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THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE Soutenue publiquement le 10 Décembre 2015 Par Mlle Marion Duhaut _____________________________ Analyse de la perception de la vaccination par une patientèle du Nord-Pas-de-Calais : une redéfinition de la place du pharmacien dans la politique vaccinale _____________________________ Membres du jury : Président : M. Thierry Dine Professeur de pharmacie clinique, Université de Lille 2 Assesseur(s) : M. Christophe Carnoy Maître de conférences en immunologie, Université de Lille 2 Membre(s) extérieur(s) : Mme Amélie Dumont Docteur en pharmacie, Pharmacien titulaire à Lens Mme Fanny Maes Chargée de Mission, URPS Pharmaciens Nord-Pas-de-Calais Université de Lille 2 Année Universitaire 2015/2016 Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques de Lille

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THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE DOCTEUR EN PHARMACIE Soutenue publiquement le 10 Décembre 2015

Par Mlle Marion Duhaut

_____________________________

Analyse de la perception de la vaccination par une patientèle du Nord-Pas-de-Calais :

une redéfinition de la place du pharmacien dans la politique vaccinale

_____________________________

Membres du jury : Président : M. Thierry Dine Professeur de pharmacie clinique, Université de Lille 2 Assesseur(s) : M. Christophe Carnoy Maître de conférences en immunologie, Université de Lille 2 Membre(s) extérieur(s) : Mme Amélie Dumont Docteur en pharmacie, Pharmacien titulaire à Lens Mme Fanny Maes Chargée de Mission, URPS Pharmaciens Nord-Pas-de-Calais

Université de Lille 2

Année Universitaire 2015/2016

Faculté des Sciences Pharmaceutiques

et Biologiques de Lille

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Université Lille 2 – Droit et Santé

Président : Professeur Xavier VANDENDRIESSCHE Vice- présidents : Professeur Alain DUROCHER Professeur Régis BORDET

Professeur Eric KERCKHOVE Professeur Eric BOULANGER Professeur Frédéric LOBEZ

Professeur Damien CUNY Professeur Benoit DEPREZ Professeur Murielle GARCIN Monsieur Pierre RAVAUX Monsieur Larbi AIT-HENNANI Monsieur Antoine HENRY Directeur Général des Services : Monsieur Pierre-Marie ROBERT

Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Doyen : Professeur Damien CUNY Vice-Doyen, 1er assesseur : Professeur Bertrand DECAUDIN Assesseur en charge de la pédagogie Dr. Annie Standaert Assesseur en charge de la recherche Pr. Patricia Melnyk e ROGER Assesseur délégué à la scolarité Dr. Christophe Bochu Assesseur délégué en charge des relations internationales Ph Pr. Philippe Chavatte Assesseur délégué en charge de la vie étudiante M. Thomas Morgenroth Chef des services administratifs : Monsieur Cyrille PORTA

Liste des Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers

Civ. NOM Prénom Laboratoire Mme ALLORGE Delphine Toxicologie M. BROUSSEAU Thierry Biochimie Mme CAPRON Monique Immunologie M. DECAUDIN Bertrand Pharmacie Galénique M. DINE Thierry Pharmacie clinique

Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques de Lille

3, rue du Professeur Laguesse - B.P. 83 - 59006 LILLE

CEDEX

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M. DUBREUIL Luc Bactériologie Mme DUPONT-PRADO Annabelle Hématologie M. DUTHILLEUL Patrick Hématologie M. GRESSIER Bernard Pharmacologie M. LUYCKX Michel Pharmacie clinique M. ODOU Pascal Pharmacie Galénique M. DEPREUX Patrick Chimie Organique (ICPAL)

Liste des Professeurs des Universités

Civ. NOM Prénom Laboratoire M. ALIOUAT El Moukhtar Parasitologie Mme AZAROUAL Nathalie Physique M. BERTHELOT Pascal Chimie Thérapeutique 1 M. CAZIN Jean-Louis Pharmacologie – Pharmacie

clinique M. CHAVATTE Philippe Chimie Thérapeutique 2 M. COURTECUISSE Régis Sciences végétales et fongiques M. CUNY Damien Sciences végétales et fongiques Mme DELBAERE Stéphanie Physique M. DEPREZ Benoît Chimie Générale Mme DEPREZ Rebecca Chimie Générale M. DUPONT Frédéric Sciences végétales et fongiques M. DURIEZ Patrick Physiologie M. GARÇON Guillaume Toxicologie Mme GAYOT Anne Pharmacotechnie Industrielle M. GESQUIERE Jean-Claude Chimie Organique M. GOOSSENS Jean François Chimie Analytique Mme GRAS Hélène Chimie Thérapeutique 3 M. HENNEBELLE Thierry Pharmacognosie M. LEMDANI Mohamed Biomathématiques Mme LESTAVEL Sophie Biologie Cellulaire M. LUC Gerald Physiologie Mme MELNYK Patricia Chimie thérapeutique 2 Mme MUHR – TAILLEUX Anne Biochimie Mme PAUMELLE-LESTRELIN Réjane Biologie Cellulaire Mme PERROY – MAILLOLS Anne Catherine Droit et déontologie pharmaceutique Mme ROMOND Marie Bénédicte Bactériologie Mme SAHPAZ Sevser Pharmacognosie M. SERGHERAERT Eric Droit et déontologie pharmaceutique M. SIEPMANN Juergen Pharmacotechnie Industrielle M. STAELS Bart Biologie Cellulaire M TARTAR André Chimie Organique M. VACCHER Claude Chimie Analytique M. WILLAND Nicolas Chimie organique M. MILLET Régis Chimie Thérapeutique (ICPAL)

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Liste des Maitres de Conférences - Praticiens Hospitaliers

Civ. NOM Prénom Laboratoire Mme BALDUYCK Malika Biochimie Mme GARAT Anne Toxicologie Mme GOFFARD Anne Bactériologie M. LANNOY Damien Pharmacie Galénique Mme ODOU Marie Françoise Bactériologie M. SIMON Nicolas Pharmacie Galénique

Liste des Maitres de Conférences

Civ. NOM Prénom Laboratoire Mme AGOURIDAS Laurence Chimie thérapeutique 2 Mme ALIOUAT Cécile Marie Parasitologie (90%) M. ANTHERIEU Sébastien Toxicologie Mme AUMERCIER Pierrette Biochimie Mme BANTUBUNGI Kadiombo Biologie cellulaire Mme BARTHELEMY Christine Pharmacie Galénique Mme BEHRA Josette Bactériologie M BELARBI Karim Pharmacologie M. BERTHET Jérôme Physique M. BERTIN Benjamin Immunologie M. BLANCHEMAIN Nicolas Pharmacotechnie industrielle M. BOCHU Christophe Physique M. BRIAND Olivier Biochimie Mme CACHERA Claude Biochimie M. CARNOY Christophe Immunologie Mme CARON Sandrine Biologie cellulaire (80%) Mme CHABÉ Magali Parasitologie (80%) Mme CHARTON Julie Chimie Organique (80%) M CHEVALIER Dany Toxicologie M. COCHELARD Dominique Biomathématiques Mme DANEL Cécile Chimie Analytique Mme DEMANCHE Christine Parasitologie (80%) Mme DEMARQUILLY Catherine Biomathématiques Mme DUMONT Julie Biologie cellulaire M. FARCE Amaury Chimie Thérapeutique 2 Mme FLIPO Marion Chimie Organique Mme FOULON Catherine Chimie Analytique M. GELEZ Philippe Biomathématiques M. GERVOIS Philippe Biochimie Mme GRAVE Béatrice Toxicologie Mme GROSS Barbara Biochimie Mme HAMOUDI Chérifa Mounira Pharmacotechnie industrielle Mme HANNOTHIAUX Marie-Hélène Toxicologie Mme HELLEBOID Audrey Physiologie M. HERMANN Emmanuel Immunologie Mme HOUSSIN-THUILLIER Pascale Hématologie M. KAMBIA Kpakpaga Nicolas Pharmacologie

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M. KARROUT Youness Pharmacotechnie Industrielle Mme LALLOYER Fanny Biochimie M. LEBEGUE Nicolas Chimie thérapeutique 1 Mme LECOEUR Marie Chimie Analytique Mme LIPKA Emmanuelle Chimie Analytique Mme MARTIN Françoise Physiologie M. MOREAU Pierre Arthur Sciences végétales et fongiques Mme MUSCHERT Susanne Pharmacotechnie industrielle Mme NEUT Christel Bactériologie Mme NIKASINOVIC Lydia Toxicologie Mme PINÇON Claire Biomathématiques M. PIVA Frank Biochimie Mme PLATEL Anne Toxicologie M. RAVAUX Pierre Biomathématiques Mme RIVIERE Céline Pharmacognosie Mme ROGER Nadine Immunologie M. ROUMY Vincent Pharmacognosie Mme SEBTI Yasmine Biochimie Mme SIEPMANN Florence Pharmacotechnie Industrielle Mme SINGER Elisabeth Bactériologie Mme STANDAERT Annie Parasitologie M. TAGZIRT Madjid Hématologie M. WELTI Stéphane Sciences végétales et fongiques M. YOUS Saïd Chimie Thérapeutique 1 M. ZITOUNI Djamel Biomathématiques M. FURMAN Christophe Pharmacobiochimie (ICPAL) Mme GOOSSENS Laurence Chimie Organique (ICPAL)

Professeurs Agrégés

Civ. NOM Prénom Laboratoire Mme MAYES Martine Anglais M. MORGENROTH Thomas Droit et déontologie

pharmaceutique

Professeurs Certifiés

Civ. NOM Prénom Laboratoire M. HUGES Dominique Anglais Mlle FAUQUANT Soline Anglais M. OSTYN Gaël Anglais

Professeur Associé - mi-temps

Civ. NOM Prénom Laboratoire M. DHANANI Alban Droit et déontologie

pharmaceutique

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Maîtres de Conférences ASSOCIES - mi-temps

Civ. NOM Prénom Laboratoire Mme BERTOUX Elisabeth Pharmacie Clinique -

Biomathématiques M. BRICOTEAU Didier Biomathématiques M. FIEVET Pierre Information Médicale M. FRIMAT Bruno Pharmacie Clinique M. MASCAUT Daniel Pharmacie Clinique M. WATRELOS Michel Droit et déontologie

pharmaceutique M. ZANETTI Sébastien Biomathématiques

AHU

Civ. NOM Prénom Laboratoire Mme DROUET Maryline Pharmacie Galénique Mme GENAY Stéphanie Pharmacie Galénique

!

! !

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Faculté des Sciences Pharmaceutiques

et Biologiques de Lille

3, rue du Professeur Laguesse - B.P. 83 - 59006 LILLE CEDEX

Tel. : 03.20.96.40.40 - Télécopie : 03.20.96.43.64

http://pharmacie.univ-lille2.fr

L’Université n’entend donner aucune approbation aux opinions émises dans les thèses ; celles-ci sont propres à leurs auteurs.

!! !

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! REMERCIEMENTS!! !

Au Professeur Thierry Dine, Je vous remercie d’avoir accepté la présidence de ma thèse. Veuillez trouver ici le

témoignage de mon plus profond respect et de ma plus vive reconnaissance.

A mon maître de thèse, Monsieur Christophe Carnoy, Je vous remercie d’avoir accepté il y a maintenant deux ans de me suivre dans cette

idée de sujet. Merci d’avoir accepté de diriger cette thèse et de m’avoir

accompagnée dans toutes ses étapes. Merci pour votre disponibilité et votre

enthousiasme.

A Fanny Maës et à l’URPS Pharmaciens du Nord-Pas-de-Calais, Je vous remercie pour l’intérêt que vous avez manifesté à l’égard de ce projet. Un

merci particulier à Fanny pour avoir été présente dès les réunions de la première

heure et pour avoir accepté de faire partie de ce jury.

!A Amélie Dumont, Un grand merci pour avoir accepté de faire partie de ce jury. Un merci encore plus

grand pour les qualités professionnelles et humaines que vous avez su m’apporter

au cours de ces quatre années passées ensemble à la Pharmacie du Cantin et qui

feront de moi, je l’espère, un bon pharmacien.

A Marine, merci pour avoir partagé les bases de ce travail qui ont permis la

naissance de ce projet.

Aux pharmaciens et aux étudiants qui ont permis la diffusion de ce questionnaire.

Merci d’avoir joué le jeu dans vos officines et d’avoir permis la construction de ce

travail.

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Aux autres membres de l’équipe de la Pharmacie du Cantin : Catherine Blot, Rachida, Valérie, Amandine, Sophie, Sabrina, Justine et Sylvie, Un immense merci. Chacune à votre manière, vous m’avez donné l’envie de choisir

ce métier, mais surtout vous m’avez appris l’importance d’être une équipe unie. Cette

aventure a commencé avec vous, et grâce à vous je me sentirai toujours un peu

comme à la maison au Cantin.

A mes parents et à Pierre, Merci pour le soutien sans faille que vous m’apportez au quotidien et pour la

confiance que vous m’avez toujours accordée dans mes choix, aussi nombreux et

parfois un peu fous fussent-ils. Merci d’avoir fait de moi l’adulte que je suis

aujourd’hui.

Merci maman pour ta relecture avisée.

A Camille, Joséphine, Aurélie, Lucie, Clément, Alice et Valentine, Merci pour votre présence au long de ces six années d’amphi, d’heures de BU, de

projets, de soirées, de rencontres, de fous rires, et même de pleurs. Même si nos

chemins ont pu se séparer parfois, vous avez donné de la saveur à ces années.

Merci d’avoir fait de la fac un souvenir inoubliable.

Un merci particulier à Camille pour les après-midi thèse, le sport deux fois par

semaine, tous les petits plus qui ont marqué ces dernières années, et surtout pour

m’avoir permis de rencontrer ce petit tas de gens formidables, de la coloc’, de Douai

et d’ailleurs…

A Elodie,

Parce qu’une meilleure amie sert aussi à mener à bien chaque projet. Merci pour ton

écoute attentive et ton avis toujours pertinent.

A Rémi, Tout simplement merci d’avoir fait le pari de l’avenir avec moi.

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SOMMAIRE!

!

I.! INTRODUCTION*................................................................................................*13*

II.! UN*SUPPORT,*LE*CALENDRIER*VACCINAL*..............................................*14!A.! Historique!et!fondements!de!la!politique!vaccinale!française!.............................................!14!

1.! La%vaccination%dans%l’histoire%.............................................................................................................................%14!

2.! Les%principes%fondateurs%de%la%vaccination%..................................................................................................%15!

B.! Cadre!juridique!du!calendrier!vaccinal!.........................................................................................!16!

1.! Elaboration%et%modifications%..............................................................................................................................%16!

2.! La%spécificité%de%l’obligation%vaccinale%...........................................................................................................%17!

C.! Présentation!du!calendrier!vaccinal!français!2015/2016!.....................................................!17!

1.! Le%calendrier%vaccinal%pour%le%nourrisson%....................................................................................................%17!

2.! Le%calendrier%vaccinal%pour%l’enfant%et%l’adolescent%.................................................................................%19!

3.! Le%calendrier%vaccinal%pour%l’adulte%................................................................................................................%20%

III.! LES*DONNEES*DE*LA*VACCINATION*EN*FRANCE*...................................*23!A.! Epidémiologie!de!la!vaccination!en!France!.................................................................................!23!

1.! Objectifs%chiffrés%.......................................................................................................................................................%23!

2.! Un%bilan%contrasté%...................................................................................................................................................%24!

3.! En%conséquence,%la%résurgence%de%certaines%pathologies%:%le%cas%de%la%rougeole%.........................%27!

B.! Les!raisons!d’une!apparente!désaffection!vaccinale!................................................................!28!

1.! Les%polémiques%à%l’origine%d’opinions%défavorables%..................................................................................%28!

2.! La%méconnaissance%du%calendrier%vaccinal%..................................................................................................%31%

IV.! DE*L’AMELIORATION*DE*LA*COUVERTURE*VACCINALE,*UN*ENJEU*

DE*SANTE*PUBLIQUE*............................................................................................*33!A.! «!Simplifier!le!calendrier!vaccinal!et!l’accès!aux!données!du!carnet!de!!!!!

vaccination!»!......................................................................................................................................................!33!

1.! 2013%;%le%tournant%du%calendrier%vaccinal%simplifié%..................................................................................%33!

2.! Simplifier%l’accès%aux%données%de%la%vaccination%.......................................................................................%38!

B.! «!Faciliter!l’accès!à!la!vaccination!en!s’appuyant!sur!les!Agences!Régionales!de!

Santé!»!..................................................................................................................................................................!39!

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1.! Coordonner%la%question%de%la%vaccination%sur%les%lieux%de%vie%..............................................................%39!

2.! Proposer%des%protocoles%de%qualité%pour%les%campagnes%spécifiques%................................................%39!

3.! Ouvrir%le%débat%de%la%simplification%du%parcours%vaccinal%.....................................................................%40!

C.! «!Inciter!à!la!vaccination!»!...................................................................................................................!41!

1.! Assurer%une%formation%solide%aux%professionnels%de%santé%....................................................................%41!

2.! Améliorer%la%communication%relative%à%la%prévention%vaccinale%........................................................%42!

3.! «%Repenser%les%notions%d’obligation%et%de%recommandation%vaccinale%»%.........................................%43!

4.! Insister%sur%la%vaccination%en%collectivité%......................................................................................................%45!

D.! «!Améliorer!le!suivi!et!l’évaluation!de!la!politique!vaccinale!»!...........................................!45!

1.! Mieux%évaluer%la%couverture%vaccinale%...........................................................................................................%45!

2.! Améliorer%la%pharmacovigilance%des%vaccins%..............................................................................................%47!

E.! «!Conforter!le!continuum!recherche!fondamentale!publiqueXtransformation!

industrielle!sur!les!vaccins!et!favoriser!la!recherche!en!sociologie!»!.......................................!48!

V.! MISE*EN*PERSPECTIVE*D’UNE*NOUVELLE*MISSION*POUR*LE*

PHARMACIEN*D’OFFICINE*...................................................................................*50!A.! Pourquoi!le!pharmacien!:!ses!missions!et!atouts!en!matière!de!politique!vaccinale!50!

1.! Le%pharmacien,%un%professionnel%facilement%accessible%pour%une%population%clé%.......................%50!

2.! Le%pharmacien%et%ses%nouvelles%missions%de%prévention%.........................................................................%51!

3.! Le%pharmacien%garant%de%la%sécurité%du%circuit%du%vaccin%....................................................................%52!

B.! Des!outils!à!améliorer!?!........................................................................................................................!53!

C.! Le!pharmacien!acteur!............................................................................................................................!54!

VI.! L’HYPOTHESE*D’UNE*VACCINATION*EN*OFFICINE*..............................*56!A.! Quels!vaccins!et!pour!qui!.....................................................................................................................!56!

1.! Rappels%sur%les%types%de%vaccins%.........................................................................................................................%56!

2.! Quelles%vaccinations%en%officine%.........................................................................................................................%57!

B.! Formation!et!connaissances!préXrequises!...................................................................................!57!

1.! La%nécessité%d’une%formation%certifiée%............................................................................................................%57!

2.! La%maîtrise%des%effets%indésirables%et%conduites%à%tenir%..........................................................................%58!

C.! D’autres!conditions!de!réalisation!...................................................................................................!59!

D.! Quelle!place!pour!un!nouvel!«!acte!pharmaceutique!»!?!........................................................!60!

E.! L’apport!des!exemples!étrangers!.....................................................................................................!61!

1.! Aux%USA%........................................................................................................................................................................%61!

2.! Au%Canada%...................................................................................................................................................................%62!

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3.! Au%RoyaumeZUni%.......................................................................................................................................................%63!

