretien avec le gérant du dépôt pharmaceutique et le personnel de santé,

- par la méthode du sondage des registres,

- par enquête auprès des patients.

43

Séquence 2. Recueil de données : Collecte d’informations par entretien

avec le responsable de la formation

1. Objectifs

Un (ou plusieurs) entretien(s) avec le responsable de la formation sanitaire permet :

- d’informer sur une partie des critères permettant d’apprécier la qualité des soins,

- de définir le système de gestion et les compétences en la matière,

- de définir les possibilités de partenariat.

2. Déroulement de l’entretien

Le déroulement de l’entretien doit être articulé autour des points suivants :

a) Présenter l’étude

- Présentation de l’étude et de ses objectifs.

- Présentation des informations recherchées pour atteindre ces objectifs.

- Présentation du système d’assurance maladie mutualiste si celui-ci n’est pas connu

du responsable, en mettant l’accent sur les intérêts que cela présente pour sa

formation sanitaire.

Au cours du recueil d’informations, on cherchera à demander dans un premier temps

des informations générales et neutres pour finir sur les possibilités de partenariat.

b) Apprécier la qualité et la disponibilité des services

Afin de déterminer les prestations assurables, on cherche à :

- connaître la nature des services de soins proposés,

- connaître les modalités de déroulement de la prise en charge du patient (modalités

d’accueil, d’enregistrement et de paiements des actes, pratiques de délivrance des

médicaments),

- connaître la capacité d’accueil de la formation (nombre de lits d’hospitalisation et de

mises en observation, nombre de cabinets de consultations),

- connaître les volumes d’activité de la formation sanitaire par prestation,

- savoir si il existe une permanence médicalisée,

- connaître les pratiques en termes d’absentéisme et de pratiques parallèles,

- obtenir la liste des personnels médicaux par service et niveau de qualification (y

compris la pharmacie).

c) Définir le niveau du système de gestion

Il s’agit de connaître le système de gestion et de gouvernance et les compétences

disponibles en la matière. Cela permet d’estimer les besoins en formation dont auraient

besoin les services de gestion pour gérer un partenariat avec une mutuelle.

44

On a ainsi besoin de :

- savoir si un gestionnaire est présent à temps plein,

- connaître le nombre de personnes employées dans le service de gestion et leur

niveau de qualification,

- savoir si le système de gestion/information est centralisé ou si la gestion est éclatée

par service,

- savoir s’il existe un suivi statistique régulier.

d) Définir les modalités de partenariat possibles

Il s’agit ici de savoir s’il est possible d’établir des accords ou obtenir un engagement à

propos :

- du paiement au forfait/franchise/ticket modérateur,

- du paiement par tiers-payant,

- de l’engagement à assurer des MEG pour les mutualistes,

- de la possibilité de proposer des tarifs préférentiels aux mutualistes,

- de la possibilité de négociations sur les protocoles thérapeutiques,

- des moyens que la formation sanitaire est prête à mettre à disposition pour

l’information des patients mutualistes et la communication sur le bien-fondé de la

mutuelle qu’elle peut réaliser auprès des non mutualistes,

- éventuellement, selon les orientations stratégiques du projet, d’assurer une partie des

fonctions de gestion de la mutuelle.

Il est à noter qu’une partie des informations recherchées au cours de cet entretien sera

probablement délivrée par l’intermédiaire d’autres personnels de la formation (médecin

chef de service, infirmier major, etc.) sur demande du responsable de la formation.

3. Outil proposé

Une fiche « Entretien avec le responsable de la formation sanitaire » est présentée en

annexe.

Séquence 3. Collecte d’informations par entretien avec le gérant du dépôt

pharmaceutique

1. Objectifs

La rencontre avec le gérant du dépôt pharmaceutique a pour objectif :

- de connaître le taux de disponibilité des MEG,

- d’identifier les causes des ruptures d’approvisionnement le cas échéant.

45

2. Méthodologie

Estimer la disponibilité des médicaments consiste à savoir, à partir de la liste des MEG

propre au pays de la zone d’étude, quel est le degré de disponibilité des médicaments.

Un inventaire des MEG disponible est donc à réaliser. La durée de cette étape est très

variable : si le gérant tient un état régulier du stock ou si la pénurie en MEG est

fortement prononcée, l’évaluation du stock peut être très rapide. Dans le cas inverse,

elle nécessitera une large disponibilité du gérant du dépôt.

Deux possibilités se présentent :

1. cet indicateur est déjà disponible car il est intégré dans le monitoring,

2. les fiches de stock sont à jour, mais l’indicateur n’est pas calculé. On procédera

donc à l’analyse avec le gérant du dépôt.

Il est intéressant de compléter l’entretien par des questions sur la fréquence et les motifs

des ruptures d’approvisionnement.

3. Outil proposé

Une fiche « Collecte d’informations auprès du gérant du dépôt » est disponible en

annexe.

Notes

La disponibilité des médicaments est également à évaluer au sein de l’offre privée, et

particulièrement en cas de dysfonctionnements courants de l’approvisionnement public

et/ou propre aux formations sanitaires. On procède de la même manière avec l’offre

privée, après avoir élaboré une liste des pharmacies privées de la zone.

Séquence 4. Collecte d’informations par entretien avec le personnel

1. Objectifs

Les échanges avec le personnel de santé ont pour objectif d’identifier la nature des

exclusions (totale, partielle, saisonnière) et de définir leur niveau.

2. Méthodologie

Sélectionner quelques personnels dont des infirmiers et médecins issus des différents

services ainsi que le responsable du dépôt pharmaceutique (profiter de l’interview

relative à l’approvisionnement en médicaments).

