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La méthadone• Le traitement de la dépendance aux opiacés

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Faculté de médecine | Faculty of Medicine

Presenté par: Dr Charles-Antoine Breau MD, CCFP-EM

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Objectifs

• Démontrer les avantages et les inconvénients de l’utilisation de la méthadone en dépendance.

• Décrire un plan de gestion des dépendances basé sur la méthadone.• Aiguiller adéquatement les patients vers un centre de prise en charge des

dépendances par la méthadone.

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Divulgation

• Indivior – Consultant/Éducateur/Présentateur • Aucun investissement pharmaceutique

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Les Opioïdes

• Catégories de drogues qui ont des effets similaires à ceux de la morphine.

• Trois grandes catégories – Naturel (Morphine, Codéine)– Semi-synthétiques (Oxycodone,

OxyContin, Hydromorphone, Hydrocodone)

– Synthétiques (Méthadone, Mépéridine)

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Récepteurs opioïdes

• Récepteur couplé aux protéines G

• Ligand: Opioïdes

• Trois principaux

• Delta, Kappa, Mu

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Récepteurs delta (DOR – δ)

Emplacement• Cerveau

– Noyaux pontiques– Amygdale– Bulbes olfactifs– Cortex cérébral profond

Fonction• Analgésie• Effets antidépresseurs

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Récepteurs kappa (KOR – κ)

Emplacement • Cerveau

– Hypothalamus– Substance grise

périaqueducale– Claustrum

• Moelle épinière– Substance gélatineuse

Fonction• Analgésie• Sédation• Myosis• Inhibition de la libération de

l'hormone ADH

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Récepteurs mu (MOR – µ)

Emplacement• Cerveau

– Cortex cérébral (lames III et IV)– Thalamus– Striosomes– Hypothalamus– Substance grise périaqueducale

• Moelle épinière– Substance gélatineuse

• Système digestif

Fonction• Analgésie • Dépression respiratoire• Myosis• Euphorie• Réduction de la motilité du tractus

gastro-intestinal

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LE CIRCUIT DE LA RÉCOMPENSE

• Les récompense primaires: manger, eau, amour/sexe

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LE CIRCUIT DE LA RÉCOMPENSE

• Les récompenses secondaires : jeux/argent/pouvoir

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Morphine et le système de récompense

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Trouble d’utilisation inapproprié des opiacés• L'addiction à une substance est un mode d'utilisation inadapté

d'une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par la présence de deux (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d'une période continue de douze mois :

• 1- La substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu.

• 2- Il existe un désir persistant ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l'utilisation de cette substance.

• 3- Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance, utiliser la substance ou récupérer de ses effets.

• 4- Il existe un craving ou une envie intense de consommer la substance.

• 5- L'utilisation répétée de la substance conduit à l'incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l'école ou à la maison.

• 6- Il existe une utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance.

• 7- Des activités sociales, occupationnelles ou récréatives importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l'utilisation de la substance

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Trouble d’utilisation inapproprié des opiacés

• 8- Il existe une utilisation répétée de la substance dans des situations ou cela peut être physiquement dangereux.

• 9- L'utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d'avoir été causé ou exacerbé par cette substance.

• 10- Il existe une tolérance, définie par l'un des symptômes suivants :- besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l'effet désiré- effet notablement diminué en cas d'utilisation continue d'une même quantité de la substance

• 11- Il existe un sevrage, caractérisé par l'une ou l'autre des manifestations suivantes :- syndrome de sevrage caractérisé à la substance- la substance (ou une substance proche) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.

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Symptômes de sevrage – Stade I

Quelques heures• Agitation• Anxiété• Larmoiement• Insomnie• Douleur musculaire• Écoulement nasal• Sueur• Bâillement

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Symptômes de sevrage – Stade II

Heures à jours• Douleur abdominale• Diarrhée• Mydriase• Chair de poule • Nausée• Vomissement

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COWS

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COWS

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Options de Traitement

• Abstinence• Diminution progressive - “Tapering” • Méthadone• Buprénorphine/Nalaxone

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Abstinence

• Cesser la consommation afin d'éliminer les problèmes liés à la dépendance.• «Cold turkey» versus centre de gestion du sevrage pour quelques jours.• Centre de traitement de la dépendance • Patient doit être motivé• Psychothérapie

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Diminution Progressive

• Diminution de la dose sur plusieurs semaines/mois• Idéalement, changer patient à Morphine longue action• Diminuer la dose de 10% chaque 1-2 semaines• Lorsque 1/3 de la dose original – ralentir• Précautions :

