DEFICIENCES VISUELLES - chrysalides1215...2014/03/18 · – Luxation du cristallin/ de l’implant...

DEFICIENCES VISUELLES

Jérome GUYOMARCH Service d’Ophtalmologie du CHU de

Fort-de-France

INTRODUCTION: GENERALITES

•  La déficience visuelle constitue un problème d’importance croissante dans l’ensemble des pays industrialisés (augmentation de l’espérance de vie).

•  Principales causes: maladies oculaires liées à l’âge –  à affecte majoritairement les personnes de plus de 65ans. –  à incidence (fréquence) augmente avec l’âge

•  La déficience visuelle est le stade final d’une atteinte oculaire bilatérale lorsque les ressources thérapeutiques, médicales ou chirurgicales ont été épuisées.

•  Dans la vie quotidienne, la déficience visuelle se répercute –  sur les activités mettant en jeu la vision centrale.( lecture, écriture, reconnaissance

de visage, manipulation d’objet etc…) –  sur les déplacements surtout dans les environnements inconnus.

•  L’évaluation des troubles repose sur des mesures objectives tenant compte à la fois de la perte –  de l’acuité visuelle nécessaire à la vision des détails de notre environnement –  du champ visuel indispensable à la perception de l’espace dans lequel on évolue.

INTRODUCTION: EVALUATION

•  1) Acuité visuelle (AV): –  Elle représente la faculté que

possède l’œil de percevoir les détails, c’est-à-dire, d’une façon plus précise, de percevoir comme distincts deux points rapprochés.

–  Evaluation par lecture d’optotypes (chiffres, lettres, dessins…)

–  Différentes échelles: en France Monoyer (lettres, 5m)

–  Une acuité visuelle normale de loin est de 10/10.

INTRODUCTION: EVALUATION

•  2) Champ visuel (CV): –  Ensemble des points de l’espace que peut

voir un œil immobile regardant droit devant lui.

–  Il s’étend normalement sur 180° en binoculaire (90° en monoculaire).

–  Le rétrécissement du CV implique une diminution de la vision périphérique.

–  La personne handicapée visuelle peut être capable de lire mais il devient plus dangereux pour elle de se déplacer en raison de son CV limité.

–  Examen du CV: •  Évaluer la perception de stimuli lumineux

dans les différentes zones du CV •  Œil par oeil

DEFINITIONS

•  Déficience : altération d’une structure ou d’une fonction anatomique, physiologique ou psychologique

•  Déficience visuelle: selon l’OMS: persiste après traitement d’une amétropie (=avec lunettes) –  Malvoyance=basse vision:

•  AV binoculaire < 3/10 •  Ou champ visuel < 20°

–  Cécité: •  AV binoculaire < 1/20 •  Ou champ visuel < 10°

DEFINITIONS •  5 catégories OMS:

– Malvoyance: •  Catégorie 1: déficience visuelle modérée

–  1/10 < AV < 3/10 –  CV > 20°

•  Catégorie 2: déficience visuelle sévère –  1/20 < AV < 1/10 ou CV < 20°

– Cécité: •  Catégorie 3: déficience visuelle profonde

–  1/50 < AV < 1/20 ou CV < 10° •  Catégorie 4: cécité quasi-totale

–  Perception lumineuse < AV <1/50 •  Catégorie 5: cécité absolue

–  Pas de perception lumineuse

DEFINITIONS

•  En France: loi de 1976 – Malvoyance:

•  1/20 < AV meilleur œil < 4/10 •  Mention « canne blanche » si AV meilleur œil <

1/10

– Cécité légale: AV < 1/20

DEFINITIONS: DIFFICULTES •  Définitions multiples •  Précises / cachent une variété d'atteintes:

–  Entre les catégories: •  en cas de cécité, il existe une grande différence entre la catégorie 5

(absence totale de perception lumineuse) et la catégorie 4. •  En cas de malvoyance, les différences sont encore plus grandes entre 2

catégories. –  liées à la pathologie:

•  Un sujet âgé atteint de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) qui ne peut plus lire (moins de 1/20 de loin et moins de Parinaud 14 de près) n’est pas " aveugle " au sens commun… et notamment de déplace seul, malgré son scotome central, car le reste de son champs visuel est indemne.

