HyperTonie Intra-Oculaire...

HyperTonie Intra-OculaireCortico-Induite

Conflit d’intérêt : Allergan

Problématique générale

� Recours fréquent à la corticothérapie (collyre, injections, systémique, ORL)

� Terrain à risque d’HTIO cortico-induite ++� Physiopathologie connue� Diagnostic facile si recherché� Traitement à l’efficacité non systématique� Glaucome secondaire à une corticothérapie

et/ou GPAO aggravé par la corticothérapie

Utilisation des corticoïdes : inflammation

� Uvéites� Pathologies cornée� Post-opératoire ++� Greffes� Maladies systémiques� Allergies…

Rappel CorticoïdesLocale/topique Loco-régionale Systémique

Collyres Dexaméthasone

Pommade Dexaméthasone

Sous conjonctivale / Sous ténonienne / LatérobulbaireDexaméthasone / Triamcinolone

Intra vitréenne Dexaméthasone

Per os Prednisone

Intraveineuse MethylPrednisolone

Dr Mura / Dr Schneider

Collyres

� Dexaméthasone / rimexolone (VEXOL®) / fluorométholone (FLUCON®)

� +/- associés à ATB� Flacon ou unidose� Phosphate ++ (hydrosolubilité)� Concentration 1 mg/ml � Importance ++ du rythme des instillations


Action minéralocorticoïde et AI des corticoïdes par voie générale

Effet minéralocorticoïde

Effet anti-inflammatoire

Dexaméthasone DXM 0 25-30Triamcinolone 0 5

Méthylprednisolone 0.5 5Prednisone 0.8 4


Behar-Cohen et coll. Methylprednisolone concentrations in the vitreous and serum after pulse therapy. Retina 2001; 21(1): 48-53Weijtens et coll. Dexamethasone concentration in the subretinal fluid after subconjonctival injection, a peribulbar injection, or an oral dose. Ophtalmology 2000 Oct; 107(10): 1932-8

Concentration obtenue selon la voie administration

7

HA Vitré Rétine Sang500 mg IVSolumédrol

500 ng/ml (6H)

5000 ng/ml

7,5 mg dexaméthasone per os (équivalent 50 mg Prednisone)

5 ng/ml (5-10H)

12 ng/ml(5-10H)

60 ng/ml (1-3H)

5 mg péribulbaire dexaméthasone

15 à 20 ng/ml(5-10H)

80 ng/ml(5-10H)

40 ng/ml ?

2,5 mg en SCdexaméthasone

900 ng/ml(2,5H)

70 ng/ml(3H)

360 ng/ml(5-10H)

30 ng/ml(30’)

12 gtt dexaméthasone(sujet phaque)

30 ng/ml 1 ng/ml 0,7 ng/ml

Allergan


500 ng/ml 5000 ng/ml

50 mg per osprednisone

5 ng/ml 12 ng/ml 60 ng/ml


15 à 20 ng/ml 80 ng/ml 60 ng/ml


900 ng/ml 70 ng/ml 360 ng/ml 30 ng/ml



8

Bonne diffusion en chambre antérieureAucun intérêt pour traiter une inflammation postérieure

Traitement topique pur

Allergan

Synergie du traitement topique et sous conjonctival

9

HA Vitré Rétine sang500 mg IVSolumédrol










La voie sous conjonctivale donne des concentrations en chambre antérieure 30 fois supérieures à la voie topique

Allergan

Traitement systémique

10









12 gtt dexamétasone(sujet phaque)


Bonne diffusion dans le segment postérieurImprégnation maintenue pendant ≈ 24h.

Allergan

Concentration obtenue selon la voie administration

HA Vitré Rétine sang500 mg IVSolumédrol








12 gtt dexamétasone(sujet phaque)


11

Voie sous conjonctivale et péribulbaireè concentration vitréenne et rétinienne > au traitement per os mais fugace

Allergan

Quel corticoïde pour le traitement sous-conjonctival ?