4.! Au%Portugal%.................................................................................................................................................................%63!

5.! En%Suisse%.......................................................................................................................................................................%64!

F.! Le!cas!français!:!la!vaccination!officinale,!projet!avorté!de!la!loi!santé!...........................!64!

VII.!LA*MISE*EN*PLACE*D’UNE*ETUDE*..............................................................*67!A.! Le!questionnaire!et!la!méthodologie!..............................................................................................!67!

B.! La!population!de!l’étude!.......................................................................................................................!68!

C.! Présentation!des!résultats!...................................................................................................................!69!

1.! «%Vos%vaccins%et%vous%»%...........................................................................................................................................%69!

2.! «%La%vaccination%contre%la%grippe%»%..................................................................................................................%73!

3.! «%Le%suivi%de%vos%vaccinations%»%..........................................................................................................................%74!

D.! Discussion!...................................................................................................................................................!78!

VIII.! CONCLUSION*.............................................................................................*81*

IX.! BIBLIOGRAPHIE*..............................................................................................*82*

X.! ANNEXE*:*LETTRE*D’ACCOMPAGNEMENT*ET*QUESTIONNAIRE*......*93!

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I. INTRODUCTION

La vaccination est un outil majeur, simple, efficace et peu coûteux, de la prévention

de nombreuses maladies infectieuses. Elle tient une place particulière dans le

paysage médical compte tenu de son universalité, puisqu’elle est applicable à

chaque citoyen, et de son double objectif de protection, à la fois individuel et collectif.

A priori indispensable, la vaccination souffre pourtant aujourd’hui de divers maux. La

particularité de l’obligation vaccinale est souvent remise en question, tandis que

certains vaccins ou composants vaccinaux font l’objet de polémiques, sous le

couvert d’une perpétuelle remise en cause par des patients en quête de

transparence. La perception des enjeux vaccinaux semble parfois éloignée des

préoccupations, et les causes du désintérêt des patients pour ce sujet de santé

apparaissent diverses et complexes. On ne peut que constater les difficultés à

atteindre les objectifs vaccinaux fixés par l’OMS et les autorités de santé, avec pour

conséquence la recrudescence de certaines épidémies telles que celle de la

rougeole, mettant ainsi en danger la santé publique.

Face à cet important enjeu sanitaire, des stratégies nationales visant à améliorer la

protection vaccinale ont vu le jour, avec notamment le Programme national

d’amélioration de la couverture vaccinale, mis en place par la Direction générale de

la Santé en 2012. Les pistes d’amélioration de la couverture vaccinale qui y sont

proposées sont multiples et mettent en perspective une redéfinition impérative des

rôles des professionnels de santé impliqués dans le parcours vaccinal. Le

pharmacien, fort de ses nouvelles missions de prévention et participation aux soins

de premier recours instaurées par la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire de 2009,

se doit de concourir à la réalisation de cet objectif. En tant que professionnel de

santé de proximité, le pharmacien établit un contact quotidien, gratuit et sans rendez-

vous, avec une population hétérogène, malade ou non, consultant régulièrement ou

non un médecin, et donc susceptible d’échapper à une éducation vaccinale

conventionnelle. L’existence de ce lien privilégié permet de nous interroger sur la

pertinence de la faisabilité d’une vaccination par le pharmacien en officine en

coopération avec le médecin traitant, pourvu que cette dernière réponde à certaines

conditions et limites indispensables et clairement définies. La mise en perspective de

cette nouvelle mission du pharmacien a été évaluée à travers un questionnaire mené

auprès de 109 patients de onze pharmacies du Nord-Pas-de-Calais.

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II. UN SUPPORT, LE CALENDRIER VACCINAL

A. Historique et fondements de la politique vaccinale française

1. La vaccination dans l’histoire

Les épidémies ont toujours frappé les civilisations, de tout temps. Les successives

épidémies de peste ont conduit au XIVème siècle les Etats à prendre conscience de

ce qui se rapproche aujourd’hui de la notion moderne de santé publique, et à mettre

en place des mesures plus ou moins efficaces d’hygiène publique. La première

expérience d’inoculation préventive remonterait au Xème siècle en Chine dans le

cadre des épidémies de variole. La variolisation, qui consiste en l’inoculation chez

l’homme du liquide des pustules varioleuses, s’inscrit dans les pratiques

européennes au XVIIème siècle. C’est le médecin anglais Edward Jenner qui en 1796

initie le concept de vaccination, en améliorant celui de variolisation. Il constate en

effet que le virus de la vaccine, retrouvé chez les vaches, confère une protection

chez l’homme contre la variole. C’est donc ce virus, prélevé chez l’animal, et non

plus sur les pustules varioleuses, qui est désormais inoculé à l’homme. Cette

technique connaît un succès immédiat. Au XIXème siècle sont lancées de grandes

campagnes de vaccination et l’on commence à envisager de rendre la vaccination

obligatoire. La fin de ce siècle connaît la naissance de l’immunologie moderne avec

la découverte des bactéries et virus, ainsi qu’avec les travaux de l’école pastorienne.

En 1879 cette dernière met au point le premier principe de vaccination par

atténuation de la virulence d’un microbe, expérimentée sur le choléra des poules.

Ces expériences aboutiront en 1885 à la première vaccination menée par Louis

Pasteur chez un enfant mordu par un chien enragé. Le XXème siècle sera celui du

développement des techniques de développement des vaccins et des découvertes

des agents infectieux. La première vaccination obligatoire est instaurée en France

par la loi du 15 Février 1902. On notera a contrario à cette même époque que dans

un pays comme l’Angleterre était levée l’obligation vaccinale (1907). Ainsi au XXème

siècle la vaccination était obligatoire pour quatre pathologies : la diphtérie (1938), le

tétanos (1940), la poliomyélite (1964) et la tuberculose avec le BCG (1950) (1).

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15

2. Les principes fondateurs de la vaccination

Selon l’OMS, un vaccin est « une préparation administrée pour provoquer l’immunité

contre une maladie en stimulant la production d’anticorps » (2), ou encore « une

préparation antigénique qui a pour but d’induire chez la personne ou l’animal qu’on

vaccine, une réponse immunitaire spécifique d’un agent pathogène capable de le

protéger contre l’infection naturelle ou d’en atténuer les conséquences ». Ces

définitions mettent en exergue le lien étroit entre vaccination et immunologie. Selon

ces définitions, un vaccin a donc pour objectif de diminuer la morbi-mortalité de

certaines pathologies. Il a également de manière plus générale un objectif de lutte

contre les maladies infectieuses, voire dans certains cas leur éradication (3).

La réalisation de ces objectifs repose sur deux principes complémentaires : d’une

part la réponse immunitaire individuelle, d’autre part l’immunité de groupe (3). La

première consiste en la stimulation de la réponse immunitaire d’un individu pour

induire une réponse protectrice. Lors de l’injection d’un vaccin, le système

immunitaire répond en première ligne par le biais de l’immunité innée, rapide et pro-

inflammatoire, puis en seconde ligne par l’immunité adaptative, spécifique de

l’antigène et capable d’induire une mémoire immunitaire. L’immunité de groupe,

quant à elle, n’existe que lorsqu’une proportion importante d’individus est protégée

contre une maladie. Par ce mécanisme, on peut observer une diminution de la

transmission de ladite maladie, mais également la protection d’individus sensibles

(personnes fragiles, à risque, immunodéprimées, femmes enceintes, etc.), et/ou ne

pouvant se faire vacciner. On parle de seuil d’immunité de groupe pour définir la

proportion d’individus immunisés nécessaire pour observer une extinction de la

maladie (4). Cette notion d’immunité de groupe sera développée dans une autre

partie de ce travail.

Ces faits scientifiques sont à la base de l’élaboration du cadre juridique définissant le

paysage vaccinal français.

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16

B. Cadre juridique du calendrier vaccinal

1. Elaboration et modifications

La loi n° 2004-806 du 9 Août 2004 relative à la Santé Publique redéfinit le cadre

juridique de la vaccination en précisant notamment le rôle de l’Etat (5). C’est le

ministre chargé de la Santé qui établit la politique vaccinale. L’étendue du rôle

central du ministre est énoncée dans l’article 11 de la loi (et dans l’article L311-1 du

CSP) : « (…) le ministre chargé de la santé (qui) fixe les conditions d’immunisation,

énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des

vaccinations (…) »(6). Le ministre n’est pas le seul acteur de cette politique, puisqu’il

travaille en collaboration avec l’avis expert du Comité Technique des Vaccinations

(CTV), un organisme permanent du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP).

Le CTV est rattaché à la Commission spécialisée en maladies transmissibles. Sa

particularité réside en sa composition multidisciplinaire, prévue par la loi. Il est ainsi

composé de dix-sept personnalités dites « qualifiées avec voie délibérative » (7),

parmi lesquelles des médecins de diverses spécialités, des scientifiques, un

économiste de la santé et un sociologue. Le CTV a pour missions :

« - d’assurer la veille scientifique sur les évolutions et les perspectives en matière

de vaccins;

X d’élaborer la stratégie vaccinale en fonction des données épidémiologiques et

d’études bénéfice-risque individuel et collectif et d’études médico-

économiques relatives aux mesures envisagées ;

X de proposer des adaptations en matière de recommandations et d’obligations

vaccinales pour la mise à jour du calendrier vaccinal. » (8)

Le calendrier vaccinal n’est pas un outil fixe et arrêté. Ses évolutions éventuelles

sont publiées dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH). Des

modifications de la loi établissant le calendrier vaccinal peuvent être prévues par

décret. Elles peuvent prévoir des suspensions ou des ajouts d’obligations, et peuvent

concerner toute ou une partie de la population.

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17

2. La spécificité de l’obligation vaccinale

A l’heure actuelle le Code de Santé Publique (CSP) prévoit trois vaccinations à

caractère obligatoire : celles contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite. (articles

L311-2 et L311-3) (6,9). Ces vaccinations doivent être effectuées selon le calendrier

vaccinal en vigueur et doivent pouvoir être justifiées à toute entrée en collectivité de

l’enfant, selon l’article L311-2 du CSP (6). La liste des vaccins obligatoires peut être

étendue à tout moment par les autorités sanitaires en cas de menace particulière par

une maladie infectieuse donnée (fièvre typhoparatyhpoïde, typhus exanthématique,

variole, selon les articles L311-6 à 8 du CSP) (6).

C. Présentation du calendrier vaccinal français 2015/2016

Le calendrier vaccinal fixe les recommandations et obligations vaccinales chez les

résidents français, en fonction de leur âge. Il tient également compte des situations

individuelles. Il concerne d’une part la population générale, d’autre part les

populations particulières (exposées à un risque particulier, que ça soit par le biais de

leur profession, leur situation géographique, leur intention de voyager)(10).

On se limitera dans cette étude au calendrier concernant la population générale,

c’est-à-dire que les recommandations particulières inhérentes notamment au voyage

ou au milieu professionnel n’y seront pas développées.

1. Le calendrier vaccinal pour le nourrisson

Diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, plus ou moins infections invasives à Haemophilus influenza de type b (HIB) et hépatite B :

Les vaccinations contre ces pathologies sont administrées en deux injections

consécutives aux âges de 2 mois puis de 4 mois. Elles sont suivies d’un rappel à

l’âge de 11 mois. On parle de schéma d’injection en M2, M4, M11. Pour cette

population les vaccins contiennent des concentrations entières d’anatoxine

diphtérique et d’antigène coquelucheux. Il existe trois types de vaccins différents

selon leur nombre de valences :

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18

X tétravalent couvrant contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la

poliomyélite (DTCaPolio), disponible sous les noms commerciaux de

InfanrixTetra® ou Tetravac®,

X pentavalent avec une valence supplémentaire couvrant contre les infections

invasives à HIB (DTCaPolioHib), disponible sous les noms de

InfanrixQuinta® ou Pentavac®,

X hexavalent, avec une valence supplémentaire couvrant contre l’hépatite B

(DTCaPolioHib-VHB), disponible sous le nom de InfanrixHexa® (10).

Infections invasives à pneumocoque (IIP) :

Le vaccin anti pneumococcique est un vaccin polyosidique conjugué comportant

treize sérotypes. Il est disponible sous le nom commercial de Prevenar13®. Il est

administré conjointement aux vaccins décrits précédemment, en suivant donc un

schéma d’administration en M2, M4, M11.

Pour les prématurés et les nourrissons à risque accru de contracter une IIP

(notamment les individus immunodéprimés ou aspléniques (11)), on recommande un

schéma vaccinal différent, comportant trois doses initiales au lieu de deux, aux âges

de 2 mois, 3 mois et 4 mois, suivies du même rappel à l’âge de 11 mois (10).

Rougeole, oreillons, rubéole (ROR) :

Cette vaccination est administrée en deux doses : la première à l’âge de 12 mois, la

deuxième entre 16 et 18 mois. Le vaccin est disponible sous les noms commerciaux

de M-M-RVaxPro® et Priorix®. Le vaccin du ROR est pris en charge à 100% par

l’Assurance Maladie pour les enfants de 12 mois à 17 ans révolus (10).

Infections invasives à méningocoque de type C (IIM C) :

Il s’agit d’une vaccination recommandée, administrée en une seule dose à l’âge de

12 mois. Elle peut donc être co-administrée à la première dose du ROR, en

choisissant deux sites d’injection distincts. Un rattrapage peut être envisagé jusqu’à

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19

l’âge de 24 ans. Le vaccin est disponible sous les noms de Meningitec® ou

Neisvac® (10).

Tuberculose :

La vaccination contre la tuberculose est effectuée par le vaccin bilié de Calmette et

Guérin (BCG). Ce vaccin ne subsiste aujourd’hui que sous sa forme intradermique,

disponible sous le nom de BCG SSI®. Il est à noter que ce vaccin fait l’objet d’un

plan de gestion de risque (PGR) depuis 2006 afin de minimiser les effets

indésirables, notamment la survenue d’abcès. Une autre particularité de ce vaccin

tient de son histoire récente, puisqu’il a quitté en 2007 la liste des vaccinations

obligatoires, prenant le statut de vaccin fortement recommandé chez les enfants les

plus exposés à la tuberculose. Des critères de définition de populations à risque,

notamment en rapport avec l’origine géographique ou les conditions de vie, sont

ainsi clairement établis (12). Pour les enfants concernés, la vaccination est

recommandée dès la naissance. Un rattrapage est possible jusque l’âge de 15 ans.

On notera qu’après l’âge de 3 mois une intradermoréaction (IDR) à la tuberculine doit

être réalisée préalablement à la vaccination. Sa négativité conditionne alors

l’injection du BCG (10).

2. Le calendrier vaccinal pour l’enfant et l’adolescent

Diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche :

Un rappel de vaccination doit être administré à l’âge de 6 ans. Ce rappel est le

dernier comportant des concentrations entières d’anatoxine diphtérique et

d’antigènes coquelucheux (DTCaPolio). Un second rappel est recommandé entre 11

et 13 ans, avec cette fois des concentrations réduites en anatoxine diphtérique et

antigènes coquelucheux (dTcaPolio). Le vaccin pour ce second rappel est disponible

sous les noms de Boostrixtetra® ou Repevax® (10).

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Infections à papillomavirus humains (HPV) chez la jeune fille :

Il existe deux vaccins destinés à protéger des infections à HPV, Cervarix® et

Gardasil®. Tous les deux protègent des lésions précancéreuses et du cancer du col.

Le Gardasil® protège également des verrues génitales. Le schéma vaccinal contre

les infections à HPV est un schéma multi doses. Il est à noter que ces deux vaccins

ne sont pas interchangeables, autrement dit tout schéma débuté avec l’un des deux

vaccins doit être mené jusqu’à son terme avec le même vaccin.

Plusieurs schémas de vaccination sont ainsi possibles (13) :

X pour Cervarix® : chez les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans en deux

injections espacées de six mois, ou en rattrapage selon un schéma en trois

doses (à 0, 1 et 6 mois) chez les jeunes filles entre 15 et 19 ans révolus. (14)

X pour Gardasil® : chez les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans en deux

injections espacées de six mois, ou en rattrapage selon un schéma en trois

doses (à 0, 2 et 6 mois) chez les jeunes filles entre 14 et 19 ans révolus. (15)

D’autre part, quel que soit le vaccin, si la seconde injection est administrée moins de

six mois après la première, alors quel que soit l’âge il faudra effectuer une troisième

injection. D’après les dernières recommandations, il n’y a plus de lien entre

impossibilité de vaccination et début de la vie sexuelle.

La vaccination HPV peut être proposée et réalisée en même temps que le rappel

DTCaPolio (10).

3. Le calendrier vaccinal pour l’adulte

Diphtérie, tétanos, poliomyélite :

Les rappels chez l’adulte sont effectués avec un vaccin en concentration réduite en

anatoxine diphtérique (dTPolio), disponibles sous le nom de Revaxis®. Ils sont

préconisés tous les vingt ans à partir de 25 ans, puis tous les dix ans au-delà de 65

ans. L’injection réalisée à 25 ans associera une valence coqueluche à dose réduite

(dTcaPolio, soit Boostrixtetra® ou Repevax®), si l’individu n’a pas reçu de

vaccination contre la coqueluche au cours des cinq années précédentes (10).

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Coqueluche :

Chez l’adulte le rappel coqueluche est, comme chez l’adolescent, effectué avec un

vaccin à concentration réduite en antigènes coquelucheux. Ce rappel, combiné au

rappel dTPolio, soit un dTcaPolio (Boostrixtetra® ou Repevax®), est recommandé

chez les adultes âgés de 25 ans n’ayant pas reçu de vaccin coquelucheux depuis au

moins cinq ans. Le rattrapage pour ce rappel est possible jusque l’âge de 39 ans

inclus.

La vaccination contre la coqueluche peut également être réalisée dans le cadre de la

stratégie du cocooning, c’est-à-dire chez les adultes en situation de contact étroit et

prolongé avec des nourrissons de moins de 6 mois. Dans ce cadre, ces patients

peuvent recevoir une dose de rappel de dTcaPolio s’ils sont naïfs de toute

vaccination contre la coqueluche, ou si leur dernière vaccination coquelucheuse

remonte à au moins 10 ans. Cette vaccination devra être réalisée à au moins un

mois de distance de toute vaccination dTP. Cette stratégie a pour but de protéger de

la coqueluche les nourrissons de moins de 2 mois, chez qui le pronostic peut être

dramatique (10).

Hépatite B :

Dans la population générale, la vaccination contre l’hépatite B chez l’adulte est

recommandée chez les personnes non immunisées et pour lesquelles il existe un

risque élevé d’exposition au virus (10). Cette vaccination comporte trois injections

selon un schéma à 0, 1 et 6 mois (M0, M1, M6). Il existe un schéma alternatif

d’injection, dit accéléré, en cas d’acquisition rapide d’une immunité. Ce schéma

comporte trois injections en 21 jours, suivies d’un rappel à 12 mois (10,16).

Virus de la grippe saisonnière :

La vaccination contre la grippe est une vaccination annuelle recommandée à partir

de l’âge de 65 ans et dans certaines situations particulières (10) : chez la femme

enceinte ; chez les personnes, dès l’âge de six mois, souffrant d’une pathologie

chronique ; chez les personnes obèses avec un IMC au moins égal à 40 kg/m2 ;

chez les personnes séjournant dans un établissement de soins de suite ou dans un

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établissement médico-social d’hébergement ; chez les personnes constituant

l’entourage des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de

grippe grave. La vaccination contre la grippe saisonnière est à réaliser chaque

année.

Pour les patients répondant aux critères de recommandation vaccinale, la

vaccination anti grippale est prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie (17).

Dans tous les autres cas la vaccination anti grippale reste à la charge du patient. Le

vaccin est disponibles sous différents noms commerciaux : Immugrip®, Vaxigrip®,

Influvac®, Fluarix®, Aggripal®.