•  Par contre, un enfant atteint d’une rétinopathie pigmentaire, peut conserver une acuité correcte (4/10 par exemple à chaque œil) mais n’avoir presque plus de champs visuel (vision tubulaire en raison du rétrécissement concentrique du champs visuel) et ainsi réellement un comportement d’aveugle, surtout à la tombée du jour en raison de l’héméralopie.

DEFINITIONS: DIFFICULTES •  Ambiguïté fondamentale, contenue dans le terme de cécité

–  au niveau réglementaire: il peut donc aussi bien ságir de sujets aveugles, au sens strict (sujets náyant aucune perception visuelle), que de sujets ne pouvant être considérés ni comme des aveugles, car ils ont une acuité chiffrable et un potentiel visuel, ni comme des malvoyants, car cette acuité est inférieure à 1/20.

–  au niveau social: toute personne, si elle nést pas particulièrement avertie en matière de déficience visuelle, utilise les termes «cécité» et «aveugle» au maximum de leur ambiguïté. Pour le grand public, la notion de malvoyance est peu connue. Pour un grand nombre de personnes on est voyant ou lón est aveugle, et si lón est aveugle cela veut dire que lón est un handicapé de la vue, sans que la nature et la gravité de la déficience et du handicap soient clairement définies. Combien de sujets malvoyants sont considérés par leur entourage comme des aveugles ?

DEFINITIONS: DIFFICULTES

•  En outre, 2 sujets ayant la même acuité visuelle, le même champ visuel ou les mêmes performances optiques, peuvent avoir des comportements très différents, l'un utilisant au maximum ses possibilités, l'autre les sous-utilisant

–  à notion de « vision fonctionnelle » : celle qui peut être utilisée en pratique après, par exemple, utilisation des aides optiques ou autres, après aménagement de l'environnement et surtout après la mise en œuvre de techniques spécifiques.

–  à intérêt de la « rééducation fonctionnelle de la vision ». La basse vision ne peut donc, se définir par les seules performances visuelles mais par la déficience visuelle qui peut en résulter après rééducation.

EPIDEMIOLOGIE: PREVALENCE

•  Dans le monde (OMS 2002): –  > 161 millions de personnes ont une déficience visuelle,

dont 124 millions ont une basse vision et 37 millions une cécité

•  En France: –  INSEE 2008 (pour 63,7 millions d'habitants)

•  65.000 cécités •  1.200.000 malvoyants profonds et moyens

–  Risque augmente avec l’âge: •  X 10 après 65 ans •  X 20 après 75 ans

•  En Martinique (400.000 habitants) –  12 à 14.000 déficients visuels –  1500 à 2000 cécités

EPIDEMIOLOGIE: CAUSES •  Dans le monde: majorité de causes curables

–  Cataracte (47,9%) –  Glaucome (12,3%) –  Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) (8,7%) –  Opacités cornéennes (5,1%) –  Rétinopathie diabétique (4,8%) –  Cécité des enfants (3,9%) –  Trachome (3,6%) –  Onchocercose (0,8%)

•  Dans les pays industrialisés –  Disparition des causes infectieuses –  Augmentation des causes liées à l’âge et au diabète

•  En Martinique –  Peu de DMLA –  Importance du diabète et du glaucome

ANATOMIE: LE GLOBE OCULAIRE

•  Sphère d'environ 24 mm de diamètre, formée de 3 enveloppes et de 3 milieux transparents.

•  Œil = appareil photo –  Cornée et cristallin:

« objectif » –  Rétine:

•  « pellicule » sur laquelle se focalise la lumière

•  transforme l’information lumineuse en signal électrique

•  transmis au cerveau par le NO


•  Sphère d'environ 24 mm d e d i a mè t r e , f o r m é e d e 3 enveloppes et de 3 milieux transparents.

•  Les enveloppes: –  La cornée: « hublot », calotte

de sphère , t ransparente , avasculaire et r ichement innervée

–  La sclérotique : opaque, inextensible et résistante, fait suite à la cornée et constitue les 5/6 postérieurs de la coque oculaire.