Mener un échange afin d’obtenir des informations sur :

- l’existence de baisse de fréquentation au cours de période de l’année,

- les explications par le personnel des baisses de fréquentation,

- l’existence de patients demandant une réduction des prescriptions et leur proportion,

- l’existence de patients demandant à ne pas acheter la totalité de l’ordonnance, et leur

proportion,

46

- la réalité des exclusions : les difficultés financières sont-elles réelles ou s’agit-il

d’abus de la part des patients ?

Il est intéressant de rechercher des sources d’informations complémentaires dans la

formation sanitaire : cahier de prises en charge à crédit et/ou d’exemptions de paiement,

taux d’évasion, anciennes factures de pharmacie faisant apparaître les achats partiels,

etc.

3. Outil proposé

Une fiche « Collecte d’informations sur les exclusions auprès du personnel » est

disponible en annexe.

Séquence 5. Collecte d’informations sur le coût des prestations par la

méthode des sondages

1. Objectif

L’objectif poursuivi est de connaître la distribution des coûts des prestations de

consultations, de mises en observation, d’hospitalisations, de chirurgie et

d’accouchements (incluant pour chacun les frais de consultations, médicaments et

consommables médicaux et examens divers).

2. Méthodologie

L’étape préalable à la réalisation du sondage est l’identification de la source

d’informations qui fait apparaître le coût total d’un recours donné pour un patient

donné.

Selon le mode d’organisation adopté par la formation, on utilise le plus souvent le

registre des consultations ou les dossiers patients. Cependant, il est fréquent que les

données ne soient pas disponibles. Dans ce cas, il sera nécessaire d’organiser une

collecte de données ad hoc jusqu’à l’obtention d’une base de données significative

(200 cas par type de prestations).

La collecte sera organisée pendant une période variant en fonction du volume

d’activités de la formation sanitaire.

Pour réaliser un sondage sur 100 patients nouveaux cas, la méthode est la suivante :

1. Calcul du « pas de sondage » : compter le nombre de consultants nouveaux cas de

l’année. Diviser par 100. On obtient le « pas de sondage ».

2. Sélectionner les dossiers patients à sonder : choisir un numéro au hasard compris

entre 1 et le pas de sondage.

Pour cela, prendre un billet de banque dans la caisse du centre de santé et lire les

derniers chiffres (autant de chiffres qu’il y a dans le pas de sondage). Si le nombre

lu sur le billet est plus grand que le pas de sondage, lire sur le billet suivant. Le

premier patient est celui qui porte ce numéro.

47

Pour trouver le suivant, ajouter le pas de sondage au nombre lu sur le billet.

Progresser en ajoutant à chaque fois le pas de sondage, jusqu’à la fin de la liste des

patients.

Cas particulier : si les patients ne sont pas numérotés en continu (exemple : retour à

1 en début de mois), recréer une numérotation continue en calculant les totaux

cumulés de mois en mois : le 31 janvier, le dernier patient est le n° 468 => le

1er

février, le patient n° 1 devient le 468 + 1 = 469, etc. pour tous les patients de

février.

Exemple

Il y a eu 3 562 consultations curatives « nouveaux cas » dans l’année :

o pas de sondage = 3 562 / 100 = 35.62 36,

o les deux derniers chiffres du billet de banque : 95, soit un nombre > 36, donc

prendre un autre billet => billet suivant = 09,

o chercher le patient 09, relever son ordonnance,

o puis chercher le patient 09 + 36 = 45; puis 45 + 36= 81 puis 81 + 36 = 117, etc.

3. Pour chaque patient ainsi sélectionné, relever les informations suivantes :

o identification du patient : nom, prénom, adresse, âge, sexe,

o identification du recours : date du recours, motif du recours, nature du recours

(consultation, hospitalisation),

o ordonnance (consignée dans le dossier médical) ainsi sélectionnée en

distinguant les prescriptions de médicaments, de consommables médicaux,

examens de laboratoire, radiographie, médicaments de sortie.

4. Chiffrer le coût des prescriptions à partir de la tarification appliquée dans la

formation sanitaire.

Ajouter le coût de la consultation et/ou hospitalisation.

5. A partir de la liste des coûts obtenus, calculer :

o le coût moyen : procéder à la somme des coûts et la diviser par le nombre

d’ordonnances sondées,

o le coût médian : ranger les coûts par ordre croissant du plus petit au plus grand :

la médiane est la valeur qui sépare l’échantillon en deux moitiés égales en

nombre (la valeur médiane sera donc la moyenne entre la 100ème et la 101ème

valeur, pour un échantillon de 100, ou la 51ème valeur pour un échantillon de

101 patients).

6. Procéder de manière identique pour les hospitalisations, la chirurgie et les

accouchements. Ces informations sont quasi-systématiquement consignées dans des

registres séparés, dans le service concerné.

3. Outils proposés

Un classeur Excel permet d’analyser les données collectées.

48

Séquence 6. Collecte d’informations par enquêtes sur les pratiques

parallèles

1. Objectif

Au cours de la séquence précédente, seules ont été saisies les données que le personnel

a décidé de faire comptabiliser à la formation sanitaire. Il existe souvent des

transactions non comptabilisées qui alourdissent la facture des patients.

Il est donc important de savoir si le personnel de santé pratique, à son seul profit

personnel, une surfacturation de prestations ou facture des actes non pratiqués. On

cherche ici à identifier des pratiques des agents de santé non prévues par les règles de

fonctionnement du recouvrement des coûts et ayant pour conséquences le versement

direct ou indirect par le patient de sommes non comptabilisés dans les registres

financiers.