La figure suivante résume les schémas vaccinaux précédemment décrits :

Figure 1 : « Vaccinations : êtes-vous à jour ? Calendrier simplifié des vaccinations

2015 » (Source : Inpes (18))

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23

III. LES DONNEES DE LA VACCINATION EN FRANCE

A. Epidémiologie de la vaccination en France

1. Objectifs chiffrés

La loi 2004-86 relative à la santé publique, promulguée en 2004, prévoit la notion

d’objectifs vaccinaux. Ces derniers sont quantifiés dans une logique de politique

sanitaire, elle-même établie par l’Institut de veille sanitaire (InVS) (5). Ces objectifs

sont variables, réévalués et priorisés sur des périodes de cinq ans. L’évaluation de la

réalisation de ces objectifs est menée par le HCSP, organisme créé via cette même

loi. L’objectif numéro 42 présenté dans la loi prévoit d’atteindre ou de maintenir « un

taux de couverture vaccinale d’au moins 95 % aux âges appropriés en 2008 » (19).

Cet objectif global concerne les protections concernant les pathologies suivantes :

diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, infections invasives à Haemophilus b,

rougeole, oreillons, rubéoles, hépatite B et tuberculose. Des sous-objectifs sont

également définis. Il est prioritaire que les objectifs précités soient atteints d’une part

dans les populations à risque, et d’autre part aux « âges clés » définis pour chaque

pathologie (19). Ainsi pour la grippe saisonnière, le taux de couverture vaccinale à

atteindre en 2008 dans les groupes de populations concernés était de 75% (19).

Les notions d’objectifs vaccinaux sont à préciser. En effet, ces derniers, tels qu’ils

sont prévus, sont généralistes. Or, si la cible de couverture vaccinale est de 95%, il

faut rappeler qu’en terme d’immunité collective, pour obtenir une bonne immunité de

groupe, le niveau de vaccination à atteindre pour deux pathologies distinctes n’est

pas nécessairement le même. Ce niveau de vaccination dépend en réalité du taux de

reproduction intrinsèque R0 de la pathologie concernée, R0 étant défini comme le

nombre de cas secondaires induits par un cas index unique dans une population

totalement réceptive (20). Ce taux dépend de plusieurs facteurs : d’une part des

caractéristiques intrinsèques de l’agent pathogène et de ladite pathologie, d’autre

part des caractéristiques sociodémographiques de la population. Il tient donc compte

des modes de transmission de la pathologie, de la possibilité de survie du pathogène

dans le milieu extérieur, de la densité de population, des activités sociales des

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populations concernées, étant dit que la nature et la fréquence des contacts

interpopulations jouent un rôle de premier ordre dans la transmission de telles

pathologies (21). Le comité technique des vaccinations et l’Ecole des hautes études

en santé publique résument ces variabilités dans le tableau suivant (21) :

Tableau 1: Taux de reproduction intrinsèque (R0) et objectifs de couverture vaccinale

pour une immunité collective efficace selon les différentes pathologies.

Ro % de population à

vacciner

Diphtérie 5 à 6 83

Poliomyélite 5 à 6 83

Coqueluche 15 à 17 93 à 95

Haemophilus influenzae b 1 à 2 50 à 95

Hépatite B 1 à 8 10 à 90

Coqueluche 15 à 17 93 à 95

Rougeole 15 à 17 93 à 95

Oreillons 10 à 12 90 à 92

Rubéole 7 à 8 87

Varicelle 10 à 12 90 à 92

Grippe 2 à 4 50 à 75

L’objectif général de 95% à atteindre pour une couverture vaccinale suffisante peut

donc être nuancé en fonction des pathologies concernées. La question qui se pose

alors est celle des taux de couverture vaccinale effectifs dans la population.

2. Un bilan contrasté

Le retour sur ces objectifs posés offre un bilan assez contrasté. Il est en outre parfois

difficile d’obtenir une estimation correcte de la couverture vaccinale, notamment chez

les adultes. Plusieurs organismes étudient et publient les chiffres de couverture

vaccinale.

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25

Données de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)

Il est intéressant d’observer l’évolution sur ces dernières années du niveau de

couverture vaccinale selon les pathologies. La DREES, attachée au ministère chargé

de la santé, a publié en 2011 les chiffres de protection vaccinale pour la période

2000-2007 (tableau 2 (21)).

Tableau 2 : Couverture vaccinale des enfants de deux ans en France entre 2000 et

2007 (source : DREES)

VACCINS 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 EVOLUTION DEPUIS 2000

BCG 83,1 83 85 84,6 84,1 81,2 83,3 78,2 Baisse

Diphtérie-tétanos

3 injections 98,1 98,1 97,5 96,5 98 98,5 98,8 98,8 Stabilité

3 injections + rappel 88 87,9 88,4 89,3 90 89,4 90,8 91,5 Légère

progression Coqueluche

3 injections 97,4 97,5 97,1 96,7 97,6 98,2 98,5 98,4 Stabilité 3 injections + rappel 87,7 87,7 88,3 89,1 89,9 89,2 90,5 91,2 Légère

progression Haemophilus influenzae b (3 injections + rappel)

86,1 85,8 86,5 86,6 87 87,5 88,7 88,9 Légère progression

Hépatite B 26 28 29,2 27,6 29 35,1 39,3 41,9 Forte progression

Rougeole 84,1 84,6 85,9 87,3 87 87,2 89,4 90,1 Progression

Oreillons 83,1 84,2 85,7 87,1 86,8 87 89,2 89,7 Progression

Rubéole 83,8 84,2 85,6 87 86,8 87 89,1 89,5 Progression

Ces chiffres montrent que certaines vaccinations, pour certaines tranches d’âge,

tirent leur épingle du jeu et offrent des résultats satisfaisants. Ainsi, chez les

nourrissons et les enfants, contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la

coqueluche et l’Haemophilus influenzae b, les objectifs sont atteints. En effet en

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2007 le taux de couverture vaccinale pour la primo-vaccination de cette population

atteint 98%. Si la vaccination chez les enfants reste bien suivie, à l’adolescence le

suivi se dégrade nettement, notamment en ce qui concerne la deuxième dose de

ROR, le rappel coquelucheux, et les HPV, comme le montrent les chiffres

précédents. D’autres données plus récentes confirment cette tendance. En 2012 le

niveau de protection vaccinale n’atteint que 65,7% des adolescents pour la deuxième

dose de ROR, 57,4% pour le rappel contre la coqueluche, moins de 50% pour la

vaccination contre l’hépatite B et un tiers des jeunes filles contre les HPV (22).

Les couvertures vaccinales sont donc insuffisamment élevées chez les adolescents

et les adultes, et plus particulièrement pour certaines maladies, qui peuvent faire

l’objet de polémiques (vaccination contre l’hépatite B ou les HPV par exemple), mais

pas seulement (BCG, ROR) (23).

Données de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CnamTs) pour la grippe saisonnière

La CnamTS rend publiques chaque automne ses estimations de la couverture

vaccinale de la saison précédente. Le tableau suivant présente les chiffres obtenus

par groupe d’âge sur plusieurs saisons.

Tableau 3 : Couverture vaccinale pour la grippe saisonnière par saison et par groupe

d’âge (source : CnamTS, régime général (24))

Saison 08-09 09-10 10-11 11-12 12-13 13-14

Moins de 65 ans 39,4 % 47,2% 37,2% 39,5% 39,1% 38,3%

65 ans et plus 64,8% 63,9% 56,2% 55,2% 53,1% 51,9%

Total 58,7% 60,2% 51,8% 51,7% 50,1% 48,9%

Ces chiffres montrent que la grippe saisonnière est une pathologie pour laquelle le

taux de couverture vaccinale est insuffisant, car bien en deçà des 75% objectivés par

le programme national de vaccination.

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27

Quatre groupes de vaccinations

Les chiffres de couverture vaccinale précédemment évoqués permettent de

déterminer aujourd’hui quatre groupes de vaccinations (25) :

X les vaccinations pour lesquelles la couverture vaccinale est élevée et atteint

les objectifs nationaux: il s’agit des vaccinations contre la diphtérie, le

tétanos, la poliomyélite, la coqueluche et l’Haemophilus b chez les

nourrissons et jeunes enfants,

X les vaccinations pour lesquelles la couverture vaccinale est insuffisante mais

stable : il s’agit des vaccins anti-HPV, la première dose de ROR, les rappels

de DTP chez l’adulte, le BCG, le rappel contre anti-coquelucheux chez les

adolescents,

X les vaccinations pour lesquelles la couverture vaccinale est insuffisante et en

baisse : il s’agit du vaccin contre la grippe saisonnière,

X les vaccinations pour lesquelles la couverture vaccinale est insuffisante mais

en progression : il s’agit notamment des vaccins contre le ROR (pour la

deuxième dose), l’hépatite B, les IIP.

3. En conséquence, la résurgence de certaines pathologies : le cas de la rougeole

On l’a vu, la rougeole fait partie des maladies pour lesquelles la vaccination est

recommandée, en association avec les oreillons et la rubéole. C’est une pathologie

à fort potentiel épidémique, en théorie éradicable par la vaccination. Les

complications de la rougeole, notamment pulmonaires et neurologiques, peuvent être

gravissimes, essentiellement chez les enfants de moins de 1 an et les jeunes adultes

(26). La vaccination contre la rougeole existe en France depuis 1983 et fait partie

des recommandations vaccinales depuis 1986. Or la France connaît une épidémie

importante de rougeole depuis 2008 (tableau 4).

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Tableau 4 : Les chiffres de l’épidémie de rougeole en France (source : InVS (27))

Année Nombre de cas de

rougeole déclarés

2007 40

2008 environ 600

2009 environ 1 500

2010 environ 5 000

2011 environ 15 000

2012 859

2013 259

2014 267

2015 (chiffre au 31/07) 365

Cette résurgence s’explique essentiellement par un niveau de couverture vaccinale

insuffisant. Comme nous l’avons dit, en 2012 le niveau de protection vaccinale

n’atteignait que 65,7% des adolescents pour la deuxième dose de ROR (22). On a

donc affaire à un tableau dans lequel le taux de primo-vaccination des nourrissons

n’atteint pas le seuil de 95%, et celui de la deuxième injection n’atteint pas 80%. Or

ces seuils sont nécessaires pour empêcher la circulation du virus (19). De fait depuis

les années 1980 se sont formées des tranches de population réceptives au virus, car

non vaccinées et naïves de la maladie. Ces poches de réceptivité concernent

environ 1,5 millions de personnes en France (26,27).

B. Les raisons d’une apparente désaffection vaccinale

Face aux résultats insuffisants obtenus pour les couvertures vaccinales de certaines

pathologies, la question qui se pose est celle des causes pouvant en être à l’origine.

1. Les polémiques à l’origine d’opinions défavorables

La question de la vaccination est avant tout une question d’opinion. Entre 2005 et

2010, la proportion de français ayant une opinion positive de la vaccination est

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29

passée de 90% à 60% (22). Cette baisse significative semble traduire une notion de

défiance certaine envers la vaccination en général. Les « Baromètres santé » de

l’Inpes vont plus loin en évaluant quelles vaccinations suscitaient le plus d’opinions

défavorables. Le tableau suivant reprend les résultats obtenus en 2010 et en 2014 :

Tableau 5: « A quelles vaccinations êtes-vous défavorables ? » (Source : Inpes (28))

2010

2014

(données intermédiaires au

mois de juin)

% parmi les

défavorables

à certaines

vaccinations

% parmi

l’ensemble

des 18-75 ans

% parmi les

défavorables

à certaines

vaccinations

% parmi

l’ensemble

des 18-75 ans

Grippe A (H1N1) /

toutes grippes 77 % / 86 % 41% / 45% 15 % / 54% 7 % / 25 %

Hépatite B 20 % 10 % 31% 14 %

BCG 2 % 1% 4 % 2 %

ROR 2 % 1% 3 % 1 %

HPV 1 % <1 % 18 % 8 %

Toutes

vaccinations 4% 2% 5 % 2 %

La population semble donc émettre des doutes sur le bienfondé de vaccinations qui

ont été entourées de polémiques.

La vaccination contre l’hépatite B

C’est le cas pour la vaccination contre l’hépatite B. On rappelle que cette vaccination

avait été lancée via une campagne massive de vaccination de l’ensemble de la

population en 1994. Elle avait ensuite été suivie de polémiques concernant un

possible lien entre cette vaccination et la survenue d’atteintes démyélinisantes de

type sclérose en plaques chez l’adulte. Plusieurs études récentes, notamment l’étude

KIDSEP, menée en France entre 1994 et 2003, et publiée en 2008, montrent

l’absence de lien de causalité entre vaccination contre l’hépatite B et poussées de

scléroses en plaques (SEP) (29). Suite à ces études, la commission nationale de

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30

pharmacovigilance et le HCSP avaient confirmé ces conclusions et maintenu un

rapport bénéfice/risque favorable pour cette vaccination (30,31). Face aux nombreux

épisodes ayant alimenté la polémique autour de ce vaccin, son RCP comporte à

l’heure actuelle une mise en garde chez les patients atteints de SEP ou de terrain

familial supposé prédisposant. Malgré tout cette vaccination soulève encore de

nombreux doutes dans la population générale, en témoigne son niveau de

couverture vaccinale insuffisant (tableau 2).

La vaccination contre la grippe

Dans une enquête de 2011, l’InVS présente les principales causes invoquées pour

la non-vaccination contre la grippe saisonnière. Ces causes sont regroupées par

ordre de priorité dans le tableau suivant :

Tableau 6 : Raisons de non-vaccination contre la grippe saisonnière pour la saison

2010-2011 (source : Institut de veille sanitaire (32,33))

Je ne suis pas vacciné contre la grippe car (n=514) Proportion

Je suis en bonne santé et n’ai pas besoin d’être vacciné 25,2%

J’ai peur du vaccin contre la grippe ou de ses effets secondaires 22,0%

Le vaccin contre la grippe n’est pas utile 18,2%

Je suis contre les vaccinations en général 10,7%

Plus vacciné depuis la pandémie, souche pandémique dans le vaccin 7,1%

La grippe n’est pas une maladie grave, avoir une grippe grave est très rare 3,8%

La couverture vaccinale insuffisante pour la grippe saisonnière semble donc relever

à la fois de craintes liées au vaccin, et de méconnaissance d’une part de la possible

gravité de la pathologie, d’autre part du bénéfice réel de la vaccination. Face à ces

chiffres, force est de constater qu’un travail de pédagogie important est à attendre de

la part des professionnels de santé.

Ces craintes et méconnaissances semblent également en lien avec l’épisode

pandémique de grippe H1N1 en 2009. On estime que la proportion de population

ayant opté pour la vaccination à cette époque serait de 7,9%, avec des disparités

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31

selon les classes d’âge (34). L’attitude peu tranchée des pouvoirs publics sur la

conduite à tenir, associée à une apparente difficulté de mise en place de stratégie

vaccinale « de crise », n’ont pu qu’alimenter la faible adhésion de la population à la

campagne vaccinale finalement conduite (34–37) et une certaine méfiance sur les

campagnes de vaccination suivantes.

La vaccination contre les infections à HPV

Plus récemment ce sont les vaccins anti-papillomavirus qui ont fait l’objet de

polémiques portant sur un supposé risque associé d’augmentation de survenue de

maladies auto-immunes, et à un manque d’efficacité. En témoigne l’augmentation de

la proportion d’opinion défavorable entre 2010 et 2014. A ce titre, l’ANSM a publié le

14 septembre 2015 les résultats d’une étude de cohorte spécifique menée

conjointement avec l’Assurance maladie et suivie par un Comité scientifique

indépendant. Cette étude a analysé la fréquence de survenue de 14 maladies auto-

immunes chez les jeunes filles ayant été vaccinées parallèlement à celles qui ne

l’avaient pas été. L’étude conclut à des résultats rassurants et concordants avec

ceux de la littérature. Néanmoins il est pointé un probable risque augmenté de

syndrome de Guillain-Barré, de manière très limitée, puisqu’il ne concernerait que 1

à 2 cas supplémentaires pour 100 000 jeunes filles vaccinées. Il est à noter que le

syndrome de Guillain-Barré en tant que risque lié à la vaccination est connu et figure

dans l’AMM du vaccin. En conclusion, les résultats publiés se veulent rassurants et

le rapport bénéfice/risque reste largement en faveur de la vaccination anti-HPV (38).

2. La méconnaissance du calendrier vaccinal

L’Inpes soulève un deuxième point pouvant expliquer les parfois trop faibles

couvertures vaccinales, notamment en ce qui concerne les adultes. Ces derniers

seraient en effet insuffisamment au courant du contenu de leur calendrier vaccinal.

En 2010 l’Inpes estime que « parmi les 15-75 ans, quelque 56,3% déclarent être

sûrs d’être à jour de leur vaccination » et que « malgré une vaccination récente pour

une majorité [de patients], plus d’un quart (28,0%) sont incapables de nommer la

nature de leur dernier vaccin ». Il est également soulevé que « cette proportion (…)

n’était que de 20,5% en 2000 et de 26,2% en 2005 » (39). Cette méconnaissance

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32

semble pouvoir s’expliquer par la complexité du calendrier vaccinal, qui comporte un

nombre important d’injections. Le calendrier offre d’autre part une lisibilité parfois

faible, compte tenu de la dualité existante entre les obligations et les

recommandations vaccinales. Cette méconnaissance est également alimentée par

un manque d’information de la part des acteurs concernés. Ces points seront

développés dans la partie suivante.

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33

IV. DE L’AMELIORATION DE LA COUVERTURE VACCINALE, UN ENJEU DE SANTE PUBLIQUE

Depuis 2008, la Direction Générale de la Santé (DGS) s’est mobilisée pour proposer

de nouveaux axes de travail, afin d’améliorer la couverture vaccinale. Cette réflexion

a abouti au lancement du Programme national d’amélioration de la politique

vaccinale (40), un programme prévu sur une durée de cinq ans, entre 2012 et 2017.

Ce programme s’articule autour de cinq axes, dits « axes stratégiques ».

A. « Simplifier le calendrier vaccinal et l’accès aux données du carnet de vaccination »

Comme nous l’avons évoqué, le calendrier vaccinal est parfois mal connu des

patients et professionnels de santé, car jugé trop complexe et peu accessible. C’est

pourquoi le premier axe du programme de la DGS s’attache à améliorer sa lisibilité.

L’un des premiers points du programme prévoit ainsi l’instauration d’un calendrier

vaccinal simplifié.

1. 2013 ; le tournant du calendrier vaccinal simplifié

Le calendrier vaccinal est un outil qui a connu de multiples évolutions. Le tableau ci-

dessous (tableau 7) résume les principales modifications apportées avant 2013,

année charnière de la politique vaccinale française.

