Délivrance normale et pathologique
-
Upload
amel-ammar -
Category
Health & Medicine
-
view
1.237 -
download
7
Transcript of Délivrance normale et pathologique
UMMTO www.medtizi.123.frfaculté de médecine module de gynéco 5 eme année
Délivrance normale et pathologique
espoir
Délivrance normale spontanée: contraction spontanée +gravité
Délivrance normale naturelle: tierce personne
Délivrance dirigée: des médicaments utero toniques
Physiologie
Activité contractile Décollement placentaire Hémostase Migration placentaire Expulsion hors du vagin
Activité contractile Une rétraction utérine et repos physiologique:
Une rétraction élastique passive Un enchatonnement physique du placenta C’est la période de repos physiologique
Réapparition des contractions physiologiques 10-15 min plus tard(reflexe de Ferguson)
Décollement placentaire Entre la couche compact et spongieuse Sous l’effet des contractions utérines Rétraction utérine ,un hématome inter-utero-placentaire
Hémostase Hémostase temporaire: la rétraction utérine+ligature
vivante de Pinard Hémostase définitive: les mécanismes de coagulation
Migration placentaire Mode Baudelocque: face fœtale la première Mode Ducan: face maternelle la première
Expulsion hors du vagin Spontanement Tierce personne
Surveillance La délivrance =>période de risque maternelAvant, pendant et après l’expulsion du
délivre2h en salle de travailL’état gle: pouls, tension, conscience,
couleur La vulve: hémorragieL’utérus: la palpation et l’inspection
Critères du décollementposition du fond de l’utérus: ascensionné au
dessus de l’ombilicHémorragieGlissement du cordonManœuvre de mobilisation de l’utérus vers
le haut: le cordon ne remonte pasTV: présence du placenta dans le vaginEcoulement du sang veineux ombilical
Extraction du placenta et des membranes La traction contrôlée sur le cordonLa pression fondique est la plus courante:
l’utérus est comme un piston pour propulser le placenta
Toute manœuvre prématurée contrarie la physiologie et risque de créer des complications
Examen de délivrance:La face fœtale :l’insertion du cordon , 2
artères et 1 veinesLa face maternelle: pas de zone dépolie ou
déprimée Le sac ovulaire:
• Un cotylédon absent arraché et reste intra-utérin• D’un petit coté des membranes supérieur a 10 cm
Si un doute sur l’intégrité du placenta et des membranes révision utérine
La bonne rétraction de l’utérus qui forme ‘’un globe de sécurité’’
Ocytocine après délivranceSurveillance de 2heures
PrincipesLa qualité et l’intensité de la contraction
utérine =>condition du décollement placentaire, de la migration et sur tout de l’hémostase
Renforcement par une médication utérotonique
Modalités Injection IM d’ocytocine (2 a 5 UI)Perfusion d’ocytocine Injection d’ocytocine(10 a 20 UI) dans la
veine ombilicaleMethergin et prostaglandines de synthèse
Délivrance pathologique
Délivrance pathologiqueLes rétractions placentaires complètes ou
partiellesLes hémorragies de la délivranceL’inversion utérine
Conditions d’une délivranceUn muscle utérin contractile: contractilité et
rétractilitéUne caducque se clivant a la limite de ses 2
couches spongieuse et compactUn placenta normal dans sa forme ses
dimensions et son insertionUne coagulation efficaceUne attitude médicale qui respecte la
physiologie
Facteurs étiologiques
Inertie utérineEpuisement musculaireSurdistention utérineDégénérescence fibreuse du myomètreDiminution de la contractilité d’un utérus
fibromateux ou malformé Interférence médicamenteuse
Altération de la muqueuse inflammatoireCicatricielleElle favorise :Un retard de la délivrance Une adhérence plus intime du placenta:
placenta accreta, increta et percreta
Anomalies placentairesTailleFormeD’insertion
Anomalies de la coagulation une path préexistanteUne path induite pas la grossesseTrt: heparine de bas poids moléculaire,
héparine standard , aspirineUne urgence imprévisible: CIVD de
l’hématome retroplacentaire de l’embolie amniotique
Fautes techniquesLa tentative d’extraire prématurément un
placenta encore décolleLes plaies cervico-vaginales ou utérines, en
rapport avec une extraction instrumentales difficile
Rétention placentaire non hémorragique
Rétention placentaire non hémorragique La rétention partielle c’est une délivrance
incomplète avec persistance dans l’utérus des fragments membranaires ou placentaires :
• son Dc=> examen du délivré • Trt =>la révision utérine• Méconnue: inertie utérine, complication
hémorragique et endometrite du postpartum La rétention complète si la délivrance ne se
