DIAGNOSTIC ET SUIVI DE L’HÉPATITE VIRALE C AU MAROC État ...

Benchmark des analyses diagnostiques, d’évaluation de la fibrose et de suivi du traitement de l'hépatite virale C

Par Pauline Londeix, mai 2018

État des lieux, stratégies pour un accès universel

avec le soutien de

DIAGNOSTIC ET SUIVI DE L’HÉPATITE VIRALE C AU MAROC

avec le soutien de

Benchmark des analyses diagnostiques, d’évaluation de la fibrose et de suivi du traitement de l'hépatite virale C

Par Pauline Londeix, mai 2018

État des lieux, stratégies pour un accèsuniversel

DIAGNOSTIC ET SUIVI DE L’HÉPATITE VIRALE C AU MAROC

Depuis sa création en 1988, l’Association de Lutte Contre le Sida (ALCS), première association du genre dans la région Afrique du Nord/Moyen Orient (MENA) poursuit comme objectifs la prévention de l’infection à VIH et des hépatites virales, et ce en priorité à destination des populations les plus vulnérables, l’accès aux traitements et la défense des droits des personnes vivant avec le VIH. L'ALCS a joué un rôle primordial dans l’accès aux thérapies antirétrovirales, ce qui contribua à leur introduc-tion au Maroc dès 1998, puis leur généralisation et continue de plaider pour l’accès aux génériques et la réduction des coûts des nouvelles molécules et des outils de diagnostic et de suivi. L’ALCS est membre fondateur de Coalition Plus, coalition internationale rassemblant des organisations communautaires de lutte contre le sida dans treize pays (Bolivie, Burkina, Burundi, Canada, Equateur, France, Mali, Maroc, Portugal, Ile Maurice, République Démocratique du Congo, Roumanie et Suisse). Son objectif principal consiste à promouvoir l’approche communautaire dans la lutte contre le sida à travers la mise en place de programmes de renforcement de capacités, d’actions de plaidoyer et d’un programme de recherche communautaire. Engagée également dans la lutte pour l'accès au traitement mais aussi au diagnostic et au suivi du VHC, l'ALCS mène depuis 2014 plusieurs actions visant l’accès universel aux soins de l’hépatite C au Maroc, actions qui ont été structurées à partir de septembre 2016 dans le cadre d’un programme de plaidoyer financé par Unitaid. C'est dans le cadre de ce programme que s'inscrit le présent document.

Remarque :

L'auteur de ce rapport a bien entendu essayé au maximum de s'assurer de l'exactitude et de la pertinence des prix et des informations contenues dans ce rapport, la plupart lui ayant été communiqués par les différents acteurs rencontrés lors de son travail d'investigation mais ce document ne saurait prétendre à l'exhaustivité, ni à l'exactitude totale.

Ce rapport est avant tout une photographie de la situation actuelle sur le sujet traité et vise à formuler des pistes de réflexions sur la question des outils diagnostiques et de suivi de l’infection à VHC, question peu abordée par la communauté internationale.

Les informations publiées dans ce rapport peuvent bien entendu être citées ou reproduites à condition de mentionner la source : «ALCS/Londeix P. DIAGNOSTIC ET SUIVI DE L’HÉPATITE VIRALE C AU MAROC, État des lieux, stratégies pour un accès universel, Mai 2018».

PLAN DU RAPPORT

RÉSUMÉ EXÉCUTIF .................................................................................................................................................................................................. 9

INTRODUCTION ........................................................................................................................................................................................................................ 17 Introduction ............................................................................................................................................................................................................................ 18 Objectifs du benchmark ......................................................................................................................................................................................... 20 Méthodologie générale ......................................................................................................................................................................................... 20 Organisation du système de santé au Maroc ........................................................................................................................... 21 Engagements nationaux en matière de santé ........................................................................................................................ 22 Contexte épidémiologique du VHC au Maroc ........................................................................................................................ 23

PREMIÈRE PARTIE - OUTILS DE DIAGNOSTIC ET DE SUIVI DE L’INFECTION À VHC AU MAROC : ÉTAT DES LIEUX ........................................................................................... 25

Introduction .............................................................................................................................................................................................................................. 26 Le dépistage .............................................................................................................................................................................................................................. 27 La charge virale .................................................................................................................................................................................................................... 29 Evaluation de la fibrose et des maladies du foie ................................................................................................................ 30 Le génotypage ...................................................................................................................................................................................................................... 32 Le suivi pendant le traitement ..................................................................................................................................................................... 32 Décentralisation et organisation de l’offre de soins ...................................................................................................... 33 L’exemple de l’Institut Pasteur du Maroc (IPM), Casablanca ................................................................................. 34 L’exemple de l’Institut National d’Hygiène (INH), Rabat ............................................................................................ 34

DEUXIÈME PARTIE - ANALYSE DES PRIX PAYÉS PAR LES PERSONNES ET PAR L’ÉTAT MAROCAIN ............................................................................................................................... 35

Analyse des prix et du coûts pour les personnes ................................................................................................................. 36 Enjeux autour des prix des diagnostics et des outils de suivi du VHC ............................................... 38 Analyse des prix payés par l’Etat marocain ................................................................................................................................ 39

TROISIÈME PARTIE - ÉTUDE COMPARATIVE ENTRE LE MAROC ET D’AUTRES PAYS SUR LA QUESTION DU PRIX DES EXAMENS DIAGNOSTICS ET DE SUIVI DU VIRUS DE L’HÉPATITE C .................................................................................................................................................................................... 51 Statut socio-économique des pays de l’étude comparative ............................................................................... 53 Population des pays de l’étude comparative ........................................................................................................................... 54

Les tests rapides et tests sérologiques .................................................................................................................................. 60 La charge virale et le génotypage ................................................................................................................................................... 60 Les examens d’évaluation de la fibrose hépatique ................................................................................................. 61 Centralisation des lieux de réalisation des examens ........................................................................................... 61 Couvertures de santé publique et remboursements des personnes ........................................... 62 Le Maroc et les autres pays de la région Afrique du Nord - Moyen Orient (MENA) .................... 63

QUATRIÈME PARTIE : ENVIRONNEMENT LÉGAL ...................................................................................................... 73

La santé comme droit fondamental et l’accès aux médicaments essentiels ................... 74 Organisation de l’offre de soins ......................................................................................................................................................... 74 Décentralisation de l’offre de soins .............................................................................................................................................. 75 Assurance maladie et couverture sociale .............................................................................................................................. 75 Dépistage et laboratoires d’analyses biologiques .................................................................................................. 76 Régulation et autorisations de mises sur le marché en matière de médicaments et de réactifs ................................................................................................................................................................ 76 Attribution des marchés publics ....................................................................................................................................................... 77 Droits de propriété intellectuelle ....................................................................................................................................................... 78 Recherche et coopération technique .......................................................................................................................................... 78 Textes juridiques cités ........................................................................................................................................................................................ 79

CINQUIÈME PARTIE : RECOMMANDATIONS ...................................................................................................................... 81

Recommandations ................................................................................................................................................................................................... 82

Acronymes .......................................................................................................................................................................................................................... 88

Bibliographie .................................................................................................................................................................................................................... 89

Remerciements ........................................................................................................................................................................................................... 90

RÉSUMÉ ÉXECUTIF

CONTEXTE DU RAPPORTEn 2017, l’OMS estimait que près de 71 millions de personnes à travers le monde souffraient d’une infection à VHC chronique. Non traitée, l’infection chro-nique à VHC provoque un développement de la fibrose hépatique pouvant aller jusqu’à la cirrhose du foie ou au carcinome.

Au Maroc, on estime que 1,2% de la population générale, soit 400 000 personnes, est infectée par le VHC. Fin 2018, le Ministère de la Santé annoncera un plan stratégique national (PSN) de riposte aux hépatites virales pour cinq ans. Il vise notamment à l’éradication de la maladie d’ici 2030. (Le PSN devait initialement être lancé courant 2017 par le Ministère de la santé.)

En 2013, l’arrivée des premiers antiviraux à action directe (AAD) a marqué un tournant dans l’histoire de l’épidémie. Depuis, les AAD, qui offrent d’excellents résultats théra-peutiques, sont devenus le standard de soins dans la plupart des pays dotés d’un programme national sur les hépatites virales.

La pression de la communauté internationale a conduit à une mise sur le marché accélérée de versions génériques de ces médicaments dans un certain nombre de pays à ressources limitées. Au Maroc, l’absence de brevet sur ces deux médicaments a permis à des firmesmarocaines de proposer des versions génériques

à des prix incomparables à ceux fixés par les producteurs de princeps.

Fin 2017, deux firmes marocaines proposaient notamment la bithérapie sofosbuvir/ daclatasvir pour $1400. Pourtant, malgré la disponibilité des nouveaux traitements, les anciens traitements (Peg-interferon/Ribavirine) restaient encore prescrits dans le secteur public marocain en 2017.

Si la question du prix du traitement est essen-tielle, celle de la disponibilité et du prix des outils de dépistage, de diagnostic et de suivi de l’infection à VHC sont primordiaux pour identifier les personnes vivant avec le VHC, déter-miner les stratégies thérapeutiques et s’assurer du succès du traitement à l’issue de celui-ci.

L’objectif de ce rapport est d’évaluer la dispo-nibilité de ces outils et tests début 2018, à la veille du lancement officiel du plan straté-gique national (PSN) par le Ministère de la Santé. Il vise par ailleurs à identifier les stratégies et les opportunités qui pourraient s’offrir afin d’élargir et optimiser l’accès au diagnostic.

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ÉVALUATION DE LA FIBROSE ET DES MALADIES DU FOIE

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Au Maroc, après la réalisation d’une sérologie du VHC positive, le programme national de lutte contre les hépatites virales recommande la réalisation d’un examen de charge virale. Si la chronicité de l’infection est confirmée par la charge virale, d’autres examens sont néces-saires. Plusieurs tests rapides du VHC ont été enregistrés au Maroc. Ils sont encore peu utilisés, mis à part dans certains cadres spécifiques. La directive permettant

leur usage généralisé n’a pas encore été émise. En revanche, un appel d’offres a été lancé mettant plusieurs producteurs en concur-rence. Le test de dépistage du VHC utilisé est donc le test sérologique, disponible dans les laboratoires nationaux, les centres de transfusion, les Centres hospitaliers universitaires (CHU), mais rarement dans les Centres hospitaliers provinciaux (CHP) et les Centres hospitaliers régionaux (CHR).

Le diagnostic du VHC par la charge virale, nécessaire pour confirmer la chronicité du virus, prend place au niveau tertiaire au Maroc, tout comme la charge virale réalisée à l’issue du traitement, dont le but est d’évaluer le succès thérapeutique.Sur la base d’échantillons de sang séché sur du papier buvard ou de plasma, l’analyse de la charge virale se déroule en deux étapes : une phase d’extraction de l’acide nucléique,

puis une autre phase d’amplification et de quantification. Différents réactifs sont néces-saires pour chacune de ces phases. A condi-tion que le laboratoire qui a effectué le prélè-vement soit doté d’une centrifugeuse et que l’échantillon soit conservé en respectant la chaine du froid, celui-ci peut être transporté sur une longue distance vers une structure disposant des plateformes d’extraction et d’amplification /quantification.

PRINCIPALES OBSERVATIONS

DISPONIBILITÉ DES TESTS, DÉCENTRALISATION ET RECOMMANDATIONS NATIONALES

DÉPISTAGE RAPIDE

CHARGE VIRALE

Dans la mesure où les nouveaux AAD présen-tent une activité pan-génotypique, le test de génotypage n’est plus systématique. Le Minis-tère de la Santé souhaite qu’à terme, il soit possible de le réaliser dans 6 centres au Maroc. Et afin que les personnes n’aient pas à se déplacer dans une structure trop éloignée

de leur centre de référence habituel, les échantillons sont prélevés dans les centres de référence et envoyés dans l’un des six centres en mesure de réaliser le génotypage. Le délai estimé par le Ministère de la Santé pour obtenir les résultats est d’une à deux semaines.

L’OMS recommande l’évaluation de l’avancement de la fibrose en priorité par des méthodes non-invasives, tels que l’ActiTest®/ FibroTest® (test biologique spécifique) et

FibroScan® (méthode radiologique). Ces tests sont considérés plus fiables que les scores tels que APRI ou FIB4 et sont donc privilégiés.

GÉNOTYPAGE

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Au Maroc, il est possible de réaliser des FibroTest® à l’Institut Pasteur du Maroc (IPM) de Casablanca, notamment. Le laboratoire BioPredictive propose le FibroTest® dans une grande majorité de labo-ratoires privés et très inégalement répartis sur

le territoire marocain. Les appareils FibroScan®, quant à eux, se trouvent dans les villes de Casablanca, Rabat et Oujda. Dix FibroScans® sont, selon le minis-tère de la santé, en cours d’acquisition pour les hôpitaux régionaux.

Actuellement, plus de 20 pôles de référence provinciaux et régionaux contribuent à la prise en charge du VHC. Il s’agit des 23 centres référents et des 5 CHU qui vont être mis en place après le lancement du PSN. Le manque de disponibilité des FibroScan® ou de structures habilitées à performer l’ActiTests®/FibroTests® contraignent l’ensemble

des personnes du sud et à l’est du pays à de longs et onéreux déplacements. Pour les personnes plus éloignées des structures de soins, les allers/retours vers les centres de soins et structures en mesure d’effectuer leurs examens restent à leur charge, ce qui peut se révéler un frein au traitement, et engendrer des perdus de vue.

DÉCENTRALISATION ET ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS

Fin 2016, 28% des marocains bénéficiaient de la gratuité à travers le Régime d’Assistance Médicale (RAMED). Toujours fin 2016, 34% des Marocains se trouvaient sous le régime de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) à travers ses caisses gestionnaires (CNSS, CNOPS).

Si le taux de remboursement s’élève à 80% minimum, une autre part est à la charge de la personne. Toujours fin 2016, on estimait que 35% des personnes n’avaient aucune couverture sociale.

Dans tous les cas, alors que le revenu national brut mensuel (RBN) s’élève à $245, les personnes doivent avancer les frais des exa-mens, entre $400 et $520. Ces chiffres ne prennent pas en considération les frais« annexes », frais de transports, hébergement, rendez-vous médicaux et autres analyses.

Les examens dans le secteur privé peuvent être remboursés en partie pour les bénéfi-ciaires d’assurances privées ou de l’AMO, mais ils restent à la charge des personnes sans couverture sociale.

COUVERTURE MALADIE

EXAMENS DIAGNOSTIQUES ET COÛT POUR LES PERSONNES: ÉTAT DES LIEUX

La Direction de l’épidémiologie et de lutte contre les maladies (DELM) est en charge de l’approvisionnement, de l’émission des appels d’offres, de passer les commandes et de s’occuper de la planification des stocks.

Dans le cadre des programmes financés par le Fonds Mondial de lutte contre le sida, la tuber-culose et le paludisme (FMSTP), et notam-ment du volet VIH, l’achat des antirétroviraux, des plateformes de diagnostic et des réactifs

PROCÉDURES D’APPROVISIONNEMENT AU MAROC

PRIX PAYÉS PAR L’ÉTAT MAROCAIN: ANALYSE

En terme de plateformes utilisées pour la réali-sation de la charge virale VIH et VHC, les fabri-cants Abbott, Roche et Cepheid profitent d’une situation quasi-monopolistique au Maroc.Selon le ministère de la santé, la charge virale VIH et VHC sera disponible aux prix respective-ment 155 dh ($17) et 170 dh ($18) après l'introduction des plateformes de Cepheid "Genex-pert" en 2018.

L’achat groupé et dans de très grands volumes est parfois dégressif mais les varia-tions de prix ne sont pas très significatives chez ces producteurs. Dans le cadre du FMSTP, le laboratoire Roche propose la charge virale VIH à un prix unitaire de $9.40 (sans compter la maintenance et le prix de la plateforme). Pourtant, malgré la présence du Maroc dans la liste des pays pouvant bénéfi-cier de ce programme, fin 2017, le Maroc continuait à payer à Roche plus du double par test de charge virale réalisé. Chez Abbott, lesprix sont dégressifs lorsque le pays s’engage

sur une durée déterminée. De $25 par test pour la charge virale VIH, celle-ci peut passer à $13 (sans compter le prix de la plate-forme et de la maintenance annuelle). Le Maroc fait également partie des pays du programme de Cepheid, qui propose pour la charge virale VIH $15 par test.

Le secteur public marocain ne dispose donc à ce jour que de plateformes fermées. Le Maroc ne dispose pas de plateformes de type Biocentric, qui présentent l’avantage d’être ouvertes et modulables, c’est-à-dire ouvertes à des réactifs et des composants de diffé-rentes marques, et donc potentiellement moins onéreuses, car ouvertes à la concur-rence. Le test de charge virale est facturé à l’unité $15 par Biocentric. En matière de propriété intellectuelle,la plupart des brevets sur les produits ou procédés qui concernaient la charge virale VIH, qui avaient été déposés par Abbott, Roche, Qiagen, Siemens, BioMé-rieux, Life technologies, entre autres, ont expiré.

CHARGE VIRALE VHC

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prend place à travers le Pooled Procurement Mechanism (PPM) et en particulier à travers la fondation IDA. Compte tenu des volumes, les achats groupés permettent aux pays d’accéder àdes prix plus bas pour les antirétroviraux et autres produits de santé, que par des appels d’offres classiques. Le PPM a vocation à dispa-raître pour laisser place à la nouvelle plate-forme d’achat Wambo, qui pourrait être dispo-nible pour les pays hors programmes du FMSTP.

Pour acquérir des tests rapides du VHC, certaines plateformes de diagnostic pour réaliser la charge virale VHC et des réactifs, le Maroc a donc passé des appels d’offres « classiques ». Certaines plateformes, financées par le FMSTP, ont pu être utilisées, avec l’accord du FMSTP, pour réaliser des examens biolo-giques autres que pour le VIH, et notamment pour le VHC.

Concernant les instruments permettant l’évaluation de la fibrose hépatique par des méthodes non-invasives, le FibroScan®, com-mercialisé par Echosens, fonctionne sans réac-tif ce qui est un atout majeur. L’appareil néces-site une révision plusieurs fois par an. Par ailleurs, il est à noter qu’a été mis au point un « FibroScan® mini » qui permet une utilisation « sur le terrain ». Quant au FibroTest®/ ActiTest®,

il repose sur un prélèvement sanguin, mais chaque test est facturé par le détenteur du logiciel permettant l’analyse des résultats : BioPredictive. C’est le défaut majeur de cette technologie qui permet au fabricant de fixer unilatéralement ses prix, sans craindre de concurrence. BioPredictive facture , pour chaque test, entre $ 59 et $ 88 quelque soit le pays concerné. Les technologies FibroScan®

PLATEFORMES POUR L’ÉVALUATION NON-INVASIVE DE LA FIBROSE HÉPATIQUE

1Bureau régional de l’OMS pour la méditerranée orientale

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OBSERVATIONS GÉNÉRALESL’étude comparative fait référence aux tarifs et prix pratiqués pour la sérologie, les tests rapides, la charge virale, le génotypage et les tests de FibroScan® ou FibroTest® pour le VHC dans dix neuf autres pays à revenus inter-médiaires. La limite de cette étude est de comparer des systèmes de santé très variés, où les tarifs ne reflètent pas forcément ce qui est payé par les Etats. Tous les pays de l’étude comparative ne se sont pas encore dotés de tests rapides, mais lorsque ceux-ci sont mis sur le marché, leur prix se situe en moyenne autour de $1. Quant aux tests sérologiques classiques, leur prix dépasse rarement $10 dans le secteur public. Pour la charge virale, les prix les plus bas sont notamment ceux de l’Egypte ($14). Si le prix des réactifs est légère-ment dégressif, on constate que l’achat dans des volumes très importants n’a pas un impact significatif sur leurs prix. Le nombre de pays à utiliser du matériel d’Abbott et de Roche est très important. Quant au génoty-page, il n’est pas disponible partout. D’une façon générale, l’Egypte semble bénéficier des prix les plus bas, suivie de la Tunisie et de l’Ukraine.Quant au FibroTest®, son prix est élevé dans tous les pays où il est disponible, et jamais à moins de $50. Pour ce qui est du FibroScan®,

il est majoritairement disponible dans les capitales, et le tarif de l’examen pour les personnes peut diminuer significativement s’il est remboursé dans le secteur public. D’une manière générale, les examens sont surtout pratiqués dans les grandes villes. Les systèmes de couvertures sociales varient d’un pays à l’autre, comme l’illustrent les exemples du Maroc, du Brésil, de l’Ukraine, de la Géor-gie ou du Vietnam.

Le Maroc par rapport aux autres pays de la région Afrique du Nord/Moyen Orient (MENA)/EMRO1.

Dans cette étude comparative, figurent sept pays de la région MENA/EMRO. En termes de salaire brut moyen par habitant, le Maroc est avant-dernier avant le Pakistan. Les salaires moyens permettent d’interpréter de manière plus juste ce que représentent réellement les dépenses de santé que les personnes doivent effectuer de leur poche. On peut par ailleurs observer que le Maroc et le Pakistan sont les deux pays de la région MENA/EMRO où le ratio dépenses liées aux diagnostics et salaires est le plus important. Au Maroc, le prix des tests diagnostiques représente deux fois le revenu national brut (RNB) mensuel.

PRIX DES DIAGNOSTICS DU VHC : ÉTUDE COMPARATIVE

et FibroTests® sont des succès commerciaux importants, mais leurs prix sont des obstacles majeurs à l’accès. Il est important de noter que les technologies FibroScan® et FibroTest® sont issues de la recherche publique française. Le FibroScan® a été inventé puis développé par des chercheurs qui bénéficiaient de financements publics, d’abord dans le cadre de l’Institut National de la santé et de la recherche (INSERM) puis del’Ecole supérieure de physique et de chimie

industrielles de la ville de Paris (ESPCI). Le Fibrotest® est lui aussi issu de la recherche publique française, puisqu’il a été imaginé et développé à l’AP-HP (Assistance Publique- Hôpitaux de Paris). L’AP-HP, BioPredictive et l’INSERM ont breveté et développé l’invention. BioPredictive est aujourd’hui le seul à exploiter cette technologie, et à sous-traiter sa commercialisation à LabCorp, sur le marché des Etats-Unis.

