Demande de test sur ADN conservé · 2019-12-18 · Version du 16/12/2019 Cadre réservé à...
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Version du 16/12/2019 Cadre réservé à ANTAGENE Demande de test sur ADN conservé Champs obligatoires * Rubriques obligatoires 1 - MOTIF DE LA DEMANDE DE TEST(S) * Aucun symptôme Dépistage Mise à la reproduction Suspicion de maladie génétique Diagnostic * 3 - PAIEMENT 2 - FACTURATION * Carte bancaire 4 - RÉSULTATS Vétérinaire uniquement Vétérinaire et propriétaire Propriétaire Vétérinaire Autre : Prénom & NOM à préciser Chèque Points Petfooder A l’ordre d’ANTAGENE Royal Canin ou Purina Proplan Règlement à réception de facture * J’utilise ce formulaire si : • Un premier test génétique a déjà été réalisé par le laboratoire ANTAGENE sur cet animal • Je souhaite réaliser un nouveau test génétique sur l’ADN conservé par ANTAGENE (sous réserve que l’ADN conservé soit en qualité et quantité suffisantes) 7 - PROPRIÉTAIRE DE L’ANIMAL * M. Téléphone Mme Prénom(s) & NOM(S) Email Adresse Code postal Pays Ville J'accepte de transférer au LOOF les données d'identité génétique et de parenté de mes chats. * * 5 - ANIMAL Nom officiel N° identification Date de naissance J J M M A A * * Numéro du prélèvement ANTAGENE Numéro figurant sur le résultat du test déjà réalisé * ANTAGENE • 6 allée du Levant • CS 60001 • 69890 La Tour de Salvagny • FRANCE +33 (0)4 37 49 90 03 • [email protected] • www.antagene.com Signature du propriétaire Le propriétaire atteste posséder l’animal et accepte les CGV (voir www.antagene.com) * Date * J J M M A A Pack *laboratoire partenaire 6 - TEST(S) GÉNÉTIQUE(S) DEMANDÉ(S) Liste des tests : voir catalogue ou www.antagene.com 10€ TTC Le(s) propriétaire(s) des parents doivent autoriser l’utilisation de l’empreinte génétique de leurs animaux pour effectuer une vérification de parenté. NOM DES PARENTS ET N° IDENTIFICATION Vérification de parenté (filiation) MÈRE PÈRE L’identification génétique peut être incluse dans un pack. Les tests SH, APR-prcd, AOC et Panels ne peuvent pas être inclus dans un pack. +30€ TTC par test supplémentaire Pack 4 tests 165€ TTC Pack 3 tests 135€ TTC 105€ TTC Pack 2 tests 5€ TTC Option Papier : résultats envoyés par courrier postal au propriétaire Tarifs valables jusqu’au 31/12/2020 45€ TTC Identification génétique (empreinte ADN) Panel - Maine Coon Panel - Chien de Leonberg 95€ TTC 95€ TTC Test SH - Bouvier Bernois (voir modalités spécifiques sur catalogue) 115€ TTC 75€ TTC Test Maladie ou Phénotype Test APR-prcd* 90€ TTC Test AOC* 90€ TTC
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2019
Cadre réservé à ANTAGENE
Demande de test sur ADN conservé
Champs obligatoires*
Rub
rique
s ob
ligat
oire
s
1 - MOTIF DE LA DEMANDE DE TEST(S)*Aucun symptômeDépistage Mise à la reproduction
Suspicion de maladie génétiqueDiagnostic
*
3 - PAIEMENT2 - FACTURATION*Carte bancaire
4 - RÉSULTATSVétérinaire uniquement
Vétérinaire et propriétaire
Propriétaire
Vétérinaire
Autre :Prénom & NOM à préciser
Chèque
Points PetfooderA l’ordre d’ANTAGENE
Royal Canin ou Purina Proplan
Règlement à réception de facture
*
J’utilise ce formulaire si :• Un premier test génétique a déjà été réalisé par le laboratoire ANTAGENE sur cet animal • Jesouhaiteréaliserunnouveautestgénétiquesurl’ADNconservéparANTAGENE (sousréservequel’ADNconservésoitenqualitéetquantitésuffisantes)
7-PROPRIÉTAIREDEL’ANIMAL*M.
Téléphone
Mme Prénom(s) & NOM(S)
Adresse
Code postal
Pays
Ville
J'accepte de transférer au LOOF les données d'identité génétique et de parenté de mes chats.
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5 - ANIMAL
Nom officiel
N° identification Date de naissance J J M M A A
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Numéro du prélèvement ANTAGENENuméro figurant sur le résultat du test déjà réalisé
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ANTAGENE • 6 allée du Levant • CS 60001 • 69890 La Tour de Salvagny • FRANCE +33 (0)4 37 49 90 03 • [email protected] • www.antagene.com
Signature du propriétaireLe propriétaire atteste posséder l’animal et accepte les CGV (voir www.antagene.com)
*Date*J J M M A A
Pack
*laboratoire partenaire
6 - TEST(S) GÉNÉTIQUE(S) DEMANDÉ(S) Liste des tests : voir catalogue ou www.antagene.com
10€TTC
Le(s) propriétaire(s) des parents doivent autoriser l’utilisation de l’empreinte génétique de leurs animaux pour effectuer une vérification de parenté.
NOM DES PARENTS ET N° IDENTIFICATION
Vérificationdeparenté(filiation)
MÈR
EPÈ
RE
L’identificationgénétiquepeutêtreinclusedansunpack.Les tests SH, APR-prcd, AOC et Panels ne peuvent pas être inclus dans un pack.
+30€TTC par test supplémentaire
Pack 4 tests165€TTC
Pack 3 tests135€TTC
105€TTC Pack 2 tests
5€TTC Option Papier : résultats envoyés par courrier postal au propriétaire
Tarifs valables jusqu’au 31/12/2020
45€TTC Identificationgénétique(empreinteADN)
Panel - Maine Coon Panel - Chien de Leonberg95€TTC 95€TTC
Test SH - Bouvier Bernois (voir modalités spécifiques sur catalogue)115€TTC
75€TTC Test Maladie ou Phénotype
Test APR-prcd*90€TTC Test AOC*90€TTC