Notes sur les pratiques parallèles *

Elles peuvent prendre les formes suivantes :

- « de ventes directes à l’intérieur de la formation de médicaments par le personnel

soignant,

- d’honoraires demandés par le personnel pour soigner le malade,

- de prescriptions abusives achetées par le malade et dont les produits sont retournés

au prescripteur qui les utilisera pour un autre malade,

- d’une surfacturation des prestations par rapport au tarif en vigueur, le personnel

comptabilisant les sommes correspondantes au tarif officiel et gardant la différence,

- etc. ».

* Extrait de CIDR, Méthodologie de « l’étude de faisabilité » - 1998.

Cela nécessite de confronter pour un patient donné les prescriptions consignées dans les

registres et leur coût théorique aux prestations et coûts effectivement reçus et payés par

le patient.

2. Méthodologie

La méthode est la suivante :

1. Relever le nom de 30 patients ayant consulté ou été hospitalisés au cours du mois

précédant l’enquête (au delà, le patient risque de ne pas pouvoir délivrer

d’informations exactes). Veiller à ne sélectionner que des patients ayant consulté

une seule fois afin d’éviter les confusions possibles entre différents épisodes de

maladie.

2. Collecter, sur la fiche prévue à cet effet, les données suivantes :

o nom et adresse du patient,

o date de la visite,

o motif (consultation, accouchement, etc.),

o montant payé et comptabilisé dans les registres par catégorie : soins,

médicaments, etc.,

49

o nom de la personne ayant encaissé la somme.

Ces informations sont plus ou moins faciles à obtenir selon le niveau de

centralisation des encaissements.

3. Rencontrer à son domicile le patient et, après avoir vérifié qu’il s’agit bien de la

même personne, collecter des informations sur son recours :

o soins et examens reçus,

o prix payés,

o personne(s) ayant encaissé la somme.

4. Comparer les informations recueillies et en déduire l’existence ou non de pratiques

parallèles.

Conseils pour la collecte d’informations auprès du patient

Si le patient ne se souvient pas de manière fiable des informations demandées, il n’est

pas nécessaire d’insister pour « arracher » des données, lesquelles ne seront que peu

fiables. On ne retiendra simplement pas ce patient dans l’analyse des données.

3. Outil proposé

L’outil « Fiche d’estimation des pratiques parallèles » est présenté en annexe.

Séquence 7. Analyse et synthèse des données

1. Définir les prestations assurables

Réunir les informations sur la nature des prestations proposées, les qualifications des

personnels, leur effectif, leur disponibilité (existence de service de garde, absentéisme

du personnel), la disponibilité des MEG, le coût des prestations.

Rappel : les prestations de soins assurables sont généralement :

- les consultations,

- les hospitalisations,

- la chirurgie,

- le suivi de grossesse et accouchement.

Chacune comprend les médicaments, consommables médicaux et examens.

Selon ces critères de qualité, on considère qu’une prestation peut être assurée :

- lorsque le personnel médical nécessaire est présent,

- lorsque les médicaments et consommables médicaux sont disponibles,

- lorsque les matériels médicaux sont disponibles,

- lorsque les coûts moyens des prestations correspondent aux capacités contributives

de la population cible.

Définir les prestations pouvant être assurées, au regard des critères de qualité des

soins, de disponibilité de la prestations et des coûts des soins.

50

Le tableau ci-dessous présente les conditions nécessaires pour définir comme assurable

une prestation.

Tableau 9 : Critères de définition des prestations assurables

Prestations Conditions nécessaires

Consultations Présence d’un médecin ou d’un IDE

Disponibilité des médicaments et consommables médicaux

Hospitalisations Présence d’un médecin et d’infirmiers

Existence d’un service de garde médicalisé opérationnel

Existence de lits d’hospitalisation


Chirurgie Présence d’un chirurgien

Présence d’un médecin et d’infirmiers

Opérationnalité du plateau technique



Suivi de grossesse

Accouchement

Présence d’une sage-femme et d’infirmiers


Opérationnalité de la salle d’accouchement

Existence de lits d’hospitalisation


Le tableau « Définition des prestations assurables » présentée dans la fiche de

diagnostic de l’offre de soins permet de synthétiser les données et de se prononcer sur la

sélection des prestations assurables. Elle constitue un outil d’aide à la décision en

faisant apparaître les forces et faiblesses de la formation sanitaire par prestation.

2. Rédiger une synthèse des informations recueillies

Rédiger une synthèse des informations collectées. Celle ci doit faire apparaître :

- une présentation générale de la formation sanitaire : nature et volumes d’activités,

moyens disponibles,

- une présentation du système de gestion et de gouvernance,

- une description du système de gestion des patients,

- la définition des prestations assurables,

- les possibilités de partenariat :

o les points d’accord possibles,

o ceux qui ne peuvent être négociés,

- les résultats de l’analyse de la distribution des coûts,

- une synthèse des forces et faiblesses de la formation sanitaire.

Les données collectées sur l’exclusion de l’achat de médicaments sont à annexer aux

résultats des enquêtes ménages.

D. Outils proposés

Annexe 6 : Fiche de diagnostic de l’offre de soins.

Annexe 7 : Fiche d’estimation des pratiques parallèles.

51

Etape 2. Conception de produits d’assurance


- Elaborer des produits d’assurance correspondant aux besoins et préférences

exprimés.

- Sélectionner les produits d’assurance préférés par le groupe cible.

B. Informations nécessaires

- Les prestations à assurer en priorité définies par analyse des données des focus

group.