En droit marocain, les sources principales sont la Constitution, les décrets royaux et les lois votées par le Parlement. La Constitution du Maroc de 2011 réaffirme le droit à la santé comme droit fondamental, le droit à « la protection sociale, à la couverture médi- cale et à la solidarité mutualiste ou organisée

par l'État ». Des lois et des décrets encadrent le système de santé et la mise en œuvre de la décentralisation, l’enregistrement de médica-ments et réactifs au Maroc, les prix et les marchés publics, la concurrence et le droit de propriété intellectuelle.

Le lancement sans délai du plan straté-gique national (PSN 2017-2022), notam-ment de campagnes de dépistages, et la mise en place de la gratuité quelque soit le régime d’assurance maladie de la personne.

Le recours le plus systématiquement possible à des plateformes ouvertes pour la réalisation de la charge virale (VIH, VHC et VHB) et du génotypage, ce qui amorcera le jeu de la concurrence et servira de levier dans une renégociation des prix avec Abbott, Roche et Cepheid pour les plateformes déjà acquises par les infrastructures publiques maro-caines.

La mise en place d’une stratégie concer-nant l’approvisionnement en réactifs et pour la matière première pour les réac-tifs, afin de réduire encore davantage les coûts de fabrication de ces réactifs pour les producteurs et de réduire les prix.

Le lancement et le développement de la production locale de plateformes et de réactifs pour la charge virale à partir des besoins en santé publique dans le pays, afin d’obtenir des prix moins élevés, et de limiter la dépendance envers quelques firmes en situation de mono-poles et donc ayant la possibilité de fixer quasi unilatéralement les prix.

Le lancement d’une stratégie de coopé-ration sud-sud, par exemple avec le Brésil, qui est un modèle en matière de production locale de produits de santé et notamment de diagnostics.

ENVIRONNEMENT LÉGAL : ÉTAT DES LIEUX

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS

La mise en place de manière effective des centres référents spécialisés dans la prise en charge du VHC à travers le Maroc.

Une consultation des différents acteurs afin de coordonner de façon optimale la stratégie nationale en matière d’examens de diagnostic, et de mutualiser les plate-formes pour la charge virale, l’approvisionnement en réactifs, les ressources humaines et le système de prélèvement et d’acheminement des échantillons.

Une utilisation pleine du prix de Roche à travers la centrale d’achat du Fonds Mon-dial pour la charge virale VIH ($10) et une tentative de renégociation du prix avec Roche pour la charge virale VHC avec comme référence le prix VIH.

L’élargissement du champ d’action de la centrale d’achat du FMSTP, Wambo, afin d’offrir aux pays à bas et moyens revenus une nouvelle option en matière d’approvisionnement en réactifs.

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La mise en place d’une grande consulta-tion au niveau national regroupant les acteurs du secteur public, du secteur privé et de la société civile, afin de réflé-chir aux opportunités en matière de transferts de technologie, principale-ment pour les technologies brevetées, comme les méthodes d’évaluation non-invasives de la fibrose.

Pour ce qui concerne les technologies pour la charge virale, l’expiration de la plupart des brevets confirme que la stratégie la moins avantageuse pour les producteurs locaux serait le recours aux transferts de technologie, dans la mesure où ces derniers lient les produc-teurs originaux qui détenaient les brevets, avec les fabricants souhaitant produire ces technologies, allongeant ainsi leur monopole au-delà de la durée du brevet. La seule expiration des brevets devrait permettre à tout fabri-cant le souhaitant de développer lui-même ces technologies, soit grâce aux informations divulguées dans la description du brevet, soit par ingénierie inverse.

Afin d’élargir l’accès au Fibrotest® et mettre fin au monopole de BioPredictive qui a un impact direct sur l’accès pour les personnes, l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (AP-HP) et l’INSERM doivent retirer leur licence exclusive de commercialisation à BioPredictive, et à la place, accorder des licences ouvertes, y compris à des producteurs marocains, et leur proposer des transferts de techno-logies. Le recours à ces licences ouvertes dans de telles situations a été recommandé dans le rapport du groupe de travail de haut niveau du Secrétaire général des Nations Unies sur l’accès aux médicaments en septembre 2016.

Afin d’élargir l’accès au FibroScan® et mettre fin au monopole d’Echosens, l’INSERM, l’INSERM Transfert et l’ESPCI doivent se positionner en faveur de licences ouvertes et de transferts de technologies pour les pays et firmes des secteurs publiques et privés qui en ont besoin.

Enfin, afin de réduire l’impact négatif de la propriété intellectuelle sur l’accès aux médicaments et aux technologies utilisées pour la santé, l’accord ALECA en cours de négociation entre l’Union Européenne et le Maroc doit être aban-donné.

INTRODUCTION

L’hépatite C est une maladie du foie causée par le virus de l’hépatite C (VHC). En 2017, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)2 estimait3que près de 71 millions de personnes à travers le monde souffraient d’une infection à VHC chronique4. Non traité, le VHC chronique provoque le développement de la fibrose hépatique pouvant aller jusqu’à la cirrhose du foie ou au carcinome. Le VHC présente une grande variabilité génétique, avec plus de 6 génotypes identifiés à travers le monde. Jusqu’en 2013, la bithérapie peg-Interferon et ribavirine était le standard de traite-ment. Mais non seulement ce traitement causait d’importants effets indésirables, mais en plus le taux d’échecs thérapeutiques était conséquent.

INTRODUCTION

2 OMS, « Lignes directrices pour le dépistage, les soins et le traitement des personnes ayant une infection chronique avec le virus de l´hépatite C, Note d'orientation » (Mars 2014, mises à jour Janvier 2016) http://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-policy/fr/

3 Organisation Mondiale de la Santé (OMS) « L’hépatite C », page de présentation http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/fr/

4 Le VHC s’élimine naturellement de l’organisme pour une partie des personnes infectées. Pour l’autre, chez qui, le VHC ne s’élimine pas, on parle « d’infection chronique ».

5 Huffingtonpost.com « The Drug That Is Bankrupting America »https://www.huffingtonpost.com/jeffrey-sachs/the-drug-that-is-bankrupt_b_6692340.html

6 MSF Access Campaign, «MSF secures generic hepatitis C treatment at $120 compared to $147,000 launch price tag »https://www.msfaccess.org/about-us/media-room/press-releases/msf-secures-generic-hepatitis-c-treatment-120-compared-147000

En 2013, l’arrivée des premiers antiviraux à action directe (AAD) a marqué un tour-nant dans l’histoire de l’épidémie de l’hépatite C. Depuis lors, les AAD sont devenus le standard de soins dans la plupart des pays dotés d’un programme national de lutte contre les hépatites virales. Les AAD offrent de très bons résul-tats thérapeutiques, avec d’excellents taux de réponse virologique soutenue (RVS) après la prise du traitement. Les AAD les plus utilisés sont le sofosbuvir, le ledipas-vir et le daclatasvir.

Entre 2013 et 2015, les prix « standardisés » hautement prohibitifs pratiqués par les firmes pharmaceutiques détentrices de droits de propriété intellectuelle sur ces

molécules, Gilead et Bristol Myers Squibb (BMS), ont bloqué leur accès à un très grand nombre de personnes. Toutefois, la pression de la communauté internatio-nale a permis une mise sur le marché accé-lérée de versions génériques de ces médi-caments dans un certain nombre de pays à ressources limitées. De $84,000 pour le seul sofosbuvir aux Etats-Unis5 en 2014, le sofosbuvir est passé à $900 en Egypte en 2015. L’organisation non gouverne-mentale (ONG) Médecins sans frontières (MSF)6 affirmait fin octobre 2017 avoir trouvé un accord lui permettant de se procurer la combinaison sofosbuvir et daclastavir pour $120 pour 3 mois de traitement pour 11 pays à bas et moyens revenus.

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7 Pharma5 et Galenica ont mis sur le marché marocain des versions génériques du sofosbuvir pour un minimum de $900 pour 12 semaines de traitement (http://medicament.ma/medicament/ssb-400-comprime/) et du daclatasvir pour moins de $500 (http://medicament.ma/medicament/daksvir-60mg/). Mylan a mis sur le marché une version générique de sofosbuvir/ledipasvir.

8 Hill Andrew « Diagnostic Burn-out” for Hepatitis C: when will countries run out of diagnosed people to treat with DAAs? », Liverpool University, October 2017

Au Maroc, l’absence de brevet sur ces deux médicaments permet à des firmes maro-caines de proposer des versions génériques à des prix sans commune mesure avec ceux de Gilead et BMS. Fin 2017, les firmes locales, Pharma 5 et Galenica proposaient notam-ment la bithérapie sofosbuvir/daclatasvir au prix de $14007. Comparée aux prix initiaux de Gilead et BMS, la différence est spectaculaire et permet donc de réellement envisager une mise sous traitement très large au Maroc, en phase avec les objectifs du « plan national stratégique 2017-2021 » (PSN 2017-2021) et indispensable dans le cadre de l’objectif d’éradication de la pandémie d’ici 2030 au Maroc.

Malgré la production locale des nouveaux AAD, ces derniers ne sont actuellement pas encore disponibles dans le secteur public, en raison d’un stock de départ existant de peg-in-terféron, et surtout du retard pris dans le lancement du PSN. Mais le prix des médica-ments n’est pas le seul frein à l’accès aux soins. Les outils de dépistage, de diagnostic, et de suivi de l’infection à VHC sont à la fois essentiels pour identifier les personnes vivant avec le VHC, déterminer les stratégies thérapeu-tiques et s’assurer du succès du traitement une fois terminé.

En octobre 2017, Andrew Hill publiait une étude8 portant spécifiquement sur la question du dépistage. A travers le monde, seules 20% des personnes chroniquement infectées par le VHC ont été dépistées. Augmenter le dépis-tage est donc crucial. Il en va de même pour l’ensemble des examens préalables à la mise sous traitement qui sont recommandés par l’OMS: le test de génotypage dans certains cas, la charge virale et l’évaluation de la fibrose hépatique.

L’objectif de ce rapport est donc d’évaluer la disponibilité de ces outils et tests début 2018, à la veille du lancement officiel du PSN 2017-2021 par le Ministère de la Santé. Il vise par ailleurs à tenter d’identifier les stratégies et opportunités qui pourraient s’offrir pour élargir et optimiser l’accès au diagnostic et lancer des pistes de réflexion.

A travers le monde, seules 20% des personnes

chroniquement infectées par le VHC ont été dépistées.

Augmenter le dépistage est donc crucial.

Les outils de dépistage, de diagnostics et de suivi

de l’infection sont essentiels pour identifier

les personnes vivant avec le VHC, déterminer

les stratégies thérapeutiques

et s’assurer du succès du traitement.

19

9 Projet mené par le consortium Solthis, Sidaction, ANRS pour améliorer l’accès à l’examen de charge virale du VIH dans plusieurs pays d’Afrique subsaharienne francophone.

10Thèse en préparation de Koichi Kameda de Carvalho : « Santé publique, innovation et politique industrielle : le développement de nouveaux tests de diagnostic dans le champ du VIH/SIDA et des hépatites virales au Brésil » http://www.theses.fr/s106686

Des entretiens ont été réalisés en septembre 2017 à Rabat avec des acteurs incontournables de la riposte nationale aux hépatites virales au Maroc : le Direc-teur de l’épidémiologie et de la lutte contre les maladies (DELM) le Pr. Abderrah-mane Maaroufiet la Coordinatrice du programme national de lutte contre les hépatites virales, Dr Ibtissam Khoudri. Des entretiens ont également eu lieu avec Dr Hicham Oumzil, chercheur à l’Institut Natio-nal d’hygiène (INH) ainsi que Dr Benamar du Service d'Epidémiologie de l’INH.Une rencontre s’est tenue en octobre 2017 à l’Institut Pasteur du Maroc (IPM) avec le Chef de Service de virologie-Immunoviro-logie, Département de Recherche (spécialisé en VIH) Dr Lahcen Wakrim, Responsable du Service des Hépatites virales, Département de Biologie Médi-cale, Dr Ezzikouri et Dr Benjelloun, Respon-sable de la Division Diagnostic des Maladies

Transmissibles (Département de Biologie Médicale).

Des échanges ont également eu lieu avec Myriam Lahlou-Filali, Yasmine Lahlou-Filali et Khadija Rihane (Pharma5), Isabelle Andrieux-Meyer (DNDi), Jean-Marie Castille (BioPredictive), Emmanuel Fajardo (Médecins sans frontières), Sophie Ouvrard (Solthis/Projet OPP-ERA

9), Laurent Sandrin

(Echosens), Marc Tordjeman (Biocentric), Mickaël Tanter (INSERM/ESPCI) Koichi Kameda de Carvalho (Doctorant à l’EHESS et spécialiste des diagnostics et de la production locale10 ).

Pour des questions de lisibilité, ce rapport présente l’ensemble des tarifs et des prix pratiqués en dollars US (US$), convertis depuis le dirham marocain, au taux de change en vigueur au moment de la réalisa-tion du rapport.

Ce rapport a pour objectif de dresser le bilan des tests de diagnostic et de suivi de l'infection à VHC, d’évaluation de la fibrose hépatique, au Maroc en termes de disponi-bilité, d'accès et de prix en novembre 2017, et de décrire l'environnement légal et réglementaire relatif aux tests de diagnostic etde suivi de l'infection à VHC dans le pays. Une étude comparative des prix de ces tests au Maroc et dans d’autres pays de la région MENA et d’autres pays de même niveau socio-économique selon la défini-tion de la Banque Mondiale, permet

OBJECTIFS DU BENCHMARK

MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE

d’affiner cet état des lieux. Ce rapport a pour but de réaliser une analyse compara-tive des prix de ces tests au Maroc par rapport à d'autres pays de la région et d'autres pays de même niveau socio-éco-nomique selon la définition de la Banque Mondiale.

Ce rapport est avant-tout une photogra-phie, qui a pour but, au moment de la réali-sation de celui-ci, de fournir des pistes de réflexion sur la question des outils diagnos-tiques et de suivi de l’infection à VHC.

20

RAMED28%

Sans assurance santé35%

AMO34% A

utre

s

0% 50% 100%

3%

RAMED (Régime d’Assistance Médicale) : 28%

AMO (Assurance Maladie Obligatoire) :34%

Sans aucune couverture sociale :35%

Autres :3%

Répartition en pourcentage de la population marocaine en terme de systèmes de protection sociale (�n 2016)

Le Maroc est un pays du Maghreb, mais également de la région MENA (Afrique du Nord/ Moyen Orient) et EMRO pour l’Organisation Mondiale de la Santé (Bureau régional de la Méditer-ranée Orientale).L’espérance de vie à la naissance en 2012 était de 74,8 ans. Près de 60% de la population vit en zone urbaine. En terme d’indice de développement humain (IDH), le Maroc se classe à la 123ème place en 2016.

Le Maroc est un pays d’Afrique du Nord et sa population compte 33,8 millions d’habitants. Le Maroc est défini par la Banque Mondiale comme pays « à revenus intermédiaires de la tranche inférieure » (LMIC) et son produit intérieur brut (PIB) nominal par habitant était en 2013 de $3575 (113ème au classement). Les taux de pauvreté (environ 5%) et de chômage sont relativement élevés (environ 10%). Le salaire moyen est estimé à environ $50011 .

Le système de santé au Maroc compte des structures publiques et privées, mais aussi semi-publiques et associatives.

Selon le Ministère de la santé, le secteur de la santé publique compte 2 689 établissements de soins de santé primaires, 144 hôpitaux (à différents niveaux : local, provincial, régional et tertiaire) et environ 22 146 lits. Le secteur privé, lui, rassemble 6 763 cabinets privés et 439 cliniques, situés principalement en zone urbaine et sur la côte Atlantique Nord.

ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ AU MAROC

11« Morocco’s Disposable Income Among the Lowest in The World »https://www.moroccoworldnews.com/2015/03/155126/moroccos-disposable-income-among-lowest-world/

21

12 Conditions d’éligibilité au RAMED https://www.ramed.ma/SInformer/Pages/ConditionsAdhesion.html

22

ENGAGEMENTS NATIONAUX EN MATIÈRE DE SANTÉ

La protection sociale au Maroc est répartie en deux grands régimes de base : l’AMO et le RAMED. L'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) pour les salariés du secteur privé et du secteur public couvre 34% de la population. L’AMO repose sur le principe de mutualisation des risques et de la contribution financière des personnes bénéficiaires (et aussi des employeurs). S’il couvre en grande partie les risques, il en laisse une partie aux assurés.Le Régime d’Assistance Médicale (RAMED) couvre, quant à lui, 28% de la population. Il concerne environ 8,5 millions de Marocains et couvre les personnes les plus démunies.

Il est financé par l’Etat et les collectivités territo-riales. Les assurances privées couvrent environ 5% de la population. La couverture médicale a été étendue aux étudiants en 2016 et doit également l'être aux indépendants, afin de

garantir l'accès universel aux soins à l'ensemble de la population. Fin 2016, 35% de la population générale demeurait non couverte par des régimes de protection sociale.L’un des critères d’éligibilité au RAMED12 pour les personnes vivant en milieu urbain est de disposer d’un revenu annuel inférieur à 5650 DH ($596) soit environ $50 par mois. Au-delà de ce revenu, l’adhésion au RAMED est compromise.

Fin 2016, 35% de la population générale demeurait non couverte

par des régimes de protection sociale.

L’un des critères d’éligibilité au RAMED

pour les personnes vivant en milieu urbain est de disposer d’un revenu

annuel inférieur à 5650 DH ($596) soit environ $50 par

mois. Au-delà de ce revenu, l’adhésion au

RAMED est compromise.

L’article 46 de la Constitution marocaine affirme le droit à la santé comme l’un des droits humains fondamentaux.Ce droit est réaffirmé dans la loi cadre n°34-09 du 2 juillet 2011, relative au système de santé et à l’offre de soins : « Le droit à la protection de la santé est une responsabilité de l'Etat et de la société.[...] Le système de santé est constitué de l'ensemble

des institutions, des ressources et des actions organisées pour la réalisation des objectifs fondamentaux de santé sur la base des principes suivants : - la solidarité et la responsa-bilisation de la population dans la prévention, la conservation et la restauration de la santé ; - l'égalité d'accès aux soins et services de santé ; - l'équité dans la répartition spatiale des res sources sanitaires [...] ».

23

Des études reposant sur des échan-tillonnages systématiques ont confirmé une prévalence entre 1 et 2% de la population générale et associait princi-palement l’infection à l’âge avancé, aux soins dentaires, à l’utilisation de serin-gues de verre, et à des antécédents d’interventions chirurgicales. La préva-lence la plus forte est celle des usagers de drogues injectables (UDI), notam-ment dans le nord du Maroc. Une étude réalisée par le Ministère de la santé a montré une prévalence dans cette population à hauteur de 45% à Tanger et de 79% à Nador. Les autres populations où la prévalence est parti-culièrement élevée sont les hémodialy-sés (entre 35 et 76%), les hémophiles, les personnes vivant avec le VIH ou porteurs d’IST, les personnes ayant séjourné en milieu hospitalier et les clients de barbiers. Selon les estima-tions du Ministère de la santé, les géno-types prédominants sont les génotypes 1 (56%) et le 2 (42%).

Un autre génotype présent mais rare est le génotype 3 (2%). Fin 2017, aucune étude de prévalence plus systématique n’avait été réalisée au niveau national.

Fin 2018, le Ministère de la Santé annon-cera un plan stratégique national (PSN) de riposte nationale aux hépatites virales pour cinq ans. La priorité sera donnée à la riposte au VHC. Les objectifs de ce plan sont ambitieux et ils visent notamment à l’éradication de la maladie d’ici 2030.

On estime que 1,2% de la population générale marocaine serait infectée par le VHC, classant le Maroc parmi les pays de « moyenne endémicité » par l’OMS et le Center for diseases control (CDC).

CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUEDU VHC AU MAROC

Fin 2017, aucune étude de prévalence

systématique n’avait été réalisée au niveau national.

Le recours le plus systématiquement possible à des plateformes ouvertes pour la réalisation de la charge virale (VIH, VHC et VHB) et du génotypage, ce qui amorcera le jeu de la concurrence et servira de levier dans une renégociation des prix avec Abbott, Roche et Cepheid pour les plateformes déjà acquises par les infrastructures publiques maro-caines.

La mise en place d’une stratégie concer-nant l’approvisionnement en réactifs et pour la matière première pour les réac-tifs, afin de réduire encore davantage les coûts de fabrication de ces réactifs pour les producteurs et de réduire les prix.

Le lancement et le développement de la production locale de plateformes et de réactifs pour la charge virale à partir des besoins en santé publique dans le pays, afin d’obtenir des prix moins élevés, et de limiter la dépendance envers quelques firmes en situation de mono-poles et donc ayant la possibilité de fixer quasi unilatéralement les prix.

Le lancement d’une stratégie de coopé-ration sud-sud, par exemple avec le Brésil, qui est un modèle en matière de production locale de produits de santé et notamment de diagnostics.

