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BUREAU

• BOËTAngèle,présidente(Paris)• DEMIRZeynep,trésorière(Paris)• BUTINMarine,secrétaire(Lyon)• CAIETTAEmilie,secrétaire(Marseille)

CONSEIL D’ADMINISTRATION

• DEBATSCamille(Lyon)• BODETAmélie(Caen)• LAVOINENoémie(Paris)• MARCELOPierre(Paris)• PAINPRADOEloise(Paris)• STERLINGBenoit(Marseille)• CORNUFlorent(Marseille)• LACHAUSSEENoëlle(Paris)• TABONELaurence(Paris)

DITO

Editeur et régie publicitaire :Macéo éditions M. Kamel TABTAB, Directeur 11, Bd Ornano - 75018 Paris - Tél. : 01 53 09 90 05 - maceoeditions@gmail.com

Imprimé à 1100 exemplaires. Fabrication et impression en UE. Toute reproduction, même partielle, est soumise à l’autorisation de l’éditeur et de la régie publicitaire. Les annonceurs sont seuls responsables du contenu de leur annonce.

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Edito

Le point sur la recherche : La lettre de la SFRP à l’AJP

La psychomotricité en hémato-oncologie pédiatrique

Biothérapies et maladies rares

Focus sur Lille

Cas clinique

Le mot du laboratoire Gallia

Stage chez le pédiatre libéral

Congrès des sociétés médico-chirurgicales de pédiatrie

Bulletin d’adhésion à l’AJP

Troubles des apprentissages : Qu’est-ce ? Comment et pourquoi les dépister ? Et après ?

ADMp® le logiciel en ligne d’Aide à la Décision Médicale en pédiatrie

Les annonces de recrutement

OMMAIRE

Bonjouràtous!

Jeprofitedecettepremièrelettredel’AJP2012pourvousrappelerlesactionsmenéesparl’AJP.Comme vous le savez déjà surement, l’AJP s’articule en un bureau national et en associationsrégionalesafindepouvoircréeretmaintenirunedynamiqueetunecohésionrégionale. Sonrôleestdepermettreauxinternesd’unemêmerégiondeseconnaître,accueillir lesjeunessemestres,permettredefairecirculerlesévaluationsdestage,gérerl’organisationdeformationsetdesoirées:toutcequiestnécessaireaubonfonctionnementdespromosetàlavied’interne.

L’AJPaégalementunrôlededéfenseetdepromotiondesinternesdepédiatrieenparticuliers,maisaussidumétierdepédiatreetdelapriseenchargedel’enfantengénéral.

L’AJPestainsimembreduCNPP(CollègeNationaldesProfessionnelslaPédiatrie)quiréunittoutesles formesd’exercices, sociétés savanteset syndicats.Par leCNPP, lapédiatrieneparleplusqued’uneseulevoixetse feradoncmieuxentendre.C’est leCNPPqui formulera lespropositionsdeformationetd’évaluationaufuturconseilscientifiquedelaFPC.

Elle collabore aussi avec la SFP (Société Française de Pédiatrie) en étantmembrede son conseild’administrationetdesonconseilscientifique,laparticipationàl’organisationdescongresetdepuiscetteannéeavecleprixderecherchedemaster2AJP/SFP.

L’AJPestégalement impliquéedans lapromotionde larechercheenétantmembrede l’interfaceINSERM et de la SFRP (Société Francophone de Recherche en Pédiatrie), qui fait son entrée cesemestredanslalettredel’AJP.

Elleestégalementmembreducomitéscientifiqueetd’organisationdesJFRN(JournéesFrancophonesdeRechercheenNéonatalogie).

Elle travaille également en collaboration étroite avec l’AFPA, Association Française de PédiatrieAmbulatoire qui regroupe la majorité des pédiatres ayant un mode d’exercice à prédominancelibérale(cabinetsdevilleetmaternitésprivées).Lebutprincipaldel’AFPAestdonclaformationdespécialistesde l’enfantde laconceptionà18ans.Elleestagrééecommeorganismedeformationcontinue.Sesprincipauxengagementsactuelssontlapromotiondelapédiatrielibéraleauprèsdesjeunespraticiens,lacréationd’unstagechezlepédiatrelibéralpendantl’internat.

L’enfant n’est pas un adulte en miniature. Les spécificités de son alimentation au cours despremiersmois,savulnérabilitéfaceàcertainesmaladies,maiségalementsesformidablescapacitésd’apprentissage font de lui un être doté d’un potentiel de développement à la fois immense etredoutablementfragile.Qui,mieuxquelepédiatre,possèdelescompétencesappropriéespourunepriseenchargesispécifiquedanssesapprochespréventivesetthérapeutiques?Pourtant,beaucoupnepeuventobtenirl’expertisedecespécialisteformépours’occuperàlafoisdesenfantsetdeleursparents,avecunrôlemajeurd’éducationàlasanté,dedépistageetdeprévention.Dansnotrepays,oùleniveaudecompétenceducorpsmédicalestpourtantexcellent,l’évidenteinégalitéd’accèsàlapédiatriedevilledanscertainsdépartementstrèspauvrementdotés,voirequasimentsinistrésestuneréalitécommel’arappelécetteannéelePrChantepiepourlaSFP.

C’estpourcette raisonqu’ilestcapitalque les interness’engagentdèsmaintenantpoursouteniretdéfendreleurformationetleurprofession:pourparticiperetêtreinformerdesreformesdelaCNIPIsurlesmaquettesdesétudesetsurlaréformedupostinternat,surlesstagespossibles,surlesdébouchés,surladéfensedenotreinternatetsurtoutdenotremétier.

Angèle Boët

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LaSociétéFrancophonedeRechercheenPédiatrie(SFRP),composéedepédiatresdetoushorizonsquiessaientdeconcilierauquotidienpratiquecliniqueet recherche,apourobjectifsdevaloriserl’activitéderechercheauseindelapédiatrie,etdefournirauxplusjeunes,villeparvilleetspécialitéparspécialité,desconseilspratiquespourréussiraumieuxleursprojetsderecherche.Undesmotsclédelarechercheesteneffetl’anticipation:anticipationdel’annéeconsacréeauprojet,anticipationdelarecherchedesfinancements,etc.

PourcettepremièrelettredelaSFRPdanslalettredel’AJP,noussommesheureuxdevousprésenterunebrochureintitulée«Guidedelarecherchepourlejeuneclinicien»quiestdisponibleenaccèslibresurlesitedelaSociétéFrançaisedePédiatrie,ainsiquelesrésumésdesdeuxtravauxdejuniorsayantobtenuleprixdelaSFRPlorsducongrèsdelaSFP2011.Commeceprixestrenouvelédemanièreannuelle,àvoscrayons!Etsurtout,n’hésitezpasàallervisiternotresiteinternetsivouscherchezdesinfoscomplémentairesoulesnomsdevosréférentsparspécialitésetparvilles…

1. Aider le jeune clinicien à affronter les difficultés inhérentes à un premier projet de recherche : l’exemple d’une brochure explicative (Justine Bacchetta, Lyon)

Larecherchefaitpartieintégrantedeladémarchemédicale,qu’ellesoitaulitdumaladeousurlapaillasse. Sielleestunecomposantefascinanteetpassionnantedumétierdemédecin,lescheminsqu’elleemprunteetquiymènentpeuventparfoisêtrelongsetsemésd’embuchesadministratives,pratiquesetfinancières.Lamiseenplaced’unprojetderecherchepeutainsiêtredifficileetdéroutantepourunjeuneclinicien.

Nousavonsainsirédigéunebrochured’informationpourlesjeunescliniciensdésireuxd’entreprendreun projet de recherche, qu’il soit clinique ou fondamental, en abordant les différentes étapesobligatoiresdelaréalisationd’unprojetderecherche,del’idéeinitialejusqu’àlapublicationfinaledesrésultats.

Dans ce document sont abordé les différents types de recherche existants, les étapes clé de laconceptionduprojetderecherche(choixd’unethématiquederecherche,recherched’unlaboratoired’accueil, recherche bibliographique, écriture du projet/protocole de recherche, recherche d’unfinancementpersonneletrecherched’unfinancementpourleprojet)ainsiquelesétapesclédelaréalisationduprotocolederecherche(réalisationpratiqueduprojetaulaboratoire,recueiletsaisiedesdonnées,analysestatistique,présentationdesrésultatsencongrèsetpublicationdesrésultats).Lesaspectséthiquesetlégauxdelarecherchecliniqueetanimalesontégalementdétaillés,avantdeproposerunevued’ensembleducursushospitalo-universitaire.Enannexe,unefichespécifiqueàlapédiatrie(aveclesprincipalesdatesdecongrèsetlesfacteursd’impactdesprincipalesrevuesdelaspécialité)estproposée.

