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Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 1

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Prise en charge des infections à

Colibacilles BLSE en ville, prise en charge hospitalière des Colibacilles BLSE

François CARONInfectiologie

Rouen


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Prise en charge des infections à

Colibacilles BLSE en ville, prise en charge hospitalière des Colibacilles BLSE

François CARONInfectiologie

Rouen

aucun conflit d’intérêt


•

Traitement curatif des infections documentées à

E. coli BLSE

•

Traitement probabiliste des infections potentiellement à

E. coli BLSE (infections urinires & intra‐abdominales)

‐

les référentiels actuels intégrent‐ils le risque E. coli BLSE ?

‐

sinon, quand et comment devront‐il l'intégrer ?

•

Traitement des colonisations digestives à

E. coli BLSE


Prélèvements : hémoculture & urineCulture :

Escherichia coli

Attention !

Présence de bêta‐lactamase à spectre étendu (BLSE), bactérie multi‐résistante (BMR) et épidémique.

Mesures d’hygiène indispensables.

AMOXICILLINE R

AMOX+AC. CLAV I

TICARCILLINE R

TICAR+AC. CLAV I

PIPERACILLINE R

PIPER+TAZO I

CEFALOTINE R

CEFAMADOLE R

CEFOXITINE

(PH) S

CEFOTAXIME I

CEFIXIME R

CEFTAZIDIME R

CEFOTETAN (RH ; AMM

abrogée)

S

CEFEPIME I

AZTREONAM R

IMIPENEME (PH) S

MEROPENEME (PH) S

DORIPENEME (PH) S

ERTAPENEME (PH ; pas d’AMM

IU)

S

FURANES S

GENTAMICINE S

TOBRAMYCINE S

AMIKACINE (PH) S

NETILMICINE S

AC. NALIDIXIQUE R

OFLOXACINE R

CIPROFLOXACINE R

TRIMETH.+SULFA R

FOSFOMYCINE

(voie IV : RH) S

TIGECYCLINE (RH) S

RH : réserve hospitalièrePH : prescription hospitalière


“The carbapenems

are

widely

regarded

as

the

drugs

of

choice

for

the

treatment

of

severe

infections

caused

by

ESBL‐producing

Enterobacteriaceae,

although

comparative clinical trials are scarce.”

“There is a general reluctance to use cephamycins because of the relative ease by

which some isolates […] create resistance.”

“No published data are available on the clinical efficacy of newer agents such

as

tigecycline.”

Extended‐spectrum β‐lactamase‐producing Enterobacteriaceae: an emerging public‐health concern

DD Pitout and KB Laupland

2008;8:159‐66


En majorité

:•

E. coli‐

commautaires‐

d’origine urinaire‐

non clonaux‐

≈

1% des E. coli en France‐

multi résistance fréquente : cotrimoxazole :

70%fluoroquinolones : 70%gentamicine : 40‐50%tobramycine : 50‐60%amikacine : 20‐30%

En majorité

:•

K. pneumoniae, E. cloacae‐

liées aux soins‐

colonisation / infections diverses‐

clonaux‐

à

résistances croisées variables

E. coli BLSE ≠

K. pneumoniae BLSE


E. coli BLSE moins difficile à

traiter que K. pneumoniae BLSE ?

«

L’expérience est trompeuse

»

[Hippocrate]

K. pneumoniae BLSE (n = 119)

K. pneumoniae BLSE

⊕(n = 43)

E. coli BLSE

(n = 138)

E. coli BLSE

⊕(n = 22)

Jean et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010:29:471‐5 [Taïwan]


Etude de la sensibilité

aux carbapénèmes des 205 souches

Molécule Usage dans l’établissement Sensibilité

méropénème +++ [≥

2002] 95%

imipénème +++ [≥

2004] 96%

ertapénème < 1% 93%

Emergence d’

E.coli BLSE résistants à l’ertapénème

Hôpital tertiaire indien (2500 lits)

250 entérobactéries BLSE de prélèvements cliniques en 3 mois (4T2007)dont 109 (53%) K. pneumoniae et 63 (31%) E.coli

13 souches ertapénème‐Rdont 6 (46%) K. pneumoniae , 5 (38%) E. cloacae, 2 (15%)

E.coli

CMI ertapénème

(mg/l)CMI imipénème

(mg/l)CMI méropénème

(mg/l)

E. coli A 8 0.023 0.19

E. coli

B 4 0.064 0.19

Behera et al. Singapore Med J 2009;50:628‐32 [Inde]


Tigecycline for the treatment of multidrug‐resistant Enterobacteriaceae :a systematic review of the evidence from microbiological and clinical studies

26 séries in vitro (4131 souches)

% sensibilitéselon Eucast (CMI ≤

1 mg/l)

E. coli BLSE 99.7% (735/737)

Klebsiella BLSE 72.3% (928/1284)

Enterobacter

BLSE 77.6% (38/49)

Kelesidis et al Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;62:895‐904

[Athènes/Boston]

10 articles cliniques (33 patients)

7 infections à

E. coli MDR sensible à la

tigécycline(administrée en monothérapie) :

‐ 1 sepsis : réponse incertaine‐ 6 infections abdominales : 5 éradications‐

1 infection urinaire : éradication


•

Traitement curatif des infections documentées à

E. coli BLSE :

infection sévère

=

carbapénème

+/‐

associé

(aminoside [ou autre] pour limiter le risque de résistance ?)


