UNIVERSITÉ DE NANTES

FACULTÉ DE MEDECINE

Année 2003 N°65

THESE

Pour le

DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

Qualification en Médecine Générale

Par

Arnaud DEVELAY

Présentée et soutenue publiquement le 16 Décembre 2003

TITRE DE LA THESE

ACTIVITÉ D’UN MEDECIN GÉNÉRALISTEA L’ILE DE LA RÉUNION : SES SPÉCIFICITÉS.

Président : Monsieur le Professeur Olivier RODAT

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Jean-Loup CARRÉ

A Monsieur le Professeur Olivier RODAT

Vous avez accepté la présidence de ce jury.

Qu'il me soit permis à cette occasion de vous exprimer ma gratitude et mon plus profond respect.

A Monsieur le Docteur Jean-Loup Carré

Sans qui cette thèse n'aurait pas existé.

A vos côtés, j'ai pu apprécier vos qualités humaines et professionnelles.

Veuillez trouver ici le témoignage de ma profonde reconnaissance.

A messieurs les Professeurs Jacques Barrier

Et Jean-Yves Grolleau

Vous me faites l'honneur de vous compter parmi les membres de ce jury.

Soyez assurés de mes sincères remerciements.

A Monsieur le Docteur Rémy SENAND

Pour votre disponibilité, votre soutien et vos conseils.

Permettez – moi ici de vous remercier.

PLAN

INTRODUCTION

I L'Ile de la Réunion.

I-1. Géographie.

I-1.1. Situation géographique.

I-1.2. Géologie et relief.

I-1.3. Climat.

I-2. Histoire du peuplement humain de la Réunion.

I-2.1. La découverte.

I-2.2. Le temps des incertitudes.

I-2.3. L'occupation définitive de Bourbon.

I-2.4. Les composants éthniques de la société réunionnaise actuelle.

I-3. La population réunionnaise.

I-3.1. Evolution de la population.

I-3.2. Natalité – Fécondité.

I-3.3. Mortalité – Espérance de vie.

I-4. L'économie réunionnaise.

I-4.1. La population active.

I-4.2. L'emploi.

I-4.3. Le chômage.

II Les personnels et équipements de santé à la Réunion.

II-1. Les personnels de santé.

II-1.1. Les médecins.

II-1.2. Les dentistes et les pharmaciens d'officine.

II-2. Les équipements sanitaires.

II-2.1. Les établissements sanitaires.

II-2.2. La capacité d'accueil.

II-2.3. L'activité hospitalière.

III Activité d'un médecin généraliste.

III-1. Présentation du cabinet médical.

III-1.1. Le médecin généraliste.

III-1.2. Le cabinet et les structures médicales proches.

III-2. Profil du cabinet médical.

III-2.1.Méthode.

III-2.2. Résultats.

a) Le médecin.

b) La clientèle.

c) Les actes.

d) Le coût des ordonnances.

III-3. Les motifs de consultation.

III-3.1. Méthode.

III-3.2. Résultats.

a) L'hypertension artérielle.

b) L'asthme.

c) Le diabète.

d) L'alcoolisme.

e) Les cancers.

f) Consultation d'ordre gynécologique et suivi de grossesse.

g) Médecine du sport.

III-4. Les principales causes de décès.

III-4.1. Généralités.

III-4.2. Comparaison avec la Métropole.

a) Les maladies cardio-vasculaires : peu d'évolution.

b) Les tumeurs : un risque moindre dans l'île.

c) Les traumatismes et empoisonnements : des risques masculins;

d) Les maladies de l'appareil respiratoire : l'asthme toujours préoccupant.

e) Les maladies endocriniennes : forte prévalence du diabète.

f) Alcoolisme et cirrhose : une amorce de recul ?

CONCLUSION

INTRODUCTION

C’est à l’occasion de mon stage chez le praticien qu’il m’a semblé intéressant de réaliser une étude sur

l’activité d’un médecin généraliste à l’Ile de la Réunion.

Cette activité est intimement liée aux particularités réunionnaises qu’elles soient géographiques,

historiques, démographiques ou économiques.

Les personnels de santé, les équipements sanitaires, leur capacité d’accueil ainsi que les pathologies

spécifiques à la Réunion influent également largement sur la pratique du médecin de ville.

I- L’Ile de la Réunion.

I-1. Géographie.

I-1.1. Situation géographique (9).

La Réunion se situe dans le Sud-Ouest de l’Océan Indien, par 55°32’ de longitude Est et 21°07’ de

latitude Sud, entre l’Equateur et le Tropique du Capricorne.

Distante de 9180 kms de Paris, de 880 kms de Tanamarive (Madagascar) et de 210 kms de Port Louis

(Ile Maurice), elle forme avec les Iles Maurice et Rodrigues, l’archipel des Mascareignes.

D’une superficie de 2503 km2 (trois fois et demi plus petite que la Corse) et de forme elliptique, elle

présente un diamètre maximal (axe Nord-Ouest/ Sud- Est) de 72 kms et un petit axe perpendiculaire de

51 kms ; sa circonférence est de 207 kms.

I-1.2. Géologie et relief (10).

L’Ile de la Réunion a surgi il y a 3 millions d’années du ventre de l’Océan Indien, suite à une percée

de magma profond à travers la plaque tectonique Africaine. La Réunion est en fait un gigantesque

cône, dont la base repose à 4000 mètres environ sur le fond de l’océan.

Le massif du Piton des Neiges, point culminant de l’île (3069 m), naquît de cette éruption. Cet ancien

volcan inactif constitue actuellement les deux tiers Nord-Ouest de l’île. Il domine trois cirques

d’effondrement (Salazie au Nord-Est, Cilaos au Sud et Mafate au Nord-Ouest) disposés en feuille de

trèfle autour de lui.

Au Sud-Est se dresse le Piton de la Fournaise (2613 m), l’un des volcans les plus actif de notre

planète.

Ces deux massifs sont séparés par une zone de hautes plaines ; ce relief montagneux rend les

communications difficiles, laisse peu de place aux plaines littorales et aux terres défrichables par

l’homme. En effet seulement le quart de la superficie de l’île est cultivable.

I-1.3. Climat (10).

Les Mascareignes sont des îles intertropicales au climat chaud que viennent adoucir l’influence de la

mer et la présence d’alizés venant du Sud-Est.

Pour la Réunion, vient s’ajouter l’influence du relief qui détermine une double opposition, d’une part

entre le littoral et « les hauts » et d’autre part, entre la côte Est dite « au vent » et la côte Ouest dite

« sous le vent ». Le relief compartimenté de l’île explique aussi l’existence de très nombreux

microclimats.

En effet, la chaîne de montagnes, orientée Nord-Ouest/Sud-Est détermine une zone « au vent » au

Nord qui reçoit en moyenne 5000 mm d’eau et une zone « sous le vent » au Sud qui n’en reçoit que

750 mm annuellement. Elle oppose ainsi une luxuriante végétation tropicale à une savane aride.

Il est donc possible de distinguer grossièrement trois zones climatiques :

- la côte Est, chaude et humide,

- la côte Ouest, aride et sèche,

- « les hauts » et les cirques, aux précipitations abondantes, où la température peut devenir

négative en hiver.

A la Réunion, deux saisons se succèdent :

- l’été austral : de novembre à avril, c’est une saison chaude et humide, caractérisée par des

précipitations importantes avec des températures atteignant 35° sur le littoral. C’est

également la période pendant laquelle peuvent se produire les dépressions tropicales et

cyclones.

- L’hiver austral : de mai à octobre, c’est une saison plus fraîche et plus sèche, en altitude on

peut relever à certains endroits des températures régulièrement négatives.

I-2. Histoire du peuplement humain de la Réunion (17).

I-2.1. : La découverte.

Les Européens auraient découvert l’île de la Réunion un 9 février 1507, 1513 ou 1528 jour de la Sainte

Appoline, aussi cette nouvelle terre insulaire fut-elle d’abord baptisée Santa Appolonia.

A l’amiral portugais Pedro MASCARHENAS, elle emprunta ensuite les appellations de Mascareigne

ou Mascarin.

Il faudra attendre 1649 pour qu’Etienne DE FLACOURT la désigne sous le nom d’Ile Bourbon.

C’est par un décret voté par la Convention du 13 mars 1793 qu’elle s’appellera pour la première fois

l’Ile de la Réunion.

I-2.2. Le temps des incertitudes.

Outre l’effet répulsif de son magmatisme actif, la Réunion offre très peu de bons ancrages aux navires

qui l’accostent.