Nousespéronsainsipouvoirapporteruneaideinitialeauxjeunescliniciensfuturschercheurs.CettebrochureestdisponibleenlibreaccèssurlesitedelaSociétéFrançaisedePédiatrie.http://www.sfpediatrie.com/professionnels-de-sante/recherche-prix/fondations-portails-guides.html

e point sur la rechercheLa lettre de la SFRP à l’AJP

2. Le prix de communication orale de la SFRP 2011 : Identification de mutations du gène KIF7, homologue de Costal2, dans les syndromes hydrolethalus et acrocalleux (Audrey Putoux, Lyon)

Lessyndromeshydrolethalus(HLS)etacrocalleux(ACLS)sontdespathologiespolymalformativesautosomiquesrécessivescaractériséesparl’associationd’unepolydactylieetd’anomaliescérébrales.Seuls les cas finlandais de syndrome HLS sont expliqués par une mutation fondatrice du gèneHYLS1.Nousavonsentreprisd’identifierle(s)gène(s)encausedansces2pathologies.Nousavonsainsi étudié une famille consanguine d’origine algérienne comportant 4 fœtus atteints d’HLS et7patientsprésentantunsyndromeACLS.NousavonsentreprisuneétudedeliaisongénétiqueparpucesAffymetrix250Kpuisuneapprochegènecandidat.NousavonsainsiidentifiédesmutationsdugèneKIF7cheztouslesindividusatteints.NousavonsmontréunedérégulationdesciblesdelavoieSonichedgehog(SHH)etunebaissedelaformerépressivedeGLI3ainsiquedesanomaliesdelalongueurducilprimairechezdespatientsmutés.KIF7estégalementunmodificateurpotentielduphénotyped’autresciliopathies.Autotal,notreétudea identifiéKIF7commelegèneresponsabled’unphénotypeextrêmedéfinissant ledeuxième locusd’HLSet lepremiergène impliquédans lesyndromeacrocalleux.NousavonsdémontrélerôledeKIF7danslavoieSHHchezl’homme.

3. Le prix de poster de la SFRP 2011 : Variabilité du rythme cardiaque et douleur chez l’enfant. (Justine Avez-Couturier, Lille)

La variabilité du rythme cardiaque permet d’étudier le système nerveux autonome. AUCmin(PhysiodolorisTM),calculéàpartird’unesérieRRsurunsimpleECG,estliéautonusparasympathiqueetreflètelabalanceanalgésie/nociceptionchezl’adulteanesthésié(Logier,2006).Nousavonsétudiéson application chez l’enfant conscient en réalisant une étude prospective non interventionnellechez des enfants au cours d’une douleur procédurale (biopsie musculaire sous sédation), aprèsconsentement.AUCmin étaitmoyenné sur 300 sec en : T1 avant lidocaïne, T2 après lidocaïne, T3avant incision, T4 après incision. La douleur était évaluée par le score FLACC à T4. Les résultatsétaientcomparésavecletestdeWilcoxon(p<0,05poursignificativité).Autotal,28enfantsontétéinclus(0,5-17ans;médiane6ans);AUCminadiminuésignificativemententreT1etT2(p=0,01),ainsiqu’entreT3etT4(p=0,008).EnT4,AUCmindiscriminaitlespatientsdouloureux(FLACC≥4)ounonavecuneairesouslacourbeROCde0,79.Enconclusion,ladiminutiond’AUCminaprèsstimulationnociceptivepourraitpermettrederepérerunedouleurchezunenfantnoncommunicant,maislesseuilsexactsrestentàdéterminer.Leslimitesdel’étudesontlefaiblenombredepatients,l’influencedelasédation,etlaventilationnoncontrôlée.

Justine Bacchetta pour la SFRPjustine.bacchetta@chu-lyon.fr

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a psychomotricité en hémato-oncologie pédiatrique

La psychomotricité estune profession para-médicale de plusen plus présentedanslesservicesdepédiatrie. Thérapieà médiation cor-porelle,elleporteun regard global

surl’enfant,leconsi-dérantacteurdesondéveloppement, et

incluantlesvariationsindividuelles,l’impactenvi-ronnementaletlaviepsychoaffective.Ens’aidantdediversmédiateurs,elleaidel’enfantàseréap-propriersoncorps,àmieuxleconnaîtreetàredé-couvrirleplaisirdebouger.Chaqueserviceappor-tantsaspécificitésurl’enfant,lepsychomotriciens’adapte à cette histoire médicale. Travaillantdepuis6ansdansunserviced’hémato-oncologiepédiatrique,c’estsurcethèmeparticulierquejevousproposeleregardd’unepsychomotricienne.

Aucœurd’unecliniquepluridisciplinaire,lapsychomotricitétravaillesur3registres:l’enfantenpremier lieu,maisaussi sesparentsetenfin,dans une perspective plus large, sur l’équipemédicaleetparamédicale.

Même malade, l’enfant reste un êtreen développement. En psychomotricité, noustravaillons donc en fonction de l’âge sur lesacquisitions psychomotrices, les NEMS… pourque l’enfant conserve un développementharmonieuxetqueleséjouràl’hôpitalnesoitpasunemiseenparenthèsede lavie.Nousprêtonsattention aux rapports que l’enfant entretientavecsoncorps.C’estpourquoinousintervenonsaussi en amont, pendant et parfois après ungeste médical potentiellement douloureux(ponction lombaire,myélogramme),par lebiaisde la relaxation ou du toucher thérapeutique,pour restaurer l’enveloppe corporelle intrusée.Les modifications corporelles induites parles traitements perturbent l’enfant dans

l’investissement de son corps. Or c’est par laconnaissance et la maîtrise de son corps quel’enfantconstruitsonrapportaumonde.

L’une des particularités de la pédiatrieestlaplacequ’occupentlesparents.Cesontdespartenairesindispensables.Souventbouleversésdansleurparentalité,ilscherchentleursrepèreséducatifs et leur place parmi les nombreuxintervenantsgravitantautourdeleurenfant.Enpsychomotricité,nous incluons lesparentsdanslesprisesencharge.Nouscherchonsàlesrendreactifsdans les séances, véritables tiers. Etnousles accompagnons dans la valorisation de leurscompétencesàprendresoindeleurenfant.

Enfin,travaillerenmilieuhospitalierc’estexercer au sein d’une équipepluridisciplinaire, dansunecliniquedutraumatisme.Lepsychomotriciens’ancredans le serviceenparticipantaux réunionset propose son regard global sur l’enfant. Lesconditionsd’hospitalisationstrictessontparfoisun frein pour celui-ci. Au psychomotricien doncd’aménager l’espace de manière adaptée auxcontraintesmédicalesmaisaussiauxbesoinsdel’enfant. Ainsi, il situe l’enfant au cœur de sondéveloppementetleconsidèrecommepartenairede l’échange. Ilest fréquentaussidecôtoyer lamort, et la psychomotricité, en proposant dessoinspsychomoteursspécifiquesàcessituations,travailleavecl’équipeàenvisagerl’enfantvivantetporteurdedésir.

Le semestreenhémato-oncologiepédia-trique est souvent long, difficile parfois avecles histoires de vie rencontrées, et demande

beaucoup d’investissement aux internes. C’estpourquoi depuis quelques années, à l’initiativede quelques-uns, je propose dans le serviceune petite session de formation sur la prise deconsciencedudialogue toniqueet l’importancedu toucher comme aide complémentaire au re-gardmédical.Cetempsviseaussiàunemeilleure

compréhensionde l’enfant,etestsouventvécucommeuntempsdepausedanslestressduse-mestre!

Indications en psychomotricité : ou pourquoi faire appel à une psychomotricienne

Troublestonico-émotionnels

Positionsantalgiquesouvicieuses

Difficultéscomportementales:Hyperactivité,léthargie,refusdecontact…

Attitudedeprotectionoudenégligencevis-à-visdelazonelésée

Troubleduschémacorporelet/oudelareprésentationcorporelle

Troublespsychoaffectifs

Séquellesneurologiques

VIGNETTE CLINIQUE :

«V., 10mois, est suivi pour LAL. Son développement psychomoteur est entravé par l’espacerestreintdanslequelilestamenéàévoluer(fluxmobile).Samaladieestréfractaireauxdifférenteslignéesdetraitement,maisV.demeureunenfantactifquiaacquislamarcheetchercheàdéveloppersescompétences.C’estunenfant trèsvivant ! Toutestprétexteàdécouverteset rares sont lesmomentsoù ilmontredessignesdemal-être.Lesséancesdepsychomotricitésoutiennentcettesensorialitéaufildeshospitalisations.Avecdifférentssupportssensoriels,V.metenmouvementetsollicitesoncorps.Seulenfantducouple,lesparentssonttrèsprésentsetparticipentàcestempsdejeu.V.apprécieparticulièrementlegrosballon.C’est un moment privilégié père-fils, où V. joue avec son équilibre, sa proprioception, sescoordinations,portéparsonpère.PuisleshospitalisationsdeV.s’espacerontdeplusenplus,lesparentsayantchoisiledomicilecommelieudedécès.».