- Les fréquences actuelles de recours aux consultations, hospitalisations, chirurgie,

suivi de grossesse/accouchements, soins dentaires définis par analyse des données

des focus group.

- Le coût moyen des consultations, hospitalisations, chirurgie, suivi de grossesse/

accouchements, soins dentaires obtenus par le diagnostic de l’offre de soins chez les

prestataires préférés des participants au focus group.

- Les montants de cotisation et de co-paiement acceptables définis par analyse des

données des focus group.

C. Méthodologie proposée pour le calcul d’une cotisation

Séquence 1. Calcul de la cotisation

La méthodologie de calcul de cotisations est présentée dans le Guide de gestion des

systèmes de micro-assurance santé élaboré par Bruno GALLAND6. Rappelons

seulement les étapes du calcul des cotisations.

Il comporte sept étapes :

- Etape 1 : L’estimation de la prime pure

- Etape 2 : La détermination de la prime prévisionnelle

- Etape 3 : La détermination des chargements de sécurité

- Etape 4 : La provision pour constitution de réserves

- Etape 5 : Le calcul de la prime technique

- Etape 6 : La détermination du chargement de gestion

- Etape 7 : La détermination du taux de chargement pour la constitution d’excédent

- Etape 8 : Le calcul de la cotisation totale

- Etape 9 : La vérification de l’adéquation du prix de la cotisation à la capacité

contributive/propension à payer.

NB. Le classeur Excel « Traitement des données » permet de calculer simplement des

montants de cotisations.

6 CIDR, Bruno GALLAND, Guide de gestion des systèmes de micro-assurance santé, 2003.

52

Séquence 2. Conception de produit

1. A partir de la méthodologie présentée dans le guide Conception de produits de

micro-assurance élaboré par Bruno GALLAND, concevoir différents produits dont :

o un dont le montant est inférieur de 20 % à la médiane des intentions de

cotisations,

o un dont le montant est positionné sur la médiane,

o un dont le montant est supérieur de 20 % à la médiane,

o un dont le montant est supérieur de 100 % à la médiane et plus selon la

distribution des intentions de cotisations.

2. Faire jouer les niveaux de prix en faisant varier le montant et le mode de co-

paiement.

3. Sélectionner des produits à soumettre au groupe cible en focus group.

Le nombre de produits proposés devrait être de quatre : il convient de ne pas

multiplier les propositions, ce qui rendrait le choix difficile pour le groupe. Mais

également de ne pas proposer un nombre impair de produits, qui incite à choisir le

produit intermédiaire en termes de prix.

Séquence 3. Sélection des produits

1. Objectif

Définir les produits d’assurance préférés par le groupe cible.

2. Méthodologie

a) Formation des groupes

Les participants sont les mêmes qu’au cours des focus group précédents. Chaque

participant conserve le numéro qui lui a été attribué en focus group 1.

b) Préparation des focus group

Il s’agit de préparer les outils de recueil des données.

La fiche « Fiche de collecte des données des focus group 2 » est présentée en annexe.

c)Déroulement

Un guide de la réunion en focus group est présenté en annexe « Guide du focus

group 2 ». Seules les grandes lignes sont donc présentées ici :

- introduction,

- présentation des résultats de l’analyse des données issues du premier focus group,

53

- présentation des produits conçus à partir des attentes et des intentions contributives

exprimées,

- réponses aux questions suscitées par la présentation des produits,

- sélection des produits en entretien individuel ou au sein du groupe selon les

préférences du groupe,

- conclusion : remercier les participants ; préciser les modalités de transmission des

résultats.

d) Analyse des données recueillies

A partir des données collectées, définir :

- le produit préféré : il s’agit du produit ayant obtenu le plus de voix,

- le nombre médian et moyen de personnes à inscrire,

- la périodicité de paiement préférée : il s’agit de la périodicité de paiement ayant

obtenu le plus de voix.

D. Outils proposés

Annexe 8 : Méthodologie du focus group 2.

Annexe 9 : Fiche de collecte de données en focus group 2.

54

Etape 3. Simulation et formulation d’hypothèses de

viabilité financière


Objectif 1 : Connaître le seuil de viabilité financière.

Objectif 2 : Estimer le taux de pénétration du groupe cible.

Objectif 3 : Estimer le montant de recettes attendu.

B. Méthodologie proposée pour le calcul du seuil de rentabilité

Le classeur Excel « Traitement et analyse des données » permet d’obtenir directement

ces données, après avoir saisi les données des focus group dans la base.

Il est cependant nécessaire de comprendre la logique suivie.

Les étapes sont les suivantes :

- sélection du mode d’inscription des membres,

- estimation des taux d’adhésion potentiels par produit,

- estimation des taux d’adhésion prévisionnels (hypothèse haute, moyenne, basse)

pour chaque produit,

- estimation des effectifs prévisionnels d’adhérents (hypothèse haute, moyenne,

basse) pour chaque produit,

- estimation du chiffre d’affaires prévisionnel (hypothèse haute, moyenne, basse) pour

chaque produit,

- estimation du budget disponible pour la couverture des charges d’intermédiation.

NB. Le coût de fonctionnement du système de gestion et de gouvernance étant un

paramètre à prendre en compte pour la formulation d’hypothèse de viabilité financière,

sa conception est intégrée dans cette phase de l’étude.

Préalable. Sélection de la modalité d’inscription

On retient généralement trois modes d’inscription :

- L’inscription libre : chaque individu choisit ou non d’adhérer, sans que son adhésion

soit conditionnée par l’inscription d’autres membres de son groupe (foyer, entreprise

etc.). Elle est souvent écartée en raison des risques de sélection adverse trop

prononcés qu’elle présente.

