Dédicaces

Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut…..

Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l’amour, le

respect, la reconnaissance.

Aussi, c’est tout simplement que :

Z Je dédie cette thèse à …?

Au bon dieu

Tout puissant

Qui m’a inspiré

Qui ma guidé dans le bon chemin

Je vous dois ce que je suis devenue

Louanges et remerciements

Pour votre clémence et miséricorde

A ma très chère mère

Tu représentes pour moi le symbole de la bonté par excellence, la source de

tendresse et l’exemple du dévouement qui n’a pas cessé de m’encourager et de

prier pour moi.

Ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour mener à

bien mes études.

Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour exprimer ce que tu

mérites pour tous les sacrifices que tu n’as cessé de me donner depuis ma

naissance, durant mon enfance et même à l’âge adulte.

Tu as fait plus qu’une mère puisse faire pour que ses enfants suivent le

bon chemin dans leur vie et leurs études.

Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. Puisse Dieu,

le tout puissant, te préserver et t’accorder santé, longue vie et bonheur.

A mon très cher père

Je ne trouverai de mots assez forts pour vous exprimer mon

affection, mon estime et mon dévouement pour votre patience, votre

compréhension, vos innombrables encouragements et tous les sacrifices

que vous avez consentis pour mon éducation et mon bien-être.

Aucun mot ni expression ne suffirait pour vous remercier et

traduire mes bons fonds sentiments d’amour et de respect.

Puisses tu, cher papa, trouver dans ce modeste travail le fruit de

tous tes efforts et sacrifices.

Puisse dieu vous accorder une bonne santé et une longue vie

A ma très chère sœur Zakia, son mari Abdelouahed

et leurs petits anges Abir et Arij

Bien que je ne sois pas très expressif ; sachez que

des mots simples ne sauraient à eux seuls prouver le

grand amour fraternel et l’immense affection que je

porte.

Puisse dieu, le tout puissant, vous procurer santé

et longue vie et vous réserve un avenir plein de succès

comme vous le souhaitez…

A mon très cher frère Mohammed Amine

Aucun mot ne saura exprimer tout l’amour que j’ai pour toi.

Tu es le frère idéal pour moi, tu as énormément de qualités

que je ne pourrais pas tous les citer.

Même si la distance nous a séparé, tu étais et tu resteras toujours

dans mon cœur.

Que dieu te garde, et te procure santé, bonheur et longue vie.

A ma chère grand mère Hadja Tahra

Trouvez ici les expressions de ma tendresse, mon respect et de

mon affection inaltérable. Que Dieu vous protège.

A la mémoire de mes grands parents paternels et

mon grand père maternel.

A mes oncles et tantes

A mes cousins et cousines

A tous les membres de la famille Laϊssaoui et Limami

petits et grands

Pour votre soutien et vos encouragements.

Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de

mon affection la plus sincère.

Que Dieu le tout puissant, vous protège et vous garde.

A mes amis et collègues :

Dr. Souirti ; Dr. Mahmoudi ; Dr. S. Siham ;

Dr. Babakhouya ; Dr. Saki ; Dr. Chouaib;Dr. Alaoui Dr. Zrihni; Dr. Chraibi; Dr. Alami; Dr. Houssam

Dr. Belhoussine; Dr. Lmekki; Dr. Hachimi; Dr. Cherkaoui; Dr. Ridal; Dr. Zaki; Dr. Benmansour;

Dr. Benali;Dr. Aissaoui;Dr.Abbassi Mr. Kadiri…..

Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous

exprimer mon affection et mes pensées, vous êtes pour moi des

frères et sœurs et des amis sur qui je peut compter.

En témoignage de l’amitié qui nous uni et des souvenirs de

tous les moments que nous avons passé ensemble, je vous dédie ce

travail et je vous souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.

A toute l’equipe du service d’ORL de l’hôpital OMAR DRISSI

A tous ceux qui me sont trop chers et que

j'ai omis involontairement de citer.

A tous ceux qui m’ont aidé de près ou de loin

dans la réalisation de ce travail.

A tous mes professeurs et maîtres,

avec tous mes respects et mon éternelle reconnaissance.

Remerciements

A notre maître, président et rapporteur de thèse

Monsieur le Professeur EL AMINE EL ALAMI Mohamed Noureddine

Professeur d’enseignement supérieur d’oto-rhino-laryngologie

Vous nous avez accordé un grand honneur en nous confiant

la réalisation de ce travail, et en acceptant de présider le jury de

notre thèse. Qu'il me soit permis de vous témoigner toute ma gratitude

et mon profond respect d'avoir bien voulu assurer la direction de ce

travail qui grâce à votre esprit didactique et rigoureux et vos précieux

conseils a pu être mené à bien.

Je vous prie de trouver ici, le témoignage de ma

reconnaissance éternelle, de mon profond respect et ma haute

considération.

Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospérité et bonheur, et

vous assister dans la réalisation de vos projets.

A notre maître et juge de thèse,

Monsieur le professeur OUDIDI Abdellatif Professeur agrégé d’oto-rhino-laryngologie

Je vous remercie du grand honneur que vous nous faites en acceptant

de juger ce travail.

J'ai eu le grand privilège de compter parmi vos étudiants et

je rends hommage à votre sérieux votre humanisme et votre haute

compétence.

Veuillez trouver ici, l'expression de ma gratitude,

ma profonde reconnaissance, mon admiration et ma haute

considération.

Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospérité et

bonheur, et vous assister dans la réalisation de vos projets.

A notre maître et juge de thèse,

Madame le professeur AMARTI RIFFI Afaf

Professeur d’enseignement supérieur d’anatomie

Pathologique.

Vous nous avez honorés d’accepter avec grande sympathie de siéger

parmi notre jury de thèse.

Veuillez trouver ici l’expression de notre estime et notre considération.

Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospérité et

bonheur, et vous assister dans la réalisation de vos projets.

A notre maître et juge de thèse,

Monsieur le professeur Messary Professeur agrégé de Val-de-Grâce en oto-rhino-laryngologie

Nous avons été très sensibles à l’amabilité de votre accueil et l’intérêt

que vous avez voulu accorder à ce travail en

acceptant de le juger.

Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de notre

reconnaissance et de notre respect.

Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospérité et bonheur, et

vous assister dans la réalisation de vos projets.

SOMMAIRE

INTRODUCTION…………………………………………………………………. 1 EMBRYOLOGIE……………………………………………………………………. 3 ANATOMIE ………………………………………………………………………. 8

I- ANATOMIE DESCRIPTIVE DU LARYNX ……………………………… 9 II- ANATOMIE CHIRURGICALE………………………………………….. 13 III- ANATOMIE ENDOSCOPIQUE………………………………………… 18 IV- ANATOMIE RADIOLOGIQUE………………………………………….. 23

PHYSIOLOGIE………………………………………………………….…………. 30

I- BIOMECANIQUE ARTICULAIRE ………………………………………. 31 II- FONCTIONNEMENT MECANIQUE DU LARYNX……………………. 32

MATERIEL ET METHODES……………………………………………………… 36 RESULTATS ET ANALYSE……………………………………………………….. 38

I-Épidémiologie……………………………………………………………. 39 II-Antécédents et facteurs de risques………………………………… 40 III-Données cliniques………………………………………….………….. 44 IV-Traitement………………………………………………….…………… 52

A-Chirurgie………………………………………………….………… 52 B-Radiothérapie…………………………………………….………… 54 C-Traitement des récidives……………………………………….. 54

V-Evolution ………………………………………………………….……. 55 VI-Rééducation orthophonique……………………………….……….. 58

DISCUSSION…………………………………………………………………….. 59

I-Epidémiologie…………………………………………………………… 60 II-Facteurs de risques…………………………………………………… 63

III-Etude clinique……………………………………….………………… 75 IV-Bilan paraclinique……………………………………………………… 80

A-Etude histologique……………………………………………… 80 B-Bilan d’extension et classification ………………………….. 81

V-Traitement………………………………………………………………. 89 A-But : ………………………………………………………………. 89 B-Moyens ……………………………………………….………….. 89 C-Résultats et indications thérapeutiques…………………… 110

1-Tumeurs débutantes (T1 et T2)………………………… 110 2-Tumeurs localement avancées (T3 et T4) …………… 114

VI-Complications………………………………………………………… 116 A-Chirurgicales…………………………………………………… 116 B-Complications de la radiothérapie…………………………. 118

VII-Pronostic et surveillance…………………………………………… 119 VIII-Qualité de vie et Réhabilitation vocale………………………….. 121

1

IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN

2

Le larynx est un organe impair et médian, situé à la partie moyenne de la

gaine viscérale du cou et qui occupe la partie supérieure de la région

infrahyoïdienne. Il participe à la phonation, la respiration et la déglutition.

Les cancers du larynx sont fréquents. Directement liés au tabagisme

chronique et souvent associés à une consommation excessive d’alcool, ils touchent

l’homme dans l’immense majorité des cas, l’atteinte de la femme est en nette

augmentation. La forme histopathologique de loin la plus fréquente est le carcinome

épidermoïde et malgré des signes d’appel précoces, un grand nombre de tumeurs

laryngées, en particulier sus-glottiques, sont diagnostiquées à un stade relativement

avancé. Le bilan d’extension repose sur une endoscopie minutieuse et une imagerie

en coupes de qualité. Son pronostic d’ensemble est l’un des meilleurs au sein des

voies aérodigestives supérieures.

Récemment on a constaté une augmentation de l’incidence de ce cancer chez

la femme ce qui nous a motivé à élaborer ce travail.

Notre étude rétrospective portant sur 11 patientes présentant un cancer du

larynx , recueillis au sein du service d’ORL du CHU Hassan II –Fès- a pour but de

discuter les caractéristiques ainsi que certaines particularités épidémiologique,

clinique, thérapeutique et pronostique de nos patientes en se référant à la

littérature.

3

EEMMBBRRYYOOLLOOGGIIEE

4

Le développement du larynx débute à la fin de la 3è semaine (Fig. 2 ,3) de la

vie intra-utérine, l’embryon mesure alors entre 2,7 et 5 mm.

Son origine est double:

• Endodermique ou lame épithéliale laryngée, donnant le tube laryngé par

tubulisation à partir de l’intestin céphalique antérieur,

• Branchiale mésenchymateuse (Fig.1, 2) et en particulier les 2ème, 3ème, 4ème et

5ème arcs branchiaux qui vont constituer le squelette cartilagineux, les structures

musculaires et ligamentaires, et les ébauches nerveuses.

Ainsi, l’épiglotte dérive d’un épaississement situé entre les 3ème et 4ème

arcs, appelé éminence hypo branchiale, qui apparaît vers la fin de la 3ème semaine.

Elle n’est constituée de cartilage pour prendre sa forme définitive qu’après le 3ème

mois.

Le cartilage thyroïde provient du 4ème arc branchial. Il est formé à la 7ème

semaine de 2 lames paramédianes séparées l’une de l’autre. Son aspect est définitif

vers la fin du 3ème mois.

Le cartilage cricoïde dérive du 5è arc, apparaissant à la 6è semaine comme

une double ébauche dont les pièces se réunissent à la fin du 2ème mois.

Les cartilages aryténoïdes dérivent également du 5ème arc. Ils apparaissent à

la fin de la 4ème semaine sous la forme de 2 bourrelets latéraux obstruant la

lumière laryngée, et prennent leur aspect définitif à la fin du 2ème mois.

L’os hyoïde provient des 2ème et 3ème arcs, le 2ème arc donne les petites

cornes et le 3ème les grandes cornes.

La plupart des muscles intrinsèques proviennent du 5ème arc branchial, le

4ème arc donnant le muscle crico-thyroïdien. Ils apparaissent à la fin du 2ème mois,

pour être parfaitement individualisés à la fin du 3ème mois.

5

Par ailleurs, on constate que chez le fœtus et le nouveau-né, le larynx est

situé très haut dans le cou. Ainsi, l’épiglotte est au contact du voile du

palais,n’autorisant qu’une respiration nasale.

Le plan glottique, qui se situe au niveau de C3 à l’âge d’un an, se projette

ensuite à l’âge adulte au niveau de C5.

Ainsi l’on peut concevoir le larynx comme résultant de deux ébauches

différentes, l’une craniale (canal vestibulo-trachéal), l’autre caudale (canal

pharyngo-laryngée), le plan glottique constitue alors la barrière entre ces deux

régions.

Le diamètre de la lumière laryngée varie également lors de la croissance 4 à 5

mm à la naissance, 11 à 13 mm à l’âge adulte en fonction du sexe. (Fig. 3)

6

Fig. 1 : organisation métamérique des structures de la région cervicale (embryon de 5 semaines). [1]

1 : N. trijumeau 2 : N. facial 3 : N. glosso-pharyngien 4 : N. vague I : Ie arc pharyngien II : IIe arc pharyngien III : IIIe arc pharyngien IV : IVe arc pharyngien

Fig. 2 : dérivés des arcs pharyngiens [1]

7

Fig. 3 : développement embryonnaire du larynx [1]

8

AANNAATTOOMMIIEE

9

Le larynx est un organe cervical de petite taille, mais qui doit assumer

plusieurs fonctions. Placé sur la filière aérique, il participe à la respiration. Il doit

assurer la production et la modulation des sons, rôle socialement très important.

Situé sous le carrefour aérodigestif, il doit se protéger, ainsi que les voies

respiratoires sous-jacentes, de l’intrusion des aliments, en fermant son orifice

supérieur lors de la déglutition.

I- ANATOMIE DESCRIPTIVE [2] Le larynx a la forme d’une pyramide triangulaire à base postérosupérieure

répondant au pharynx et à l’os hyoïde, et à sommet inférieur répondant à l’orifice

supérieur de la trachée.

Ses dimensions sont, chez l’homme, de 45 mm de haut et 35 mm de diamètre

antéropostérieur à sa partie supérieure. Elles sont plus réduites chez la femme

(respectivement 35 mm et 25 mm). Les limites du larynx sont représentées en haut

par le bord supérieur du cartilage thyroïde qui répond au corps vertébral de C4, et

en bas au cartilage cricoïde en face du bord inférieur de C6. Il est constitué par

l’assemblage de 11 cartilages

§ trois cartilages impairs et médians : le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde

et l’épiglotte ;

§ quatre cartilages pairs : les cartilages corniculés de Santorini, les cartilages

cunéiformes de Wrisberg, les cartilages aryténoïdes.

Les différentes pièces cartilagineuses du larynx sont unies par des membranes

renforcées éventuellement par des ligaments, et par des ligaments totalement

individualisés :

§ Membrane cricotrachéale

§ Membrane et ligaments thyrohyoïdiens

§ Membrane et ligaments cricothyroïdiens

§ Ligaments de l’épiglotte

10

§ Ligaments du complexe aryténoïdien

Les différentes pièces cartilagineuses sont mobilisées par une musculature

intrinsèque du larynx constituée par :

§ Muscle cricothyroïdien

§ Muscle cricoaryténoïdien postérieur

§ Muscle aryténoïdien transverse

§ Muscle aryépiglottique

§ Muscle aryténoïdien oblique

§ Muscle cricoaryténoïdien latéral

§ Muscle cricoépiglottique

§ Muscle thyroaryténoïdien latéral

§ Muscle vocal ou thyroaryténoïdien médial

La vascularisation artérielle du larynx est assurée par trois pédicules :

– artère laryngée supérieure : c’est une branche de l’artère thyroïdienne supérieure.

– artère cricothyroïdienne ou artère laryngée moyenne : c’est une branche de l’artère

thyroïdienne supérieure.

– artère laryngée inférieure : c’est une branche de l’artère thyroïdienne inférieure.

1

2

3 4

5

Fig. 4 : situation du larynx. 1 : axe vasculaire du cou ; 2 : os hyoïde ; 3 : cartilage thyroïde ; 4 : cartilage

cricoïde ; 5 : trachée. [3]

11

Sa vascularisation veineuse est schématiquement satellite des artères.

Les lymphatiques du larynx se divisent en deux territoires : le premier, sus-

glottique, très important et le second, sous-glottique, plus fin.

L’innervation du larynx est assurée par les nerfs laryngés supérieur et

inférieur, branches du nerf vague ou pneumogastrique, dixième paire de nerfs

crâniens.

Différences entre le larynx de l’homme et de la femme

Le larynx offre de grandes différences, suivant les sexes, dans son volume, sa

forme et la conformation particulière des diverses parties qui entrent dans sa

composition. C’est principalement à ces variétés d’organisation qu’il faut rapporter

les différences si remarquables que présente le timbre de la voix chez les deux

sexes : la voie douce et mélodieuse des femmes, la voix forte, sonore, et en quelque

sorte caverneuse que rend le larynx chez les hommes adultes.

Le larynx de l’homme adulte est très large et fort volumineux. Chez la femme

il est plus rétréci, plus court proportionnellement, et n’offre guère que les deux tiers

ou la moitié du volume de celui de l’homme.

La forme du larynx est moins différente que le volume dans les deux sexes :

voici les principales observations qu’on peut faire à cet égard :

Ø Les diverses pièces cartilagineuses du larynx sont plus petites, plus minces,

plus flexibles, et leurs articulations sont plus mobiles chez la femme que chez

l’homme.

Ø Les deux lames du cartilage thyroïde sont plus obliques et moins écartés

proportionnellement dans l’homme que dans la femme ; aussi forment elles

chez le premier en se réunissant en avant, une saillie plus considérable au

dessous des téguments et un angle plus aigu, tandis que chez la seconde cet

angle est fort arrondi. L’échancrure du bord supérieur du cartilage thyroïde

12

est peu profonde est arrondie chez la femme : elle se prolonge d’avantage

chez l’homme, et se termine par un angle aigu. Le cartilage cricoïde est aussi

un peu plus étroit en avant chez la femme que chez l’homme.

Ø En arrière le larynx chez la femme est plus large proportionnellement que

celui de l’homme, ce qui tient à l’écartement plus considérable qu’offrent chez

elle les deux moitiés du cartilage thyroïde ; aussi les espaces triangulaires qui

séparent ce cartilage de la cavité du larynx sont ils plus large chez la femme

que chez l’homme.

Ø L’extrémité supérieure du larynx est surmontée par un os hyoïde bien plus

épais et plus large chez l’homme que chez la femme. L’épiglotte est

également chez lui plus large, plus épaisse et plus saillante. La glotte offre à

peu prés la même forme dans les deux sexes ; seulement chez la femme ses

dimensions sont bien moindres que chez l’homme. Chez ce dernier, les

cordes vocales sont plus épaisses et plus longues, les cartilages aryténoïdes

plus longs, plus élevés, et par conséquent les ventricules sont situés plus

profondément et plus éloignés de l’ouverture supérieure que dans la femme.

13

II- ANATOMIE CHIRURGICALE [4]

Un billot est placé sous la nuque du sujet couché sur le dos ; la tête est

immobilisée dans l’extension, la face tournée du coté opposé a celui qui doit être

disséqué.

Incisions cutanées (Fig.5).

Inciser la peau le long du bord inferieur du maxillaire inferieur ; prolonger

cette incision d’abord suivant une ligne courbe de manière à contourner en arrière le

pavillon de l’oreille jusqu'à son extrémité supérieure, puis horizontalement vers la

protubérance occipitale externe jusqu'à trois travers de doigt en arrière du pavillon.

Faire à la peau une deuxième incision allant de la ligne médiane à l’acromion en

suivant le bord supérieur du sternum et la clavicule. Réunir les deux incisions

précédentes par une troisième, médiane.

Muscle peaucier (Fig.5).

Rabattre en dehors le lambeau cutané ; au dessous se trouve le peaucier qu’il

faut nettoyer, sectionner le peaucier transversalement vers le milieu du cou ;

rabattre en haut et en bas les deux lambeaux

1

2

3

4

Fig.5 : dissection du cou, plan du muscle peaucier 1 : incision cutanée ; 2 : muscle peaucier ; 3 : plexus cervical superficiel ; 4 : clavicule [3]

14

Aponévrose cervicale superficielle (Fig. 6).

Rabattre en arrière la branche transverse du plexus cervical superficiel, puis

inciser sur toute la longueur du sterno-cléido-mastoïdien le feuillet superficiel de sa

gaine en ménageant la veine jugulaire externe et la branche auriculaire du plexus

cervical.

Aponévrose cervicale moyenne (Fig. 6).