C’est sans doute là une raison suffisante pour que des marins ne veuillent pas s’y installer, même s’ils

y firent amplement provision de gibier et d’eau douce.

- Il faudra une mesure disciplinaire pour que 12 mutins français y soient déportés en 1646. Rapatriés

en 1649 à Fort Dauphin (Madagascar), d’où ils avaient embarqué à l’heure de leur disgrâce, ils

revinrent sains et saufs, pourrait - on écrire, par leur séjour de « Robinsons ».

C’est à partir des observations effectuées par ces mutins qui ne manquèrent pas de se déplacer dans

l’île, que le gouverneur Etienne DE FLACOURT dressa une des premières cartes de Mascarin.

- La deuxième occupation temporaire de l’île se fit de 1654 à 1658. Le lieutenant Antoine

THAUREAU fut autorisé par Etienne DE FLACOURT à embarquer pour l’île Bourbon avec 7

Français et 6 Malgaches. Tous leurs efforts pour mettre en valeur des terres défrichées furent anéantis

par une série d’intempéries. Aussi quittèrent-ils Bourbon pour rejoindre les Indes.

- La troisième vague de pionniers fut constituée par les Français Louis PAYEN et Pierre PAU,

accompagnés par 6 domestiques Malgaches (dont 3 femmes). Leur séjour tourna court puisque les

deux Français rejoignirent Fort Dauphin après 18 mois de présence à Bourbon.

I-2.3. L’occupation définitive de Bourbon.

Face aux tourments du climat et au découragement qui peut en suivre, il fallait une volonté politique

affirmée pour fixer une population à Bourbon. Il se trouve que sous l’impulsion de COLBERT, la

Compagnie des Indes Orientales prit corps en 1664. Cette Compagnie décida une occupation

permanente de Bourbon pour qu’elle serve d’escale et de lieu de ravitaillement aux navires marchands.

Peu après la naissance de cette Compagnie tournée vers le négoce, Estienne REGNAULT débarque à

Bourbon avec 20 ouvriers directement venus de Brest. C’était en 1665. A ces 20 hommes se joindront

les 6 Malgaches qui accompagnèrent PAYEN.

En 1667, un nouvel arrivage venu de France (qui comptait 5 femmes) vint grossir le noyau des

premiers colons.

L’établissement d’une colonie de peuplement s’amorçait sous les meilleurs auspices. La présence des

femmes ne pouvaient que conduire à la création de familles et à l’accroissement de la population.

La culture du café au XVIII ème siècle nécessitera l’utilisation d’une main d’œuvre abondante. Elle

sera surtout alimentée par la traite des Noirs, ce qui fait que ces esclaves (Malgaches, Mozambiques,

Indiens, Malais) constitueront rapidement la majorité de la population. On cite 1/3 de noirs au début du

peuplement contre les 4/5 de la population à partir de 1 735.

De 22 300 en 1761, la population aura largement décuplée en 1948 avec 241 667 habitants. Elle

compte 741 300 âmes au 1er janvier 2002 faisant de la Réunion le Département d’Outre Mer le plus

peuplé.

Il faudra attendre le 20 décembre 1848 pour que Sarda GARRIGA proclame l’abolition de l’esclavage.

Il est à souligner que dès le début de la colonisation, Noirs et Blancs se sont mêlés. Le métissage est

donc devenu de plus en plus une réalité à tel point que la population « mêlée » peut actuellement

s’inscrire dans une fourchette de 60 à 70%.

I-2.4. Les composants éthniques de la société réunionnaise actuelle.

a) La population d’origine africaine et malgache.

Elle est surtout installée à la périphérie des grandes villes dans un habitat parfois insalubre. Elle

compte le plus grand nombre de chômeurs, ce qui ajoute une misère matérielle à sa misère culturelle.

Ses enfants, surtout créolophones face à un enseignement tout en français, connaissent un taux d’échec

scolaire élevé.

On pourrait ajouter à cette population d’origine afro-malgache une petite communauté de Comoriens

Musulmans installée dans l’île récemment.

b) La population d’origine asiatique.

Elle est estimée globalement à 1/4 de la population, contre 1/4 pour les Européens et 1/2 pour les

Africains et Malgaches.

Cette population asiatique et originaire de Chine et de l’Inde.

* Les Indiens noirs non musulmans originaires du Sud de l’Inde, dits « Malabars ».

Ils sont arrivés en masse à la Réunion surtout après l’abolition de l’esclavage. Leur contrat de travail

stipulait une durée de séjour limitée à 5 ans, mais beaucoup de ces immigrants firent souche.

Ils formèrent des « camps » principalement autour des usines sucrières et au voisinage des grandes

propriétés du littoral. Ils étaient surtout engagés pour travailler dans les champs et les usines de canne

à sucre. Il n’y a donc rien d’étonnant qu’on les retrouve aujourd’hui calqués sur la géographie de la

canne à sucre : Bras-Panon, St André, Ste Suzanne, St Louis, Grand-Bois.

Liés à la terre, ils constituent surtout une population rurale et côtière.

* Les Indiens musulmans : les « z’arabes ».

On les connaît surtout pour leurs activités commerçantes.

Numériquement peu nombreux, ils sont cependant économiquement puissants. Très attachés à leurs

traditions, ils se mélangent très peu avec le reste de la population.

L’immigration de ces Indiens commença vers 1860. Ils sont originaires du Goudjerat et du Pakistan.

* Les Chinois.

C’est aussi vers 1860 que des Chinois pour la plupart originaire de Canton migrèrent spontanément

vers la Réunion. Dés leur arrivée, ils firent le commerce de détail et d’alimentation.

Ils sont encore aujourd’hui épiciers, patrons de grands magasins ou d’usines agro-alimentaires.

c) La population d’origine européenne.

Européen est souvent synonyme de Blanc. Il y a là un groupe sédentaire, les « Petits Blancs », et un

groupe de passage, les « Zoreils ».

* Les « Petits Blancs » ou « Yabs ».

Le XIXème siècle verra avec l’abolition de l’esclavage et l’engagisme indien, l’exode des « Petits

Blancs » vers les Hauts.

Ils sont encore nombreux dans les Cirques, sur les Hauts et dans la région littorale entre St Pierre et St

Philippe. Ils n’ont jamais eu de grosses fortunes contrairement à quelques gros propriétaires terriens.

Cette population blanche constitue la descendance de colons installés dans l’île parfois depuis le début

de sa mise en valeur.

* Les « Zoreils ».

Ce sont là les Français de Métropole. Ils sont surtout concentrés dans les villes où ils occupent souvent

des postes de fonctionnaires.

La Réunion n’est souvent qu’une étape dans leur carrière.

Aussi partent-ils après 2, 3, 4 ans de séjour, avec l’étiquette « oiseau de passage ». A moins qu’ils

s’attachent de nombreuses années à la Réunion et méritent alors le surnom de « Zoreils-pays » ou

« Zoréols ».

I-3. La population réunionnaise.

I-3.1. Evolution de la population (12, 13).

En 2001, la population de l’Ile de la Réunion a augmenté de près de 1,8% pour atteindre

741 300 personnes au 1er janvier 2002. Cette croissance de 12 800 habitants s’explique en partie par un

solde migratoire estimé toujours positif (+ 1 800 personnes) mais surtout par un fort excédent naturel

(+ 11 000 personnes) .

L’excédent naturel est ainsi le véritable moteur de la croissance de la population réunionnaise : il

explique à lui seul près de 86% de l’augmentation totale de la population.

En France Métropolitaine, la population a augmenté en 2001 de 307000 personnes, soit une croissance

de 0,5%. 80% de cette hausse sont le fait de l’excédent naturel (775 000 naissances et 528 000 décès)

et 20% s’expliquent par l’excédent migratoire (+ 60 000).

Depuis 1990, la population réunionnaise a augmenté de près de 150 000 personnes, soit une hausse

annuelle de 1,8%. Dans le même temps, la population métropolitaine a augmenté de 2,767 millions

d’habitants soit une croissance annuelle beaucoup plus faible que celle de la Réunion (0,4%).

A l’horizon 2010, en se fondant sur le prolongement des tendances concernant l’espérance de vie et le

solde migratoire et sur une légère baisse du nombre moyen d’enfants par femme, l’Ile de la Réunion

comptera environ 830 000 habitants.

Les moins de 25 ans seront légèrement plus nombreux (+ 15 000) mais leur part dans la population

aura diminué (44% en 2000 et 40% en 2010).

Inversement les personnes âgées de 60 ans ou plus seront beaucoup plus nombreuses (70 000 en 2000

et 100 000 en 2010) et elles représenteront alors 12% de l’ensemble de la population.