Cystites simples : le référentiel 2008 est bien

adapté

au risque BLSE

Cystite simple

fosfomycine ‐

trométamol

fluoro‐quinolone

1 ou 3 jours

oufuranes

5 jours

1ère

intention

2ème

intention

Adaptation au risque

E. coli BLSE :

0 mais aucun risque !

+++

+++


Cystites compliquées : le référentiel 2008 est bien

adapté

au risque BLSE

Cystite compliquée

ECBUsystématique


E. coli BLSE :

+++

+++0

0

Traitement non urgent =d’emblée adapté

spectre le plus étroit selon

l’antibiogramme

Traitement urgent =d’abord probabiliste

1ère

intention : nitrofurantoïne2ème

intention :

céfixime ou

fluoro‐quinolone


Pyélonéphrite / prostatite : le référentiel 2008 est mal

adapté

au risque BLSE

Pyélonéphrite/ prostatite

ECBU systématique

Traitement probabiliste :‐ FQ (cipro, oflo ou lévoflo) (! si cure < 6 mois)‐ ou C3G (ceftriaxone ou céfotaxime)‐ forme grave : ajout d’un aminoside pendant 1 à 3 j

Relais selon antibiogramme


E. coli BLSE :

00+/‐

+ (trop tard !)


Evolution en France de l’antibiorésistance chez E. coli et des options pour l’antibiothérapie probabiliste des pyélonéphrites aiguës

cotrimoxazole

fluoro‐quinolone (FQ)

C3G

Classes antibiotiques avec résistance > 10% chez E. coli dans la communauté

1980 1990 2000 2010 ??? 2020 ???

aztréonamou

C2G/C3Gou cotrimoxazole

ouFQ

+/‐

aminoside

SPILF 1990

FQouC3G

[formes

d’emblée

ambulatoires]

ANDEM 1996

FQ(! si cure≤

6 mois)ouC3G

+ /‐

aminoside(forme grave)

AFSSAPS 2008

C3Gou

aminoside?

????

carbapénème ?ou

céphamycine ?ou

aminoside ?ou

selon historique

individuel ?

????

Recommandations pour l’antibiothérapie probabiliste des PNA communautaires de l’adulte

14


Péritonites communautaires : le référentiel 2000 est mal

adapté

au risque BLSE

Schémas antibiotiques recommandés Adaptation au

risque E. coli BLSE‐

amoxicilline / acide clavulanique + gentamicine ou tobramycine (Grade B) +/‐

‐ticarcilline / acide clavulanique + gentamicine ou tobramycine (Grade B) +/‐

‐

cefoxitine (Grade A) +++

‐

cefotaxime ou ceftriaxone + imidazolé

(Grade A) 0

‐

aminoside + imidazolé

(Grade A) +/‐

‐

céfépime + imidazolé

(Grade B) 0

‐

pipéracilline / tazocilline (Grade B) à

réserver aux formes graves +/‐

‐

imipenem (Grade A) à

réserver aux péritonites nosocomiales +++


Quelle stratégie de traitement face à une colonisation digestive E. coli BLSE ?

"Aucun élément

ne plaide aujourd'hui en faveur de la mise en place d'une décolonisation

systématique

des personnes porteuses de E. coli BLSE."

"L'intérêt de la mise en place d'une politique de décolonisation des patients porteurs dans des

services à

risque et/ou en cas d'épidémie

reste discuté."

Commission spécialisée Sécurité

des patients :

infections nosocomiales et autres évènements indésirables

liés aux soins et aux pratiques


•

A ce jour = peu de difficultés thérapeutiques

•

A terme = défi de l'antibiothérapie probabiliste des infections sévères, notamment des pyélonéphrites & prostatites en ambulatoire

E. coli BLSE = conclusions


•


•


•

Sauver les « vieux antibiotiques

»‐

s’opposer aux retraits d’AMM

‐

re‐valoriser

certains coûts de traitement (300 mg de gentamicine = 0,60 €)

•

Développer la recherche institutionnelle



•


•


•

Sauver les « vieux antibiotiques

»‐

s’opposer aux retraits d’AMM

‐

re‐valoriser

certains coûts de traitement (300 mg de gentamicine = 0,60 €)

•

Développer la recherche institutionnelle

•

Arrêter de fabriquer et de transmettre les E. coli BLSE !« tout gramme d’amoxicilline

évité

importe

»

« ré‐apprendre

l’hygiène fécale

»


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