Dexaméthasone Triamcinolone (KENACORT®)

� Hydrosoluble +++� Demi-vie intraoculaire ≈ 3h� Pas besoin de solvant

� Corticoïde puissant� In vitro non toxique neuro

E et EP

� Peu d’affinité pour trabéculum

� Faible solubilité (cristallisée)� Demi-vie intra-oculaire ≈ 15

jours avec effet ≈ 3 mois� Solvant nécessaire (Toxicité

N E)� Action AI 5 x moins

puissant /DXM

� Gde affinité pour trabéculum è HTIO

12Audren et coll. Pharmacokinetic-phamacodynamic modeling of the effect of triamcinolone acetonide on central macular thickness inpatient with diabetic oedema. Invest Ophtalmol Vis Sci 2004, 45 : 3435-3441 Allergan

Triamcinolone voie sous-conjonctivale

� Alternative thérapeutique intéressante +++� Efficacité inconstante selon les patients

○ Maximum effet à 6 semaines○ Durée action 3 mois

� Effet secondaire possible : HTIO (contrôle à 1 mois ++)� Nos indications :

○ Uvéite intermédiaire○ OM sans BAV majeure (AV>5/10)○ Épargne thérapeutique (cortisone ou / délai d’action

immunosuppresseur)○ CI aux corticoïdes systémiques

13Allergan

14

Effets secondaires

Allergan

Escalade thérapeutique

15

Collyres corticoïdesVoie topique

sous conjonctivalesous ténoniennepéribulbaireintra vitréenne

Injection de corticoïdes

Voie loco-régionale

Voie systémique

- Corticoïdes per os ou IV- Immunosuppresseurs- Biothérapie

UA

UI et UP

Allergan

D’après Salmon & Kanski

Hypertonie intra-oculaire� Mécanisme : œdème trabéculaire obstructif en agissant sur les

glycosaminoglycanes et leurs liaisons avec le collagène, réduction des métalloprotéinases et de la phagocytose des cellules endothéliales trabéculaires

� 5 à 35% des sujets sont prédisposés génétiquement (gène de la myocilline) : ○ 5% : élévation de la PIO > 16 mmHg○ 30% : de 5 à 16 mmHg

� Facteurs de risque : ○ Antécédent familial ou personnel de GPAO ++○ Sujets âgés et enfants (rimexolone ++ chez les enfants)○ Patients répondeurs aux corticoïdes○ Connectivite, diabète type1, myopie forte

� Administration locale est plus iatrogène que la voie générale, et plus rapidement (3 semaines en moyenne vs 2 à 6 mois par voie orale)

� Plus rapide par voie intravitréenne (parfois quelques heures)


Hypertonie intra-oculaire

� Traitement : arrêt tant que possible du corticoïde (parfois vitrectomie si IVT Triamcinolone ou Ozurdex) : retour à PIO normale en quelques semaines si traitement court (<2 mois)

� Si traitement prolongé >2 mois : risque HTIO irréversible (50% des cas si traitement 2 à 12 mois, jusqu’à 95% si plus d’1 an)

� Traitements hypotonisants globalement moins efficaces et trabéculoplastie non efficace / chirurgie filtrante


Profil PIO sujet normal (> 90% pop)

M. Villain

Profil PIO sujet normal (> 90% pop)dont 5% fort répondeur

Profil PIO sujet normal fort répondeur évoluant vers Gl II

Profil PIO GPAO (# 2% pop) dont90% fort répondeur

M. Villain

Profil PIO GPAO (# 2% pop) dont90% fort répondeur

M. Villain

Profil GPAO + corticothérapie90% fort répondeur

Conclusion

� Corticothérapie : à prescrire avec précaution, mais largement prescrite (MG, ORL, greffeurs…)

� Notion d’hyper-répondeur médicamenteux� Terrain à risque d’HTIO cortico-induite ++� Diagnostic facile si recherché� Traitements à l’efficacité non systématique� Sujets prédisposés

HyperTonie Intra-Oculaire...

Documents

Transcript of HyperTonie Intra-Oculaire...