Les 25-59 ans verront leur part dans la population totale légèrement augmenter (46% en 2000 et 48%

en 2010).

Les 25-39 ans seront toujours environ 175 000 mais les 40-59 ans augmenteront de moitié (150 000 en

2000 et 225 000 en 2010).

I-3.2 :Natalité - Fécondité (8).

A la Réunion, le taux de natalité se maintient au dessus de 20 pour mille et se situe ainsi largement au

dessus de celui constaté en métropole (13,1 pour mille).

La remontée de l’indice synthétique de fécondité (ISF) se poursuit pour atteindre 2,50 enfants par

femme en 2001. C’est le niveau le plus élevé constaté depuis 1992.

Le nombre moyen d’enfants par femme à la Réunion reste largement supérieur à celui de métropole

(1,90) mais il est intéressant de constater une évolution similaire : baisse jusqu’au milieu des années

1990 et remontée depuis.

La nouvelle hausse de l’ISF s’explique essentiellement par une augmentation des taux de fécondité des

femmes âgées de 25 à 34 ans.

L’allongement de la durée des études et l’augmentation de l’activité professionnelle des femmes,

s’accompagnant de difficultés pour trouver un emploi, incitent celles-ci à retarder, grâce à une meilleur

maîtrise de la contraception, l’arrivée des enfants. En 2000, l’âge moyen à la maternité continue

d’augmenter : 28,2 ans contre 28,1 ans en 1999 et 26,8 ans en 1990.

I-3.3. :Mortalité - Espérance de vie (8).

Le taux de mortalité de la population réunionnaise (5,1 pour mille) reste très en dessous du taux

métropolitain (8,9 pour mille). Mais ce résultat favorable tient au seul fait de la jeunesse de la population

réunionnaise. La mortalité par âge et par sexe présente en effet des taux supérieurs à ceux mesurés en

métropole ; la surmortalité que connaît la Réunion affecte essentiellement les adultes avant l’âge de la

retraite et les hommes.

La durée de vie augmente chaque année. Pour l’année 2001, l’espérance de vie à la naissance est

estimée à 79,4 ans pour les femmes et à 71 ans pour les hommes. Bien qu’assez semblables, les

progrès sont globalement plus favorables aux hommes.

En effet, depuis 1990, l’espérance de vie des hommes a progressé de 2,2 ans contre seulement 1,2 ans

pour les femmes. L’écart entre les femmes et les hommes se restreint ainsi légèrement : il n’est plus

que de 8 ans et demi aujourd’hui contre 9 ans et demi il y a 10 ans.

Cependant, la Réunion reste une des régions au monde où l’écart d’espérance de vie à la naissance

entre hommes et femmes est la plus importante.

En métropole, l’espérance de vie est supérieure de 4 ans et demi pour les hommes et de 3 ans et demi

pour les femmes.

I-4. L’économie réunionnaise.

I-4.1. La population active.

Depuis la départementalisation, la Réunion a connu de profondes mutations économiques et sociales.

L’île est passée d’une société fortement ancrée sur le monde rural à une société de services.

La population active regroupant les personnes ayant un emploi, les chômeurs et les militaires du

contingent a été multipliée par 2,8 en l’espace de 30 ans sous l’effet de la pression démographique et

du changement des comportements.

Depuis 1990, ce sont les cadres, les professions intermédiaires et les employés qui ont le plus

progressé.

En 1999, les employés sont le groupe social le plus important parmi les actifs. Ils regroupent 101 381

personnes pour 76 320 ouvriers. En 1999, 50% des femmes de 15 ans et plus sont actives contre 44%

en 1990. Si la participation des femmes à l’activité se généralise, elles travaillent essentiellement dans

le secteur tertiaire et certaines professions restent typiquement féminines. Elles sont ainsi largement

majoritaires chez les employés (71%), les professions intermédiaires de la santé et du travail social

(68%) et les instituteurs (63%). Elles sont peu représentées parmi les chefs d'entreprise (14%), les

ouvriers (10%) et les artisans (18%). Même si les hommes occupent toujours les deux tiers des

emplois parmi les cadres et les professions intellectuelles supérieures, le nombre de femmes cadres a

largement progressé depuis 1990 : on en dénombre 5 428 en 1999 contre 3 378 en 1990.

En métropole, la part de la population active est supérieure de trois points et la structure de la

population inactive est totalement différente : les retraités représentent le tiers des inactifs en

métropole contre seulement 11% à la Réunion.

I-4.2. :L'emploi (7)

En décembre 2000, on dénombre 196 000 emplois à la Réunion.

Durant la dernière décennie, le nombre d'emplois a augmenté de plus de 20%, soit plus de 30 000

emplois supplémentaires.

Les emplois salariés dans l'agriculture se maintiennent, mais ne représentent que moins de 2% de

l'emploi réunionnais.

L'industrie continue à progresser et garde une bonne place dans l'économie.

Dans le même temps, le BTP continue à perdre des emplois : environ 3 600, en raison

vraisemblablement des moindres effets de la loi de défiscalisation.

Le commerce reste un secteur dynamique en matière d'emplois salariés : avec un taux de croissance

moyen des emplois de près de 2% par an.

Le secteur tertiaire, aussi bien privé que public, a vu le plus de création. Les activités de service

public, d'administration, d'éducation, santé et action sociale continuent à se développer, de même que

les services aux entreprises où plus de 6 000 emplois ont été créés.

Enfin l'emploi non salarié représente 11% de l'emploi total. Il reste stable au cours de la décennie. Il

regroupe aujourd'hui 21 350 personnes.

I-4.3. :Le chômage : un fléau réunionnais (4, 14).

La Réunion est la région française qui enregistre le taux de chômage le plus élevé. En forte

augmentation depuis 1982, il atteignait 36,5% en mars 2000, alors que les autres DOM ne dépassait

pas 30% et que le taux de chômage constaté en France métropolitaine n'est plus que de 10%. Toutefois

la situation s'améliore en 2001 avec une baisse de trois points du taux de chômage.

Définitions :

Chômage au sens du BIT : l’enquête emploi permet de mesurer le chômage au sens du Bureau

international du travail (BIT). Est considérée comme chômeur selon les critères du BIT, toute personne

qui déclare :

- ne pas avoir d’emploi et ne pas travaillé au cours de la semaine de référence ;

- avoir effectué des démarches pour rechercher un emploi au cours du mois précédant l’enquête ;

- être disponible pour prendre un emploi.

Sont également comptés parmi les chômeurs les personnes qui ont trouvé un emploi commençant

ultérieurement. Les concepts d’activité et de chômage au sens du BIT ne tiennent pas compte de

certaines activités informelles qui donnent lieu à des échanges non monétaires plus difficiles à saisir et

à mesurer que les emplois classiques.

Chômage au sens du recensement de la population :

est chômeur tout enquêté n’ayant pas d’emploi et se déclarant chômeur ou recherchant un emploi .

Partout en France, les femmes, les jeunes et les non diplômés sont les plus touchés. Les écarts

hommes/ femmes sont cependant moins fort à la Réunion qu'aux Antilles ou en Guyane.

Le chômage des jeunes est un problème particulièrement crucial à la Réunion. Parmi les jeunes de 15 à

24 ans qui sont déjà entrés dans la vie active, plus de la moitié sont au chômage. Beaucoup de ces

jeunes ont abandonné leurs études et rencontre des difficultés d'insertion. Mais à cet âge, 70% des

jeunes ne sont pas encore sur le marché du travail, le chômage ne touche donc en fait qu'un jeune sur

cinq.

Si l'on en croit la durée du chômage déclarée par les chômeurs à l'enquête emploi, 63% d'entre eux

étaient, à la Réunion, des chômeurs de longue durée (au chômage depuis plus d'un an). Ce chiffre

surestime toutefois la réalité en raison des personnes au chômage depuis 10 ou 11 mois qui déclarent

généralement 1 an de recherche d'emploi. Cette proportion importante de chômeurs de longue durée

témoigne cependant des difficultés pour trouver un emploi.

II Le personnel et équipement de santé à la Réunion.

II.1. Les personnels de santé (16).

Au 1er janvier 2002, on dénombre au total 7 017 personnels de santé, ce qui traduit une évolution à la

hausse. Depuis 1995, l'augmentation annuelle moyenne est d'environ 4%.

II.1.1. Les médecins

_ Evolution de la démographie médicale : un accroissement moyen annuel élevé.