– Grossesse– Problème de santé mental– Reçoit des prescriptions de plusieurs médecin, ou achète sur la rue– Éviter les médicaments sédatifs

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Diminution Progressive

• Avant de débuter:– Entente avec le patient– Emphase sur le but de la diminution progressive– Communiquer avec la pharmacie– Utiliser une pharmacie– Mettre le plan en évidence dans votre dossier

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Méthadone

• Opioïde d’origine synthétique

• Agoniste mu pure de longue action

• Synthétisée en Allemagne durant la Seconde Guerre mondiale

• Dr. Robert Halliday – Premier traitement d’entretien à la méthadone (1967)

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Méthadone

• Choix idéal si :– IV– Utilisation depuis plus de 1 an– Grossesse – Utilisation de drogues « fortes » (i.e. héroïne, fentanyl)

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Méthadone • Avantages

– Effet 24-36h– Ne produit pas d’euphorie– La méthadone enraye l’effet d’euphorie que procurent l’héroïne et les

autres opioïdes.– Reduit la morbidite et mortalite associe avec l’utilisation d’heroin (Gunne and

Gronbladh 1981; Kinlock et al. 2009; Newman and Whitehill 1979; Strain et al. 1993)

– Diminution des “cravings” (Lowinson et al. 2005)

– Diminue l’utilisation de drogues intraveineux– Diminue risque Hep C, VIH associé à l’utilisation de drogues

intraveineuses– Diminue les activités illégales reliés à l’utilisation de drogues– Couvert par ODB– Environ 10 $ / jr– Pour chaque dollar dépensé pour le traitement d'entretien à la

méthadone, les économies pour la communauté varient entre 4 $ et 13 $ US (Résultats de l'étude CALDATA, tel que cité dans Stoller, B.B., and Bigelow, G.E. Regulatory, cost, and policy issues. In E.C. Strain & M.L. Stitzer (Eds.), Methadone treatment for opioid dependence (pp. 15-37). Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 24, 1999.

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Méthadone• Désavantages

– Le traitement n’aboutit pas à une «guérison»– Visite avec MD chaque semaine– Visite pharmacie chaque jour *– Peut causer prise de poids– Diminution de la libido– Peut causer de la sédation– Peut causer de la constipation– Peut augmenter l’onde QT– Certains centre de réhabilitation n’acceptent pas les patients sur méthadone– Certains patients sont à risque plus élevé de toxicité, et d’overdose

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RISQUE DE TOXICITE ELEVE

• Utilisation récente de benzodiazépine• Utilisation de médicaments sédatif• Âgé de plus de 60 ans• Maladies pulmonaires chroniques• Abus d’alcool• Pathologies du foie avance• Incarcération récente

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Dose initiale

• Varie selon le risque de toxicité– Facteur de risque élevé : 20 mg– Abstinence récente : 10 mg– Aucun facteur de risque: 30 mg

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Comment augmenter la dose

• Varie selon les risques de toxicité– Risque élevé : Augmenter de 5-10 mg au 3-5 jours– Abstinence récente: Augmenter de 5 mg ou moins chaque 5 jours– Aucun risque: 10-15 mg chaque 3-5 jours

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Dose manquée

• Varie selon la phase de traitement– Phase stabilisation initiale (0-2 semaines)

• 1 dose: ne pas augmenter la dose (doit avoir 3 doses consécutives pour augmenter)

• 2 doses consécutives: doit recommencer a la dose initiale– Phase de stabilisation tardive / maintenance

• 1-2 doses consécutives: ne pas changer la dose• 3 doses consécutives: diminuer la dose de 50%, (ou 30 mg)• 4 doses consécutives: Recommencer à la dose initiale

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Dose à domicile

• Pour qualifier: – Première dose a domicile : Deux mois sans aucune

drogues– Par la suite, chaque mois = 1 dose à domicile

supplémentaire– Six doses à domicile par semaine maximum

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Buprénorphine/nalaxone

• Agoniste partiel• Très haute affinité/saturation récepteur mu (95% a 16 mg)*• Effet plafond **• Effet intrinsèque mu faible• Antagoniste kappa –possible effet antidépressif• Demi-vie : 24-72h (moy : 37h)• Nalaxone – pauvre biodisponibilité sous forme sublinguale

* Greenwald et al, 2003

** Johnson RE, et al. Drug Alcohol Depend; 2003

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Effet plafond

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Dose

• Ratio 4:1• 2mg/0.5mg• 8mg/2mg

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Buprénorphine / Nalaxone

• Buprénorphine– Biodisponibilité très faible PO – effet de premier passage très élevé– Biodisponibilité sublinguale 30-55%

• Nalaxone– Biodisponibilité presque nul PO/Sublinguale– IV – antagonist recepteur mu

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Buprénorphine/nalaxone

• Début : 30-60 min• Peak : 1-4h• Demi-vie : 24-36h• Dose au-delà de 12 mg, demi-vie de 2-3 jours• Les doses plus élevé ne cause pas plus « d’effets opioides », mais sature

plus de récepteur.