•  Les enveloppes: –  L’uvée: tunique vasculaire et

pigmentée. Elle est constituée de:

•  L'iris, perforé au centre par la pupille, contrôle le degré d'illumination de la rétine = « diaphragme »

•  Le corps ciliaire, dont le 1/3 antérieur est constitué du muscle ciliaire responsable de l'accommodation (« mise au point ») et des procès ciliaires qui sécrètent l'humeur aqueuse. Les 2/3 postérieurs forment la pars plana.

•  La choroïde vascularise l'épithélium pigmentaire et les photorécepteurs rétiniens.


•  Les enveloppes: –  La rétine:

•  destinée à recevoir la lumière et à transmettre les informations visuelles au cerveau par le nerf optique.

•  composée de 2 couches embryologiquement distinctes

–  l'épithélium pigmentaire –  la rétine neurosensorielle.

•  Comporte 2 types de photorécepteurs: –  cônes: vision colorée et discrimination

fine –  bâtonnets: sensibles aux bas niveaux

d’éclairement et au mouvement •  la macula ou fovéa est la zone de rétine

centrale de 1.5 mm de diamètre. La fovéola est le centre de la macula, elle correspond au point de fixation du patient.

•  La papille, dépourvue de photorécepteurs, représente le point de convergence des fibres nerveuses qui constituent le nerf optique.


•  Les milieux transparents: d’avant en arrière –  La chambre antérieure:

•  espace compris entre la face postérieure de la cornée en avant et la face antérieure de l'iris en arrière.

•  reçoit l 'humeur aqueuse, sécrétée par le corps ciliaire, qui s'écoule dans la chambre antérieure au travers de l'aire pupillaire.

•  l'angle iridocornéen, situé à la r é u n i o n d u l i m b e sclérocornéen et de l'iris p e r m e t l ' é v a c u a t i o n d e l'humeur aqueuse hors du globe.

•  l'équilibre entre la sécrétion et l ' é v a c u a t i o n p e r m e t d e maintenir une pression intra-oculaire de 10 à 20 mm Hg.


•  Les milieux transparents: d’avant en arrière –  Le cristallin:

•  lentille transparente, biconvexe, avasculaire, située dans un plan frontal en arrière de l'iris.

•  sa propriété principale est de pouvoir modifier son rayon de courbure lors de l'accommodation, permettant de focaliser la lumière sur la rétine.

–  Le vitré: •  gel visqueux et acellulaire. Il

existe des adhérences entre le vitré et la rétine, notamment au niveau de la pars plana, autour de la papille et la macula.

CATARACTE: EPIDEMIOLOGIE

•  Principale cause de cécité dans le monde

•  Incidence augmente avec l’âge •  Curable: chirurgie

•  Intervention chirurgicale la plus pratiquée en France (près de 500000/an), 2e cause d’hospitalisation après l’accouchement

CATARACTE: DEFINITION =opacification de tout ou partie du

cristallin

CATARACTE: CAUSES

•  vieillissement (cataracte sénile): 95% des cataractes

•  blessures à l’œil (cataracte traumatique) •  associée à des maladies: diabète+++ •  2aire à des pathologies oculaires •  utilisation prolongée de certains médicaments

(cataracte médicamenteuse): corticoïdes+++ •  héréditaire, congénitale

CATARACTE: DIAGNOSTIC

•  SIGNES FONCTIONNELS –  BAV (sensation de brouillard, voile)

•  Progressive •  Bilatérale •  Vision de loin +/- de près

–  Eblouissements (dispersion lumière)

–  Diplopie monoculaire, halos (irrégularités indices de réfraction)

–  Diminution sensibilité aux contrastes et aux couleurs (opacification et brunissement)

–  Myopie d’indice

CATARACTE: SIGNES FONCTIONNELS

CATARACTE: DIAGNOSTIC – Cataracte sous-capsulaire antérieure/

postérieure

CATARACTE: DIAGNOSTIC – Cataracte corticale

CATARACTE: DIAGNOSTIC – Cataracte nucléaire

CATARACTE: DIAGNOSTIC – Cataractes totales= cortico-nucléaires

• Brunes/blanches

CATARACTE: TRAITEMENT=CHIRURGIE

• Quand? – Gêne visuelle éprouvée par le patient

• Comment? – En ambulatoire si possible – Anesthésie loco-régionale en général – Sous microscope


•  Principes

– Ablation du cristallin= phako-éxérèse

– Correction de l’aphakie • Verres correcteurs +12 D!