Sous l’aponévrose cervicale superficielle réclinée en dedans, et les lambeaux

du sterno-cléido-mastoïdien rabattus en haut et en bas, apparaît l’aponévrose

cervicale moyenne à travers laquelle transparaissent les muscles sous-hyoïdiens.

Il faut tout d’abord poursuivre, dans la partie inferieure de la région, la

dissection des veines jugulaires antérieure et externe jusqu’au point ou ces veines

traversent l’aponévrose moyenne, entre les muscles omo-hyoïdien et sterno-cleido-

hyoïdien, pour aller se jeter dans la veine sous-clavière.

1

2

3

4

5

Fig. 6 : aponévroses cervicales et paquets vasculo-nerveux. 1 : plexus cervical superficiel ; 2 : veine jugulaire interne ; 3 :

aponévrose cervicale moyenne ; 4 : aponévrose cervicale superficielle ; 5 : clavicule. [3]

15

Muscles sous-hyoïdiens.

Sectionner transversalement de chaque coté le muscle thyro-hyoïdien,

rabattre en haut et en bas ses deux lambeaux. Au dessous se trouve la membrane

thyro-hyoïdienne. Séparer le larynx de la base de la langue et du pharynx par une

section transversale passant au dessus de l’os hyoïde.

Nerf laryngé supérieur et muscle crico-thyroïdien ; artères laryngées supérieure et

inferieure (Fig.7).

Reprendre la dissection de la branche interne du laryngé supérieur au point ou

elle traverse la membrane thyro-hyoïdienne et poursuivre ses rameaux dans la

partie supérieure du larynx et sur la face postérieure de cet organe. Cette branche

interne du laryngé envoie également un rameau à la muqueuse de la langue.

Disséquer la branche externe du laryngée supérieur, si cela n’as pas été fait

pendant la préparation de la région antérieure du cou, jusqu'à la membrane crico-

thyroïdienne et isoler le rameau qu’elle envoie au muscle crico-thyroïdien.

2 1

3

4

5

Fig. 7 : innervation du larynx 1 : os hyoïde ; 2 : nerf laryngé supérieur ; 3 : cartilage

thyroïde ; 4 : muscle crico-thyroïdien latéral ; 5 : cartilage cricoïde. [3]

16

Nerf récurrent ; artère laryngée postérieure ; muscles crico-aryténoïdien postérieur

et ary-aryténoïdien (fig. 8).

Suivre le récurrent sous la muqueuse de la face postérieure du larynx ; isoler

les rameaux qu’il envoie aux muscles crico-aryténoïdien postérieur et ary-

aryténoïdien, et nettoyer ces muscles ; chercher l’anastomose de Galien qui unit un

des filets du récurrent à l’un des rameaux postérieurs de la branche interne du

laryngé supérieur. On terminera la dissection du récurrent à mesure qu’on

disséquera les autres muscles du larynx.

A

B

2

1

3

4

5

6

Fig. 8 (A, B) : Innervation et vascularisation du larynx. 1 : Artère thyroïdienne inferieure; 2 : Nerf récurrent ; 3 : nerf

vague ; 4 : Artère sous-clavière ; 5 : Artère carotide primitive ; 6 : clavicule ; 7 : muscle constricteur inferieur du pharynx ; 8 :

Cartilage thyroïde ; 9 : Trachée. [3]

7

8

9

4

1

2

17

Muscle crico-aryténoïdien latéral et thyro-aryténoïdiens supérieur et inferieur (Fig.

7).

Pour pouvoir mettre ces muscles à découvert, il faut sectionner une des lames

du cartilage thyroïde, suivant une ligne verticale passant à un demi-centimètre

environ de la ligne médiane, et récliner en bas l’aile cartilagineuse sectionnée, après

avoir coupé le long de son bord supérieur la membrane thyro-hyoïdienne. Avant de

nettoyer les muscles crico-aryténoïdien latéral et thyro-aryténoïdiens, on

recherchera leurs filets nerveux qui viennent du récurrent. On achèvera en même

temps de disséquer quelques rameaux du nerf laryngé supérieur, que cachait la

lame du cartilage thyroïde.

Configuration interne du larynx ; fin de la dissection du nerf laryngé supérieur ;

ligaments thyro-aryténoïdiens (fig. 7).

Sectionner sur la ligne médiane la paroi postérieure du larynx et écarter les

deux lèvres de l’ouverture.

Etudier la configuration interne du larynx : sectionner ensuite verticalement la

corde vocale supérieure afin d’examiner la disposition du ventricule. Sur l’autre coté

on enlèvera la muqueuse des cordes vocales et on isolera le long de leur bord libre

les ligaments thyro-aryténoïdiens.

Articulations et cartilages du larynx.

Enlever les muscles du larynx, nettoyer les cartilages et leurs articulations.

Séparer les unes des autres les pièces cartilagineuses et étudier leur configuration.

Notion de points de force et de points de faiblesse

La notion de points de force et de points de faiblesse est à la base de la

connaissance des voies d'extension préférentielles et de la chirurgie de ces tumeurs.

18

Points de force Points de faiblesse Intra-laryngés : § Couche élastique sous-

muqueuse § Cône élastique § Ligament vocal

Intra-laryngés : § Epiglotte (orifices cribriformes) § Ligament thyro-épiglottique § Loge HTE § Laryngocéle

Extra-laryngés : § Cartilages non ossifiés § Membrane hyo-épiglottique++ § Membrane hyo-thyroïdienne+

Extra-laryngés : § Membrane crico-thyroïdienne § Cartilages ossifiés § Commissure antérieure

III- ANATOMIE ENDOSCOPIQUE [2] À la différence de l’anatomie descriptive et des données offertes par

l’imagerie, l’anatomie endoscopique se contente d’une vue en surface de la cavité

pharyngolaryngée. Ne sont accessibles à l’œil de l’examinateur que certains

éléments anatomiques précédemment décrits.

La connaissance de l’anatomie endoscopique du larynx est indispensable pour

réaliser correctement :

– le bilan d’extension d’une tumeur, d’une sténose, d’une malformation;

– le traitement endoscopique des différentes pathologies rencontrées.

BASE DE LANGUE ET VALLÉCULE (Fig. 10)

Il s’agit d’une région très importante et qui constitue une région frontière avec

le larynx. Lors de l’examen endoscopique, l’introduction de l’endoscope débute par

l’analyse minutieuse de ces structures. On retrouve donc les papilles gustatives

dessinant le « V » lingual, et parfois des masses lymphoïdes correspondant au

reliquat d’amygdale linguale.

Tableau 1 : Voies d'extension des tumeurs du larynx

19

L’étude de la muqueuse, dès cet endroit, est particulièrement importante.

L’endoscopie précise leur nature et cherche à éliminer une tumeur. En dessous de la

base de langue, la vallécule est réellement la région frontière avec le larynx

puisqu’elle constitue une jonction entre l’épiglotte en arrière et la langue en avant.

Les vallécules sont séparées par un repli qui est le repli glossoépiglottique médian.

Latéralement, elles sont limitées par les replis glossoépiglottiques latéraux.

Si l’appréciation de l’état de la muqueuse de la base de langue et des vallécules est

importante, il ne faut jamais omettre la palpation de ces deux structures pour

dépister ou évaluer l’importance d’une infiltration tumorale, soit de la langue, soit

dans la loge HTE.

MARGELLE LARYNGÉE OU ÉPILARYNX (Fig. 10)

Cette structure anatomique fait partie de l’étage sus-glottique et elle est une

zone frontière entre le larynx et l’hypopharynx. Comme son nom l’indique, elle

s’apparente à un rebord qui a une forme ovale et oblique d’avant en arrière. Elle est

formée en avant du bord libre de l’épiglotte. À ce niveau, le repli glossoépiglottique

latéral et le repli pharyngoépiglottique convergent et constituent la région des trois

replis. En arrière, le repli aryépiglottique se poursuit pour constituer la margelle

postérieure jusqu’au niveau du sommet de l’aryténoïde. Tout en arrière se situe

l’échancrure interaryténoïdienne qui répond au muscle interaryténoïdien.

ÉTAGE SUS-GLOTTIQUE (Fig. 9, 10)

Épiglotte

Il s’agit d’une structure cartilagineuse recouverte d’une muqueuse fine. Sa

face laryngée est bien lisse dans ses deux tiers supérieurs, et en dessous de cette

région se situe le pied de l’épiglotte qui vient s’insérer juste au-dessus de la

commissure antérieure de l’étage glottique.

20

Muqueuse

La muqueuse qui recouvre toute la face laryngée de l’épiglotte s’étend

latéralement jusqu’aux bandes ventriculaires ou fausses cordes vocales. Il s’agit de

structures allongées parallèlement au plan des cordes vocales.

Au niveau de la muqueuse de cette bande ventriculaire se situent de nombreuses

glandes séromuqueuses. Une asymétrie doit toujours attirer l’attention vers une

pathologie tumorale profonde.

Ventricule laryngé

Il s’agit d’une cavité située entre l’épaisseur de la bande ventriculaire en haut

et le plan de la corde vocale en bas.

En dehors, la cavité ventriculaire est proche du périchondre interne du cartilage

thyroïde et contient des glandes séromuqueuses. La proximité de ces éléments

anatomiques explique le risque rapide de propagation des cancers nés à partir du

ventricule de Morgagni.

1

2 3 4 5,6

7

8 9

10

11

1

12

Fig.9 : Configuration interne du larynx [3] A : coupe sagittale B : coupe coronale

1 : épiglotte ; 2 : fausse corde vocale ; 3 : muscle thyro-hyoïdien ; 4 : ventricule de Morgani ; 5 : ligament vocal ; 6 : muscle vocal ; 7 : glotte ; 8 : trachée ; 9 : glande thyroïde ; 10 : base de la langue ; 11 : muscle

ary-aryténoïdien ; 12 : chaton cricoidien.

2

4 3

8 B A

21

Région interaryténoïdienne

Elle correspond à la partie postérieure de l’étage sus-glottique. La muqueuse,

à ce niveau, recouvre les fibres musculaires du muscle interaryténoïdien.

ÉTAGE GLOTTIQUE (Fig. 10,11)

Cordes vocales

L’étage glottique est essentiellement constitué des cordes vocales.

À l’état normal, elles prennent la forme de deux cordons blancs tendus en avant

entre l’angle rentrant du cartilage thyroïde et en arrière au niveau de l’apophyse

vocale à la base du cartilage aryténoïde.

L’examen au microscope du plan glottique, associé à l’utilisation de micro-

instruments (pince coudée à droite et à gauche, palpeur, aspiration) permet de faire

le diagnostic des anomalies, soit de la muqueuse, soit du ligament vocal, soit en

profondeur dans la corde vocale.

Commissure antérieure

Elle est idéalement examinée à l’optique à 30° et à 70°. Elle peut présenter une

micropalmure, et dans ce cas est souvent associée à une dysphonie fonctionnelle.

Commissure postérieure

Elle correspond à la glotte cartilagineuse représentée par les deux apophyses

vocales des cartilages aryténoïdes. La muqueuse qui la recouvre est fine,

directement appliquée sur le cartilage avec une vascularisation riche.

22

ÉTAGE SOUS-GLOTTIQUE (Fig. 9, 11)

Il s’agit de la continuité de la muqueuse à la face inférieure de la corde vocale

qui s’étend jusqu’au bord supérieur du cartilage cricoïde. Ses reliefs sont peu

visibles en arrière, mais bien visibles en avant. Il s’agit d’une région importante à

examiner chez l’adulte présentant un carcinome des cordes vocales.

Fig. 10 : vue endoscopique du larynx en phase phonatoire [3] 1 : épiglotte ; 2 : corde vocale droite ; 3 : bande ventriculaire droite ; 4 : commissure postérieure ;

5 : vallécule gauche ; 6 : aryténoïde gauche ; 7 : sinus piriforme gauche.

1 5

7

2

4

3 6

Fig. 11 : vue endoscopique du larynx en phase respiratoire [3] 1 : commissure antérieure ; 2 : étage sous-glottique

1

2

23

IV-ANATOMIE RADIOLOGIQUE [2] Les progrès réalisés dans l’imagerie du larynx ont été considérables ces

dernières années. Les scanners hélicoïdaux sont en voie de remplacer les scanners

conventionnels. Ces scanners sont beaucoup plus rapides et permettent une

reconstruction en trois dimensions du larynx. Le traitement des images autorise

pratiquement une endoscopie virtuelle en temps réel.

Les appareils d’imagerie par résonance magnétique les plus récents

permettent d’observer le pharyngolarynx en mouvement sans risque d’irradiation

pour le patient. On parle de ciné-imagerie par résonance magnétique.

A-TECHNIQUE

1-Scanner Spiralé

Le mode spiralé est basé sur le principe de la rotation continue du système

tube détecteur, avec émission permanente de rayons X combinée à un déplacement

de la table. L’acquisition volumique spiralée permet des reconstructions dans tous

les plans de l’espace, et en particulier des reconstructions frontales et sagittales

permettant une étude très intéressante de certaines zones clés : loge pré-

épiglottique, base de langue, limite sus-glotte/glotte.

Des manœuvres dynamiques viennent compléter ce bilan. Elles sont de bonne

qualité, même chez des patients en mauvais état général, du fait d’un temps

d’acquisition très court (20 secondes pour un Valsalva, 15 secondes pour une

phonation) et permettent de couvrir tout le larynx.

24

2-IRM du Larynx

L’IRM reste un examen de deuxième intention, principalement parce que les

séquences de caractérisation tissulaire restent longues et sont donc souvent

artéfactées par les mouvements de déglutition. L’IRM doit être réalisée dans une

antenne adaptée au cou, de surface, appelée antenne, « antenne cou » ou « antenne

larynx » Des séries classiques en écho de spin T1 et T2 sont réalisées en coupes

axiales couvrant l’ensemble du larynx. Les séquences pondérées T1 permettent une

bonne analyse anatomique. Le cartilage ossifié présente en T1 un hypersignal

central, et une corticale noire (très hypo-intense). En T2, la médullaire est

hyperintense ou en signal intermédiaire, et la corticale est en hyposignal. Le

cartilage hyalin non ossifié est en isosignal. L’épiglotte fibroélastique présente un

signal intermédiaire. Le tissu graisseux est en hypersignal T1 franc et en hypersignal

T2. Cet hypersignal permet une bonne analyse des espaces préépiglottique,

paralaryngé et paraglottique. Les muscles sont en isosignal T1.

25

B-DESCRIPTION

Nous présentons des coupes TDM et IRM annotées représentant les éléments

majeurs de notre description.

Fig. 12 : Coupe passant par les vallécules et la région des trois replis [2]. 1. Vallécule droite ; 2. lumière laryngée ; 3. Sinus piriforme droit ; 4. Repli

aryépiglottique ; 5. ligament pharyngoépiglottique ; 6. Ligament glossoépiglottique latéral ; 7. Ligament glossoépiglottique médian ; 8. Os hyoïde ; 9. Muscle sterno-

cléido-mastoïdien ; 10. glande sous-mandibulaire ; 11. Corne supérieure du cartilage thyroïde ; 12. Épiglotte ; 13. artère carotide ; 14. Veine jugulaire.

Fig13 : Coupe passant par le plan glottique [2].

1. Commissure antérieure ; 2. Pli vocal ; 3. aryténoïde ; 4. Espace graisseux paraglottique ; 5. Processus vocal de l’aryténoïde ; 6. processus musculaire de

l’aryténoïde ; 7. Cartilage cricoïde (chaton cricoïdien) ; 8. Espace interthyroaryténoïdien ; 9. Commissure postérieure ; 10. Hypopharynx.

26

Fig. 14 : Reconstruction sagittale médiane [2].

1. Base de langue ; 2. Vallécule ; 3. Membrane hyoépiglottique ; 4. Os hyoïde ; 5. Loge pré-épiglottique (loge hyo-thyro-épiglottique ; 6. pied de l’épiglotte et

ligament thyroépiglottique ; 7. commissure antérieure ; 8. cartilage thyroïde ; 9. bord libre de l’épiglotte ; 10. face laryngée de l’épiglotte ; 11. muscle

interaryténoïdien ; 12. cartilage cricoïde.

Fig. 15 : Reconstruction frontale en phonation [2].

1. Pli vestibulaire ; 2. ventricule laryngé ouvert ; 3. pli vocal ; 4. cartilage thyroïde (lame) ; 5. espace graisseux paralaryngé ; 6. sousglotte ;

7. cartilage cricoïde.

27

Fig. 16 : Coupe passant par la sous-glotte et le cartilage cricoïde [2].

1. Membrane cricothyroïdienne ; 2. Arc cricoïdien postérieur ossifié ; 3. corne inférieure du cartilage thyroïde ; 4. hypopharynx ; 5. Glande thyroïde ;

6. Artère carotide ; 7. Veine jugulaire ; 8. Région sous-commissurale antérieure ; 9. Lumière laryngée sous-glottique (forme circulaire).

Fig. 17 : Coupe axiale pondérée T1 passant par les vallécules et la région des trois

replis [2]. 1. Ligament glossoépiglottique médian ; 2. Corticale de l’os hyoïde ; 3. Médullaire

de l’os hyoïde ; 4 épiglotte ; 5. Repli aryépiglottique ; 6. Ligament pharyngoépiglottique ; 7. Ligament glossoépiglottique latéral ; 8. Glande sous-

mandibulaire.

28

Fig. 18 : Coupe axiale pondérée T1 passant par les plis vocaux [2].

1. Commissure antérieure ; 2. espace paraglottique ; 3. Commissure postérieure ; 4. Espace interthyroaryténoïdien ; 5. cartilage cricoïde ; 6. Sinus piriforme ; 7.

Aryténoïde ; 8. Processus vocal de l’aryténoïde ; 9. Pli vocal ; 10. Muscle sous-hyoïdien ; 11. Cartilage thyroïde (médullaire centrale) ;

12. cartilage thyroïde (corticales externe et interne).

Fig. 19 : Coupe coronale pondérée T1 [2].

1. Pli vestibulaire (graisseux principalementhypersignal) ; 2. Ventricule laryngé ; 3. Pli vocal (musculaire-isosignal) ; 4. Loge préépiglottique ;

5. espace paralaryngé ; 6. Lumière sous-glottique ; 7. Trachée.

29

Fig. 20 : Coupes sagittales pondérées T1 [2].

1. Base de langue ; 2. Vallécule ; 3. Épiglotte (bord libre) ; 4. épiglotte (face laryngée) ; 5. Muscle interaryténoïdien ; 6. pli vocal ; 7. Ventricule laryngé ; 8. Pli vestibulaire ;

9. muscle sternothyroïdien ; 10. Muscle thyrohyoïdien ; 11. membrane hyothyroïdienne ; 12. Sous-glotte ; 13. Trachée ; 14. oesophage ; 15. Loge

préépiglottique ; 16. Cartilage thyroïde ; 17. Commissure antérieure ; 18. os hyoïde.

30

PPHHYYSSIIOOLLOOGGIIEE

31

I. BIOMECANIQUE ARTICULAIRE (Fig. 21)

A. Articulation crico-aryténoïdienne

L’écartement des aryténoïdes ou abduction se réalise en deux phases, définies

par l’orientation des apophyses vocales:

-Dans la première phase, les apophyses vocales se séparent, mais conservent leur

orientation antéro-postérieure, comme en position «neutre» (fin d’expiration), avec

les bords médians parallèles, ou même légèrement convergents.

-Dans la seconde phase, les apophyses vocales effectuent un mouvement de

divergence, élargissant encore la glotte. L’aryténoïde glisse donc d’abord

latéralement, puis bascule vers l’arrière, de telle sorte que l’apophyse vocale décrit

un mouvement arciforme vers le haut, vers l’extérieur et vers l’arrière.

Indépendamment des différents muscles, les structures ligamentaires élastiques

jouent un rôle important dans cette mécanique. L’inverse est valable dans

l’adduction, qui va jusqu’à l’étroite juxtaposition des deux aryténoïdes sur la ligne

médiane.

B. Articulation crico-thyroïdienne :

Deux mouvements sont possibles :

1- Un mouvement de rotation, avec comme conséquence la modification de

l’angle crico-thyroïdien antérieur et l’espace inter crico-thyroïdien.

2- Un mouvement de translation (effet tiroir), comportant une subluxation de

l’articulation, la corne thyroïdienne glissant vers l’avant.

Dans les deux cas, il y a étirement longitudinal du pli vocal. Ces deux types de

mouvements correspondent à l’action des fibres du muscle crico-thyroïdien.