PREMIÈRE PARTIE

OUTILS DE DIAGNOSTIC ET DE SUIVIDE L’INFECTION À VHC AU MAROC :ÉTAT DES LIEUX

Après ledépistage

Charge virale Génotypage Evaluation de la

Mois1(traitement)

Mois 2(traitement)

Mois 3(traitement)

Semaine 24(après arrêt du

traitement)

Le génotypage n’est plus obligatoire au Maroc pour l’ensemble des personnes vivant avec le VHC. En revanche, il reste obligatoire pour des personnes non-naîves de traite-ment ou présentant un stade de cirrhose décompensée

Examens obligatoires au Maroc avant et après la prise du traitement

Au Maroc, après la réalisation d’une sérologie (test des anticorps immuno-enzymatiques) du VHC positive, le programme national de lutte contre les hépatites virales préconise la réalisa-tion d’un examen de charge virale. Ensuite, si la chronicité de l’infection est confirmée par la charge virale, d’autres examens sont néces-saires. Il faut déterminer le génotype, afin d’adapter le protocole thérapeutique (pour le cas de non disponibilité des traitements pan-

génotypiques). Depuis novembre 2017, le génotypage n’est plus obligatoire pour l’ensemble des personnes vivant avec le VHC au Maroc. Il reste obligatoire pour les personnes non-naïves de traitement et/ou présentant une cirrhose décompensée. Pour ces personnes, le protocole thérapeutique pourra être adapté, par exemple avec une prise de traite-ment plus longue que le traitement standard.

INTRODUCTION

26

Tableau : examens de diagnostics et de suivi de l’infection à VHC pour une personne au Maroc

Dans de nombreux pays, la sérologie classique du VHC est remplacée ou complé-tée par les tests rapides, qui permettent de donner un résultat quasi immédiat, sans nécessiter une prise de sang dans un cadre médicalisé. Si les tests rapides peuvent donner des faux résultats, et sont légèrement moins fiables que les sérologies classiques, ils comportent de nombreux avantages. Ils peuvent se prati-quer loin des structures de soins ou encore dans des zones plus reculées. Au Maroc, plusieurs tests rapides ont été enregistrés par la Direction des médicaments et de la pharma-cie (DMP), notamment le SD Bioline, pré-quali-fié par l’OMS (cf. image ci-dessous), mais ils sont encore peu utilisés, mis à part dans certains cadres pour les populations clés (UDI, PVVIH, etc.). La directive permettant leur usage généralisé n’a pas encore été émise. En revanche, un appel d’offres a été lancé mettant plusieurs producteurs en concurrence.

Le test de dépistage du VHC utilisé est donc le test sérologique. Il est disponible dans les laboratoires nationaux, les centres de transfu-sion, les CHU (Centre hospitalier universitaire),mais rarement à un niveau « secondaire », c’est-à-dire dans les CHP (Centre hospitalier provincial) et les CHR (centre hospitalier régio-nal). Les dépistages ne sont, fin 2017, pas systématiques chez les femmes enceintes.

Il est essentiel de mener des stratégies de dépistage qui permettent d’identifier les personnes avant la phase symptomatique et de prévenir le développement de fibroses hépatiques. Une grande part des personnes vivant avec l’hépatite C est dépistée à un stade symptomatique de l’infection car le VHC est une infection qui peut demeurer siliencieuse pendant de nombreuses années. A ce stade, les dommages sur le foie sont souvent importants. C’est pourquoi l’OMS recommande un dépistage ciblé en particu-lier des populations clés, comme les usagers de drogues injectables (UDI) et les personnes déjà infectées par le VHB et/ou le VIH. Aux Etats-Unis, une politique de dépistage égale-ment basée sur des critères démographiques, prenant notamment en compte l’âge, a été mise en place. Et, afin de mieux cibler les populations devant bénéficier d’un dépis-tage, l’OMS recommande aux pays d’évaluer le plus précisément possible les spécificités de leur épidémie, notamment à travers des études de prévalence à l’échelle nationale. Aux Etats-Unis et en Europe de l’Ouest, le dépistage du VHC est systématiquement recommandé pour les personnes vivant avec le VIH.

Photo : exemple d’un test rapide du VHC prè-qualifié par l’OMS et enregistré au Maroc

On peut regretter qu’un système ne permette

pas de faire le lien entre certaines maladies du

foie et la cause qui pourrait être liée à une hépatite virale.

27

LE DÉPISTAGE

A travers son PSN, le Ministère de la santé souhaite cibler les populations clés et les populations vulnérables « progressi-vement compte tenu de l’effectif consi-déré de ces populations, l’accessibilité aux services de prévention, dépistage et prise en charge du VHC ». Il est égale-ment prévu d’intégrer des activités de dépistage du VHC au sein du réseau des établissements de soins de santé de base et du dispositif national dédié au VIH, ainsi que dans un cadre décentralisé. Le dépistage « actif » sera réalisé dans les établissements prenant en charge des groupes cibles. Le dépistage « passif » du VHC, sera réalisé dans des établisse-ments de soins, publics ou privés : établis-sements de soins de santé de bases, CHP,

CHR et CHU. Il sera également dispo-nible dans les centres de santé disposant de tests de dépistage du VIH. Les CHP et CHR seront prioritairement dotés en tests rapides pendant cette période. Pour la réalisation de ces objectifs, le Ministère de la santé souhaite mettre en place « un renforcement des capacités de diagnostic du VHC chronique, des méthodes innovantes de qualité pour faciliter l’accès au dépistage. » Le dépistage sera réalisé par un personnel médical, des généralistes ou des spécia-listes, ou paramédical formé au préa-lable. La participation des associations dans le dépistage, notamment des populations clés est également acquise.

CE QUE LE PLAN STRATÉGIQUE NATIONAL 2017-2021 PRÉVOIT EN MATIÈRE DE DÉPISTAGE

13 A titre informatif, en France, l’infection à VHC non plus ne fait pas partie des maladies à déclaration obligatoire, contrairement au VIH, et au VHB, à un stade symptomatique.

De l’aveu même du ministère de la santé à travers le PSN 2017-2021, « le nombre de dépistages réalisé annuellement n’est pas connu précisément. » et « les capacités des laboratoires de biologie des hôpitaux provin-ciaux (CHP) et régionaux (CHR) sont limitées en matière de dépistage et diagnostic du VHC ».Les nouveaux cas de VHC ne font pas l’objet d’une mesure de déclaration obligatoire contrairement au VIH. Pour le VIH, une telle mesure a permis d’affiner les données épidé-miologiques et d’adapter la réponse nationale13. On peut regretter qu’un système ne permette pas de comptabiliser tousles nouveaux dépistages positifs, que cela prenne la forme d’une déclaration obligatoire comme dans le cas du VIH ou non. On peut par ailleurs également regretter qu’un système ne permette pas de faire le lien entre certaines maladies du foie, notamment des cirrhoses et les cancers du foie, et la cause qui pourrait être liée à une hépatite virale.

De l’aveu même du ministère de la santé,

« le nombre de dépistages réalisé annuellement

n’est pas connu précisément »

et « les capacités des laboratoires

de biologie des hôpitaux provinciaux et régionaux sont limitées en matière de dépistage

et diagnostic du VHC.

28

29

LA CHARGE VIRALE

La sérologie de l’hépatite C permet donc, par le dosage des anticorps anti-hépatite C, de détecter une infection par le VHC. Mais une confirmation par la charge virale est ensuite nécessaire pour différencier les personnes ayant déjà naturellement éliminé le virus de celles chez qui l’infection est devenue chronique.

Effectuer ce test de charge virale juste après le premier dépistage positif est donc néces-saire pour connaître le statut sérologique d’une personne et évaluer la nécessité de la prise d’un traitement. Le diagnostic du VHC par la charge virale prend place au niveau tertiaire au Maroc. Les structures qui en sont administrativement responsables sont les CHU et les laboratoires nationaux de référence l’INH (Institut National d’Hygiène) et l’IPM (Institut Pasteur Maroc), ainsi que le secteur militaire et privé (cf. carte ci-dessous). Concrètement, l’analyse de la charge virale se déroule en deux étapes. La première phase consiste en l’extraction de l’acide nucléique, et la seconde est une phase d’amplification et de quantification. Un réactif est nécessaire pour chacune de ces deux phases.L’analyse se fait à partir d’un prélèvement de plasma mais il existe aussi la possibilité de le réaliser à partir de papier buvard. A condition que le laboratoire ayant effectué le prélève-ment soit doté d’une centrifugeuse et que

l’échantillon soit conservé dans de bonnes conditions, celui-ci peut être transporté sur une longue distance vers une structure dispo-sant des plateformes d’extraction et d’amplification/quantification.

A température ambiante, le plasma ne peut être conservé que 24 heures. En revanche, à 4°C, il peut être conservé pendant 5 jours, ce qui laisse suffisamment de temps pour atteindre les laboratoires dotés des technolo-gies pour réaliser ces tests. A -20°C, le plasma peut être conservé pendant un an. L’échantillon sur du papier buvard peut être conservé à -20°C pendant une période allant de 3 mois à 3 ans.

L’analyse de la charge virale se déroule en deux étapes. La première phase consiste

en l’extraction de l’acide nucléique, et la seconde

est une phase d’amplification et de

quantification. Un réactif est nécessaire pour chacune

de ces deux phases.

A condition que le laboratoire ayant effectué le prélèvement soit doté d’une centrifugeuse

et que l’échantillon soit conservé dans de bonnes

conditions, celui-ci peut être transporté sur une longue

distance.

Effectuer un test de charge virale après le premier dépistage

positif est donc nécessaire pour connaitre

le statut sérologique d’une personne.

Il existe plusieurs méthodes d’évaluation de la fibrose et des maladies du foie. La ponction- biopsie hépatique (PBH) en est une des plus anciennes. Mais elle est contraignante, car elle doit se pratiquer sous anesthésie locale ou générale, avec les risques qui y sont liés, ou de complications et des problèmes hémorra-giques. Elle oblige à une hospitalisation de quelques heures et est pratiquée par des hépatologues, souvent à un tarif assez élevé. Pour toutes ces raisons, l’avènement de méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose a représenté une avancée très importante.

EVALUATION DE LA FIBROSE ET DES MALADIES DU FOIE

Carte : Etablissements publics de santé équipés pour pratiquer l’examen de charge virale en novembre 2017 au Maroc

L’OMS recommande d’ailleurs l’évaluation de l’avancement de la fibrose avant le début du traitement par ces méthodes non invasives. L’OMS considère qu’à partir du stade fibrose 2 (F2) jusqu’au stade de la cirrhose, la mise sous traitement est nécessaire sans délai.

Le FibroScan® offre l’avantage de ne pas nécessiter de réactifs,

ce qui permet de limiter son prix, mais cela oblige les

personnes à se déplacer dans les lieux équipés du matériel.

Structures publiques dotées du matériel pour réaliser la charge virale au Maroc (fin 2017)

Institut National d’Hygiène (INH) RabatInstitut Pasteur du Maroc (IPM) CasablancaCHU RabatHôpital AgadirCHU MarrakechCHU Fès

CHU, Rabat-Salé CHU Hassan II, Fès

INH, RabatIPM, Casablanca

CHU Mohammed VI, Marrakech

Hôpital Hassan II, Agadir

30

14 L’OMS recommande également les biopsies du foie (méthodes invasives) mais considère que les méthodes non invasives sont préférables.

Deux grandes méthodes d’évaluation de la fibrose existent. L’OMS14 recommande d’utiliser les ActiTests®/FibroTests® (test biologique spéci-fique) et FibroScan® (méthode radiologique). Le FibroScan® offre l’avantage de ne pas nécessiter de réactifs, ce qui permet de limiter son prix, mais oblige les personnes à se déplacer dans les lieux équipés du matériel. L’examen FibroScan® est une technique qui permet de déterminer deux paramètres dans le foie : la dureté du foie et l’atténuation ultrasonore sans pénétrer à l’intérieur du corps humain. Dans le secteur public marocain, les appareils de FibroScan®, se trouvent dans la ville d’Oujda, au nord-est du pays, et depuis peu, le CHU de Casablanca et de Rabat en sont également équi-pés. Dix FibroScans® sont, selon le ministère de la santé, en cours d’acquisition pour les hôpitaux régionaux, ce qui est une excellente nouvelle pour les personnes, à l’heure actuelle, contraintes de se déplacer à Rabat, Casablanca ou Oujda. Quant au FibroTest®, il est possible de le réaliser à l’IPM de Casablanca, notamment, et le laboratoire BioPredictive le propose dans différents labora-toires (8 laboratoires à Rabat, 33 à Casablanca, 1 à Téméra, 1 à Fès, 1 à Marrakech, 1 à Meknès, 1 à Tanger et 1 à Tétouan), dans une grande majorité

de laboratoires privés, très clairement inégalement répartis sur le territoire maro-cain. Dans les deux cas, ces tests contraignent l’ensemble des personnes du sud et à l’est du pays à de longs et onéreux déplacements. En l’absence d’hôpital régional dans la région de Ouarzazate (est du pays), les personnes vivant dans cette région doivent se rendre à Marrakech ou Agadir pour leurs examens, les obligeant à de très longs déplacements, tout comme les personnes vivant à Laayoune ou Dakhla.Pour des raisons de prix et de disponibilité du matériel, l’OMS recommande aux pays à ressources limitées de recourir, dans tous les centres qui ne peuvent être équipés, à l’utilisation du score APRI (aminotransferase/ platelet ratio index) ou FIB-4. Cependant les FibroTests® et les tests d’élastrographie offrent des mesures plus précises et doivent donc être priorisés lorsque les ressources le permettent (les scores APRI et FIB-4 comportent également le risque d’obtenir des faux négatifs ou faux posi-tifs). Il existe par ailleurs également des Fibroscan® « mini » transportables facile-ment, adaptés à des campagnes de dépis-tage mobiles.

Répartition géographique du matériel d’évaluation de la fibrose hépatique (Fibrotest et Fibroscan) au Maroc (2017)

Fibroscan® (Oujda)Fibrotest (IPM Casablanca)Fibroscan® (CHU de Casablanca)Fibroscan® (CHU de Rabat)

Carte : établissements publics de santé équipés pour pratiquer les examens d’évaluer de la fibrose hépatique en novembre 2017 au Maroc

31

L’OMS recommande le test de génotypage dans les pays où au moins deux génotypes différents prédominent, ce qui est le cas du Maroc. Cependant, la généralisation d’un traitement « pan-génotypique » comme le sofosbuvir et le daclatasvir, devrait rendre ce test superflu. L’OMS continue de considérer ce test important. En revanche, lorsque le test de génotypage n’est pas disponible ou trop onéreux, il est recommandé d’agir de manière pragmatique et d’utiliser le traitement utilisé pour le génotype prédominant.

Alors que le manuel de prise en charge du VHC au Maroc recommandait le génotypage systématique chez toutes les personnes vivant avec le VHC jusque fin octobre 2017, une simplification du protocole a été actée début novembre 2017 par la DELM. Cette décision a pour objectif de simplifier la prise en charge et d’éviter les perdus de vue, entre le diagnostic de l’infection à VHC et la mise sous traitement.

LE GÉNOTYPAGE

Le simplification du protocole actée

en novembre 2017 au Maroc a pour objectif

d’éviter les perdus de vue, entre le diagnostic et la mise sous traitement.

En effet, le coût de l’examen de génotypage est à la charge, au moins en partie, de toutes les personnes non couvertes par le RAMED. Aussi, cet examen nécessite un déplacement supplémentaire de la personne vers son centre référent.

Le génotypage reste en revanche obligatoire pour toutes les personnes non-naïves de traitements ou présentant une cirrhose décompensée, car le protocole thérapeutique peut être adapté. Le ministère de la Santé souhaite, qu’à terme, le génotypage soit possible dans 6 centres au Maroc. Et, afin que les personnes n’aient pas à se déplacer, que les échantillons soient prélevés dans les centres de référence et envoyés dans l’un des six centres en mesure de réaliser le génotypage. Le délai estimé par le Ministère de la santé pour obtenir les résultats est d’une à deux semaines.

Le coût de l’examen de génotypage est à la

charge, au moins en partie, de toutes les personnes

non couvertes par le RAMED.

L’OMS recommande la réalisation de deux charges virales au total à partir du résultat positif d’un test jusqu’aux semaines qui suivent la fin du traitement. La première, avant la mise sous traitement, qui peut être la même que celle de confirmation de l’infection,

LE SUIVI PENDANT LE TRAITEMENT

et la seconde à la semaine 24 à partir de la fin du traitement. Jusqu’à récemment, 4 charges virales étaient recommandées, mais en novembre 2017 la DELM a décidé de simpli-fier le protocole, et de réduire son nombre à deux. Cette simplification représente une réelle

32

33

Carte : répartition géographique des centres référents spécialisés dans la prise en charge de l’hépatite C au Maroc à partir de 2018

15 Contre, à titre d’exemple, 30 infectiologues

En 2012, la prise en charge des personnes vivant avec le VHC était limitée à sept centres, appelés « pôles d’excellence régionaux ». Actuellement, selon le Ministère de la santé, plus de 20 pôles de référence provinciaux et régionaux contribuent à la prise en charge. Il s’agit des 23 centres référents et des 5 CHU qui vont être mis en place après le lancement du PSN. Les médecins traitants peuvent pres-crire le test, mais seuls les gastroentérologues sont habilités à prescrire un traitement. Il y a au Maroc 800 gastroentérologues15 .

DÉCENTRALISATION ET ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS

avancée pour les personnes car elles n’auront plus à se déplacer et à avancer, ou à payer de leur poche, des sommes d’argent conséquentes,

avant d’être peut être partiellement rembour-sées, en fonction de leur assurance, avant de pouvoir accéder au traitement.

Les médecins traitants peuvent prescrire le test, mais seuls

les gastroentérologues sont habilités à prescrire

un traitement.

Casablanca (8 centres référents)et CHU Ibn Rochd de Casablanca) Centres référents et CHU (IbnSina de Rabat, Mohammed VOujda, Hassan II de Fès, Moham-med VI de Marrakech Centres référents (Tanger,Tétouan, Salé, Khemissat, Témara,Tiflet, Kénitra,SidiKacem, Nador,Meknes, Khouribga, Beni-mellal,Settat, El Jadida, Safi, Agadir,Taroudante, Inezegane

Région de Ouarzazate, Absencede centre référent

Répartition géographique des centres référents spécialisés dans la prise en charge de l’hépatite C au Maroc à partir de 2018

Comme l’illustre la carte ci-haut, une fois le lancement du PSN, les centres de référence pour la prise en charge du VHC seront nom-breux, même s’ils semblent être en nombre insuffisants dans l’est, le sud et sud-est du pays, notamment dans la région de Ouarza-zate, qui dépend du centre de Marrakech, ou dans le Sud (Laayoune, Dakhla).Par exemple, les habitants de Ouarzazate doivent se rendre à Marrakech pour bénéficier des soins dans le secteur public, ce qui peut se révéler onéreux et très long (au minimum 10 heures aller/retour). Ils peuvent aussi se rendre dans des laboratoires privés si ceux-ci sont équipés, mais ils y seront inégalement remboursés.

Les centres de référence

pour la prise en charge du VHC seront

nombreux, même s’ils semblent être

en nombre insuffisants dans l’est,

le sud et le sud-est du pays.

L’EXEMPLE DE L’INSTITUT NATIONAL D’HIGIÈNE (INH), RABAT

Les tests rapides, les sérologies et l’évaluation de la fibrose ne sont pas réalisés à l’INH. Mais la charge virale et le génotypage y sont effectués . Les échantillons reçus proviennent des hôpitaux régionaux. Pour les régions limitrophes de Rabat, les personnes se déplacent à l’INH.

Les personnes sont adressées directe-ment par les gastroentérologues du secteur public de la région orientale, de Tanger, Tétouan, Rabat, Salé, Houceima, Nador, Fès, Meknès, Marrakech, Beni Mellal et Casablanca.

L’EXEMPLE DE L’INSTITUT PASTEUR DU MAROC (IPM), CASABLANCA

SÉROLOGIE : A l’IPM situé à Casablanca, les tests rapides ne sont pas encore utilisés. Seule la sérologie (chimiluminescence pour détection anti-VHC) est utilisée comme test de dépistage. Il arrive que des personnes arrivent suite à un test rapide positif afin de réaliser une sérologie. Après sa sérologie positive, la personne doit retourner voir son médecin traitant, avant de revenir à l’IPM pour réaliser une charge virale et, en cas de séropositivité, un génotypage (jusqu’à début novembre 2017 pour l’ensemble des personnes dépistées positives).

CHARGE VIRALE : A l’IPM, le prélève-ment pour la charge virale se fait sur place. La personne retourne chez son médecin entre la charge virale et le géno-typage. Le génotypage se fait à l’IPM. Si le méde-cin le prescrit, la personne a la possibilité de faire le génotypage et le FibroTest® en même temps. Pour réaliser le FibroTest®/ActiTest®, la personne doit se déplacer à l’IPM pour réaliser le prélè-vement.

34

DEUXIÈME PARTIE

ANALYSE DES PRIX PAYÉS PAR LES PERSONNES ET PAR L’ÉTAT MAROCAIN

36

FibroTest®

ANALYSE DES PRIX ET DU COÛT POUR LES PERSONNES

Sérologie Charge virale1

Génotypage Fibrotest® Charge virale2

Coût total pourla personne

Personnes couvertes par le RAMED

$0 (0dh) $0 (0dh) $0 (0dh) $0 (0dh) $0 (0dh) $0 (0dh)NB:ces prix ne comportent pas les éventuels examens « annexes »

Personnes couvertes par la CNSS (Caisse nationale sécurité sociale)/ salariés du secteur privé

$31.5 (300dh) (avancent et se feront rembourser)

$121 (1150dh) (avancent et se feront rembourser)




Personnes couvertes par la CNOPS (Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale)/ fonctionnaires

$31.5 (300dh)Tiers payant, la personne paie 20% : $6.3 (60dh)

$121 (1150dh) Tiers payant, la personne paie 20% : $24 (230dh)

$121 (1150dh) Tiers payant, la personne paie 20% : $24(230dh)

$126 (1200dh) Tiers payant, la personne paie 20% : $25 (240dh)

(1150dh) Tiers payant, la personne paie 20% : $24 (230dh)

Personnes couvertes par des mutuelles et caisses internes publiques(Organismes conventionnés (entreprises RAM, OCP)

$31.5 (300dh)Tiers payant, taux de rembourse-ment entre 60% et 80% : entre $19 (180dh) et $25.2 (240dh)

$121 (1150dh) Tiers payant, taux de rembourse-ment entre 60% et 80% : entre $72.4 (690dh) et $96.6 (920dh)

$121 (1150dh) Tiers payant, taux de rembourse-ment entre 60% et 80% : entre $72.4 (690dh) et $96.6 (920dh)

$126 (1200dh) Tiers payant, taux de rembourse-ment entre 60% et 80% : entre $76 (720dh) et $101 (960dh)

$121 (1150dh) Tiers payant, taux de rembourse-ment entre 60% et 80% : entre $72 (690dh) et $97 (920dh)

- Avancent$400 (3800dh) sans génotypage-Avancent $520 (4950dh)avec génotypage

Remboursement à taux variables. Entre 80, 97 et 100%

NB : ces prix ne comportent pas les éventuels examens « annexes »

Fin 2016, 28% des Marocains bénéficiaient du Régime d’Assistance Médicale (RAMED). Comme l’illustre le tableau ci-dessus, les RAMEDistes bénéficient donc de la gratuité, sauf dans le cas de la charge virale, où ils paient le réactif.