- L’inscription obligatoire de tous les membres du groupe, par exemple le foyer

familial. Il présente des risques élevés d’exclusions financières. Son intérêt est la

quasi-nullité de l’anti-sélection.

- L’inscription avec un seuil minimum de personnes à inscrire. Le mode d’inscription

avec seuil est généralement le mieux accepté par la population : plus souple, il est

également plus juste. Les foyers n’ayant pas la capacité financière d’inscrire

l’ensemble de leurs membres ne sont pas exclus du système.

55

Bien que l’inscription avec seuil soit le mode le plus souvent pressenti, une analyse

comparée des modes d’adhésion doit été réalisée afin d’identifier celui permettant

d’obtenir les meilleurs taux de pénétration, tout en maximisant le montant total de

cotisations à collecter.

Séquence 1. Calcul du taux d’accessibilité économique des ménages par

produit et du taux d’inscription

Le taux d’accessibilité économique des ménages est basé sur le principe d’analyse

suivant :

On calcule par participant si celui-ci peut faire adhérer son foyer compte-tenu :

- des paramètres ménage : capacité contributive, nombre de membres du foyer,

nombre de membres qu’il souhaite inscrire,

- des paramètres produit : prix de la cotisation, nombre minimum de personnes à

inscrire (inscription obligatoire de tous les membres ou niveau du seuil d’inscription

minimum).

Cette analyse est automatisée dans la base de données Excel.

Illustration

Paramètres :

- Taille foyer : 6

- Intentions de cotisations pour le ménage : 10 000 FCFA

- Intentions de personnes à inscrire : 4

- Prix du produit : 2 000 FCFA

- Seuil : 3 membres.

Modalité d’inscription obligatoire

Le ménage devra payer 2 000 FCFA x 6 membres = 12 000 FCFA. Cette somme est

supérieure à l’intention de cotisations exprimée par le ménage (10 000 FCFA). Le

ménage ne pourra pas adhérer. Il n’inscrira aucun membre.

Modalité d’inscription avec seuil

- Hypothèse minimum : le ménage n’inscrit que le minimum de membres obligatoire.

Le ménage devra payer 2 000 FCFA x 3 membres = 6 000 FCFA. Cette somme est

inférieure à l’intention de cotisations exprimées par le ménage (10 000 FCFA). Le

ménage pourra adhérer. Il inscrira 3 membres au minimum.

- Hypothèse maximum : le ménage inscrit le maximum de membres, compte-tenu de

son intention contributive (10 000) et de son intention de membres à inscrire (4). Au

maximum, le ménage pourrait inscrire 10 000 FCFA/2 000 FCFA = 5 membres.

Cependant, il a exprimé une intention d’inscription de 4 membres. On considère

donc que le ménage inscrira au maximum 4 membres.

56

Taux d’accessibilité économique des ménages

Le nombre de ménages pouvant adhérer est rapporté au nombre total de ménages de

l’échantillon : on obtient le taux d’accessibilité économique des ménages.

Taux d’accessibilité économique des ménages = nombre de ménages pouvant

adhérer/nombre total de ménages de l’échantillon.

Exemple :

Le nombre de ménages pouvant adhérer est de 56.

Le nombre total de ménages de l’échantillon est de 92.

Le taux d’accessibilité économique des ménages est de 56/92 = 60,9 %.

Taux d’inscription

Le nombre total (c'est-à-dire tous ménages confondus) de personnes pouvant adhérer est

rapporté à la population totale de l’échantillon : on obtient le taux d’inscription.

Taux d’inscription = nombre total de personnes susceptibles d’adhérer/population totale

de l’échantillon.

Exemple :

Les enquêtés ont déclaré au total vouloir inscrire 552 personnes. Le nombre total de

personnes à charge (population totale de l’échantillon) est de 800.

Le taux d’intentions d’inscription est alors de 552/800 = 0,69, soit 69 %.

Taux d’accessibilité économique et Taux d’inscription peuvent être calculés pour

chacun des modes d’inscription.

Séquence 2. Calcul du taux d’attractivité de chaque produit

Il prend en compte la correspondance entre les préférences exprimées par les enquêtés -

en termes de prestataires, de prestations de soins et le seuil d’accessibilité financière - et

les propositions réalisées pour ces mêmes paramètres.

Tableau 10 : Exemple de calcul du taux d’attractivité pour un produit

Prestataire Prestation Montant du

co-paiement

Score

Préférences exprimées par la personne 1

Saint Paul

Consultation Hospitalisation Chirurgie 2 000 -

Produit proposé Saint Vincent Consultation Hospitalisation Accouchement 1 500 -

Score 0 1 1 0 5 7

Si il y a correspondance entre le choix exprimé par le participant et la caractéristique

produit correspondante, le score est de 1, sinon de 0. Il est conseillé d’affecter un score

plus élevé au montant du co-paiement (exemple : 5) car celui-ci a souvent un poids plus

important dans la décision d’adhérer ou non.

La somme des scores (7) divisée au score maximum pouvant être obtenu

(1+1+1+1+5=9) permet de définir le taux d’attractivité du produit par participant

(77,8 % pour le participant 1).

57

La moyenne des scores par participant constitue le taux d’attractivité du produit.

Séquence 3. Calcul du taux d’adhésion potentiel des ménages par produit

Il exprime le pourcentage de ménages susceptibles d’adhérer aux produits proposés, au

regard des conditions d’inscription et des intentions exprimées.

Il est égal à la pondération du taux d’accessibilité économique des ménages par le taux

d’attractivité du produit.

