Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes … · 2017-11-08 · PNA et...
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Diagnostic et antibiothérapiedes infections urinaires bactériennes
communautaires de l’adulte
SPILF Recommandations publiées en Juin 2014
Recommandations 2008 Recommandations 2014
IU simple IU simple
IU compliquée IU à risque de complication
ou avec FDR de complication
Prostatite IU masculine
Modification de la terminologie
Prise en compte des éléments de gravité :
- sepsis grave*
- choc septique*
- indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies
urinaires (hors sondage vésical simple)
* Prise en charge initiale des états septiques graves de l’adulte et de l’enfant. Réanimation 2007, 16: S1-21
Facteurs de risque de complications
� Homme
� Grossesse
� Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire
� Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 mL/mn)
� Immunodépression sévère� Immunodépression sévère
� sujets âgés � > 65 ans « fragile » : > 3 critères de la classification de Fried :
� perte de poids involontaire au cours de la dernière année
� vitesse de marche lente
� faible endurance
� faiblesse/fatigue
� activité physique réduite
� > 75 ans (sauf exception)
� Le diabète n’est plus considéré comme un facteur de risque
Bandelettes urinaires� Chez la femme, bonne valeur prédictive négative
� Si BU négative (leucocytes � et nitrites �), rechercher en priorité un autre diagnostic
� Chez l’homme, bonne valeur prédictive positive� Si BU positive (leucocytes ⊕ et nitrites ⊕) IU à confirmer
par ECBU
� Une BU négative n’exclut pas le diagnostic d’IU masculine
ECBU� Chez un patient symptomatique avec leucocyturie > 104 UFC/ml,
les seuils de bactériurie sont :
Espèces bactériennes Seuil de significativité (UFC/ml)
Homme Femme
� Il n’est pas recommandé de pratiquer un ECBU de contrôle en cas d’évolution clinique favorable dans les pyélonéphrites aigues et les infections urinaires masculines (sauf exception : IU sur lithiase…)
� Seuil non opposable à tableau clinique
E. coli, S. saprophyticus ≥ 103 ≥ 103
Entérobactéries autres que E. coli, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus
≥ 103 ≥ 104
Rationnel du choix antibiotique
� Taux de résistance acceptable en probabiliste : � ≤ 20 % pour les cystites simples � ≤ 10 % pour les PNA et IU masculines
� Tolérance� Tolérance
� Impact écologique
Taux de résistance d’Escherichia colien France dans la communauté en 2014
� < 5 % pour aminosides, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne
� ≈ 5 % pour C3G et aztréonam en ↑↑
� ≈ 10 % pour fluoroquinolones :
� ≈ 5 % des IU simples
� > 10 % des IU à risque de complication ou si exposition aux FQ dans les six mois
� < 15 % pour pivmécillinam
� > 20 % pour cotrimoxazole
Entérobactéries BLSEEntérobactéries BLSE
Entérobactéries BLSE� Entérobactéries
� BGN hôtes habituelles du TD� Enterobacter� Klebsielle� Proteus� Proteus� E Coli
� Résistances habituelles� Amoxicilline 30-50%� Amoxcicilline-ac clavulanique 15-30%� FQ 5-10% mais ATCD récent de traitement 25%� C3G (ceftriaxone = Rocéphine®, cefixime= Oroken®) classiquement < 5%
Résistances entérobactéries� BLSE hydrolyse nombreuses β-lactamines
� Pratiquement
� Résistance aux β-lactamines de ville dont C3G (ceftriaxone, Rocéphine®)(ceftriaxone, Rocéphine®)
� Résistances associées fréquentes
� Transmission ++++
� Circulation mondiale (Pourtour méditerranéen,…)
� Circulation hospitalière
� Circulation communautaire
Les Entérobactéries BLSE
Les Entérobactéries BLSE
EBLSE/1000 JH HCC DIAGNOSTIC
0,28
0,43
0,3
0,35
0,4
0,45
0,5
0,4 France
0,39 CCLIN PN0,25 CCLIN Est
0,052
0,28
0,18
0,13
0,081
0,095
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
0,22 BMR RAISIN
0,4 France0,27 BMR RAISIN0,32 CCLIN PN0,2 CCLIN Est
E coli; 35
E aerogenes; 16M morganii; 10Citrobacter sp; 9Klebsiella sp; 1
Hafnia alvei; 1Proteus mirabilis; 1
E aerogenes; 3Citrobacter sp; 3
Klebsiella sp; 23120
140
160
PHENOTYPES DE RESISTANCE DES EBMR (n=281) HCC PRELEVEMENTS DIAGNOSTIQUES 2010
x2
x1,5
E cloacae; 87
E coli; 35
E cloacae; 5
E coli; 87
E aerogenes; 3
0
20
40
60
80
100
CEDE (n=160) BLSE (n=121)
x1,5
x1,5
Résistance des E. coli producteurs de BLSE dans la communauté en France en 2014
FDR BLSE
Situations cliniques
IU sans signe de gravité
(simple ou à FDR
IU grave
Geste Sepsis Choc
Situations cliniques justifiant ou non la prise en compte du risque d’infection à E. coli producteurs de BLSE
(simple ou à FDR de complication)
Geste urologique
Sepsis grave
Choc septique
- ATCD colonisation / IU à EBLSE < 6 mois non oui oui oui