32

II. FONCTIONNEMENT MECANIQUE DU LARYNX (Fig. 22 A ; B)

A. Respiration

A l’inspiration, la trachée est tirée vers le bas, et les tissus mous du larynx

sont étirés: les plis vestibulaires et ary-épiglottiques s’allongent, la loge pré-

épiglottique augmente son diamètre vertical et se rétrécit transversalement. La

distance entre le cartilage thyroïde et l’os hyoïde s’accroît. En inspiration forcée, les

cordes vocales se replient en quelque sorte vers le haut dans les ventricules

laryngés. Les aryténoïdes, se déplacent vers le bas et vers l’avant .

B. Occlusion d’effort

Il y a une adduction des cordes vocales et des plis vestibulaires sur la ligne

médiane. Les plis vestibulaires s’abaissent et oblitèrent les ventricules. Les replis

ary-épiglottiques s’appliquent contre la face postérieure du cartilage épiglottique.

Le cartilage thyroïde et l’os hyoïde se rapprochent par la contraction du muscle

thyro-hyoïdien. De ce fait, le tissu thyro-hyoïdien médian comprimé va bomber vers

l’arrière permettant au tubercule épiglottique de faire une protrusion dans le larynx

et de s’apposer sur la face supérieure des plis vestibulaires en s’appliquant contre

les replis ary-épiglottiques. Dans cette position il n’y a plus d’air dans la lumière

laryngée, et la fermeture est hermétique

C’est à partir de cette occlusion serrée que se fait le geste de la toux, qui

apparaît en cinématographie comme un phénomène particulièrement violent, avec

ébranlement vibratoire à de multiples niveaux (même la paroi postérieure de la

glotte et des replis ary-épiglottiques), ce qui rend la toux sonore

33

C. Déglutition

Elle a été schématisée par Ardran et Kemp en cinq composantes:

1. Elévation du larynx vers l’os hyoïde, avec rapprochement de l’ensemble

larynx-hyoïde vers la mandibule, l’épiglotte se rabat vers l’arrière.

2. Bascule des aryténoïdes vers le bas, l’avant et l’intérieur, fermeture de la

glotte et rétrécissement du vestibule.

3. Ouverture de l’angle antérieur crico-thyroïdien, permettant aux aryténoïdes

de s’incliner plus en avant.

4. Protrusion vers l’arrière du tubercule épiglottique, due au rapprochement

thyro-hyoïdien, la compression du tissu adipeux hyo-thyroïdien, l’approximation

des plis vestibulaires et oblitération de la cavité vestibulaire.

5. Bascule vers le bas du bord libre de l’épiglotte par la pression du bol

alimentaire. L’épiglotte est comprimée sur les aryténoïdes par l’action du muscle

constricteur inférieur du pharynx, qui resserre l’angle dièdre du cartilage thyroïde et

pousse les plis vestibulaires encore plus fermement l’un contre l’autre.

D. La phonation

Le larynx participe à la phonation en jouant le rôle de vibrateur, permettant

ainsi la production de sons. Le vibrateur glottique -élément essentiel pour la

sonorisation de l’air expiratoire- peut être assimilé, à l’état sain, à un oscillateur

dont le coefficient d’amortissement est faible. Ce système oscillant est capable de

produire une vaste gamme de fréquences fondamentales et de qualités de timbre.

On peut reconnaître trois composantes dans le mouvement vibratoire habituel

des cordes vocales

• La composante horizontale: de loin la principale, correspondant à l’ouverture et

à la fermeture du fuseau glottique. Elle est de l’ordre de 3mm pour un larynx

34

masculin aux fréquences normales de la parole

• La composante verticale: discrète, révélée par la tomographie frontale

stroboscopique, estimée de 0.2 à 0.5 mm.

• La composante ondulatoire: intéressant particulièrement le bord libre de la

corde, se propageant de bas en haut, elle est bien visible en cinématographie

ultrarapide et en stroboscopie. L’ouverture et la fermeture de la glotte commencent

à la partie inférieure de ce bord libre et se propagent de bas en haut.

35

Fig. 21 : action de la musculature laryngée [Atlas d’anatomie humaine, Frank H. Netter].

A B

Fig. 22 : vue endoscopique du larynx en phase respiratoire (A) et phonatoire (B) [3].

36

MMAATTEERRIIEELL &&

MMEETTHHOODDEESS

37

Notre travail est une étude rétrospective allant de janvier 2003 à décembre

2007, il porte sur les cas de cancers du larynx chez la femme pris en charge au

service d’oto-rhino-laryngologie de l’hôpital OMAR DRISSI de Fès.

Ont été exclues de notre étude 4 femmes dont

• Deux femmes ont refusé tout traitement.

• Une perdue de vue après la première consultation.

• Une femme décédée en post-opératoire au service de réanimation

et dont le dossier n’a pas été retrouvé.

Nous avons donc retenu 11 cas, tous confirmés histologiquement, en nous

basant sur les dossiers médicaux d’hospitalisation.

Toutes les données anamnestiques, cliniques, paracliniques, et thérapeutiques

ont été reportées sur des fiches synoptiques, préalablement rédigées après revue de

la littérature (annexe I).

38

RREESSUULLTTAATTSS

39

I-Épidémiologie

A-Fréquence Notre série concerne 11 cas de cancer du larynx chez la femme, soit 7,1% du

nombre total des néoplasies laryngées (153 cas) traitées au service pendant la même

période. La répartition des malades par années est décrite dans l’histogramme

suivant :

0

1

2

3

4

5

2003 2004 2005 2006 2007

répartition des malades par années

B-Age lors de la première consultation

La moyenne d’âge est de 51 ans, avec des extrêmes de 24 à 70 ans. La

fourchette de 50 à 70 ans est la plus représentative : prés de 50% des cas

0

1

2

3

20-30 30-40 40-50 50-60 60-70

repartition des malades par tranche d'age

40

C-Origine géographique

4 patientes appartiennent à la région du rif (Nador, Hoceima) soit 36%, 7

patientes appartiennent à la région de Fès soit 64%.

6 patientes appartiennent au milieu rural soit 55%, 5 patientes appartiennent

au milieu urbain soit 45%.

D-Statut marital

Toutes les patientes sont mariées, deux d’entre elles sont veuves.

II-Antécédents et facteurs de risques

A-Habitudes toxiques

1-Tabagisme

On retrouve chez 3patientes un tabagisme passif important avec une moyenne

de 10 paquets-années, aucune patiente ne rapporte de tabagisme actif.

2-Alcoolisme

L’alcoolisme n’a pas été retrouvé dans la majorité des cas. Cependant, cette

notion de prise d’alcool n’a pas été précisée sur certains dossiers, compte tenu de la

difficulté à obtenir de tel renseignement à l’interrogatoire.

B-Irradiation cervicale

La notion d’irradiation cervicale est retrouvée chez une patiente traité par

radiothérapie pour un cancer pharyngé 8 ans avant qu’elle présente son cancer

laryngé, les modalités de cette radiothérapie ne sont pas précisées sur le dossier.

C-Hygiène buccodentaire

7 patientes ont une hygiène défectueuse et de nombreuses caries dentaires

non soignées.

41

D-Régime alimentaire

Le régime alimentaire méditerranéen étant un facteur protecteur contre

certains néoplasies dont le cancer du larynx, nous avons précisé la prévalence de

certains aliments dans les repas journaliers, en particuliers les céréales, l’huile

d’olive les fruits et les légumes verts. Ces aliments ont été pratiquement toujours

présents dans le régime alimentaire de nos patientes.

E-Exposition chimique

La notion d’exposition à la fumée des fours de bois est retrouvée chez 5

patientes, toutes originaires du milieu rural (Fig. 23).

L’exposition aux autres produits chimiques (ciments, amiante, chrome, nickel)

incriminés dans l’oncogenèse laryngée n’est pas précisée sur les dossiers.

F-Profession et niveau socio-économique

Toutes nos patientes sont sans profession et par conséquent on peut conclure

à l’absence de malmenage vocal (professionnel).

Nos patientes sont toutes de bas niveau socio-économique.

Fig. 23 : four traditionnel de bois et fumée qui s’en échappe

42

G-Laryngites chroniques et lésions de dysplasie

Aucun cas de laryngites chroniques ou de lésions de dysplasie n’a été notifié

dans les dossiers.

H-Facteurs hormonaux

Le statut hormonal de nos patientes est évalué selon plusieurs critères :

1-Menarche

L’âge moyen de la Menarche est de 13 ans avec des extrêmes d’âge entre 11

et 15 ans

2-Antécédents obstétricaux

Toutes nos patientes pratiquement ont eu des grossesses avec des

accouchements simples, on note deux fausses couches.

3-Contraception orale

Aucune patiente n’a eu recours à la contraception par voie orale.

4-Ménopause

Plus de la moitié des patientes sont ménopausées.

5-Traitement hormonal substitutif de la ménopause

Aucune de nos patientes ménopausées n’a eu recours au traitement hormonal

substitutif de la ménopause.

I-Facteurs viraux

La recherche de l’HPV dans la cavité buccale et le pharyngolarynx est effectuée

chez seulement deux patientes et s’est révélée toujours négative.

43

J-Pathologie associée

La notion de RGO est retrouvée chez 5 patientes. Aucune patiente ne présente

une localisation tumorale synchrone. Une seule patiente présente un diabète type 2

sous antidiabétiques oraux associé à un syndrome de Plummer Vincent.

K-Antécédents familiaux de cancer

Une patiente a une tante décédée par une pathologie similaire (cancer du

larynx).

44

III-données cliniques

A-Délai de consultation

Le délai de consultation est le temps mis par la malade à consulter pour des

signes fonctionnels récents, ce temps retrouvé à l’interrogatoire est parfois difficile

à préciser, soit du fait que la malade minimise ou attribue sa symptomatologie à une

autre affection, soit du fait du temps long de plusieurs mois d’évolution qui est alors

mal mémorisé.

Le délai entre l’apparition des premiers signes cliniques et la consultation est

en moyenne de 9mois avec des extrêmes de 4 mois à 24 mois.

B-Signes fonctionnels

La dysphonie est le signe révélateur chez 9 patientes, associé le plus souvent

au cours de l’évolution à une dyspnée. La dysphagie comme signe révélateur est

retrouvé dans seulement deux cas.

Aucune patiente n’a consulté pour une tuméfaction cervicale.

Des signes généraux sont retrouvés chez 7 patientes avec une altération

marquée de l’état général et un amaigrissement chiffré chez seulement 3 malades

avec une perte moyenne de poids de 1,3 Kg/mois.

C-Examen clinique

1-Laryngoscopie

Cette exploration fondamentale a était faite systématiquement chez toutes les

patientes, les résultats sont les suivants :

Ø Aspect macroscopique de la tumeur :

Ulcérobourgeonnant chez 6 patientes (Fig. 25).

Bourgeonnant chez 5 patientes (Fig. 24).

45

Ø Localisation de la tumeur :

Chez 5 patientes la tumeur intéressait l’étage glotto-sus glottique, elle

intéressait tout un hemilarynx chez 3 patientes, l’atteinte de l’étage sus-glottique,

glottique et glotto-susglottique est retrouvée pour chaque localisation chez une

seule patiente. Le sinus piriforme était envahi chez 5 patientes, l’hypopharynx chez

2 patientes et la bouche de l’œsophage chez une patiente.

2-Examen des aires ganglionnaires

Celui-ci a objectivé des adénopathies cervicales dans 3 cas, deux patientes

étaient en N2 alors qu’une seule malade était en en N1 selon la classification TNM

de l’UICC, ainsi chez 8 patientes, aucune adénopathie cervicale n’a été retrouvée.

46

Fig. 24 : processus bourgeonnant du larynx Service d’ORL, CHU HASSAN II –FES-

Fig. 25 : processus ulcéro-bourgeonnant du larynx Service d’ORL CHU HASSAN II –FES-

47

D-Anatomopathologie

La biopsie par laryngoscopie a été faite chez toutes les patientes, le type

histologique retrouvé était un carcinome épidermoide bien différencié chez 8

patientes, moyennement différencié chez 2 patientes. Une seule patiente présentait

un lymphome malin non hodgkinien de haut grade de malignité.

E-Bilan d’extension et classification

1-Bilan d’extension locorégional

a-Panendoscopie

L’examen pansendoscopique réalisé chez toutes les patientes a montré une

extension vers la base de la langue dans un cas, l’hypopharynx dans deux cas et la

bouche de l’œsophage dans un cas.

Par ailleurs cet examen n’a pas noté une autre localisation tumorale (un

deuxième cancer des voies aérodigestives supérieures).

b-Tomodensitométrie (voir Fig.26 A, B)

L exploration par tomodensitométrie a été faite chez 10 patientes, elle a

objectivé :

• Une extension vers la loge HTE chez 6 patientes.

• Un envahissement ostéocartilagineux chez 3 patientes.

• Une extension vers las parties molles antérieures du cou chez une patiente.

• Des adénopathies satellites chez 3 patientes.

c-Imagerie par résonnance magnétique IRM (voir Fig. 27)

L’IRM était réalisée chez une seule patiente traitée huit ans auparavant pour

une tumeur pharyngée par radio-chimiothérapie.

48

Fig. 26 : aspects tomodensitométriques d’un cancer du larynx A : localisation sous glottique (à)

B : localisation glottique (à) Service d’ORL, CHU HASSAN II –FES-

A

B

49

Fig. 27 : aspect IRM d’une tumeur laryngée de localisation sus-glottique (à) Service d’ORL, CHU HASSAN II –FES-

50

2-Bilan d’extension générale

a-Radiographie du thorax

Toutes les patientes ont bénéficié d’une radiographie thoracique. Toutes les

radiographies se sont révélées normales

b-Echographie abdominale

Huit échographies ont été demandées, ne montrant aucune anomalie,

notamment au niveau hépatique.

3-Classification

a-Localisation tumorale

Grace à l’exploration endoscopique et à l’imagerie (TDM / IRM) on a pu classer

les tumeurs suivant le ou les étages atteints, le tableau suivant les récapitule.

Etage laryngé

Glottique Sus-glottique

Sous-glottique

Glotto-susglottique

Glotto-sous glottique

Glotto-sus et sous glottique

Nombre de patientes 1 1 0 5 1 3

b-Classification TNM du cancer laryngé

Les cancers laryngés ont été classés suivant la classification TNM pour le

larynx (voir annexe II). Les résultats sont comme suit :

Tumeur

Nombre de patientes

T1 0

T2 1

T3 4

T4 6

T

51

Métastase

Nombre de patientes

M0 11

M1 0

c-Stades selon AJCC

Selon cette stadification (voir annexe III) :

Adénopathie Nombre de patientes

N0 9

N1 1

N2 2 (N2b)

N3 0

stade Nombre de malades

Stade 1 0

Stade2 1

Stade3 4

Stade4(a) 6

N

M

52

IV-Traitement

A-Chirurgie (Fig. 28)

1-Tumorale

8 patientes ont été traités chirurgicalement dont :

§ 7 ont subi une laryngectomie totale dont 4 élargies avec :

• Une pharyngectomie partielle chez une femme

• Une pharyngectomie totale chez une femme

• Une thyroïdectomie totale chez une femme

• Une isthmolobectomie chez une femme

§ Une seule patiente a subi une laryngectomie partielle(CHEP)

2-Ganglionnaire

Dans notre série 7 femmes ont subi un curage ganglionnaire sur les 8 femmes

traitées chirurgicalement :

• Curage fonctionnel bilatéral chez 5 femmes

• Curage fonctionnel unilatéral chez une femme

• Curage fonctionnel associé à un curage radical modifié chez une

femme

3-Examen anatomopathologique de la pièce opératoire (voir Fig. 29 A, B)

Les limites de résection étaient saines chez 5 patientes opérées

Chez une seule patiente les limites sont tumorales

53

A B

Fig. 29 : pièces opératoires A : laryngectomie totale ; 1 : épiglotte, 2 : cordes vocales, 3 : tumeur laryngée

B : curage ganglionnaire bilatéral Service d’ORL, CHU HASSAN II –FES-

1

2

3

4

5

Fig. 28 : Aspect per-opératoire de la région cervicale après laryngectomie totale et curage ganglionnaire fonctionnel bilatéral

1 : glande sous-maxillaire ; 2 : neopharynx ; 3 : veine jugulaire interne ; 4 : veine jugulaire antérieure ; 5 : muscle sterno-cléido-mastoïdien

Service d’ORL, CHU HASSAN II –FES-

54

B-Radiothérapie

1-Post-chirurgicale

Sept patientes soit 64% ont reçu une radiothérapie complémentaire à visée

curative.

La dose reçue sur la tumeur varie entre 45 Gy et 65 Gy, la dose reçue sur les

aires ganglionnaires varie entre 45 Gy et 60 Gy. Ces différentes doses sont fonction

des résultats histologiques des pièces opératoires.

La dose moyenne par séance est de 2 Gy, cinq séances par semaine

2-Seule ou associée à la chimiothérapie

a-Radiothérapie seule

Une patiente dont la tumeur était classéeT4N2bM0, et dont l’indication

thérapeutique, vu l’étendu de la tumeur et vu l’altération de l’état général était une

radiothérapie, la patiente a été perdue de vue durant son traitement. En absence de

thérapeutique curative, cette patiente est considérée décédée à ce jour.

La deuxième patiente présentait un lymphome laryngé, le bilan d’extension

était négatif, l’indication thérapeutique était une radiothérapie exclusive de 50 Gy

b-L’association chimio-radiothérapie

L’association chimio-radiothérapie à visée curative a été utilisée chez une

patiente dont la volumineuse tumeur était classée T4N0M0, elle a reçu deux cures

de chimiothérapie à 2 mois d’intervalle, à base de 5-FU et cis-platinium, suivie

d’une radiothérapie, mais une fistule aérodigestive est apparue obligeant l’arrêt de

l’irradiation. La patiente a été perdue de vue et est considérée décédée.

C-Traitement des récidives

Une patiente qui a subi une laryngectomie partielle a présenté une récidive

tumorale, 13 mois après sa première intervention, ce qui a nécessité sa reprise

chirurgicale. La patiente a subi une laryngectomie totale avec curage ganglionnaire

fonctionnel bilatéral et complément par radiothérapie postopératoire.

55

V-Evolution

A- Evolution à court terme

Toutes nos patientes ont été mises sous antibiothérapie à base d’amoxicilline-

acide clavulanique pendant 48h par voie parentérale, puis relais par voie orale,

l’ablation de fil était réalisée systématiquement entre j8 et j10.

L’ablation de la sonde nasogastrique était réalisée chez les patientes après un

test d’alimentation positif à partir de j15 post-opératoire.

B- complications de la chirurgie

Un pharyngostome est apparu chez 4 patientes, au dixième jour chez deux

patientes, à la deuxième semaine chez une patiente, et au 40° jour chez une

patiente. Toutes ces patientes ont été mises sous antibiotique, pansements

compressifs et soins locaux biquotidiens avec une bonne évolution.

Trois patientes ont présenté des complications infectieuses :

• Une patiente a présenté une cellulite du plancher buccal, mise sous

antibiothérapie avec amélioration 5 jours après.

• Deux patientes ont présenté une suppuration locale et qui ont bien évolué

sous traitement

C-Complications de la radiothérapie

Sur les 10 patientes irradiées, 7 patientes ont eu des complications dues à ce

traitement :

• 3 patientes ont présenté une radiodermite

• 3 patientes ont présenté une radiomucite

• Une patiente a présenté une fistule aérodigestive

56

D- Evolution à long terme

Un cancer du larynx traité doit être suivi régulièrement par le thérapeute ORL

et le radiothérapeute qui ont traité le patient initialement, pendant au moins 5 ans

afin de dépister au plus tôt une reprise évolutive ou une récidive accessible à un

traitement conservateur, un autre cancer synchrone ou métachrone, ou encore des

métastases viscérales.

Modalités :

• Examen général et ORL, aidé par une fibroscopie pharyngo-laryngée si besoin,

tous les 2 mois la 1ère année, tous les 3 mois la 2ème et 3ème année, tous

les 6 mois la 4ème et 5ème année, puis tous les ans ensuite, à vie (cancer

métachrone).

• Radiographie pulmonaire (face et profil) tous les ans.

• Dosage de la TSH après irradiation cervicale ou thyroïdectomie partielle à

chaque contrôle.

• Panendoscopie des voies aérodigestives supérieures au tube rigide sous

anesthésie générale, fibroscopie œsophagienne, TDM thoracique, échographie

hépatique ou scintigraphie osseuse en cas de signes d'appel.