Marie THERAIN-SOMMAINPsychomotricienne

OncoHématologieHôpitalTrousseau

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Identification et isolement du gène d’intérêtLa première étape consiste àidentifieretisolerlegèned’intérêt:après identificationdugènecodantla protéine d’intérêt, le transgèneest isolé dans une banque d’ADNcomplémentaire (ADNc). L’ADNcest utilisé parce qu’il ne contientquelesséquencescodantesdugènecontrairementàl’ADNendogène.

Transfert du gène d’intérêt dans un vecteur d’expressionLe transfertdugèned’intérêtdansunvecteurd’expression servantdetransporteurdumatérielgénétiquecorrespondà ladeuxièmeétapeduprocessus. Différents vecteurs sontutiliséscommedesplasmidesoudesvirus. Le vecteur doit contenir unpromoteurfortafind’initierlatrans-criptionainsiquedesmarqueursdesélectionetd’amplification.

Introduction du vecteur au sein d’un organisme hôteL’étape suivante consiste à intro-duirelevecteurporteurdugèneausein d’un organisme hôte. Le vec-teurd’expressionestintroduitdansles cellules hôtes par différentestechniques chimiques, électriques,thermiquesoumécaniques.

Sélection et amplification des cellules hôtes porteuses du gène d’intérêtLes cellules hôtes porteuses du gène d’intérêtsont ensuite sélectionnées et amplifiées. Eneffet, toutes les cellules hôtes n’intègrerontpas le vecteur porteur du gène d’intérêt et nepourrontainsipasproduirelaprotéine.Dessériesde culture en milieu sélectif sont réalisées afind’obtenir spécifiquementetengrandequantitélescellulesporteusesdugène.

Stockage des cellules hôtes porteuses du gène d’intérêt Ladernièreétapeconsisteàstocker lescelluleshôtes porteuses du gène d’intérêt. Ces cellulessontcongeléesetconservéessousformed’unebanquecellulaire,la«MasterCellBank»(banqueconstituéedescellulesderéférence),àpartirdelaquelle sera produite une «Working Cell Bank»pour la production des lots de protéine. Cesystèmedebanquescellulairespermetd’assurerla reproductibilité des lots produits à partir dumêmematérielcontrôléetvalidé.

Les biothérapies représentent une source ma-jeured’innovations.Leurprocédédefabricationpeut varier de plusieurs semaines à plusieursmois.Ilestbasésurlesconnaissancesdelagéné-tique, de la biologie cellulaire,mais aussi sur ledéveloppementdesbiotechnologiesetdespro-cédésindustriels.Explications.

La biotechnologie se définit par l’utilisa-tion de cellules vivantes, d’organismes, ou decultures tissulaires afin de produire un produitd’originebiologique.

A partir des an-nées 70, une nouvelleétapeestfranchieavecl’avènement du géniegénétique et des pro-téines recombinantes,suscitantunespoirchezlespatientsatteintsdemaladiesrares.

Une protéinerecombinante est unebiothérapie produiteparunprocédétechno-logique,auseind’orga-nismes vivants proca-ryotes (levures, bacté-ries)oueucaryotes(cel-lules de mammifères)dont le génome a étémodifié afin d’expri-mer legènehumaindela protéine à produire,appelée«protéined’in-térêt». Le transgène

correspondà laséquenceisoléedugèned’inté-rêtqui est ensuite transféréed’unorganismeàunautreparlatransgenèse.L’intérêtmajeurdecettetechniqueestdepalierlachimietradition-nelle qui ne peut pas synthétiser demoléculescomplexescomme lesprotéineshumaines;elleconstitue également une alternative à l’extrac-tiondeprotéinesthérapeutiquesàpartirdema-térielsbiologiques(tissus,plasma,etc.)quipeutêtresourcedecontamination.

Etapes de production d’une protéine recombinanteLecycledeproductionpeutdurerplusieursmois.Ceprocessuscomportecinqétapesquiprécèdentlaphasedeproductionindustrielle(cf figure ci-dessous).

iothérapies et maladies rares

Ce dossier est composé d’extraits de l’article « Biothérapies et maladies rares » publié par Sandrine Philippe, Farida Dolard, Bernard Dieu et Rémi Varin (pharmacie du CHU Rouen) et paru dans le Moniteur hospitalier d’oct. 2010(1).

Etapes préliminaires de la production d’une protéine recombinante

(1)SandrinePhilippe,FaridaDolard,BernardDieu,RémiVarin.Biothérapieetmaladiesrares.LeMoniteurhospitaliern°229,oct.2010.

Crédit©photothèqueGenzyme

Une production longue et complexe

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Cellules ou organismes vivants utilisés pour la production de protéines recombinantes

Lechoixdel’organismehôtereposesurlespropriétésdelaprotéineàproduireetsurcellesdel’hôtelui-même.Lescellulesetorganismesvivantshôtes

Hôte Avantages Inconvénients

Bactéries Facilesàcultiver IncapablesdeglycosylationFaiblepotentieldesécrétion

Levures FacilesàcultiverPotentieldesécrétion

Glycosylationsimple(mannose)Sécrétiondesgrossesmoléculesdifficiles

Cellulesd’insectes/baculovirus Potentieldesécrétion Banquesdecellulesproductricesirréalisables

Glycosylationsimple(mannose)

Cellulesanimales GlycosylationcomplexePotentieldesécrétion

Cellulesfragilesetexigeantes(milieudeculturericheennutriments,etc):coûtélevé

Celluleshumaines GlycosylationcomplexePotentieldesécrétion

Cellulesfragilesetexigeantes(milieudeculturericheennutriments,etc):coûtélevé

Animauxtransgéniques

GlycosylationcomplexePotentieldesécrétion

AdaptésseulementàcertainesprotéinesProblématiquedegestiondestroupeaux

Plantestransgéniques Glycosylationcomplexe

Difficultésd’extractionetdepurificationGlycosylation(xylose)pouvantconférerdes

propriétésallergènesauxprotéines

Efficacité et tolérance des protéines recombinantes thérapeutiquesCes cinq étapes clefs finalisées, la phase deproduction industrielle proprement dite peutcommencer.Laproductiond’un lotdeprotéinerecombinanteestréaliséeàpartirdescellulesdela«WorkingCellBank».Cesdernièressontdécon-gelées et mises en culture dans des réacteursde taille croissante afin d’obtenir une quantitésuffisantepour ensemencer lesbioréacteursdeproductionàgrandeéchelle(plusieursmilliersdelitres).Laprotéineestensuiteextraiteàpartirdespro-duits intermédiaires de la culture en bioréac-teur et purifiée par des techniques successives

de chromatographieetdefiltration. Lesétapesfinales, la formulation galénique (ajout d’exci-pients),leconditionnementetlalyophilisationsinécessaire duproduit fini, garantissent la stabi-litéetl’intégritédumédicament.Toutes ces opérations sont réalisées dans unenvironnement contrôlé.Des contrôlesqualitéssontdepluseffectuéstoutaulongduprocessusde production ainsi que sur le produit fini afind’assurer lapureté et l’activitébiologiquede laprotéine. Le risque infectieux des biothérapiesest bien moindre que celui des médicamentsobtenusparextraction.

Lescellulesdemammifèressontd’excellentsoutilspour la productiondeprotéines recombinantesglycosylées. Elles sont capables de synthétiserdes molécules de hauts poids moléculaires etde réaliser une glycosylation complexe tout endisposantd’unpotentieldesécrétionimportant.Néanmoins, ces cellules sont plutôt fragiles etexigentdesmilieuxdeculturetrèsspécifiques.

Parmi les cellules de mammifères, les cellulesovariennes d’hamster chinois (CHO) sontreconnuescommeétantlesystèmederéférencepour la productiondeprotéines recombinantesglycosylées (hors vaccins recombinants): 69 %des protéines recombinantes produites par descellulesdemammifèreslesontpardeslignéesdecellulesCHO.