La gratuité pour les personnes éligibles au RAMED ne prend pas en compte d'éventuelsexamens « annexes », ou frais de transport.

Toujours fin 2016, 34% des Marocains se trouvaient sous le régime de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) à travers ses caisses gestionnaires (CNSS, CNOPS). Si le taux de remboursement s’élève à 80% minimum, une autre part est à prendre en charge par la personne. Dans tous les cas, la personne doit avancer les frais des examens, ce qui peut se révéler être un obstacle de taille à l’accès aux soins.

Tableau : Prise en charge des examens des personnes vivant avec le VHC en fonction des différents systèmes de remboursement et d’assurances maladie au Maroc - Novembre 2017

Personnes sans couverture sociale

$31.5 (300dh)

$121 (1150dh)

$121 (1150dh)

$126 (1200dh)

$121 (1150dh)

- $400 (3800dh) sans génotypage- $520 (4950dh) avec génotypage

NB : ces prix ne comportent pas les éventuels examens « annexes » et les rendez-vous avec les gastroentérolgues .

Avancer entre $400 et $520

pour les charges virales,

le génotypage et le Fibrotest® ou FibroScan®,

alors que le salaire moyen d’élève

à $500, peut être un réel

frein à l’accès aux soins.

Avancer entre $400 et $520 pour les charges virales, le génotypage et le Fibrotest® ou FibroScan®, alors que le salaire moyen d’élève à $500, peut être un réel frein à l’accès aux soins.

Par ailleurs, ces chiffres ne prennent pas en consi-dération les frais « annexes », frais de transports et d’hébergement si nécessaire, tarifs de rendez-vous avec un gastroentérologue, et autres analyses. Toujours fin 2016, on estimait que 35% des personnes n’avaient aucune couverture sociale.

Ces chiffres ne prennent pas en considération

les frais « annexes », frais de transports et d’hébergement si nécessaire, tarifs

de rendez-vous avec un gastroentérologue,

et autres analyses.

37

38

ENJEUX AUTOUR DES PRIX DES DIAGNOSTICS ET DESOUTILS DE SUIVI DU VHC ET ANALYSE DES PRIX PAYÉS

PAR L’ÉTAT MAROCAIN

Graphique : Répartition des dépenses de soins entre les différents examens du VHC et les AAD

CHARGE VIRALE 1 ET 2

GÉNOTYPAGE

DACLATASVIR

SOFOSBUVIR

FIBROTEST OU FIBROSCAN

12,6%

100%25,5%

En US$

24,8% 49,7%

$1905

6,3% 6,6%

100 300 500 700 900 1100 1300 1500 1700 1900

CHARGE VIRALE 1

ET 2

TEST DE

GÉNO-TYPE

DACLATASVIR SOFOSBUVIRFIBROTEST/SCAN

S121S126

S471 S945

peuvent présenter des avantages pour les personnes, dans la mesure où ils peuvent être situés à proximité de chez elles. Les délais sont moins longs et l’on peut obtenir les résul-tats dans la journée. En revanche, les tarifs pratiqués sont plus élevés que dans le secteur public. Si les coûts peuvent être remboursés en partie pour les bénéficiaires de l’AMO, ils restent à la charge des personnes sans couverture sociale. Il semblerait que le Ministère de la santé aitréellement la volonté de mettre en place la gratuité et d’étendre la couverture sociale à davantage de personnes, notamment aux étudiants et aux indépendants. Ces mesures seront essentielles pour permettre la meilleure riposte possible à l’épidémie de VHC au Maroc. Et l’objectif d’éradication du VHC d’ici 2030 que s’est fixé le Ministère de la Santé au Maroc ne pourra être atteint qu’avec cette gratuité effective.

On peut légitimement émettre l’hypothèse que ces 35% ne sont pas donc pas salariés, sans probablement de revenus stables, et ainsi on peut penser que ces $400 à $520, hors frais annexes, peuvent être vraiment dissuasifs, surtout pour une maladie qui reste pendant de nombreuses années asymptomatique.

Les laboratoires privés sont habilités à réaliser l’ensemble de ces examens. Ces laboratoires

Ces $400 à $520, hors frais annexes, peuvent

être vraiment dissuasifs, surtout pour une maladie

qui reste pendant de nombreuses années

asymptomatique.

Au Maroc, jusqu’à récemment, l’INH était en charge de l’approvisionnement en médica-ments, réactifs et autres produits de santé. Mais désormais c’est la DELM qui est chargée de l’approvisionnement, d’émettre les appels d’offres, de passer les commandes et de s’occuper de la planification des stocks.

Dans le cadre du volet VIH du programme financé par le Fonds Mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (FMSTP), l’achat des antirétroviraux, plate-formes diagnostiques et réactifs prend place à travers le mécanisme d’approvisionnement du FMSTP, le PPM (Global Fund’s Pooled Procure-ment Mechanism) et particulièrement à travers la fondation IDA. Compte tenu des volumes, cela permet aux pays d’accéder à des prix plus bas pour les antirétroviraux et autres produits de santé, qu’à travers des appels d’offres classiques passés directement avec les producteurs. Le PPM du FMSTP a vocation à disparaître pour laisser place à la nouvelle plateforme d’achats Wambo, qui pourrait être disponible pour les pays hors FMSTP. Cette volonté répond notamment à la nécessité de trouver

Compte tenu des volumes, le mécanisme

d’approvisionnement du Fonds Mondial permet

souvent aux pays d’accéder à des prix plus bas pour

les antirétroviraux et autres produits de santé qu’à travers

des appels d’offres passés directement avec les producteurs.

PROCÉDURE D’APPROVISIONNEMENT AU MAROC

ANALYSE DES PRIX PAYÉS PAR L’ÉTAT MAROCAIN

des solutions pérennes pour les pays qui ne sont plus éligibles aux subventions du FMSTP ou qui ne le sont partiellement plus.

Certains pays comme l’Inde, le Népal, l’Ukraine, la Géorgie et la Macédoine ont réussi à inclure l’achat de traitements du VHC pour les personnes co-infectées avec le VIH. Mais l’action du FMSTP sur les hépatites virales reste à ce jour très limitée.

Le graphique ci-haut illustre la difficulté à laquelle les personnes vivant avec le VHC, les professionnels de santé et le ministère de la Santé sont confrontés : à la part importante dédiée aux traitements (malgré la baisse considérable du prix du sofosbuvir et du daclatasvir grâce à l’absence de brevet au Maroc et à la production locale), s’ajoute la part non négligeable consacrée aux examens « pré-thérapeutiques » et de suivi. Si les personnes bénéficiant d’une couverture mala-die sont remboursées, entièrement ou en partie, se pose la question des prix d’achat par l’Etat.

À la part importante dédiée aux traitements (malgré la

baisse considérable du prix du sofosbuvir et du daclatasvir grâce à l’absence de brevet au

Maroc et à la production locale), s’ajoute la part non

négligeable consacrée aux examens

« pré-thérapeutiques » et de suivi.

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Contrôle de la sécurité des réactifs

Union Européenne Marquage CE**ne détermine que la non-toxicitéApprouvé par la US FDA (Food and DrugsAdministration)Préqualification OMS

Doivent être enregistrés par les autorités locales

Etats-Unis

Maroc

Organisation Mondialede la Santé (OMS)

Au Maroc, l’article 2 de la loi n°17-04 relative aux réactifs de diagnostic in vitro encadre les conditions d’enregistrement et d’usage de réactifs : « Tout réactif destiné à être mis sur le marché, à titre gratuit ou onéreux, doit faire l’objet d’un enregistrement auprès de l’administration. […] Une évaluation technique

de la performance est nécessaire à la mise sur le marché des réactifs ». D’autres critères peuvent permettre aux auto-rités sanitaires locales de statuer sur la non toxicité et l’efficacité des produits : le marquage CE, l’autorisation par la FDA et la préqualification par l’OMS.

Enregistrement et régulation des tests diagnostiques

PROCÉDURE D’ENREGISTREMENT DES RÉACTIFS AU MAROC

Certains pays comme l’Inde, le Népal, l’Ukraine,

la Géorgie et la Macédoine

ont réussi à inclure l’achat de traitements du VHC

pour les personnes co-infectées avec le VIH. Mais l’action du FMSTP

sur les hépatites virales reste à ce jour

très limitée.

Ainsi, sauf dans des situations exception- nelles, et même si parfois les plateformes financées par le FMSTP peuvent être utilisées avec l’accord de celui-ci pour d’autres patho-logies, les stratégies d’approvisionnement des pays pour ce qui concerne les traitements mais aussi les produits et plateformes néces-saires aux examens de diagnostic et de suivi du VHC ne bénéficient pas des mêmes possi-bilités que dans le cadre de programmes VIH du FMSTP.Le Maroc a donc passé des appels d’offres « classiques » pour acquérir des tests rapides, certaines plateformes de diagnostic pour réali-ser la charge virale VHC et des réactifs.

40

41

Où ? Matériel Remarque Temps avantrésultats

Prix parmachine

Prix partest

Diagnostic de détection et de confirmation, tests permettant de connaître la réussite thérapeutique d’un traitement, Génotypage

Roche - VHC Charge virale, VHC GT Roche Molecular DiagnosticsCOBAS® HCV - Quantitive Nucleic Acid Test for use on the COBAS® 4800 System

Usage : pour détection et quantification de la charge virale

Peut réaliser jusqu’à 192 tests/8 heures

Charge virale : $35

Génotypage : $35

Prix affiché : $ 150 000

IPM et INH

cc c

Photo : Exemple de machines de diagnostic et de réactifs utilisés dans des établissements de santé au MarocSources/photos : Cepheid , Abbott , Fibroscan ,Roche c

TYPE DE MATÉRIEL UTILISÉ AU MAROC POUR RÉALISER LES EXAMENSDE L’HÉPATITE C

Ci dessous un tableau qui présente les plateformes utilisées au Maroc pour le diagnostic et le suivi du VHC :

Tableau : les plateformes utilisées au Maroc pour le diagnostic et le suivi du VHC. Les informations sur leur capacité et les prix des réactifs proviennent du rapport de MSF source16

16 Médecins sans frontière (MSF) « Putting HIV and HCV to the test » (2015) https://www.msfaccess.org/HIV-HCV-diagnostic-product-guide-2015

Remarque Prix partest

Abbott M2000 Sp

Prix affiché :$ 170 000

Charge virale :$10.50 et $22.50

Génotypage : Prix inconnu

INH

Actitest®/ Fibrotest®/FibroMax®

Le logiciel d’interprétation Bioprédictive est ce qui augmente le coût : Ce n’est pas un logiciel en vente. Les résultats des tests biochimiques de chaque patient sont envoyés à la firme Biopredictive qui elle seule dispose du logiciel capable d’interpréter ces résultats.

$59 (FibroTest)$88 (FibroMax)

IPM

Charge virale :$10.50 et $22.50

Génotypage : Prix inconnu

Usage : charge virale pendant ou après le traitement

Temps nécessaire pour obtenir les résultats : 105mn (mais différents modules disponibles)

Abbott (modèle inconnu)

Prix affiché : $ 170 000

IPM (prochainement)

IPM (prochainement)

Cepheid HIV VL, HCV VL« Xpert HCV Viral Load » (validé FDA)

Prix affiché : Entre $11,530Et $17 000$71,500 pour 16 modules

$16.80 - $ 17.95

Usage : charge virale pendant ou après le traitement

Temps nécessaire pour obtenir les résultats : 105mn (mais différents modules disponibles)

14 CEPHEID HIV VL, HCV VL« Xpert HCV Viral Load » (validé FDA)

Prix affiché : Entre $11,530Et $17 000$71,500 pour 16 modules

$16.80 - $ 17.95Achat dans le cadre du programme VIH Fonds Mondial

FibroScan® Environ $300 000et $70 000 (mini)

Pas de réactifs nécessaires mais maintenance tous les 6 mois

CHU Oujda, CHU Casablanca, CHU Rabat

Evaluation de la fibrose hépatique

Inconnu Inconnu Inconnu InconnuInno-LipaIPM

Inconnu Inconnu Inconnu InconnuInnogenetics (Abbott)

IPM

Où ? Matériel Remarque Temps avantrésultats

Prix parmachine

Prix partest

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Dans le cadre du FMSTP pour le VIH, le laboratoire Roche propose la charge virale à un prix unitaire de $9.40 (sans compter la maintenance $20,000 par an et le prix de la plateforme $150,000) ou $11.94 (en incluant la location de l’équipement et la maintenance si le pays s’engage à réaliser au moins 25 000 charges virales VIH par an).

Pourtant, malgré la présence du Maroc dans la liste des pays pouvant bénéficier de ce programme, fin 2017, le Maroc conti-nuait de payer à Roche $20 par charge virale effectuée. Roche est le leader mondial des diagnos-tics pour les maladies infectieuses avec près de 30% de part de marché (en 2008).

ROCHE

Chez Abbott, les prix sont dégressifs lorsque le pays s’engage sur une durée déterminée. De $25 par test pour la charge virale VIH, celle-ci passe à $13

si le pays s’engage sur trois ans. Le prix de la plateforme est quant à elle de $170 000 sans compter $18 000 de maintenance par an.

ABBOTT

Les firmes Abbott, Roche et Cepheid profitent d’une situation quasi monopolistique en terme de plateformes utilisées. L’achat groupé et dans de très grands volumes est parfois dégressif mais les variations ne sont pas très significatives chez ces producteurs.

CHARGES VIRALES VIH ET VHC

Le Maroc fait également partie des pays du programme de prix spéciaux de Cepheid. Les prix proposés par Cepheid pour la charge virale VIH varient de $16.80

par test en dessous de 500 000 tests réalisés, et passent à $14.75 au-delà de 1 500 000 de tests.

CEPHEID

Le Maroc ne dispose pas de plateformes ouvertes, comme celles de Biocentric par exemple, qui présentent l’avantage d’être modulables et ouvertes à des réactifs et

des composants de différentes marques. Biocentric facture à l’unité $15. Le prix de la plateforme, quant à elle, varie, en fonc-tion du nombre de modules souhaité.

BIOCENTRIC

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Les prix ci-dessus sont indicatifs. Ils ont pour objectif de présenter les prix les plus bas proposés par ces firmes notamment à travers le PPM du FMSTP pour le VIH. Le prix des réactifs utilisés pour confirmer la chronicité du VHC compliquent et alour-dissent le prix du dépistage.

L’achat d’équipements chez les fabricants Roche, Abbott et Cepheid contraint les ache-teurs à passer des commandes de réactifs chez les mêmes fabricants. En d’autres termes, le secteur public marocain ne dispose à ce jour que de plateformes fermées. Les prix ci-dessus (très proches) pratiqués par Abbott, Roche et Cepheid illustrent bien la situation quasi monopolistique dont disposent actuellement ces trois fabricants sur le marché marocain.

Si Biocentric, qui dispose d’une certification CE, ne propose pas de prix à l’unité véritable-ment plus bas pour chaque test de charge virale, Biocentric propose des plateformes ouvertes, qui permettent de recourir égale-ment à des composants et à des réactifs de d’autres marques. Le prix de l’extracteur est de $11,766 et du thermocycleur en temps réel de $29,416. Si la plateforme dispose de 4 extrac-teurs, il y a la possibilité de réaliser entre 200 et 300 tests par jour. Les plateformes Biocentricsont issues d’un partenariat avec l’ANRS qui a posé comme condition que les prix soient les plus bas possibles.

Roche semble disposer de sa propre unité de production de matière première pour les réac-tifs alors que Biocentric l’importe de Thermo Fisher Scientific, l’un des principaux produc-teurs de matière première de réactifs au monde. Le prix de la matière première pour les réactifs augmente chaque année.

L’achat d’équipements chez les fabricants Roche, Abbott

et Cepheid contraint les acheteurs à passer

des commandes de réactifs chez les mêmes fabricants. Le secteur public marocain

ne dispose à ce jour que de plateformes fermées.

Biocentric propose des plateformes ouvertes, qui permettent de recourir

également à des composants

et à des réactifs de d’autres marques.

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Roche Abbott Cepheid

Prix par charge virale VIH sans engagement en volume ni d’année

$ 9.4 (prix affiché programme Roche VIH), prix payé : $ 20

$150 000(et maintenance : $20 000)

$170 000(et maintenance : $ 18 000)

Entre $11,530Et $17 000$71 500 pour 16 modules

$ 25 $ 16,8

Prix plateforme et maintenance

Plateforme ouverte

non non non

Biocentric (non disponible au Maroc)

Prix total avec 4 extracteurs : $76 480

$15(réactifs d’extraction : $7, réactifs d’amplification :et $8

oui

TECHNOLOGIES NON-INVASIVES D’ÉVALUATION DE LA FIBROSE HÉPATIQUE

Les technologies FibroScan® et FibroTest® sont issues de la recherche publique française.

Le prix des plateformes varie de manière importante. L’achat d’une seule plateforme du laboratoire Roche (environ $170 000 sans compter les réactifs ni la maintenance) équivaut à la mise sous traitement contre l’hépatite C de 1400 personnes (au prix annoncé par Médecins sans frontières). Cela illustre bien la difficulté pour les pays à ressources limitées à acquérir du matériel en nombre suffisant pour rendre la décentrali-sation réellement effective. En parallèle, d’une stratégie de renégocia-tion des prix pour la charge virale, le pays doit également réfléchir à la mutualisation optimale des ressources entre plateformes VIH et hépatites virales. Le circuit d’organisation des prélèvements doit égale-ment être revu pour garantir de façon optimale la réalisation de ces examens aux personnes.

En parallèle d’une stratégie

de renégociation des prix pour la charge virale, et de l’acquisition

de plateformes ouvertes, le Maroc doit

réfléchir à la mutualisation optimale des ressources entre plateformes VIH

et hépatites.

Cartographie des brevets

Il est par ailleurs opportun d’observer la carto-graphie des brevets sur les technologies de charge virale du VHC. Différents types de brevets peuvent être en place, il peut s’agir de brevets sur les produits (instruments, réactifs) ou sur les procédés, à la fois pour la phase d’extraction et pour celle d’amplification. Pour la charge virale du VIH, la plupart des brevets sur ces produits ou procédés, qui avaient été déposés par Abbott, Roche, Qiagen, Siemens, BioMérieux, Life technologies,entre autres, ont expiré.

Comme dans le cas des médicaments, les producteurs de réactifs ou de composantes de plateformes ouvertes se retrouvent confrontésaux mêmes problèmes : accords de licences

peu avantageux avec les détenteurs de droits, fluctuation des prix et monopoles sur la matière première pour les réactifs, limite géographique de l’utilisation des produits sous licence. L’expiration de la plupart de ces brevets confirme en tout cas que la stratégie la moins avantageuse pour les producteurs locaux serait le recours aux transferts de tech-nologie, dans la mesure où ils lient les produc-teurs originaux qui détenaient les brevets, avec les fabricants souhaitant produire la tech-nologie, allongeant ainsi leur monopole. La seule expiration des brevets devrait permettre à ces fabricants de développer eux-mêmes ces technologies, soit grâce aux informations divulguées dans la description du brevet, soit par ingénierie inverse.

Les tests APRI ou FIB-4 permettent d’évaluer l’état d’avancement de la fibrose par le calcul d’un score, mais ils sont moins précis que les FibroScan® et FibroTest®, notamment dansles cas de cirrhose, ce qui est la limite à leur usage dans la mesure où l’évaluation de la

fibrose hépatique est surtout nécessaire pour adapter la durée du traitement pour les personnes étant à un stade de cirrhose avancée.

Concernant les autres instruments permettant l’évaluation de la fibrose hépatique par des méthodes non-invasives, le FibroScan®, com-mercialisé par Echosens, fonctionne sans réac-tif ce qui représente un atout majeur. L’appareil nécessite une révision plusieurs fois par an. Le « FibroScan® mini » permet quant

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Le FibroScan® a été développé par des cher-cheurs qui bénéficiaient de financements publics, d’abord dans le cadre de l’INSERM puis de l’ESPCI (l’Ecole Supérieure de Physique et de Chimie Industrielles). La recherche qui a mené au FibroScan® a dans un premier temps eu lieu à l’INSERM dans le labo-ratoire de Mickaël Tanter U979.

Le FibroScan® a été développé par des chercheurs

qui bénéficiaient de financements publics,

d’abord dans le cadre de l’INSERM puis de l’ESPCI.

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Argent public investi dans la recherche

Recherche financée et réalisée dans le cadre public

Découverte brevetée par Echosens, structure lancée dans le cadre de recherches effectuées à ESPCI

Développement et exclusivité de la commerciali-sation:

Commercialisation et monopole de:

LONDEIX P. (ALCS 2017)Le développement et la commercialisation du FIBROSCAN

17 INSERM : « Un appareil ultra puissant d’élastographie, technique consistant à mesurer l’élasticité des tissus, fait ses preuves dans le diagnostic des maladies hépatiques et la caractérisation des tumeurs. Une nouvelle étude confirme que cette approche non invasive, issue des travaux des chercheurs de l’Institut Langevin (Paris, unité Inserm 979), fait aussi bien que la biopsie pour le diagnostic de la fibrose hépatique. »https://www.inserm.fr/actualites-et-evenements/actualites/imagerie-medicale-promesses-elastographie

mesure où le fabricant a la possibilité de fixer de manière unilatérale ses prix.