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Contrindication Buprénorphine/nalaxone

• Grossesse (risque théorique Nalaxone)• Sensibilité a Buprénorphine ou Nalaxone• Insuffisance hépatocellulaire• MPOC avancé• Delirium tremens ou intoxication alcool aigue

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Effets secondaire

Système Effets secondaire

Cardiovasculaire Vasodilatation / œdème

Digestif Constipation, nausée, vomissement, diarrhée, dyspepsie

Neuro Insomnie, dépression, anxiété, vertigo, paresthésie

Respiratoire Toux chronique, rhinite, pharyngite

Peau sueur

Musculo-squelettique myalgie

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Facteurs Bon pronostique

• Opiacés seulement • Opiacés orale• Moins que 12 mois• Pas de comorbidité psychiatrique majeure• Bon support sociale• < 50 ans

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Induction

• Si opiacé de courte action (morphine, codéine, dilaudid): minimum 6h post dernière dose

• Si opiacé de longue action (Contin, CR, patch Fentanyl): minimum 12-24h• Méthadone : 3-5 jrs• COWS > 13• Dose initiale : 8 mg – 12mg• Séparer la dose : 4mg – observer 30-60 min, 4mg

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Sevrage précipité

• Sevrage aigue• Causé par haute affinité Buprénorphine• Ne produit pas la même stimulation du récepteur mu• Courte durée induction – dernière dose• Début 30-90 min• Peak 1-4 h• Une durée d’environ 12h

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Stratégie pour éviter sevrage précipité

• Repousser l’induction (COWS >10-13)• Dose d’induction plus basse• Discuter des risques avec le patient• Communiquer avec le pharmacien

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Gérer le sevrage précipité

Rassurer le patientClonidime 0.1 mg po q4h prn (< 12h)Loperamide 2 mg po qid prnGravol 50 mg po qid prnIbuprofen 400 mg po qid prnTylenol 1g po qid prnH20 +++

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Pas assez de Bup/nx vs sevrage précipité

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Maintenance

• Réévaluation du patient q24h• Augmentation de la dose 2-8mg • Dose max : 24 mg (USA - 32mg)

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Intéraction

• Benzo• ETOH

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Discussion de cas

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Cas 1• Nom : Mike• Age : 25 ans• Profession : Ingénieur civil• Hx :

• Joueur de hockey – trauma genou droit

• Huit mois post-op • T3, oxycodone ON/OFF• Augmentation de la douleur

• À l’urgence pour Rx Oxy car md famille « en vacance »

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Cas 1

• Pas d’injection IV• Utilise Rx tel que prescrit• Dernière Rx 2 mois passé• Examen physique: nil,

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Cas 2• Nom: Jim• Age: 52 ans• Profession: Camionneur• ATCD: Htn• Hx:

• Douleur chronique au dos • Morphine longue action, augmentation

des doses depuis 4-5 ans• Épisodes de somnolence lorsqu’il conduit• Appel régulièrement la pharmacie avant

la date prévue de renouvellement• À l’urgence pour Rx Dilaudid car md famille

« en vacance »

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Cas 2

• Termine ses Rx plus rapidement que prévu

• Manque régulièrement du travail• Vol parfois des oxys de son père• Aurait antécédent d’addiction à la

cocaïne IV • Examen physique: N, ? Petit points

sang sèche aux avant-bras– ECG – QTc 389

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Cas 3• Nom: Suzanne• Age: 39 ans• Profession: Propriétaire d’une petite

entreprise• Hx

• Mère de deux enfants• Cancer du sein, en rémission• 20 mois de morphine• Tentative de diminuer à quelques

reprises sans succès.• À l’urgence pour avoir de l’aide afin

d’arrêter l’utilisation des narcotiques

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Cas 3• Tentative de sevrer à multiple

reprise sans succès• Hydromorph Contin 12 mg BID• Dilaudid 4 mg po q4h prn• Après 6-10h sans Dilaudid,

développe sueur, tremblement, nausée, anxiété.

• Examen physique : N