Avecvingtcinqansd’expérienceetdereculdansl’utilisation des protéines thérapeutiques, lesprocédésdeproductionsontaujourd’huimaîtri-sés. Il ressort notamment de cette expérienceque le potentiel thérapeutique d’une protéinerecombinantenedépendpasdesaressemblanceaveclaprotéineoriginelle.Seulementunemino-ritédeprotéinesrecombinantesthérapeutiquescommercialiséessontstrictementidentiquesauxprotéinesendogènes.L’un des principaux objectifs de la productionde protéines thérapeutiques est l’obtention depropriétés pharmacocinétiques et pharmacody-namiques optimales, nécessitant des transfor-mationspossiblesparrapportàlaprotéineorigi-nelle.Ainsi, des modifications réalisées au niveau dela structure primaire de la protéinethromboly-tique rtPA ont permis d’améliorer la résistancede la protéine à son inactivation biologique et

d’augmenter ainsi sa demi-vie. Un changementauniveaude la régionC-terminaledes insulinesrecombinantes a permis également de réduirel’agrégation des protéines entre elles lors del’injectionsous-cutanéeàforteconcentrationetainsid’améliorerlacinétiqued’action.Des transformations post-traductionnelles sontégalement décrites. Une étape supplémentairede pégylation au niveau de l’interféron alfa ouencorel’additiondedeuxchaînesglycosyléessuruneérythropoïétinepermettentd’augmenter lademi-vieplasmatiquedecesprotéinesetd’amé-liorerleurefficacitéthérapeutique.Toutes les biothérapies, du fait de leur natureprotéique, peuvent engendrer une réaction im-munitairelorsdeleuradministration.Lesrisquesexistent quels que soient la cellule hôte et lemodedeproduction.

Seules quelques maladies rares bénéficient d’une prise en charge par des biothérapies.

Lesbiothérapiesreprésententaujourd’huiplusde20%desmédicamentsorphelins.

Prise en charge de la maladie de Gaucher Le traitement par enzymothérapie substitutive(TES)consisteàpalierledéficitenglucocérébro-sidase endogène en administrant aux patients

l’enzyme recombinante par voie intraveineuse.Cette glucocérébrosidase est produite à partirdugènehumainparlescellulesCHO,systèmederéférencepourlaproductiondeprotéinesglyco-sylées.

Retrouvez des informations sur la maladie de Gaucher chez l’enfant dans notre numéro 2 de la Lettre de l’AJP datant de mars 2011.

LaLettredel’AJPremercielesauteursdelapublication«Biothérapiesetmaladiesrares,LeMoniteurhospitalier,oct.2010»:

Sandrine Philippe,PharmacienAssistantspécialiste,pôlepharmacieCHUdeRouen.

Farida Dolard,PharmacienAttaché,pôlepharmacieCHUdeRouen.

Bernard Dieu,PharmacienPraticienHospitalier,pôlepharmacieCHUdeRouen.

Rémi Varin,PharmacienMCU-PraticienHospitalier,pôlepharmacieCHUdeRouen.

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Lille, principale métropole du Nord-PasdeCalais,ancienbastionindustriel,c’estaussietavanttoutunevilleétudianteetdeculture.Quecesoitpoursedonnerrendez-vousGrandePlace,flânerdanslesruellesduVieuxLilleouallerboireune bière rue Solferino… difficile de ne pas selaissercharmerparlacapitaledesFlandres.

Notre région, le Nord-Pas de Calais estaussipleinederichesses.Lespremierssemestres

dans les hôpitaux périphériques sont d’ailleursl’occasion de découvrir le coin et on profitedes week-ends pour découvrir les plus beauxbeffroisduNord,dégusterunwelshdansunpetitestaminet(labrasserielocale)ouallersebaladersur la côtequand lesbeaux jours arrivent. Et sivous vous en lassez, il est toujours possible, letempsd’unweek-end,d’allerrendrevisiteànosvoisinsbelgesouanglais!

ocus sur Lille

Avecvingt-deuxpostesd’internesparpromo-tions,Lilleestla2èmevilledePédiatrieaprèsParis.Ceciestdûd’unepartàladiversitédesterrainsdestagesdansleshôpitauxpériphériquesetd’autrepartà l’importanceduCentreHospitalierRégio-nalUniversitaire.

En effet, de nombreux postes de pédiatriegénérale sont ouverts dans les hôpitauxpériphériques et les terrains de stages y sonttrèsformateurs.Aumaximumquatresemestres(engénérallespremiers)peuventêtreeffectuésdans des Centres Hospitaliers Généraux. Sontproposés des stages de Pédiatrie générale,d’Urgences pédiatriques et de Néonatalogie(4centrespériphériquesdeniveauIII).Lesvillespériphériques sontnombreuses et sont plusoumoins proches de Lille : Armentières, Arras,Béthune, Boulogne sur Mer, Calais, Cambrai,Dunkerque, Lens, Maubeuge, Roubaix, Saint-Omer, Seclin, Tourcoing, Valenciennes. Il faut

yajouter l’hôpital StVincentdePaul àLille,quidépenddel’Universitécatholique.

AuCHRU, laplupartdesservicespédiatriquessont regroupésdans l’hôpital Jeannede Flandre.Lille est un grand centre de compétence pourtoute la région Nord-Pas de Calais, qui compte4millions d’habitants. Toutes les surspécialités ysontreprésentées.AuminimumquatresemestresdoiventêtreeffectuésauCHU.Sontproposéslesservices suivants: Neuropédiatrie, Hématologiepédiatrique, Gastropédiatrie, Cardiologie pédia-trique, Pneumopédiatrie,Urgencespédiatriques,Réanimation pédiatrique, Hôpital de Jour, HPDD(Hospitalisationprogramméeàduréedéterminée),NEMH (Néphrologie, Endocrinologie, MaladiesMétaboliques, Hématologie bénigne), Génétique,Maternité, Néonatalogie (Soins continus, SoinsIntensifs,RéanimationNéonatale).Ilfautyajouterl’Oncologie pédiatrique, située à côté du CHRU,dansleCentreanti-cancéreuxOscarLambret.

La formation théorique a lieuun après-midi par semaine, unesemainesurdeuxenviron,à l’hôpi-tal Jeanne de Flandre. Cette for-mation est organisée en cycles dequatre ans, les internes de tousles semestres sont donc présents.Les cours sont dispensés en fonc-tion des attentes des internes etrégulièrement réévalués. Sont deplusorganisés:uneformationpra-tiqued’urgencepour lesnouveauxinternes, des journéesde «surspé-cialités»régulières,etunenseigne-ment spécifique axé sur la lecturecritique,larédactiond’articlesetlarechercheenpédiatrie.

Une région à découvrir

Présentation d’une surspécialité : la Gastro-Nutrition

VoicienquelquesligneslesraisonspourlesquellesLilleestunevilledechoixpourfairesoninternatdepédiatrie.

L’internat de Pédiatrie à Lille

Les ruelles du Vieux Lille La Grande Place et ses illuminations

C’est l’association Lil-loise des internes dePédiatrie. Fondée en

1995par et pour les internes, elle regroupe les80internesencoursdeformationdanslarégion.Elleapourprincipalemissiondereprésenteretdéfendre les intérêts des internes, que ce soitpourlechoixdespostesàchaquesemestreou

pourl’activitéauseindesservicesetengarde.Elle joueaussiunrôledans laformationenre-layantauprèsdesenseignantslesdemandesdecours spécifiques et en diffusant les informa-tionssurlesformationsauxinternes.Enfin,elleorganise des soirées de rassemblement inter-promoquisont l’occasiond’échangeretdesedétendre!

AvecsixpraticienshospitaliersdontdeuxPUPH,unchefdeclinique-assistantetdeuxassis-tants, laGastropédiatrieest l’unedessurspécia-lités lesplus représentées à Lille. L’essentiel del’activité(leserviced’hospitalisation,l’hôpitaldejourpédiatrique, lesexplorations fonctionnellesdigestives ainsi que les consultations spéciali-sées) est regroupéeau seinde l’hôpital JeannedeFlandre.

LeservicedeGastro-Nutritionpédiatrique,quipeutaccueillirjusqu’à19enfants,estuncentrederéférencerégionaletnational.Ilaccueilledesen-fantsprésentantdespathologiesdigestivestrès

variées.Eneffet,ysonthospitalisésàlafoisdesenfantsprésentantdespathologiespédiatriquescourantes (Gastroentérites aiguës en périodeépidémique, RGO sévère, bilan de cassure sta-turo-pondérale,…) et des affections plus rares(maladiesinflammatoiresdutubedigestif,grêlescourts,mucoviscidoses,affectionshépatiquesva-riées, malformations congénitales…). L’activitédenutritionestaussiimportanteetleserviceac-cueillelesjeunespatientsatteintsdepathologiesdigestivesouextradigestivesvariéesbénéficiantd’unenutritionentéraleouparentérale.Ilestundes centres agréés en France pour la nutrition

1514

Vousrecevezunjeunehommede15ans,quiconsultepourasthénie,fièvreettouxdepuis3jours.

Danscesantécédentsantécédents,onretrouvelanotionde:

• dermatitedunourrisson;

• furoncles,etabcèssouscutanérécidivants;

• fractures.