Le taux de croissance du nombre de médecins est très fluctuant d'une année à l'autre : cela est

essentiellement dû à la taille réduite des effectifs.

Néanmoins et surtout pour les spécialistes, la croissance annuelle moyenne du nombre total de

médecins reste élevée.

Pour les 8 dernières années, elle a été de 5% contre seulement 1,5% en métropole où la part de

spécialistes est toutefois plus importante (50,4% de l'ensemble des médecins) qu'à la Réunion (46,1%).

* Une densité globale encore largement inférieur à celle de la métropole.

Au 1er janvier 2003, on compte à la Réunion 219 médecins pour 100 000 habitants (228 avec les

remplaçants) dont 118 généralistes (126) et 101 médecins spécialistes (102).

En métropole, les taux sont de :

- Généralistes : 159 pour 100 000 habitants (y compris les remplaçants).

- Spécialistes : 162 pour 100 000 habitants (y compris les remplaçants).

Pour les spécialistes : la densité réunionnaise est donc 1,6 fois moins élevée qu'en métropole

(rapportée à la population totale).

A noter cependant que cet indice global utilisé dans toutes les régions françaises ne tient pas compte

de la structure par âge de la population, ni des besoins réels exprimés.

La densité du secteur libéral est de 146 médecins pour 100 000 habitants à la Réunion au 1er janvier

2003 et 157 avec les remplaçants (202 en métropole). Les densités les plus élevées concernent les

communes du Port (235 médecins libéraux pour 100 000 personnes, seule densité supérieure ou

comparable à la moyenne nationale avec Saint Denis et Saint Pierre), Saint Denis (216), Saint Pierre

(192), Saint Louis (145), Saint Paul (139), Saint Leu (129), Tampon (124), Saint André (122) et Saint

Joseph (118).

Les communes rurales restent sous-médicalisées : Plaine des Palmistes (53), Cilaos (64), Possession

(69), Entre-deux (72), Sainte Rose (73), Saint Suzanne (76), Saint Philippe (76), Bras Panon (78) et

Sainte Marie (78).

Les médecins libéraux se sont donc installés de préférence dans les grands agglomérations urbaines.

* La répartition par âge et par sexe.

26% des médecins sont des femmes en 2000 et 2001, 27% en 2002 et 2003 (23% en 1997, 23,5% en

1998 et 25% en 1999). Ce taux est de 37% au 1er janvier 2003 en métropole.

Le taux de féminisation du corps médical augmente moins rapidement. En 1995 et 1994, 24% des

médecins étaient en effet des femmes contre 21% en 1993 et seulement 15 en 1985 (en métropole 32%

en 1995 et 35% en 1999).

C'est chez les jeunes médecins que la proportion de femmes est la plus grande : elle est de 39% parmi

les moins de 40 ans contre 26% chez les 40-49 ans et seulement 20% pour les plus de 50 ans.

Comme en métropole, la répartition par âge confirme le vieillissement du corps médical après la phase

d'installation massive de jeunes médecins fraîchement diplômés dans les années 80 : depuis 2001, les

50-59 ans sont plus nombreux que les 30-39 ans (respectivement 514 et 362 praticiens en 2003) et 7%

seulement des médecins ont moins de 35 ans pour les années 2000 à 2003 contre 10% en 1996 et 19%

en 1990 (en métropole 14% en 1996, 10% en 1998 et 7% en 2003).

Par contre, les médecins âgés sont en augmentation mais restent relativement peu nombreux à la

Réunion. Les 60 ans et plus, représentent près de 7% du total contre 4% 5 ans plus tôt (et 8% en

métropole en 2003).

En conséquence, pratiquement 4 médecins sur 10 (38%) sont maintenant âgés de 50 ans et plus (taux

de 42% encore plus élevé en métropole).

II-1.2. Les dentistes et les pharmaciens d'officine.

De 1991 à 1998, la densité des dentistes était restée stable (44 à 45 dentistes pour 100 000 habitants).

Cette densité a augmenté et passe à 47-48 dentistes (50 avec les remplaçants) depuis le 1er janvier

1999. Elle reste toutefois très faible en comparaison des valeurs métropolitaines (70 dentistes au 1er

janvier 2002).

Au 1er janvier 2002, les pharmaciens d'officine sont au nombre de 362. On ne trouve en moyenne que

1,5 pharmacien (titulaire, associé, assistant, collaborateur…) par officine à la Réunion au lieu de 2

pour la métropole.

II-2. Les équipements sanitaires (6).

II 2.1. Les établissements sanitaires.

Au 1er janvier 2003, on dénombre 18 établissements sanitaires :

- 4 centres ou groupes hospitaliers ("Félix Guyon de Saint Denis", "Intercommunal Saint

André - Saint Benoît", "Gabriel Martin de Saint Paul" et "Sud Réunion").

- 1 centre hospitalier spécialisé en psychiatrie (EPSM de Saint Paul).

- 1 établissement d'hospitalisation en chirurgie (clinique Les Orchidées).

- 1 établissement de soins médicaux (clinique médicale de l'Est)

- 6 établissements de soins pluridisciplinaires (cliniques Durieux, Jeanne d'Arc, Sainte

Clotilde, Saint Benoît, Saint Vincent et l'hôpital d'enfants de Saint Denis).

- 2 établissements de réadaptation fonctionnelle (Jeanne d'Arc et CMPR Les Manguiers).

- 1 établissement de soins chirurgicaux (clinique Avicenne).

- 1 maison de santé pour maladies mentales (clinique Les Flamboyants).

- 1 centre de convalescence (maison des Oliviers).

II-2.2.: La capacité d'accueil.

Au 1er janvier 2001, la capacité d'accueil est de 2 699 lits.

En augmentation jusqu'en 1980, le nombre de lits a ensuite fortement diminué jusqu'en 2000

(4 133 lits en 1982 et 2 655 en 2000). La réduction des capacités d'accueil a été rendu possible par

l'essor des alternatives à l'hospitalisation complète (hospitalisation de jour, hospitalisation à domicile,

soins ambulatoires), l'amélioration des structures d'accueil pour personnes âgées et la réorganisation de

la carte sanitaire.

On observe toutefois une augmentation des possibilités d'accueil en psychiatrie générale (adultes) et en

moyen séjour (soins de suite et réadaptation fonctionnelle).

II-2.3.: L'activité hospitalière (16).

En 2000, on a enregistré 139 381 entrées dans les établissements hospitaliers correspondant à 754 541

journées d'hospitalisation complète. A ce titre de comparaison, en 1985, on avait enregistré 108 515

entrées mais 970 514 journées. La durée moyenne d'hospitalisation a donc essentiellement baissé : de 9

jours en 1985, elle passe à 5,4 jours en 2000.

Le secteur public accueille les deux tiers des personnes concernées.

L'activité des établissements hospitaliers est essentiellement concentrée sur le court séjour et plus

particulièrement en médecine et obstétrique pour le secteur public et en chirurgie pour le secteur privé,

suivant ainsi une tendance nationale. Le secteur public réalise les quatre cinquièmes des entrées en

médecine et les sept dixièmes en obstétrique. Le secteur privé assure quant à lui un peu plus de la

moitié des entrées en chirurgie.

Les différentes alternatives à l'hospitalisation complète, c'est à dire hospitalisation de jour,

hospitalisation à domicile et ambulatoire se développent. En court séjour, elles représentent en 2000

plus de 28 600 venues soit plus d'un cinquième des séjours en hospitalisation complète.

En 1996, seulement 18 600 venues correspondaient à moins d'un sixième des entrées.

III - Activité d’un médecin généraliste

III-1. Présentation du cabinet médical

III-1.1. Le médecin généraliste

Le Docteur Jean-Loup CARRE est né le 20 juin 1943.

Quelques éléments sur sa carrière :

Diplômé de la Faculté de Médecine de Paris-Ouest : Thèse en octobre 1972.

Installation au Guillaume (commune de St Paul) en octobre 1997 (rachat de clientèle).

Diplômes :

- 1980 : Diplôme universitaire (DU) de Gérontologie clinique au CHU de Bordeaux.

- 1980 : DU de Diététique et Hygiène alimentaire au CHU de Bordeaux.

- 1982 : Formation à la manipulation vertébrale au Groupe de Recherche d’Action pour la Santé

(GRAS).

- 1983 : Certificat d’Etude Spécialisée (CES) de Biologie et Médecine du Sport au CHU de Poitiers.

- 1994 : DU de prise en charge du SIDA au CHU de Bordeaux, vacations dans le service du Professeur

BEYLOT pour soins et prise en charge du SIDA en hôpital de jour.

