Le sommeil normal2007-2008

et nouvelles règles de codage du sommeil

Joël PaquereauPoitiers

Pourquoi dormir ?

- « fatigue » diurne disparaît après une nuit de sommeil

sommeil = récupération

-sommeil est différent de fatigue physique : récupération physique possible sans dormir

SLP à récupération physique ?Paradoxal à récupération psychologique ?

Le sommeil est-il indispensable ?

- besoin de sommeill’absence de sommeil (dette):

somnolence puisbesoin irrépressible de sommeil

-Privation totale et prolongée de sommeil : mort chez le rat après plus de 10 à 20 jhomme :

perturbations comportementalesperturbations physiologiques (inflammatoires)

Conséquences d’une privation de sommeil

Somnolence diurne(accidents de la route, accidents du travail, sécurité des transports, difficultés sociales…)

Troubles de l’attention et de la mémoireTroubles de l’humeur (irritabilité, dépression)Retard scolaireRetard de croissanceBaisse d’efficacité au travail...

Définir le sommeil ?

- état particulier qui se traduit par une suspension périodique, réversible et naturelle de la vie consciente

- phénomène actif

- Important quantitativement et qualitativement8 heures/jour soit 25 ans dans une vie de 75 ans

Phénomène périodique : chronobiologie

- circadienne: veille-sommeil sur 24 h (adulte)expérience en libre-courshorloge biologique : NSC

analyse clinique par : - actimétrie- agenda sommeil

-somnolence : rythme circasemidien

Différentes Horloges

Alternance VeilleAlternance Veille--SommeilSommeil

Horloge interneHorloge interne

Horloge cosmiqueHorloge cosmique(jour(jour--nuit)nuit)

Horloge socialeHorloge sociale

ExpExpéérience de libre coursrience de libre cours

Avec montreAvec montre

Sans montreSans montre

1986

19821984

1985accidents

tendance au sommeil

reconnaître un sujet endormi?

- Comportement :inactivité (position spécifique) ?sommeil nocturne ? (généralement)

- Réactivité diminuéeMais difficultés

- clinophilie- mouvements au cours du sommeil- somnambulisme…

sujets agés

Répartition des épisodes de sommeil au cours des 24h

Le sommeil est propre à chaque individu : Typologiematinalité, vespéralité

TypologieGros Dormeurs et Petits Dormeurs

Historiquedécouverte de l’EEG humain : Anglais: Caton : 1875 chienAllemand:Hans Berger: 1929 homme (alpha)Américain : Loomis : 1937 : EEG et sommeilAméricains :

Aserinsky et Kleitman,Dement : 1950 :REMFrançais : Jouvet : 1962 : sommeil ParadoxalRechtschaffen & Kales : 1968 : règles de codage

EEG, EMG, EOGAmerican Academy of Sleep Medicine : juin 2007

nouvelles règles de codage: EEG, EMG, EOG

PolysomnographieLes nouvelles règles de codage

Positionnement des électrodes

1 cm

2 cm 2 cm

1 voie d’EMG du menton

3 voies d’EEG 2 voies d’EOG

Stades de sommeilnouvelle classification

(ancienne nomenclature)

Stade Veille ou Eveil = W = WakefulnessSommeil : inhomogène2 états différents basés sur l’aspectcomportemental et la physiologie:

Sommeil lent : NREM sleep(sommeil lent léger: stade 1) = stade N1 (NREM1) (sommeil lent léger stade 2) = stade N2 (NREM2)(sommeil lent profond : stades 3 et 4) = stade N3 (NREM3)

(=Slow Wave Sleep = sommeil à ondes lentes)

Sommeil à M.O.R. = stade R ( REM)(Sommeil Paradoxal :)

Codage AASM 2007

se fait par époque = période d’analyse : 30 s

un stade = aspect de l’EEG, EOG EMG dominant (> 50%) au cours de l’époque

inconvénient : lissage du sommeilperte d’information (microstructure)

évolution : quantification EEG ?