- Amox-clav ou C2G ou C3G ou FQ < 6 mois - voyage récent en zone d’endémie - Hospitalisation < 3 mois - Vie en long séjour
nonnonnon non
nonnonnon non
nonnonnon non
oui oui oui oui
En ville sur ECBU
Conséquences
� EBLSE souvent impasse thérapeutique en ville
� Attente ECBU/Furanes si cystite à risque de complications
� Hospitalisation (isolement contact) pour pyélonéphrite et prostatite communautaire si entérobactéries BLSE
� Recommandation IU grave probabiliste � C3G + amikacine (ATCD colonisation par EBLSE < 6 mois) si
PNA grave
� Carbapenem + amikacine si choc septique (colonisation ou FDR EBLSE)
Antibiogramme Choix préférentiel a (en l’absence d'allergie ou d'autre contre-indication)
FQ-S b FQFQ-R & Cotrimoxazole-S Cotrimoxazole
FQ-R & Cotrimoxazole-R 1er choix :
pipéra-tazobactam….
Selon S
Durée du traitement : à décompter à partir de l’administration d’au moins une molécule active in vitro
PNA et IU masculines documentées à E. coli producteurs de BLSE principaux traitements
a en cas d'évolution non favorable au moment de la do cumentation : si possible ajout d'un aminoside jusqu'à contrôleb usage prudent des FQ pour les souches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase ou corps étranger
2ème choix :
oucéfoxitineaminoside
si S et E. coli e
si S f
3ème choix : (en l’absence d’alternative)
ertapénème si S
active in vitro
AntibiothérapieLes principes générauxLes principes généraux
Principes généraux (1)
� On prescrit trop d’antibiotique en France
� Risque écologique majeur
Principes généraux (2)
� Indications ?�NON �Bactériurie asymptomatique � sauf femme enceinte ou geste urologique, � sauf femme enceinte ou geste urologique,
transplantés rénaux� Constante sur sonde urinaire > 21j
�Bronchite aigue� Infections virales (angine virale TDR),
rhinite
Principes généraux (3)
�Monothérapie la règle (sauf gravité)� FQ + CIIIG !!! Peu d’indications en communautaire
� Risque écologique+++� ↗effets II : allergie, colite C difficile
� Spectre Etroit (IU)
↗
� Spectre Etroit (IU)Impact sur le microbiote
Fosfocycine Faible
Nitrofurantoine Faible
Pivmecillinam Faible
Amoxicilline-Ac Clavulanique ++
Cotrimoxazole ++
FQ +++
C3G +++
Les recommandationsIU
Cystite simple� Mlle X 20 ans sans ATCD non enceinte BM depuis 3 j
� BU + leucocytes
� CAT� ECBU � ECBU
� Amoxicilline 3gr 5j
� (Cefixime) Oroken 400 mg 5j
� Ofloxacine Oflocet 400 mg dose unique
� Fosfomycine trometamol Monuril 1 sachet
BU positive
Traitement de 1ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique
Traitement de 2ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours
Cystite simple
Traitement de 3ème intention (en dernier recours)- fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)- nitrofurantoïne : pendant 5 jours
Cystite compliquée� Mme Y 75 ans DNID pneumonie traitée par
Levofloxacine Tavanic il y a 1 mois BM invalidantes depuis 3 j
� BU + leucocytes
� CAT� ECBU
� Amoxicilline 3gr 5j
� (Cefixime) Oroken 400 mg 5j
� Ofloxacine Oflocet 400 mg 5j
� Fosfomycine trometamol Monuril 1 sachet
� Nitrofurantoine Furadantine 100mg X 3 7j
BU positive � ECBU*
Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé
Antibiotique** selon l’antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) • 1er amoxicilline• 2ème pivmécillinam
Traitement de 1ère intention -nitrofurantoïne
Traitement de 2ème intention si contre-indication à
Cystite à risque de complication
• 2 pivmécillinam• 3ème nitrofurantoïne • 4ème cotrimoxazole
ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine)ou céfixime
• 5ème fosfomycine-trométamol sur avis d’expert1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5)
Traitement de 2 intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime- ou fluoroquinolone
Adaptation à l’antibiogramme systématique
Durée totale : 5 à 7 jours
* Autant que possible, différer le traitement jusqu’à obtention de l’antibiogramme** Par ordre de préférence
Cystites récidivantes
Traitement au cas par cas Idem cystites simples
Si au moins un épisode / mois antibioprophylaxie
Cystite post-coïtale Autres situations
Cystites récidivantes
Cystite post-coïtale
Une prise antibiotique 2 heures avant à 2heures après les rapports sexuels, sansdépasser le rythme d’administration de laprophylaxie continue, soit :cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp par jourou fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7-10jours
Autres situations
cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp le soir aucoucherou fosfomycine-trométamol 3 g/7-10 jours
Patiente informée des effets indésirables
Pyélonéphrite aiguë (PNA)
homme ?