- 1995 : CES de Thermalisme et Hydrologie au CHU de Bordeaux.

III-1.2. Le cabinet et les structures médicales proches.

Le Cabinet Médical est situé dans le centre ville du Guillaume, commune d’environ 9 000 habitants

située dans « les hauts » à 15 km de Saint Paul.

Il est ouvert de 7h30 à 12 h 00 et de 13 h 30 à 18 h 00tous les jours et le samedi matin. L’intervalle de

la mi-journée est mis à profit par le Docteur CARRE pour déjeuner et effectuer ses visites.

Les consultations se font sans rendez-vous, le Dr CARRE n’a pas de secrétaire ni d’associé ; il ne

participe pas au tour de garde et se déplace la nuit uniquement pour sa clientèle en cas d’urgence.

Le Cabinet comprend une salle d’attente et une pièce principale où l’on retrouve à la fois le bureau et

la salle d’examen.

Le Dr CARRE est informatisé et utilise le logiciel AXI SANTE, il est équipé pour la carte vitale.

Attenant au Cabinet Médical, un pharmacien, un dentiste, un kinésithérapeute et une infirmière

complètent la structure médicale.

Le Guillaume compte 6 autres médecins généralistes.

L’hôpital le plus proche, le Centre Hospitalier Gabriel MARTIN (CHGM) est situé à Saint Paul (15

kms)

Il comprend :

Un service d’urgence avec une antenne SMUR.

Un service de Chirurgie orthopédique et viscérale.

Un service de Pédiatrie.

Un service de Gynécologie-Obstétrique.

Un service de Médecine à orientation cardiologique.

Un service de Médecine à orientation gastro-entérologique.

Un service de Radiologie avec scanner.

Un laboratoire d’analyses médicales.

Cette structure ne possède pas de service de Réanimation.

III-2. Profil du Cabinet Médical (12,14, 15)

III-2.1. Méthode

Le Dr CARRE utilise dans sa pratique quotidienne le logiciel AXI SANTE qui a remplacé les dossiers

papiers.

Les fonctions principales de ce logiciel sont :

- L’aide à la prescription (utilisation de la base de données propre au logiciel ou base de données

extérieure comme VIDAL Semp ou base Claude BERNARD).

- L’optimisation médico-économique des actes et des prescriptions (consultation des RMO,

proposition de médicaments génériques ou équivalents thérapeutiques moins coûteux, calcul du coût

de l’ordonnance).

- La gestion informatique du dossier médical du patient (réalisation d’une fiche administrative,

archivage des antécédents, de précédentes consultations, des différents traitements prescrits, des

différents compte-rendu des autres acteurs médicaux pour le patient, suivi des paramètres

physiologiques).

- La communication avec l’utilisation d’Internet (utilisation de la messagerie électronique,

consultation de base de données sur le Réseau Santé Sociale ou sur le web, participation à des forums,

transmission des résultats biologiques, d’imagerie).

- L’analyse comparative de l’activité (réalisation de statistiques d’activité, évolution de l’activité

professionnelle).

- La gestion comptable du Cabinet Médical.

En exploitant les capacités du logiciel AXI SANTE, nous avons pu dresser le profil du Cabinet

Médical du Dr CARRE en ce qui concerne :

- Le sexe et l’âge des patients.

- Le nombre et le type d’actes effectués lors du mois d’avril 2003.

- Le coût des ordonnances.

III-2-2. Résultats

a) Le médecin

Le Dr CARRE exerce dans une commune de 9 000 habitants avec 6 autres confrères généralistes, soit

une densité médicale de 78 pour 100 000 habitants inférieure à la densité réunionnaise qui est de 118

médecins généralistes pour 100 000 habitants (126 avec les remplaçants). Rappelons qu’en Métropole,

le taux pour les médecins généralistes est de 159 pour 100 000 habitants (avec les remplaçants).

Ceci confirme l’inégalité de la répartition par commune des médecins avec notamment une sous

médicalisation des communes rurales des « hauts » de la Réunion.

b) La clientèle

- Sexe :

La clientèle du Dr CARRE est majoritairement masculine. Au 1er septembre 2003, le Dr CARRE avait

vu depuis son installation 2083 hommes (55%) et 1 710 femmes (45%), soit un total de 3 793 patients

différents.

Ce rapport est inversé au niveau régional, en effet la Réunion compte 49 % d’hommes et

51 % de femmes.

- Age :

C’est la tranche d’âge 10-19 ans qui arrive en tête de la clientèle du Dr CARRE (18%) puis les 30-39

ans (17,2 %), les 20-29 ans (16,9 %) et les 2-9 ans (16,7 %). Viennent ensuite les 40-49 ans 12,.3 %),

les 50-59 ans (8,4 %), les 60-69 ans (5,4 %), les 70/79 ans (3,1 %), les 80-89 ans (1,6 %) et enfin les

90 ans et plus (0,4 %).

Remarquons que les moins de 20 ans représentent 34,7 % de la clientèle.

Répartition par sexe et par âge de la clientèle du Dr CARRE.

Répartition par sexe et par âge de la clientèle du Dr CARRE.

Nous pouvons comparer cette répartition avec celle des populations réunionnaise et métropolitaine.

Le tableau suivant met en évidence une forte similitude entre la clientèle du Dr CARRE et la

population réunionnaise.

Il est à nouveau utile de remarquer que les moins de 20 ans représentent plus du tiers de la population

réunionnaise (36,2 %) contre (24,6 %) en métropole. A l’opposé les 70 ans et plus représentent 12,1 %

de la population métropolitaine contre 4,6 % à la Réunion.

Toutefois il est intéressant de constater que la structure de la population réunionnaise telle qu’elle est

projetée à l’horizon 2030 correspond globalement à celle constatée actuellement en métropole à savoir

un quart de moins de 20 ans, plus de 20 % de 60 ans et plus et une majorité (54 %) de 20-59 ans.

- Sexe et âge

A la Réunion, la population féminine devient majoritaire à partir de la tranche d’âge 20-29 ans et le

reste constamment, comme le démontre le tableau précédent.

La clientèle du Dr CARRE est majoritairement masculine jusqu’à la tranche d’âge 10-19 ans (comme

au niveau de la population réunionnaise) mais également par la suite jusqu’à la tranche d’âge 70-79

ans. Ceci s’explique par le fait que, de par sa formation (CES de Biologie et Médecine du Sport et

Manipulation Vertébrale), le Dr CARRE voit en consultation de nombreux sportifs réunionnais.

c) Les actes

Notre étude a porté sur le mois d’avril 2003, mois durant lequel il ne s’est déroulé aucune épidémie.

Nous nous sommes volontairement limités à l’étude d’un seul mois devant le nombre important

d’actes effectués par le Dr CARRE.

- Nombre et type d’actes

En avril 2003, le Dr CARRE a effectué 913 actes, soit sur 23 jours d’exercice une moyenne de 39,7

actes par jour. 91,1 % de ces actes ont été des consultations (850) et 6,9 % des visites (63).

Il est utile de rappeler que le Dr CARRE ne participe pas à un tour de garde ; par contre il prend en

charge la totalité de sa clientèle de jour comme de nuit et effectue des visites en cas d’urgence ou

d’impossibilité de se déplacer.

Sur ces 913 actes, 485 ont concerné des hommes (53 %) et 428 des femmes (47 %). Ces pourcentages

correspondent à la répartition hommes/femmes dans la clientèle du Dr CARRE. On ne peut donc pas

parler de surconsommation médicale par rapport au sexe.

- Mode de paiement des actes.

Sur les 913 actes effectués en avril 2003 :

- 888 (soit 97.26 % des actes) concernaient des patients bénéficiant d’une dispense totale d’avance

de frais.

- 14 (soit 1.53 % des actes) concernaient des patients bénéficiant d’une dispense partielle d’avance

de frais.

- 11 (soit 1.21 % des actes) concernaient des patients payant intégralement la consultation ou la

visite.

A la Réunion, au 30 juin 2003, les bénéficiaires de la CMU étaient au nombre de 312 000 soit environ

42 % de la population.

Cette proportion est certainement nettement plus élevée dans les « hauts » de l’île car la population y

est « économiquement plus faible ».

d) Le coût des ordonnances

Durant la période étudiée, 781 ordonnances ont été délivrées (pour 913 actes) représentant 85.5 % des

actes.

On constate donc que 132 actes ne se sont pas soldés par la délivrance d’une ordonnance ; ceci

s’explique par le fait que de nombreux patients viennent consulter le Dr CARRE pour obtenir un

certificat d’aptitude à la pratique sportive ou « être manipulés » de part la formation de ce médecin à la

manipulation vertébrale.