Le laboratoire BioPredictive, qui commercia-lise ce test, facture chaque résultat entre $ 59 et $ 88 quelque soit le pays. Ces deux techno-logies FibroScan® et FibroTests® sont des succès commerciaux importants, dont les prix sont des obstacles majeurs à l’accès.

Il est important de noter que les technologies FibroScan® et FibroTest® sont issues de la recherche publique française.17

Prix par test

Prix plateforme

$ 300 000$ 70 000 (mini)

FibroScan®(EchoSens)

FibroTest®(BioPredictive)

$ 59 - $ 88 (par test)

-

-

Le laboratoire d’analyses doit payer pour chaque nouvelle interprétation

de résultat qu’il demande au détenteur du logiciel.

à lui une utilisation « sur le terrain ».Quant au FibroTest®/ActiTest®, il repose sur un prélè-vement sanguin, ce qui est un atout majeur car les tests peuvent être réalisés sur la base de prélèvements. Cependant, il est impor-tant de noter que cette technologie externa-lise l’interprétation des résultats à travers un logiciel à distance qu’il n’est pas possible d’acquérir ou d’utiliser directement pour le laboratoire d’analyse.

Le laboratoire d’analyse doit payer pour chaque nouvelle interprétation de résultat qu’il demande au détenteur du logiciel. C’estle défaut majeur de cette technologie dans la

47

Le Fibrotest® est aussi issu de la recherche publique française, puisqu’il a été développé par l’équipe d’hépatologie de la Pitié-Salpé-trière de l’AP-HP (Assistance Publique- Hôpi-taux de Paris). L’AP-HP, aux côtés de BioPre-dictive et de l’INSERM notamment, a achevé le développement de l’invention et l’a breveté. Une licence exclusive a été accordée à BioPredictive pour sa commercialisation. BioPredictive a chargé LabCorp, une firme américaine spécialisée dans les diagnos-tics, de la diffusion aux Etats-Unis de ses tests. En 2013, le chiffre d’affaires de LabCorp était de 5,8 milliards de dollars.

Le Fibrotest est aussi issu de la recherche publique

française. L’AP-HP, aux côtés de BioPredictive

et l’INSERM a achevé le développement de

l’invention et l’a breveté. Une licence exclusive a été accordée à BioPredictive

pour sa commercialisation.

18 Echosens « PIONNIER EN ELASTOGRAPHIE QUANTITATIVE » : http://www.echosenscorporate.com/fr/recherche-developpement

Le Dr Laurent Sandrin qui réalisait une thèse sur l’élastographie pulsionnelle à ESPCI Paris Tech a continué les recherches, qui ont notamment abouti à la mise au point de la technique d’élastographie impulsionnelle à vibration contrôlée (VCTE).« A la suite de ces travaux, Echosens a été fondée, en juin 2001, dans le but de transformer

cette technique de laboratoire en produit. Après 9 mois d’intense développement, un premier prototype est mis au point: la techno-logie du FibroScan® est née »18 .Echosens qui a breveté le FibroScan® connais-sait en 2016 un chiffre d’affaires de 47,47 millions d’euros.

Argent public investi dans la recherche


Découverte brevetée par l’AP-HP et BioPredictive

Licence exclusivede commerciali-sation octroyée à:

Commercialisation et monopole de:

LONDEIX P. (ALCS 2017)Le développement et la commercialisation du FIBROTEST

marché US) :


Découverte brevetée au nom de l’inventeur ou de l’institution publique

Licence exclusive de commercialisa-tion à une firme privée

Commercialisation et monopole

LONDEIX P. (ALCS 2017)MODELE ACTUEL (exemple FibroTest et FibroScan)

48

20 p31, Rapport du groupe de haut niveau du secrétaire général des Nations Unies sur l’accès aux médicaments https://static1.squarespace.com/static/562094dee4b0d00c1a3ef761/t/596fefe36a49638ff2b6b05b/1500508135129/50923+-+HLP+Report_FRENCH-v5_web.pdf

19 « Les marqueurs de fibrose » (Protocole 45, Act Up-Paris, décembre 2006) http://www.actupparis.org/spip.php?article2838

Le modèle actuel reproduit le même schéma. Les recherches initiales sont financées par le secteur public et ensuite, soit l’institution publique décide de breveter et d’octroyer une licence d’exploitation à une firme privée (modèle AP-HP/INSERM et BioPredictive), soit les inventeurs développent la découverte au sein d’une structure privée (modèle INSERM/ESPCI et Echosens).En 2006, l’association Act Up-Paris était déjà très critique envers ce type de pratiques : « Une fois mis sur le marché, ces outils seront le jackpot des start-up privées à qui ces vision-naires ont attribué l’exclusivité de la commer-cialisation, pourtant mis au point sur des finan-cements de recherche publique et dont ils seront les principaux actionnaires privés. Ensuite, ces généreux « spécialistes », hommes de peu de foi, auront tôt fait de revendre leur licence exclusive d’exploitation au premier laboratoire pharmaceutique suffi-samment généreux, n’est-ce pas ? »19 .

Le rapport du groupe de haut niveau du secré-taire général des Nations Unies sur l’accès aux médicaments20 préconise, pour ce type de situation, le recours aux licences ouvertes. Il tord par ailleurs le cou aux idées reçues qui laisseraient penser que le recours aux brevets serait un moyen pour les institutions publiques de se financer à travers les rede-vances.

« Une fois mis sur le marché, ces outils seront le jackpot

des start-up privées à qui ces visionnaires ont attribué

l’exclusivité de la commercia-lisation, pourtant mis au

point sur des financements de recherche publique et

dont ils seront les principaux actionnaires privés.»

Act Up (2006)

Il est intéressant de noter la présence de l’INSERM, dont l’une des agences, l’ANRS, participe au programme OPP-ERA pour les plateformes ouvertes pour la charge virale du

VIH. Contacté, l’INSERM Transfert n’a pas répondu à nos sollicitations concernant un intérêt potentiel à octroyer des licences ouvertes.

Cartographie (non exhaustive) des brevets en lien avec les méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose hépatique

WO/2015/150495

WO/2013/045843

WO/2013/045670

WO/2009/118343

WO/2013/079711

US20150374338

US20050251042

Brevet/numéro de brevet Objet DemandeurDate de priorité01/04/2014 (EP)

27/09/2011 (FR)

29/09/2011 (FR)

27/03/2008 (EP)

02/12/2011 (EP)

19/02/2013

06/09/2002

Procédés pour évaluer si un patient souffrant d’une hépatite B chronique est également atteint de fibroses modérée ou évoluée

- INSERM- Université Paris Diderot, Paris 7- Assistance publique Hôpitaux de Paris (AP-HP)

- Centre hospitalier universitaire de Bordeaux- INSERM- AP-HP

- INSERM- Synchrotron Soleil- Université Paris Sud (Paris 11)

- INSERM

- BioPredictive- AP-HP

Echosens

Echosens

Procédé d’obtention d’une valeur d’un score destiné au diagnostic du stade d’évolution de la fibrose hépatique humaine

Procédé de mesure d’un paramètre biologique hépatique

Procédés et kits pour déterminer la présence d’une maladie hépatique chez un sujet

Procédés de diagnostic de maladies fibrogènes

Multipulse elagrography method

Devide and method for measuring elasticity of a human or animal organ

WO/2015/014763

WO/2016/069750

02/08/2013

29/10/2014 (US)

Echosens

Mayo foundation for medical education and research

Système non-invasif de calcul d’un score fiable, standardisé et complet chez un être humain ou un animal

Procédé d’élastrographie aux ultrasons par vibration continue d’un transducteur ultrasonore

Cette cartographie non exhaustive des brevets sur les méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose, réalisée dans le cadre de ce rapport,comporte l’intérêt de montrer

que les recherches dans ce champ sont réali-sées en grande partie dans le cadre de la recherche publique en France.

49

TROISIÈME PARTIE

ÉTUDE COMPARATIVE ENTRE LE MAROC ET D’AUTRES PAYS SUR LA QUESTION DUPRIX DES EXAMENS DIAGNOSTICS ET DESUIVI DU VIRUS DE L’HÉPATITE C

Les données récoltées l’ont été grâce à l’aide précieuse de :Arair Azambuja (Brésil), Fatimata Ball (Mauritanie), Souhaila Bensaid (Tunisie), Fouad Boutemak (Tunisie) Sylvie Boyer (Cameroun), Fanny Chabrol (Cameroun), Mohamed Chakroun (Tunisie), Lorena Di Giano (Argentine), Graciela Diap (Malaisie), Do Dang Dong (Vietnam), Mohammad El Nasser (Jordanie), Manal El-Sayed (Egypte), Yasser Fayed (Egypte), Eric Fleutelot (Asie du Sud-est), Marcela Fogaça Vieira (Brésil), Saeed Hamid (Pakistan), Abdullah Hanatleh (Jordanie), Giten Khwairakpam (Inde, Indonésie), Natalija Kravchenko (Ukraine), Myriam Lahlou-Filali (Maroc), Edward Low (Malaisie), Abigael Lukhwaro (Kenya), Liud-myla Maistat (Ukraine), Gwenaelle Mara-dan (Cameroun), Othoman Mellouk (Egypte), Leena Menghaney (Inde), Edo Nasution (Indonésie), Fatiha Razik (Algérie), Yasmina Sebihi (Algérie), Olivier Segeral (Cambodge), Jirasak Sriparmong (Thaïlande), Caroline Thomas (Indonésie), Hafiz Aziz ur Rehman (Pakistan), Rita Wahab (Liban), Heba Wanis (Egypte), Serge Yota (Cameroun).

21 Outil de conversion des devises utilisé par l’auteure du rapport http://www.xe.com/fr/

Les prix mentionnés dans cette étude sont indicatifs, sujets à des changements réguliers. Ces prix et tarifs ont été récoltés entre octobre et novembre 2017.

Par souci de lisibilité, les prix ont tous été convertis en dollars américains (US dollars), se basant sur le taux de change en vigueur entre la dernière semaine d’octobre 2017 et la première semaine de novembre 2017, à partir du site internet www.xe.com 21, pour les devises suivantes : le dirham marocain, l’euro, la livre égyptienne, le dinar tunisien, le dinar algérien, le réal brésilien, la roupie indienne, la roupie pakistanaise, la roupie indonésienne, le franc CFA. Les autres prix obtenus l’ont été directement en dollars US.

52

Groupe socio-économique Banque Mondiale**

Pays PIB/h*(US$)

Pays à revenu inermédiaire supérieur (UMIC)Argentine1 13428Pays à revenu inermédiaire supérieur (UMIC)Liban2 11945Pays à revenu inermédiaire supérieur (UMIC)Malaisie3 10073Pays à revenu inermédiaire supérieur (UMIC)Brésil4 8802Pays à revenu inermédiaire inférieur (LMIC)Jordanie5 5600Pays à revenu inermédiaire supérieur (UMIC)Thaïlande6 5426Pays à revenu inermédiaire supérieur (UMIC)Algérie7 4345Pays à revenu inermédiaire inférieur (LMIC)Tunisie8 3985Pays à revenu inermédiaire inférieur (LMIC)Géorgie9 3720Pays à revenu inermédiaire inférieur (LMIC)Indonésie10 3416Pays à revenu inermédiaire inférieur (LMIC)Egypte11 3304Pays à revenu inermédiaire inférieur (LMIC)Maroc12 3077Pays à revenu inermédiaire inférieur (LMIC)Vietnam13 2171Pays à revenu inermédiaire inférieur (LMIC)Ukraine14 2109Pays à revenu inermédiaire inférieur (LMIC)Inde15 1688Pays à revenu inermédiaire inférieur (LMIC)Kenya16 1432Pays à revenu inermédiaire inférieur (LMIC)Pakistan17 1427Pays à revenu inermédiaire inférieur (LMIC)Cameroun18 1234Pays à revenu inermédiaire inférieur (LMIC)Kyrgyzstan19 1198Pays à revenu inermédiaire inférieur (LMIC)Cambodge20 1140

53

* Produit interieur Brut (PIB) en dollars US (classement Fonds Monétaire International 2015)

* *Classement des pays par la Banque Mondiale UMIC = Upper middle Income Country / LMIC = Lower Middle Income Country

Tableau : classement des pays cités dans l’étude comparative par Produit Intérieur Brut (PIB) Par habitant (classement FMI 2015) et par catégories socio-économiques (Banque Mondiale)

STATUT SOCIO-ÉCONOMIQUE DES PAYS DE L’ÉTUDE COMPARATIVE

Dans le cadre de cette étude comparative, on se réfèrera à dix neuf autres pays qui sont l’Algérie, l’Argentine, le Brésil, le Cam-bodge, le Cameroun, l’Egypte, la Géorgie, l’Inde, l’Indonésie, la Jordanie, le Kenya, le Kyrgyzstan, le Liban, la Malaisie, le Pakis-tan, la Thaïlande, la Tunisie, l’Ukraine et le Vietnam.

Tous ces pays sont classés par la Banque Mon-diale comme « Pays à revenus intermédiaires » (PRI) pour la plupart de la tranche inférieure (LMIC en anglais). Seuls l’Argentine, le Liban, la Malaisie, la Thaïlande et l’Algérie sont consi-dérés comme des pays à revenus intermédiaires

de la tranche supérieure (UMIC en anglais). En terme de classement socio-économique, le Maroc se situe dans la catégorie des LMIC. Si l’on se réfère au PIB par habitant du Fonds Moné-taire international (FMI) de 2015, le Maroc se classe en milieu de tableau parmi ces pays.

POPULATION DES PAYS DE L’ÉTUDE COMPARATIVE

54

Population (2016)Pays

1 290 750 681Inde1265 252 084Indonésie2207 774 520Pakistan3206 081 432Brésil494 798 827Egypte592 699 227Vietnam668 229 099Thaïlande745 426 200Ukraine843 431 886Argentine941 800 000Kenya1041 300 000Algérie1133 848 242Maroc1230 417 000Malaisie1324 229 247Cameroun1415 708 756Cambodge1510 982 754Tunisie169 531 712Jordanie176 237 738Liban185 727 553Kyrgyzstan193 729 500Géorgie20

Prévalence VHC(En %)

Pays

10Egypte17,7Géorgie26,8Pakistan34,9Cameroun43,652,5Malaisie62,5Kyrgyzstan72,3Cambodge

Ukraine

82,2Vietnam92,1Jordanie102,0Thaïlande112,0Algérie121,8Tunisie131,5Argentine141,3Brésil151,2Maroc160,9Kenya170,8Inde180,8Indonésie190,2Liban20

Visuel 1 : Classement des pays cités dans l’étude comparative par nombre d’habitantsVisuel 2 : classement des pays cités dans l’étude comparative par prévalence à VHC

"Estimation de la prévalence dans chacun de ces pays. Source: www.mapcrowd.org"

Dans ces vingt pays se trouvent un pays dépas-sant le milliard d’habitants comme l’Inde, et des pays comme le Jordanie, le Liban le

Kyrgyzstan, et la Géorgie qui ne comptent eux pas plus de dix millions d’habitants.

55

Pays Secteur/marché Tests rapides

Charge virale Génotypage Fibrotest®/FibroScan®

Tests sérologiqyes

2. Argentine

1. Algérie

3. Brésil

Prix d’achat du ministère de la santé

Public

Public : Centrale d’achat

Public :Centrale d’achat du Ministère de la santé

Public/accessibilité:Disponibilité

Gratuit (SistemaÚnico de Saúde)(temps d’attente variable en fonction de la disponibilité et de la localisation géographique : en moyenne 4 mois pour réaliser l’ensemble des examens puis 3 mois avant la mise sous traitement)

$0,5 (ALERE S/A)

$18 (Abbott)

$57.2(Abbott)

Prix de la machine FibroScan®$278142

-

$2.38 (Prix réactifs) $82.35

Privé $8.6 $173 $173 (réalisé dans le cadre du programme OMS)

ActiTest®/FibroTest®$129.7- $209

Gratuite (mais uniquement disponible à Alger et à Constantine)

Pas disponible dans le public

FibroScan® : Gratuit (se fait dans les services de prise en charge et d’hépatologie et d’infectiologie

$44.2 (Abbott RealTime)-

-

-

- -

Tests rapides pas encore généralisés. Prix : $7

TABLEAU - LES PAYS DE L’ÉTUDE COMPARATIVES, LES PRIX, LES TARIFS ET L’ACCESSIBILITÉ AUX DIAGNOSTICS ET AU SUIVI DE L’HÉPATITE C

NB : les prix du tableau ci-dessous ne sont qu’informatifs et sont cités à titre de comparaison. Ils ont été récoltés entre octobre 2017 et novembre 2017.

Le Maroc occupe la douzième place de ce classement comme dans le tableau précédent. Le pays le plus touché par le VHC en termesde prévalence est l’Egypte avec 10% de sa

population générale. La Géorgie, le Pakistan, le Cameroun suivent ensuite au classement. Le Maroc se situe dans la deuxième partie du classement.

Privé(exemple labora-toire privé très important de São Paulo « Fleury »)

Privé

Public $1 (SD Bioline) $10 (ELISA) $18 (Xpert), $30 (Omunis -Biocentric) 95$ (Roche à Institut Pasteur Cambodge

$75 (Roche) $50 (FibroScan®)Peu utilisé(FibroTest®)

$77.6 - $317 $ 290 $ 337 $ 125.1 (FibroScan®)

-

- $60 (Abbott) - $50 (FibroScan®)-

4. Cambodge

Public (Hôpital Central de Yaoundé)

- Environ $14 $107 $152 $143.6

Institut Pasteur Cameroun

- $15.9 $111.3 $146.6 $157 (FibroTest®)

Privé - $11.5 $276 $336.4 $91.8 (Fibrotest)

Public $1.1$1.1 $14 $5.7 $8.5 (FibroScan®)

Privé (deux exemples différents)

-$11

$2.8 $28$37

$14-

$28 (FibroScan®)$85- $102 (FibroTest®)

Pharco

Public (prix pour le Ministère de la santé)

5. Cameroun

Centrale d’achat $0.3 - - - -6. Egypte

7. Géorgie

Dans le secteur public, les fonctionnaires sont couverts à 100% par le programme national.

$27.4(Le laboratoire Pharco dispose d’un accord avec différents laboratoires et propose ainsi l’ensemble de ces examens pour ce total)

$199.5 (70% est pris en charge par l’Etat pour les personnes les plus pauvres, 30% pour le reste de la population)Total à payer de leur poche pour les plus pauvres : $59.85Total à payer de leur poche pour le reste de la population : $139.65



Tests sérologiqyes

56

57



Tests sérologiqyes

Privé -

Gratuit (produit génériquement)/ offertpar des firmes pharmaceutiques génériques

$36.9

$66.2 (chargevirale+genotypage)

Génotypage pas disponibleseul

$118.6 - $16.9(FibroScan®)

$9.2

(FibroScan®)

8. Inde

Programmes communautairesnégociés

Programmes communautairesnégociés

$1 (Fokus

Diagnostic)

- De gratuit à $31

N/A Utilisation d’autres méthodes :ARPI, FIB-4et ultrasons $3.7 (APRI et FIB-4) $11 (ultrasons)

Prix affichés $13.6 - $ 29.5 $110.6 - $221.1

$272.7 $73.7(FibroScan®)


Principalementprivé

-$1 $70 - $150 Envoyé en Afrique du Sud (LancetLaboratories). Il faut en moyenne deux semaines

$120 - $150 Envoyé en Afrique du Sud (LancetLaboratories). Il faut en moyenne deux semaines

$25

9. Indonésie

Public - $5 $75 uniquement disponibles àAmman (Irbid et Zarqa)

$130 uniquement disponibles àAmman (Irbid et Zarqa)

-10. Jordanie

11. Kenya

- $6 - $36 - -12. Kyrgyzstan



Tests sérologiqyes

Gratuit(Don deGilead)

Public - $8 $58 $83 Gratuit

Privé - $35 $105 $116 $16 (FibroScan®/Fibrotest®)

Public $26 $200 $175 $152 (FibroScan®)

Harmreduction center « Escale »

Gratuit(Don Gilead)

Gratuit(Don Gilead)

- Gratuit(Don Gilead)

Public

Privé ou sans couverture médicale

- $105-$126 $121 (AMO) $121 (AMO)

$1.2- $2.1 $0 (RAMED) $0 (RAMED) $126

$126

Privé $4.7, $15, $17

$3.3- $5.2 $57-$150 $150 $56.9, $80, $114 (FibroScan®)

Privé $19- 91 $73 $91 (FibroScan®)

Privé -- - - -

Public $3-8 $83-85 $117-120 $80-$90 (FibroScan®)

Public $10.8 $10.4 - -

14. Malaisie

13. Liban

Public $0.5-$1.1 $3.8 (la personne paye)$7

$18.9(la personne paye)$80

$28.4 - $94.9(la personne paye)

$18.9 - $20 (FibroScan®)

15. Maroc

17. Thaïlande

Prix d’achat ministère de la santé

$0.8-$2$0.4- $4

- $20.2-40.4 $24.2- $48.4 $40.4(FibroScan®)$48.4 (FibroTest®)

18. Tunisie

16. Pakistan

58

Le tableau ci-dessus présente différents tarifs et prix pratiqués dans les vingt pays cités dans le cadre de cette étude comparative. Ce tableau illustre la complexité de la question des prix et des tarifs pratiqués par les labora-toires publics et privés et montre bien le phénomène de « segmentation des marchés », c’est à dire de prix différents pratiqués dans le même pays en fonction des programmes ou dans le cadre des différents secteurs.

Dans chaque colonne se trouve un examen différent : tests rapides, tests sérologiques, charge virale (de confirmation ou de suivi du traitement), test de génotypage et enfin examen d’évaluation de la fibrose hépatique.Pour chaque pays, une ligne différente permet de savoir s’il s’agit du secteur public ou privé, d’un programme communautaire négocié (comme c’est le cas en Inde et en Indonésie) ou d’une commande passée par le Ministère de la santé.