• Souvent une TDM de référence et une panendoscopie des voies aérodigestives

supérieures au tube rigide sous anesthésie générale sont réalisées vers 6 mois

après la fin du traitement.

Dans notre série l’évolution est analysée selon le type de prise en charge.

57

1-Laryngectomie partielle

La patiente qui a bénéficié d’une laryngectomie partielle avec reconstruction

par crico-hyoïdo-epiglottopexie a présenté 13 mois après son intervention une

récidive tumorale ayant nécessité une laryngectomie totale avec curage fonctionnel

bilatéral et une radiothérapie complémentaire.

2-Laryngectomie totale et radiothérapie

Sept patientes ont subi une laryngectomie totale suivie d’une radiothérapie.

Cinq patientes sont vivantes sans métastases ni récidive, leur durée de vie

après radiothérapie varie entre 3 mois et 32 mois et leur voix est jugée satisfaisante.

La patiente qui avait subi une thyroïdectomie totale associée a été adressée à la

consultation d’endocrinologie ou un traitement substitutif a été instauré.

Deux patientes ont été perdues de vue.

3-Radiothérapie exclusive

La radiothérapie exclusive a été indiquée chez deux malades :

Une patiente dont la tumeur est classée T4N2bM0, la patient a été perdue de vue

durant ses séances de radiothérapie, elle est considérée décédée. La deuxième

patiente présentait un lymphome laryngé, le bilan d’extension était négatif,

l’indication thérapeutique était une radiothérapie exclusive de 50 Gy sur la tumeur

avec rémission complète. La patiente est vivante avec un recul de 10 mois.

4-Association radio-chimiothérapie

Une patiente dont la volumineuse tumeur était classée T4N0M0, a reçu deux

cures de chimiothérapie à 2 mois d’intervalle, à base de 5-FU et cis-platinum, suivie

d’une radiothérapie, mais une fistule aérodigestive est apparue obligeant l’arrêt de

l’irradiation. La patiente a été perdue de vue et est considérée décédée.

58

VI-Rééducation orthophonique La laryngectomie est une intervention chirurgicale particulièrement

traumatisante (les laryngectomisés sont aussi dénommés "mutilés de la voix") et qui

prive le malade de son mécanisme normal de production vocale.

La rééducation va consister à donner au malade privé de larynx et de

possibilité d'utilisation de l'air pulmonaire, une seule voix de remplacement

possible: la voix œsophagienne. La méthode la plus utilisée est la méthode

hollandaise, qui consiste à emmagasiner de l'air dans la partie supérieure de

l'œsophage, cet air est expulsé immédiatement à travers une pseudo-glotte. On

provoque ainsi une éructation volontaire produite en état d'apnée.

Dans notre série, toutes les patientes ont bénéficié d’une rééducation

orthophonique post-opératoire, les résultats sont généralement satisfaisants. Cette

facilité d’accès est due à la présence au sein du même hôpital (Omar Drissi) d’un

service de rééducation orthophonique avec un personnel particulièrement

compétent.

59

DISCUSSION

60

I-Epidémiologie

A-Fréquence

Le cancer du larynx est le deuxième cancer des voies respiratoires en terme de

fréquence.

Dans de nombreux pays, les études ont montré une augmentation des taux

d’incidence de ce cancer parmi les deux sexes, dans les années 1950 à

1970 [5 ,6 ,7 ,8], puis une légère diminution de ce taux à partir des années 1980

dans la population masculine [8, 9, 10, 11]. La progression notée chez la population

féminine, accusant la consommation accrue de tabac et d’alcool serait à l’ origine de

la baisse du sex-ratio ces dernières années.

Au Maroc, et en l’absence de registre (national ou régionaux) des cancers,

l’incidence ne peut être estimée, cependant selon des études épidémiologiques

récentes, le cancer du larynx représente environ 4% de la totalité des cancers,

environ 8 % des cancers de l’homme et moins de 1% des cancers féminins [12], des

chiffres similaires sont retrouvés dans les autres pays du Maghreb.

Alessandra Tavani [13] dans une étude menée au nord de l’Italie, a retrouvé

que parmi les 367 cas de cancer du larynx diagnostiqués entre 1986 et 1992, 17

étaient des femmes soit 4,6%.

Dans son étude, lam [14] a trouvé que parmi les 451 cancers du larynx

diagnostiqués à l’hôpital queen Mary à Hong-Kong de 1973 à 1992, 43 sont des

femmes soit 8,4%.

Fassi Fihri [15] dans sa série a retrouvé que le cancer du larynx chez la femme

représente 3,22% du nombre total des néoplasies laryngées traitées au service d’ORL

de l’hôpital 20 aout de Casablanca entre les années 1990 et 1999

61

Sur une étude faite au Maroc, à l’institut national d’oncologie, Moudni [16*] a

noté que le cancer du larynx représente à peu prés 4% du recrutement de cet

établissement, la femme était atteinte dans 9,3% et l’homme dans 90,7%.

Dans notre étude, la répartition du nombre de malades selon les années a

montré une augmentation nette mais non régulière de l’incidence de ce cancer chez

la femme. Le nombre de cas retrouvés étant faible et les stades de diagnostic

souvent avancés, nous ne pouvons en tirer de conclusions sur les variations

d’incidence du cancer laryngé par sexe ou par subdivision laryngée.

B-Age

Nous allons comparer nos résultats à ceux de la littérature en tenant compte

de trois critères : l’âge moyen, les extrêmes d’âge et la tranche d’âge la plus

touchée.

Dans une étude comprenant 96 femmes traitées pour cancer du larynx entre

1950 et 1992, Shvero [16] trouve une moyenne d’âge de 56 ans.

Kokoska [17] trouve que 54,7% des 42 femmes de son étude suivies de 1973 à

1985 avait un âge variant de 53 à 67 ans.

Ronda Marisy [18] et Franceschi [19] trouvent dans leurs travaux des chiffres

similaires : parmi les 26 patientes traitées entre 1985 et 1992, 64,3% sont âgées de

51 à 70 ans et 68,4 des 19 patientes suivies de 1984 à 1991 par Franceschi étaient

âgées de 50 à 69 ans.

Amara [20], dans une série de 14 femmes, a retrouvé une moyenne d’âge de

47 ans avec une prédominance de patientes âgées entre 40 et 60 ans.

Pour Bouallali [21] la moyenne d’âge est de 54 ans avec une majorité entre 50

et 70 ans.

Dans la série de Fassi Fihri [15] l’âge moyen est de 54 ans avec une

prédominance de patientes âgées de 51 et 70 ans.

62

Dans notre série la moyenne d’âge était de 51 ans avec des extrêmes de 24

ans et 70 ans et une prédominance des patientes âgées entre 50 et 70 ans

rejoignant les chiffres trouvés dans la littérature. Nous avons noté que 3 femmes,

soit 27% des patientes sont âgées de moins de 40 ans au moment du diagnostic ce

qui est nettement supérieur par rapport aux données de la littérature (tableau 2).

Mais nous ne pouvons en tirer de conclusion vu le nombre restreint de nos malades.

SERIES % DES FEMMES JEUNES (AGE<41ANS)

Guerbaoui (8) 3% Harris (63) 2% Fassi Fihri (18) 4% Notre série 27%

Tableau 2 : fréquence des patientes de moins de 41 ans atteintes de cancer du larynx

C-Résidence

D’après Higginson cité par Luboinski et col [22], il semblerait que la résidence

urbaine multiplie par deux le risque du cancer du larynx, ceci est probablement en

rapport avec la pollution de l’atmosphère plus marquée dans les villes et aussi à la

différence du mode de vie entre les habitants de la ville et ceux de la compagne.

Les résultats de notre série, quoiqu’ils ne sont pas statistiquement valables vu

le nombre restreint de nos patientes, sont discordants puisque 55% de nos

patientes appartiennent au milieu rural et 45% seulement au milieu urbain. Notre

service draine les patients d’un territoire très vaste allant du centre du royaume

(Fès-Meknès) à la région orientale (Oujda-Nador), mais ce qui nous a attiré

l’attention est la forte représentabilité de la région du Rif (4 patientes soit 36%) alors

que la population de cette région représente un pourcentage beaucoup moindre de

la population du territoire drainé.

63

Une des hypothèses avancées et que cette répartition inégale résulte des

séquelles de la guerre chimique menée contre la résistance rifaine au début des

années 20 du siècle dernier [23].

II-Facteurs de risques Chez l’homme les facteurs de risques majeurs du cancer du larynx sont les

consommations de tabac et d’alcool. Pour les femmes, proportionnellement moins

fumeuses, les autres facteurs de risque semblent d’une plus grande importance.

Ainsi la profession, le niveau socioéconomique, les habitudes alimentaires, les

radiations ionisantes, certains virus, le reflux gastro-œsophagien et récemment des

facteurs génétiques et endocriniens sont autant de critères essentiels à prendre en

considération face au cancer laryngé féminin

A-Tabac et alcool

La prédominance des fumeurs chez les patients avec un cancer du larynx est

flagrante chez l’homme sans l’être pour les femmes chez qui le tabagisme reste tout

de même un facteur de risque certain.

De multiples études ont démontré que le risque relatif de développer un

carcinome épidermoϊde du larynx augmente de manière dose dépendante par

rapport à la consommation du tabac (en terme de prises quotidiennes et d’années

de consommations) [24, 25]. Un sevrage tabagique datant de plus de 10 ans serait

responsable d’une baisse de ce risque de 70% [26].

Shvero [16] retrouve dans son étude 40,6% de patientes tabagiques. Ronda

[18] retrouve une proportion encore plus grande avec 53% des patientes tabagiques.

Franceschi [19] trouve 79,5% des patientes tabagiques.

64

Dans sa série, Bouallali [21] trouve 3/14 patientes seulement tabagiques et

une seule y associe l’alcool. Fassi Fihri [15] dans son étude retrouve 28,3 % des

patientes qui sont tabagiques.

Dans notre série 3 patientes étaient exposées au tabagisme passif. On peut

conclure que le tabagisme comme facteur de risque indiscutable du cancer du larynx

chez l’homme et la femme n’est pas souvent retrouvé chez nos patientes

marocaines, et qu’il est légitime de rechercher d’autres facteurs de risques de

carcinogénèse laryngée propres à nos patientes.

Au même titre que le tabac, l’alcool est un facteur de risque important du

cancer du larynx. Franceschi [19] montre que la consommation d’alcool augmente

le risque relatif chez la femme de manière significative et ce dès les plus faibles

quantités ingérées. Ceci diffère chez les hommes dont le risque relatif ne change

pas significativement entre alcooliques et les non-consommateurs d’alcool.

Talamini [27] montre par ailleurs que la consommation conjointe d’alcool et

de tabac multiplie de façon importante le risque de développer un cancer du larynx.

L’intoxication tabagique influence même le stade de diagnostic du cancer

laryngé. Trigg [28] a montré que l’intoxication tabagique est corrélée de manière

significative au stade tumoral lors de la découverte du cancer, ainsi plus la

consommation de tabac est importante plus le stade du cancer est avancé lors du

diagnostic. Dans notre série deux des trois femmes qui ont comme facteur de risque

un tabagisme passif avaient une tumeur classée T4, mais nous ne pouvant pas en

tirer conclusion vu le nombre restreint de patientes considéré.

Ces habitudes toxiques grandissantes parmi la population féminine marocaine

(comme celle de nombreux autres pays) laissent présager une augmentation des

pathologies liées au tabac, notamment les néoplasies des voies aérodigestives

supérieures chez la femme. Il semblerait bien que ces pathologies, étroitement liées

à la consommation de tabac et d’alcool, connaissent une nette augmentation au sein

65

de la population féminine marocaine. Celles-ci ne pourront être enrayées que par

l’instauration de compagnes d’information et de lutte contre le tabac et l’alcool.

B-Profession

Certaines professions constituent un facteur de risque de cancer du larynx par

deux mécanismes [25, 29, 30] :

Ø Exposition aux substances chimiques toxiques telles que celles contenues

dans les poussières de métaux de bois de charbon de textiles de ciment et

de l’amiante.

Ø Malmenage vocal qui est un facteur de risque mécanique du cancer des

cordes vocales par l’intermédiaire d’une irritation chronique des ces

dernières, et qui peut être le lit d’une dégénérescence carcinomateuse.

Dans notre série toutes les patientes étaient sans profession mais on a noté

une exposition aux fumées des fours de bois chez trois patientes, cette fumée

suspectée cancérigène par l’intermédiaire des hydrocarbures polycycliques

aromatiques qu’elle contient.

C-Radiations ionisantes Les radiations ionisantes peuvent être responsables de cancers « radio-

induits » après irradiation cervicale antérieure [31, 32], ce type de cancer touche les

deux sexes de la même façon, dans notre série une seule femme a subi une

radiothérapie pour une tumeur du pharynx ; 8 ans après, elle a présenté un cancer

laryngé dont l’origine peut être radio-induite ou secondaire à une récidive.

D-Niveau socio-économique Un bas niveau socio-économique est associé dans plusieurs études à

différents cancers notamment celui du larynx [25, 33]. Ceci s’explique pour certains

auteurs par l’hypothèse selon laquelle les couches sociales défavorisées auraient

une consommation de tabac et d’alcool plus élevée que les autres.

66

Dans notre étude toutes nos patientes sont de bas niveau socio-économique,

mais leur intoxication alcoolo-tabagique est très faible, ce qui laisse à supposer que

cette hypothèse n’est pas la seule explication et que d’autres paramètres sont

impliqués dans la genèse de ce cancer chez ces patientes.

E-Habitudes alimentaires Silvano [34] Gallus a comparé la consommation de certains type d’aliments

chez 68 femmes atteintes de cancers du larynx en particulier l’huile d’olive, les

fruits et légumes verts. Il a trouvé que la consommation élevée de ces différents

nutriments a un rôle protecteur contre le cancer du larynx. Pelucchi [35] a conclu

que les aliments riches en fibres ont le même rôle protecteur.

De même certains déficits en vitamine A et C augmentent le risque

d’apparition du cancer du larynx. Selon Franceschi, [19] les femmes seraient plus

exposées à ces déficits alimentaires.

Par ailleurs, les produits conservés dans le sel semblent augmenter le risque

de carcinome laryngé, d’après une étude [5] sur la population de Shanghai, grande

consommatrice de ce type de viande et de poisson.

F-Etats précancéreux Ces états précancéreux s’inscrivent dans le cadre des laryngites chroniques.

Macroscopiquement, on distingue les laryngites catarrhales, les laryngites pseudo-

myxomateuses et les laryngites blanches (leucoplasies laryngées, pachydermies

blanches et papillomes cornés). Sur le plan histologique, il s’agit uniquement

d’altération de l’épithélium et d’atypies cellulaires mais sans rupture de la

membrane basale. On distingue classiquement trois grades (Voir Fig.30):

-Le grade I correspond aux hyperplasies et hyperkératoses avec au plus une

dysplasie légère.

-Le grade II correspond aux dysplasies modérées.

-Le grade III correspond aux dysplasies sévères et au carcinome in situ.

67

Le risque de transformation d’une lésion précancéreuse en un cancer invasif

est difficile à apprécier (de même que la possible régression spontanée d’une lésion

précancéreuse). Il est logique de penser que plus les lésions épithéliales sont

avancées, plus le risque de transformation maligne est grand. Il a été avancé que le

risque passait progressivement de 2 à 25 % selon les grades [36]. Le carcinome in

situ étant supposé évoluer, en l’absence de traitement, vers un carcinome invasif

dans plus des deux tiers des cas. Mais, d’une part, il n’ya pas de large série

supportant ces hypothèses et, d’autres part, tous les cancers invasifs ne sont pas

précédés d’une lésion précancéreuse, et en cas de présence de cette lésion,

l’invasion peut apparaître à n’importe quel stade.

68

A : Dysplasie légère B : dysplasie modérée C : dysplasie sévère

Fig.30 : aspects microscopiques des états précancéreux

69

G-Les facteurs hormonaux Le rôle des hormones a été suggéré mais non étayé, par conséquent peu

d’informations sont disponibles sur le rôle des hormones féminines dans la

carcinogenèse laryngée.

Yang et al [37] ont étudié les différences entre les sex-ratio du cancer laryngé

en fonction du site anatomique en se basant sur le fait que la différence

d’exposition au tabac et à l’alcool ne peut pas expliquer à elle seule le sex-ratio

élevé dans la localisation glottique. Ils ont conclu que ces différences sont en

rapport avec les modifications anatomiques et physiologiques du larynx au cours de

la puberté chez l’homme, qui sont dépendantes des hormones sexuelles.

Silvano [34] dans son étude a montré à travers l’étude de plusieurs facteurs

hormonaux et reproductifs, l’absence d’une relation significative entre ces facteurs

et le cancer du larynx chez la femme.

Nous signalons tout de même que les discussions se multiplient actuellement

concernant le facteur hormonal après la découverte d’un marqueur lié à la

carcinogenèse à des taux variables chez l’homme et la femme [38].

H-Le reflux gastro-œsophagien Le passage de l’acidité gastrique au delà du sphincter supérieur de

l’œsophage permet à celle-ci d’atteindre le larynx et d’y induire des lésions variées.

Le reflux gastro œsophagien est responsable d’une inflammation aigue puis

chronique de la muqueuse laryngée, aboutissant à une laryngite chronique, une

entité précancéreuse bien connue.

Les premiers rapports concernant les effets du reflux gastro-œsophagien au

niveau laryngé datent de 1968 avec les travaux de cherry et Margulies [39] et de

Delahunty [40], Depuis le reflux gastro-œsophagien a reçu une attention croissante

70

de la part des chercheurs, l’accusant d’être un possible cofacteur dans la

carcinogénèse laryngée.

En 1995, Koufman et Cummins [31], dans leur étude prospective de 50

patients porteurs d’un carcinome laryngé et ayant bénéficié d’une pH-mètrie des 24

heures et d’un transit gastro-œsophagien, exposent les résultats suivants : 33

patients (66% des cas) ont des pH-mètrie anormales. Et après addition des critères

radiologiques, 72% des patients avaient un reflux documenté. Les auteurs font par

ailleurs remarquer que 86% de leurs patients étaient ou avaient été fumeurs. Le rôle

carcinogène de cette acidité pourrait s’additionner à celui du tabac et de l’alcool en

cas d’association. De plus, le reflux gastro-œsophagien est aussi fortement

incriminé dans la carcinogenèse laryngée chez les non fumeurs.

Dans notre série le reflux gastro-œsophagien a été suspecté cliniquement un

chez cinq patientes, mais chez aucune d’entre elle on a pu documenter cette entité

pathologique.

Devant le faible pourcentage de patients non-tabagiques dans les études

précédentes, Smit [41] recommandait d’élargir les recherches à une population plus

large de non-fumeurs ayant un reflux gastro-œsophagien documenté, pour pouvoir

établir des statistiques plus représentatives.

Récemment une étude multi-variable [42] tenant compte du sexe, de l’âge, de

la consommation de tabac, ainsi que la présence de reflux gastro-œsophagien chez

les vétérans américains, a publié les résultats suivants : Le risque de cancer du

larynx est modestement augmenté en présence de reflux gastro-œsophagien, cet

effet semble être indépendant de l’âge, du sexe, et de la consommation tabagique.

71

I-Facteurs viraux Les virus sont incriminés dans la genèse de certains cancers tels : le Human

Papilloma Virus (HPV) dans le cancer du col et le virus de l’Epstein-barr (EBV) dans le

cancer du cavum.

En ce qui concerne le larynx, 2 virus semblent jouer un rôle carcinogène : le

virus herpes simplex(HSV) et l’HPV [5, 31].

Pou [43] établit dans son rapport un lien épidémiologique entre le virus HSV

et le cancer du larynx. Cependant ce virus ne peut être incriminé tant que le

mécanisme d’action n’est pas élucidé et le lien de causalité clairement établi. Dans

cette étude, le virus a été détecté chez 75% des patients porteurs d’un carcinome

épidermoide du larynx. La prévalence de l’ADN viral de l’HSV dans les tissus

tumoraux, semble indiquer que le virus est un important co-carcinogène.

Le virus HPV a été détecté chez 33 % des patients atteints de carcinome

épidermoide du larynx, dans une étude de Mc Kaig [44] publiée en 1998.