Règles de codage stade Veille = WRègle A – 50% de l’époque contient du rythme alpha sous la région occipitale

EEG : YF : alpha 8 à 13 Hz=c/sAtténué les yeux fermésrégion occipitale

: YO : fréquences rapides de bas voltage (bêta)Règle B – scorer en W si pas d’alpha visible et si un des éléments présents :

- Clignements de paupières à une fréquence de 0.5 – 2 Hz- Mouvements de lecture des yeux- M.O.R. irrégulier avec un EMG du menton normal ou élevé

EOG : - MO de lecture : phase lente suivie d’une phase rapide- REM : MO pointus avec une phase initiale < 500 msec.

existe aussi dans REM mais en salve- M.O.L. possibles avec « rythme » alpha lors de l’endormissement (transition)EMG : variable mais généralement plus ample que pendant le sommeil

(R&K)

Stade W (Eveil)

Eveil avec M.O.L.état transitionnel

EEG : - Amplitude faible- fréquence mixte, dominante 4-7 Hz- pointes au vertex (ondes V) :

- contours pointus- < 500 msec- maximum région centrale- se distingue de l’activité de fond

EOG : MO lents : - « raisonnablement » réguliers, conjugués- avec une déflexion initiale > 500 msec

EMG : oui

Stade 1 = N1

veille Stade 1 Pointe-vertex

Règle de codage stade N1Règle A : sujet avec rythme alpha,

alpha atténuéremplacé par >50% d’eeg de faible amplitude et fréquences mixtes

Règle B : sujet sans alpha :coder N1 dès l’un des premiers éléments suivants :

- Activité eeg 4-7 Hz et un ralentissement de la fréquence d’éveil > 1 Hz- Présence de pointes vertex (pas indispensable pour stade N1)- Présence de M.O.L. (Pas indispensable pour N1)

EMG : variable, généralement plus faible qu’en Eveil

Exemples Stade N1

EEG

EOG

EMG

EEG : - Fréquences mixtes - figures :

- Complexe K, isolé du bruit de fond, bien défini, onde négative suivi immédiatement

par une composante positive; durée ≥ 500 msec, souvent plus ample en frontal

micro-éveil associé à un complexe K si ≤ 1 sec avant la fin du K

fuseaux (spindles) : train de 11 – 16 Hz (souvent :12-14 Hz); ≥ 0.5 sdelta < 20%

EOG : NonEMG : oui , variable souvent diminué

Stade N2

Règles de codage stade 2Règle A : début de stade N2 (en l’absence de critère pour N3)

si un des éléments est présent dans la première moitié de l’époque en cours ou au cours de la dernière moitié de l’époque précédente :

- Un complexe K (spontané) ou plus ( K non associé à un micro-éveil sinon rester en N1)

- Un fuseau de sommeil ou plus

Règle B : continuité stade N2

Continuer à coder en stade N2 les époques avec EEG de faible amplitudeet fréquences mixtes sans complexe K et/ou fuseaux si elles sont précédées par :

- des complexes K spontanés (sans micro-éveil)- des fuseaux de sommeil

NB : disparition de la règle des 3 minutes du R&K

Exemples stade N2

Stade N2 avec ondes lentes < 20%

Stade N2 avec fuseaux (spindles)

Fin de codage stade N2

Fin de N2 si une des conditions suivantes est présente :

• a – Transition en stade W (éveil)• b – Un micro-éveil : changer pour stade N1 jusqu’à fuseau ou K• c – Mouvements corporels majeurs suivi de M.O.L. et EEG mixte

sans K spontanés ou fuseaux : coder l’époque qui suit le mouvement comme N1; coder N2 si pas de M.O.L.)

• d – Transition vers N3• e – Transition vers REM

Mouvement corporel majeur +Complexe K associé à un micro-éveil

Fin stade N2 (figures AASM, 2007)

EEG : activité en ondes lentes- 0.5 à ≤2 Hz- > 75 µV pic-à-pic ; mesurer sur la région frontale

identification stade N3(anciens stades 3 + 4)

Règle A : Coder N3 si :

- activité ondes lentes ≥ 20 % de l’époque - quel que soit l’âgeEOG : Non ( présence = atypique)EMG : oui; ; parfois aussi bas qu’en REM

-75 µV

Exemples Stade N3

EEG : - faible amplitude et fréquences mixtes- alpha, souvent<1-2 Hz de la fréquence d’éveil- ondes thêta en dents de scie :

pointues ou triangulairessouvent de 2 – 6 Hzsouvent maximal sous les régions centralesaccompagnent souvent (mais pas toujours) les M.O.R

EOG : = M.O.R = REMrapides, salves, déflexion initiale ≤ 500 msec

EMG : - tonus :faible : inférieur à tous les autre stades (généralement le plus bas)

- phasique : bouffée irrégulière habituellement < 250 msec associée à un faible tonus EMG

Stade REM : EOG et EMG indispensables

Codage en stade REM

Règle A : Coder stade REM les époques avec tous les éléments suivants :

a – EEG de faible amplitude et de fréquences mixtesb – Tonus EMG du menton faiblec - Mouvements oculaires rapides.