fait pas au delà de 30 min après l’accouchement
traitement
Trt obstétrical: délivrance artificielle Trt medt: inj d’ocytocine dans la veine
ombilicale 10 1 100 UI dans 10 a 30 cc , 20 a 30 min après la naissance
Hémorragies de la délivrance
C'est une hémorragie d’un volume sup a 500 cc survenant dans les 24h suivant la naissance
Modérée si volume entre 500 et 1000cc Sévère si volume sup a 1000cc
Fréquence: 4 a 5% Gravité: mortalité et morbidité maternelle
par état de choc, troubles de la coagulation Symptomatologie
Signes locaux: hgie est, intra utérine distant de la cavité
Signes généraux: vertiges, pâleur, lipothymie et signes d’état de choc
Conséquence :anémie aigue, collapsus, IRA voire syndrome de Sheehan
Diagnostic différentiel Déchirure du segment inf primitive ou
secondaire a une déchirure du col
Déchirure du col ou du dôme vaginal Thrombus vulvo-vaginal fissuré
Intérêt Examen soigneux sous valve La révision utérine
Moyens obstétricauxdélivrance artificielle et révision utérine: la
vacuité complète de l’utérus et son l’intégrité anatomique
Massage utérin: mvts circulatoires fermes sur le fond et le corps de l’utérus
Traction sur le col: plicature temporaire des 2 artères utérines 6 a 8 pinces longues réparties sur le col, une traction et torsion axiale du col 5 a 6h a l’aide d’un poids de 1 a 1.5kg
Moyens médicauxOcytocinePerfusion IV de 10-20UI dans 500cc d’une
solution de Ringer ou SG a 5% Injection intra-myometriale directe de 10UI
ou IM(2 a 5UI)Ne pas dépasser la dose totale de 60 -80 UI
Moyens médicauxDérivés de l’ergot de seigleMethylergometrine(methergin) en IM: 0.2mgProstaglandines(PGE2 et PGF2 alpha)
utérotoniques puissants ,leurs effets secondaires sont importants
Moyens chirurgicauxHémorragie grave d’origine utérine corporelle:
ligature des branches ascendantes des 2 artères utérines
Hémorragie d’origine cervico-segmetaire :ligature de l’artere hypogastrique
Hémorragie des ligt larges: hémostase par voie basse exclusive +/- ligature de l’artere hypogastrique
Hysteréctomie d’hémostase
Embolisation artérielleVoie fémorale/axillaire rétrogradeHémostase par inj de vasopressine ou mise
en place d’un matériel d’embolisation
Anesthésie et réanimationMaintient d’une volémie suffisante Bilan de départ: FNS, TP, TCK, fibrinogèneLa surveillance Trt: apport de soluté de remplissage et de
facteurs de coagulationRinger lactate, gélatine ou amidon ,
concentré érythrocytaire iso groupe, isouRh et phénotypé
IndicationsTrt =>trt étiologiqueEnquête préalable basée sur :inspection,
palpation(utérus), ex du col et du vagin sous valve, révision utérine
Hémorragie avec placenta non délivré Une délivrance artificielle suivie d’une révision
utérine Massage utérin + administration
d’utérotoniques
Inertie utérine en apparence isoléeUne révision utérine normale: inertie utérine
isoléeMassage utérin t utérotonqePerf IV a haut débit 10-20UI de syntocinon
dans 500cc de soluté de Ringer ou SG a 5%Si échec: inj intramyométriale de 10UISi échec: prostaglandine
Hémorragie grave de délivrance Hgie grave avec troubles de la coagulation: urgence
vitale => moyens thérapeutiques les plus efficaces ‘’agressifs’’
Atonie utérine réfractaire:• Artère utérine+ des ligt utéro-ovariens et celle des ligt
ronds• Si échec au décours d’un accouchement par voie
vaginale ou après la fin d’une césarienne • Traction de l’utérus• Ligature des artères utérines
L’hysteréctomie d’hémostase =>exceptions
Hgie par lésion anatomique de la filière utérovaginale Réparation chir: ligature bilat des art
hypogastriquesEmbolisation art sélective
hysteréctomie reste réservée aux différentes variétés de placenta accreta et aux rares cas de rupture utérine négligée infectées
Inversion utérine
Exceptionnelle Fréquence: 1/100000SpontanéeIntervention illusoire destinée
a accélérer le décollement placentaire dans un contexte d’hypotonie utérine
SymptomatologieUne douleur violente et brutaleHgie variableÉtat de chocUne envie de pousser , de grande valeur
sémiologique
ClassificationL’: inversion de 1er degrés : dépression du
fond utérinL’inversion du 2em degrés: le fond utérin
dépasse l’orifice mais reste intra-utérin L’inversion du 3em degrés :Fond utérin hors vulve
Traitement UrgentTrt de l’état de chocSi inversion récente: réduction manuelle á
l’aide d’un taxis douxSi inversion est reconnue plus tardivement
ou qu’il s’agit d’une inversion du 3eme degrés : réduction chirurgicale est nécessaire