Tableau 7 : Principales modifications des recommandations vaccinales générales

entre 1992 et 2012 en France (source : Institut de veille sanitaire (25))

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34

Année Valence / vaccin Modification apportée

1992 Haemophilus

influenza b Recommandation de cette vaccination

1995 Hépatite B Introduction chez l’adolescent et le nourrisson (3 ou 4 doses)

1996 ROR Recommandation d’une 2ème vaccination à 11-13 ans

1998 ROR Abaissement de la 2ème vaccination à l’âge de 3-6 ans

1998 Coqueluche Introduction du 2ème rappel avec le vaccin acellulaire à l’âge de

11-13 ans

1999 Hépatite B Introduction d’un schéma unique à 3 doses

2003 Pneumocoque

Introduction du vaccin conjugué heptavalent chez les enfants à

risque et chez les enfants de moins de 2 ans en raison de leur

mode de vie

2004 Coqueluche

Recommandation d’un rappel pour les adultes susceptibles de

devenir parents et à l’occasion d’une grossesse pour les

membres du foyer

2005 ROR Abaissement de la 2ème dose à l’âge de 13-24 mois

2005 Diphtérie Extension à tous les adultes du rappel décennal

2006 Pneumocoque Généralisation du vaccin conjugué pour les nourrissons de

moins de 2 ans

2006 BCG Disparition de la multipuncture remplacée par la forme

intradermique (BCG SSI)

2007 BCG Remplacement de l’obligation vaccinale par une

recommandation forte

2007 HPV Recommandation chez les jeunes filles de 14 ans avec un

rattrapage chez certaines jeunes filles de 15-23 ans

2008 Hépatite B Remboursement du vaccin hexavalent

2009 Hépatite B

Prolongation de la période de rattrapage jusqu’à 15 ans avec

possibilités d’utiliser un schéma à deux doses espacées de 6

mois

2009 Pneumocoque Adoption d’un schéma à 3 doses (2, 4 et 12 mois)

2010 Méningocoque C Recommandation à 12-24 mois et en rattrapage jusqu’à l’âge

de 24 ans

2010 Pneumocoque Remplacement du vaccin conjugué 7-valent par le vaccin

conjugué 13-valent

2011 ROR Vaccination par deux doses au lieu d’une aux personnes nées

après 1980

2012 Grippe Recommandation aux femmes enceintes et aux sujets obèses

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35

Les modifications apportées au calendrier vaccinal en vingt ans sont donc

nombreuses, quasi annuelles, mais ponctuelles. Le premier axe stratégique du

programme d’amélioration de la couverture vaccinale propose une remise en

question globale du calendrier, à partir d’une hypothèse de travail. Tout comme le

nombre réduit de prises médicamenteuses serait un facteur de bonne compliance à

un traitement, un nombre réduit de vaccinations serait un facteur d’amélioration de la

couverture vaccinale. Le HCSP propose ainsi en 2013 un nouveau calendrier

vaccinal, dit calendrier simplifié. Ce dernier propose un nombre réduit d’injections. Il

est ainsi question de favoriser les co-administrations, de supprimer les doses

vaccinales estimées inutiles au vu des études portant sur les durées de protection

vaccinale, et de diminuant les exceptions vaccinales. Le but recherché est bien

d’assurer une protection optimale des populations en un minimum d’injections tout en

préservant une sécurité maximale. Cette simplification du calendrier vaccinal

s’appuie sur l’expérience de quatre autres pays européens (Danemark, Suède,

Finlande et Italie), notamment en ce qui concerne le schéma vaccinal des

nourrissons (41–43).

Les modifications apportées au calendrier vaccinal du nourrisson

Pour la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite et les infections invasives

à HIB, le nouveau schéma de primo vaccination en « 2+1 » tel que nous l’avons

décrit en première partie, remplace un schéma en 3+1 (3 injections à un mois

d’intervalle avec un rappel entre 16 et 18 mois). Ce schéma simplifié supprime donc

une injection vaccinale mais garantit le même niveau de protection. Il est à noter que

contrairement aux schémas vaccinaux simplifiés européens, dans lesquels les deux

injections de DTCaPHib sont à réaliser aux âges de 3 et 5 mois, le schéma français

propose des injections à 2 et 4 mois. Ce choix se justifie par une observation faite au

Danemark et en Suède. Dans ces pays, il a été constaté que le nombre de cas de

coqueluches précoces et d’hospitalisations liées à la coqueluche étaient plus élevés

chez les nourrissons avant l’âge de trois mois. Ces faits avaient été constatés après

l’introduction du nouveau calendrier vaccinal (42,44).

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36

En ce qui concerne les vaccinations contre l’hépatite B et les IIP le nouveau

calendrier propose un rappel commun qui est avancé à 11 mois (auparavant

respectivement aux âges de 12 et 16-18 mois).

Enfin, la première dose de la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la

rubéole (ROR) est désormais recommandée chez tous les nourrissons au même âge

(12 mois), quel que soit leur mode de garde. Cette primo-vaccination était jusqu’alors

différenciée : la première dose était administrée à 9 mois chez les nourrissons

gardés en collectivité, à 12 mois chez les autres. La deuxième dose est reculée de

deux mois, en passant d’une recommandation vers 13-15 mois à l’âge de 16-18

mois. L’âge de 16-18 mois reste donc un rendez-vous vaccinal, non plus pour le

rappel DTCaPHib mais pour la deuxième dose de ROR (41,43).

Les modifications apportées au calendrier vaccinal de l’enfant et de l’adolescent

Le calendrier vaccinal de 2013 propose l’instauration d’un rappel coquelucheux chez

l’enfant à l’âge de 6 ans, en co-administration avec les valences diphtérique,

tétanique et poliomyélitique. Cet ajout tient compte d’études montrant que la

protection conférée par les vaccins coquelucheux acellulaires serait réduite par

rapport à des vaccins à germes entiers, notamment chez les enfants âgés de 6 à 15

ans (45,46). L’ajout d’un rappel permettrait donc de compenser cette protection

réduite, d’autant plus que le nouveau schéma de primo-vaccination ne propose plus

que deux injections, au lieu de trois précédemment.

Chez l’adolescent, le rappel dTcaP est maintenu, avec une administration conjointe

possible du vaccin anti-HPV. En revanche, le rappel dTP des 18 ans est supprimé.

Le rappel suivant n’est proposé qu’à l’âge adulte de 25 ans, ce qui laisse un

intervalle de 10 ans entre les deux rappels, exposant alors à un risque de protection

inefficace contre la coqueluche. Le choix formulé dans cette nouvelle stratégie

vaccinale est de renforcer la stratégie de cocooning, comme décrite dans la première

partie de ce travail.

L’autre nouveauté apportée est l’avancée de la recommandation de la vaccination

anti-HPV chez les jeunes filles entre 11 et 14 ans. Cette vaccination n’était

auparavant recommandée qu’à partir de l’âge de 14 ans (41,43).

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37

Les modifications décrites précédemment sont reprises dans le tableau suivant :

Figure 2 : Modifications apportées par le calendrier vaccinal simplifié de 2013 chez le

nourrisson, l’enfant et l’adolescent (source : Inpes) (41).

Les modifications apportées au calendrier vaccinal de l’adulte

La principale modification apportée au calendrier vaccinal des adultes porte sur les

intervalles d’administration des rappels de vaccination contre la diphtérie, le tétanos

et la poliomyélite. Afin de rendre les moments de ces rappels facilement

mémorisables, les injections ne sont plus définies par un intervalle de temps, mais

par l’âge du patient, avec des rappels à 25, 45 et 65 ans, puis tous les dix ans,

compte tenu du phénomène d’immunosénescence, notamment pour le tétanos. En

effet, au-delà de 60 ans le niveau des anticorps antitétaniques après une vaccination

s’élève de manière moins importante, et confère une protection estimée à au moins

10 ans (43).

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38

Le calendrier simplifié propose également une toute nouvelle approche de la

vaccination avec la stratégie du cocooning, telle que nous l’avons décrite

précédemment (41).

2. Simplifier l’accès aux données de la vaccination

Outre la mise en œuvre d’un calendrier simplifié, qui permet une meilleure lisibilité

des vaccinations, la DGS a également souhaité simplifier l’accès aux données de la

vaccination, pour les patients comme pour les professionnels de santé. En effet les

données personnelles de vaccination sont exclusivement portées par le carnet de

santé, voire par un carnet annexe de vaccination. Ces carnets étant parfois

insuffisamment remplis ou non conservés au-delà de l’adolescence, il peut être

difficile pour les patients, et a fortiori davantage pour les professionnels de santé, de

connaître leur statut vaccinal avec précision. Le programme met l’accent sur

l’importance de développer la dématérialisation de ces informations dans un outil

sécurisé qui permettrait leur suivi, au même titre par exemple que le Dossier Médical

Partagé (DMP), ou d’un outil porté par la carte vitale tel que le Dossier

Pharmaceutique (DP). Il n’est par ailleurs pas exclu de développer un outil qui

permettrait une articulation avec le DP et le DMP (40).

Une deuxième voie de simplification de l’accès aux données de la vaccination repose

sur l’utilisation des outils modernes comme l’accès à internet. Le 12 octobre 2009 le

Groupe d’études en préventologie met en ligne un site internet permettant une

détermination qui se veut claire, précise, actualisée et surtout personnalisée des

recommandations vaccinales. Ce site existe sous le nom de « MesVaccins.net »

(47,48). Ce projet s’étoffe en avril 2011 par la mise à disposition sur ce même site

d’un Carnet de Vaccination Electronique (CVE) agrémenté par la Commission

Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) (49). Ces carnets sont gratuits et il

suffit de posséder une adresse mail fonctionnelle pour pouvoir en créer un. Les

premières informations sont complétées en ligne par le patient lui même, qui peut

ensuite décider de partager son dossier avec le professionnel de santé de son choix.

Ce dernier, à condition d’être muni d’une CPS, peut à son tour compléter et

confirmer les données.

Un effort de développement d’un suivi dématérialisé des informations semblerait

donc permettre une meilleure accessibilité aux données vaccinales.

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39

B. « Faciliter l’accès à la vaccination en s’appuyant sur les Agences Régionales de Santé »

A travers le deuxième axe de son programme, la DGS affiche sa volonté d’améliorer

la coordination des différents acteurs de la vaccination à travers des programmes

régionaux dirigés par les Agences Régionales de Santé (ARS). Il est ainsi question

de pouvoir s’appuyer sur le maillage territorial permis par les ARS (40).

1. Coordonner la question de la vaccination sur les lieux de vie

Le premier objectif est de systématiser la question de la vaccination, en l’abordant

dans toute une série de lieux clés. Cette systématisation permettrait d’aplanir les

inégalités d’accessibilité à la vaccination, en s’adressant à l’ensemble des citoyens.

Le deuxième axe du programme de la DGS suggère ainsi une optimisation de la

vaccination en « allant vers les collectivités de vie »(40). En d’autres termes, il

s’agirait de mobiliser des acteurs à même de vérifier le statut vaccinal des individus.

Ces acteurs pourraient ainsi sensibiliser les patients concernés à la vaccination,

voire leur proposer une vaccination immédiate. Cette mobilisation serait à envisager

sur des lieux clés comme les écoles, les établissements de santé, les entreprises, les

centres des journées de défenses et de citoyenneté, les centre de médecine

scolaire, les centres de médecine du travail, etc.

2. Proposer des protocoles de qualité pour les campagnes spécifiques

A travers cet axe de travail, la DGS met en second lieu l’accent sur la nécessité de

prévoir et d’anticiper les procédures à mettre en place ainsi que les modalités de

mobilisation des professionnels de santé en cas de situations exceptionnelles (40).

Cette volonté d’anticipation fait écho aux suites de l’événement pandémique H1N1

de 2009. Cet épisode a en effet fait naître dans la population générale un sentiment

de plus grande défiance envers la vaccination et la capacité des pouvoirs publics à

gérer une crise endémique, comme en témoignent les chiffres cités précédemment

(36,37). Il s’agit aussi de mettre en œuvre des plans d’action validés pour éviter une

politisation excessive des enjeux de gestion de ce type de crise (35).

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40

3. Ouvrir le débat de la simplification du parcours vaccinal

Le programme de la DGS lance l’idée d’une réflexion nécessaire pour permettre une

simplification du parcours vaccinal en médecine libérale (40). En effet,

classiquement, l’acte vaccinal est réalisé en trois temps : une première consultation

chez le médecin pour obtenir l’ordonnance, puis une présentation de cette dernière

chez le pharmacien, qui dispense le vaccin, enfin une nouvelle visite chez le médecin

pour la réalisation de l’injection. Ce schéma, qui peut être perçu comme

contraignant, peut constituer un frein non négligeable à la vaccination. Le défi qui

s’impose est donc d’élaborer un nouveau protocole, qui soit accepté par tous les

acteurs concernés (patients, médecins, pharmaciens, infirmiers), et qui tienne

compte de toutes les contraintes qu’il soulève. Il s’agit notamment de considérer

dans leur ensemble les tenants et aboutissants relatifs à la vaccination, afin de

respecter les rôles et de tenir compte des responsabilités des différents acteurs

concernés :

X tout vaccin est soumis à prescription obligatoire,

X le pharmacien est le garant de la sécurisation du circuit du vaccin

« médicament », élément essentiel sur lequel nous reviendrons dans une

partie ultérieure,

X l’injection d’un vaccin est un acte médical qui comporte des effets

indésirables à maîtriser et des contre-indications à respecter,

X la vaccination a un coût à part entière.

Dans le cadre de cette réflexion de simplification du parcours vaccinal, la Conférence

Nationale de Santé (CNS) en 2012 va plus loin en suggérant notamment « la

disponibilité des vaccins dans les cabinets médicaux libéraux», ou encore la

possibilité pour la médecine scolaire, la médecine universitaire et la médecine du

travail de vacciner (50).

Le HCSP, dans son rapport du 25 mai 2012, évoque lui aussi la possibilité de

détention immédiate des vaccins sur le lieu même de vaccination (51). Il propose

également d’élargir l’idée aux structures autres que les cabinets de médecine

libérale, avec une spécificité de vaccins selon l’activité de ladite structure (vaccin

HPV en centres de planning familial, vaccins HPV et hépatite B en centres de

dépistage anonyme et gratuit, etc.). Pour ce qui est du rôle du pharmacien dans cette

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41

nouvelle structuration, le HCSP ne tranche pas et évoque un nouveau rôle « à

définir » (51).

Cette question de simplification du parcours vaccinal constitue un élément essentiel,

à la base de la réflexion ayant mené à l’étude qui sera décrite en dernière partie de

ce travail. La question de la redéfinition des rôles des professionnels de santé autour

d’une question de santé publique telle que la vaccination semble en effet aujourd’hui

plus que jamais à considérer.

C. « Inciter à la vaccination »

Le troisième axe de travail de la DGS ouvre la voie à un large champ d’actions et de

réflexions pour tous les professionnels de santé, notamment pour le pharmacien.

L’idée développée dans cet axe est de repenser et renforcer l’éducation de chacun

sur les bases fondamentales de la vaccination. Il apparaît en effet nécessaire de

permettre aux professionnels de santé de bénéficier de formations solides, afin de

pouvoir informer au mieux leurs patients et leur communiquer efficacement les

informations relatives à leurs vaccinations. Un patient ainsi éclairé serait en mesure

de se forger une opinion claire et rassurée. La DGS propose quatre actions

complémentaires concourant à cet objectif (40).

1. Assurer une formation solide aux professionnels de santé

L’une des conditions sine qua non nécessaires pour promouvoir efficacement la

vaccination est d’assurer une formation adéquate aux professionnels de santé,

notamment chez les médecins et les infirmiers, pour qui le réflexe vaccinal est

parfois trop peu présent, que ce soit pour leurs patients ou pour eux-mêmes (52). En

ce qui concerne les pharmaciens, une étude de 2013 menée auprès d’étudiants en

dernière année des études pharmaceutiques révèle que seuls 43 % d’entre eux

estimaient leur formation universitaire à propos de la vaccination satisfaisante ou très

satisfaisante. Cette étude montre également que 66,8% des étudiants souhaitaient

par ailleurs se former efficacement afin de pouvoir intervenir dans l’amélioration de la

couverture vaccinale (53).

Le programme national d’amélioration de la couverture vaccinale suggère

notamment de renforcer l’enseignement en augmentant le quota d’heures de

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42

formation initiale sur la question de la vaccination. Il est également proposé d’inclure

cette thématique dans les questions des examens classant nationaux (ECN) de

médecine, mais également dans les thèmes abordés dans le Développement

Personnel Continu (DPC) (40,51).

2. Améliorer la communication relative à la prévention vaccinale

Si la thématique de la vaccination est trop peu présente dans les formations des

professionnels de santé, elle l’est aussi dans la communication auprès du grand

public. Face aux polémiques entourant les vaccins et l’industrie pharmaceutique,

sans contrebalance permise par une démarche explicative positive de la part des

pouvoirs publics, les patients peuvent perdre de vue l’intérêt et l’importance de la

vaccination et émettre des doutes sur la sécurité des vaccins. Les couvertures

vaccinales insuffisantes pour certaines pathologies et la désaffection vaccinale telle

que nous l’avons décrite précédemment témoignent de ce manque de

communication. Le programme de la DGS met en avant deux axes d’évolution (40).

Le premier axe est de remettre dans le cœur des consciences collectives l’intérêt

premier de la vaccination, en tant que mesure de protection individuelle, mais aussi

en tant qu’outil nécessaire pour la protection des autres. Trop de patients trouvent

encore la vaccination inefficace ou inutile. D’une part ces patients considèrent qu’une

vaccination contre des pathologies disparues ou en recul, comme par exemple la

poliomyélite, n’a pas d’intérêt. D’autre part, ces patients pensent pouvoir remplacer

de manière équivalente un vaccin par des conditions d’hygiène de bonne qualité

et/ou par des pratiques médicales alternatives, comme c’est le cas par exemple de

l’homéopathie, utilisée dans la stratégie de prévention contre la grippe saisonnière

(54). Il s’agit donc ici pour les professionnels de santé et pour les pouvoirs publics de

mieux communiquer, de manière générale, sur l’intérêt de la prévention vaccinale,

pour rendre celle-ci évidente dans les esprits.

Le second axe est de repenser les campagnes de communication en ciblant

davantage les groupes de population concernés et en adaptant les messages

transmis. Pour cela il est nécessaire de cibler les perceptions et les freins pouvant

exister quant à une vaccination en particulier, de manière à intervenir de manière

ciblée auprès du public (40).

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Enfin, les nouvelles stratégies de communication doivent prendre en compte les

facteurs alimentant les idées fausses sur les vaccins, apportés notamment par le

web (40). Nombreux sont les forums médicaux dans lesquels les opinions et

expériences de chacun sont partagées sans vérification ou modulation de la part de

quelconque professionnel de santé. Une prévention vaccinale efficace passe par la

maîtrise de ces sources de « désinformation ». La finalité est de redonner aux

professionnels de santé un rôle de leader d’opinion et de moteur premier de

renseignement quant aux conduites à tenir, aux bénéfices et aux risques de chaque

vaccination, avec un dialogue adapté à un patient donné.

3. « Repenser les notions d’obligation et de recommandation vaccinale »

Les concepts de vaccinations obligatoires et vaccinations recommandées constituent

une dualité historique dans la politique vaccinale française. Néanmoins, ces notions

tendent aujourd’hui à envoyer un message peu clair au public. En effet elles

opposent, en quelque sorte, des vaccinations qui seraient importantes (les

obligatoires), à d’autres qui le seraient moins ou seraient moins sures (les

recommandées) (40). Ces notions soulèvent également la question des libertés, et

plus particulièrement la question de la cohabitation des libertés individuelles et des

devoirs collectifs. L’ambiguïté est même portée par les législations correspondantes.

Si le code de santé publique prévoit l’obligation vaccinale (6), le code civil prévoit en

revanche qu’ « il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de

nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt

thérapeutique d’autrui. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli

préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention

thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir » (55). La loi du 4 mars

2002 relative au droit des malades va dans le même sens en prévoyant la possibilité

pour chacun le droit de refuser des soins (56). Quelle légitimité alors accorder à une

vaccination obligatoire ? Difficile de déterminer quelles places occupent réellement le

consentement éclairé et le libre arbitre de chacun.

