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DETECTION ET BILAN PRETHERAPEUTIQUE DES

ANEVRYSMES INTRACRANIENS

Comparaison: artériographie-angio-TDM - angio-IRM .

JFR, Octobre 2005

Recommandations 2005de l’HAS: Guide du bon usage des examens d’imagerie

• Directive 97/43 Euratom:une obligation légale.• Limitation des renouvellements de salle d’artériographie par les ARH, conditionné par l’activité interventionnelle.• L’activité de NRI est soumise à autorisation auprès des ARH.

TECHNIQUES D’IMAGERIE

• Artériographie, Angio-IRM, Angio-Scanner

• Pas d’étude randomisée

• Année de l’étude

• Nombre de barrettes ?

• reconstruction 3D ou non ?

ANGIO - IRM

• Méthode non invasive, non irradiante

• Technique: TOF ou séquence injectée

• étude du parenchyme: anévrysme géant

• pas d ’artéfact en étoile sur les coïls– contrôle post-embolisation

– Mais contrôle post-chirurgie

souvent impossible

Angio - IRM

Neuroradiology. 2004 Nov; 46(11):867-75. Epub 2004 Oct 20.Magnetic resonance angiography in the selection of patients suitable for neurosurgical intervention of ruptured intracranial aneurysms.Westerlaan HE, van der Vliet AM , Hew JM, Metzemaekers JD, Mooij JJ , Oudkerk M .

Department of Radiology, University Hospital, Hanzeplein 1, 9700 RB, Groningen, The Netherlands. h.e.westerlaan@rad.azg.nl

This study was aimed at establishing whether magnetic resonance angiography (MRA) can be applied to planning and performing surgery on ruptured intracranial aneurysms, especially in the early phase, without recourse to intra-arterial angiography (DSA).In this study, 205 consecutive patients(mean age 52.7 years, 69% women) were included. In 133 patients (64.9%) MRA demonstrated an aneurysm, directly followed by neurosurgical intervention. In 33 patients (16.1%) MRA findings were categorized as inconclusive. In 39 patients (19.0%) MRA results were negative. No false-negative ruptured aneurysmswere selected by MRA.In only one patient surgical intervention was performed based on false-positive MRA findings. MRA can replace DSAas a first diagnostic modality in the selection of patients suitable for surgical treatment of ruptured intracranial aneurysms.

Angio-TDM: en première intention dans le bilan de l’HSA.

Mais attention au seuillage !

• Prédire la faisabilité du traitement endovasculaire

• Largeur du collet

• Diamètre de l’artère afférente

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ANGIO SCANNERNeurosurgery. 2003 Mar; 52(3):624-31; discussion 630-1.Comparison of computed tomographic angiography with digital subtraction angiography in the diagnosis of cerebral aneurysms: a meta-analysis.Chappell ET, Moure FC, Good MC.

Department of Neurological Surgery, University of California, Irvine, Medical Center, Orange, California 92868-3298, USA. echappell@uci.edu

Twenty-one referencesmet the criteria for use in the meta-analysis. 1251 patientsCTA: sensitivity 92.7%, and specificity 77.2%

CONCLUSION: On the basis of this meta-analysis, DSA remains the standard method. However, many who use CTA have reported it to be as good as or better than DSA in the diagnosis and treatment of cerebral aneurysms, as well as being of less risk and discomfort to their patients and easier and less expensive to perform.

ANGIO SCANNERAJNR Am J Neuroradiol. 2002 Aug; 23(7):1187-98.Detection and characterization of very small cerebral aneurysms by using 2D and 3D helical CT angiography.Villablanca JP, Jahan R, Hooshi P, Lim S, Duckwiler G , Patel A, Sayre J, Martin N , Frazee J, Bentson J, Vinuela F.

Department of Radiological Sciences, University of California, Los Angeles, Los Angeles, CA 90095, USA.

BACKGROUND AND PURPOSE: Many cases of subarachnoid hemorrhageare due to rupture of small cerebral aneurysms. Our purpose was to evaluate the usefulness of helical CT angiography (CTA) in the detection and characterization of very small (<5 mm) intracranial aneurysms.METHODS: 180 patients. 2D and 3D rewieved by two blinded radiologists.CONCLUSION: The sensitivity of CTA for the detection of cerebralaneurysms </=5 mm is higher than that of DSA, with equal specificity and high interoperator reliability. High quality, noninvasiveCTA aneurysm detection and characterization can be performed using routine clinical CT scanners and commercially available image processing workstations.