Sur le plan clinique : l’enfant est conscient et orienté, l’hémodynamique est normale sans instabilité. Cependant il estpolypnéiqueavecdescrépitantsdiffusretrouvésàl’auscultation.

Vousréalisezuneradiographiedethoraxquiretrouveunepneumopathieabcédéedu lobesupérieurdroit(fig. 1) ainsiquelebilanbiologiquesuivant:

NFS:Hb15g/dl,VGM98fL,GB13610/mm3,PNN8900/mm3,PNE750/mm3,PNB10/mm3,Lymphocytes3650/mm3,monocytes300/mm3,plaquettes470000/mm3.CRP:112mg/l.

5 joursaprèssasortied’hospitalisation, ilconsulteànouveaupourapparitiondeboutonsdans lecreuxaxillairedroit:

VousévoquezlediagnosticdefolliculiteàStaphulococcusAureusducreuxaxillaire(fig. 2).

Devantcetteassociationclinique,quellessontvoshypothèsesdiagnostiques?Quelbilanréalisez-vous?

parentérale à domicile et héberge le Centre deréférencenationaldesaffectionscongénitalesetmalformativesdel’œsophage.

Pour les internes (trois àquatre internes de spécialité etun interne de médecine géné-rale),lesemestrepermetderen-contrer et de suivre des enfantsatteintsdenombreusespatholo-giesdigestives.C’estaussil’occa-sion d’assister aux consultations

etauxexplorationsendoscopiques,parexempleàlaposedegastrostomies.Enfin,c’estl’opportu-

nité d’apprendre à diagnostiquerune dénutrition chez l’enfant etàmettreenplaceetadapterunenutrition entérale ou parenté-rale. Au début du semestre, descours sont dispensés par les dif-férentsmédecins du service afinde mieux appréhender les diffé-rentespathologiesrencontrées.

Quelques éléments de Sémiologie digestive d’Ichi :• «Mingaminipartendiarrhéeetigarderein»:Gastroentériteaiguëavecintolérance

alimentairetotale• «Yaqu’lesfritesquipassent»:J’aidumalàappliquerlesrègleshygiéno-diététiques• «Iboitdulaitbleu»:Jeluidonnedulaitdemi-écrémé• «Pour minger, l’tio i fait à s’mode »:Pourlesrepas,jen’aiaucuneautoritésurmonenfant

Un semestre à Boulogne sur MerSous-préfectureduPas-de-Calais,Boulogne-sur-MerestaussiunimportanthôpitalpériphériquedeLilleavecunservicedePédiatriegénéraleetdeNéonatologiedéveloppé.

Un peu de Géographie…Située sur les côtes de la Manche,

Boulogne-sur-Mer est une ville de 50000habitants environ. Elle est avant tout célèbrepoursonportquiestleplusgrandportdepêcheFrançais. Elle attire aussi les touristes pour sonaquariumgéant etmuséede laMer:Nausicaa.Ancienne cité fortifiée, on visite aussi sa vieillevilleetsacitadelle.Enfin,elleestàproximitédesplusbellesstationsbalnéairesdelaCôted’Opale.C’estl’occasiondes’initierausportlocal:lecharàvoile,etd’apercevoirlesfalaisesAnglaises! La citadelle Wissant et le Cap Blanc-Nez

Le centre hospitalier et le service de PédiatrieL’hôpital a une activité développée

dans toutes les spécialités. La pédiatrie et laNéonatologie (centre de niveau IIB) sont ainsid’importants services dans la Région. LesinternesdespécialitépassentenPédiatrieetenNéonatologieaucoursdusemestre.Enpédiatrie,toutes les surspécialités sont représentéeset le temps est partagé entre les urgencespédiatriques, le service de pédiatrie générale(20lits)etlesconsultations.Ennéonatologie,lestageest l’occasiondedécouvrir ladisciplineetdepasserenmaternitéetensalledenaissance.

Et l’internat !Boulogne, c’estaussiunpériphériquede

choixcarl’internatyesttrèssympa!Lavilleétantà1h30deLille,laplupartdesinternesyrestentlesoiretc’estl’occasiondefairedesrencontresetdepartagerdebonnessoirées.C’estunhôpitalassezfamilialetlespraticiensapprécientsouventde se joindre à nous! De plus, les logementsfournis (studios individuels ougrandesmaisonsencolocation)sonttrèsconfortables.

Pour plus de renseignements : http://www.bip-lille.com ou biplille@gmail.com

as Clinique

figure 1 figure 2

1716

Synonymes : syndrome d’hyper immunoglobuline E-infection récurrente, syndrome de Buckley, syndrome de Job.

Le syndrome hyper IgE autosomique dominant(HIES) est un déficit immunitaire complexe. Il s’agitd’unemaladiemultisystémique,affectantlesystèmeimmunitaire, le tissu conjonctif, le squelette, ledéveloppement dentaire, …Les manifestationscliniquesetlasévéritédessymptômessontvariablesd’unsujetàl’autre.

Les sujets atteints d’HIES ont une susceptibilitéaccrueauxinfectionsàS.Aureus,etfongiques.

L’HIESestcaractériséeparunetriade:abcèscutanésrécidivants à staphylocoques, pneumonie récidivante,élévationdutauxsériqued’IgE(>2000Ui/ml).

Epidémiologie : incidenceannuelle1/1000000sexratio:1

Génétique :Lamajoritédescasestsporadique.

Danslescasfamiliaux,latransmissionestautosomiquedominante.Dans70%descas,onretrouvelamutationdu gène codant pour la protéine STAT 3 : SignalTransducerandActivatoroftranscription3situésurlechromosome17q21.

STAT 3 a un rôle important dans la transductiondusignal de certaines cytokines et dans la régulationdescellulesTh17médiéespar l’IL-6.La lignéeTh17aunrôleimportantdansleprocessusinflammatoireetdans la défense immunitaire contre certaines infec-

tions(notammentcontrelesbactériesextracellulairesetlecandidaalbicans)Dans30%descas,l’étiologieestinconnue.

Des « cas familiaux de transmission autosomiquerécessive»ontétédécriten2004(Reneretal.)L’expressivitéestvariable.

Manifestation clinique :

Ils’agitd’unemaladiemultisystémique.

• Atteintecutanée:érup-tioncutanéenéonatale,eczéma, furoncle, ab-cès cutané récidivant,candidose cutanéo mu-queuse,fissurerétroau-riculaire.

• Pulmonaire: pneumop-athie récidivante à SA,abcèspulmonaire,fistulebroncho pleural, pneu-matocèle, colonisationpardesagentsinfectieuxopportuniste : Pseudomonas Aeruginosa, Asper-gillus.

• Dysmorphie : facièscaractéristique,asymétrique,front proéminent, yeux enfoncés, arête nasalelarge et pointe du nez charnue, prognathisme,pathologies dentaires avec anomalie de ladentinogénèse.

• Osseux : fractures pathologiques, scoliose dans60%descas.

Hyper IgE Syndrome Autosomique Dominant Fractures with minor trauma None 1-2 >2

Highest eosinophil count (cells/μl)[700/μl = 1 SD, 800/μl = 2 SD]

<700 700-800 >800

Characteristic face Absent Mildlypresent Present

Midline anomaly (cleft palate, cleft tongue, hemivertebrae, other vertebral

anomaly)Absent Present

Newborn rash Absent Present

Eczema (worst stage) Absent Mild Moderate Severe

Upper respiratory infections per year 1-2 3 4-6 >6

Candidiasis None Oral Fingernails Systemic

Other serious infections None Severe

Fatal infection Absent Present

Hyperextensibility Absent Present

Lymphoma Absent Present

Increased nasal width <1SD 1-2SD >2SD

High palate Absent Present

Young-age correction >5years

2-5years

1-2years

≤1year

LeNationalInstituteofHealth(NIH)adéfiniunscoreclinicobiologique,quipermetuneapprochediagnostiqueetl’évaluationdespatientsHIES.

Table 1ScoringSystemwithClinicalandLaboratoryTestsforRelatedIndividualswithHIES

CLINICAL FINDINGSpoints

0 1 2 3 4 5 6 7 8 10

Highest serum-IgE level (IU/ml)[Normal < 130 IU/ml]

<200200-500

501-1000 1001-2000 >2000

Skin abscesses None 1-2 3-4 >4

Pneumonia (episodes over lifetime) None 1 2 3 >3

Parenchymal lung anomalies Absent Bronchiectasis Pneumatocele

Retained primary teeth None 1 2 3 >3

Scoliosis, maximum curvature <100 10-140 15-200 >200

Biologie :Syndrome inflammatoire biologique non spécifiqueaucoursdesépisodesinfectieuxaigus.Unehyperéosinophiliepeutêtrepresentée.