C’est sur cette question que le Conseil Constitutionnel a dû s’exprimer le 20 mars

2015. L’institution avait été saisie par un couple d’Auxerrois pour une question

prioritaire de constitutionnalité sur l’obligation vaccinale. Le couple avait au préalable

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été convoqué devant un tribunal correctionnel suite à son refus de vacciner ses

enfants contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Les motivations qu’ils avaient

alors évoquées étaient les suivantes : ces trois pathologies ont aujourd’hui

quasiment disparu du territoire français ; les vaccins disponibles sont trop risqués ; il

n’existe plus de vaccin DTP seul. Dans sa décision, le Conseil constitutionnel

confirme que les articles L.3111-1 à L.3111-3 du CSP sont conformes à la

Constitution. Il explique que l’obligation vaccinale est établie dans le but de « lutter

contre trois maladies graves et contagieuses ou insusceptibles d’être éradiquées ». Il

rappelle enfin que «le fait, pour le père ou la mère, de se soustraire, sans motif

légitime, à ses obligations légales au point de compromettre la santé, la sécurité, la

moralité ou l’éducation de son enfant mineur est puni de deux ans d’emprisonnement

et de 30 000 euros d’amende » (57).

Même sans aller jusqu’à remettre en cause l’obligation vaccinale, l’offre vaccinale

existante présente certaines incohérences. En effet seules trois valences de

vaccination sont obligatoires dans le calendrier vaccinal actuel (diphtérie, tétanos, et

poliomyélite). Or il n’existe plus aucun vaccin dans l’offre vaccinale actuelle qui ne

propose que ces trois valences. En effet, tous les vaccins disponibles additionnent

ces valences à des valences recommandées (au minimum une, la vaccination anti-

coqueluche). Il n’est donc pas possible pour des parents qui souhaiteraient faire

vacciner leur enfant uniquement par les vaccins obligatoires d’obtenir pleine

satisfaction, quand bien même leur requête semblerait légitime au regard de la

législation (51). La problématique actuelle est d’autant plus grande que l’industrie

pharmaceutique connaît une pénurie d’approvisionnement des pharmacies pour

certaines valences de vaccins, ce qui réduit davantage la place laissée au choix des

patients. Le décalage entre les textes et l’offre est donc réel et met plus que jamais

les professionnels de santé en porte-à-faux face à des patients désorientés.

En résumé, la recommandation vaccinale, dans ses termes, tend à laisser la place à

une opinion, donc à une liberté individuelle, tandis qu’une obligation vaccinale

renvoie davantage à une notion de bien commun. Il apparaît donc impératif de

construire le libre arbitre du public autour de cette double dimension. C’est pourquoi

ces notions doivent aujourd’hui être remises à plat. Aussi, la qualité de l’éducation

sur la prévention vaccinale est un facteur primordial de réussite de ces objectifs, ce

qui rejoint les axes précédemment développés.

On notera que le concept d’obligation vaccinale n’est néanmoins pas le seul

responsable de la difficulté de compréhension des conduites vaccinales à tenir.

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L’existence de différences dans les remboursements et prises en charge des vaccins

constitue un autre élément de confusion.

4. Insister sur la vaccination en collectivité

Cette action cible un point qui ne sera pas développé dans ce travail car il concerne

plus précisément les obligations relatives à des groupes restreints, dans le cadre de

professions ou de collectivités particulières (40).

D. « Améliorer le suivi et l’évaluation de la politique vaccinale »

1. Mieux évaluer la couverture vaccinale

La mesure de la couverture vaccinale correspond à l’évaluation du nombre de

personnes vaccinées pour une pathologie ciblée dans une population à un moment

donné (25,58). Cette mesure permet notamment de suivre la bonne application du

programme vaccinal. Il est à noter que l’évaluation de cette couverture peut être

menée dans la population générale ou dans des groupes précis de population, selon

la cible visée par un vaccin donné, que ça soit via une obligation ou une

recommandation vaccinale. Les critères de sélection de population sont multiples :

on pourra choisir d’évaluer la couverture vaccinale chez une population définie par

un âge (les plus de 65 ans pour le vaccin contre la grippe saisonnière par exemple),

une profession (les professionnels de santé pour le vaccin contre l’hépatite B), leur

appartenance sociale ou mode de vie (les enfants dits à risque de tuberculose pour

le BCG), ou leur origine géographique (les habitants de la Guyane pour le vaccin

contre la fièvre jaune). L’un des problèmes rencontrés dans l’évaluation de la

couverture vaccinale est l’absence de protocole standardisé et fiable. On reviendra

sur le problème de fiabilité de la traçabilité de la chaine vaccinale dans une partie

ultérieure de ce travail. A l’heure actuelle, il n’existe pas de moyen unique de mesure

de la couverture vaccinale. Il existe en effet trois sources de données principales, à

partir desquelles cette évaluation est réalisée (58).

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Les données administratives.

C’est typiquement cette source qui est utilisée en France par la CnamTS pour

évaluer chaque année la couverture vaccinale contre la grippe saisonnière.

Concrètement, il faut effectuer le ratio du nombre de personnes effectivement

vaccinées par rapport au nombre de personnes qui auraient dû être théoriquement

vaccinées. Dans le cas de la grippe saisonnière, ce sont les bons de prise en charge

du vaccin, envoyés au domicile des patients par l’Assurance Maladie, qui sont

utilisés : le ratio est effectué en rapportant le nombre de bons utilisés au nombre de

bons initialement envoyés (25,58).

Les enquêtes par sondage.

Elles constituent un recueil de données déclaratives. Elles sont utilisées en cas de

défaut de possibilité de recueil de données confirmées. Ces enquêtes sont menées

dans des échantillons de population selon des règles statistiques précises, afin de

pouvoir être étendues à l’ensemble d’une population (25). Elles peuvent conclure à

des résultats différents de ceux publiés par la CnamTS, mais les données

présentées par ces deux sources de données révèlent néanmoins les mêmes

tendances. Ce type de recueil a notamment été utilisé dans la surveillance de

l’évolution de la couverture vaccinale du BCG, depuis juillet 2007, date de la levée de

son caractère obligatoire. L’InVS a ainsi pu apporter de « nouvelles données sur les

déterminants socio-économiques » de ces vaccinations, suite à une étude menée en

région parisienne (59).

Les ventes et remboursements des vaccins.

Les chiffres concernant l’achat des vaccins par les pharmacies d’officine sont

regroupés tous les mois par le Groupement pour l’Elaboration et la Réalisation de

Statistiques (GERS), puis transmis à l’InVS. Le GERS est un groupement d’intérêt

économique (GIE) regroupant des entreprises intervenant dans le marché des

médicaments et des produits de santé. Ce groupement met ainsi à disposition de

l’InVS notamment les données concernant les ventes des différentes entreprises aux

officines et aux établissements de santé (25). Les informations que l’on peut tirer de

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ces chiffres sont faibles. En effet, on peut juste en dégager une tendance selon

laquelle plus les achats de vaccins par les pharmacies augmenteraient, plus leur

vente serait importante, par conséquent plus la couverture vaccinale serait

améliorée. Ces données n’apportent en revanche aucune information sur le profil du

patient en bout de chaine (âge, sexe, pathologie, statut vaccinal, etc.), sur

l’opportunité de la vaccination, ou encore sur l’injection effective du vaccin.

Il existe un autre système qui cohabite avec le précédent, mais permet quant à lui

une estimation directe de la couverture vaccinale. Il s’agit de l’utilisation de

l’Echantillon généraliste des bénéficiaires. Ce dernier est un échantillon permanent

représentatif, extrait de la base de données de l’Assurance maladie, représentant

1/97ème des assurés sociaux (60). Contrairement aux données présentées par le

GERS, celles-ci combinent données administratives et sociodémographiques pour

chaque individu du panel. L’InVS a accès aux consommations et soins pris en

charge par l’Assurance maladie, ainsi qu’aux informations individuelles de chacun.

Cet outil permet donc une analyse plus complète (58,60).

2. Améliorer la pharmacovigilance des vaccins

On l’a vu certains vaccins souffrent d’un défaut de confiance auprès d’une certaine

part de la population. Si l’on veut réussir à améliorer cette confiance, il est

nécessaire d’aboutir à une transparence totale en terme de communication sur les

effets indésirables et le rapport bénéfices/risques de chaque vaccin, que ça soit

auprès du grand public comme auprès des professionnels de santé. Pour ce faire, la

pharmacovigilance est un outil indispensable. La pharmacovigilance est définie par

l’ANSM comme « la surveillance des médicaments et la prévention du risque d’effet

indésirable résultant de leur utilisation, que ce risque soit potentiel ou avéré » (61).

Elle fait partie intégrante des missions incombant au pharmacien d’officine, comme

tout autre professionnel de santé. Le pharmacien est ainsi tenu de déclarer au centre

régional de pharmacovigilance (CRPV), sans délai, les effets indésirables graves ou

inattendus susceptibles d’être provoqués par l’injection d’un vaccin, selon l’article

R5121-161 du CSP (62). Ces notifications sont fondamentales pour pouvoir évaluer

les effets indésirables rares des vaccins à court, moyen et long terme après leur

autorisation de mise sur le marché (AMM). Elles sont néanmoins insuffisantes pour

pouvoir générer efficacement et rapidement des alertes, puisqu’on estime que seuls

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1 à 10 % des effets indésirables graves sont notifiés (63). Il apparaît donc nécessaire

de renforcer les messages auprès des professionnels de santé et des patients pour

que les notifications d’effets indésirables deviennent plus systématiques. Une

simplification des procédures de notification serait également à envisager.

E. « Conforter le continuum recherche fondamentale publique-transformation industrielle sur les vaccins et favoriser la recherche en sociologie »

Le cinquième axe du programme national d’amélioration de la couverture vaccinale

se veut promoteur de la recherche relative aux vaccins. Ce domaine doit rester un

pilier de la recherche fondamentale. Pour ce faire, les besoins de développement

vaccinaux en regard des difficultés rencontrées dans les stratégies vaccinales et des

nouvelles connaissances en matière de maladies infectieuses, doivent être évalués

et clairement définis, pour pouvoir bénéficier de financements en conséquence. Il est

d’autre part question de développer un lien fort entre les pouvoirs publics, les acteurs

de la recherche et ceux de l’industrie pharmaceutique, de manière à optimiser l’offre

vaccinale (40). La recherche scientifique fondamentale doit être accompagnée

d’études de sciences sociales afin de déterminer quels peuvent être les freins

existants à la vaccination et quels leviers pourraient alors être actionnés. Le HCSP

insiste sur la nécessité de formuler de nouveaux vaccins et sur l’importance de

mettre en avant de nouvelles données d’efficacité et d’innocuité des vaccins

existants, afin de pouvoir renforcer les messages de prévention vaccinale (51). Cette

volonté de « développer les atouts de la France en matière de recherche » est

également mise en avant par Les Entreprises du Médicament (LEEM), chambre

syndicale des fabricants de produits pharmaceutiques, et notamment par la branche

LEEM vaccins. En 2013, cette dernière présente un ensemble d’axes de réflexions

autour de la thématique de l’amélioration de la politique vaccinale. Il y est ainsi

notamment question de permettre aux centres d’investigation clinique français de

rester dans la course de la recherche internationale. Il serait par exemple

envisageable d’organiser un forum portant sur les essais cliniques vaccinaux

industriels en cours, afin d’améliorer la visibilité et la valorisation de la recherche

française. LEEM vaccins préconise également le maintien d’une production

industrielle forte sur le territoire français. Pour ce faire, le LEEM recommande « le

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renforcement du maillage entre les petites et grandes entreprises de

biotechnologies », ainsi que « la constitution de partenariats » qui pourrait être

orchestrée par « un(des) pôle(s) de compétitivité ou [par] un institut public-

privé »(64).

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50

V. MISE EN PERSPECTIVE D’UNE NOUVELLE MISSION POUR LE PHARMACIEN D’OFFICINE

Les différents points concourant à l’amélioration de la couverture vaccinale tels que

nous les avons décrits dans la partie précédente impliquent la redéfinition des rôles

et missions de chaque professionnel de santé. Cette redéfinition laisse au

pharmacien la possibilité d’envisager une nouvelle mission. On notera que les bases

de ces nouvelles missions, offrant une plus grande place pour le pharmacien

d’officine dans la prise en charge vaccinale avaient été posées par la loi Hôpital,

Patients, Santé, Territoire (loi HPST, dite loi « Bachelot ») en 2009. Cette loi prévoit

en effet pour le pharmacien une mission de contribution aux « soins de premiers

recours », dont la vaccination fait partie (65). Pour mieux comprendre de quelle

manière le pharmacien pourrait efficacement concourir à l’amélioration de la

couverture vaccinale, nous passerons en revue les missions préexistantes, atouts, et

points faibles de ce professionnel.

A. Pourquoi le pharmacien : ses missions et atouts en matière de politique vaccinale

1. Le pharmacien, un professionnel facilement accessible pour une population clé

L’une des problématiques inhérentes à la couverture vaccinale vient du fait que la

vaccination ne touche pas que des sujets malades. Autrement dit, une certaine part

de population, ne consultant pas régulièrement son médecin généraliste, peut

échapper facilement au dialogue relatif à la vaccination. C’est à ce moment que des

professionnels de santé tels que les pharmaciens ont un rôle essentiel à jouer. En

effet, quatre millions de personnes, malades ou non, poussent la porte d’une

pharmacie chaque jour (66). Cette fréquence élevée de rencontre des patients

permet donc au pharmacien de délivrer facilement des messages de santé publique.

De plus, le pharmacien est un professionnel de santé facilement accessible,

consultable sans rendez-vous, gratuitement, sur de larges plages horaires. Cette

accessibilité est notamment permise par la répartition territoriale harmonieuse des

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pharmacies d’officine, établie selon des critères démographiques objectifs. Au 1er

janvier 2015, on compte ainsi 21 772 officines en métropole, soit une pharmacie pour

2 936 habitants (67). Le pharmacien établit d’autre part un lien privilégié basé sur la

confiance avec la plupart de ses patients. Il connaît ces derniers d’un point de vue

global (famille, habitudes, contexte socioprofessionnel, etc.), ce qui lui permet

d’adapter au mieux son dialogue (68).

2. Le pharmacien et ses nouvelles missions de prévention

La loi HPST de 2009 place la pharmacie comme un maillon à part entière de la

chaîne de soins et donne au pharmacien une mission essentielle de prévention (65).

L’une des nouvelles missions du pharmacien est ainsi de concourir « aux actions de

veille et de protection sanitaire organisées par les autorités de santé » (65). Dès lors,

les pharmaciens ont notamment prouvé leur implication dans cette activité via leur

participation aux campagnes de vaccination contre la grippe saisonnière. Ainsi, entre

les campagnes de 2008/2009 et 2009/2010 on estime que deux fois plus de

personnes se sont directement fait vacciner par du personnel infirmier libéral, sous

l’impulsion des pharmaciens (66).

Cette nouvelle mission de prévention complète les devoirs préexistants du

pharmacien dans le cadre des bonnes pratiques de dispensation, applicable au

champ des vaccins, à savoir (69) :

X la vérification de l’opportunité et de la conformité des prescriptions de vaccins

en regard des profils des patients concernés, cette validation pharmaceutique

ayant pour but de limiter les risques vaccinaux (70),

X le cas échéant, la communication avec le prescripteur en cas de prescription

inappropriée et la proposition d’une alternative adaptée,

X la délivrance du bon médicament, au bon dosage, avec les conseils de bon

usage,

X l’obligation de déclaration des effets indésirables, suspectés ou effectifs, dans

le cadre de la pharmacovigilance.

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3. Le pharmacien garant de la sécurité du circuit du vaccin

Il est essentiel de rappeler que le pharmacien, s’il a le monopole de médicaments

tels que les vaccins, garantit en contrepartie la sécurité de leur circuit. D’après le

CSP, le pharmacien doit en effet « veiller à ce que les conditions de transport

garantissent la bonne conservation, l’intégrité et la sécurité » des médicaments (71).

Cette démarche d’assurance qualité est indispensable, d’autant plus dans le

contexte actuel de montée en puissance des contrefaçons et ventes de médicaments

sur internet (72).

Les vaccins étant des produits thermosensibles, le pharmacien d’officine doit dans ce

cas précis garantir le respect de la chaîne du froid. Les Bonnes Pratiques de la

Pharmacopée européenne précisent que les vaccins doivent être entreposés dans

une enceinte réfrigérée adaptée, réservée à la seule détention des produits

pharmaceutiques thermosensibles, disposant d’un système de répartition homogène

et de contrôle de la température, cette dernière devant être maintenue entre +2°C et

+8°C (73). Le pharmacien garantit d’autre part le respect de la chaîne du froid en

amont de la dispensation, c’est-à-dire depuis la pharmacie, jusque l’injection, en

passant par le transport et le stockage au domicile du patient. Pour cela, lors de la

délivrance d’un vaccin, il doit fournir une pochette de transport et transmettre au

patient les conseils de bon usage suivants :

X le vaccin doit être placé le plus rapidement possible au réfrigérateur à une

température située entre +2°C et +8°C,

X il doit y être stocké en dehors de la pochette fournie,

X il doit être conservé dans le milieu du réfrigérateur, pas dans la porte ni dans

le bac à légumes,

X il ne doit pas être en contact avec les parois du réfrigérateur ou avec un

aliment,

X le cas échéant il est possible de se servir de la pochette fournie pour le

transport au cabinet médical,

X en cas de doute sur le respect de la chaîne du froid (défaut ou excès de

réfrigération) il ne faut pas injecter le vaccin sans confirmation de sa possible

utilisation. Il sera recommandé de contacter la pharmacie. Le pharmacien

pourra alors éventuellement se mettre en relation avec le laboratoire

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fabricant, afin de déterminer la viabilité du vaccin. En effet chaque laboratoire

possède des données propres à chaque vaccin sur leur stabilité et leur

conservation.

B. Des outils à améliorer ?

On l’a vu, dans un souci de plus grande lisibilité, la DGS souhaite simplifier l’accès

aux données de la vaccination, que ce soit pour le patient comme pour les

professionnels de santé concernés. Le but est donc de dématérialiser les

informations de la vaccination, pour rassembler l’ensemble de la chaîne d’information

dans un même outil, plus sécurisé.

L’un des premiers problèmes qui se pose est la rupture prématurée, quasiment

systématique, de la chaine d’information. De grands progrès ont été accomplis en

termes de traçabilité, par le biais du DP pour ce qui est de la délivrance, et par

l’apport des Datamatrix pour le suivi du produit. Cette technologie permet en effet un

codage précis des numéros de lots et dates de péremption (74). Néanmoins, la

traçabilité s’arrête à l’acte de dispensation pharmaceutique. Quand bien même la

délivrance d’un vaccin serait convenablement tracée, elle n’apporterait en aucun cas

la garantie que ledit vaccin ait été finalement administré au patient supposé. Il n’y a

également aucune garantie sur le respect des conditions de conservation (chaîne du

froid) entre la dispensation et l’injection (75). Dès lors, cette chaine d’informations

insuffisamment tracée ne semble pas permettre d’affirmer une connaissance exacte

du statut vaccinal des individus, et encore moins de la couverture vaccinale de la

population. Pour pallier ce point faible, il n’est pas déraisonnable d’envisager une

évolution du rôle du pharmacien ainsi que des outils de traçabilité.

Un premier pas a été réalisé avec le carnet de vaccination électronique (CVE),

comme décrit précédemment. Une autre piste récente, recommandée dès 2011 par

l’Académie nationale de Pharmacie (23), repose sur l’extension des fonctionnalités

du DP au suivi vaccinal. Depuis le 24 février 2015, les données concernant les

vaccins seront conservées 21 ans (76). Jusqu’alors, les données pour les

médicaments n’étaient en effet consultables que quatre mois en officine, 32 mois

chez l’hébergeur, et étaient détruites au bout de trois ans (77). L’élargissement des

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bornes de conservation permet de créer le cadre d’une mémoire vaccinale

directement consultable sur la carte vitale, et pourquoi pas à vie.