• Lentilles de contact

• Implant cristallinien


•  Techniques de phako-éxérèse – Extraction Extra-Capsulaire manuelle

(cataractes dures)


•  Techniques de phako-éxérèse – (Extraction extra-capsulaire par)

Phako-Emulsification+++


•  Correction de l’aphakie


•  COMPLICATIONS PRECOCES

– Endophtalmie (1/3000) •  Douleur,rougeur,BAV •  Mauvais pronostic

–  Hémorragie expulsive –  Luxation du cristallin/ de

l’implant dans le vitré –  Hypertonie oculaire –  Amétropie (astigmatisme/

implant inadapté) –  Déformation pupillaire


•  COMPLICATION RETARDEES – Cataracte 2aire


•  COMPLICATION RETARDEES – Décollement de

rétine – Œdème maculaire

cystoïde – Survenue /

aggravation d’une rétinopathie diabétique

– Décompensation cornéenne

GLAUCOME •  Glaucome Chronique à Angle Ouvert =

destruction progressive du nerf optique généralement liée à une augmentation de la pression intra-oculaire (PIO)

•  ≠ Glaucome Aigu par Fermeture de l’angle (rare): augmentation brutale de la PIO (douleur +++)

•  Evolue vers cécité totale •  Fréquent: 1% de la population de + de 40

ans

GLAUCOME: MECANISME •  Hypertonie Intra

Oculaire •  Déséquilibre entre

–  Production de l’humeur aqueuse (corps ciliaire)

–  Évacuation de l’humeur aqueuse (trabéculum)

•  En général: dégénérescence du trabéculumà obstacle à l’évacuation à augmentation de la Pression Intra Oculaire

GLAUCOME: CAUSES

•  Age •  Héréditaire: 30% •  Médicaments: corticoïdes •  Maladies cardio-vasculaires

GLAUCOME: SYMPTOMES •  AUCUN! •  Maladie insidieuse,

asymptomatique •  A un stade tardif:

rétrécissement du champ visuelà CV tubulaire

•  Acuité visuelle généralement préservée jusqu’à un stade ultime

•  à Nécessité d’un dépistage systématique

GLAUCOME: DEPISTAGE •  Mesure de la PIO:

> 21 mmHg •  Fond d’œil:

excavation du nerf optique

GLAUCOME: DEPISTAGE •  Champ visuel:

déficits caractéristiques

GLAUCOME: TRAITEMENT

•  = diminuer la pression oculaire •  Médical+++: collyres hypotonisants

– Diminuent sécrétion/ facilitent évacuation humeur aqueuse

– A vie •  Trabéculoplastie laser •  Chirurgie: si échec du traitement médical

RETINOPATHIE DIABETIQUE:

EPIDEMIOLOGIE •  Diabète: 1ere cause de cécité avant 50 ans •  Responsable de déficit visuel chez 20% des

diabétiques •  2% des patients diabétiques aveugles •  Facteurs de risque:

–  Ancienneté du diabète –  Mauvais équilibre glycémique –  Mauvais équilibre tensionnel –  Dyslipidémie –  Syndrome d’apnée du sommeil

RETINOPATHIE DIABETIQUE: MECANISMES

•  = anomalies des vaisseaux de la rétine survenant chez personnes diabétiques

•  Hyperglycémie à occlusions et dilatations vasculaires rétiniennes à apparition de vaisseaux anormaux (néovaisseaux)à hémorragies, décollement de rétine à cécité

RETINOPATHIE DIABETIQUE: SIGNES

•  AUCUN •  La baisse de l’acuité

visuelle témoigne de lésions très avancées

•  à Nécessité d’un dépistage systématique: Examen systématique du fond d’œil tous les ans chez tous les diabétiques

RETINOPATHIE DIABETIQUE: TRAITEMENT

•  Meilleur traitement: préventif – Equilibration stricte glycémie et TA – Fond d’œil dès le Dg et surveillance

ophtalmologique annuelle

•  Si lésions avancées: laser (PPR) – Coagulation de toute la rétine périphérique – En consultation – Diminue le risque de cécité: -50% (n’améliore

pas la vision)

RETINOPATHIE DIABETIQUE: TRAITEMENT

•  Chirurgie: vitrectomie – En cas de complications: hémorragie

persistante, décollement de rétine

DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE

(DMLA) •  Il s'agit d'une maladie dégénérative rétinienne

chronique, évolutive et invalidante.