Le coût moyen d’une ordonnance est de 64.25 euros ; ce coût important s’explique largement par le

type et la prévalence élevée de certaines pathologies rencontrées à la Réunion.

III-3. Les motifs de consultation

III-3-1. Méthode

Nous avons sélectionné, durant le mois d’avril 2003, les pathologies (ayant fait l’objet de consultation)

à l’origine des principales causes de décès à la Réunion, à savoir : l’hypertension artérielle, l’asthme,

le diabète, l’alcoolisme et les cancers. A cette liste, nous avons ajouté les consultations de médecine du

sport ainsi que les suivis de grossesse et les consultations d’ordre gynécologique.

III-3-2. Résultats

Les motifs de consultation : « hypertension artérielle », « asthme », « diabète », « alcoolisme »,

« cancers », « médecine du sport », « cause gynécologique ou suivi de grossesse », ont représenté 514

actes sur les 913 répertoriés pendant la période étudiée soit 56.3 % des actes.

a) L’hypertension artérielle

131 actes avaient pour motif l’hypertension artérielle. L’étude ESTEV faite en médecine du travail

trouve une hypertension artérielle 1.5 fois plus fréquente à la Réunion qu’en Métropole et de façon

plus marquée chez les hommes que chez les femmes avec un gradient socio-professionnel net.

Le vieillissement de la population, l’obésité (55 à 62 % des femmes et 16 à 30 % des hommes

présentent un surpoids selon le seuil choisi pour définir le surpoids d’après une étude du Conseil

Général de la Réunion réalisée en 1991), l’alimentation hyperglucidique, hyperlipidique, hypersodée,

carencée en calcium et en potassium, participent à cette surexposition à l’hypertention artérielle.

Le Dr CARRE a organisé un contrôle strict de ses patients hypertendus avec :

- contrôle clinique une fois par mois,

- consultation auprès d’un cardiologue pour bilan tous les 18 mois,

- surveillance biologique tous les 6 mois.

b) L’asthme

78 actes avaient pour motif l’asthme.

Le climat humide notamment des hauts de l’île et de la « côte au vent », la présence d’allergènes toute

l’année jouent probablement un rôle important.

L’enquête ISAAC menée localement en 2001 sous l’égide de l’INSERM a montré une forte

prévalence de l’asthme chez les jeunes scolarisés en 5ème et 4ème : 19 % soit près de deux fois plus que

les résultats de la même enquête en Métropole.

L’attitude du Dr CARRE est d’adresser ses patients asthmatiques à un pneumologue une fois par an

avec réalisation d’EFR.

c) Le diabète

37 actes ont concerné des patients diabétiques et 59 actes des patients présentant à la fois une

hypertension artérielle et un diabète.

La prévalence du diabète à la Réunion est très élevée : 10 % de la population réunionnaise est

diabétique. La fréquence du diabète semble liée à l’existence d’un surpoids, d’une

hypercholestérolémie, d’une hypertension artérielle et d’une inactivité physique. L’alimentation

hyperglucidique des réunionnais jouent un rôle prépondérant.

A noter la présence d’un facteur éthnique et/ou culturel marqué à l’Ile Maurice où la prévalence est

supérieure chez les indiens (15 %) par rapport aux chinois et aux créoles

(10 %).

L’union régionale des médecins libéraux de la Réunion (URMLR) a mis en place en 1997 une enquête

sur l’évaluation de la prise en charge de la maladie diabétique par les médecins libéraux.

Cette enquête a porté sur 351 malades diabétiques de type II dépistés et traités ayant entre 35 et 65

ans ; ont été exclus de l’enquête tous les patients présentant un diabète secondaire ou gestationnel.

Concernant les caractéristiques des diabétiques, les résultats ont été les suivants :

- Echantillon plus féminin (63 %) que masculin (37 %).

- Augmentation des diabétiques avec l’âge.

- 38 % ne savaient ni lire ni écrire (contre 16 % de la population générale).

- 65 % sont des fumeurs.

- 51 % consomment de l’alcool.

- Environ la moitié exerce une activité physique modérée, un quart font très peu d’exercice

et un quart une activité physique importante.

- 61 % présentent un IMC supérieur à la normale.

Ce problème de santé publique a poussé le Dr CARRE à organiser une surveillance stricte de ses

patients diabétiques avec pour les diabétiques de type II (en l’absence de complication) :

- surveillance clinique une fois par mois,

- dosage de l’HbA1C tous les 3 à 4 mois,

- consultation auprès d’un diabétologue une fois par an,

- consultation d’ophtalmologie et de cardiologie une fois par an

- hospitalisation en hôpital de jour pour éducation tous les 18 mois avec bilan biologique

complet.

d) L’alcoolisme

L’alcoolisme est un véritable fléau à la Réunion.

En 1998, la consommation par habitant de 20 ans et plus était estimée à 13.2 litres d’alcool pur, contre

moins de 11 litres en Métropole.

A la Réunion, les rhums et spiritueux locaux arrivent largement en tête ( 23 037 hectolitres consommés

en 1998) mais la part de la bière tend à augmenter (12 265 hectolitres consommés en 1998).

L’alcoolisme, le mode de consommation brutal et excessif sont responsables de nombreuses psychoses

(ivresse aigue, syndrome de sevrage, syndrome de dépendance, trouble mental, démence), pancréatites

et cirrhoses.

La prise associée de « zamal » (cannabis local), le taux de chômage endémique (près de 40 % de la

population active) expliquent de nombreux faits divers : violence, homicides, suicides.

En 2003, 56 actes avaient pour motif l’alcoolisme.

Tous ces éléments ont amené le Dr CARRE à mettre en place un groupe de parole permettant aux

personnes alcooliques, faisant partie ou non de sa clientèle, de parler de leur dépendance en présence

d’un psychologue.

De plus, un travail étroit avec les services hospitaliers d’addictologie, les associations de lutte contre

l’alcoolisme, est nécessaire pour une prise en charge optimale de ce problème de santé publique.

e) Les cancers

20 actes concernaient des patients atteints d’un cancer. Chez l’homme, à la Réunion, les cancers les

plus fréquents sont ceux des voies aéro-digestives supérieures (pharynx, œsophage, larynx) ( 17 %) et

celui du poumon (15 %) ; ils représentent près d’un tiers des cancers. Viennent ensuite les cancers de

l’estomac (10 %) et de la prostate (10 %) ; puis ceux touchant la peau (6 %), le système

hématopoïétique (5 %) et la vessie (5%). Le cancer du colon ne représente que 3 % des cancers chez

l’homme réunionnais.

Pour les femmes, seins et utérus sont les deux principales localisations (respectivement 21 et 20 %),

puis nous retrouvons les cancers touchant la peau (7%), l’estomac (7 %), le système hématopoïétique

(6 %), le colon (4 %), les ovaires (3 %) et le rectum (2 %).

Chez l’homme, l’incidence du cancer gastrique est plus élevée à la Réunion qu’en Métropole ; ceci est

probablement à rapprocher d’une consommation importante d’aliments salés ou fumés.

De même, la fréquence du cancer utérin est liée à une fécondité plus élevée et plus précoce à la

Réunion.

f) Consultations d’ordre gynécologique et suivi de grossesse.

Cet item représentait 68 actes en avril 2003.

Pour les femmes enceintes, le Dr CARRE a pris l’habitude dans sa pratique quotidienne d’organiser un

suivi conjoint avec un gynéco obstétricien : en effet, il voit ses patientes en consultation 1 mois sur 2 et

la patiente est suivie par le médecin spécialiste l’autre mois tout au long de sa grossesse.

Rappelons ici que l’indice synthétique de fécondité atteint 2,50 enfants par femme en 2001 à la

Réunion contre 1,90 en Métropole.

Pour les femmes jeunes en âge de procréer, il est important de mettre en place une contraception

efficace ; les IVG sont plus fréquentes à la Réunion qu’en Métropole : en 1994, il a été pratiqué 26.5

IVG pour 100 conceptions contre 18.7 en Métropole.

Le Dr CARRE voit en consultation tous les 3 mois les femmes prenant une contraception orale.

g) Médecine du sport

De part sa formation, le Dr CARRE voit en consultation de nombreux sportifs réunionnais (de plus

l’île de la Réunion possède un nombre de licenciés sportifs important) ; en avril 2003,

65 actes avaient pour motif l’examen des sportifs.