Bilan immunologique :Elévationdutauxsériqued’IgE>2000UI/ml.

Remarque:lasévéritédescomplicationsinfectieusesn’estpascorréléeàlaconcentrationd’IgEsérique.

Laconcentrationdesautresclassesd’immunoglobulineestnormaledanslamajoritédescas.Enquête génétique, avec établissement d’un arbregénéalogique.Recherche de la mutation STAT 3, après recueil deconsentementéclairé.

Diagnostique de certitude si les éléments suivant sont réunis : concentration d’IgE > 1000 UI/ml, score clinique > 30 (incluant : pneumonie récidivante, éruption du nouveau-né, fractures pathologiques, caractéristique faciale et palais supérieur) et mutation du gène STAT 3.

Diagnostics différentiels :• Mucoviscidose.• Maladiegranulomateusechronique.• Dermatiteatopique.• InfectionVIH.

Principe du traitement :• Traitementcuratifdesépisodesaigus.• Préventiondesrécidives++.• Antibioprophylaxie anti staphylococ-

ciqueaulongcours.• Hygiènecutanée.

Evolution :

Augmentationdurisquedesurvenuedemaladieautoimmune,etdemaladielymphoproliférativechezlespatientsHIES.Morbiditéetmortalitéélevées

Zeynep DEMIR Pr Loïc DE PONTUAL

Références :

HyerIgESyndromewithRecurrentInfectionsAnAutsomalDominantMultisystemDisorder,NEnglJMed1999;340:692-702images:archiveDermatologievol140,sept2004OrphanetJRareDisease.2011.6:76

18

Depuisplusde10ans,c’est-à-direplusdedeuxgénérationsd’interne,Galliaestpartenaireprivilégiédevotreassociation.

Comptetenudesnombreusesetquasipermanentesmodificationsdel’exercicedelamédecineetdelapédiatrieenparticulier(T2A,restructuration,pôle,pratiquelibéraleenclinique,encabinetdegroupe,enremplaçant..)noussouhaitonsrecueillirvosavisetvossuggestionsentermes:

- deformation(participationaucongrès,inscriptionàunDIU,annéeàl’étranger…);

- demeilleureconnaissancedel’installationmaiségalementdelapratiquelibérale;

- del’évolutiontrèsprobabledescongrèsdanslesmoisetannéesàvenir;

- delaréalisationd’étudeclinique,etc.

CommevouslesavezGalliaestspécialiséenNutritioninfantileetilestévidentquenousconcentronsnos efforts en ce domaine qui prend son origine dès le désir de grossesse et jusqu’au troisièmeanniversaire du jeune enfant de par la réglementation actuelle; ainsi notre domaine d’expertises’étenddelanutritionanténataleàladiversificationalimentaireenpassantparlanéonatologie,lagastro-nutritionpédiatrique.Ainsi nous travaillons surdesquestions très variées: lanutritiondelafemmedésireused’enfant, lafemmeenceintepuis lamèreallaitante, lanutritiondupetitpoidsdenaissancehypotropheounon, lanutritiondunourrissonsainquece soit lorsdusevrageouàl’occasiondepetitstroublesdigestifs,lapréventiondecertainstroubles(infectieux,allergie…),ladiversificationavecdesproduitsspécifiquesetl’introductiondesaliments,sansoublierlaqualité,lasécuritéetledéveloppementetlesgrandesacquisitions.

Noussouhaitonségalementparunmoyensimplevousinformerdenosrecherchesetdéveloppementquiconduisentàfaireprogressernosformulesinfantiles.Eneffet, les recommandationset les recherchescliniquesavancentàgrandpasquecesoitsur lanutritiondelafuturemère,dupetitpoidsdenaissance,lameilleureconnaissancedelacompositiondulaitmaternel,l’âged’introductiondecertainsnutriments,ledépistagedecertainesintolérancescommeleglutenavecdenouvellesrecommandations…

Noussouhaiterionsrecueillirvotreavissurvosbesoinssurcesnombreusesquestions,surlamanièredecommuniquerentrenous,surlestravauxquenouspourrionsmenerensemble;lalisteci-dessusn’estpasexhaustive…

Plutôtquedevousproposerunquestionnairefermé,jevousinviteàmefairepartdevosremarquesetsuggestionsparmaillouis-dominique.van-egroo@danone.com

A bientôt pour vous faire un retour de vos remontés et de nos propositions en retour, en coordination avec le Bureau de l’AJP, afin d’optimiser le partenariat « AJP Gallia ».

Docteur Louis Dominique Van Egroo DirecteurdesaffairesmédicalesBlédina

chaque « futur pédiatre » membre de l’AJP

2120

tage chez le pédiatre libéral

Lestagechezlepraticienestproposédepuisdenombreusesannéesauxinternesdemédecinegénérale.Plusieursautresspécialités,dontlapédiatrie,souhaitentpouvoirégalementbénéficierdecestage,essentielpourlaplupartd’entreeuxàlaformationetàlapréparationdeleurexercicefutur.

Petit rappel historique sur la création de ce stage :Detoustemps,l’enseignementdel’exercicemédicals’estfaitsousformedecompagnonnage.

L’objectifprincipaldu3ecycleestunrôled’écolepratique:c’estuncycleditprofessionnalisant,lesterrainsdestagesedoiventd’êtreutilesàlaformation.Ainsilesresponsablesdu3èmecycledesétudesmédicalesontmisenplacelestagepratiquedesfutursgénéralistesauprèsdespraticiens.

Initiéparlaloide1972,lestagedumédecingénéralisteauprèsdupraticienauramisplusde25anspourentrervraimentdanslesfaits.Dès1974, laCommissionFougèreprévoyait lestagedurésident chez le praticien et dansdes structures telles quePMI, santé scolaire, contrôlemédical,centredesanté...VingtansaprèslesconclusionsdelaCommissionFougère,deuxdécretsparusle16mai1997instaurentunstageobligatoired’unsemestreauprèsdespraticiensgénéralistesagrééseffectuépendantlestroisdernierssemestresdurésidanatetpouvantsedéroulersurplusieurssitesdestage.Cesdécretsrésultentdepropositionsdesuniversitairesdu3ecycledemédecinegénéraleetduCollègeNationaldesGénéralistesEnseignantsaveclesoutienduConseilNationaldel’OrdredesMédecins.

Pour les futurs pédiatres :Lapédiatrieestunespécialitéextrêmementtransversaleetrichequipermetdetoucheretde

seformeràtouteslessurspécialitésdurantl’internat.Ainsiunchoixdestagetrèsvariés’offreauxinternesdepédiatrie:cardiopédiatrie,nephropédiatrie,pédiatriegénérale,réanimation,médecinenéonatale,SAMU…

Cependant,untrèsgrandnombred’internesneferontpascarrièreenCH,pourdesraisonsàlafoisdechoixdecarrière(avecparfoisdescarrièresmixteshospitalièresetlibérales)maiségalementdufaitquelenombredepostesdisponiblesnepermetpasàtouslesinternesissusdespromotionspostaugmentationdunumérusclaususdechoisircettecarrière.

De plus, la pédiatrie libérale offre également une pratique variée de la pédiatrie et resteprimordialedansl’organisationdelapriseenchargedenosjeunespatientsetjoueunrôlemajeurdanslasoliditédesréseauxdesoin.

Dansnotrespécialité,lesstagesenpédiatrieambulatoiresnotammentlesstagesenpédiatrielibéralechezlepraticiennesontpourlemomentpasproposésauxinternesdepédiatrie.

Laquasi-totalitédesinternesdepédiatrieinterrogésayantréponduàderécentsquestionnairessont aumoins intéressés par des informations sur la pédiatrie de ville. Une grandemajorité estégalementintéresséeparlapossibilitéderéaliserunstagechezlepraticien(deplusenplusd’internessontintéressésparcechoixdecarrièreetréalisentdesremplacements,soitaucoursdeleurinternat,soitenprenantunedisponibilité)

Quelquestestsetpilotesontétéréalisésprécédemmentsousdesformesintermédiairesdanscertainesrégions,maisleurmodalité(soitunesemaine,soitunejournée)n’apaspermisauxinternesdepouvoirpleinementenprofitercommelorsdesstageschezlepraticienetSASPAStrèsappréciésdesinternesenmédecinegénérale.