En effet, pour le secteur public, il est impor-tant de savoir ce qui relève du prix payé par l’Etat ou celui payé par la personne. Il est aussi intéressant de voir dans quels cas gratuité est synonyme d’accessibilité, ou ne l’est pas. Il n’a malheureusement pas été possible, dans le cadre de cette étude, de définir de manière systématique ou détaillée les informations concernant la couverture sociale en vigueur dans le pays, les assurances privées, ou encore la mise en œuvre de la décentralisation.

L’objectif de cette étude est d’analyser les résultats obtenus et de dégager des tendances concernant les prix des outils de diagnostics du VHC dans des pays d’un statut socio-économique semblable à celui du Maroc.

La complexité de la question

des prix et des tarifs pratiqués

par les laboratoires publics et privés et montre bien le phénomène

de « segmentation des marchés ».



Tests sérologiques

Public $3 (Pharmasko) dans les pharmacies$1.88 (New Vision Diagnos-tics) sur internet

Gratuit (après prescription d’un médecin)

Gratuit (après prescription d’un médecin)

$40- $69(FibroScan®)

19. Ukraine

Public $5.2 $63 - 15.2 (FibroScan®)

Privé $25.6 $16.56 -

20. Vietnam

Les personnes doivent payer. Les assurances privées peuvent rembourser jusqu’à 80%

59

LA CHARGE VIRALE ET LE GÉNOTYPAGE

La charge virale est essentielle dans le diagnostic et le suivi de l’hépatite C. Une charge virale est effectuée pour confirmer la chronicité de l’infection, puis ensuite, permet le suivi de la personne pendant et après la prise du traitement. Le tableau (plus haut) montre que les prix les plus bas sont ceux de

l’Egypte ($14) et du Brésil ($18). Le Ministère de la santé du Brésil, a obtenu ce prix lors d’un achat de 90 000 réactifs pour le VHC au laboratoire Abbott. Quant à l’Egypte, c’est le pays le plus touché par le VHC en termes de prévalence, et avec plus de dix millions de personnes nécessitant un traitement.

Roche, qui détenait environ 30% du marché des diagnostics sur les maladies infectieuses en 2008, et Abbott semblent bénéficier d’une situation monopolistique. Au Maroc, le prix de l’Agence nationale d’assurance maladie (ANAM) de la charge virale et du génotypage arrive parmi les plus élevés dans le secteur public par rapport aux autres pays de l’étude. Quant au génotypage, il n’est pas disponible partout. L’Egypte semble bénéficier des prix les plus bas, suivie de la Tunisie, de l’Ukraine.

Quels sont les facteurs qui expliquent de tels prix ?

LES TESTS RAPIDES ET TESTS SÉROLOGIQUES

Tous les pays mentionnés dans cette enquête ne se sont pas encore dotés de tests rapides, mais lorsque ces tests ont été mis sur le marché, on constate que les prix s’y situent en moyenne autour de $1. Pour des pays comme l’Egypte, le Brésil ou la Tunisie, le prix unitaire à travers l’achat groupé se situe même en dessous des $0.5. Ces tests peuvent donc constituer une piste straté-gique y compris pour un pays comme le Maroc, où leur usage n’est pas encore généralisé. Parfois, ces tests sont fournis « gratuitement » par les firmes pharmaceu-tiques, comme Pharco en Egypte, Gilead au

Liban dans le cadre de certains programmes, ou des producteurs de génériques en Inde. En Algérie, le laboratoire Beker propose la combinaison sofosbuvir/daclatasvir et l’ensemble des tests de diagnostics et de suivi pour $1247. Ce n’est pour le moment pas le cas au Maroc, de la part des firmes ayant mis sur le marché des génériques d’AAD.

Quant aux tests sérologiques classiques, si les prix ne sont pas aussi bas que ceux des tests rapides, ils dépassent rarement $10 dans le secteur public.

Si le prix des réactifs est légèrement dégressif,

on constat que l’achat dans des volumes très

importants n’a pas un impact significatif sur les prix.

A part en Egypte, où les producteurs locaux semblent avoir pris la main

sur la production locale des tests diagnostiques.

60

CENTRALISATION DES LIEUX DE RÉALISATION DES EXAMENS

Les exemples des pays montrent aussi que les examens sont surtout pratiqués dans les grandes villes, et principalement dans les capi-tales, comme c’est le cas en Jordanie, en Algérie, en particulier. Au Kenya, les examens ne sont pas effectués sur place mais envoyés en Afrique du Sud.

Les examens sont surtout pratiqués dans les grandes

villes, et principalement dans les capitales, comme c’est

le cas en Jordanie, en Algérie, en particulier.

LES EXAMENS D’ÉVALUATION DE LA FIBROSE HÉPATIQUE

Graphique : Prix d’achat de réactifs (prix à l’unité) pour l’examen de charge virale dans 4 pays (Egypte, Brésil, Maroc, Algérie)

Le graphique ci-contre présente différents prix d’achat de réactifs pour réaliser la charge virale, dans le cadre de commandes groupées par quatre pays différents. Le prix pour le Maroc est deux fois plus élevé que celui payé par le Brésil et l’Egypte.

L’examen non-invasif de la fibrose repose soit sur l’examen avec le FibroScan®, qui ne fonc-tionne ni avec des réactifs ni par des prélève-ments, et qui contraint de réaliser l’examen là où la personne se trouve physiquement et sans pouvoir en réaliser deux ou plusieurs en même temps. Compte tenu de son prix à l’unité, ce sont autant de facteurs qui en compliquent ou limitent son usage.

Quant au FibroTest®, qui oblige à une externa-lisation de l’interprétation des résultats, il ne semble pas non plus être une solution, car le fabricant se trouve dans une situation de toute puissance et peut fixer les prix de manière quasi unilatérale.

Echosens et BioPredictive, dont les technolo-gies sont issues de la recherche publique française, sont en situation de monopole sur ces deux technologies et imposent leurs prix à l’ensemble de la planète.

Egypte$14

Brésil$18

Maroc$36.8

Algérie$44.2

15

30

45

EnUS $

Prix d’achat de réactifs (prix à l’unité) pour l’examen decharge virale dans 4 pays (Egypte, Brésil, Maroc, Algérie)

Echosens et BioPredictive, dont les technologies sont

issues de la recherche publique française, sont en situation de monopole sur ces deux technologies et

imposent leurs prix à l’ensemble de la planète.

61

COUVERTURES DE SANTÉ PUBLIQUE ET REMBOURSEMENTS DES PERSONNES

L’EXEMPLE DU BRÉSIL

Au Brésil, le système de santé public (Sistema Único de Saúde) offre une couver-ture santé universelle. En théorie, l’ensemble des examens est donc gratuit pour les personnes dans le cadre de SUS. Mais leur accessibilité varie en fonction des zones géographiques et de l’attente. En moyenne, il faut compter 4 mois pour pouvoir réaliser l’ensemble de ces examens, puis attendre ensuite trois mois pour bénéficier d’un traitement. Autrement dit, entre les premiers tests de dépistage et la mise sous traitement, il faut au moins compter 7 mois.

Les systèmes de couvertures sociales varient d’un pays à l’autre, comme l’illustre très bien l’exemple du Maroc. Au Brésil, le système de santé est universel. Tout le monde peut donc avoir accès aux soins gratuitement. Au Vietnam en revanche, les personnes doivent payer de leur poche, et seront ensuite

remboursées si elles disposent d’une assu-rance privée. En Ukraine, certains soins sont gratuits s’ils font suite à une prescription médi-cale. En Géorgie, les personnes les plus pauvres se font rembourser jusqu’à 70% des soins, contre 30% pour le reste de la population.

élevés et plus générale-ment de la difficulté de mettre en place un programme nationale de l’hépatite C à grande échelle dans ces conditions.

Dans tous les endroits où les examens sont externalisés de cette façon, se pose la questiondu délai, potentiellement aussi des prix plus

C’est la raison pour laquelle, de nom-breuses personnes, notamment des classes moyennes, se tournent vers les labora-toires privés, mais qui quant à eux pratiquent des prix très élevés. A titre indicatif, au laboratoire privé « Fleury » de São Paulo, réaliser un test sérolo-gique peut être facturé entre $77.6 et $317, la charge virale $290, le génoty-page $337 et enfin le FibroScan, autour de $125. Les personnes bénéficiant d’une assurance privée peuvent selon conditions être remboursées pour ces examens dans le secteur privé.

62

22 Bureau régional de l’OMS pour la Méditerranée orientale (EMRO)

LE MAROC ET LES AUTRES PAYS DE LA RÉGION AFRIQUE DU NORD-MOYEN ORIENT (MENA) ET EMRO22

Groupe Banque Modiale*

Salaire moyen par hab**.Pays Prévalence VHC

UMIC $765.8$400$393.3$345.8$250$245.8$105

UMICLMIC

LMIC

LMICLMICLMIC

Liban1 0.2%Algérie2 2%Jordanie3 2.1%Tunisie4 1.8%Egypte5 10%Maroc6 1.2%Pakistan7 6.8%

* Classement des pays par la Banque Mondiale UMIC = Upper middle Income Country / LMIC = Lower Middle Income Country** Salaires moyens d’après classement de la Banque Mondial 2012 sauf pour l’Algérie, données disponibles 2007 Données épidémiologique: source : www.mapcrowd.org

En terme épidémiologique, l’Egypte et le Pakistan sont les deux pays à très fortes prévalences (respectivement 10% et 6,8%). Les autres pays ont des prévalences com-prises entre 0.2 et 2%.En terme de salaire brut moyen par habitant, le Maroc est avant-dernier avant le Pakistan.

Le Liban et l’Algérie arrivent en tête. L’Egypte et le Maroc sont très proches. Les salaires moyens permettent d’interpréter plus juste-ment ce que représentent réellement les dépenses de santé que les personnes doivent effectuer de leur poche (« out-of-pocket »).

Dans cette étude comparative, figurent six pays de la région Afrique du Nord-Moyen

Orient et un autre pays qui fait partie d’EMRO, le Pakistan.

63

Public - $5 $75uniquement disponibles à Amman (Irbid et Zarqa)

$130uniquement disponibles à Amman (Irbid et Zarqa)

-3. Jordanie

Pharco $27.4(Le laboratoire Pharco dispose d’un accord avec différents laboratoires et propose ainsi l’ensemble de ces examens pour ce total)


Privé (deux exemples différents)

-$11

$2.8 $28$37

$14-

$28 (FibroScan®)$85- $102 (FibroTest®)

Centrale d’achat $0.3 - - - -2. Egypte

Dans le secteur public, les fonctionnaires sont couverts à 100% par le programme national.



Tests sérologiqyes

1. Algérie Prix d’achat du ministère de la santé

Public

Privé $8.6 $173 $173 (réalisé dans le cadre du programme OMS)

ActiTest®/FibroTest®$129.7- $209

Gratuite (mais uniquement disponible à Alger et à Constantine)

Pas disponible dans le public

FibroScan® : Gratuit (se fait dans les services de prise en charge et d’hépatologie et d’infectiologie

$44.2 (Abbott RealTime)

-

-

-

Tests rapides pas encore généralisés. Prix : $7

TABLEAU - LES PAYS DE LA RÉGION MENA DE L’ÉTUDE COMPARATIVE ET LE PRIX ET L’ACCESSIBILITÉ AUX DIAGNOSTICS ET AU SUIVI DE L’HÉPATITE C

64

En Algérie, les tests rapides ne sont pas encore généralisés. Les examens dispo-nibles sont gratuits dans le secteur public mais uniquement dans les structures publiques d’Alger et de Constantine. Le génotypage n’est pas disponible dans le secteur public mais peut parfois être

pratiqué dans d’autres cadres, notamment des programmes internationaux. Le FibroScan® est gratuit et se fait dans les services d’infectiologie et d’hépatologie. Dans le privé, le FibroTest® est beaucoup plus onéreux.

ALGÉRIE

Public

Privé ou sans couverture médicale

- $105-$126

$1.2- $2.1 $0 (RAMED) $0 (RAMED)

$126 (AMO)$121 (AMO) $126

$1265. Maroc

Gratuit(Dond Gilead)




Public $26 $200 $175 $152 (FibroScan®)

Harmreduction center « Escale »

-

4. Liban

Privé $4.7, $15, $17

$3.3- $5.2 $57-$150 $150 $56.9, $80,$114 (FibroScan®)

Public $0.5-$1.1 $3.8 (la personne paye)$7

$18.9 (la personne paye)$80

(la personne paye)

$28.4 -$94.9 $18.9 - $20 (FibroScan®)

6. Pakistan

Privé $19 91 $73 $91 (FibroScan®)

Public $10.8 $10.4 - -

Prix d’achat ministère de la santé

$0.8-$2$0.4- $4

- $20.2-40.4 $24.2 - $48.4 $40.4(FibroScan®)$48.4 (FibroTest®)

7. Tunisie



Tests sérologiqyes

65

En Jordanie, les tests rapides ne sont pas disponibles. Dans le secteur public, les examens de charge virale et de génotypage

ne sont disponibles qu’à Irbid et Zarqa (Amman) et les tests de FibroScan® et Fibrotests® ne sont pas disponibles.

JORDANIE

Le Liban, qui est le pays avec le plus faible taux de prévalence de cette étude compa-rative, est le pays qui pratique les prix les plus élevés dans le secteur public ($200 pour la charge virale, $175 pour le génoty-page et $152 pour le FibroScan®).En revanche, dans le cadre d’un programme très spécifique « Escale », le laboratoire Gilead fournit « gratuitement » des tests rapides. En cas de résultats posi-tifs, Gilead paie également la charge virale.

En cas de confirmation de la chronicité du VHC, Gilead donne son accord pour que les personnes puissent passer un FibroScan®. Les personnes paient ensuite $20 pour finaliser leur dossier et se tournent vers le Ministère de la santé pour avoir accès au traitement (de Gilead). Par ailleurs, le Liban est un des pays au monde avec le plus grand nombre de personnes réfugiées. Ces millions de personnes migrantes n’ont pas accès aux programmes publics d’accès aux soins.

LIBAN

En Egypte, dans le secteur public, les personnes se dirigent généralement vers le Liver Institute pour bénéficier du programme national de traitement. Les personnes paient entre $0.5 et $0.6 au laboratoire clinique pour effectuer un test rapide. Ensuite, les personnes peuvent choisir soit de se diriger vers le secteur privé, ou vers le secteur public, si elles ne peuvent pas payer. Si c'est le cas, elles devront effectuer une demande formelle. Une décision est prise en général en un mois. Les examens comprennent une charge virale et des tests sanguins pour mesurer les enzymes hépatiques. Mais les résultats des examens prennent parfois du temps. Les fonctionnaires sont pris en charge par le secteur public et ainsi, l'ensemble de ces examens est couvert par le système d'assurance maladie.

Les personnes qui veulent gagner du temps se dirigent souvent vers le secteur

privé, qui pratique des tarifs élevés mais qui permettent de leur éviter l’attente. Les tarifs varient d’un laboratoire à un autre, et certaines personnes disposant d’une couverture privée peuvent se faire rembourser, partiellement ou entièrement. A noter également que dans le cadre d’un programme spécifique, le laboratoire égyp-tien Pharco dispose d’un accord avec diffé-rents laboratoires et propose l’ensemble des tests pour un total de $27.4.

EGYPTE A noter également que

dans le cadre d’un programme spécifique, le laboratoire égyptien

Pharco dispose d’un accord avec différents laboratoires et propose l’ensemble des

tests pour un total de $27.4.

66

Graphique : Prix de l’examen de charge virale dans le secteur public dans différents pays de la région MENA (Egypte, Pakistan, Tunisie, Jordanie, Maroc et Liban)

Maroc$121

Jordanie$75

Tunisie$40.4Pakistan

$18.9Egypte$14

Liban$200

50

100

150

200

EnUS $

Prix de l’examen de charge virale dans le secteur public dans différents pays de la région MENA (Egypte, Pakistan, Tunisie, Jordanie, Maroc et Liban)

La Tunisie dispose de tarifs relativement bas dans le secteur public comparative-ment au Maroc par exemple (entre $0.8 pour un test rapide, et entre $20 et $40 pour la charge virale, le génotypage ou le FibroScan®). Si ces prix restent encore très élevés, notamment celui de la charge

virale et du génotypage, ils restent cepen-dant beaucoup moins élevés que les prix pratiqués au Pakistan, en Jordanie, au Liban dans le secteur public, ou encore que le prix d’achat du Ministère de la santé en Algérie ($44.2).

TUNISIE

Dans le secteur public, le test de charge virale est gratuit dans le sud de la province du Punjab et dans le centre et le nord du Punjab, son tarif est de $19 et, dans le secteur privé, entre $38 et $114. Le test de génotype n'est pas disponible dans le secteur public de la province du Punjab et dans le secteur privé, il coûte

entre $57 et $142. Les diagnostics du VHC sont accessibles sur le marché privé au Pakistan. Toute personne peut prendre un rendez-vous, une semaine à l'avance, et la plupart des hôpitaux du gouvernement permettent la réalisation de tests trois jours par semaine.

PAKISTAN

Le graphique ci-contre présente différents prix de l’examen de charge virale dans le secteur public dans six pays de la région MENA ; l’Egypte, le Pakistan, la Tunisie, le Maroc et le Liban. Le Maroc est le pays avec le Liban où le prix est le plus élevé. On pourrait penser que la prévalence en Egypte (10% de prévalence générale) et au Pakistan (6.8% de prévalence générale) et les volumes qui y sont liés sont susceptibles d’expliquer ces prix, par rapport aux autres pays de la région. Mais l’analyse des prix payés au Maroc et les diffé-rents prix pour la charge virale de l’hépatite C proposés par les firmes (cf. partie précé-dente), montre que le prix de $15 est envisa-geable (Biocentric). Par comparaison, ce sont les tarifs pratiqués dans les autres pays de la région qui paraissent anormalement élevés.

67

Maroc$126

Tunisie$40

Pakistan$20Egypte

$8.5

Liban$152

50

100

150

200

EnUS $

Prix de l’examen de Fibroscan dans le secteur public dans différents pays de la région MENA (Egypte, Pakistan, Tunisie, Maroc et Liban)

LES PRIX PRATIQUÉS AU MAROC VS LES PRIX LES MOINS ÉLEVÉS

MSF a annoncé en octobre 2017 avoir obtenu, pour la combinaison sofosbuvir et daclatasvir un prix de $120 pour 11 pays à bas et moyen revenus. MSF avait au départ obtenu cette même combinaison pour la

somme de $1400 à $1800. Selon l’organisation, cet accord obtenu va permettre de faire accéder un très grand nombre de personnes aux médicaments.

Le graphique ci-contre présente les différents prix constatés pour l’examen de Fibroscan® dans cinq pays de la région. Contrairement au graphique précédent, la Jordanie n’y figure pas, le Fibroscan® n’étant pas disponible dans le secteur public dans le pays. Comme dans le graphique précédent, les prix prati-qués au Maroc et au Liban sont beaucoup plus élevés qu’en Egypte, au Pakistan et en Tunisie.

Le graphique ci-contre présente les prix de l’examen de génotypage dans le secteur public dans les différents pays ; Egypte, Pakis-tan, Tunisie, Maroc, Jordanie et Liban. Comme dans les graphiques précédents les prix pratiqués au Maroc, en Jordanie et au Liban sont particulièrement élevés contraire-ment à leurs voisins (Egypte, Pakistan, Tunisie).

Graphique : Prix de l’examen de Fibroscan® dans le secteur public dans différents pays de la région MENA (Egypte, Pakistan, Tunisie, Maroc et Liban)

Graphique : Prix de l’examen de génotypage dans le secteur public dans différents pays de la région MENA (Egypte, Pakistan, Tunisie, Maroc, Jordanie et Liban)

Maroc$121

Jordanie$130

Tunisie$48.4Pakistan

$30Egypte$5.7

Liban$175

50

100

150

200

EnUS $

Prix de l’examen de Génotypage dans le secteur public dans différents pays de la région MENA (Egypte, Pakistan, Tunisie, Maroc, Jordanie et Liban)

68

EnUS $

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

1300

14001500

1600

1700

18001900

Sofosbuvir

Dalatasvir

GénotypageCharge virale2

Charge virale1

Fibroscan ou Fibrotest

$1905 (Maroc)

$162.2(prix le plus bas)

SOFOSBUVIR : prix pratiqués début novembre 2017 pour une boîte de 28 comprimés:

PHARMA5: US$315 (3000dh)GALENICA: US$315 (3000dh)

SOFOSBUVIR et LEDIPASVIR: prix pratiqué début novembre 2017 pour une boite de 28 comprimésMYLAN PHARMA. S.A.S: US$458 (4340dh)

DACLATASVIR: prix pratiqués début novembre 2017 pour une boite de 28 comprimés:

PHARMA5: US$163 (1549dh)GALENICA: US$157 (1500dh)

Examens de détermination de la présence de VHC chronique, d’évaluation de la fibrose, de génotypage et de suivi de la personne, aux prix pratiqués dans le secteur public.