Exemple :

Taux d’accessibilité économique du produit 1 : 60,9 %.

Taux d’attractivité du produit 1 : 75. %.

Taux d’adhésion potentiel des ménages pour le produit 1 : 60,9 % x 75 % = 45,6 %.

Le taux d’adhésion potentiel peut être calculé en fonction du mode d’inscription choisi.

Séquence 4. Calcul du taux de pénétration par produit

Le taux de pénétration est calculé par la pondération du taux d’adhésion potentiel des

ménages par le taux d’inscription.

Exemple :

Taux d’adhésion potentiel des ménages pour le produit 1 : 45,6 %.

Taux d’inscription : 69 %.

Taux de pénétration pour le produit 1 : 45,6 % x 69 % = 31,5 %.

Le taux de pénétration peut être calculé en fonction du mode d’inscription choisi.

Séquence 5. Formulation d’hypothèses

Les intentions d’adhésion étant souvent surestimées (effet d’entraînement au sein du

groupe, difficultés à évaluer ses possibilités contributives, etc.), il convient de formuler

trois hypothèses d’adhésion pour chaque produit : une hypothèse haute, une hypothèse

moyenne, une hypothèse basse.

Le calcul consiste à pondérer les taux d’intentions d’adhésion exprimés :

- Hypothèse haute : on choisit le taux le moins élevé entre le taux d’adhésion

potentiel et le taux d’intentions d’inscription.

- Hypothèse moyenne : on retient l’hypothèse selon laquelle 50 % des enquêtés ayant

exprimé leur volonté d’adhérer prendraient finalement la décision de le faire.

- Hypothèse basse : on retient l’hypothèse selon laquelle 30 % des enquêtés ayant

exprimé leur volonté d’adhérer prendraient finalement la décision de le faire.

Trois niveaux d’hypothèses ont été formulés :

- Hypothèse haute : on choisit le taux le plus bas entre le taux de pénétration et le

pourcentage de ménages ayant choisi le produit.

- Hypothèse moyenne : elle équivaut à l’hypothèse haute pondérée de 50 %.

58

- Hypothèse basse : elle équivaut à l’hypothèse haute pondérée de 33 %.

Pourcentage de personnes ayant choisi le produit = nombre de personnes souhaitant

adhérer pour le produit 1/nombre total de personnes interrogées.

Exemple :

Sur 92 personnes enquêtées, 12 déclarent vouloir adhérer pour le produit 1. Le taux

d’intention d’adhésion pour le produit 1 est alors de (12/92) 13 %.

Exemple :

- Taux de pénétration du produit 1 = 31,5 %.

- Pourcentage de ménages ayant choisi le produit 1 = 13 %.

- Taux de pénétration en hypothèse haute : 13 % < 31,5 % = 13 %.

- Taux de pénétration en hypothèse moyenne : 13 % x 50 % = 6,5 %.

- Taux de pénétration en hypothèse basse : 13 % x 33 % = 4,3 %.

Séquence 6. Estimation des effectifs prévisionnels d’adhérents par

produit

Afin de déterminer les effectifs prévisionnels d’adhérents (bénéficiaires compris), on

reprend ici les informations suivantes :

- les trois niveaux d’hypothèses de taux d’adhésion prévisionnels par produit,

- le nombre de personnes constituant le groupe cible.

Pour connaître les effectifs prévisionnels d’adhérents par produit, on procède aux

calculs suivants :

- Hypothèse haute : taux d’adhésion prévisionnel en hypothèse haute x nombre de

membres du groupe cible.

- Hypothèse moyenne : taux d’adhésion prévisionnel en hypothèse moyenne x

nombre de membres du groupe cible.

- Hypothèse bBasse : taux d’adhésion prévisionnel en hypothèse basse x nombre de

membres du groupe cible.

Exemple

Soit 10 000 le nombre de membres du groupe cible.

En hypothèse haute, l’effectif prévisionnel d’adhérents sera de (10 000 membres x

13 %) = 1 300.

En hypothèse moyenne, l’effectif prévisionnel d’adhérent sera de (10 000 membres x

6,5 %) = 650.

En hypothèse basse, l’effectif prévisionnel d’adhérent sera de (10 000 membres x

4,3 %) = 430.

Séquence 7. Estimation du chiffre d’affaires prévisionnel

Le chiffre d’affaires prévisionnel est égal au nombre d’adhérents prévisionnel multiplié

par le montant de la cotisation retenu.

CA prévisionnel = nombre d’adhérents prévisionnel x montant de la cotisation retenu.

59

Exemple

- Soit 2 000 FCFA le montant retenu de cotisation pour le produit 1.

- En hypothèse haute, le chiffre d’affaires prévisionnel sera de :

(2 000 FCFA x 1 300) = 2 600 000.

- En hypothèse moyenne, le chiffre d’affaires prévisionnel sera de :

(2 000 FCFA x 650) = 1 300 000.

- En hypothèse basse, le chiffre d’affaires prévisionnel sera de :

(2 000 FCFA x 430) = 860 000.

Si plusieurs produits ont été sélectionnés, il convient de procéder à ces calculs pour

chaque produit. On additionnera à la fin les chiffres d’affaires prévisionnels que

permettent d’atteindre les différents produits.

Séquence 8. Estimation du budget disponible pour la couverture des

charges d’intermédiation

Le budget disponible pour couvrir les charges d’intermédiation correspond à un

pourcentage du chiffre d’affaires prévisionnel. Ce pourcentage est celui prélevé sur la

cotisation pour frais de gestion.

Exemple :

Soit 30 % le chargement pour frais de gestion.

Soit 2 600 000 le chiffre d’affaires prévisionnel obtenu avec l’hypothèse haute.