C’estpourcela,que leprojetdestagespédiatriquesconsisteenunstagede typeSASPASproposépour tous les internes le souhaitantdès le 5ème semestre. L’interne seramis en situationprogressived’autonomiesupervisée.Sonemploidutempsserapartagéentreunbinômedepraticienspédiatres,ayantuneactivitérelativementgénérale(onéviterauneactivitéexclusivementspécialiséedeville typepneumopédiatre,gastropédiatre...)etsipossiblecomplémentaire (unpédiatreayantune activité dematernité au sein debinômespar exemple). Les futursmaîtres de stagedevrontbiensûrrépondreàcertainscritèrespourpouvoirrecevoiretformerdesinternes:suivrecertainesformations,posséderuncertainéquipementaucabinet,être informatisé…Les internesresterontrattachésàunCHUetdevrontàpriorieffectuerdesgardesauxCHderattachement.

Lesobjectifspédagogiquesdecestagesonttrèsriches:apprentissagedudéroulementd’uneconsultation ambulatoire (Le carnet de santé, le nouveau-né, l’enfant normal, dépistages et PECprécoce,PECdemaladiechronique,l’adolescentmaisaussilesconsultationsnonprogramméesouexigencesdesparents,gestiondesconseilstéléphoniques, lesgestestechniquesaucabinetet lescertificats),pratiquedelapédiatrieenmaternitépourlespédiatresyexerçant.

Il s’agit également d’apprivoiser l’environnement professionnel: apprendre à gérer lesdemandesd’avisdescorrespondants,àconnaîtrelesmodalitésd’interventionetàgérerlesrelationsavec les institutionscomme laPMI, lamédecinescolaire, lesCMP/CMPPetavec les intervenants:orthophoniste,psychomotricien,ergothérapeute,orthoptisteet lacelluledesignalement.Egalement:découvrirlaFMCenambulatoire.

Enfin,ils’agitbiensûrdesefamiliariseraveclesmodalitésdegestiond’uncabinet:leslogiciels,lesformalités,législation,lacomptabilitéprofessionnelle,lesystèmedesanté,lesrèglesd’hygièneaucabinet,latroussed’urgence.

Cestagepermettraitenfinàtouslesfuturspédiatresdeseformercorrectementàcemoded’exerciceessentieldelapédiatrieetpermettraitpourquoipasdefairenaîtredesvocations.

Desprojetsdestagecommecelui-cisontencoursdevalidationetcedefaçonplusoumoinsavancéedansdifférentessubdivisionsdeformation.

PourlarégionIle-de-France,aprèsdifférentsproblèmesinitiaux,celui-cicommenceàprendreforme: en novembre 2011, la directrice de l’offre de soins et medico-sociale à l’ARS a annoncépubliquementqu’ilyauraitprochainementdesstagesenpédiatrielibéralpourlesDESdepédiatrieetlefinancementdecestageestentraindeseréfléchir.

La prochaine étape sera donc la commission d’agrément enmai 2012 qui nous l’espéronspermettraitdanslessemestressuivantdeproposercestageauxinternes.

Angèle Boët

2322

ongrès des sociétés médico-chirurgicalesde pédiatrie

L’AJPàlaSFP:

RemisedelabourseAJP/SFPpermettantlefinancementd’uneannéedemaster2pouruninternedepédiatrie:

Remisedelaboursele7juin2012.

Retrouvezégalementlescommunicationsdesanciensboursiers.

LecongrèsdelaSFPestundesplusgroscongrespédiatrique,touchanttouslesthèmesettouteslessurspécialités.L’AJPorganiseauseindelaSFPplusieurssessionslorsducongrès.Nousespéronsvousytrouvernombreux!!

Jeu,7Juin09:30–11:00

TR23 – Génétique pratique pour le pédiatre TableRonde

AmphithéâtreA

ModérateursTR:A.BOET(ViryChâtillon),D.LACOMBE(Bordeaux)09:30 – 10:00Approche du cardiopédiatre P.PARISOT(Paris)

10:00 – 10:30Retard mental D.HÉRON(Paris)

10:30 – 11:00Signes ORL S.MARLIN(Paris)

Jeu,7Juin

17:30–18:30

A7 – Du curatif au palliatif : annonce, continuité des soins Atelier

SalleF1+F2

Modérateur:M.SCHELL(Lyon)Conférenciers:A.BOET(ViryChâtillon),J.TANDONNET(Bordeaux)

Ven,8Juin

08:00–09:00

A11 – « Docteur, il a mal ! » : à vous de jouer, quizz interactif

AtelierSalleF1+F2

Conférenciers:A.BOET(ViryChâtillon),B.TOURNIAIRE(Paris)

25

roubles des apprentissages

Qu’est-ce ? Comment et pourquoi les dépister ? Et après ?Ladysphasie,ladyslexie,ladysorthographie,ladyspraxie,ladyscalculieetletroubledéficitairedel’attentionavecousanshyperactivitésontdestroubles spécifiquesdes apprentissages (TSA) dontl’origine est reconnue comme neurodéveloppementale. Ils ne proviennent pas d’une déficienceavérée,qu’ellesoitsensorielle,motriceoumentale,nid’untraumatisme,d’untroubleenvahissantdu développement ou d’une cause environnementale (psychologique, pédagogique, sociale).Ces difficultés apparaissent très tôt dans la vie, interagissent avec la vie sociale de l’enfant etpersistentsouventàl’âgeadulte.Unesouffrancepsychiqueassociéeestfréquenteetpeutêtrecause–àelleseuleet/ouassociéeauTSA–d’échecscolaire.Ilestimportantde(re)précisericiqueleniveaud’éducation/dediplômeestparmilesvariablesquiprédisentlemieuxl’étatdesantéd’unindividu(espérance de vie, prévalence de pathologies…). Il est donc légitime d’affirmer que le dépistagedesTSAestuneactiondesantépubliquedehauteimportance.Etilestdoncindispensablequelesmédecinsencontactaveclespatientsconcernéssoientauminimumformésàleurdépistage,quandcedevraitêtreàleurpriseenchargeetsuivi.Quisontlespatientsconcernés,ceuxpourlesquellesdesactionsbénéfiquespeuventêtre tentées? Lesenfants.Etqui sont leursmédecins?Nous, lespédiatres(ainsiquenoscollèguesgénéralistesetmédecinsscolaires).C’estainsiquechaquepédiatrelibéral,chaqueneuropédiatredevraitêtreàmêmededépister lesenfantsà risqueafindetirer la«sonnetted’alarme»,etd’éviterqu’unenfantde10ansnormalementintelligentterminesonCM2sansavoirapprisàlire.

Lescritères diagnostiques àlabasedesdéfinitionsproposéessont:• descritèresdediscordance entreleniveauattendu etleniveauréelobservédanscertaines

compétencesouépreuves étalonnéespour l’âge (unécartd’au moins 18moisà 2 ansparrapportà lanormeétalonnée);

• des critères d’exclusion d’une autre étiologie, à rechercher (déficience auditive, visuelle,intellectuelle, difficultés environnementales…): examen clinique, consultations ORL etophtalmo,réalisationd’uneévaluationpsychométrique(WPPSI-IIIavant6ans,WISC-IVaprès).Pas d’examens complémentaires systématiques, seulement si signes d’appel (dysmorphie,signesdelocalisation…);

• descritères spécifiques apportéspardesbilans étalonnés;• Cesdifficultésd’apprentissagepersistentdurablementmalgréunepédagogieetdesprisesen

chargeadaptées(durabilité).

Danslamoitiédescasplusieurstroublessontassociés.Desfacteursgénétiquessontencauseetdesdysfonctionscérébralesàl’imageriefonctionnelleontétémisesenévidence(défautdesynaptogénèsefœtale).

I. DYSLEXIEElleconcernerait5à7%desenfantsscolarisésenprimaire.Il s’agit d’un trouble durable d’acquisition de la lecture, retentissant sur l’intégration scolaire,provoquantundécalageminimumde18moisà2ansentrel’âgedelectureetl’âgechronologique.Toutedifficultéd’acquisitiondulangageécrit(LE)doitêtrerepérée(parents,enseignants)auplustard courant CP si trouble du langage oral (TLO) enmaternelle et fin CP/début CE1 en l’absenced’antécédents.ToutdéficitduLEimposeunexamenmédicalafind’établirlavéracitédelaplainte(testsétalonnés:

Nom : ................................................................................ Prénom : ....................................................................

Nombre de semestres : ................................................... Ville de CHU : .........................................................

Adresse personnelle : ....................................................................................................................................

Code postal :............................................................Ville : .............................................................................(nécessaire pour recevoir la lettre de l’AJP)

Tél. : .............................................................................. e-mail : ..............................................................................

Hôpital :.......................................................................... Service : ...............................................................................

Adresse :.............................................................................................................................................

Code postal : .................................................................. Ville : .................................................................................

o Souhaite devenir ou rester membre de l’AJP. Je joins un chèque de 15 € à l’ordre de l’A.J.P. correspondant à la cotisation annuelle.

o Souhaite être référent régional de l’AJP dans la région : .....................................................................................

o Souhaite participer à l’AJP, (préciser sur quelle activité) : ................................................................................

o Les thèmes que j’aimerais voir abordés lors des soirées de formation sont : ........................................................