L’évolution des techniques et le recours à la polymérase Chain réaction (PCR)

qui amplifie l’ADN viral a permis des études plus précises [45,46]. On retrouve alors

l’ADN viral de l’HPV chez 40 % des patients atteints de cancer laryngé. Certains

sous-types de ce virus, notamment l’HPV 16 et 18 sont les plus fréquemment

retrouvés. L’HPV 16 est associé à la transformation maligne des condylomes

acuminés génitaux et au carcinome épidermoide des voies aérodigestives

supérieures de type verruqueux.

Sourvinos [47] suggère, lui, que le virus HPV n’est pas un facteur oncogène

majeur dans le développement des tumeurs du larynx, mais pourrait tout de même

agir en synergie avec certains génotypes codant pour la protéine p 53. Ces deux

facteurs agiraient sur la prédisposition aux lésions précancéreuses et non sur la

transformation maligne des lésions.

72

Les virus ont donc un rôle certain, mais non encore clairement établi, dans le

processus de carcinogenèse laryngée.

Les études disponibles actuellement ne séparent pas les deux sexes, ce qui ne

nous permet pas de tirer de conclusion en ce qui concerne les femmes.

J-Prédisposition génétique L’évidence de l’implication génétique dans certains cancers de la tête et du

cou, notamment du larynx, prend de plus en plus d’importance. Les cas familiaux

sont donc importants à rechercher, surtout chez les patients non fumeurs et non

éthyliques. En effet, on retrouve certaines particularités chez ce type de patients à

savoir : des cas familiaux, des anomalies chromosomales, des changements

métaboliques et des antigènes spécifiques d’histocompatibilité [48, 25]

Certaines maladies autosomiques récessives sont associées à une fragilité

chromosomique et donc prédisposent au cancer [36]: anémie sidéropénique, anémie

de Fanconi, syndrome de Werner, de lynch, de Li-fraumeni. Des expériences de

sensibilité mutagène [36] ont été évaluées sur des cultures de lymphocytes en milieu

chargé de bleomycine et ont mis en évidence une prédisposition aux cancers des

VADS et en particulier au risque de cancers multiples. Certains enzymes comme

l’arylhydrocarbure hydroxylase permettent la dégradation de ces hydrocarbures en

composés carcinogènes capables d’interférer avec le patrimoine chromosomique et

déclencher ainsi la cascade des événements de la carcinogenèse. Ces enzymes sont

génétiquement contrôlées, ce qui explique en partie la susceptibilité individuelle aux

effets cancérigènes du tabac. Enfin, certains génotypes de glutathion-s- transférase

prédisposent aux effets cancérigènes du tabac et certains génotypes d’alcool

déshydrogénase à ceux de l’éthanol [36].

73

K-Théorie multifactorielle Les différents facteurs de risque cités précédemment sont liés les uns aux

autres et ont des rôles complémentaires, voire synergiques, dans le processus de

carcinogenèse laryngée [31].

Le tabac, l’alcool, le cannabis, les facteurs environnementaux et

professionnels, les habitudes diététiques, le RGO, l’inflammation et le traumatisme

de la muqueuse, les radiations ionisantes, l’activation virale et les altérations

immunitaires sont autant de facteurs intervenant dans cette genèse tumorale.

Il n’en reste pas moins que l’absence de facteurs de risque ne signifie pas

l’absence de possibilité de développer un cancer laryngé.

74

TABAC

FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

ALCOOL

Reflux Gastro-œsophagien

Dégâts par inflammation de la muqueuse

Activation virale

Déficits Nutritionnels

CANCER

Altération Immunitaire

Modèle multifactoriel de la carcinogénèse laryngée [31]

75

III-Etude clinique A-Délai de consultation

Le délai de consultation représente le temps écoulé entre l’apparition des

symptômes et la consultation médicale, il varie dans la littérature en fonction des

séries, il est généralement court dans les pays développés par rapport aux pays du

tiers monde ou le délai peut s’étaler sur plusieurs années.

Dans son étude, de Rienzo [49] relève des durées d’évolution de 3 semaines à

3 mois.

Habermann [50] relève que 3 mois sont nécessaires avant de diagnostiquer un

cancer du larynx

Benider [51] dans une étude menée au centre d’oncologie Ibn Rochd et

concernant les cancers du larynx chez les deux sexes, plus de 40% des patientes

consultent après 4 mois d’évolution.

Bouallali [21] a relevé une moyenne de 7,5 mois avant consultation.

Dans la série de fassi Fihri [15], la durée d’évolution n’a pas pu être relevée

que chez 40% des patients, le délai moyen de consultation a été de 11 mois avec un

minimum de 3 mois et un maximum de 48 mois. Il est plus long chez les tabagiques

avec 16 mois, pour les non tabagiques il est de 9 mois.

Dans notre série, le délai entre l’apparition des premiers signes cliniques et la

consultation est en moyen de 9 mois avec des extrêmes de 4 mois à 24 mois, ce

délai plus long peut être lié à la bénignité et à la négligence des symptômes par les

patientes, au recours aux médications traditionnelles et à l’automédication et au

souci de cacher les habitudes toxiques dans notre contexte, le rôle du médecin

consulté , dans le retard diagnostic est également à considérer.

76

B-Symptomatologie révélatrice

Les signes cliniques évoquant un cancer du larynx sont classiquement la

dysphonie, la dysphagie, la dyspnée. Ils sont plus ou moins présents selon le point

de départ et l’évolution de la tumeur.

Le cancer dont le diagnostic est le plus précoce est celui de la corde vocale où

la dysphonie, lorsqu’elle persiste, amène le patient à consulter plus tôt et le volume

tumoral est souvent moindre. Si l’évolution se poursuit, les autres signes

apparaitront progressivement. Les cancers sus-glottiques et plus particulièrement

de la margelle laryngée sont de diagnostic plus tardif, c’est souvent la gène

pharyngée plus que la dysphagie vraie qui est le motif de consultation initial.

Lorsque l’évolution se poursuit, les signes en rapport avec l’obstruction mécanique

vont apparaître sous forme d’une dysphagie vraie et d’une dyspnée. Ces signes

peuvent être complétés par une toux sèche irritative mais persistante, plus rarement

des crachats hémoptoiques attirent l’intention et vont amener à consulter.

Shvero [16] dans sa série a noté une prépondérance de la dysphonie puisque

82% des patientes rapportent ce signe comme unique symptôme révélateur puis

vient l’association dysphonie-dysphagie chez 6% des patientes.

Miziara [51] trouve que 85,2% de ces patientes se plaignent de dysphonie.

Bouallali [21] relève également une majorité des patientes se plaignant de dysphonie

seule avec 78,6% des patientes.

Fassi Fihri [15] dans sa série a trouvé que la dysphonie seule n’a constitué le

symptôme révélateur que chez 10% des patientes.

Dans notre série, la dysphonie est le signe révélateur chez 9 patientes sur 11,

associée le plus souvent au cours de l’évolution à une dyspnée. La dysphagie comme

signe révélateur est retrouvée chez seulement 2 patientes, ce qui correspond aux

données de la littérature. Par ailleurs 64% des patientes présentaient des signes

77

généraux (altération de l’état général, amaigrissement, asthénie…) contre 30% pour

Miziara [51].

L’existence d’une sémiologie riche chez nos patientes, avec une altération de

l’état général peut être expliquée par la conséquence d’un délai d’évolution

prolongé car la dysphonie, signe révélateur le plus fréquent, est souvent assimilée

aux laryngites chroniques, n’attirant pas l’attention des médecins, surtout quand le

patient est une femme et de surcroit non tabagique.

C-Examen clinique

1-La tumeur

Le larynx est facilement accessible à l’examen clinique grâce à différentes

techniques de laryngoscopie dites indirectes. La plus classique, au miroir, permet

avec un minimum de matériel de visualiser le carrefour des VADS. Néanmoins,

devant un patient difficilement examinable, le nasofibroscope est devenu un outil

précieux. Il permet en outre dans de bonnes conditions d’anesthésie locale de

visualiser les premiers centimètres de la trachée et donc de la région sous-glottique.

L’optique à 90° grâce à sa qualité et son grossissement, permet de bien examiner la

surface de la muqueuse des cordes vocales et avec le fibroscope, permet l’examen

stroboscopique de celles-ci. Cette technique est utile au diagnostic précoce du

cancer glottique en montrant la disparition de la vibration de la muqueuse, signe de

l’envahissement de l’espace de Reinke, voire du ligament vocal.

Pour de nombreux auteurs le siège supra-glottique est le plus fréquent chez

la femme, et le siège glottique est le plus fréquent chez l’homme. Shvero [16]

retrouve une prépondérance du siège glottique dans son étude (59%), mais supra

glottique chez les tabagiques. Ronda [18] et Lam [14] quant à eux notent une

prépondérance du siège glotto-susglottique.

78

Dans la série de Fassi Fihri [15], le siège sus-glottique était prédominant

(37,2%).

Dans notre série la tumeur intéressait l’étage glotto-susglottique chez 5

patientes soit 45% des cas.

Selon les données de la littérature, la répartition des cancers du larynx chez la

femme, selon le siège initial de la tumeur, est décrite dans le tableau suivant

(tableau 3) :

Siège Auteurs

Supra-glottiqu

e glottique

Sous-glottiqu

e

Supra-glottique

et glottique

Glottique et sous-

glottiques 3 étages

Lam [14] 25,6 17,4 6,9 37,2 0 20,9 Ronda Marisy [18] 15,3 26,9 3,8 34,6 0 19,2

Shvero [16] 38,4 57,59 1 0 0 0 Kokoska [17] 61,9 33,3 2,4 0 0 0

Fassi Fihri [15] 37,2 7,8 39 13,7 5,8 31,6

Notre étude

1 (9%) 1 (9%) 0 5 (45%) 1 (9%) 3 (27%)

2-Examen des aires ganglionnaire

Lors de l’examen clinique, la palpation du cou est très importante malgré son

manque de précision pour la stadification des adénopathies. Elle doit être

méthodique et bilatérale, et un schéma daté détaillé doit être réalisé à l’issue de cet

examen.

Tableau 3 : répartition des cancers du larynx chez la femme selon le siège tumoral (en %)

79

De la localisation, la consistance et la taille de l’adénopathie, ainsi que du type

de cou examiné et de l’expérience de l’examinateur dépend la découverte de

l’adénopathie cliniquement.

Dans des mains expérimentées, une adénopathie peut être détectée à partir d’une

taille de 0,5 cm si elle est superficielle et, à partir de 1 cm de diamètre pour les

plans profonds. Mais des micrométastases peuvent exister dans de plus petites

adénopathies, ce qui explique les faux négatifs évalués à 20-30% [52] des cas. Pour

Pinilla [53], ces métastases occultes s’élèvent à 31% des cas, avec une prédominance

des cancers sus-glottiques. Pour cette localisation, il est récemment décrit que, plus

le stade (T) est avancé et la tumeur peu différenciée, plus les métastases occultes

sont fréquentes [54].

Ronda [18] a retrouvé des adénopathies dans 11% des cas. Lam [14] et Brenner

[55] respectivement dans 30% et 14% des cas sans différenciation sexe.

Dans la série de Fassi Fihri [15], 18 patientes soit 35,5% avaient des

adénopathies palpables.

Dans notre série 3 patientes parmi 11 soit 27% présentaient des adénopathies

à l’examen clinique.

Il arrive qu’une adénopathie palpée ne soit pas métastatique [56], ceci survient

dans 20% des cas, et des adénopathies non palpées soient métastatiques : dans 20

à 31% des cas.

80

IV-Bilan paraclinique

A-Etude histologique

Le carcinome epidermoide dans sa forme classique représente environ 90% de

toutes les tumeurs malignes laryngées [36], la majorité des carcinomes du larynx

étant des carcinomes malpighiens bien ou modérément différenciés.

Le carcinome verruqueux se présente comme un papillome à large

implantation. Le diagnostic microscopique est difficile : les biopsies sont souvent

trop superficielles, et ne permettent pas un examen de la partie profonde

susceptible de présenter des signes de malignité amenant ainsi à un diagnostic

faussement rassurant. Ces tumeurs ont tendance à s’étendre localement et à

détruire les structures adjacentes [36]. En revanche, les carcinomes laryngés

verruqueux ne donnent pas de métastases.

Le carcinome à cellules fusiformes est un authentique carcinome associant des

cellules épithéliales malignes et des cellules de type mésenchymateux siégeant le

plus souvent au niveau de la glotte [36]. Il s’agit d’une tumeur d’aspect polyploïde et

à haut risque métastatique.

Les tumeurs glandulaires sont rares. Les adénocarcinomes du larynx

représentent moins de 2% de toutes les tumeurs malignes du larynx [36]. Les

carcinomes adénoïdes kystiques et les tumeurs mucoépidermoides sont

exceptionnels.

Les sarcomes et les lymphomes sont aussi exceptionnels au niveau du larynx,

de même que les plasmocytomes se développant surtout au niveau de l’épiglotte.

Des tumeurs neuroendocrines peuvent parfois se développer dans le larynx, en

particulier au niveau de la région glottique postérieure.

Enfin, les tumeurs secondairement localisées au larynx sont également rares,

avec l’adénocarcinome rénal et le mélanome cutané, les plus fréquents, mais

81

également les carcinomes du sein, du poumon, du tractus gastro-intestinal ou

génito-urinaire.

Dans notre étude, le type histologique retrouvé était un carcinome

épidermoide bien différencié chez 8 patientes, moyennement différencié chez 2

patientes, une seule patiente présentait un lymphome malin non hodgkinien de haut

grade de malignité.

Le type histologique et le degré de différenciation constituent deux

paramètres qui conditionnent l’attitude thérapeutique et influencent le pronostic.

B-Bilan d’extension et classification

Le bilan d’extension locorégional et à distance permet de stadifier le cancer,

d’évaluer le pronostic, de choisir le traitement le plus adapté et de faciliter la

communication et l’échange d’informations entre les praticiens.

1-Bilan d’extension locorégionale

a-L’endoscopie

L’endoscopie sous anesthésie générale est indispensable au bilan des cancers

du larynx comme de toute autre localisation des VADS (Voir Fig. 31). Ses objectifs

sont de préciser l’extension locale de la tumeur, de faire la biopsie et d’examiner

l’ensemble de la muqueuse des VADS à la recherche d’une autre localisation

synchrone [36]. L’examen est réalisé avec des endoscopes rigides permettant la

mise en place d’une suspension et l’usage du microscope particulièrement utile pour

examiner les tumeurs glottiques de petite taille. Une autre méthode complémentaire

ou alternative est de réaliser l’endoscopie à l’aide d’optiques à 30 et à 70°. Cette

méthode assure un examen particulièrement soigneux de la muqueuse du larynx,

des cordes vocales, des ventricules et de la région sous glottique. Idéalement et

dans de bonnes conditions de sécurité, il est possible d’éviter l’intubation du patient

pour libérer totalement l’endolarynx de toute entrave à l’examen.

82

En complément de cette endoscopie des VADS, une panendoscopie des

bronches et de l’œsophage permet le dépistage de lésion tumorale dont les facteurs

de risque sont souvent ceux du cancer laryngé. La coloration vitale au bleu de

méthylène permet d’optimiser la sensibilité de cette exploration en visualisant les

lésions de métaplasie à un stade plus précoce.

Stoekli [57] a étudié 358 patients ayant bénéficié d’une panendoscopie pour

l’évaluation d’un cancer des voies aéro-digestives supérieures. Dans 3% des cas, la

panendoscopie a révélé une seconde localisation tumorale, ce qui rejoint les

données de la littérature. Parmi les tumeurs synchrones, environ 60% étaient

localisées à la cavité buccale, au pharynx et larynx, contre 40% au niveau de

l’œsophage et des poumons.

Dans notre série, l’examen panendoscopique réalisé chez toutes les patientes

a montré une extension locale vers la base de la langue dans un cas, l’hypopharynx

dans deux cas et la bouche de l’œsophage dans un cas. Par ailleurs cet examen n’a

pas noté une autre localisation tumorale (un deuxième cancer des voies

aérodigestives supérieures).

83

Fig. 31 (A, B, C) : aspects endoscopiques des différentes localisations du cancer du larynx

A : tumeur laryngée de localisation sus-glottique

B : tumeur laryngée de localisation glottique

C : tumeur laryngée de localisation sous-glottique

84

b-Imagerie en coupe

Elle est devenue indispensable au diagnostic et à la décision thérapeutique.

Les examens clinique et endoscopique sont insuffisants à eux seuls pour préciser

l’importance de l’extension locorégionale. L’imagerie apporte surtout des

informations complémentaires à l’endoscopie sur l’extension en profondeur.

b1-Tomodensitométrie(TDM)

A la base de l’imagerie en coupe, cet examen est de loin le plus utile pour

compléter le bilan d’extension. Le scanner est actuellement l’examen le plus

couramment pratiqué pour évaluer l’extension initiale des cancers du larynx. Le

scanner spiralé et la technique des multibarettes permettent d’effectuer des coupes

fines et des reconstructions dans différents plans de l’espace [36]. Elle permet

d’évaluer les extensions tumorales difficiles à préciser en endoscopie, comme les

atteintes de la commissure antérieure, la région sous-glottique, la loge HTE,

l’espace paraglottique, les cartilages thyroïde et cricoïde. . .

Le scanner fournit aussi des renseignements précieux sur l’extension

ganglionnaire. La probabilité d’un envahissement métastatique est associée à la

présence de ganglions de plus de 10 mm (12 mm) dans la région sous-digastrique

[36]. Les autres caractéristiques radiologiques évocatrices de l’atteinte tumorale

ganglionnaire sont : une nécrose centrale avec hétérogénéité et une prise de

contraste périphérique, une forme circulaire et non plus ovalaire et la présence de

groupes polyganglionnaires. Mais cet examen n’est pas demandé systématiquement

devant toute tumeur laryngée et son indication reste discutée dans certains cas.

D’après Barbera [58], la TDM est plus demandée dans les stades avancés et chez les

patients avec suspicion clinique N+. Certains pensent que cet examen devrait être

réalisé chez tous les patients quelque soit leur stade carcinologique. Barbera [58]

explique que la TDM reste d’un grand apport pour la classification des cancers

85

laryngés, surtout aux stades T2 et T3 sus-glottiques. Dans cette étude, il est noté

que 20% des patients ont vu leur stade modifié à la TDM.

Dans notre étude, L’exploration par tomodensitométrie a été faite chez 10

patientes, elle a objectivé :

-Une extension vers la loge HTE chez 6 patientes.

-Un envahissement ostéocartilagineux chez 3 patientes.

-Une extension vers les parties molles antérieures du cou chez une patiente.

-Des adénopathies satellites chez 3 patientes.

b2-Imagerie par résonnance magnétique (IRM)

L’IRM est effectuée avec une antenne cervicale. Le protocole consiste en la

réalisation de coupes en T2 et T1 après injection de gadolinium. Cet examen est

plus sensible pour détecter les extensions minimes, en particuliers vers le cartilage,

mais le scanner semble plus spécifique. Le risque principal est la surestimation de

l’extension à ce niveau. Il existe une meilleure résolution spatiale de l’IRM pour

montrer les détails des tissus mous [36]. Néanmoins, les artefacts liés à la mobilité

(déglutition) sont plus fréquents et rendent cet examen plus complexe à pratiquer et

donc son utilisation n’est pas systématique.

Dans notre étude, l’IRM était réalisée chez une seule patiente traitée huit ans

auparavant pour une tumeur pharyngée par radio-chimiothérapie.

2-Bilan d’extension général

C’est le complément indispensable de l’examen locorégional, il guide les

indications thérapeutiques, son intérêt est double :

-Rechercher les localisations secondaires, rares, mais pouvant se voir dans les

cancers laryngés, surtout dans les types indifférenciés.

-Dans le cadre du bilan pré-thérapeutique, pour évaluer l’état général et

rechercher les tares, lesquels contre indiquent certaines méthodes thérapeutiques

86

a-Radiographie thoracique

Dans les cancers liés au tabac et à l’alcool, toute la muqueuse aérodigestive

peut être le siège de transformation maligne. L’atteinte synchrone ou métachrone

des poumons doit donc être recherchée systématiquement.

La radiographie du thorax permet de détecter des métastases pulmonaires ou

une autre localisation tumorale, elle garde une place importante dans le suivi des

patients atteints de cancers laryngés. Au moindre doute un scanner thoracique lui

est associé.