Règle B : Continuité du stade REM

Continuer à coder en stade REM même si pas de M.O.R. :

pour les époques qui suivent celles scorées en REM (selon la règle A) si l’eeg reste de faible amplitude et de fréquences mixtes maissans K et sans fuseaux de sommeil et un tonus EMG faible

Stade REM (M.O.R.)

Ondes en dent scie

M.O.R

EMG Phasique

EMG Phasique

M.O.R

FIN DE REM

Règle C : Arrêter de coder en REM si 1 ou plusieurs éléments suivants sont présents :

a - Transition avec stade N3 ou Eveilb – Tonus EMG augmente et critères de N1 sont présentsc – Un micro-éveils survient suivi par un EMG de tonus faible, EG de fréquence mixte

et M.O.L.(coder en stade N1; si pas de M.O.L. et EMG reste faible rester en REM)

d – Un mouvement corporel majeur (MCM) suivi par des M.O.L. et EEG de stade N1 sans K spontané ou fuseaux (coder l’époque qui suit le mouvement en stade N1; Si pas de M.O.L. et EMG faible continuer à coder en REM). Le codage de l’ époque contenant le MCM respecte la règle décrite plus loin

e – 1 ou plusieurs K spontanés ou fuseaux sont présents dans la première moitié de l’époque en l’absence de M.O.R., même si le tonus EMG reste faible (coder en stade N2)

Variations Physiologiques au cours du REM

-respiration irrégulièrenon métabolique, origine neuronale (tronc cérébral)

-variabilité rythme cardiaque-variabilité tensionnelle-érection pénienne ou clitoridienne-thermorégulation suspendue : état quasi poïkilotherme-variations phasiques du tonus vagal et sympathique

Sommeil N3 Sommeil Paradoxal

Régulière Irrégulière

Respiration normale pendant le sommeil

Organisation nocturneHypnogramme adulte jeune

Kales,N.Eng J Med, 1974: 290:487

N2

REM

N1

veille

22 0 2 4 6 8h

N3

PTS

TTS

Light OFF Light ONTemps d’enregistrement

4 à 6 cycles (90-110 min)

N3 domine

N1-N2 et REMdominent

Hypnogramme Normal

délai

Veille: < 5%

Stade N1: 2-5 %

Stade N2: 45%-55%

N3 (3+4) = 18-25%

(Stade 3 : 3-8%Stade 4: 10-17%)

REM: 20-25%

NREM : 75-80%

Pourcentages et durées des stades

PTS = 7-10 h

autres paramètres d’analyse

durée : 7h30 +/- 1 hLatence d’endormissement : < 30 min

Light Off à :1ere époque de sommeil quel que soit la stade

Veille intra-sommeil (WASO) : y compris les éveils avec déambulation : nb et durée augmentent avec l’âge

Latence sommeil paradoxal : > 60 minpas d’endormissement en SP

Efficacité du sommeil : TTS/Temps d’enregistrement

Rythmes hormonaux

mélatonine

DurDuréée du sommeil et du temps passe du sommeil et du temps passéé au lit en au lit en fonction de lfonction de l’’âgeâge

Efficience du sommeilEfficience du sommeil

DDéélai moyen dlai moyen d’’endormissement en fonction endormissement en fonction de lde l’’âgeâge

Facteurs modifiant la distribution des stades de sommeil

-AGE: du n.né à l’age adulte (cours MFV)- Le sommeil précédent :

si dette : récupération par S.N3 en premierpuis REMsommeil plus prolongé et plus « profond » = réveil moins facile

-Rythme circadien : phase du sommeilsi matinal : facilite le REM et

endormissement en REM-Température externe : trop chaud ou trop froid

sueur ou frisson que pendant NREM (thermorégulation existe)

- Différentes drogues (café, alcool, BZD, …)

CONCLUSION

Le sommeil normal est à évalueren fonction de chaque individu.

Il est une nécessité pourun bon fonctionnement diurne

Il faut le respecter

Début de sommeil et mémoire

déficit mnésique des quelques minutes qui précèdent le début du sommeil