...................................................................................................................................................................................

Aretourneraccompagnéduchèquede15€àl’adressesuivante:

AJP, Association des Juniors en Pédiatrie Hôpital d’enfants A. Trousseau : Secrétariat de la SFP (Bâtiment Lacaze)

26 avenue du Dr A. Netter 75012 PARISbureauajp@yahoo.fr

www.ajpediatrie.fr

Bulletin d’adhésion 2012 à l’

Association Loi 1901

2726

BREV;Odedys) ainsiquesoncaractère spécifiqueounon(enparticulier, réaliseruneévaluationpsychométrique).EncasdeTLEsecondaire, lapriseenchargeestneuroet/oupédopsychiatrique.EncasdetroublespécifiqueduLE,unbilanorthophoniqueestnécessaireainsiqu’unerééducationsi:lesadaptationspédagogiquesnesuffisentpasaprèsquelquesmois,letroubleestsévèred’emblée,ilexisteunTLOassocié.

II. DYSPHASIE7%desenfantsde3ansontun langagedéficitairedont5%paruntroublespécifiqueetsévèredulangageoral(TSLO).20%decesTSLO(soit1%delapopulationgénérale)présententuntroublesévèrepersistantaprèsl’âgede6-7ans.Ces1%représententcequel’onnommeenFranceles«dysphasies».La dysphasie est un trouble structurel et primaire du langage oral (expressif et/ou réceptif). Elles’évalueaumoyendetestsétalonnés(ERTL4,6;BREV).Cesontlesdifficultésd’entréedanslelangageécritquireprésententlerisqueprincipaldesTSLO:25%deTSLEencasderetarddelangagesimple(transitoire),90%encasdedysphasie.Ilfautretenirqu’unenfantenpetitesectiondematernellenefaisantpasdephrases(agrammatique),étantinintelligibleouayantuntroubledelacompréhension(3critèresdegravitéd’unTLOà3ans)doitbénéficierd’1bilanetd’1séanced’orthophoniehebdomadaire,de2séances/semaineenmoyennesectionetde3/semaineengrandesectiondematernelle.LegrandenjeudeladysphasieestlamiseenplacedulangageécritenCP.

III. DYSCALCULIEElleconcernerait5%desenfantsscolarisésetseraitfréquemmentassociéeauxTLEouauxdyspraxies.Ils’agitd’untroublestructureldescompétencesnumériquesetdeshabiletésmathématiqueschezdesenfantsd’intelligencenormaleneprésentantpasdedéficitneurologiqueacquis.3critèresdiagnostiques(DSMIV):• aptitudesarithmétiquesdécaléesde2ansparrapportàl’âgementaldel’enfantàtestsétalonnés:BREV,tedi-maths,k-abc,UDN.

• retentissementmajeursurleplanscolaireet/oudanslaviequotidienne.• difficultésnonsecondairesàundéficitsensoriel(CQFD).

Silediagnosticestconfirmé,ilfautprescrireunerééducationlogico-mathématique(pratiquéeleplussouventpardesorthophonistes).

IV. DYSPRAXIETroublespécifiquedudéveloppementmoteuraltérant lacoordinationet laplanification,setraduisantparuntroubledelaréalisationgestuelle.Ils’agitd’unenfantanormalement«maladroit»dontlesdifficultésàconstruire(legos,cubes,…),àreproduiredesdessins,àtracerdeslettrescontrastentavecdesperformancesverbales,conceptuelles,deraisonnementetdecatégorisationintactes.Il faut suspecter une dyspraxie devant un enfant présentant un retard électif dans les activitéspraxiques(n’aimepaslesjeuxdeconstruction,nedessinepas,neparvientpasàs’habillerseul…)sans retard de développement dans les autres secteurs (motricité globale, langage…), ceci sansaméliorationentre2consultationsà6moisd’intervalle,avecdesperformancesnonamélioréesparl’afférencevisuelle(modèle,démonstration).Lediagnosticreposesurlaréalisationd’unbilanpsychométriqueretrouvantunediscordance(>20points)entrel’échelleverbale(normale,voireélevée)etl’échelledeperformance(faible).Ilfautalorsprescrireunbilanetunerééducationhebdomadaireenpsychomotricitéet/ouergothéra-pie(dèslamoyennesectiondematernelledevantunedysgraphie).Encasdepersistancededifficultésgraphiqueshandicapanteset/oud’organisation,l’outilinformatiquepeut-êtreproposéavecuneformationpréalableenergothérapiede18moisà2ans.Laréussitescolairedecesenfantsestunenjeud’autantplusimportantqu’ilssont«inaptes»àunmétiermanuel…

V. TDA/HLetroubledéficitairedel’attention,avecousanshyperactivitéconcernerait5.6%desenfantsdontunemajoritédegarçons.Lespolémiquesquantàlapriseenchargedecespatientscontinuentàfairerage.Ilestnéanmoinsraisonnableaujourd’huideconsidérercestroublescommepouvantêtreunsymptômed’undésordrebiologiquecommed’uneréactionpsychologiqueàunesituationdonnée.Ilestaujourd’huilargementadmisquelorsquelesymptômeenlui-mêmeestsuffisammentpénalisantpourl’enfant(quecesoitàl’écoleouàlamaison),ilestlégitimedemettreenrouteuntraitementmédicamenteuxparmétylphénidatesouscouvertd’unepsychothérapie.LediagnosticreposesurlescritèresduDSM-IVafindemettreenévidence3symptômes:inattentionet/ou hyperactivité, impulsivité. On peut aussi s’aider de questionnaires (type questionnaires deConners)pourévaluerlesplaintesetlagêne.Ceux-cisontàfaireremplirparlesparentsetl’enseignant.En fonctionde ces critères cliniques et d’éventuels tests neuropsychologiquesd’attentionet desfonctionsexécutives, lanécessitéd’un traitementmédicamenteuxseraévaluée.Uneprescriptioninitialehospitalièrepuisannuelleestnécessaire(pédopsychiatre,pédiatre,neurologue)etpeut-êtrerenouveléetousles28joursparunmédecinlibéral.Unrespectdescontre-indicationsestfondamental(cardiaques, dépression, angoisse majeure, mauvaise tolérance: sommeil, alimentation…) ainsiqu’unaccompagnementpsychologique(soutien,psychothérapie,apprentissagedetechniquesnonmédicamenteusesdepriseencharge,guidanceparentale).Letraitementestnormalementunethérapeutiquetransitoiredontl’enfantdoitpouvoirsepasseràl’adolescence.

VI. LEDEPISTAGEEN30MINUTESAUCABINET…INTERROGATOIRE des parents: quel trouble? ancienneté? isolé ou non? retentissement scolaireet/oudanslaviequotidienne?atcdpersonnels(neurologiques,grossesse…)etfamiliaux(troublesidentiques?niveaud’étudesfrèresetsœurs?...).

EXAMEN CLINIQUE : général,sensoriel(sinonfait,prévoirconsultationsspécialisées),neurologiquecomplet(courbedePC,revêtementcutané,morphotype…).

LA BREV : conçuepardesneuropédiatres, desorthophonistes etdesneuropsychologues, il s’agitd’unebatteriededépistagedestroublescognitifschezl’enfantde4à9ans.Sonutilisationpermetunrapide«screening»neuropsychologiqueets’intègretotalementdanslaréalisationd’unexamenneuropédiatriquecomplet.Ses2objectifssont:détecterlesenfantssuspectsdedéficitcognitifetorienterversleprofessionnelcompétentenfonctiondutypedetroublesuspecté.LaBREVpermetd’obtenirdesinformationsobjectivessurlefonctionnementduLO,LE,fonctionsgraphiques/visuo-spatiales/exécutives, de l’attention et de la mémoire ainsi que sur les acquisitions scolaires. Ellepermetledépistagedesenfantsprécoces,desenfantsdéficitairessurleplancognitifquecesoitàtitresystématique,ensituationd’échecscolaireoudanslespathologiesàhautrisquededésordreneuropsychologiquecommel’épilepsie(LandauKleffner…).LaBREVs’inscritdansune démarcheglobaleetdansun raisonnementde l’examinateurquidoitposséderdesconnaissancesdebasesurlesTSA.

En conclusion, lesTSA représententunenjeude santépubliquedontnous lespédiatres sommeslespremiersintervenants.Ilfautêtrevigilantquantauxplaintesparentalesoudesenfantsetsavoirdépisterlesenfantsàrisque.Laréalisationdecedépistagenécessiteuneformationminimumquelescentresderéférencesefontunplaisirdeprodiguer…

Amandine Billaux

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