On pourrait aller plus loin dans la gestion de la vaccination en lui créant un tableau

propre dans le DP. Ce tableau pourrait permettre de conserver l’identité des

prescripteurs, dispensateurs, et auteurs des actes de vaccination, ainsi que les dates

effectives d’injection des vaccins (75). Ces informations viendraient compléter les

données de traçabilité du médicament existantes comme définies précédemment. Ce

tableau pourrait servir de base pour établir un calendrier de rappels personnalisés à

la lecture de la carte vitale du patient, avec la proposition d’alertes. Le statut vaccinal

des patients pourrait ainsi être connu et tracé de manière fiable. L’ouverture d’un tel

tableau serait évidemment soumise aux mêmes règles de gestion que celles du DP

classique, à savoir la nécessité d’une information préalable du patient ainsi que

l’obtention de son consentement pour sa création. Les données qui figurent dans le

DP sont cryptées, et sont transmises via un hébergeur unique indépendant. Elles ne

sont consultables que par le pharmacien via sa carte de professionnel de santé

(carte CPS), en présence du patient via sa carte vitale (77,78).

C. Le pharmacien acteur

Certaines institutions vont au delà d’une simple redéfinition des missions officinales

de suivi de la bonne application des recommandations vaccinales, et envisagent la

possibilité pour le pharmacien d’officine de procéder à l’injection de vaccins

(23,79,80). Ainsi l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), à la demande du

Ministère chargé du travail, de l’emploi et de la santé, publie en juin 2011 un rapport

dans lequel il présente en outre les possibilités de diversification des missions et des

modes de rémunération du pharmacien (79). Il y propose un rôle à prendre pour les

pharmaciens dans l’acte de la vaccination « dans certaines hypothèses et sous

réserve d’une formation qualifiante […], sur prescription ou de sa propre initiative

pour les rappels chez les adultes » (79).

De la même manière, l’Académie nationale de Pharmacie recommande dans un

rapport de février 2011 « l’adoption par décret d’un texte autorisant la vaccination par

le pharmacien en officine selon le protocole requis […] à l’instar des personnels

infirmiers […] dans le cadre général d’une situation de routine de vaccination » (23).

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Dans un argumentaire publié en mai 2015, l’Académie réitère ces recommandations,

estimant même que « la vaccination par le pharmacien devrait être un des axes

significatifs de l’évolution du Code de la santé »(80).

Ces recommandations s’inscrivent dans le même but d’amélioration de la couverture

vaccinale. Elles s’appuient sur un cadre précis d’hypothèses, de conditions, de

protocoles et de limites.

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VI. L’HYPOTHESE D’UNE VACCINATION EN OFFICINE

La possibilité d’une vaccination en officine devrait reposer sur un cadre et des

limitations précises. Le but recherché ne serait pas pour le pharmacien d’endosser

un rôle qui outrepasserait ses prérogatives, mais bien de fournir une offre alternative

de vaccination, complémentaire de l’offre existante, pour in fine permettre

l’amélioration de la couverture vaccinale et restaurer une certaine confiance dans les

vaccins.

A. Quels vaccins et pour qui

Il va sans dire que tous les vaccins ne pourraient raisonnablement être administrés

en officine par le pharmacien (81). Il faudrait donc lister avec précision quels vaccins,

mais également quel public, pourraient être concernés par une telle mesure.

1. Rappels sur les types de vaccins

Il existe deux grands types de vaccins, les vaccins vivants et les vaccins inertes. Les

premiers sont constitués par des agents infectieux vivants atténués. Il s’agit des

vaccins contre la rougeole, les oreillons, la rubéole (ROR), la tuberculose (BCG), la

varicelle, le zona, la fièvre jaune, le rotavirus. Ils confèrent rapidement (en général

moins de 14 jours après l’injection) une protection extrêmement proche de celle qui

serait obtenue suite à une infection naturelle. Cette protection est prolongée, c’est

pourquoi une seule dose est souvent suffisante (82). En revanche, ces vaccins

peuvent induire dans certains cas des maladies infectieuses vaccinales. Le risque

est plus grand sur certains terrains, dits à risque, chez des sujets immunodéficients

(81,82). Les vaccins inertes sont quant à eux dépourvus de tout pouvoir infectieux.

Ils confèrent une réponse immunitaire au bout d’administrations le plus souvent

répétées, leur immunogénicité étant inférieure à celle des vaccins vivants. Pour

l’obtention d’une protection efficace, ils nécessitent une plus grande quantité

d’antigènes, et leur formulation comprend la plupart du temps un adjuvant. C’est pour

ces vaccins que des rappels sont effectués tout le long de la vie (81,82).

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2. Quelles vaccinations en officine

Il paraît judicieux dans le cadre de l’hypothèse d’une vaccination officinale de

restreindre les possibilités aux vaccins les moins à risque. Ainsi, la vaccination à

l’officine ne devrait pas être possible pour les vaccins vivants, mais uniquement pour

certains vaccins inertes. En clair, il s’agirait de restreindre la liste aux rappels

diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, à la vaccination contre la grippe

saisonnière, voire aussi à la vaccination anti-papillomavirus (81).

D’autre part, la vaccination à l’officine devrait être restreinte à une population ciblée.

Le but serait ici de toucher la population des 15-60 ans (et plus en l’absence de

comorbidités) qui consultent peu leur médecin, et voient encore moins souvent un

infirmier. Cette vaccination ne devrait concerner que les adultes et les adolescents. Il

paraît nécessaire d’exclure les populations à risque : population pédiatrique,

immunodéprimée, femmes enceintes, maladies chroniques, terrains allergiques (81).

De même, il paraît prudent de ne pas inclure dans ce programme les personnes

sous traitement anticoagulant ou souffrant de pathologies pouvant altérer la

coagulation, en regard du risque plus élevé d’hématome (81).

B. Formation et connaissances pré-requises

1. La nécessité d’une formation certifiée

De la formation…

Il est évident que l’injection d’un vaccin étant un acte à la fois médical et technique,

un pharmacien souhaitant vacciner ne pourrait le faire qu’à condition d’avoir suivi une

formation adéquate. Comme le souligne l’Académie nationale de Pharmacie dans

son communiqué du 4 mai 2015, « aucun pharmacien ne saurait être habilité à

vacciner sans une formation préalable adaptée, lui permettant de renforcer ses

compétences sur les aspects scientifiques, techniques et réglementaires touchant

aux vaccins et à la vaccination » (83).

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La nécessité d’une formation rejoint l’un des axes stratégiques proposés dans le

Programme national d’amélioration de la politique vaccinale. Ce programme

préconise, comme nous l’avons décrit précédemment, un renforcement de

l’enseignement sur la prévention vaccinale pour les professionnels de santé (40).

L’étude de Comboroure et Mueller, que nous avons déjà évoquée, montre que

67,8% des futurs pharmaciens interrogés étaient favorables à ce que l’acte de

vaccination en pharmacie entre dans le cadre d’un processus de certification (53).

Il apparaît donc souhaitable de voir se développer conjointement un renforcement

des enseignements dans les facultés dans le cadre de l’enseignement continu,

pourquoi pas dans le cadre de la cinquième année hospitalo-universitaire (84), ainsi

qu’une formation à la vaccination pouvant donner lieu à une certification habilitant au

geste vaccinal.

…Au geste

L’administration d’un vaccin est un acte technique, qui doit être réalisée selon un

même protocole standardisé. L’injection est faite en répondant à des règles standard

d’hygiène : lavage simple des mains, port de gants, désinfection du site d’injection

avec une solution alcoolique de chlorhexidine (81,85). Les vaccins se présentent la

plupart du temps sous forme de kits prêts à l’emploi, conditionnés de manière stérile,

et non réutilisables. Dans le cas de seringues préremplies, il est important de ne pas

purger la bulle d’air qui se trouve côté piston, cette dernière permettant d’administrer

l’intégralité de la dose prévue en purgeant l’aiguille (85). Pour les vaccins et la

population concernés par l’hypothèse d’une vaccination en officine, c’est-à-dire si on

exclut notamment les jeunes enfants, les injections sont habituellement à réaliser en

intramusculaire, préférentiellement dans le muscle deltoïde (85,86).

2. La maîtrise des effets indésirables et conduites à tenir

L’administration d’un vaccin est un acte médical réservé aux professionnels de santé

qui connaissent les contre-indications d’un tel geste et maîtrisent les effets

indésirables qui peuvent survenir. Ainsi, malgré le ciblage des vaccins et des

populations tel que nous l’avons décrit, il serait impératif dans le cadre d’une

vaccination officinale, que le pharmacien sache mener un interrogatoire efficace

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permettant de détecter d’éventuelles contre-indications à la vaccination. Il est en effet

nécessaire de vérifier l’absence d’antécédent d’allergie connue ou de survenue

d’effet indésirable à un vaccin. Le cas échéant, le pharmacien ne devra pas vacciner

et il sera primordial qu’il soit en mesure de passer le relais en orientant le patient

vers son médecin traitant.

Il serait également nécessaire que le pharmacien soit attentif à la survenue d’effets

indésirables, et formé à la conduite à tenir adaptée. Les effets indésirables les plus

fréquemment observés, à savoir des réactions au site d’injection de type rougeur,

gonflement, douleur, gêne dans le mouvement, sont bénins. Ils peuvent être

accompagnés de céphalées, fièvre passagère, syndromes pseudo-grippaux. Ils

témoignent de la stimulation de la réaction immunitaire. Ils ne présentent aucun

caractère de gravité tant qu’ils sont transitoires et maîtrisés. Le seul effet indésirable

à caractère d’urgence est la survenue d’un choc anaphylactique. L’anaphylaxie est

une réaction allergique grave, potentiellement mortelle dans certains cas. Elle peut

se manifester par un simple urticaire, et aller jusqu’à l’œdème de Quincke. Ces

symptômes peuvent apparaître dans les trente minutes suivant l’injection (87). La

survenue de ce type d’effet reste très rare (1/200 000 à 1/1 000 000) (81). En cas de

survenue d’un tel événement lors d’une injection vaccinale à l’officine, le pharmacien

devra être formé quant à la conduite à tenir, à savoir l’injection d’urgence

d’adrénaline à l’aide d’un dispositif auto-injectable, en intramusculaire dans la face

antérolatérale de la cuisse (81,87). Il faudra avoir à disposition dans la pharmacie

une présentation auto-injectable d’adrénaline, comme le stylo Anapen® à 0,1%.

C. D’autres conditions de réalisation

Outre les conditions indispensables de ciblage et de formations précédemment

décrites, d’autres points seraient obligatoirement à mettre en oeuvre pour permettre

une vaccination en officine.

Tout d’abord, pour être envisageable, la vaccination en officine doit satisfaire des

conditions de locaux (80). L’injection d’un vaccin ne pourrait avoir lieu que dans un

espacé dédié, par exemple au sein de l’espace de confidentialité. Cet espace est

rendu obligatoire par l’article 8 de la Convention Nationale engageant les

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pharmaciens titulaires d’officine et l’Assurance Maladie et doit permettre de

« recevoir isolément les patients » (88).

D’autre part, la vaccination en officine doit satisfaire des conditions humaines et

interprofessionnelles. Une telle vaccination ne peut être possible que sur la base du

volontariat, avec une obligation de certification pour le pharmacien (80). Ce dernier

ne devra en aucun cas déléguer cette tâche à un membre de l’équipe n’ayant pas

validé cette certification. De plus, une telle vaccination devra bien évidemment

recueillir le consentement éclairé du patient, qui pourra toujours préférer réaliser

cette vaccination chez son médecin traitant ou par l’intermédiaire d’une infirmière.

Aussi, la vaccination en officine ne peut être envisageable que dans le cadre d’une

coopération et collaboration étroite avec les autres professionnels de santé, et

notamment les médecins. Ainsi, toute vaccination réalisée en pharmacie devra faire

l’objet d’une information directement partagée avec le médecin traitant. Le moyen de

cette information partagée pourra par exemple être porté par la carte vitale du

patient, comme nous l’avons évoqué dans la question de la dématérialisation de

l’information vaccinale. Enfin, la vaccination en officine ne saurait être réalisable que

sur la base d’une prescription médicale, ou dans le cadre de protocoles validés,

comme c’est le cas dans certains pays ayant instauré ce type de dispositif, ce que

nous allons voir par la suite.

D. Quelle place pour un nouvel « acte pharmaceutique » ?

A ces conditions matérielles et interprofessionnelles, vient s’ajouter la question de la

place au sein du système de santé d’une vaccination en officine. L’apparition dans

les réflexions de nouvelles missions telles que le suivi vaccinal en pharmacie s’inscrit

pour le pharmacien dans une quête de nouvelles interactions avec ses patients.

Avec leur double casquette de professionnels de santé et de gestionnaires de

commerces, les pharmaciens se doivent de mettre en avant de nouveaux rôles et de

s’adapter en permanence à un marché en pleine mutation et en plein durcissement.

Une enquête des ARS montre que 95% des pharmaciens interrogés se sont dits

prêts à s’engager dans de nouvelles actions de santé (participation aux programmes

d’éducation thérapeutique, campagnes de dépistage, suivi vaccinal, etc.) (79). Cette

volonté s’assortit néanmoins de l’obligation de résultat de viabilité de l’officine en tant

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qu’entreprise. La question de l’évaluation et de la prise en charge des coûts

engendrés par une telle mesure est donc inévitable.

Dans un rapport de 2011, l’IGAS propose une rémunération du pharmacien

d’officine, basée sur la réalisation d’actes pharmaceutiques, à condition que ces

derniers soient clairement définis. En effet, toujours selon l’IGAS, « ces nouveaux

services, dès lors qu’ils contribuent effectivement à améliorer la prise en charge des

patients, auraient vocation à être rémunérés à l’acte et à être pris en charge comme

les actes des autres professionnels de santé » (79). Il serait alors question de prévoir

de tels actes pharmaceutiques comme des actes pris en charge par l’assurance

maladie, avec un ticket modérateur intégré dans le « panier CMU » ou le cas

échéant pris en charge par les différents organismes complémentaires. Pour ce qui

est de la TVA, l’IGAS suggère une exemption complète, au même titre que les

prestations médicales et paramédicales (79). La Direction générale des finances

publiques (DGFIP) précise que pour envisager une telle exemption, un ajustement

législatif visant à qualifier les pharmaciens de profession paramédicale dans le cadre

de la réalisation de ces actes serait nécessaire (79).

E. L’apport des exemples étrangers

Les défenseurs de la vaccination en pharmacie n’hésitent pas à prendre pour

exemple les pays dans lesquels ce dispositif a été mis en place. Ainsi, l’Académie

Nationale de Pharmacie dans son argumentaire du 5 mai 2015 propose une analyse

internationale (80). Nous passerons de la même manière une revue rapide des

dispositifs existants.

1. Aux USA

La vaccination par le pharmacien est un dispositif qui existe aux USA depuis les

années 1990. En 1998, 11 Etats étaient concernés, pour passer à 37 en 2003, puis à

50 en 2009. Le panel de vaccinations possibles y est plus large que ce qui pourrait

être envisagé en France. Les pharmaciens américains ont en effet la possibilité de

vacciner contre la grippe, les infections à pneumocoques et à méningocoques, la

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diphtérie, le tétanos, la coqueluche, les hépatites A et B, l’infection à papillomavirus

et les vaccins des voyageurs (80,89).

Pour pouvoir vacciner, le pharmacien doit avoir suivi la formation qualifiante

proposée par l’American Pharmacists Association (APhA). Cette formation est

obligatoire. Elle comprend un enseignement théorique et pratique, et est soumise à

la réussite d’un examen final (90). Une revue de littérature de 2004 dresse un bilan

positif des dix ans d’existence du système. Près de 15 000 pharmaciens et étudiants

en pharmacie ont suivi le programme de certification américain et sont habilités à

vacciner (89,91). Pour ce qui est de la délivrance, différentes législations existent

selon les Etats, mais elle est globalement toujours soumise à une prescription, ou à

l’existence d’un protocole spécifique à une population.

Aux USA depuis l’instauration du dispositif, la vaccination des adultes par le

pharmacien est considérée comme un de ses rôles clés. Elle est également

considérée comme un outil important d’augmentation de la couverture vaccinale,

bien que celle-ci soit toujours insuffisante, notamment chez l’adulte (89,91,92). Ainsi

des études montrent que dans les Etats où les pharmaciens peuvent vacciner, les

patients ont plus de chances d’être vaccinés que dans les Etats dans lesquels les

pharmaciens ne peuvent pas vacciner (93,94). De la même manière, le dispositif

semble améliorer l’accès aux soins dans les déserts médicaux. Un programme de

vaccination ainsi mené par les pharmaciens dans une zone rurale des Etats-Unis a

augmenté la couverture vaccinale anti-grippale de la population cible de 28% à 54%

(95).

2. Au Canada

Au Canada, l’administration d’un médicament injectable par un pharmacien est régie

par des lois propres à chaque province. Sept provinces sur treize autorisent ou sont

sur le point d’autoriser le pharmacien à administrer un vaccin (96).

Dans tous les cas, une formation adéquate est obligatoire. Les détails de cette

formation ainsi que l’étendue des possibilités d’injection varie également selon la

province concernée (96). La vaccination principalement concernée est la vaccination

anti-grippale. Une étude menée en 2013 dans la province de Toronto a ainsi montré

que 28% des patients (21% chez les patients à risque) ayant bénéficié du dispositif

de vaccination anti-grippale en pharmacie ne se seraient pas fait vacciner si ce

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dispositif n’avait pas été mis en place. Plus encore, 92% des patients se sont

déclarés satisfaits du service, et 99% le recommanderaient (97).

3. Au Royaume-Uni

La vaccination par le pharmacien est un dispositif qui existe au Royaume-Uni depuis

une quinzaine d’années, au départ sous la forme d’un service privé et payant (98).

Elle existe au niveau national depuis 2008.

Là aussi la délivrance de la vaccination, est soumise à certaines règles. Elle est

d’une part soumise à des protocoles, appelés Patient Group Directives (PGDs),

ratifiés à la fois par un médecin et un pharmacien (98). Le pharmacien doit

également suivre une formation certifiée, accréditée par la Royal Pharmaceutical

Society. Ainsi les universités proposent un programme semblable à celui observé

aux USA. L’industrie pharmaceutique propose également des formations au sein

d’entreprises privées.

Les résultats obtenus par cette initiative se sont révélés satisfaisants. Une étude

pilote menée sur l’île de Wight montre d’une part que la mise en place d’une

vaccination anti-grippale en pharmacie avait permis une augmentation de la

couverture vaccinale dans la population cible, et d’autre part que la principale raison

invoquée par les patients quant à leur choix d’une vaccination en pharmacie était son

accessibilité (99). Une étude menée sur la saison hivernale 2012-2013 montre même

que certains patients (entre 6 et 22%), éligibles à une vaccination anti-grippale

gratuite, avaient préféré payer et effectuer leur vaccination en pharmacie, là encore

en raison de l’accessibilité et du côté pratique du lieu (100).

4. Au Portugal

La vaccination par le pharmacien est possible au Portugal depuis une loi de 2007, et

expérimentée pour la première fois à l’échelle nationale via la campagne de

vaccination anti grippale en 2008-2009. Ce sont 2000 pharmacies sur les 2200 que

compte le Portugal qui proposent aujourd’hui une offre de vaccination (80).

L’administration des vaccins est également soumise à l’obligation pour le pharmacien

de suivre une formation certifiée. Le modèle de formation au Portugal a été basé sur

celui proposé par l’APhA aux USA (101). Une mise à jour de la certification est

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obligatoire tous les cinq ans. La délivrance du vaccin nécessite absolument une

ordonnance. Les résultats sont positifs dans l’amélioration de la couverture vaccinale

anti grippale des plus de 65 ans (83,101).