SOFOSBUVIR et DACLATASVIR :

Prix d’achat de Médecins sans frontières (MSF) dans le cadre d’un acord avec des producteurs de génériques (Octobre 2017)

Ecamens de détermination de présence du VHC chronique, d’évaluation de la fibrose, du génotypage et de suivi de la personne, aux prix pratiqués dans le secteur public en Egypte (avant éventuel remboursement des personnes non fonctionnaires et dons couvertes par le programme national)

Graphique : prix pratiqués au Maroc vs Prix les moins chers pratiqués dans d’autres pays

69

Tableau : Prix pratiqués au Maroc vs Prix les moins chers pratiqués dans d’autres pays

Maroc

$121 $14

$5.7$8.5

$14

$162.2

$120 (programme MSF)

$121

$121

$471

$945

$1905

$126

Charge virale 1

Charge virale 2Daclatasvir (3 mois)Sofosbuvir (3 mois)Total

GénotypageFibroTest ® ou FibroScan®

Prix pratiqués en Egypte pour les diagnostics et dans le cadre programme MSF pour le traitement (différents pays - octobre 2017)

500

EnUS $

125

250

375

Total prix Marocavec génotypage$489

Total prix Egypteavec génotypage$42.2

Charge virale2

Charge virale2

Charge virale1

Charge virale1



Génotypage

Génotypage

Graphique : prix pratiqués au Maroc dans le secteur public pour la réalisation de l’ensemble des examens nécessaires avant et après la mise sous traitement vs Prix les moins chers en Egypte dans le secteur public

70

Egypte(programme spécial)

Test Anticorps ou test rapideCharge ViraleGénotypageFibroscan ou Fibrotestnon détaillé

Egypte(Public)

Egypte(Privé)Tunisie(Public)

Pakistan(Public)

Jordanie(Public)

Maroc(Public)

Algérie(Private)

Liban(Public)

En US $ 50 100 150 120 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750

10,8% du RNB mensuel par habitant17,20%

40,40%42,7%

254%72%

212%

174%100,4%

Le graphique ci-dessus reprend l’ensemble des informations évoquées plus haut dans cette étude comparative. Le pourcentage, accolé à chaque ligne, correspond au pour

centage du revenu national brut mensuel par habitant qu’il faudrait qu’une personne consacre pour réaliser l’ensemble des examens mentionnés.

Les graphiques et les tableaux ci-dessus com-parent les prix pratiqués au Maroc pour l’ensemble des examens nécessaires (avec ou sans le génotypage) pour le suivi de l’hépatite C, sans compter le prix des consultations médicales, ainsi que les deux AAD, sofosbuvir et daclatasvir, aux prix les plus bas disponibles

sur le marché marocain versus les prix des ces mêmes examens pratiqués dans le secteur public en Egypte, avant un éventuel rembour-sement des personnes et avec le prix le plus bas pour ces deux AAD obtenu par MSF à travers son accord avec des producteurs de génériques en octobre 2017.

Maroc pratiqués au Maroc dans le secteur public

$121 $14

$5.7$8.5

$14

$121

$121

$126

Charge virale 1

Charge virale 2

$42.2$489Total

GénotypageFibroTest ® ou FibroScan®

Prix pratiqués en Egypte dans le secteur public

Tableau : prix pratiqués au Maroc dans le secteur public vs prix les moins chers en Egypte dans le secteur public.

Maroc pratiqués au Maroc dans le secteur public

$121 $14

$8.5

$14$121

$126

Charge virale 1

Charge virale 2

$36.5$368Total

FibroTest ® ou FibroScan®

Prix pratiqués en Egypte dans le secteur public

Tableau : prix pratiqués au Maroc dans le secteur public vs prix les moins chers en Egypte dans le secteur public (sans génoty-page)

71

72

Le Maroc et le Liban arrivent en tête des prix les plus hauts pratiqués dans le secteur public dans la région MENA pour l’examen de charge virale, le génotypage et le Fibroscan®. Ces prix ne semblent pas liés à l’achat de réactifs, ni aux quantités, puisque la Tunisie, dont les prix sont relativement bas en comparaison avec une prévalence similaire proche de celle du Maroc (1.2% au Maroc contre 1.8% en Tunisie) et une population inférieure à celle du Maroc (33 millions d’habitants pour le Maroc contre 10 pour la Tunisie). D’après plusieurs acteurs de la lutte

Le Maroc et le Liban arrivent en tête des prix les plus hauts pratiqués dans le secteur public dans la région MENA

pour l’examen de charge virale, le génotypage et le Fibroscan®. Ces

prix ne semblent pas liés à l’achat de réactifs,

ni aux quantités.

contre les hépatites en Tunisie, il pourrait s’agir de la mise en concurrence des diffé-rents producteurs. Le Liban et le Maroc se retrouvent liés dans ces différents graphiques alors que le salaire moyen au Liban est 4 fois supérieur à celui constaté au Maroc.

Au Maroc, il faudrait plus de deux fois le RNB mensuel pour couvrir l’ensemble des examens diagnostics nécessaires à une personne. Le secteur public égyptien obtient la part la plus faible. Le Liban et l’Algérie arrivent en tête en valeur totale, mais le Pakis-tan et le Maroc arrivent en tête en valeur com-parée au RNB.

D’une manière générale, il est important de noter que la part alloué aux examens de charge virale semble toujours prédominante.

Au Maroc, il faudrait plus de deux fois le RNB mensuel

pour couvrir l’ensemble des

examens diagnostics

nécessaires à une personne.

QUATRIÈME PARTIE

ENVIRONNEMENT LÉGAL

En droit marocain, les sources principales sont la Constitution, les décrets royaux (Dahirs) et les lois votées par le Parlement. La Constitution du Royaume du Maroc de 2011 réaffirme le droit à la santé comme droit fondamental, le droit à « la protection sociale, à la couverture médicale et à la solidarité mutualiste ou organisée par l'État » (article 31).

La Constitution rappelle les grands principes de l’organisation du territoire, notamment le principe de décentralisation (titre premier). En préambule, il est énoncé la volonté du Maroc de renforcer et de diversifier sa coopération avec les autres Etats, notamment en matière « d'échanges humains, économiques, scienti-fiques, techniques et culturels avec tous les pays du monde » et de renforcer la coopéra-tion Sud-Sud».

(1) La santé comme droit fondamental et l’accès aux médicaments essentiels

La santé est énoncée comme droit fonda-mental dans la Constitution marocaine. Ce droit est réaffirmé dans l’article 1er de la loi cadre n° 34-09 relative au système de santé et à l’offre de soins : « Le droit à la protection et à la santé est une respon-sabilité de l’Etat et de la société ». La sous-cription du Maroc aux conventions interna-tionales, notamment à la constitution de l’OMS,

est rappelée dans ce même article. L’article 2 énonce notamment les principes de solidarité, de prévention, d’égalité et d’équité. Le rôle des associations qui œuvrent dans le domaine de la santé aux côtés de l’Etat est rappelé à l’article 5. L’article 6 énonce la responsabilité de l’Etat en matière « d’accès aux produits pharmaceu-tiques et aux médicaments essentiels. »

(2) Organisation de l’offre de soins

La loi cadre n° 34-09 fixe les critères d’implantations des cliniques, cabinets de radiologie et des laboratoires d’analyse de biologique médicale. Ils doivent s’effectuer « par référence aux orienta-tions de la carte sanitaire et aux schémas régionaux de l’offre de soins. Il sera déli-mité des zones géographiques où la créa-tion de certains établissements de santé privés n’est pas autorisée compte tenu de la nature de ces établissements et des besoins de la population. » (article 26), puis « sera soumise au respect de la carte sanitaire et des schémas régionaux de l’offre de soins, la création de toute installationde haute technologie, des équipements bio-médicaux lourds […]. Il sera institué un

régime d’autorisation de l’ensemble de ces dispositifs. » (article 27). Le rôle de « fonda-teurs d’établissements de santé privés, à but non lucratif, « qui acceptent de respecter la carte sanitaire » peuvent être soutenus, dans le cadre « d’un projet de partenariat public-privé », comme l’énonce l’article 29.

La loi cadre n° 34-09 définit le rôle des instances de concertation en matière de santé : « Pour assurer la cohérence des actions du système de santé, améliorer sa gouvernance et permettre la participation active des différents partenaires au dit système, les instances suivantes seront instituées : - un conseil national consultatif de la santé ; - un comité national d’éthique ; […] » (article 30).

La Constitution énonce d’autres principes forts tels que le droit à la concurrence et s’oppose notamment au « trafic d'influence et de privilèges, l'abus de position domi-nante et de monopole, et toutes les autres pratiques contraires aux principes de la concurrence libre et loyale dans les relations économiques, sont sanctionnées par la loi » (article 36).

74

gratuitement les prestations de santé préven-tive à l’ensemble des citoyens [...] l’organisation d’une offre de soins de qualité répartie harmonieusement sur le territoire et de garantir l’accès aux soins à toutes les couches sociales de la population [...]. » Quant à la loi n° 116-12 et les décret n° 2-15-657, ils portent sur le régime de l’assurance maladie obligatoire de base des étudiants. La prise en charge des patients co-infectés par le VHC/VIH est assurée dans le cadre du programme d’accès aux soins, et la prise en

(3) Décentralisation de l’offre de soins

(4) Assurance maladie et couverture sociale

En matière de couverture sociale, la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base indique dans son préambule que : « L’amélioration du niveau de santé constitue une des composantes essentielles de cette politique qui vise à garantir la pleine partici-pation des citoyens au développement durable du pays. A cet effet, l’une des priori-tés de l’Etat en matière de santé est d’assurer à toute la population l’égalité et l’équité dans l’accès aux soins. [...] La protection de la santé implique pour l’Etat l’engagement d’assurer

Le principe de décentralisation est énoncé dans l’article premier de la Constitution du Royaume du Maroc : « l'organisation territo-riale du Royaume est décentralisée, fondée sur une régionalisation avancée ». La loi cadre n° 34-09 relative au système de santé et à l’offre de soins énonce de façon détaillée la décentralisation en matière de services de santé. « L’offre de soins doit être répartie sur l’ensemble du territoire national de manière équilibrée et équitable dans le respect des principes d’équité, d’égalité, de solidarité » (article 9). La même loi détaille les grands principes de décentralisation en matière de santé. Tout d’abord, les liens entre le secteur public et le secteur privé y sont clairement définis « Le secteur public et le secteur privé qu’il soit à but lucratif ou non, doivent être organisés de manière synergique » (article 9) ou encore : « Les établissements de santé privés peuvent participer, sur la base d’un cahier des charges, à des actions de santé publique dans le cadre de la complémentarité entre les deux secteurs. Dans ce cadre, des modes de partenariat public-privé seront mis en place pour permettre

la participation du secteur privé à des missions du service public de santé ». (article 15).Ce que recouvre le terme de « carte sanitaire » est ensuite clairement développé : « La carte sanitaire et les schémas régionaux ont pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins publique et privée, en vue de satisfaire de manière optimale les besoins en soins et services en santé de la population, de réaliser l’harmonie et l’équité dans la répartition spatiale des ressources matérielles et humaines, de corri-ger les déséquilibres régionaux et intra-régio-naux et maîtriser la croissance de l’offre. » (article 20) puis : « La carte sanitaire fixe le découpage sanitaire du territoire national, en fonction du bassin de desserte de la popula-tion et de ses caractéristiques épidémiolo-giques, géographiques, démographiques, socio-économiques et administratives. » (article 22). L’établissement de la carte sanitaire est réalisé par l’administration après l’avis de la commission nationale de l’offre de soins « pour une durée maximum de 10 ans. Elle doit être évaluée tous les 5 ans, et révisée le cas échéant […]. » (article 23).

75

L’arrêté du ministre de la santé n° 719-08 et décret n° 2-06-656 relatif à l’organisationhospitalière fixent la liste des hôpitaux relevant du ministère de la santé. Quant aux

modalités de rémunération des services et prestations rendus par les hôpitaux et services relevant du ministère chargé de la santé, elles sont fixées par le décret n° 2-99-80.

(5) Dépistage et laboratoires d’analyses biologiques

Dans son article 6, la loi cadre n° 34-09 relative au système de santé et à l’offre de soins énonce la responsabilité de l’Etat en matière de sécurité et qualité des produits sanguins. La loi n° 03-94 relative au don, au prélèvement et à l'utilisation du sang humain affirme quant à elle que « Le sang objet du don doit faire l’objet d’analyses biologiques et de détection des maladies contagieuses. » (article 4).Le dépistage systématique des anticorps du VHC sur tous les dons de sang est devenu obligatoire au Maroc à partir de 1995 à travers le décret n° 2-9420 du 16 novembre 1995 sur la santé publique qui affirme « Le sang objet du don doit faire l’objet d’analyses biolo-giques et de détection des maladies conta-gieuses. ». Contrairement au VIH à travers le décret royal n° 554-65 du 17 rebia I 1387 (26 juin 1967) portant loi rendant obligatoire la déclaration de certaines maladies et prescrivant des mesures prophylactiques propres à enrayer ces maladies, le VHB et le VHC ne font pas l’objet d’une déclaration obligatoire.La loi n° 12-01 relative aux laboratoires privés d’analyses de biologie médicale tel qu'actuali-sée par le dahir n°1-02-252 du 02/10/2002

définit ce qui est entendu par « laboratoire d’analyses de biologie médicale ». Il s’agit de « tout établissement de santé privé où sont effectués les analyses de biologie médicale et les examens de laboratoire destinés à faciliter le diagnostic médical, le traitement ou la prophylaxie des maladies humaines à l’exception des actes d’anatomopathologie. ». Dans l’article 3, il est question de la prescrip-tion : « Les analyses de biologie médicale ne peuvent être effectuées que sur prescription établie par un docteur en médecine, ou par un docteur en médecine dentaire dans le domaine de sa compétence, sauf s’il s’agit d’analyses périodiques prescrites à l’origine par un médecin. »« Les établissements de santé prestataires de soins et de services dans le secteur privé, à but lucratif ou non, sont constitués notam-ment des : […] laboratoire d’analyse de biolo-gie médicale » (article 14).La circulaire du Ministère de la Santé, N°1078DT/217/SLMSTD du 21.09.1989 (mise à jour 2013) autorise le dépistage dans le cadre associatif et donne lieu à la création des CIDAG (centres d’information et de diagnos-tic anonyme et gratuit).

(6) Régulation et autorisations de mises sur le marché en matière de médicaments et de réactifs

Si la Loi n°17-04 portant code du médicament et de la pharmacie (du 22/11/2006) porte sur les produits de santé, elle ne concerne pas les produits à usage diagnostics, tels que les réac-tifs. La loi 11-08 relative aux Réactifs de diagnostic in vitro est le texte juridique qui encadre l’usage de ces réactifs. : « On entend par : - « réactif à usage de diagnostic in vitro »[…], toute substance chimique ou biologique, présentée en unité individuelle ou en kit, spécialement préparée en vue de son utilisa-tion in vitro, seule ou en combinaison, dans les analyses biologiques d’échantillons prove-

nant du corps humain aux fins de diagnostic y compris le dépistage et le suivi ». L’article de 2 de la loi n°17-04 encadre les conditions d’enregistrement et d’usage de réactifs au Maroc : « Tout réactif destiné à être mis sur le marché, à titre gratuit ou onéreux, doit faire l’objet d’un enregistrement auprès de l’administration. Cet enregistrement est accordé pour une durée déterminée, par voie réglementaire, sur demande, à tout établisse-ment de fabrication ou d’importation des réac-tifs, régulièrement déclaré à l’administration conformément aux dispositions de l’article 6

76

aux soins du VHC et RAMED (circulaire minis-térielle n° 55/DELM/34 du 26/07/2013).

charge du VHC chez UDI est assurée depuis 2013 dans le cadre du programme d’accès

(7) Attribution des marchés publics

La loi cadre n° 34-09 relative au système de santé et à l’offre de soins encourage le « déve-loppement et la prescription des médica-ments génériques » (article 6). S’il n’existe pas d’encouragement semblable spécifique pour les réactifs et plateformes diagnostiques, le décret n° 2-12-349 sur les marchés publics et la loi n° 69-00 relatif au contrôle financier de l'Etat sur les entreprises publiques et autres organismes encadrent respectivement l’attribution des marchés et les budgets des institutions publiques. Le décret sur les marchés publics (B.O. n° 6140 du 4/04/2013) affirme par exemple dans ses dispositions générales (article premier) que la « passation des marchés publics doit obéir aux principes : de liberté d'accès à la com-mande publique ; - d’égalité de traitement des concurrents ; - de garantie des droits des concurrents ; - de transparence dans les choix du maître d'ouvrage. [...]. Ces principes permettent d'assurer l’efficacité de la com-mande publique et la bonne utilisation des deniers publics. Ils exigent une définition

préalable des besoins de l'administration, le respect des obligations de publicité et de mise en concurrence et le choix de l’offre économiquement la plus avantageuse. [...] ». La loi n° 69-00 relative au contrôle financier de l'Etat sur les entreprises publiques du 11/11/2003 encadre quant à elle la supervision des budgets publics. Le contrôle financier de l’Etat est « exercé sur les établissements publics, sociétés et entreprises visés à l’article premier ci-dessus, a priori ou a posteriori […]. Ce contrôle a pour objet, selon les cas : —d’assurer le suivi régulier de la gestion des organismes soumis au contrôle financier ; — de veiller à la régularité de leurs opérations économiques et financières au regard des dispositions légales, réglementaires et statu-taires qui leur sont applicables ; — d’apprécier la qualité de leur gestion, leurs performances économiques et financières ainsi que la conformité de leur gestion aux missions et aux objectifs qui leur sont assignés [...].

incidents en matière de réactifs après la mise sur le marché (article 11). Une commission consultative des réactifs est instituée (article 16) : « Il est institué une com-mission consultative des réactifs à usage diagnostic in vitro chargée de donner son avis sur : - les demandes d’enregistrement des réactifs ou de renouvellement de ces enregis-trements. [ …] La commission consultative des réactifs à usage de diagnostic in vitro, peut être consultée par l’administration sur toute autre question relative aux réactifs. », « La commission consultative est composée des représentants : - de l’administration ; des centres hospitaliers, de l’Institut Pasteur du Maroc [ …] » (article 17).

77

ci-dessous. »Une évaluation technique de la performance est nécessaire à la mise sur le marché des réac-tifs : « l’examen portant sur l’efficacité et la sécurité de l’ensemble des caractéristiques physiques, chimiques ou biologiques d’un réactif, en vue de son enregistrement éven-tuel ; » - titulaire de l’enregistrement : tout établissement de fabrication ou d’importation de réactifs à usage de diagnostic in vitro, régu-lièrement déclaré à l’administration et au nom duquel l’enregistrement est effectué confor-mément aux dispositions ci-dessous ».

Il est institué un système de « réactovigilance » qui permet de faire remonter les éventuels

78

23 Pour une analyse plus détaillée de cette loi, voir l’étude de Krikorian Gaëlle/ITPC MENA, « Évaluation du cadre légal en matière de propriété intellectuelle et impact sur l’accès aux médicaments (Egypte, Maroc, Tunisie) », septembre 2017

(8) Droits de propriété intellectuelle

Le droit de propriété intellectuelle au Maroc est encadré par la loi n°17-97 relative à la propriété intellectuelle. Cette loi, a été modi-fiée et complétée par les lois 23-13 et 31-05. La loi 17-97 encadre les différentes conditions d’obtention d’un titre de propriété intellec-tuelle, comme par exemple les brevets23 . Le Maroc est membre de l’organisation mon-diale du commerce (OMC) et à ce titre a signé l’accord ADPIC (l’accord sur les aspects de droits de propriété intellectuelle qui touche au commerce) qui lui impose un certain nombre de standards, dont l’obligation de délivrer des brevets d’invention pour une durée minimum de 20 ans.

Le Maroc a également signé un accord de libre-échange avec les Etats-Unis qui est entré en vigueur le 1er janvier 2006. Cet accord a introduit un certain nombre de mesures alors au delà du standard imposé par l’ADPIC en matière de propriété intellectuelle. Concrète-ment, cet accord rend plus difficile l’entrée sur le marché de médicaments génériques.

A partir du 1er mars 2015, l’accord entre le Maroc et le bureau des brevets européens est entré en vigueur. A compter de cette date, les demandes de brevets européens peuvent être validées au Maroc.

(9) Recherche et coopération technique

La Constitution du Royaume du Maroc de 2011, dans son préambule, énonce la volonté du Maroc de renforcer et de diversifier sa coopération avec les autres Etats, notamment en matière « d'échanges humains, économiques, scientifiques, techniques et culturels avec tous les pays du monde » et de renforcer la

coopération Sud-Sud». La loi cadre n° 34-09 relative au système de santé et à l’offre de soins affirme quant à elle que : « L’Etat encourage et développe la recherche dans le domaine du médicament et des sciences médicales ».

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Constitution du Royaume du Maroc, 2011

Décret n° 2-94-285 relatif aux attributions et à l'organisation du ministère de la santé publique

Décret n° 2-06-656 relatif à l’organisation hospitalière

Décret n° 2-9420 du 16/11/1995 relatif à la santé publique

Décret royal n° 554-65 du 26/06/1967 portant loi rendant obligatoire la déclaration de certaines maladies et prescrivant des mesures prophylactiques propres à enrayer ces maladies.

Décret n° 2-12-349 du 8 joumada 1434 relatif aux marchés publics (B.O. n° 6140 du 4/04/2013).

Décret n° 2-15-657 pris pour l’application de la loi n°116-12 relative au régime de l’assurance maladie obligatoire de base des étudiants

Décret n° 2-99-80 fixant les modalités de rémunération des services et prestations rendus par les hôpitaux et services relevant du ministère chargé de la santé

Loi cadre n° 34-09 relative au système de santé et à l’offre de soins.

Loi n° 03-94 relative au don, au prélèvement et à l'utilisation du sang humain

Loi n° 12-01 relative aux laboratoires privés d’analyses de biologie médicale tel qu'actualisée par le dahir n°1-02-252 du 02/10/2002

Loi n° 69-00 relative au contrôle financier de l'Etat sur les entreprises publiques et autres organismes, promulguée par le dahir n° 1-03-195 du 16 ramadan 1424 (11 /11/2003)

Loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base

Loi n° 116-12 relative au régime de l’assurance maladie obligatoire de base des étudiants

Loi 11-08 relative aux réactifs de diagnostic in vitro

Loi n°17-04 portant code du médicament et de la pharmacie (22/11/2006)

Loi n°17-97 relative à la propriété intellectuelle (modifiée et complétée par les lois : 23-13 et 31-05)

Loi n°104-12 relative à la liberté des prix et de la concurrence (30/06/2014)

Circulaire du Ministère de la Santé, n°1078 DT/217/SLMSTD du 21/09/1989 (mise à jour 2013)

Circulaire ministérielle n° 55/DELM/34 du 26/07/2013

Arrêté du ministre de la santé n° 719-08 fixant la liste des hôpitaux relevant du ministère de la santé

Textes juridiques cités :

CINQUIÈME PARTIE

RECOMMANDATIONS

en place de centres référents dans des régions comme Ouarzazate, Laayoune, Dakhla.