III-4. Les principales causes de décès (1, 2, 3, 5, 11)

III-4.1. Généralités

A la Réunion, les pathologies infectieuses sont rarement causes de décès. Le paludisme, omniprésent

dans les années 50, a officiellement été éradiqué depuis 1970 malgré la présence dans l’île du vecteur

de la maladie : le moustique anophèle.

Un contrôle sanitaire strict aux frontières permet de contenir les cas importés ; l’île se trouve

aujourd’hui protégée de la majorité des maladies infectieuses.

Ce sont ce qu’on appelle « les maladies de civilisation », ou encore « les maladies de confort »,

diabète, maladies cardio-vasculaires, tumeurs, accidents qui dominent maintenant. Certaines

pathologies telles l’insuffisance rénale, l’hypertension artérielle, le diabète ont une prévalence

particulièrement élevée. L’impact de l’alcoolisme reste considérable, il est à l’origine de nombreux

passages à l’acte (suicides, violences …) et de syndrome d’alcoolisme fœtal. On note également une

prévalence élevée de l’asthme et des maladies respiratoires en général.

Parmi les 17 chapitres que compte la classification internationale des maladies, 7 rassemblent 86 %

des décès à la Réunion. Les maladies de l’appareil circulatoire sont responsables de près d’un tiers de

la mortalité, constituant ainsi la première cause de décès.

Les tumeurs arrivent en seconde position et représentent un décès sur cinq.

Nombreux aussi sont les accidents et autre morts violentes responsables d’un décès sur dix. Ils sont

suivi par les maladies de l’appareil respiratoire, les maladies endocriniennes et les maladies de

l’appareil digestif.

Les décès par troubles mentaux ont également une importance non négligeable. Aucun des autres

chapitres ne comptabilisent plus de 3 % des décès.

III-4.2. Comparaison avec la Métropole

La surmortalité par rapport à la Métropole est importante et tend même à s’accroître, celle-ci

continuant à améliorer son état de santé. En 1997/99 comme en 1988/92, la surmortalité réunionnaise

s’observe pour presque tous les grands chapitres de la pathologie. Y échappent seulement les tumeurs,

les maladies du sang et des organes hématopoïétiques, les maladies du système ostéo-articulaire, des

muscles et du tissu conjonctif et, pour les femmes, l’ensemble des causes regroupées sous le chapitre

« causes extérieures de traumatisme et empoisonnement ».

a) Les maladies cardio-vasculaires : peu d’évolution.

A structure d’âge comparable, les Réunionnais meurent plus des maladies cardio-vasculaires que les

métropolitains. Les taux comparatifs de mortalité affichent une surmortalité chez les hommes de 1.4 et

chez les femmes de 1.5. Si on met à part les enfants de moins d’un an, à tous les âges les Réunionnais

meurent plus de maladie cardio-vasculaires que les métropolitains. Cette surmortalité s’aggrave au fur

et à mesure de l’avancée en âge, mais elle est effective dès 20-30 ans.

Les maladies hypertensives et les maladies vasculaires cérébrales atteignent deux fois à deux fois et

demie plus souvent les Réunionnais, quel que soit le sexe. Les cardiopathies rhumatismales touchent

également 1.3 fois plus d’hommes réunionnais que d’hommes métropolitains et le taux est aussi plus

élevé chez les femmes. Elles affichent une légère progression pour les deux sexes. Dans une moindre

mesure, les cardiopathies ischémiques sont aussi une cause de mortalité plus fréquente à la Réunion

avec 10 % de plus chez les hommes mais 40 % de plus chez les femmes.

On constate donc la coexistence de pathologies de type « pays en voie de développement » et celle de

type « pays développé ».

Ainsi, sur le plan cardio-vasculaire, sont retrouvées des pathologies de « pays en voie de

développement » :

- Insuffisances cardiaques, accidents vasculaires cérébraux et insuffisances rénales

secondaires à des hypertensions artérielles sévères, non ou sous-traitées.

- Valvulopathies post rhumatisme articulaire aigu.

Par contre, l’abondance de nourriture (alimentation hyperlipidique, hyperglucidique et hypersodée) et

le vieillissement de la population ont favorisé les pathologies de « pays développés » : essentiellement

les cardiopathies ischémiques du fait de l’augmentation de certains facteurs de risque comme l’obésité,

les dyslipidémies, le tabagisme, le diabète, la sédentarité et l’hypertension artérielle modérée.

Rajoutons également le fait qu’il existe une colonie indienne importante (20 % de la population)

présentant une prédisposition à la coronaropathie.

b) Les tumeurs : un risque moindre dans l’île.

Contrairement aux autres pathologies, les cancers continuent à faire moins de victimes à la Réunion

qu’en Métropole, excepté avant 35 ans. Il s’agit alors de leucémies, plus meurtrières à la Réunion, et

de cancers de l’utérus pour les femmes.

Les cancers de l’intestin et du poumon représentent un risque de décès plus faible qu’en Métropole.

Les cancers de l’intestin sont même en diminution pour les hommes. Cependant les réunionnais

meurent plus que les métropolitains de cancers des voies aéro-digestives supérieures et de la prostate.

La surmortalité par cancers des voies aéro-digestives supérieures souvent liées à une consommation

excessive d’alcool est en augmentation. Les cancers de la prostate présentent également un écart

grandissant par rapport à la Métropole.

Chez les femmes, on peut observer une franche surmortalité liée au cancer de l’utérus (indice

comparatif de mortalité de 1.6 en légère augmentation) tandis que le cancer du sein reste de moindre

importance. Une fécondité élevée et précoce est un facteur de risque du cancer de l’utérus parfois

évoqué.

c) Les traumatismes et empoisonnements : des risques masculins

Globalement, les hommes réunionnais ont un risque supérieur de 20 % de mourir de mort violente à

celui des hommes métropolitains.

Les accidents de la circulation sont 20 % plus fréquents (réseau routier surchargé, « culte » de la

vitesse, alcoolisme) tandis que les morts par suicides sont comparables. Par contre, les femmes

bénéficient d’une légère sous mortalité (0,8), surtout en ce qui concerne les accidents de la circulation

(0,7).

Les causes extérieures de traumatismes et empoisonnements sont particulièrement meurtrières chez les

adolescents et les jeunes adultes, dont ils représentent la première cause de décès. La surmortalité avec

la métropole est cependant plus importante aux âges de pleine maturité, vers 30-59 ans, ils s’agit alors

souvent de décès liés à une consommation excessive d’alcool, accidents, chutes ou homicides

(criminalité en augmentation, le taux de chômage endémique n’y étant pas étranger).

d) Les maladies de l’appareil respiratoire : l’asthme toujours préoccupant

Le risque de décès par maladies respiratoires est beaucoup plus élevé à la Réunion qu’en Métropole, il

est en aggravation pour les hommes, stable pour les femmes.

L’asthme est particulièrement préoccupant puisqu’il tue cinq fois plus d’hommes réunionnais que

d’hommes métropolitains et trois fois plus de femmes. La surmortalité réunionnaise est effective dès le

plus jeune âge, on observe un pic entre 5 et 10 ans, puis une surmortalité qui s’accentue à partir de 40-

50 ans.

Le climat humide, la présence d’allergènes toute l’année (pollens) jouent probablement un rôle.

D’autre part, la grippe continue à tuer presque deux fois plus de femmes réunionnaises que de femmes

métropolitaines. Pour les hommes, la surmortalité est cependant en diminution.

Il est probable que cette forte prévalence des décès par maladies respiratoires est également

étroitement liée aux bronchites et aux pneumopathies.

e) Les maladies endocriniennes : forte prévalence du diabète

En ce qui concerne le diabète, les taux de mortalité sont supérieurs aux taux métropolitains pour toutes

les tranches d’âge. En particulier, les adultes entre 35 et 64 ans meurent entre 4 et 5 fois plus que les

métropolitains du même âge. Selon les résultats de l’enquête REDIA menée par l’INSERM en 2000,

10 % de la population réunionnaise est diabétique et 18 % des personnes âgées de 30 à 69 ans, ce qui

est trois fois plus que la moyenne métropolitaine.

Comme nous l’avons vu précédemment, la forte prévalence du diabète sur l’île est liée au mode de vie

des réunionnais et notamment à leur alimentation hypercalorique et hyperglucidique ; de plus

l’existence d’un facteur éthnique (prédisposition des indiens au diabète) n’est pas exclue.

f) Alcoolisme et cirrhose : une amorce de recul ?