Dans notre série, toutes les patientes ont bénéficié d’une radiographie

thoracique, qui s’est révélée normale.

b-Echographie abdominale

L’échographie abdominale trouve son intérêt dans la recherche d’une

localisation à distance, Righini [59] propose de le réserver aux tumeurs peu

différenciées des voies aérodigestives supérieures, quelque soit le site initial, et aux

tumeurs avec métastases ganglionnaires cervicales importantes stades N2N3.

Dans notre série, Huit échographies ont été demandées, ne montrant aucune

anomalie, notamment au niveau hépatique.

3-Classification

a-Classification TNM

La classification TNM résulte de la coopération entre l’Union International

contre le cancer(UICC) et l’American Joint Commitee on Cancer(AJCC) entre 1980 et

1987, elle a été révisée plusieurs fois, la dernière en 2002(Voir classification TNM

annexe II).

Elle se base sur l’évaluation de 3 paramètres :

v T : tumeur primitive.

v N : absence ou présence de métastases ganglionnaires.

v M : présence ou absence de métastases à distance.

87

Dans son étude, Kokoska [17] retrouve une majorité de patientes classées

T1T2 avec 57,1% des patientes. Ronda [18] trouve également une majorité de

patientes classées T1T2 avec 57,6%. Lam [14] sans distinction de sexe retrouve 87%

de patients classés T3T4. Bouallali [21] trouve 82,5% de patientes de sa série au

stade T3T4. Dans sa série Amara retrouve 78,6% de patientes au stade T3T4. Fassi

Fihri [15] retrouve 88,8% des T3T4 parmi les tabagiques et 72,2% des T3T4 parmi

les non tabagiques.

Dans notre série, Les résultats sont comme suit :

Tumeur

Nombre de patientes

T1 0

T2 1

T3 4

T4 6

Adénopathie Nombre de patientes

N0 9

N1 1

N2 2 (N2b)

N3 0

N

T

88

Métastase

Nombre de patientes

M0 11

M1 0

b-Stadification

La stadification des cancers publiée par l’AJCC (American Joint Comitte on

cancer) (voir annexe III) est plus pratique pour certains et permet des prises en

charges thérapeutiques plus adaptées à chaque stade.

Lam [14] sans distinction de sexe retrouve 71,4% de stade IV. Shvero [16]

trouve dans son étude 64% de stade I et II. Bouallali [21] retrouve 64,3% de patientes

au stade IVa et 85,7% au stade III-IV. Dans la série de Fassi Fihri [15], la majorité des

patientes soit 62,7% ont été diagnostiquées au stade avancé IVa.

Dans notre série, les résultats sont comme suit :

stade Nombre de malades Stade 1 0 Stade2 1 Stade3 4 Stade4(a) 6

M

89

V-Traitement

A-But : • Exérèse carcinologique de la lésion et des aires ganglionnaires satellites.

• Restauration fonctionnelle du larynx dans la mesure du possible.

B-Moyens

1-Chirurgie

C’est au niveau du larynx que le plus grand nombre de techniques

chirurgicales a été décrit. Après le développement de la chirurgie partielle par voie

externe, les techniques les plus récentes sont endoscopiques. Dans tous les cas,

l’objectif est de proposer une résection de la tumeur en tissu sain, sans oublier la

nécessité de traiter, dans le même temps, les aires ganglionnaires.

a-Chirurgie endoscopique

a1-Principes

La chirurgie endoscopique repose essentiellement sur le laser CO2. Elle s’est

développée à partir de 1980 grâce à l’amélioration des techniques d’endoscopie et

également du fait de la précision apportée par l’imagerie pour évaluer l’extension en

profondeur.

a2-Chirurgie endoscopique des cordes vocales.

La cordectomie est la principale indication de la chirurgie endoscopique [36], à

la fois parce qu’il s’agit de la plus classique mais également parce que les tumeurs

sont de plus petite taille puisque de diagnostic plus précoce. Enfin,

anatomiquement, les cordes vocales sont dans un plan pratiquement

perpendiculaire aux instruments et au rayon laser, ce qui constitue la situation

idéale pour la réalisation du geste chirurgical. La ou plutôt les cordectomies

endoscopiques consistent en l’exérèse de tout ou une partie de la ou des cordes

vocales avec la tumeur.

90

En 2000, l’European Laryngological Society (ELS) publiait la classification des

cordectomies (voir tableau 4) qui a permis de codifier parfaitement le type de

résection [60]. Cette classification est la plus utilisée et permet de parler un langage

commun et de comparer les résultats avec d’autres équipes, et d’autres techniques

chirurgicales.

TYPE DESCRIPTION

Type I Cordectomie sous-épithéliale

Type II Cordectomie sous-ligamentaire

Type III Cordectomie transmusculaire

Type IV Cordectomie totale

Type Va Cordectomie étendue à la commissure antérieure et à la corde controlatérale

Type Vb Cordectomie étendue à l’aryténoïde Type Vc Cordectomie étendue à la sous-glotte Type Vd Cordectomie étendue au ventricule

La réalisation d’une cordectomie endoscopique doit toujours permettre une

exérèse chirurgicale en zone saine et une analyse de la pièce opératoire, comme

pour toute autre technique [61].

Les indications se résument aux tumeurs des cordes vocales dont l’exérèse

peut être faite en totalité par cette voie. Ceci exclue les tumeurs infiltrantes en

profondeur, celles avec extension cartilagineuse, avec extension sous glottique, avec

infiltration de la commissure antérieure.

Tableau 4 : Classification des cordectomies par voie endoscopique (European Laryngological Society).

91

a3-La chirurgie endoscopique supraglottique

Elle est de réalisation plus délicate et n’a pas connu le même développement

[61]. Elle est aussi plus controversée dans ses indications et ce d’autant qu’il ya

nécessité d’envisager le traitement des aires ganglionnaires.

b-Chirurgie partielle par voie externe

b1-Chirurgie partielle horizontale

Son principe est l’exérèse partielle ou totale de l’étage supraglottique du

larynx. Elle est indiquée pour les tumeurs supraglottiques, et a également été

proposée pour le traitement des tumeurs de la margelle antérieure ou des trois

replis [36]. Elle est actuellement bien codifiée et repose sur des bases

embryologiques, anatomiques qui individualisent l’étage glottique bien séparé de

l’étage supraglottique. On distingue :

a. La laryngectomie horizontale supraglottique par voie antérieure (voir figure

32)

Fig. 32 : Laryngectomie horizontale supraglottique.

92

b. La laryngectomie horizontale supraglottique par voie latérale

c. L’hemilaryngectomie supracricoidienne (Voir Fig. 33)

d. L’hemilaryngectomie supraglottique

b2-Chirurgie partielle verticale

Ø Cordectomie

Encore appelée thyrotomie médiane ou laryngofissure, elle s’adresse aux

tumeurs limitées au tiers moyen d’une corde vocale (Voir Fig. 34). Cette intervention

ne nécessite pas de trachéotomie préalable, les suites postopératoires sont

habituellement rapide et simples avec une reprise d’alimentation entre J1 et J3, ne

nécessitant pas la pose d’une sonde nasogastrique. Ses indications sont les mêmes

que pour la chirurgie endoscopique.

Figure 33: Hémilaryngopharyngectomie supracricoïdienne.

93

Ø Laryngectomie frontolatérale.

Elle réalise l’exérèse d’une corde vocale, de la commissure antérieure solidaire

de l’angle antérieur du cartilage thyroïde. Du coté tumoral, on enlève la corde vocale

jusqu'à l’aryténoïde, du coté opposé, la corde vocale est sectionnée à un niveau +/-

postérieur en fonction de l’extension tumorale (voir Fig. 35). La trachéotomie

réalisée au préalable n’est pas toujours indispensable, les suites post-opératoires

sont simples et l’alimentation peut être reprise 48h après l’intervention.

Fig. 34 : Cordectomie.

Fig. 35 : Laryngectomie frontolatérale.

94

Ø Laryngectomie frontale antérieure reconstructive avec épiglottoplastie de type

Tucker.

Elle s’adresse aux tumeurs superficielles des deux cordes vocales respectant

au moins l’un des aryténoïdes et n’atteignant pas le cartilage thyroïde, le principe de

l’intervention est d’enlever les deux cordes vocales, les deux bandes ventriculaires,

et la moitié antérieure des deux ailes thyroïdiennes, sa reconstruction est assurée

par l’épiglotte (voir Fig. 36). L’alimentation est assurée par une sonde gastrique

jusqu'à J10.

Ø Hemiglottectomie.

Cette intervention est destinée au cancer de corde vocale mobile atteignant

l’apophyse vocale sans envahir l’aryténoïde.

b3-Chirurgie partielle supracricoidienne

Ces interventions ont en commun l’exérèse du cartilage thyroïde, la

conservation du cricoïde, de l’os hyoïde, et au minimum d’une unité fonctionnelle

aryténoïdienne. Cette chirurgie se propose de rétablir les trois fonctions essentielles

du larynx que sont la phonation, la déglutition et la respiration. On distingue surtout

deux interventions qui sont différentes à la fois par leurs indications et par leur

exérèse.

Fig.36 : Laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie.

95

Ø La laryngectomie supracricoïdienne avec cricohyoïdopexie.

Son principe est l’exérèse de l’épiglotte, de la loge HTE, du cartilage thyroïde,

des cordes vocales et d’un aryténoïde, les indications sont le traitement des tumeurs

supraglottiques à extension glottique, conservant la mobilité des aryténoïdes, les

tumeurs du ventricule et celles de la commissure antérieure. La pexie est ensuite

faite entre le cricoïde et l’os hyoïde avec la base de la langue (voir Fig. 37).

L’alimentation entérale par sonde nasogastrique est poursuivie jusqu’au 10° - 12°

Jour, la canule commence à être obturée vers le cinquième jour postopératoire.

Ø Laryngectomie supracricoidienne avec cricohyoido-epiglottopexie.

Cette intervention diffère de la précédente par la conservation de la partie

haute de l’épiglotte (voir Fig. 38). Ses indications sont le cancer glottique avec corde

fixée et aryténoïde mobile, le cancer glottique bilatéral, et le cancer glottique avec

extension superficielle à la commissure antérieure ou au plancher du ventricule, la

pexie est effectuée par rapprochement du cricoïde, de l’os hyoïde et de la base de la

langue, et en incluant l’épiglotte restante qui permet de rétrécir le neolarynx. Le

déroulement des suites est le même que pour la laryngectomie supracricoidienne

Fig. 37 : Laryngectomie supracricoïdienne avec cricohyoïdopexie (CHP).

96

avec cricohyoidopexie. Les délais sont un peu plus précoces grâce à la conservation

de l’épiglotte.

c-Chirurgie radicale c1-Laryngectomie totale

Elle réalise l’exérèse complète du larynx (voir Fig. 39). Elle est indiquée

lorsque l’extension locale de la tumeur primitive contre-indique la réalisation d’une

laryngectomie partielle fonctionnelle. Pour les cancers glottiques ce sont la fixité de

l’aryténoïde et l’envahissement sous-glottique qui sont les facteurs déterminants

pour une option radicale. Pour les cancers sus-glottiques, ce sont l’extension

massive dans la loge HTE et l’extension au delà des limites du larynx qui motivent

une laryngectomie totale [36]. L’incision cutanée permet la réalisation d’un

évidement ganglionnaire dans le même temps. Il est souvent bilatéral et l’incision en

U est la plus adaptée. La résection s’étend des vallécules à la région trachéale haute.

La fermeture du pharyngostome doit être faite soigneusement avec réalisation de

points séparés au fil résorbable. La trachéotomie est confectionnée par amarrage de

la trachée à la peau. Les suites opératoires sont le plus souvent simples. L’étanchéité

Fig. 38 : Laryngectomie supracricoïdienne avec crico-hyoïdoépiglottopexie(CHEP).

97

du pharynx est contrôlée vers le 10° jour par la réalisation d’un test au bleu ou d’un

transit pharyngé aux hydrosolubles. L’alimentation orale peut alors être reprise.

Les incidents postopératoires possibles sont la fistule salivaire nécessitant des

soins locaux par pansement compressif et la trachéite croûteuse justifiant

l’utilisation systématique d’aérosols humidificateurs.

c2-Laryngectomie subtotale avec shunt phonatoire.

Cette intervention trouve sa place entre les laryngectomies partielles

supracricoïdiennes et la laryngectomie totale. Elle peut être proposée pour le

traitement des tumeurs T3 des étages glottique et/ou sus-glottique sans atteinte de

la commissure postérieure [36]. Elle réalise une véritable laryngectomie totale mais

avec un shunt phonatoire qui fait communiquer la trachée et le pharynx restant.

L’hemilarynx du côté non tumoral est conservé et libéré de ses attaches

cartilagineuses rigides ; il est mobilisé afin d’être tubulisé sur lui-même, depuis la

trachée jusqu’au sinus piriforme sain, réalisant ainsi le shunt phonatoire assurant

une réhabilitation vocale de meilleure qualité. Mais, comme après laryngectomie

totale, le trachéostome est définitif.

Fig. 39 : Laryngectomie totale

98

c3-Laryngectomie totale élargie

En fonction de l’extension tumorale locale, il peut être nécessaire d’étendre la

laryngectomie aux structures avoisinantes [36]:

• à l’hypopharynx (laryngectomie totale avec pharyngectomie partielle)

pour les cancers étendus du sinus piriforme ou pour les tumeurs de la margelle

étendues au larynx ;

• à la base de langue (subglossolaryngectomie totale) pour les tumeurs

dépassant l’épiglotte sushyoïdienne ou infiltrant les vallécules ;

• à la peau (laryngectomie carrée) pour les tumeurs étendues aux tissus

prélaryngés avec atteinte des tissus sous-cutanés, voire de la peau. La

reconstruction est faite dans le même temps par un lambeau myocutané de grand

pectoral ou de grand dorsal.

2-Chimiothérapie

Longtemps considérée comme un traitement destiné aux tumeurs récidivantes

et/ou métastatiques, la chimiothérapie a fait une entrée en force dans les

traitements à visée curative avec l’apparition, à la fin des années 1970, des sels de

platine et leur association avec le 5-fluorouracile. Elle a depuis acquis une place

incontestable dans l’arsenal thérapeutique des cancers laryngés et a, en particulier,

ouvert le vaste champ de la recherche en préservation laryngée.

a-Principaux agents cytotoxiques utilisés

• Le méthotrexate reste une drogue de référence essentiellement utilisée dans

des traitements à visée palliative à la dose de 40 mg par voie intramusculaire sous

couvert d’une surveillance hématologique.

• Les sels de platine sont certainement les plus utilisés. Le cisplatine est

administré à la dose de 100 mg/m2 au premier jour associé au 5-fluorouracile 1

000 mg/m2 du 1er au 5e jour ; ce cycle étant renouvelé toutes les 3 semaines sous

couvert d’une surveillance hématologique et rénale et également auditive.

99

En général, trois cycles sont administrés, pouvant aller jusqu’à six cycles. Le

carboplatine est, quant à lui, dosé en fonction de l’aire sous la courbe.

• Les taxanes sont d’apparition plus récente. Un des protocoles les plus

prometteurs associe le cisplatine (75 mg/m2 au 1er jour) au 5-fluorouracile (750

mg/m2 du 1er au 5e jour) et le docétaxel (75 mg/m2 au 1er jour).

• La mitomycine C est moins utilisée mais peut être intéressante pour les tumeurs

et adénopathies très nécrotiques du fait de son activité en milieu hypoxique. Elle est

administrée à la dose de 10 à 15 mg/m2 sous couvert d’une surveillance

hématologique et rénale.

b-Protocoles thérapeutiques

b1-Traitements des tumeurs avancées ou modérément avancées

La chimiothérapie peut être délivrée avant tout autre traitement

(chimiothérapie dite néoadjuvante ou d’induction). Elle peut être délivrée à la fin

d’une séquence radiochirurgicale (chimiothérapie adjuvante) ou encore associée à la

radiothérapie (Radiochimiothérapie concomitante), soit de façon simultanée, soit de

façon alternée.

Une première analyse a porté sur 10 850 patients inclus dans des essais

randomisés comparant un traitement avec ce même traitement associé à une

chimiothérapie d’induction, adjuvante ou concomitante [62]. Il en résultait un

bénéfice en survie à 5 ans de 4 % pour l’ensemble des bras « chimiothérapie » mais

seul le sous-groupe des études de radiochimiothérapie concomitante avait un

bénéfice en survie statistiquement significatif de 8 %, mais la plupart des patients

avaient été inclus dans des essais de radiochimiothérapie postopératoire. Cette

méta-analyse a été récemment mise à jour avec 16 640 patients inclus dans 87

essais dont les essais récents de radio-chimiothérapie chez des patients non

prétraités [63]. Le bénéfice global est retrouvé à hauteur de 5 % à 5 ans et toujours

seule la radiochimiothérapie concomitante avait apporté un tel bénéfice.

100

Apparemment, en dehors du contexte de la préservation laryngée, la

chimiothérapie adjuvante et d’induction avaient perdu tout intérêt. S’il faut

reconnaître l’indiscutable apport de la radiochimiothérapie concomitante, que ce

soit en traitement exclusif ou postopératoire [64], il est indiscutable qu’elle génère

une toxicité notable qui peut en limiter les indications. Chez certains patients,

la chimiothérapie d’induction peut donc rester une option valable par défaut. Enfin,

il faut reconnaître que la publication récente des résultats de l’association platine-

fluorouracile-docétaxel (TPF), apportant une toxicité moindre que l’association

classique platine - fluorouracile (PF) et un gain de survie à 3 ans de 10 % [65], incite

à reconsidérer la place de cette chimiothérapie d’induction.

b2-Chimiothérapie des formes récidivantes et/ou métastatiques

Elle reste, malgré l’apparition de nouveaux médicaments, assez décevante

avec des médianes de survie qui ne dépassent guère, en pratique quotidienne, 7 à 8

mois [36]. Elle doit toutefois être considérée en parallèle avec les traitements de

soutien (antalgiques en particulier) tant par l’amélioration temporaire physique que

psychique que peuvent apporter les stabilisations et régressions tumorales, même si

celles-ci sont éphémères.

3-Radiothérapie

Depuis la description des premières séries de cancers laryngés traités par

irradiation au début du XXe siècle, la radiothérapie a acquis une place importante

dans le traitement de ces tumeurs, qu’elle soit délivrée de façon exclusive, en

complément de la chirurgie, ou en association à la chimiothérapie [36]. Toutefois, la

place de la radiothérapie dépend essentiellement d’habitudes locales, voire «

nationales ». L’Europe latine a longtemps favorisé les approches chirurgicales alors

que l’Europe du Nord a toujours été plus orientée vers les stratégies

radiothérapiques. L’apparition de nouvelles modalités techniques de radiothérapie et

l’entrée « en force » de la chimiothérapie ont cependant modifié ce simple constat.

101

Plus que jamais une approche multidisciplinaire (chirurgien cervico-facial,

oncologue, radiothérapeute, oncologue médical, radiologue) est donc toujours

indispensable avant de décider de l’option thérapeutique.

a-Types d’irradiation

a1-Irradiation externe

Elle fait appel aux photons du cobalt 60, aux rayons de 4 à 6 MV et aux

électrons des accélérateurs linéaires [36]. Les techniques d’imagerie moderne, la

dosimétrie tridimensionnelle et d’éventuelles modifications du fractionnement ont

permis d’améliorer la précision balistique des irradiations et leur efficacité

biologique. La radiothérapie moderne correspond à une parfaite définition des

volumes tumoraux et de tissus sains dans l’espace (définition en 3 D) permettant

l’obtention d’un index thérapeutique optimal (radiothérapie de conformation).

Dans tous les cas, la mise en route d’un traitement sera précédée d’une

simulation. L’immobilisation par masque thermoformé permet d’assurer une

meilleure reproductibilité du traitement à chaque séance. Des clichés de contrôle en

position d’irradiation nécessaires à la confection de caches personnalisés seront

réalisés et la pratique d’un scanner de centrage à visée dosimétrique (simulateur

scanner ou scanner dédié) est indispensable du fait de l’inégalité des contours et

des structures rencontrées (alternance air/tissus mous/ cartilages).

Les modificateurs du faisceau (filtres, caches personnalisés) permettent une

meilleure adaptation de la balistique à l’anatomie du patient. Les rayonnements

utilisés (énergie) dépendront de l’équipement disponible et d’éventuels critères

cliniques (envahissement cutané par exemple). Les électrons, de par leurs propriétés

balistiques, sont adaptés à l’irradiation des masses ganglionnaires ou pour une

surimpression très localisée (région spinale, région sous-mastoïdienne).