5. En Suisse

La vaccination par les pharmaciens en Suisse est un phénomène plus récent. Depuis

2015, tous les cantons permettent la vaccination. Plus encore, le canton de Zurich va

mettre en place dès l’automne 2015 une autorisation de vacciner sans prescription

médicale (80). Dans les autres cantons la vaccination se fait toujours sur

ordonnance.

Comme dans les autres pays ayant adopté le dispositif, l’injection vaccinale est

soumise pour le pharmacien à l’obligation de valider une formation « Vaccinations et

prélèvements sanguins » (102). Les pharmaciens suisses disposent d’un logiciel de

gestion des vaccinations, Viavac®, qui permet de contrôler les statuts vaccinaux

ainsi que de synchroniser les carnets de vaccination avec l’équivalent suisse de

mesvaccins.net, mesvaccins.ch (102,103).

Dans l’ensemble de ces pays, la vaccination en officine, sans constituer une solution

unique, semble avoir joué son rôle de facteur améliorant la couverture vaccinale pour

les pathologies concernées. L’importante accessibilité des pharmacies apparaît

comme un point fort de ces dispositifs.

F. Le cas français : la vaccination officinale, projet avorté de la loi santé

L’idée d’une vaccination en officine a trouvé écho en France. En effet, le projet de loi

santé présenté par Marisol Touraine, ministre de la Santé, le 15 octobre 2014 au

conseil des ministres, prévoyait la possibilité d’une vaccination en pharmacie.

Le projet de loi présentait notamment l’ajout d’un nouvel article du CSP, défini

comme tel : « Art. L. 5125-1-1 B. - Les pharmaciens d'officine peuvent pratiquer les

vaccinations dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après

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avis du Haut Conseil de la santé publique. Un décret en Conseil d'État fixe

notamment les titres ou formations requis pour pratiquer ces vaccinations, les

conditions techniques dans lesquelles elles doivent être réalisées et les modalités

selon lesquelles le pharmacien transmet au médecin traitant de la personne vaccinée

les informations relatives à ces vaccinations, et le cas échéant les insère à son

dossier médical partagé. » (104)

Ce point du projet de loi a soulevé de nombreuses réactions négatives de la part des

principaux acteurs de la vaccination, à savoir les médecins et les infirmiers, et même

certains pharmaciens.

Le syndicat des médecins généralistes MG France, dans un communiqué du 12

mars 2015, présente notamment l’idée de la vaccination officinale comme une

« aggravation de la désorganisation des soins », et un « démantèlement du métier

de médecin ». Il propose au contraire de « mettre à la disposition des généralistes,

en concertation avec les pharmaciens de proximité, un stock de vaccins permettant

la réalisation immédiate de la vaccination, au fil de la consultation, chez toutes les

personnes qui en ont besoin. » (105) Des médecins interrogés par l’IGAS en 2011

confiaient déjà leur crainte de déplacements des limites fixées à chaque profession,

faisant passer le pharmacien de simple dispensateur à un « prescripteur-

dispensateur-administrateur de médicament » (79).

Face aux nombreux doutes exprimés, l’article concernant la vaccination en

pharmacie a finalement été supprimé du projet de loi santé le 19 mars 2015 par les

députés.

Cet épisode législatif nous rappelle qu’il est prudent d’éviter ce qui pourrait passer

pour un transfert de compétences, ce qui serait à même de soulever de l’hostilité de

la part des autres professionnels de santé. Rappelons que la réalisation d’actes

pharmaceutiques tels que la vaccination, au même titre que le sont déjà les

entretiens pharmaceutiques, n’a de sens que dans le cadre d’un travail d’échange

interprofessionnel. Une transparence complète, assortie d’une explication claire de

ces actes, semble indispensable pour entretenir un bon relationnel avec ces

professionnels, dans l’intérêt des patients.

L’idée d’une vaccination en officine doit être considérée uniquement comme une

solution complémentaire au circuit classique, et non pas un empiétement sur les

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prérogatives des médecins et infirmières. La finalité d’une telle proposition, qui est de

toucher une population échappant au circuit classique afin d’améliorer une

couverture vaccinale actuellement insuffisante, ne doit pas être perdue de vue.

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VII. LA MISE EN PLACE D’UNE ETUDE

Considérant la nécessité d’amélioration de la politique vaccinale, et compte tenu de

l’évidente remise en question, si ce n’est la transformation, du paysage vaccinal

français actuel, nous avons cherché à effectuer un état des lieux de la perception de

la vaccination auprès d’une patientèle de plusieurs pharmacies du Nord-Pas-de-

Calais, via la diffusion d’un questionnaire. Cette étude a d’une part pour but d’évaluer

les perceptions et éventuelles craintes de ces patients sur la vaccination, d’autre part

de proposer et d’estimer quelles améliorations pourraient être proposées et

acceptées en officine, avec une attention particulière portée sur l’hypothèse d’une

vaccination en pharmacie.

A. Le questionnaire et la méthodologie

Le questionnaire a été diffusé dans 11 pharmacies d’officine du Nord-Pas-de-Calais

entre le 13 août 2014 et le 31 mars 2015 et a réuni 109 réponses. Parmi les 11

officines ayant participé à l’étude, 3 sont situées dans le territoire Artois-Douaisis, 4

dans le Hainaut-Cambrésis, 3 dans le territoire Métropole-Flandre intérieure, et 1

dans le territoire du Littoral (cf. répartition géographique des territoires en figure 3). 4

pharmacies sont des pharmacies de ville, les 7 autres sont des pharmacies de zone

semi-rurale ou rurale.

Pour cette étude, 15 pharmacies avaient au départ été contactées. Parmi elles, 13

pharmacies ont accepté de conduire l’enquête auprès de leur patientèle. 10

pharmacies ont finalement retourné les questionnaires. Il avait été distribué 15

questionnaires par pharmacie soit un total de 195 questionnaires distribués. Il a été

récolté 109 questionnaires, soit un taux de réponse de près de 56%.

Le questionnaire a été envoyé ou remis en main propre sous forme papier,

accompagné d’un courrier explicatif de la démarche auprès des pharmacies

volontaires. Il a été recommandé de faire remplir les questionnaires au comptoir par

des patients jugés représentatifs de la pharmacie (patients habituels, avec ou sans

enfant, venant ou non pour une délivrance d’ordonnance, ne venant pas forcément

pour une question de vaccination) en leur présentant le projet. Il a également été

recommandé de laisser les patients remplir seul leur questionnaire, en leur laissant la

possibilité de poser des questions en cas d’incompréhension, pour limiter toute

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influence sur les réponses fournies. Les résultats ont ensuite été rassemblés et

exploités par méthodes statistiques classiques sur le logiciel Excel.

Figure 3 : Répartition des territoires de santé dans la région Nord-Pas-de-Calais

(Source : ARS Nord-Pas-de-Calais (106))

B. La population de l’étude

L’enquête a réuni 109 participants, dont 81 femmes (74,3%) et 28 hommes (25,7%).

L’âge moyen des participants est de 44,8 ans, pour des âges allant de 18 à 83 ans.

13,8% des sondés ont plus de 65 ans. 78% ont un ou plusieurs enfants.

La répartition socio-professionnelle des participants est la suivante : 39,4%

d’employés, 19,3% de cadres, 13,8% de retraités, 5,5% de professions

intermédiaires, 4,6% d’ouvriers, 3,7% d’artisans, commerçants ou chefs d’entreprise,

et 13,8% de personnes sans activité professionnelle.

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69

C. Présentation des résultats

Le questionnaire est divisé en trois axes d’intérêt. Le premier porte sur l’évaluation

de la couverture vaccinale globale des sondés et de leurs enfants, ainsi que sur

l’analyse des différents moteurs les incitant ou non à se faire vacciner, voire même

au contraire provoquant une crainte vaccinale. Le second axe s’arrête sur le point

particulier de la vaccination anti grippale, avec un focus particulier sur l’impact

éventuel laissé dans les opinions par l’épisode endémique de la grippe H1N1 de

2009. Le dernier axe, qui constitue l’axe majeur de réflexion voulu par ce travail,

porte sur les possibilités d’amélioration de la couverture vaccinale que pourrait

proposer le pharmacien. Il y est notamment étudié l’acceptabilité d’une vaccination

en officine.

1. « Vos vaccins et vous »

Calendrier vaccinal

Parmi les 109 participants, 81,7% disent être à jour dans leurs vaccinations. Au

contraire, 11,9% affirment ne pas être à jour dans leurs vaccinations. Enfin, 6,4% des

sondés ne savent pas où ils en sont dans leur calendrier vaccinal (figure 4).

Figure 4 : « Votre calendrier vaccinal est-il à jour ? »

à"jour"82%"

pas"à"jour"12%"

ne"sait"pas"6%"

Etes4vous"à"jour"dans"votre"calendrier"vaccinal"?"

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70

Parmi les 85 patients ayant des enfants, 71,8% affirment que les vaccinations de

leurs enfants sont à jour. 28,2% ne savent pas où en est le calendrier vaccinal de

leurs enfants, ou ne sont plus concernés par ce dernier (personnes âgées). Aucun

parent n’affirme que le calendrier vaccinal de ses enfants ne soit pas à jour.

Ces données reflètent une relative bonne connaissance et application du calendrier

vaccinal des enfants et adolescents.

Parmi les patients qui se disent à jour dans leurs vaccinations, 19,1% (n=17/89)

n’envisagent pas la possibilité d’avoir le moindre retard. D’autre part, quand on

demande aux patients qui ne sont pas à jour dans leurs vaccinations quelle pourrait

être la cause de ce retard, 30,8 % (n=4/13) évoquent un choix personnel, 23,1%

(n=3/13) un manque d’informations, 15,4% (n=2/13) un problème de temps, et 15,4%

(n=2/13) parlent d’oubli. Les 15,4% restant n’avancent pas de justification particulière

à leur retard (figure 5). Peut-être pourrait-on parler pour ce dernier groupe de

patients d’un manque d’intérêt pour la question de la vaccination.

Figure 5 : Cause principale de retard invoquée par les patients non à jour dans leurs

vaccinations

15,38%'

23,07%'

30,77%'

15,38%'

15,40%'

0,00%$

10,00%$

20,00%$

30,00%$

40,00%$

50,00%$

60,00%$

70,00%$

80,00%$

90,00%$

100,00%$

Causes'de'retard'chez'les'pa9ents'non'à'jour'dans'leur'calendrier'vaccinal'

autre'raison'

oubli'

choix'

défaut'd'informa9on'

manque'de'temps'

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71

Pour 55,0 % des sondés le dernier vaccin reçu est un rappel diphtérie-tétanos-

poliomyélite. Seuls 3,7% des patients disent avoir reçu une vaccination anti grippale

en dernier lieu, ce qui est inférieur à ce que l’on serait en mesure d’attendre au vu de

la proportion de la population cible des plus de 65 ans (13,8% du panel). Enfin,

27,5% des sondés ne sont pas en mesure de dire quel était leur dernier vaccin ou

contre quelles maladies ce dernier les a protégés. Ce dernier chiffre laisse à penser

que plus d’un quart des patients semblent ne pas être acteurs de leur prise en

charge vaccinale, soit par manque d’intérêt, soit par un défaut d’explication et

d’information de la part des professionnels de santé concernés, ces deux

explications pouvant être imbriquées. Il serait intéressant d’analyser plus

précisément quelles peuvent être les causes des éventuelles méconnaissances

rencontrées : un manque d’intérêt pour le sujet, une trop grande complexité, une

tâche laissée au médecin, etc.

Le faible rôle d’impulsion du pharmacien

Les patients ont été interrogés sur les principales sources et causes les incitant à se

faire vacciner, toutes pathologies confondues. Il a été donné une seule ou plusieurs

réponses parmi celles proposées. Deux propositions se détachent nettement des

autres. En effet 46,8% des patients affirment se faire vacciner de leur propre

initiative, notamment pour ce qui concerne les rappels. 42,2 % se font vacciner sur

conseil de leur médecin traitant. Ce ne sont plus que 16,5% des patients qui se font

vacciner à l’occasion d’un voyage à l’étranger, et 14,7% qui disent se faire vacciner

par obligation. Le pharmacien n’est évoqué que par très peu de patients. Ainsi seuls

4,6% des patients interrogés disent se faire vacciner sur les conseils de leur

pharmacien. Suivent seulement ensuite les campagnes médiatiques pour 2,8% des

sondés. Enfin 1,8% des personnes interrogées disent ne pas se faire vacciner.

Les résultats sont résumés dans le graphique suivant :

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72

Figure 6 : Principales raisons incitant les patients interrogés à se faire vacciner.

Le pharmacien semble donc peu souvent à la base de l’information vaccinale. Ce

chiffre sera à considérer en regard des résultats obtenus dans la partie « le suivi de

vos vaccinations » du questionnaire, traitant des rôles à prendre pour le pharmacien.

Appréciations et appréhensions

Parmi les sondés, 15,6% disent avoir peur de se faire vacciner. 76,5% de ces

patients sont des femmes, avec une moyenne d’âge de 44,4 ans. Les principales

raisons évoquées par ces patients sont les suivantes : peur des effets secondaires

pour 70,6% (n=12/17), peur de la piqûre pour 23,5% (n=4/17), peur d’attraper la

maladie dont le vaccin est censé protéger pour 11,8% (n=2/17), manque de

confiance global en la vaccination pour 5,9% (n=1/17) d’entre eux. Parmi les patients

qui ne sont pas à jour dans leurs vaccinations, 23,1% (n=3/13) avouent avoir peur de

se faire vacciner. 21,1% des sondés relatent avoir connu, personnellement ou pour

une personne de leur entourage, une mauvaise expérience avec la vaccination. Ce

chiffre est de 23,5% chez les personnes qui avouent avoir peur de se faire vacciner.

4,59%

42,20%

46,80%

14,70%

16,50%

2,75%

1,83%

conseil du pharmacien

conseil du médecin

initiative propre

obligation

voyages

médias

pas de vaccins

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73

La principale crainte identifiée est donc celle de l’apparition d’effets secondaires, ce

qui semble rejoindre les statistiques nationales étudiées précédemment. Ces

dernières évoquaient une certaine défiance et un manque de confiance envers

certains vaccins, faits alimentés par les diverses polémiques. Il aurait été opportun

d’étudier si cette crainte des effets secondaires portait sur un vaccin en particulier, et

si oui lequel, ou s’il s’agissait d’une crainte globale. Il aurait également été

intéressant de comparer le phénomène de crainte engendré par les vaccins à celui

provoqué par les médicaments en général, afin d’évaluer si les vaccins souffraient

d’une moins bonne image ou d’un défaut de confiance supérieur.

2. « La vaccination contre la grippe »

Evaluation de la couverture vaccinale contre la grippe saisonnière

Parmi les 109 participants de cette étude, 61,5% disent ne jamais se faire vacciner

contre la grippe saisonnière, tandis que 20,2% choisissent d’en bénéficier tous les

ans. 18,3% des sondés disent se faire « parfois » vacciner contre la grippe

saisonnière.

Il est d’avantage pertinent d’évaluer le niveau de la couverture vaccinale contre la

grippe saisonnière pour un groupe cible, à savoir les sujets âgés de plus de 65 ans.

Parmi les sondés de plus de 65 ans, 73,3 % (n=11/15) se font vacciner tous les ans

contre la grippe saisonnière. Ce résultat est donc très légèrement inférieur à l’objectif

national de 75 % pour ce groupe cible de population, mais quasiment au niveau de la

cible souhaitée. D’autre part, 20% (n=3/15) des plus de 65 ans interrogés ne se font

jamais vacciner, tandis que 6,7% (n=1/15) se font parfois vacciner.

L’impact relatif de l’épisode endémique H1N1

Parmi l’ensemble des patients sondés, 22,9% se sont fait vacciner lors de l’épisode

de la grippe H1N1 en 2009, ce qui est supérieur aux statistiques nationales de 7,9%

de population vaccinée (34). Parmi ces patients, 24% avaient plus de 65 ans.

Autrement dit, seuls 40% (n=6/15) des patients de plus de 65 ans de cette étude se

sont fait vacciner contre la grippe H1N1 en 2009, soit un chiffre nettement inférieur à

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74

celui obtenu pour la vaccination anti grippale saisonnière. La perception des

campagnes anti grippales annuelles semble donc bien différente de celle rencontrée

pour cette campagne exceptionnelle. D’autre part, 9,2% des personnes interrogées

considèrent que cet épisode endémique a changé leur opinion sur la vaccination de

manière générale. Parmi ces 10 personnes, 40% avaient à l’époque reçu une

injection anti grippale.

3. « Le suivi de vos vaccinations »

La connaissance de nouveaux outils

Il a d’abord été question d’évaluer la connaissance des nouveaux outils mis à la

disposition des patients pour le suivi de leur vaccination, notamment ceux apportés

par internet. Seules 5,5% des personnes sondées disent connaître le site

« mesvaccins.net ». Force est donc de constater que le travail de démocratisation et

de promotion de ce type d’outil reste à améliorer. Ce résultat semble recouper celui

obtenu à la question 7 du questionnaire, mettant en évidence le faible rôle

d’impulsion de la décision vaccinale joué par le pharmacien.

Quelles possibilités d’amélioration en pharmacie

Face aux méconnaissances observées, au désintéressement, et aux parfois faibles

couvertures vaccinales, il a été évalué auprès sondés comment le pharmacien

pourrait leur procurer une aide dans la gestion de leurs vaccinations.

Quatre propositions leur ont ainsi été faites :

X mettre en place une simple information papier au sein de la pharmacie via

des brochures, des affiches,

X envisager la possibilité d’entretiens particuliers avec le pharmacien, pour des

conseils personnalisés sur le calendrier vaccinal et l’intérêt des vaccinations,

X organiser le suivi proprement dit du calendrier vaccinal par le pharmacien,

avec la proposition de rappels (par courrier, SMS, mail, etc.),

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75

X la réalisation de la vaccination par le pharmacien.

Pour la majorité des sondés (34,9%), le suivi du calendrier vaccinal en pharmacie

assorti d’une proposition de rappels arrive en première position. 24,8% préféreraient

bénéficier d’entretiens personnalisés. 21,1% préféreraient une simple information

papier dans leur pharmacie. 11,9% souhaiteraient en premier lieu une vaccination

par leur pharmacien. Un patient (0 ,92%) souhaiterait indifféremment une vaccination

par son pharmacien ainsi que la proposition de rappels. Un autre patient (0,92%)

choisit les quatre propositions sans distinction de priorité. Enfin, 5,5% des patients

interrogés ne se positionnent sur aucune des quatre propositions qui leur sont faites.

Ces résultats sont présentés à la figure 8.

Les résultats obtenus à cette question sont à interpréter avec un certain recul. On

peut en effet se demander, au vu des quelques patients qui n’ont choisi aucune

réponse ou au contraire ont sélectionné les quatre, si la question était correctement

formulée, ou si les consignes étaient suffisamment claires.

Figure 7 : Répartition des propositions invoquées prioritairement par les patients de

l’étude pour améliorer leur prise en charge vaccinale en pharmacie.

informa(on)papier)dans)l'officine)(affiches,)

brochures))21,1%)

entre(ens)avec)le)pharmacien)

24,8%)rappels)personnalisés)

34,9%)

vaccina(on)par)le)pharmacien)

11,9%)

absence)de)réponse)5,5%)

toutes)les)réponses)0,92%)

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76

Il apparaît donc que l’instauration d’un service en pharmacie proposant des rappels

personnalisés, avec un éventuel système d’alertes personnalisées, serait l’option la

plus intéressante. L’idée d’une vaccination par le pharmacien prend la dernière

place, bien qu’elle ne semble pas pour autant rejetée. Si cette idée ne constitue pas

un premier choix, on peut néanmoins s’interroger sur son intérêt et sa légitimité.