•  Débutant après 50 ans •  Atteignant de manière sélective la macula.

•  Elle se traduit par une baisse progressive de la vision aboutissant à une perte de la vision centrale.

Ces patients ne deviennent pas aveugles mais perdent

tout le champ de vision utile pour la lecture, la conduite, la vision fine.

DMLA: LA MACULA

Ø Prédominance de Cônes

Ø Vision fine: lecture , écriture, reconnaissance des détails

DMLA:EPIDEMIOLOGIE §  En France il s'agit là de la première cause de malvoyance

après 50 ans , 1 million de personnes concernées, ce nombre devant être multiplié par 3 d'ici à 25 ans.

•  Sa prévalence augmente progressivement avec l'âge :

- 12 % entre 55 et 65 ans, - 18 % entre 65 et 75 ans, - 30 % après 75 ans.

DMLA: FACTEURS DE RISQUE

•  L’Age, pathologie rare avant 55 ans

•  Les facteurs génétiques •  Sujet caucasien (mélanodermes protégés, mélanine ?)

•  Le tabagisme (+++) , RR х3 forme atrophique / RR х2 forme exsudative

•  Sexe féminin: en fait lié à longévité accrue

•  ainsi que probablement: –  les fdr cardiovasculaires (l'hypertension artérielle, surcharge pondérale, IDM…)

–  la couleur claire de l'iris –  l'exposition importante à la lumière.

DMLA: 3 SIGNES PRINCIPAUX

•  LA BAISSE DE VISION quelques dixièmes à une simple perception lumineuse. existe sur un oeil ou les deux, le malade croit toujours que ce sont les lunettes qui ne sont pas adaptées.

•  LE SCOTOME CENTRAL Quand il lit, il ne voit pas toutes les lettres des mots, ou bien il lui manque le mot entier, ne voyant que les mots adjacents. Atteinte évoluée.

•  LES METAMORPHOPSIES sont très fréquentes et correspondent à une déformation des images. Un des symptomes les plus précoce et les plus évocateur de DMLA exsudative.

•  Il n'y a aucune douleur et l'oeil est blanc, calme et non inflammatoire

SCOTOME CENTRAL

METAMORPHOPSIES

GRILLE D’AMSLER

•  Elle permet au patient de s’autosurveiller en testant la survenue des métamorphopsies

•  Métamophopsies = déformation des images, vision ondulée des lignes droites.

DMLA: FORMES CLINIQUES

•  DMLA atrophique (80%) = « sèche » – Destruction très progressive de la macula

•  DMLA exsudative (20%) = « humide » – Apparition de vaisseaux anormaux sous la

macula à destruction rapide – La forme exsudative de la DMLA est nettement

moins fréquente que la forme atrophique mais entraîne les complications fonctionnelles les plus sévères.

Drusen miliaires

Plage d’atrophie maculaire

Vaisseaux choroïdiens trop bien visibles

DMLA ATROPHIQUE

DMLA EXSUDATIVE

DMLA HEMORRAGIQUE

•  = Cicatrice fibrogliale

DMLA: STADE TERMINAL

DMLA: TRAITEMENTS

•  Stades précoces: –  une étude randomisée menée sur un grand nombre de

patients (étude AREDS) a montré l'effet bénéfique sur l'évolution d'un traitement associant anti-oxydants et supplémentation vitaminique (association de vitamine E, vitamine C, zinc et bêta-carotène), commercialisé en France sous les noms de Nutrof® ,Ocuvite®, Préservision® .