ARTERIOGRAPHIE

• La littérature compare des méthodes non invasives avec l’artériographie 2D « standard »

• L’artériographie 2D n’est plus compétitive

• Les séquences 3D sont obligatoires pour le bilan pré-thérapeutique: choix de l’incidence de travail

• sensibilité 3D > 2D pour les petits anévrysmes

ARTERIOGRAPHIEAJNR Am J Neuroradiol. 2002 Aug; 23(7):1199-205.

Comparison of three-dimensional rotational angiography with digital subtraction angiography in the assessment of ruptured cerebral aneurysms.Hochmuth A, Spetzger U, Schumacher M.

Section of Neuroradiology, Neurozentrum, Klinikum der Albert-Ludwigs-Universitaet, Freiburg, Germany.

Rotational angiography(RA) and digital subtraction angiography (DSA) together may depict more intracranial aneurysms than DSA alone. METHODS: A total of 53 patientswith acute subarachnoid hemorrhage (Hunt and Hess grades I-V) underwent angiography with both methods. CONCLUSION: Compared with DSA, 3D RA allows more exact depictionof anatomic details that are important in planning surgery and interventional therapy for intracranial aneurysms. RA depicted more aneurysms.

Angiographie 3D SITUATIONS CLINIQUES

• Hémorragie méningée :– 1° épisode d’HSA : 30 % de mortalité– 20 % de risque de récidive dans les 6 mois– Risque du resaignement = 60 % de mortalité

• Anévrysme de découverte fortuite• Anévrysme géant• HSA avec première imagerie artérielle normale :

– deuxième bilan artériel cérébral

• Contrôle post chirurgie ou post embolisation

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HEMORRAGIES MENINGEES

• Bordeaux: Angio-TDM de première intention• Ce bilan permet de localiser l’anévrysme et de

choisir le traitement optimal• Il oriente vers:

– La chirurgie• Hématome compressif, autres localisations, ventricules

– L’embolisation• Artériographie = vecteur thérapeutique• Faisabilité = accès endovasculaire ?• AG d’emblée = gain de temps

COMPARAISON DE L’ANGIOSCANNER A L’ARTERIOGRAPHIE

A LA PHASE AIGUE DE L’HEMORRAGIE MENINGEE

– Sensibilité, spécificité– Valeurs prédictives positive et négative

de l’angioscanner dans la détection des anévrysmes àla phase aiguë de l’hémorragie méningée.

• 72 patientsinclus Mars à décembre 2004• Critère inclusion : HSA en phase aiguë• Délai de moins de 24h entre angioscanner et

artériographie

722052

2020

patients

0

52052

patients

anévrysme détecté

Pas d’anévrysme

anévrysmedétecté

Valeur prédictive de l’angioscanner anormal 100%

Valeur prédictive de l’angioscanner normal 100%

Sensibilitéde 100%

Spécificitéde 100%

RESULTATS 1. détection de l’anévrysme rompu

Pasd’anévrysme

artérioscanner

artériographieangio-scanner

722104020

113

8172

433401

20200

3210Valeur prédictive

93%

100%

77,5%

Sensibilité : 100% 100% 70%

RESULTATS 2. Nombre d ’anévrysme par patient

Caractéristique des 4 faux négatifs / 66 anévrysmes :• anévrysmes de petite taille < 3 mm• anévrysmes associés non rompus

Conclusion de notre sériede 72 patients avec HSA :

– Valeur prédictive pour le diagnostic de l ’anévrysme rompu :

Angioscanner = artériographie

– Valeur prédictive pour le diagnostic des anévrysmes associés :

Angioscanner < artériographie

Comparaison TDM - artériographie

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Comparaison TDM - artériographie ANEVRYSME FORTUIT :ARM en 1° intention

ou angio-TDM• Anévrysme découvert sur une imagerie qui n’était pas forcément orientée

• Complément d’imagerie nécessaire ?

• Faisabilité endovasculaire ?

• le chirurgien opère-t-il sans artériographie ?

ANEVRYSME GEANT1- thrombose endo sacculaire2- polygone de Willis

HSA IDIOPATHIQUEde topographie périmésencéphalique

• Le passé: si premier bilan négatif:– 2° artériographie: 5 % de positivité

– 3° bilan: < 1 % d’anévrysme découvert

• Le présent: nécessité d’un deuxième bilan:– Angioscanner en urgence

– artériographie à J 10

• Le futur ?