Soit 1 300 000 le chiffre d’affaires prévisionnel obtenu avec l’hypothèse moyenne.

Soit 860 000 le chiffre d’affaires prévisionnel obtenu avec l’hypothèse basse.

En hypothèse haute, le budget disponible pour couvrir les charges d’intermédiation est

de 2 600 000 * 0,3) = 780 000 FCFA.

En hypothèse moyenne, le budget disponible pour couvrir les charges d’intermédiation

est de (1 300 000 * 0,3) = 390 000 FCFA.

En hypothèse basse, le budget disponible pour couvrir les charges d’intermédiation est

de (860 000 * 0,3) = 258 000 FCFA.

Séquence 9. Estimation du seuil de viabilité à atteindre

1. Principe

Le seuil de viabilité est atteint lorsque l’ensemble des ressources de la mutuelle permet

de couvrir l’ensemble de ses charges.

Pour définir le seuil de rentabilité à atteindre, on cherche donc à connaître le nombre

d’adhérents qui permettra de réaliser des recettes suffisantes pour assumer l’ensemble

des dépenses.

60

2. Méthodologie

Les recettes proviennent majoritairement des cotisations perçues (surtout en phase de

démarrage) et sont donc fonction du nombre d’adhérents et du montant de cotisation

retenu.

Les recettes sont ventilées en deux postes de dépenses : les charges de prestations

maladies et les charges d’intermédiation :

- Les charges de prestations maladie sont supportées par la prime technique (ou prime

pure) et les chargements de sécurité. Leur montant est fonction du coût des

prestations (hors le cas d’un remboursement forfaitaire) et des fréquences de

recours.

- Les charges d’intermédiation sont assurées par les différents chargements effectués

sur la prime technique.

Les charges en prestations maladie sont assez difficiles à définir avec précision. Afin

d’estimer le seuil de viabilité à atteindre, on doit connaître le montant des charges à

couvrir. La recherche du seuil de rentabilité se fait donc en deux étapes :

- évaluation des coûts de gestion des différents systèmes de gestion possibles,

- calcul du seuil de rentabilité.

a) Définition des différentes options de gestion et évaluation de leur coût

Définir un système de gestion suppose :

- Dans un premier temps, d’identifier les fonctions de gestion et de gouvernance d’un

réseau de mutuelles techniquement autonomes.

- Dans un second temps, d’identifier les modalités de structuration et les entités du

réseau. Les réseaux de mutuelles de santé promus par le CIDR suivent des principes

communs de structuration : distinction entre organe de gouvernance et structures

techniques, regroupements de mutuelles en association et organisation de service

technique commun de gestion du risque.

La mutuelle peut également être mise en place au sein d’une organisation existante

(institution de micro-crédit, associations de producteurs, activités sanitaires, etc.). Il

peut dans ce cas exister un partage des fonctions entre l’activité de la mutuelle et celle

de l’organisation.

Identification des fonctions de gestion et de gouvernance d’un réseau de mutuelles

1. Identifier les fonctions de gestion à assurer par les acteurs d’un réseau autonome.

Un système de gestion efficace doit organiser les fonctions suivantes :

61

Tableau 11 : Les fonctions classiques de gestion d’une mutuelle

Fonction de gestion d’une mutuelle Tâches

Relations avec les membres Sensibilisation

Marketing et information des membres

Organisation de l’Assemblée Générale

Règlement des litiges

Gestion technique du produit Remboursements

Traitements des demandes de prise en charge des adhérents et

arbitrage

Surveillance du portefeuille des

risques

Mise à jour des listes d’ayants droit

Suivi des fréquences et des coûts

Gestion administrative de la mutuelle Enregistrement des bénéficiaires

Emissions des cartes

Collecte de cotisations de recouvrement

Suivi des encaissements

Contrôle interne Contrôle de la qualité des bénéficiaires

Contrôles comptables et financiers

Contrôle des remboursements

Contrôle externe Audit financier

Audit médical

Gestion des instruments de

consolidation financière

Administration du système de garantie

Gestion d’un fonds de réassurance

Gestion des relations avec

l’environnement

Négociation des contrats avec les prestataires et suivi

Représentation du mouvement

Tableau extrait de : CIDR, BG, La viabilité financière des organisations mutualistes, 2003.

2. Identifier les niveaux possibles de gestion :

o mutuelle primaire,

o association de mutuelle,

o service technique commun de gestion,

o projet,

o service de santé.

Notes : Structuration des réseaux de mutuelles appuyées par le CIDR

Une mutuelle primaire est celle qui gère le risque d’exploitation de l’assurance. Elle

peut prendre en charge ou non tout ou partie des fonctions de gestion de l’assurance

maladie.

Les structures d’appui techniques sont constituées :

- des agents mutualistes assurant un appui rapproché par des fonctions que la

mutuelle primaire n’est pas en mesure d’effectuer ou qui peuvent être effectuées de

manière plus efficiente par les agents mutualistes,

- un service technique spécialisé apportant un appui au réseau en prenant en charge

des fonctions de gestion communes aux différentes mutuelles (gestion technique du

risque qui implique une comparaison des données entre les mutuelles primaires) ou

pour accroître leur capacité de négociation ou de contrôle.

L’association de mutuelles est l’organe de gouvernance du réseau.

Extrait de : CIDR, BG, La viabilité financière des organisations mutualistes, 2003.

62

3. À l’aide de l’outil « Grille de réalisation d’un schéma de gestion », construire le

schéma de gestion.

La méthodologie de l’utilisation de l’outil est précisée en annexe de celui-ci.