L’optimisation de la dose délivrée aux différents volumes cibles et la possibilité, en

combinant les différentes énergies, d’obtenir en chaque point une très bonne

102

homogénéité de dose (± 10 %) permettent de réduire le risque de séquelles, la plus

sévère étant le larynx radique. Dans le cadre des cancers du larynx, l’irradiation

n’entraîne généralement qu’une hyposialie modérée, car les glandes parotides sont

rarement irradiées, sauf en cas d’envahissement ganglionnaire massif. Une mise en

état dentaire éventuellement complétée de fluoration paraît devoir être conseillée

pour la majorité des patients.

a2-Curiethérapie

Elle est indiquée exceptionnellement dans les lésions laryngées, comme par

exemple dans les tumeurs étendues à la base de langue [36]. Elle fait toujours appel

à la technique des tubes plastiques avec fil d’iridium 192, en association avec la

radiothérapie externe.

b-Techniques d’irradiation

b1-Irradiation exclusive

Ø Tumeurs de l’étage sus-glottique et de la margelle.

Du fait de l’importante lymphophilie de ces lésions, il est réalisé de principe

une irradiation tumorale et ganglionnaire bilatérale [36]. L’irradiation est conduite

par deux champs parallèles et opposés progressivement réduits après définition du

volume tumoral (GTV : Gross Tumour Volume) et du volume cible incluant des

marges de sécurité (CTV : Clinical Target Volume). Les patients sont traités en

décubitus dorsal. Les doses délivrées sont de 65 à 70 Gy en fractionnement et

étalement classiques (une séance de 1,8 à 2 Gy/j, 5 jours par semaine) et de 70 à

80,4 Gy en hyperfractionnement (deux séances de 1,15 à 1,2 Gy/j, 5 jours par

semaine) [36]. Le volume cible ganglionnaire est traité par les mêmes portes

d’entrée jusqu’à la dose de tolérance médullaire (45 Gy), puis par une association de

photons et d’électrons d’énergie appropriée. En cas d’atteinte de la margelle

laryngée, l’irradiation sera étendue en haut aux vallécules et à la base de langue

(margelle antérieure) et/ou en bas à l’hypopharynx (margelle latérale).

103

Ø Tumeurs de l’étage glottique.

L’irradiation ne concerne que le volume cible tumoral du fait de la très faible

lymphophilie de ces lésions. Seule une extension en sus- ou en sous-glotte justifie

d’étendre l’irradiation aux aires ganglionnaires [36]. Elle est habituellement conduite

par deux champs parallèles opposés (5 × 5 cm ou 6 × 6 cm de côté) également

pondérés. Pour certaines localisations (commissure antérieure), des techniques plus

complexes à quatre champs (deux champs parallèles opposés + deux champs

obliques antérieurs avec filtre) ont été proposées.

Ø Tumeurs de l’étage sous-glottique.

L’indication d’irradiation exclusive est exceptionnelle dans ces lésions en

raison essentiellement de l’infiltration sous-muqueuse à distance qui conduit à

sous-estimer le volume tumoral. Le volume cible ganglionnaire sera étendu au

médiastin supérieur pour inclure les chaînes ganglionnaires récurrentielles.

b2-Irradiation postopératoire

Ø Après laryngectomie partielle.

L’indication est fondée sur l’étude histologique des marges de résection et de

l’envahissement ganglionnaire. Schématiquement, on peut distinguer quatre

situations cliniques :

• les recoupes sont saines, les ganglions ne sont pas envahis : pas d’irradiation

postopératoire ;

• les recoupes sont saines, les ganglions sont envahis : seules les aires

ganglionnaires sont irradiées et l’on veillera à protéger le mieux possible le larynx

en ayant recours aux faisceaux d’électrons ;

• les recoupes sont douteuses, les ganglions envahis : seules les aires

ganglionnaires sont irradiées et l’on veillera à protéger le mieux possible le larynx

grâce aux faisceaux d’électrons. Une surveillance intensive (endoscopie et TDM) du

larynx sera effectuée et une réintervention sera proposée en cas d’évolution locale ;

104

• les recoupes sont envahies, les ganglions sont envahis ou non : l’indication

chirurgicale conservatrice doit être rediscutée car la meilleure des solutions est

certainement de réintervenir chirurgicalement (soit réaliser une chirurgie partielle

large si le geste initial était limité, soit totaliser un geste chirurgical partiel plus

large), l’irradiation à doses élevées nécessaires ayant toutes chances de

compromettre le résultat fonctionnel. Une irradiation ne sera réalisée qu’en cas de

refus formel du patient d’une totalisation, et apportera une dose de 55 à 65 Gy par

deux champs latéraux, le patient devant être prévenu du risque, au moins

fonctionnel, encouru.

Ø Après laryngectomie totale.

La cicatrisation complète doit être obtenue avant toute irradiation. L’indication

dépend de la qualité des recoupes, de l’envahissement ganglionnaire, du siège de la

lésion primitive et de ses extensions, et de l’âge et de l’état général du sujet.

L’irradiation est habituellement conduite par deux grands champs parallèles,

opposés. La dose délivrée est de 55 à 65 Gy sur l’ensemble du volume cible. On

veillera à ce que la limite supérieure du champ inclue de manière suffisante la base

du crâne pour couvrir une extension ganglionnaire haute. Deux cas particuliers

méritent d’être notés [36]:

• il existait une extension à la base de langue, on réalise une irradiation délivrant

55 Gy sur le volume précédemment défini, complétés par un surdosage

(éventuellement par une curiethérapie) sur la base de langue ;

• il s’agissait d’une lésion sous-glottique où il existait des adénopathies sus-

claviculaires ou récurrentielles, le volume irradié est étendu au médiastin supérieur.

105

4-Préservation laryngée

Chez les patients porteurs de tumeurs classées T3 ou T4 du larynx, le

traitement habituellement recommandé a longtemps été la laryngectomie totale.

Cette intervention permet d’obtenir le contrôle locorégional de la maladie dans plus

de 80 % des cas au prix d’une mutilation importante avec la perte de la phonation et

la réalisation d’un trachéostome définitif. Depuis près de 15 ans, des travaux ont été

menés pour essayer d’obtenir une efficacité thérapeutique identique avec un

traitement conservateur essayant d’éviter la mutilation laryngée.

a-Première génération d’essais de préservation laryngée : chimiothérapie et

radiothérapie séquentielles (chimiothérapie d’induction)

Des essais dits de « préservation laryngée » ont été conduits en utilisant la

chimiothérapie d’induction comme un moyen permettant de sélectionner les

patients chez lesquels un traitement conservateur pouvait être proposé : les patients

bons « répondeurs » à la chimiothérapie pouvant être traités par irradiation et les

patients non « répondeurs » devant subir la laryngectomie totale.

Trois essais randomisés ont été réalisés sur ce modèle : l’étude des Vétérans

aux Etats-Unis [66], celle de l’European Organization for Research and Treatment of

Cancer (EORTC) en Europe [67] et celle du GETTEC en France [68]. Les essais des

Veterans et du GETTEC concernaient les cancers du larynx, l’essai de l’EORTC

concernait ceux de l’hypopharynx et de la margelle latérale. Les trois études ont

utilisé une chimiothérapie associant le cisplatine et le 5-FU à raison d’un cycle

toutes les 3 semaines pour un maximum de trois cycles.

Dans l’essai des Veterans et de l’EORTC, les taux de survie ont été

statistiquement non différents dans les deux bras permettant aux auteurs de

conclure qu’un traitement conservateur par radiothérapie chez les patients

répondeurs à la chimiothérapie était un traitement efficace, ne compromettant pas

la survie et que plus de la moitié des patients pouvaient ainsi conserver un larynx

106

fonctionnel. L’étude du GETTEC a retrouvé des résultats défavorables chez les

patients ayant reçu la chimiothérapie d’induction, mais elle n’a porté que sur 68

patients et les résultats sont donc plus difficilement interprétables. À la différence

de l’étude des Veterans, seules les tumeurs T3 étaient éligibles.

Dans l’étude française, les deux tiers des patients étaient porteurs d’une

tumeur glottique ou transglottique et un tiers une tumeur susglottique (margelle

laryngée exclue) et tous une fixité laryngée. Dans l’étude Nord-Américaine, les deux

tiers des patients étaient porteurs d’une tumeur supraglottique (margelle laryngée

incluse) et un tiers de tumeurs glottiques et à peine plus de la moitié avaient une

fixité laryngée.

Une méta-analyse a été effectuée à l’Institut Gustave Roussy sur ces trois

études et a rassemblé 602 patients [69]. Les taux de survie à 5 ans ont été de 45 %

dans le bras chirurgical et de 39 % dans le bras chimiothérapie d’induction, la

différence n’étant pas statistiquement significative tandis que 58 % des patients en

vie avaient un larynx fonctionnel en place (ce qui en fait ne représente que 23 % des

patients inclus dans le bras chimiothérapie).

Ainsi, dans la majorité des équipes, chez les patients porteurs d’une tumeur

du larynx relevant d’une laryngectomie totale et qui n’ont pas de contre-indication

médicale à l’administration d’une chimiothérapie, une tentative de préservation

laryngée peut être proposée comme une alternative à la laryngectomie totale. Les

travaux de recherche dans ce domaine ont donc cherché à obtenir le taux de

réponses majeures le plus élevé possible en utilisant des protocoles intensifiés,

notamment par adjonction de taxanes.

b-Deuxième génération d’essais de préservation laryngée : la Radio-

chimiothérapie concomitante

Une autre voie d’optimisation des résultats de la radiothérapie a été de

l’associer à la chimiothérapie, non plus de façon séquentielle mais de façon

107

simultanée. Dans la méta-analyse déjà citée [63], parmi les 4 307 patients inclus

dans des essais de radiothérapie et de chimiothérapie concomitante, 1565 patients

étaient porteurs d’une tumeur laryngée ou hypopharyngée. Ces patients inclus dans

le bras « concomitant » avaient, en comparaison avec ceux inclus dans le bras «

radiothérapie exclusive », une réduction relative du risque à 5 ans de 16 à 22 %, ce

qui correspondait à un bénéfice absolu de survie à 5 ans de 8 à 10 %.

La deuxième vague d’essais randomisés de préservation laryngée a donc

naturellement exploré la place de cette stratégie thérapeutique. L’EORTC [67] a

conduit une étude comparant la stratégie de chimiothérapie d’induction à celle de la

radiothérapie et de chimiothérapie délivrées de façon alternée. Cette étude a été

récemment fermée aux inclusions.

Le RTOG aux Etats-Unis [70] a publié en 2003, les résultats préliminaires d’une

étude à trois bras comparant la chimiothérapie d’induction (le bras expérimental de

l’étude des Veterans) à la radiochimiothérapie concomitante (cisplatine 100 mg/m2

à j1, j22 et j43) et à la radiothérapie exclusive ; 547 patients ont été inclus dans

cette étude et 518 furent analysés pour cette publication. Plus des deux tiers étaient

porteurs d’une tumeur supraglottique et un peu moins de la moitié avaient une

fixité laryngée. Le bras « concomitant » avait présenté une toxicité notablement plus

élevée, 77 % des patients ayant présenté au moins une toxicité aiguë de grade III ou

IV (47 % une toxicité hématologique et 43 % une mucite de grade III ou IV), mais

l’incidence des toxicités tardives de grades III et IV était similaire dans les trois

groupes (entre 24 et 36 %). La survie n’était pas significativement différente entre les

trois bras, mais dans le bras « concomitant », le taux de préservation laryngée était

significativement supérieur : 88 % contre 75 % pour le bras « induction » et 70 %

pour le bras « radiothérapie exclusive ». Ce sont des résultats très prometteurs mais

qu’il faut rapporter à la sélection des patients porteurs de tumeurs essentiellement

supraglottiques.

108

c-Troisième génération d’essais de préservation laryngée : la radio-

chimiothérapie concomitante et séquentielle

D’un point de vue « chirurgical », la chimiothérapie d’induction a l’avantage de

permettre de changer rapidement de stratégie pour opérer le patient en cas de

réponse insuffisante puis délivrer une radiothérapie postopératoire adaptée. La

réalisation d’une chirurgie après chimiothérapie d’induction ne pose pas de

problème notable si on réalise le geste initialement prévu en tenant compte des

limites tumorales initiales. La radiochimiothérapie concomitante entraîne plus de

mucites et impose d’aller au bout du protocole pour décider ou non d’une chirurgie

de rattrapage. En revanche, elle semble donner dans les analyses préliminaires des

taux de préservation plus élevés.

Il est concevable d’explorer une attitude qui associerait les avantages de l’une

et de l’autre. Une chimiothérapie d’induction pourrait être suivie d’une

radiochimiothérapie concomitante chez les bons répondeurs ou d’une chirurgie

suivie de radiothérapie (éventuellement associée à une chimiothérapie) chez les

mauvais répondeurs. Cette association séquentielle d’une chimiothérapie

d’induction suivie d’une radiochimiothérapie concomitante est apparue comme

l’étape suivante dans cette recherche clinique de préservation laryngée. Cette

nouvelle stratégie associant une chimiothérapie d’induction suivie d’une

radiochimiothérapie concomitante a été explorée, notamment aux États-Unis, dans

des études de phase II/III, et parfois rapportée sous le terme de « séquentiel

chemoradiotherapy » [71 ,72 ,73]. Ces études ont conclu en la faisabilité de ces

programmes et ont rapporté des survies à 3 ans pouvant atteindre 60-80 %.

d-Nouvelles données cliniques

L’étude du RTOG [70] a conclu que la radiochimiothérapie concomitante

devenait un standard de préservation laryngée et que, si ce traitement n’était pas

réalisable, l’autre option en deuxième choix était la radiothérapie exclusive pour les

109

patients ne pouvant pas tolérer une chimiothérapie. Cette conclusion amène à

plusieurs commentaires.

• Il faut d’abord souligner qu’aucune étude randomisée de préservation laryngée

n’a fait apparaître un traitement non chirurgical qui aboutisse à une survie meilleure

que celle obtenue par chirurgie radicale, laquelle n’est donc pas à abandonner dans

tous les cas. En particulier, elle reste dans l’état actuel de nos connaissances le

meilleur traitement pour les tumeurs très infiltrantes transglottiques et en cas

d’atteinte manifeste du cartilage.

• Cette approche, aussi intéressante soit-elle, ne doit pas exclure des possibilités

chirurgicales non mutilantes (laryngectomies partielles supracricoïdiennes en

particulier), même si leurs indications sont plus rares pour des tumeurs relativement

évoluées mais existent pour des cas sélectionnés de T3 (invasion mineure de la loge

préépiglottique, immobilité de la corde vocale sans fixité de l’aryténoïde) et T4

laryngés (atteinte mineure du cartilage thyroïde sur le scanner). Cette chirurgie

exclusive permet aux patients d’éviter une trachéotomie permanente et leur procure

une voix socialement acceptable et une déglutition sans fausses routes dans la

grande majorité des cas.

• L’apport des taxanes a réouvert la discussion sur la chimiothérapie d’induction

et éclaire d’un jour nouveau le choix de l’association médicamenteuse pour la

séquence d’induction d’un programme de radiochimiothérapie séquentielle pour

préservation laryngée.

• Certaines équipes ont proposé l’utilisation de la chimiothérapie comme

traitement exclusif [74]. Même s’il faut considérer dans l’immédiat ces démarches

comme étant essentiellement limitées à un nombre d’équipes restreint, on ne peut

les exclure.

• Enfin, une autre étude [75] pourrait apporter de nouveaux éléments concernant

les approches non chirurgicales. Cette étude comparait, sur une population de 420

110

patients, la radiothérapie exclusive à la radiothérapie associée à un anticorps

monoclonal inhibant les récepteurs extramembranaires de l’epidermal growth factor

(EGF) (cétuximab ou Erbitux®). Si la toxicité cutanée (rash acnéiforme) était plus

fréquente dans le bras associant l’anticorps, la toxicité muqueuse ne l’était pas. Le

bénéfice en contrôle local était de 8 % à 2 ans et en survie globale de 13 % à 3 ans.

Les thérapeutiques dites ciblées seraient donc aussi des options valables à étudier

dans les futures études.

C-Résultats et indications thérapeutiques

1-Tumeurs débutantes (T1 et T2)

a-Chirurgie endoscopique

a1-Cancers glottiques

C’est certainement pour les tumeurs limitées des cordes vocales que la

chirurgie endoscopique a le plus été développée et a fait l’objet de nombreuses

publications. Les résultats carcinologiques [61, 76] sont comparables à ceux

obtenus avec les techniques de chirurgie par voie externe ; le taux de contrôle local

est de l’ordre de 95 % (Tableau 5). Elles entrent en concurrence avec les techniques

de chirurgie par voie externe comme la cordectomie, la laryngectomie frontolatérale,

et dans une certaine mesure la laryngectomie frontale antérieure avec

épiglottoplastie.

111

AUTEURS NOMBRE CONTROLE LOCAL Rudert (66) 96 100 % (T1s), 82 % (T1a),

Eckel (86) 285 93,5 % (T1s), 86,5 % (T1), 82 % (T2)

Perreti (87) 88 92 % (T1s), 85 % (T1)

a2-Cancers supraglottiques

Cette indication est plus controversée. Les auteurs qui ont le plus

d’expérience publient sur ce sujet [61, 76]. Ils avancent des taux de contrôle local

excellents pour les T1, et bons pour les T2 (80 à 96 %) mais avec, pour certains [77],

une radiothérapie associée. Notre opinion est que, si l’exposition est possible et

pour un opérateur entraîné, la chirurgie endoscopique est une bonne alternative à la

chirurgie externe. Les situations de ce type sont néanmoins peu fréquentes tant le

diagnostic des tumeurs supraglottiques est plus tardif. Après radiothérapie et pour

de petites récidives tumorales, le traitement endoscopique au laser CO2 peut être

proposé. Les tumeurs de la margelle sont plus accessibles que celles de la face

laryngée de l’épiglotte. Se pose également la question du traitement des aires

ganglionnaires qui doit être associé s’il existe des ganglions métastatiques ou pour

les tumeurs classées T2.

b-Chirurgie par voie externe

Elle conserve toute sa place dans le choix thérapeutique des cancers T1-T2

glottiques. On peut remarquer que depuis 1990, la majorité des publications

concerne la chirurgie reconstructive (laryngectomie frontale antérieure ou

laryngectomie supracricoïdienne) et que celles concernant la laryngectomie dite

Tableau 5 : Contrôle local des tumeurs débutantes de la glotte traitées par chirurgie endoscopique au laser CO2.

112

verticale ont nettement diminué au profit de la chirurgie endoscopique. Il en est de

même des indications de ces techniques. Les résultats sont bons [78, 79] avec, là

encore, un taux de contrôle local qui dépasse largement 90% dans toutes les

publications (Tableau 6).

Auteur Intervention n Contrôle local

Survie à 5 ans

Mallet 88 LFAR 65 94 % 82 %

Giovanni 89 LFAR 127 96 % 91 % (T1) 86 % (T2)

Chevalier 90 CHEP 112 94,6 % 84,7 %

Laccourreye 91 CHEP 119 94,6 % (à 5 et 10 ans)

66,4 % (T2) à 10 ans

LFAR : laryngectomie frontale antérieure reconstructive ; CHEP : laryngectomie supracricoïdienne avec crico-hyoïdoépiglottopexie.

c-Radiothérapie

Il n’y a pas d’étude randomisée comparant de façon prospective la

radiothérapie à la chirurgie pour ces tumeurs débutantes ou limitées du larynx. Il

faut donc prendre en considération des analyses rétrospectives avec les biais de

sélection que cela peut comporter.

En ce qui concerne les tumeurs sus-glottiques, la série ancienne de Toronto

[80] retrouvait, sur une série de 131 T1T2N0, un contrôle local à 5 ans de 71 % pour

les T1 et 68 % pour les T2. Plus récemment, Mendenhall [81] publiait une série très

limitée de 16 T1 tous contrôlés par irradiation et de 65 T2 avec un contrôle local de

85 % (80 % en irradiation monofractionnée et 90 % en bifractionnement) mais pour

les T2, les résultats étaient meilleurs pour les lésions de la margelle, 23/25, et des

bandes ventriculaires, 17/19, que pour les tumeurs de la face laryngée de

Tableau 5 : Résultats de la chirurgie partielle par voie externe pour le traitement des cancers glottiques.