CONTRÔLE POST EMBOLISATIONAJNR Am J Neuroradiol. 2005 Mar; 26(3):515-21.

Intracranial aneurysms treated with Guglielmi detachable coils: usefulness of 6-month imaging follow-up with contrast-enhanced MR angiography.

Gauvrit JY , Leclerc X, Pernodet M, Lubicz B, Lejeune JP, Leys D, Pruvo JP.

Department of Neuroradiology, EA 2691 Salengro Hospital, University Hospital of Lille, Lille, France.

METHODS: Contrast-enhanced MR angiography was performed in 47 patients at 6 and 12 months after endovascular treatmentof intracranial aneurysms (48 aneurysms). Digital subtraction angiography (DSA) was used as reference and was performed at 12 months after the treatment in all patients. RESULTS: Comparison between MR angiography at 6 and 12 months and DSA at 12 months showed an excellent agreement between techniques(kappa=0.93). All aneurysm recanalizations at DSA already were detected on MR angiography at 6 months. The size of aneurysm recanalization did not increase between both MR angiographs performed at 6 and 12 months.

CONTRÔLE POST EMBOLISATION

AJNR Am J Neuroradiol. 2004 Aug; 25(7):1154-7.Time-of-flight MR angiography targeted to coiled intracranial aneurysms is more sensitive to residual flow than is digital subtraction angiography.Yamada N, Hayashi K, Murao K , Higashi M, Iihara K .Department of Radiology and Nuclear Medicine, National Cardiovascular Center, Osaka, Japan.

Fifty-one TOF-MRA images of 39 coiled aneurysms in 39 patients were compared with digital subtraction angiography (DSA) images. CONCLUSION: TOF MRA targeted to depict coiled intracranial aneurysms is noninvasive and superior to DSAin visualization of residual flowand, hence, useful for follow-up of coiled aneurysms

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Contrôle post coïl :20% de recanalisation3 à 5 % de retraitement

au moins une artériographieIRM ensuite

Contrôle post thérapeutique :coil ou clip ?

On retiendra en fonction du contexte:

• HSA :– Scanner + Angio-scanner en urgence

• Premier bilan négatif :– Angio-TDM en urgence puis artériographie à J 10

• Anévrysme de découverte fortuite :– IRM ou TDM initial + complément 3D pour décision– Surveillance annuelle : ARM

• Anévrysme compressif ou géant :– IRM + angio-IRM– Analyse de polygone de Willis avant test de clampage

• Bilan post thérapeutique:– Artériographie puis ARM après embolisation– Artériographie après chirurgie par clip

Mesure volumique du sacNeuroradiology. 2003 Jun; 45(6):404-9. Epub 2003 Apr 26.CT angiography, MR angiography and rotational digital subtraction angiography for volumetric assessment of intracranial aneurysms. An experimental study.Piotin M , Gailloud P, Bidaut L , Mandai S, Muster M , Moret J , RufenachtDA.

Service de Neuroradiologie Interventionnelle, Hopital de la FondationRothschild, 25-29 rue Manin, 75940 Paris Cedex 19, France. mpiotin@fo-rothschild.fr

The purpose of our experimental study was to assess the accuracy and precision of CT angiography (CTA), MR angiography (MRA) and rotational digital subtraction angiography (DSA) for measuring the volume of an in vitro aneurysm model. CTA was more accurate than MRA(P=0.0019). Rotational DSA was more accurate than CTA, although the difference did not reach statistical significance(P=0.1605), and significantly more accurate than MRA (P<0.00001). The emerging endovascular treatment techniques which consist of using liquid polymers as implantsto exclude aneurysms from arterial circulation

PERSPECTIVES

– L’amélioration de la résolution en angio-scanner et en IRM va permettre une optimisation du seuil de détectiondes anévrysmes.

– Le « gold standard »diagnostiquea basculé de l’artériographie vers l’angio-scanner pour l’HSA

– ARM pour la surveillance annuelledes anévrysmes non rompus

– L’imagerie 3D (en artériographie, en TDM ou en IRM) doit faire partie du bilan de base pour une meilleure détection et une meilleure étude morphologique de l’anévrysme.