Identification des modalités de structuration et les entités du réseau

1. Attribuer chaque tâche à un niveau de gestion sur la base :

o de la synthèse réalisée à l’issue du diagnostic du capital social existant (point

sur les ressources humaines), c’est-à-dire en tenant compte de la disponibilité

des ressources humaines compétentes,

o des conclusions des entretiens avec les responsables des formations sanitaires

sur les possibilités de partenariat,

o des conclusions du diagnostic de l’offre de soins sur le niveau de compétences

gestionnaires des formations sanitaires.

Le principe de base de la répartition des fonctions est de confier aux mutuelles les

tâches qu’elles sont en mesure de réaliser à leur niveau, compte-tenu de la

complexité et du coût que la mutuelle devra supporter. Certaines nécessiteront

l’appui d’un agent mutualiste.

La mutuelle peut généralement assumer seule la définition des garanties, de la

gestion technique du produit, du contrôle interne ; et, avec l’appui d’un agent

mutualiste : les relations avec les membres, la gestion administrative, comptable et

financière de la mutuelle.

Les fonctions transversales, communes aux mutuelles, nécessitant des capacités

techniques, ou qui seront mieux assurées par les structures d’appui ou par les

organes de gouvernance, seront confiées à ceux-ci. Il s’agit de la gestion des

instruments de consolidation financière et des relations avec l’environnement, du

contrôle externe.

Plusieurs scenarii peuvent être élaborés en fonction des options possibles.

2. Définir le coût de fonctionnement de chaque niveau de gestion :

Définir les variables financières : montant des rémunérations, des indemnités, des

coûts de transport, etc.

Définir les variables techniques c’est-à-dire le temps consacré à chaque tâche et

leurs fréquences. Identifier les moyens en temps et en ressources humaines

nécessaires pour la réalisation de chaque tâche.

A partir de la répartition des tâches par niveau de gestion et des bases de calcul ainsi

définies, calculer le coût de fonctionnement de chaque niveau de gestion.

En annexe, sont proposés à titre indicatif des tableaux synthétisant par niveau de

gestion les coûts habituellement supportés.

3. Procéder de manière identique pour chaque option de gestion.

4. Elaborer une synthèse des coûts de gestion totaux par option.

63

b) Définition des seuils de rentabilité

Rappel

Chiffre d’affaires (recettes) = nombre d’adhérents x montant de la cotisation retenu.

Le chiffre d’affaires réalisé par la mutuelle doit permettre de couvrir les coûts de

gestion ci-avant définis. Sachant que celui-ci est, dans la phase de démarrage de la

mutuelle, formé quasi-exclusivement des recettes, ici des cotisations des membres, on

peut donc évaluer le niveau du seuil de viabilité de la manière suivante :

1. Calculer le chiffre d’affaires à atteindre pour couvrir les charges de gestion, sachant

que les coûts d’intermédiation mobilisent 35 % du chiffre d’affaires (selon le taux

de chargement de gestion défini dans le calcul de cotisation).

Chiffre d’affaires à atteindre = coûts d’intermédiation * 100/35.

2. Calculer le nombre de personne nécessaires pour atteindre ce chiffre d’affaires.

Nombre d’adhérents nécessaires = chiffre d’Affaires à atteindre/montant de la

cotisation.

3. Le résultat est le nombre d’adhérents minimum à inscrire pour atteindre le seuil de

rentabilité. Celui-ci ne peut cependant être calculé que dans l’hypothèse d’une

proposition unique de produit. En cas de proposition de plusieurs produits, on

retiendra alors seulement le chiffre d’affaires à atteindre.

Tableau 12 : Estimation des seuils de rentabilité. Etude Togo-WAGES

Hypothèse Hypothèse de gestion Coût de gestion

en FCFA

Chiffre d’affaires à

atteindre en FCFA

Seuil de rentabilité

Adhérents Bénéficiaires

H1 Service autonome et agents d’assurance 17 518 829 50 520 000 4 200 13 440

H2 Service autonome et collecteurs 17 059 230 50 400 000 4 100 13 440

H3 Gestion intégrée avec agents d’assurance 9 502 351 27 600 000 2 300 7 360

H4 Gestion intégrée avec collecteurs 9 120 513 26 400 000 2 100 7 040

Extrait de l’étude WAGES au Togo.

Dans l’hypothèse 1, les coûts de gestion sont estimés à 17 518 829 FCFA.

Sachant que 35 % du montant des cotisations sont affectés aux coûts de gestion, on

peut déduire le montant du chiffre d’affaires nécessaire pour couvrir les dépenses de

gestion :

=> (coût de gestion en FCFA de H1 x 100)/taux de prélèvement appliqué pour coût

d’intermédiation

=> (17 518 829*100)/35 = 50 053 797.

Sachant que le chiffre d’affaires est égal au nombre d’adhérents multiplié par le

montant de la cotisation, on peut déduire le seuil de rentabilité en nombre

d’adhérents :

=> chiffre d’affaires en FCFA/montant de la cotisation,

=> (50 053 797/12000) = 4 171.

4. On calcule de la même manière les seuils de rentabilité pour chaque option de

système de gestion retenue.

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5. La comparaison entre les seuils de viabilité des différentes options de système de

gestion permet la sélection du système nécessitant le nombre d’adhérents le plus

réaliste à atteindre.

C. Outils proposés

Annexe 10 : Grille d’élaboration des schémas de gestion.

Annexe 11 : Fiche des types de coûts de gestion par niveau de gestion.

Démarche logique de l’étude de faisabilité · 2015-05-27 · 6 Introduction Les mutuelles de...

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