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Recommandations

La mise en place sans délai du plan stratégique national (PSN 2017-2022)

Le Maroc dispose, contre l’hépatite C, des meilleurs traitements antiviraux à action directe, qui plus est produits localement, et d’un plan stratégique national 2017-2022 ambitieux, qui prend en compte l’ensemble des dernières recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé.

Le PSN doit être lancé au plus vite pour permettre à tous un accès aux traitements pan-génotypiques du VHC et l’arrêt immé-diat des prescriptions de peg-interferon. Les personnes qui en ont besoin doivent pouvoir bénéficier sans délai du meilleur suivi biolo-gique possible.

Le lancement, au plus vite, de la stratégie de dépistage et de prévention au niveau national

Des campagnes de prévention ciblées à desti-nation des populations clés doivent être mises en place, et ce afin d’identifier le plus rapide-ment possible les personnes ayant besoin

de traitement. L’enregistrement et le recours aux tests rapides pour le VHC, doivent avoir lieu, afin d’identifier au plus vite un maximum de personnes nécessitant un traitement.

La mise en place sans délai de la gratuité

La gratuité complète des tests diagnostiques du VHC pour l’ensemble de la population doit être mise en place sans délai, c’est-à-dire, indépendamment du lancement du PSN, afin que les personnes n’aient pas à avancer de frais liés aux soins. Les prix payés par les personnes pour le diagnostic et les frais annexes (visites chez un gastro-entéro-logue, autres examens et bilans sanguins,

séjours à l’hôpital, transports) sont tels que, même si le traitement est gratuit, ces dépenses ou avances avant remboursement complet ou partiel sont dissuasives et sont autant d’obstacles à l’accès aux soins et à l’objectif du Ministère de la Santé d’éradiquer l’hépatite C d’ici 2030. Ces frais annexes devraient par ailleurs pouvoir être pris en charge.

Le PSN doit être lancé

au plus vite pour permettre à tous un accès aux traitements

pan-génotypiques du VHC.

La mise en place effective de la décentralisation de la prise en charge du VHC

La décentralisation doit être renforcée avec la mise en place de manière effective des centres référents spécialisés dans la prise en charge du VHC à travers le Maroc et la mise

Mise en place d’une nouvelle stratégie d’approvisionnement en réactifs pour la charge virale

Les prix très proches pratiqués par Abbott, Roche et Cepheid sur le marché marocain illustrent bien la situation quasi monopolis-tique dont disposent actuellement ces trois fabricants au Maroc. A travers le PPM du Fonds Mondial, le Maroc bénéficie d’un prix au rabais de la part de Roche ($9,40) mais pourtant il ne l’utilise pas et le double est payé. S’il choisit de continuer à utiliser les plateformes de Roche, le Maroc doit pouvoir bénéficier de ce prix.

La nouvelle centrale d’achat du Fonds Mondial, Wambo, doit pouvoir élargir son champ d’action à d’autres maladies que le sida, la tuberculose et le paludisme, et aumoins pour ce qui touche aux co-infectionsdu VIH. Cela permettrait au Maroc de se fournir auprès de cette centrale d’achat en réactifs à des prix proches de ceux proposés

Révision du processus de planification et d’acheminement des échantillons

Le processus de circuit des prélèvements, d’acheminement, et de planification des besoins en réactifs doit être revu. Pour cela, les différents acteurs de la réponse nationale aux hépatites B et C, à la tuberculose et au VIH doivent être consultés.

Une mutualisation des plateformes, des ressources humaines et du système de prélè-vement et d’acheminement des échantillons vers les laboratoires pratiquant les analyses ne peut être que bénéfique.Cette mutualisation permettra un meilleur

rendement des plateformes disponibles, une meilleure utilisation des ressources humaines, ainsi qu’une coordination plus efficace entre les plans nationaux de lutte contre les diffé-rentes maladies.

Le processus de circuit des prélèvements, d’acheminement, et de planification

des besoins en réactifs doit être revu.

La mutualisation permettra un meilleur

rendement des plateformes

disponibles, une meilleure utilisation

des ressources humaines, ainsi qu’une

coordination plus efficace entre les plans

nationaux de lutte contre les différentes maladies.

dans le cadre de ces programmes spéciaux ($10). Contacté, Wambo, n’a pas répondu à nos questions concernant cette possibilité.

Plus généralement, maintenir Abbott, Roche et Cepheid dans une situation de monopole ne pourra avoir aucune incidence positive sur les prix, c’est pour-quoi, le Maroc doit opter, au plus vite, pour l’achat de plateformes ouvertes, qui lui permettront, si ce n’est à court terme, de ne pas être dépendant de ces trois fournisseurs, et de faire jouer la concurrence. Le Maroc doit recourir sans délai aux plateformes ouvertes qui permettront ensuite de recourir à des réactifs géné-riques. Le recours à ces plateformes ouvertes amorcera le jeu de la concurrence et servira de levier dans une renégociation des prix avec Abbott, Roche et Cepheid.

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Dans le cadre de la coopération sud-sud prônée dans la Constitution du Maroc de 2011, le Maroc pourrait s’inspirer de l’exemple brésilien.

La réalisation d’une cartographie exhaus-tive des brevets existants au Maroc sur les différentes composantes de plateformes pour la charge virale est par ailleurs néces-saire pour confirmer ou infirmer l’absence de barrière de propriété intellectuelle. Mais l’expiration, qui a été constatée, de la plupart de ces brevets confirme en tout cas que la stratégie la moins avantageuse pour les producteurs locaux serait le recours aux transferts de technologie, dans la mesure où ces derniers lient les producteurs originaux qui détenaient les brevets avec les fabricants souhaitant produire la technologie, allongeant ainsi leur monopole au delà de la durée du brevet. La seule expiration des brevets devrait permettre aux fabricants le souhai-tant de développer eux-mêmes ces tech-nologies, soit grâce aux informations divulguées dans la description du brevet, soit par ingénierie inverse.

Des échanges de savoir-faire et de straté-gies pourraient avoir lieu entre le secteur privé marocain désireux de produire ce type de technologies, le secteur public (ministère de l’industrie et des technolo-gies, ministère de la santé) et Biomanguin-hos pour s’inspirer du modèle brésilien comme le recommande l’OMS, ou encore des producteurs de plateformes ouvertes, tels que Biocentric.

Parallèlement, une grande consultation au niveau national pourrait avoir lieu entre différents acteurs marocains afin de réflé-chir aux stratégies à long terme autour de la production locale et l’approvisionnement en plateformes, réac-tifs et matière première.

Aujourd’hui, la production de plateformes de haute technologie telles que le Fibrotest®, le Fibroscan® ou encore les plateformes permettant de réaliser la charge virale et le génotypage est entre les mains de quelques entreprises qui bénéficient d’une situation de monopoles. En 2011, l’OMS recommandait la produc-tion locale et le transfert de technologie en la matière. L’OMS invitait les production locale et le transfert de technologie en la matière. L’OMS invitait les pays à suivre les exemples des autres pays qui ont tenté de développer leur production nationale. C’est notamment le cas du Brésil, dans le cadre d’une politique plus générale, de produire localement la plupart des produits de santé afin d’en garantir l’accès à sa population et de limiter la part des importations.

Cette politique, pilotée par les labora-toires nationaux Farmanguinhos, Fiocruz et Biomanguinhos, a permis le développe-ment de différents produits de santé. L’objectif n’est pas uniquement de faire baisser les prix à court terme mais égale-ment de développer la production locale à partir des besoins en santé publique dans le pays, et de limiter la dépendance envers quelques firmes en situation de mono-poles et donc ayant la possibilité de fixer quasi unilatéralement les prix. L’OMS invi-tait donc les pays à suivre l’exemple brésilien.

Stratégie à long terme, réduction des importations de produits de santé et production locale

Dans le cadre de la coopération sud-sud prônée

dans la Constitution du Maroc de 2011, le Maroc pourrait

s’inspirer de l’exemple

brésilien.

84

Pour le Fibrotest®, l’AP-HP et l’INSERM doivent retirer leur licence exclusive à BioPredictive, et à la place, accorder des licences ouvertes, y compris à des produc-teurs marocains, et mener des transferts de technologies.

Pour le FibroScan®, Echosens, qui a été développé dans le cadre de l’ESPCI, dispose des brevets sur la technologie. Financés par le contribuable français, l’INSERM et l’ESPCI doivent se positionner en faveur de transferts de technologies

Recherche financée et réalisée dans un cadre public


Licence exclusive de commercialisation à une firme privée

Commercialisation et monopole

LONDEIX P. (ALCS 2017)MODÈLE ACTUEL (exemple FibroTest et FibroScan)

La discussion pourrait porter sur les médi-caments, les réactifs, les vaccins, les plate-formes ouvertes de diagnostic, mais aussi

sur les plateformes de très hautes technolo-gies comme celles permettant de mesurer de manière non-invasive, le score hépatique.

Méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose hépatique : mettre fin au monopole

Au niveau du protocole de soins, l’accès aux méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose hépatique les plus précises, dans la mesure où elles sont moins risquées que les PBH (ponction-biopsie hépatique) doit être universel, ces méthodes donnant des résultats plus justes que les scores APRI ou FIB-4 et étant moins contraignantes que les PBH.

Seulement, dans le cas du FibroTest® et du FibroScan® le problème principal se situe dans le fait que ces technologies sont entre les mains de deux firmes, qui profitent d’un parfait monopole mondial. Non seulement, des brevets ont été déposés, ce qui constitue un obstacle, mais par ailleurs, le savoir-faire nécessaire pour le développe-ment de telles plateformes prendrait des années pour sa mise au point. Echosens et BioPredictive jouissent donc d’un monopole parfait sans craindre de concurrence. Directe-ment contactés pour ce rapport, les prési-dents des deux firmes, ont fermé la porte à toute forme de collaboration avec d’autres firmes pour transférer leur technologie et en permettre un accès plus large, y compris dans les pays à ressources limitées comme le Maroc.

Pourtant, il est important de rappeler que ces technologies ont été développées dans le cadre de la recherche publique française (INSERM, AP-HP, ESPCI).

Non seulement, des brevets ont été déposés, ce qui

constitue un obstacle, mais par ailleurs, le savoir faire

nécessaire pour le développement

de telles plateformes prendrait des années pour sa mise au point.

Echosens et BioPredictive jouissent donc d’un monopole parfait sans craindre

de concurrence.

85

Recherche financée et réalisée dans un cadre public


Licence ouverte pour la fabrication et /ou la commercialisation

Plusieurs fabricants Accès

LONDEIX P. (ALCS 2017)MODÈLE RECOMMANDÉ

pour les pays et firmes des secteurs publiques et privés qui en ont besoin, car la situation de monopole de Echosens et

BioPredictive ont des conséquences graves au niveau mondial pour les personnes vivant avec l’hépatite C.

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Ce que dit le rapport du groupe de travail de haut niveau du Secrétaire général des Nations Unies sur l’accès aux médica-ments à ce sujet : « Les modèles d’innovation en libre accès, généralement non brevetés et qui s’appuient souvent sur des licencesdirectes et rapides, ont été un succès, en particulier au cours des premières étapes de la recherche biomédicale. Dans ce modèle, les partenaires collaborent, ouvrant de nouveaux domaines scienti-fiques et développant la base de connais-sances pour tous. Ils accélèrent ainsi l’avancée vers le développement d’outils médicaux. Ces partenariats peuvent se former entre les différents partenaires de l’industrie, mais aussi dans le cadre de partenariats public-privé. La collaboration sur des activités préconcurrentielles, par exemple, peut permettre de résoudre des problèmes techniques épineux, de mieux comprendre l’étiologie d’une maladie, de valider les objectifs d’un médicament novateur potentiel ou d’identifier les biomarqueurs afin de s’assurer qu’une technologie de santé est efficace. Ce modèle en libre accès est particulièrement important lorsqu’il s’agit d’éliminer les obstacles qui empêchent l’accès à une invention et d’accélérer le développement

des technologies de santé, notamment celles qui sont nécessaires pour com-battre les maladies émergentes.

Pour que le public profite pleinement de l’investissement public dans la recherche, les agences de financement public doivent s’assurer, lorsque c’est possible, que les données, résultats et connaissances générés par ces investisse-ments publics sont largement diffusés. Il est possible d’assurer cette disponibilité, par exemple, au moyen de politiques applicables fortes sur le partage et l’accès aux données, condition indispen-sable à l’octroi de subventions, en créant des référentiels de données et en définis-sant des normes pour les données qui peuvent être adoptées et utilisées par la communauté biomédicale. Dans tous les cas, les agences de financement public doivent encourager des pratiques de brevetage et d’octroi de licences favo-rables à la santé publique, y compris l’utilisation de licences non-exclusives, la donation de droits de propriété intellec-tuelle, la participation aux communautés de brevets du secteur public et autres mécanismes susceptibles d’optimiser l’innovation tout en favorisant l’accès à celle-ci.

RAPPORT DU GROUPE DE TRAVAIL DE HAUT NIVEAU DU SECRÉTAIRE GÉNÉRAL DES NATIONS UNIES SUR L’ACCÈS AUX MÉDICAMENTS

24 Fogaça Vieira Marcela et Costa Chaves Gabriela : étude d’impact de l’accord de libre-échange UE/MERCOSUR sur l’accès aux médicaments (Fiocruz, Novembre 2017)https://www.ip-watch.org/2017/12/01/eu-mercosur-fta-puts-risk-access-medicines-brazil-new-impact-assessment-study-finds/

Propriété intellectuelle, brevets sur les produits de santé : arrêter les frais

Le Maroc a signé il y a plus de dix ans un accord de libre-échange avec les Etats-Unis. Cet accord a amené une modification de la loi marocaine sur la propriété intellec-tuelle. Le Maroc est actuellement en cours de négociation d’un accord delibre-échange (« ALECA ») avec l’Union Européenne. L’étude d’impact réalisée récemment par des chercheurs rattachés à Fiocruz au Brésil sur

le projet d’accord Union Européene /MERCOSUR a montré24 que les conséquences seraient dramatiques en matière de prix des médi-caments et desproduits de santé. Cet accord pourrait avoir des conséquences sur le prix des diagnostics de l’hépatite C et de l’accès aux médicaments en général, c’est la raison pour laquelle cet accord ne doit pas être signé en l’état.

Dans le cas de titulaires de licences ayant des implications dans des milieux à ressources limitées, il est possible de mettre en place des dispositions relatives à la santé publique pour la gestion de la propriété intellectuelle issue de la recherche à financement public (parfois

appelées dispositions pour les licences d’accès mondial). Au cours des vingt dernières années, plusieurs universités et instituts de financement public ont commencé à étudier et à mettre en place de telles dispositions et structures. »

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88

AAD : Antiviraux à Action DirecteALECA : Accord de libre échange complet et approfondi (Union Européenne/Maroc)AMO : Assurance Maladie ObligatoireANRS : Agence nationale de recherche sur le sida (France)AP-HP : Assistance publique des Hôpitaux de ParisAPRI : Aminotransferase/platelet ratio indexARN : Acide ribonucléiqueBMS : Bristol Myers SquibbCE : Marquage CE (régulation de l’Union Européenne prouvant la non toxicité des produits)CHP : Centre Hospitalier ProvincialCHR : Centre Hospitalier RégionalCHU : Centre Hospitalier UniversitaireCNOPS : Caisse nationale des Organismes de Prévoyance Sociale du secteur public du MarocCNSS : Caisse Nationale de Sécurité SocialeDELM : Direction de l’Épidémiologie et de Lutte contre les MaladiesEMRO : Bureau Régional de l’OMS pour la Méditerranée OrientaleESPCI : Ecole supérieure de physique et de chimie industrielles de la ville de ParisFDA : Food and Drug Administration (Etats-Unis)FMI : Fonds Monétaire InternationalFMSTP : Fonds Mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludismeHCV : Hepatitis C VirusINH : Institut National d’HygièneINSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche (France)IPM : Institut Pasteur du MarocIST : Infection Sexuellement TransmissibleLMIC : Lower middle income country (pays à revenus intermédiaire de la tranche inférieure) - Banque MondialeMENA : Afrique du Nord/ Moyen OrientOMS : Organisation Mondiale de la SantéONG : Organisation Non GouvernementalePPM : Pooled Procurement Mechanism PRI : Pays à Revenu IntermédiaireRAMED : Régime d’Assistance médicaleRNB : Revenu National BrutSUS : Sistema Único de SaúdeSVR : Sustained virological response (réponse virologique soutenue)UDI : Usagers de drogues injectablesUMIC : Upper middle income country (pays à revenus intermédiaire de la tranche supérieure) - Banque MondialeVHB : Virus de l’Hépatite BVHC : Virus de l’Hépatite CVIH : Virus de l’immunodéficience HumaineVL : Viral load (charge virale)

Acronymes

Act Up-Paris, “Les marqueurs de fibrose”, Protocole n°45, décembre 2006

Chabrol Fanny, David Pierre-Marie, Krikorian Gaëlle, Rationing hepatitis C treatment in the context of austerity policies in France and Cameroon: A transnational perspective on the phar-maceuticalization of healthcare systems

Fonds Mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, HIV viral load and early infant diagnosis selection and procurement information tool, Avril 2017

Groupe de travail de haut niveau du Secrétaire général des Nations Unies sur l’accès aux médi-caments, rapport (septembre 2016)

KAMEDA, Koichi. The introduction of nucleic acid tests (NAT) for blood screening in the Brazi-lian public healthcare system: negotiating and assembling technologies for the nationalization of ‘NAT brasileiro’. In: Cassier, M. Corrêa, M. (Org.). Innovating from the South : copy, innova-tion and social justice in access to treatments in Brazil. Palgrave, 2018 [Fourthcoming]

KAMEDA, Koichi. Nationalizing healthcare technologies: public-private partnerships, state market and innovation networks in the development of in vitro tests for Aids and viral hepatitis in Brazil. Thèse en Sociologie, École des Hautes Études en Sciences Sociales. Soutenance prévue en 2018.

Karkouri Mehdi, Dépistage VIH, l’expérience marocaine, AFRAVIH 2015, Alger

McNerney Ruth, Diagnostics for Developing Countries, MDPI.com, Mai 2015

Médecins sans Frontière, Putting HIV and HCV to the test, Juillet 2017

Ministère de la santé, Royaume du Maroc, Plan stratégique national 2017-2022

Organisation Mondiale de la Santé, Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection, Updated version, April 2016

Organisation Mondiale de la Santé, Guidelines on Hepatitis B and hepatitis C testing, Policy brief, novembre 2016

Organisation Mondiale de la Santé, Increasing Access to Diagnostics Through Technology Transfer and Local Production, 2011

UNITAID, Technology and market landscape, Hepatitis C medicines, août 2017

Vijayashree Yellapa, Narayanan Devadasan, Anja Krumeich, Nitika Pant Pai, Caroline Vadnais, Madhukar Pai & Nora Engel (2017) “ How patients navigate the diagnostic ecosystem in a fragmented health system: a qualitative study from India”, Global Health Action, 10:1, 1350452, DOI: 10.1080/16549716.2017.1350452

Bibliographie

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Remerciements de Pauline Londeix

Je tiens à remercier très chaleureusement Khaoula Hajarabi, pour son impor-tante contribution à ce rapport et pour l’ensemble des échanges qui ont permis à ce rapport de voir le jour.

Je remercie également Koichi Kameda de Carvalho, Marcela Fogaça Vieira pour les nombreux échanges sur la question des diagnostics, des plateformes ouvertes et sur la production locale.

Je tiens à remercier tout particulièrement Pr Françoise Barré-Sinoussi, Pr Hakima Himmich et Pr Mehdi Karkouri.

Enfin, je remercie l'ensemble des personnes ayant, à des niveaux différents et sous des formes différentes, contribué à ce rapport : Morgane Ahmar, Sylvie Allouf, Isabelle Andrieux-Meyer, Arair Azambuja, Fatimata Ball, Monique Baudequin, Soumya Benjelloun, Souhaila Bensaid, Fouad Boutemak, Sylvie Boyer, Jean-Marie Castille, Fanny Chabrol, Mohamed Chakroun, Gabriela Costa Chaves, Lorena Di Giano, Graciela Diap, Do Dang Dong, Mohammad El Nasser, Jean-Luc El Kaim, Manal El-Sayed, Dr Ezzikouri, Emmanuel Fajardo, Yasser Fayed, Eric Fleutelot, Saeed Hamid, Abdullah Hanatleh, Aurélie Jousset, Ibtissam Khoudri, Giten Khwairakpam, Natalija Kravchenko, Myriam Lahlou-Filali, Yasmine Lahlou-Filali, Edward Low, Abigael Lukhwaro, Abderrahmane Maaroufi, Liudmyla Maistat, Gwenaelle Maradan, Othoman Mellouk, Leena Menghaney, Edo Nasution, Bara Nibilla, Hicham Oumzil, Sophie Ouvrard, Louis Pizarro, Pr Thierry Poynard, Fatiha Razik, Khadija Rihane, Gaëtan Salmon, Laurent Sandrin, Yasmina Sebihi, Olivier Segeral, Fatima Zohra Serghini, Mustapha Sodqi, Jirasak Sripar-mong, Tracy Swan, Mikaël Tanter, Caroline Thomas, Florence Thune, Marc Tordjeman, Els Torreele, Hafiz Aziz ur Rehman, Rita Wahab, Lahcen Wakrim, Heba Wanis, Yazdan Yazdanpanah, Chase Perfect.

90

Rue Salim Cherkaoui, Quartier des hôpitaux, 20360, CasablancaTél: (212) 5 22 22 31 13/14 - Fax: (212) 5 22 22 28 59

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