•  Forme atrophique –  Il n'existe actuellement aucun traitement médical

ayant démontré son efficacité dans la forme atrophique de la DMLA.

DMLA: TRAITEMENTS

•  Forme exsudative: Anti-VEGF (LUCENTIS ®) –  injections intra-

vitréennes –  répétées

DECOLLEMENT DE RETINE •  Œil: appareil photo

–  Cornée et cristallin: « objectif »

–  Rétine: •  « pellicule » sur

laquelle se focalise la lumière

•  tapisse la cavité oculaire, remplie par un gel =vitré

•  transmet la lumière au cerveau par le NO

•  fragile, ne se régénère pas

DECOLLEMENT DE RETINE

•  Trou ou déchirure •  Passage de

liquide sous la rétine

•  Si macula soulevée: mauvais pronostic

•  àURGENCE

DECOLLEMENT DE RETINE: CONSEQUENCES

•  Rétine décollée: non fonctionnelle. Rapidement irréversible (jours)

•  Prolifération vitréo-rétinienne à constitution de membranesàcontractionàDR fixé (ttt difficile)

•  Evolution spontanée: quasi-systématiquement extensionà DR total, cécité. Parfois hypotonie majeure (phtyse).

DECOLLEMENT DE RETINE: EPIDEMIOLOGIE

•  Rare: incidence 5 à 12/ 100000/ an. •  Hommes légèrement > Femmes •  Facteurs de risque:

– Age: 50-70 ans – Myopie surtout si forte – Chirurgie oculaire: – Traumatisme oculaire sévère – Antécédent personnel de DR (bilatéralité 10%) – Antécédents familiaux de DR

DECOLLEMENT DE RETINE: TRAITEMENT

•  Chirurgie –  Voie externe

•  Rétinopexie: en général cryo-application trans-sclérale

•  Indentation par suture à la sclère de matériel synthétique (silicone) localisée/ circulaire

•  ± Injection d’air/ de gaz

DECOLLEMENT DE RETINE: TRAITEMENT

•  Vitrectomie: –  Ablation du vitré –  Rétinopexie: laser

endo-oculaire / cryo-application

–  Tamponnement interne: remplissage de la cavité vitréenne par gaz / huile de silicone (nécessite 2e chirurgie pour ablation)

–  ± Indentation (cerclage)

DEFICIENCE VISUELLE: PRISE EN CHARGE

•  Rééducation, adaptée au handicap –  Rééducation « basse vision »

•  Exercices standardisés permettant l’apprentissage de stratégies oculomotrices ou visiomotrices.

•  Aides optiques matériel (loupes, système télescopique, télé-agrandisseur sur ordinateurs, filtres chromatiques).

–  Rééducation en activité de la vie journalière. –  Réapprentissage du déplacement grâce à des instructeur

de locomotion.

•  Psychologique: travail de deuil de la vision normale

PRISE EN CHARGE •  Sociale: la Maison Départementale des Personnes

Handicapées (MDPH, ex-COTOREP) –  Loi du 11 février 2005: « mission d'accueil, d'information,

d'accompagnement et de conseil des personnes handicapées et de leur famille, ainsi que de sensibilisation de tous les citoyens au handicap ».

–  Reconnaît le statut d’handicapé –  Evalue le handicap (taux d’incapacité) –  Se prononce sur l’orientation:

•  scolaire (écoles ordinaires, classes spécialisées, institut médico-pédagogique…) •  médico-sociale (placement dans un établissement) •  professionnelle (formation/ reclassement professionnel)

–  Décide de l’attribution: •  Carte d’invalidité •  Prestation de Compensation du Handicap (PCH): aides humaines/ techniques/

aménagement logement/ véhicule/ chien guide •  Allocations:

–  Aeeh (Allocation d’éducation de l’enfant handicapé) –  Allocation adulte handicapé (AAH)

CONCLUSION •  Pas une mais de nombreuses déficiences visuelles,

correspondant à des atteintes très différentes •  Augmentation prévisible (vieillissement de la

population) •  Coût très lourd pour l’individu et la collectivité •  Importance

–  de la prévention et du dépistage –  de la prise en charge précoce –  de mise en place d’aides adaptées à chaque situation

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