Les hommes réunionnais voient leur surmortalité par alcoolisme et psychoses alcooliques passer de 6

en 1988/92 à 5.3 en 1997/99, les femmes enregistrent également une petite baisse de 5.9 à 5.6. Les

taux de surmortalité sont sensiblement plus élevés qu’en métropole dès l’âge de 20 ans. Par contre, la

mortalité est inférieure à celle de métropole aux âges élevés, après 70-74 ans.

Il est probable que le type d’alcool consommé, le rhum en particulier, et le mode de consommation,

irrégulier et excessif, conduisent à la Réunion à une mortalité plus immédiate et moins étalée dans le

temps. En Métropole, la consommation plus régulière d’une alcool moins nocif, le vin par exemple,

permet une mortalité retardée.

La surmortalité par cirrhoses est également en diminution pour les hommes, de 1.8 à 1.4, avec une

surmortalité pour les femmes qui passe de 2.9 à 2.4. Il convient de relativiser ces chiffres car ils ne

permettent pas de distinguer les cirrhoses alcooliques de celles qui ne le sont pas. Il est probable que la

prévalence de l’hépatite B est plus élevée à la Réunion qu’en Métropole, ce qui pourrait entraîner un

gonflement des chiffres.

CONCLUSION

La jeunesse de la population, le climat, un taux de chômage endémique, les habitudes alimentaires, les

prédispositions éthniques, la coexistence de pathologies de type « pays en voie de développement » et

celles de type « pays développés » sont autant de facteurs dont dépend l’exercice de la médecine

générale à l’île de la Réunion.

En effet tous ces éléments expliquent la fréquence élevée de pathologies telles que l’hypertension

artérielle, l’asthme, le diabète, les cancers, l’alcoolisme.

Le système de santé réunionnais, certes en progression, mais caractérisé par des bénéficiaires de la

Couverture Maladie Universelle représentant 42 % de la population, un déficit en personnel médical

avec une sous-médicalisation des communes réunionnaises, a également sa part de responsabilité dans

la surmortalité par rapport à la Métropole.

Ce n’est pas le type de pathologies, mais plutôt leur fréquence et les caractéristiques du système

médical et de la population réunionnaise qui rendent l’activité d’un médecin généraliste spécifique.

ANNEXES

LISTE DES CARTES :

Carte n°1 : Situation géographique de l'Ile de la Réunion. Page 7

Carte n°2 : L'Ile de la Réunion. Page 9

Carte n°3 : Carte des pluies de la Réunion. Page 11

LISTE DES GRAPHIQUES :

Graphique n°1 : Evolution de la population depuis l'origine du peuplement. Page 19

Graphique n°2 : Répartition des médecins par sexe et par âge au 1er janvier 2003. Page 33

Graphique n°3 : Répartition de la clientèle du Dr Carré par sexe et par âge. Page 42

LISTE DES TABLEAUX :

Tableau n°1 : Accroissement de la population depuis 1990. Page 19

Tableau n°2 : La natalité à la Réunion et en métropole. Page 20

Tableau n°3 : Taux de fécondité selon l'âge de la mère. Page 21

Tableau n°4 : La mortalité à la Réunion et en métropole. Page 21

Tableau n°5 : Espérance de vie à la Réunion. Page 22

Tableau n°6 : Evolution de la population active. Page 23

Tableau n°7 : Les catégories socio-professionnelles en 1999 par sexe. Page 24

Tableau n°8 : Evolution de l'emploi salarié et non salarié. Page 25

Tableau n°9 : chômage dans les DOM et en métropole en 2000. Page 26

Tableau n°10 : Taux de chômage par sexe et par âge au sens du BIT en 2001. Page 27

Tableau n°11 : Répartition des chômeurs (BIT) par durée de chômage en 2001. Page 27

Tableau n°12 : Les professions de santé au 1er janvier 2002. Page 28

Tableau n°13 : Démographie médicale au 1er janvier. Page 29

Tableau n°14 : Taux annuel d'accroissement de la population médicale. Page 30

Tableau n°15 : Répartition des médecins par sexe et par âge au 1er janvier 2003. Page 32

Tableau n°16 : Capacités d'accueil selon le type d'établissement au 1er janvier 2003. Page 35

Tableau n°17 : Court séjour en hospitalisation complète. Page 35

Tableau n°18 : Répartition de la clientèle du Dr Carré par sexe et par âge. Page 42 / 43

Tableau n°19 : Population par groupe d'âge et par sexe. Page 43

Tableau n°20 : Décès tous âges en 1998. Page 53

Tableau n°21 : Indices comparatifs de mortalité à la Réunion par rapport à la France

métropolitaine. Page 55

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION Page 6

I L’ILE DE LA REUNION Page 7

I-1. Géographie. Page 7

I-1.1. Situation géographique. Page 7

I-1.2. Géologie et relief. Page 8

I-1.3. Climat. Page 10

I-2. Histoire du peuplement humain de la Réunion. Page 12

I-2.1. La découverte. Page 12

I-2.2. Le temps des incertitudes. Page 12

I-2.3. L’occupation définitive de Bourbon. Page 13

I-2.4. Les composantes éthniques de la société réunionnaise actuelle. Page 15

a) La population d’origine africaine et malgache. Page 15

b) La population d’origine asiatique. Page Page 15

c) La population d’origine européenne. Page 17

I-3. La population réunionnaise. Page 18

I-3.1. Evolution de la population Page 18

I-3.2. Natalité – Fécondité Page 20

I-3.3. Mortalité – Espérance de vie Page 21

I-4. L’économie réunionnaise. Page 22

I-4.1. La population active Page 22

I-4.2. L’emploi Page 25

I-4.3. Le chômage Page 26

II LES PERSONNELS ET EQUIPEMENTS DE SANTE A LA REUNION

II-1. Les personnels de santé. Page 28

II-1.1. Les médecins. Page 29

II-2.2. Les dentistes et pharmaciens d’officine. Page 34

II-2. Les équipements sanitaires. Page 34

II-2.1. Les établissements sanitaires. Page 34

II-2.2. La capacité d’accueil. Page 35

II-2.3. L’activité hospitalière. Page 36

III ACTIVITÉ D’UN MEDECIN GENERALISTE. Page 37

III-1. Présentation du cabinet médical. Page 37

III-1.1. Le médecin généraliste. Page 37

III-1.2. Le cabinet et les structures médicales proches. Page 38

III-2. Profil du cabinet médical. Page 39

III-2.1. Méthode. Page 39

III-2.2. Résultats. Page 41

a) Le médecin. Page 41

b) La clientèle. Page 41

c) Les actes. Page 44

d) Le coût des ordonnances. Page 46

III-3. Les motifs de consultation. Page 46

III-3.1. Méthode Page 46

III-3.2. Résultats. Page 47

a) L’hypertension artérielle. Page 47

b) L’asthme. Page 48

c) Le diabète. Page 48

d) L’alcoolisme. Page 50

e) Les cancers. Page 51

f) Consultations d’ordre gynécologique et grosses. Page 52

g) Médecine du sport. Page 52

III-4. Les principales causes de décès. Page 53

III-4.1. Généralités. Page 53

III-4.2. Comparaison avec la Métropole. Page 54

a) Les maladies cardio-vasculaires : peu d’évolution. Page 56

b) Les tumeurs : un risque moindre dans l’île. Page 57

c) Les traumatismes et empoisonnements : des risques masculins. Page 58

d) Les maladies de l’appareil respiratoire : l’asthme toujours préoccupant. Page 58

e) Les maladies endocriniennes : forte prévalence du diabète. Page 59

f) Alcoolisme et cirrhose : une amorce de recul ? Page 59

CONCLUSION Page 61

ANNEXES Page 66 / 67

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Page69 / 70

NOM : DEVELAY PRENOM : Arnaud

Titre de la Thèse : Activité d’un médecin généraliste à l’île de la Réunion : ses spécificités.

RESUME

La Réunion, île de l’Océan Indien baignée par un climat tropical, présente de par son histoire

mouvementée, une grande diversité éthnique et culturelle.

La départementalisation de 1946, visant à sortir la Réunion du sous-développement, relance une île

alors en plein déclin.

La population va rajeunir et tripler en cinquante ans, conséquence de la baisse de la mortalité et d’unenatalité élevée : c’est la « transition démographique ».Actuellement, le début du vieillissement de la population, les habitudes alimentaires, les

prédispositions ethniques, les niveau économique précaire, l’émergence des maladies dites « de

civilisation » (maladies cardiovasculaires, diabète, cancers, accidents) expliquent les spécificités de

l’activité d’un médecin généraliste à l’île de la Réunion.

MOTS CLES

• Ile de la Réunion

• Médecine générale