non
grossesse ?
cf IU masculine
cf PNA gravidique
oui
oui
Pyélonéphrite aiguë – stratégie générale
signe de gravité ?sepsis grave
choc septique, indication à un drainage
cf PNA sans signe de gravité
non
non
cf PNA grave oui
Pyélonéphrite aigue� Mme Y 45 ans ménopausée DNID fièvre à 39 frissons TA
14/8 pouls 100
� BU +
� CAT� CAT� ECBU
� Hémoculture
� Échographie dans les 24 heures
� Ofloxacine 400 mg 7j
� Ofloxacine 400mg 10j
� Cefixime (oroken) 400 mg 10j
� Ceftriaxone 1gr IM/IV/SC puis relais selon Antibiogramme
Facteur de risque de complication ?• toute uropathie• immunodépression sévère • insuffisance rénale sévère • sujet âgé « fragile » (cf définitions)
non oui
Antibiothérapie probabiliste
FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois C3G parentérale
(céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation
PNA sans signe de gravité
(céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation
et/ou FDR de complications
si contre-indication : aminoside (amikacine, gentam icine ou tobramycine)
ou aztréonam (hospitalisation)
PNA sans signe de gravité Relai par voie orale adapté aux résultats de
l’antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) :
Amoxicilline, amoxicilline – acide clavulanique, fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine), céfixime, cotrimoxazole
Durée totale du traitement 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale ou 10 à 14 jours le plus souvent cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant t out le traitementImagerie Hyperalgie, IU à Risque complication évolution défavorable (uroTDM /scannner)
Traitement probabiliste• C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine• si allergie : aztréonam + amikacine
•carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine siFDR/colonization EBLSE
• en cas d’allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine
PNA grave
Relai adapté aux résultats de l’antibiogramme
• Arrêt carbapénème dès que possible • Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant • Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité
Durée totale de traitement : 10 à 14 jours
IU masculine� Mr X 56 ans diabétique, adénome de prostate,
tabagique BPCO avec exacerbation traitée par levofloxacine début octobre consulte pour fièvre 38,5 pollakiurie
� BU +� BU +
� CAT� ECBU
� Hémoculture
� Echographie
� Bactrim forte 2/j 21j
� Oflocet 2/j 14j
� Ceftriaxone Rocephine 1G puis selon données ECBU
IU masculine
sepsis grave / choc septique
hospitalisation
antibiothérapie
rétention d’urine ou immunodépression
grave
hospitalisation
antibiothérapie
fièvre ou mauvaise tolérance des SFU
ambulatoire
antibiothérapie
autres cas
ambulatoire
différer le
IU masculine
antibiothérapie probabiliste : idem
PNA grave
antibiothérapie probabiliste : idem
PNA à FDR de complication mais sans
signe de gravité C3G/FQ
antibiothérapie probabiliste : idem PNA
simple sans gravitéC3G/FQ
différer le traitement jusqu’à l’antibiogramme
En relais : fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et cotrimoxazole à privilégier
14 jours
≥21 jours à discuter si :-uropathie sous jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique
-lithiase urinaire, immunodépression-molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole.
Eviter cefexime, amox acide clavulanique, fosfomycne trometamol furdantineImagerie si douleurs lombaires, doute sur RAU, formes graves, FDR complication, lithiase
Infection urinaire liées aux Infection urinaire liées aux soins (sonde urinaire)
Révision conférence de consensus en cours
Infections sur sonde� Mr X 86 ans sonde à demeure sur K prostate
� Urines troubles
� BU + ECBU + E Coli ampi S
� CAT� Changement de sonde
� Amoxicilline 7j
� Amoxicilline 3 j puis changement sonde
� Rien
Infections sur sonde
Prévention � Eviter sondage si possible
MERCIhttp://www.infectiologie.com/site/consensus_recos.phphttp://www.infectiologie.com/site/consensus_recos.php