L’hypothèse d’une vaccination en pharmacie

Quand on leur demande s’ils accepteraient de se faire vacciner par leur pharmacien,

à condition que la vaccination soit possible en pharmacie, 71,6% des patients

répondent oui, 27,5% répondent non, et 0,92% ne se positionnent pas. Quand on

pose la même question en ce qui concerne la vaccination des enfants, ce sont 67,1%

des patients concernés qui seraient prêts à faire vacciner leurs enfants par leur

pharmacien, bien que ce cas de figure de vaccination n’entre pas dans les conditions

que nous retiendrons pour l’idée d’une vaccination en officine. Cette hypothèse

semble donc trouver une forte acceptabilité auprès des patients.

Parmi les 78 patients d’accord pour se faire vacciner par leur pharmacien, 14,1%

(n=11/78) n’ont pas leur calendrier vaccinal à jour. Autrement dit, 84,6% des patients

(n=11/13) qui affirment ne pas avoir leur calendrier vaccinal à jour seraient prêts à se

faire vacciner par leur pharmacien (figure 8).

Figure 8 : Mise en parallèle de l’acceptabilité de la vaccination en officine chez

l’ensemble des patients et chez les patients n’ayant pas leur calendrier vaccinal à

jour (réponse à la question « Si la vaccination en officine était possible, seriez-vous

prêts à vous faire vacciner par votre pharmacien ? »)

Oui$71%$

Non$28%$

NSP$1%$

Chez$l'ensemble$des$pa;ents$

Oui$85%$

Non$15%$

Chez$les$pa4ents$n'ayant$pas$$leur$calendrier$vaccinal$à$jour$

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77

Aussi, parmi les patients qui disent avoir peur de se faire vacciner, le nombre de oui

atteint 76,5% des réponses (n=13/17). Enfin, parmi les patients qui ne se font jamais

vacciner contre la grippe saisonnière, 50 ,7% seraient prêts à accepter que leur

pharmacien les vaccine (n=34/67), toutes vaccinations confondues. Cette proposition

de vaccination officinale semble donc soulever de l’intérêt chez ces populations

cibles, qui semblent échapper à une prise en charge vaccinale efficace.

Pour aller plus loin dans le profil de ces patients d’accord pour se faire vacciner par

leur pharmacien, on remarque :

X que 69,1% des femmes de cette étude seraient favorables à une vaccination

en pharmacie, pour 78,6% des hommes,

X que la moyenne d’âge de ces patients est de 46,9 ans,

X que 93,3% (n=14/15) des patients sondés sans activité professionnelle y sont

favorables, pour 80% (n=12/15) des retraités, 80% (n=4/5) des ouvriers,

76,2% des cadres (n=16/21), 62,8% (n=27/43) des employés, 50% (n=3/6)

des professions intermédiaires, 50% (n=2/4) des artisans, commerçants ou

chefs d’entreprise.

D’autre part, pour les 27,5% (n=30/109) des patients ne souhaitant pas la possibilité

d’une vaccination en pharmacie, les principales raisons évoquées sont les

suivantes :

X 40% (n=12/30) estiment que la vaccination est le rôle exclusif des médecins

et des infirmiers,

X 16,7% (n=5/30) avouent avoir d’avantage confiance en leur médecin traitant,

car ce dernier les connaîtrait mieux que leur pharmacien,

X 10% (n=3/30) justifient leur réponse par le manque de compétences,

d’expérience, et de formation adaptées à l’acte vaccinal pour les

pharmaciens,

X 6,7% (n=2/30) estiment que la vaccination en tant qu’acte médical n’a sa

place que dans un cabinet en présence d’un médecin, qui serait capable

d’intervenir immédiatement et efficacement en cas de problème,

X 3,3% (n=1/30) trouvent que la pharmacie d’officine n’est pas un lieu adapté à

un acte tel que la vaccination, car il y aurait trop de passage et on n’y offrirait

pas assez de confidentialité,

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78

X 3,3% (n=1/30) préfèrent se faire vacciner par leur médecin car ils y trouvent

l’occasion de lui rendre visite et de faire un point global sur leur état de santé,

X 3,3% (n=1/30) des sondés échappent à la question car déclarent se vacciner

eux-mêmes,

X enfin, 16,7% (n=5/30) ne justifient pas leur réponse

Il est à noter que la question de la (des) raison(s) principale pour la(les)quelle(s) le

patient refuserait de se faire vacciner par son pharmacien est une question à champ

de réponse libre.

Il est intéressant de soulever le fait que parmi les 71,6% (n=78/109) des patients

susceptibles d’accepter une vaccination par leur pharmacien, 17,9% (n=14/78)

classent cette proposition en dernier quand on leur demande de choisir comment le

pharmacien pourrait les aider au mieux dans la gestion de leurs vaccinations.

Pour ces patients, il ne s’agit donc pas d’une hypothèse prioritaire, quand bien même

ils seraient enclins à l’accepter, ce qui confirme les résultats obtenus à la question

14.

D. Discussion

Les résultats obtenus traduisent une acceptabilité forte de l’hypothèse d’une

vaccination en officine pour nos patients. Mais qu’en est-il du point de vue des

pharmaciens eux-mêmes ?

L’étude menée en 2013 par J.-C. Comboroure et J.-E. Mueller a évalué la perception

de la vaccination et du rôle du pharmacien d’officine chez les étudiants français en

dernière année de pharmacie (53). Il a ainsi été trouvé que dans cette population

d’étudiants, 75,3% étaient favorables à une vaccination en officine. Ce chiffre

apparaît donc comme comparable aux résultats obtenus dans notre étude. L’opinion

favorable à la vaccination par le pharmacien d’officine concerne en effet 71,6% des

patients sondés. La proportion d’opinions favorables atteint même 84,1% des

patients sondés n’ayant pas leur calendrier vaccinal à jour, et 76,5% des patients

sondés ayant peur de se faire vacciner. L’étude de Comboroure et Mueller va plus

loin en étudiant les opinions faces aux diverses conditions d’une vaccination en

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79

officine. La prescription médicale apparaît comme l’option préférée par les étudiants,

à hauteur de 67,5% (53).

Le Moniteur des Pharmacies publie dans son numéro du 7 Février 2015 les résultats

d’un sondage réalisé auprès de 100 titulaires, soit un échantillon de taille comparable

à celui de notre étude. Près de 72% se disent être de façon générale défavorables à

la vaccination par les pharmaciens (107). Ce chiffre se positionne à l’opposé des

71% d’opinions favorables obtenues dans notre enquête, comme le montre la figure

suivante (figure 9) :

Figure 9 : Mise en parallèle de l’opinion de pharmaciens (source : Le Moniteur des

Pharmacies) et des patients de l’étude sur la question de la vaccination en

pharmacie.

Un autre travail de thèse, mené en parallèle de celui-ci, et actuellement en cours, a

été mené auprès de 234 pharmaciens du Nord-Pas-de-Calais. Ces derniers ont

notamment été interrogés sur leur position quant à la vaccination en pharmacie. 56%

des pharmaciens répondants se déclarent favorables à une vaccination par le

pharmacien.

Un décalage semble donc exister quant à l’acceptabilité d’une vaccination en

officine. Les patients apparaissent plus enclins à mettre en œuvre cette proposition

que les professionnels de santé directement concernés.

Oui$71%$

Non$28%$

NSP$1%$

Seriez2vous$prêts$à$vous$faire$vacciner$par$votre$pharmacien$?$

Oui$26%$

Non$72%$

NSP$2%$

Etes2vous$d'une$façon$générale$favorable$à$la$vaccina@on$par$les$pharmaciens$?$

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80

L’une des limites présentées par ce travail est la considération dans le questionnaire

de l’idée d’une vaccination par le pharmacien de manière générale. Il serait

intéressant d’étudier l’acceptabilité d’une telle proposition en tenant compte

directement des restrictions de vaccins et de publics concernés, des conditions de

formation, de locaux adaptés et des protocoles validés, tels que nous les avons

développés dans cette étude, et tels que les pharmaciens les connaissent. Ces

conditions sont peut-être à l’origine des différences marquées d’opinion favorable

dans l’acceptabilité de la vaccination en officine.

La deuxième limite de cette étude réside en son nombre limité de réponses et

l’absence de couverture équivalente des quinze territoires de santé de la région

Nord-Pas-de-Calais. Ceci s’explique notamment par la difficulté rencontrée pour

diffuser le questionnaire. La diffusion a été réalisée par l’intermédiaire de

pharmaciens et d’étudiants en pharmacie intéressés par le projet, et soucieux de

mettre en œuvre de nouvelles dynamiques dans leurs officines. L’image qu’ont les

patients de ces pharmacies diffère ainsi peut-être de celle qu’ont les patients

d’officines dans lesquelles le pharmacien serait moins impliqué. Les officines

sollicitées ne sont pas les seules qui auraient pu être intéressées par le projet. Les

résultats présentés dans cette étude sont donc révélateurs d’une certaine tendance,

mais il serait intéressant d’évaluer l’acceptabilité de la vaccination en officine à plus

grande échelle.

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81

VIII. CONCLUSION

L’étude menée auprès de nos 109 patients rejoint les tendances nationales en

matière de couverture vaccinale. Malgré une relative bonne application du calendrier

vaccinal, pour certaines pathologies comme la grippe saisonnière, les objectifs

nationaux de couverture vaccinale ne sont pas atteints. D’autre part, la vaccination

semble souffrir sinon d’un manque d’intérêt, au moins d’un défaut de connaissance

chez de nombreux patients. Ces constatations justifient les axes de travail voulus par

le programme national d’amélioration de la couverture vaccinale, à savoir la

simplification du calendrier vaccinal, la plus grande accessibilité des données

vaccinales, et une éducation vaccinale pour les patients et les professionnels de

santé redéfinissant l’importance de la vaccination.

Cette étude fait le point sur les améliorations que peut apporter le pharmacien dans

le suivi vaccinal de chacun. L’une des premières tendances qui se dégage est la

volonté des patients d’une personnalisation des conseils et du suivi de leurs

vaccinations, pourquoi pas sous la forme d’entretiens avec leur pharmacien. Cette

tendance s’inscrit dans la lignée des nouvelles missions de prévention et de

participation à l’éducation thérapeutique accordées au pharmacien depuis 2009. Le

point d’intérêt principal de cette étude montre une forte acceptabilité par les patients

d’une vaccination à l’officine. Cette vaccination n’a de sens qu’en coopération étroite

avec le médecin traitant, via le partage d’une information vaccinale dématérialisée, à

tout moment consultable par le patient. Cette hypothèse d’élargissement des

missions du pharmacien doit évidemment être assortie de conditions indispensables

de mise en œuvre, notamment en terme de choix de vaccins, de restriction de

populations et d’application de protocoles stricts de réalisation, comme c’est déjà le

cas dans d’autres pays comme les USA, le Canada, le Royaume-Uni, la Suisse ou le

Portugal. Dans tous ces pays, la participation du pharmacien à l’effort général de

vaccination a permis l’amélioration des couvertures vaccinales pour des pathologies

cibles. La finalité d’un tel projet pour le paysage vaccinal français est la même :

éduquer les patients sur le rôle essentiel de la vaccination, former un pilier clé de

prévention et concourir à l’amélioration de la couverture vaccinale dans un souci de

santé publique.

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100. Anderson C, Thornley T. « It’s easier in pharmacy »: why some patients prefer

to pay for flu jabs rather than use the National Health Service. BMC Health Serv Res.

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101. Associação Nacional das Farmácias [Internet]. [cité 27 août 2015]. Disponible

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102. pharmaSuisse. Vaccinations [Internet]. [cité 27 août 2015]. Disponible sur:

http://www.pharmasuisse.org/fr/dienstleistungen/themen/pages/impfen.aspx

103. mesvaccins.ch. Le carnet de vaccination électronique suisse [Internet]. [cité 27

août 2015]. Disponible sur: https://www.mesvaccins.ch/login.html

104. Projet de loi de modernisation de notre système de santé [Internet]. Disponible

sur:

http://www.legifrance.gouv.fr/affichLoiPreparation.do;jsessionid=D77614A83C0B709

F9D0630EA4267D72F.tpdjo11v_3?idDocument=JORFDOLE000029589477&type=c

ontenu&id=2&typeLoi=proj&legislature=14

105. MG France. Vaccinations chez les pharmaciens": faut-il aggraver la

désorganisation des soins en France"? [Internet]. [cité 6 oct 2015]. Disponible sur:

http://www.mgfrance.org/index.php/presse/communiques/807-vaccinations-chez-les-

pharmaciens-faut-il-aggraver-la-desorganisation-des-soins-en-france

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92

106. ARS Nord-Pas-de-Calais. Le projet régional de santé du Nord-Pas-de-Calais.

Les territoires de santé [Internet]. [cité 3 nov 2015]. Disponible sur:

http://www.ars.nordpasdecalais.sante.fr/fileadmin/NORD-PAS-DE-

CALAIS/PRS/PRS_13Janv/Territoires_de_Sante_NPDC_jv02.pdf

107. Le moniteur des pharmacies. Débat": pour ou contre la vaccination par les

pharmaciens"? 7 févr 2015;(N°3066):32‑5.

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X. ANNEXE : LETTRE D’ACCOMPAGNEMENT ET QUESTIONNAIRE

en partenariat avec

La vaccination et vous

Ce questionnaire a été créé dans le but de faire un état des lieux de la perception de la

vaccination par la population du Nord Pas-de-Calais. Son analyse fera l’objet d’une thèse de

doctorat de pharmacie d’une étudiante en 6ème année. Ce questionnaire nous permettra de

prendre connaissance des diverses expériences et sentiments sur la question des vaccins et de

la vaccination. L’objectif est de proposer, au final, des solutions pour améliorer la couverture

vaccinale.

Merci pour votre participation.

Contact : [email protected] ; [email protected]

!

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Pour chaque question, ne cocher qu’une seule réponse.

GÉNÉRALITES SUR LES VACCINS

1. Selon vous, quel est le rôle d’un vaccin ?

□ Soigner une maladie

□ Eviter une maladie

2. Selon vous, existe-t-il un (des) moyen(s) alternatif(s) à la vaccination ?

□ Oui □ Non Si OUI, le(s)quel(s) ?______________________________________________________________________

VOS VACCINS ET VOUS

3. Vos vaccinations sont-elles à jour :

□ Oui □ Non □ Ne sait pas

4. De quand date votre dernier vaccin ?

□ De cette année

□ Il y a moins de 5 ans

□ Entre 5 et 10 ans

□ Il y a plus de 10 ans

De quel vaccin s’agissait-il ? Donner le nom du vaccin ou de la maladie ciblée : _________________________

□ Je ne me rappelle plus

5. Les vaccinations de vos enfants sont-elles à jour ?

□ Oui □ Non □ Ne sait pas □ Non concerné(e)

6. Quelle pourrait être la cause d’un retard dans vos vaccinations ou celles de vos enfants ?

□ Manque de temps

□ Manque d’informations

□ Choix personnel

□ Autre : _____________________

7. Si vous vous faites vacciner, dans quel cas le faites-vous le plus couramment ?

□ De votre propre initiative pour les rappels

□ Sur conseil de votre médecin

□ Sur conseil de votre pharmacien

□ Par obligation

□ A l’occasion d’un voyage à l’étranger

□ Suite à une campagne médiatique

□ Je ne me fais pas vacciner

8. De manière générale, avez-vous peur de vous faire vacciner ?

□ Oui □ Non Si OUI, pourquoi ?

□ Peur des effets secondaires

□ Peur de la piqûre

□ Peur d’attraper la maladie

□ Autre : _____________________

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9. Avez-vous déjà eu, vous ou votre entourage, une mauvaise expérience avec une vaccination ?

□ Oui □ Non Si OUI, laquelle ? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

LA VACCINATION CONTRE LA GRIPPE

10. Vous faites-vous vacciner contre la grippe saisonnière ?

□ Jamais □ Parfois □ Chaque année

11. Lors de l’épisode de grippe H1N1 en 2009, vous êtes-vous fait vacciner ?

□ Oui □ Non

12. De manière générale, diriez-vous que l’épisode de grippe H1N1 en 2009 a changé votre opinion sur la vaccination ?

□ Oui □ Non

LE SUIVI DE VOS VACCINATIONS

13. Connaissez-vous le site internet « mes vaccins.net »?

□ Oui □ Non

14. Comment le pharmacien pourrait-il vous aider dans la gestion de vos vaccinations ?

Classez ces 4 propositions par ordre d’importance (de 1 : la plus importante pour vous à 4 : la moins importante pour vous)

□ Information papier dans votre pharmacie (brochures, affiches)

□ Entretien particulier avec votre pharmacien (conseils personnalisés)

□ Suivi de vos vaccins par votre pharmacien avec rappels (courrier, SMS, mails, etc.)

□ Vaccination par votre pharmacien

15. Si la vaccination était possible en pharmacie, accepteriez-vous :

• de vous faire vacciner par votre pharmacien ?

□ Oui □ Non Si NON, pourquoi ? ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

• de faire vacciner vos enfants par votre pharmacien ?

□ Oui □ Non □ Pas concerné(e) Si NON, pourquoi ? ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

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Date : / / Code Postal : ________ • Etes-vous ? :

□ Une femme □ Un homme • Quel âge avez-vous ? : __________ans

• Avez-vous des enfants ?

□ Oui

□ Non

• A quelle catégorie socio-professionnelle appartenez-vous ?

□ Agriculteurs exploitants

□ Artisans, commerçants et chefs d’entreprise

□ Cadres

□ Professions intermédiaires

□ Employés

□ Ouvriers

□ Retraités

□ Sans activité professionnelle

• Quel est votre niveau de qualification ?

□ Brevet

□ CAP/BEP

□ Baccalauréat

□ Licence

□ Master et plus

□ Non concerné

Nous vous remercions pour votre participation

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Université de Lille 2 FACULTE DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES DE LILLE

DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE Année Universitaire 2015/2016

Nom : DUHAUT Prénom : Marion

Titre de la thèse : Analyse de la perception de la vaccination par une patientèle du

Nord-Pas-de-Calais : une redéfinition de la place du pharmacien dans la politique

vaccinale.

Mots-clés : vaccination, couverture vaccinale, nouvelles missions du pharmacien, vaccination en officine, Nord-Pas-de-Calais.

Résumé : L’outil vaccinal souffre aujourd’hui de nombreuses remises en question, avec pour

conséquences l’insuffisance des couvertures vaccinales et la recrudescence de

certaines épidémies. Dans le but d’améliorer la protection vaccinale, la redéfinition

des rôles des professionnels de santé concernés est impérative. Le pharmacien,

interlocuteur de proximité, fort de ses nouvelles missions instaurées par la loi HPST,

se doit d’être pleinement acteur du parcours vaccinal. Ce rôle comprend l’éducation

et la sensibilisation vaccinale, mais peut également s’élargir à de nouvelles missions,

telle que la vaccination en officine, comme c’est déjà le cas dans d’autres pays. Nous

avons interrogé 109 patients dans onze pharmacies du Nord-Pas-de-Calais, afin

notamment d’évaluer l’acceptabilité d’une telle hypothèse.

Membres du jury : Président : M. Thierry Dine Professeur de pharmacie clinique, Université de Lille 2 Assesseur(s) : M. Christophe Carnoy Maître de conférences en immunologie, Université de Lille 2 Membre(s) extérieur(s) : Mme Amélie Dumont Docteur en pharmacie, Pharmacien titulaire à Lens Mme Fanny Maes

Chargée de Mission, URPS Pharmaciens Nord-Pas-de- Calais