113

l’épiglotte, 16/21. Spriano [82] comparait une série de 66 chirurgies partielles

horizontales avec 100 irradiations exclusives avec des taux de survie sans évolution

et de préservation laryngée à 5 ans sensiblement supérieurs avec la chirurgie

(respectivement 88 % et 95 % contre 76 % et 72 % pour la radiothérapie). Le même

auteur rapportait quelques années plus tard sur la série radiothérapique [83], en

notant également une amélioration des résultats en cas d’irradiation

hyperfractionnée, de même que Wang [84], mais uniquement pour les T2 pour cet

auteur.

En ce qui concerne les tumeurs glottiques, il est incontestable que la

radiothérapie obtient des résultats tout à fait remarquables pour les tumeurs

classées T1, avec un contrôle local autour de 90 %, qui se maintiennent à long terme

dans les évaluations à 10 ans [85]. Lorsque les cas traités par irradiation du fait de

contre-indications à la chirurgie sont exclus de l’analyse, les résultats sont

similaires à ceux de la chirurgie en termes de contrôle local [86]. Les tumeurs T2

sont moins bien contrôlées. La radiothérapie accélérée ne semble pas apporter

d’amélioration significative [87]. En revanche, l’irradiation bifractionnée semble

mieux contrôler les tumeurs classées T2 que l’irradiation conventionnelle [88].

Une étude japonaise [89] a étudié à 10 ans le contrôle local des tumeurs T1-

T2 laryngées. Le meilleur contrôle est obtenu pour les T1 glottiques (76 %), le plus

mauvais pour les T2 sus-glottiques (59 %) avec un résultat intermédiaire pour les T2

glottiques et les T1 sus-glottiques (67 et 69 %).

Enfin, toutes les études s’accordent à considérer que le rattrapage chirurgical

(notamment en chirurgie partielle) est plus difficile pour les T2 que pour les T1 et

pour les tumeurs sus-glottiques que pour les tumeurs glottiques.

114

2-Tumeurs localement avancées (T3 et T4)

Le traitement endoscopique n’a pas, à notre avis et dans notre expérience, de

place à visée curative.

Pour des tumeurs aussi étendues, il est en revanche possible de proposer une

chirurgie endoscopique de désobstruction tumorale. Celle-ci évite la réalisation

d’une trachéotomie et permet de laisser du temps pour compléter le bilan

d’extension.

a-Chirurgie supracricoïdienne

Elle est de réalisation moins fréquente. Il s’agit d’indications sélectionnées et

dont le stade T3 est en rapport avec la fixité glottique selon la classification T. Il est

important que l’aryténoïde soit encore mobile pour réaliser cette chirurgie dont les

résultats sont alors comparables avec ceux obtenus pour des tumeurs T2 [90, 91].

b-Laryngectomie totale

Elle conserve toute sa place malgré le développement des protocoles de

préservation laryngée. Elle est indiquée lorsque le larynx est fixé, que la tumeur

présente une infiltration profonde et massive dans la loge pré-épiglottique, vers la

sous-glotte ou en dehors du larynx. Elle est encore réalisée de première intention

lorsque la tumeur est obstructive et/ou lorsqu’il existe une contre-indication à la

chimiothérapie.

Les résultats de cette chirurgie sont caractérisés par un bon contrôle local

mais une survie moins favorable, en rapport avec l’évolution de la maladie. Dans une

série du Centre Oscar Lambert portant sur 254 patients, le contrôle local est de 88 %

mais la survie de 48 % à 5 ans [36].

c-Radiothérapie

Les résultats de la radiothérapie exclusive sur les tumeurs T3-T4 du larynx

sont difficiles à évaluer correctement, en l’absence d’une étude randomisée

comparant cette radiothérapie à la laryngectomie sur des sélections de patients

115

identiques. Les séries radiothérapiques, mélangent soit des traitements à visée

curative et des traitements à visée palliative, soit portent sur des séries très limitées

en nombre et/ou très sélectionnées. Globalement, le contrôle annoncé à 5 ans se

situe, en fonction du ratio sus-glotte/glotte, du ratio T3/T4, et des paramètres

ayant déterminé la classification T, entre 40 et 60 %. [92, 93] Si ces chiffres sont

inférieurs à ceux obtenus par la chirurgie radicale, ils ne peuvent toutefois pas être

négligés et sont obtenus, rappelons-le, sur des populations moins sélectionnées. Il y

a peu d’études de modification du fractionnement de la radiothérapie qui aient porté

spécifiquement sur les tumeurs laryngées. L’étude Continuous Hyperfractionated

and Accelerated Radiation Therapy (CHART), qui distribuait trois séances de

radiothérapie quotidiennes 12 jours de suite (incluant les week-ends), est l’une des

rares a avoir montré une amélioration du contrôle local pour les tumeurs laryngées

classées T3-T4 [94]. La plupart des études portant sur l’ensemble des VADS font

état d’une amélioration des résultats avec le bifractionnement ou l’irradiation

incluant un concomitant boost mais sans qu’il soit possible d’apprécier ces résultats

sur le sous-groupe « larynx » d’une part, et au prix d’une toxicité immédiate et

tardive plus élevée. La mise à jour de la méta-analyse [63] confirme l’amélioration

des résultats avec une chimiothérapie concomitante à la radiothérapie, entre autres

pour les tumeurs laryngées. Enfin, il faut rappeler les résultats de l’étude de

préservation laryngée du RTOG [70].Le bras « radiothérapie exclusive » ne différait

pas significativement des deux autres bras (« chimiothérapie d’induction » et «

chimiothérapie concomitante ») en termes de survie globale (59 %) ou de survie avec

larynx (37 %) à 5 ans, mais il faut souligner qu’il s’agit de résultats préliminaires et

portant sur une population de tumeurs essentiellement supraglottiques (susglotte et

margelle) et que les tumeurs très infiltrantes (transglottiques et T4) n’étaient pas

incluables. Le bras « chimiothérapie d’induction » ayant été auparavant comparé à la

chirurgie dans l’étude des Vétérans [66] sans que la différence en termes de survie

116

soit différente, on pourrait extrapoler que sur cette sélection de patients, la

radiothérapie exclusive puisse obtenir des résultats relativement comparables, mais

en insistant sur le fait que ce n’est qu’une extrapolation et que si l’on considère la

description des tumeurs incluses dans les deux études Nord-Américaines, bon

nombre d’entre elles auraient été traitées en France par chirurgie partielle

supraglottique ou supracricoïdienne avec les résultats énoncés ci-dessus.

VI-Complications

A-Chirurgicales [25, 95, 96]

Ø Les complications immédiates pouvant se voir sont :

§ L’hématome ou l’hémorragie extériorisée par la bouche.

§ La gêne respiratoire

§ L’emphysème sous cutané

§ La désunion des sutures

Ø Les complications plus tardives sont :

-Les troubles de déglutition

-Les fistules salivaires ou pharyngostomes : Certains facteurs

prédisposeraient à cette complication, qui est la plus fréquent après laryngectomie

totale : la radiothérapie neo-adjuvante, une trachéotomie existante, le curage

ganglionnaire simultané, l’absence d’antibioprophylaxie, la technique de fermeture

pharyngée, les berges de résection positives et un statut nutritionnel défectueux.

Elle se déclare habituellement entre le 4° et le 7° jour post chirurgie. Un fébricule,

une odeur nauséabonde, un œdème cutané, de la salive au niveau du drain

d’aspiration ou la douleur à la palpation du cou doivent alerter le chirurgien.

L’infection de la plaie est souvent le résultat d’une contamination pharyngée ou

bronchique. Les patients dont l’hygiène bucco-dentaire est défectueuse doivent par

117

ailleurs, consulter un dentiste pour éviter les complications infectieuses dues aux

caries et aux parodontites.

-Après chirurgie partielle, les résultats fonctionnels dépendent de

l’importance de la résection chirurgicale. Apres cordectomie, les résultats sont

satisfaisants pour la phonation, excellents pour la déglutition et la respiration. Pour

les autres laryngectomies partielles, la voix obtenue n’est pas toujours suffisamment

claire et intelligible pour permettre une réinsertion professionnelle lorsque les

exigences vocales sont importantes. Peuvent persister aussi des fausses-voutes

alimentaires discrètes mais permanentes surtout aux liquides, sans complications

pulmonaires.

-Après laryngectomie totale, les séquelles alimentaires sont rares car la

majeure partie de la muqueuse pharyngée est conservée. Les sténoses de

l’entonnoir pharyngé sont de ce fait très fréquentes. Le problème respiratoire est

réglé par une trachéostomie définitive. La principale séquelle est la mutilation

vocale. Une rééducation post-operatoire par voie œsophagienne permet de la

compenser avec des résultats qui sont fonction d’un certain nombre d’éléments : la

motivation de la patiente, son âge, son environnement familial et socioculturel et sa

nervosité. L’apparition des prothèses phonatoire a notablement enrichi les

possibilités de réhabilitation vocale, elles permettent d’obtenir une voix de très

bonne qualité dans environ 60% des cas, avec néanmoins des soins réguliers.

-Les séquelles des curages cervicaux sont essentiellement représentées par

les troubles moteurs et sensitifs de l’épaule et du membre supérieur par section

nerveuse, en particulier le nerf spinal. Le dysfonctionnement de l’épaule peut

apparaître après 4 à 12 mois du curage ganglionnaire. La paralysie du nerf

phrénique se voit en cas d’erreur technique. En effet, ce nerf peut être lésé lors de la

dissection de la partie inferieure du cou. Les fistules chyleuses surviennent elles

118

aussi après erreur technique ; le chirurgien pouvant sectionner la paroi du canal

thoracique lors de la ligature après curage ganglionnaire.

Dans notre étude, les complications étaient surtout des infections locales et

des pharyngostomes qui ont bien évolué après traitement.

B-Complications de la radiothérapie [96, 97, 98]

Après radiothérapie exclusive, les séquelles dépendent de l’importance du

champ d’irradiation. Pour des tumeurs limitées à l’étage glottique, les résultats

fonctionnels sont habituellement satisfaisants. Au contraire après radiothérapie par

des grands champs pour des tumeurs étendues du larynx, les séquelles sont plus

fréquentes à type d’œdème et d’asialie par exemple.

Néanmoins les séquelles majeures sont peu fréquentes et représentées par la

sclérose cervicale et, plus rarement, par une nécrose thyroïdienne imposant à elle

seule une laryngectomie totale.

Les complications minimes sont : les mucites et radiodermites, et la candidose

oropharyngée. Des complications plus graves peuvent se voir quand la radiothérapie

est post-chirurgicale.

Radionécroses et sténoses laryngées, nécroses cutanées étendues,

radionécrose claviculaire et mandibulaire peuvent s’observer, surtout lorsque les

doses d’irradiation sont élevées (60 Gy).

Une hypothyroïdie [114] doit toujours être recherchée biologiquement après

résection partielle thyroïdienne et/ou irradiation et doit être corrigée.

Dans notre étude, les complications les plus fréquentes de la radiothérapie

étaient bénignes (dermites et mucites).

119

VII-Pronostic et surveillance :

A-Pronostic

Tout stade et toute localisation confondus, le pronostic est globalement de

50% à 60% de survie à 5 ans, mais il varie en fonction :

-Du site tumoral : les cancers de la corde vocale ont la meilleure survie [99], de

l’ordre de 70% à 5 ans pour l’ensemble des tumeurs du plan glottique, et jusqu'à

plus de 90% à 5 ans pour les cancers très limités des cordes vocales. Les cancers

sus-glottiques ont un pourcentage de survie de 50 à 60% à 5 ans. Les cancers sous-

glottiques ont un pronostic plus sombre : moins de 40% de survie à 5 ans.

-Pour le sexe des patients, les avis sont partagés :

Cattaruzza et d’autres auteurs [5, 16] notent que les femmes ont un meilleur taux

de survie à 5 ans que les hommes à un même stade de la maladie, surtout lorsque la

tumeur et diagnostiquée à un stade précoce.

Shvero [16], Robbins [100] et Kokoska [17] sont d’un autre avis :

Shvero [16] ne retrouve pas de différence pronostique entre les deux sexes.

Robbins [100] a comparé les résultats thérapeutiques obtenus chez 161 patientes

présentant un cancer du larynx avec ceux d’un groupe apparié d’hommes. Aucune

différence significative n’existait entre les deux groupes en ce qui concernait la

survie sans récidive, la curabilité locale et régionale ainsi que les séquences de

récidives, Kokoska [17] quant à lui, note que le taux de survie à 5 ans est relié de

manière significative à différents paramètres suivant le sexe des malades : chez les

femmes, ces paramètres sont : l’âge, la sévérité des symptômes et la comorbidité ;

tandis que pour les hommes, le site anatomique, le stade TNM, l’âge et la

comorbidité sont autant de critères reliés à la survie des patients.

120

-Données histologiques de la pièce opératoire [101, 102] : valeur péjorative de

l’envahissement des limites de résection et de la présence d’adénopathies en

rupture capsulaire. Les patients avec berges de résection histologiquement saines

ont un meilleur pronostic que les autres. De plus, des marqueurs moléculaires ont

été identifiés récemment : la protéine P53 et le proto-oncogène eIF4E, leur

surexpression au niveau des berges de résection, même histologiquement saines,

est corrélée à la récidive tumorale locale. La récidive tumorale est de mauvais

pronostic [103].

-Volume tumoral

-Atteinte ganglionnaire

B-Surveillance

Une surveillance clinique (est au moindre doute endoscopique) est effectuée

régulièrement (tous les mois au début) en consultation. Un cliché thoracique sera

également pratiqué de façon régulière.

Il faudra rechercher :

• Une récidive tumorale et /ou ganglionnaire cliniquement, voire à la TDM

[104,105]

• Une seconde localisation au niveau de VADS (surtout pour les fumeurs)

• Une métastase viscérale, qui survient tardivement chez les patients N+

surtout. Sa fréquence varie de 1,3 à 4,1% selon la littérature. Les sites les plus

fréquents sont : le poumon, le foie et les os [106, 107]

• Une complication du ou des traitements, notamment de la radiothérapie.

121

VIII-Qualité de vie et Réhabilitation vocale [108, 109]

Chez les patients traités par laryngectomie totale, certaines mesures

complémentaires peuvent être envisagées :

-Un soutien psychologique

-Une réhabilitation vocale permettant d’éviter l’isolement relationnel, d’autant

plus important dans notre contexte socioculturel et qui plus est pour les femmes.

Plusieurs méthodes peuvent être proposées : la voie œsophagienne, la fistule ou

prothèse phonatoire trachée-œsophagienne et le larynx électrique

Ø La voix œsophagienne (Fig. 40) : Après une laryngectomie, le flux aérien pénètre et sort des poumons par une

ouverture permanente : le trachéostome. Les cordes vocales étant absentes, rien ne

vibre lors du passage de l’air et aucun son n’est produit. La voix œsophagienne est

une technique qui permet au patient laryngectomisé de récupérer une fonction

vocale. Le malade avale de l’air (dans l’estomac) qui fera vibrer les parois de

l’œsophage en ressortant (comme une éructation contrôlée). Ceci produit un son qui

sera ensuite articulé par le palais, la langue et les lèvres pour donner des mots

compréhensibles. Les avantages de cette technique sont qu’elle ne nécessite pas

d’appareillage spécial ni d’autres opération et, est d’apprentissage facile.

L’inconvénient majeur de la voix œsophagienne est que le son produit est rude et

grossier, et se limite souvent à des petits fragments de phrase à la fois (car il faut

reprendre de l’air).

Ø La voix trachéo-œsophagienne (Fig. 41) :

Le principe de cette technique ressemble à celui de la voix œsophagienne

(vibrations des parois œsophagienne) avec comme différence la provenance de l’air

qui, ici, vient des poumons. En effet, pour faire passer l’air dans l’œsophage, on crée

une petite fistule entre la trachée et celui-ci, soit lors de la laryngectomie ou plus

122

tard. Une prothèse sous forme d’un petit tube comprenant une valve, est placée

dans la fistule pour la maintenir ouverte et empêcher les aliments ingérés de passer

dans l’arbre bronchique. Pour parler, le patient doit boucher le trachéostome avec

son doigt avant d’expirer, faisant ainsi passer l’air par la prothèse dans l’œsophage.

Le son produit sera modelé par le palais, la langue et les lèvres pour former des

mots. Les avantages de cette méthode sont une meilleure qualité du sang qui se

rapproche plus laryngée et, la longueur des phrases permises (l’air provenant des

poumons et non de l’estomac). Les inconvénients : certains patients ne peuvent

bénéficier de cette technique car les parois de leur œsophage sont trop serrées et ne

laisse pas passer suffisamment d’air pour produire un son. Un test œsophagien doit

donc être pratiqué avant la décision de cette technique pour en limiter les échecs.

Les autres inconvénients sont le risque de passage d’aliments dans la trachée par la

fistule, le risque de migration de la prothèse, et la nécessité de la retirer et de la

nettoyer périodiquement.

Ø L’electrolarynx (Fig. 42) :

C’est un dispositif de la taille d’un petit rasoir électrique, qui possède un

diaphragme vibrant fonctionnant lorsque le patient appuie sur un bouton situé sur

l’appareil. Placé au contact du cou, l’electrolarynx (ou vibrolarynx) reproduit la

vibration des cordes vocales et le patient articule grâce à son palais, sa langue et ses

lèvres.

Les avantages de ce procédé : le patient peut faire de longues phrases

compréhensibles et aucun soin n’est nécessaire. Une version intra-orale est

disponible. Les inconvénients sont une voix mécanique et la nécessité d’une

commande manuelle de l’appareil.

123

Fig. 40 : voix œsophagienne [110]

Fig.41 : voix trachéo-œsophagienne [110]

Fig. 42: electrolarynx [110]

124

ANNEXES

125

ANNEXE I FICHE D’EXPLOITATION

« CANCER DU LARYNX CHEZ LA FEMME »

-Identité : Nom : Prénom : N.O : N.E : Age : Origine : Statut marital : célibataire¨ mariée¨ divorcée¨ veuve¨ Lieu de résidence :

-Antécédents et facteurs de risques : Habitudes toxiques : Tabagisme :

Actif : paquets/année Passif :

Alcoolisme : Irradiation cervicale : Profession à risque: Malmenage vocal : chanteuse¨ professeur¨ Commerçante ambulatoire¨ autres : Exposition chimique : charbon ou fumées de bois¨ amiante¨ nickel¨ chrome¨ ciment¨ autres : Niveau socio-économique : Hygiène buccodentaire : Nutrition :

Céréales : Huile d’olive : Fruits : Légumes verts :

Laryngites chroniques et lésion de dysplasie : Facteurs hormonaux :

Ménarche : Grossesse :

126

Contraception orale : Ménopause : Traitement hormonal substitutif de la ménopause :

Facteurs viraux : sérologie HPV Cas familiaux de cancer : Pathologie associée : RGO Autres localisations tumorales

-Délais de consultation : -Signes fonctionnels :

Dysphonie : Dyspnée : Dysphagie : Tuméfactions latéro-cervicales : Autres : Signes généraux : AEG Amaigrissement : chiffré…..Kg/ Non chiffré

-Signes physiques : Laryngoscopie : Aires ganglionnaires cervicales : Hépatomégalie : Splénomégalie : Autres :

-Anatomo-pathologie : -Bilan d’extension et classification :

Bilan d’extension locorégionale: TDM: IRM: Panendoscopie:

Bilan d’extension générale : Radiographie pulmonaire : Echographie abdominale : Autres :

Classification : -Traitement :

Trachéotomie :

127

Chirurgie : Chirurgie tumorale :

Laryngectomie partielle : type : Laryngectomie totale +/- E :

Chirurgie ganglionnaire : Examen anatomopathologique de la pièce opératoire Limites de résection : Adénopathies : Nombres de ganglions+/nombres de ganglions prélevés : Embols vasculaires : Ruptures capsulaires :

Radiothérapie : Protocole Dose et volume cible: Champs : Complications :

Chimiothérapie : Protocoles : Médicaments et leurs doses : Nombres de cures : Réponse : Effets secondaires :

Réhabilitation orthophonique : Suivi psychologique : -Evolution :

Immédiate : Infection : Lymphorrhée : Pharyngostome :

A long terme : Récidive :

Délais : Traitement : Réponse :

Métastase : Siége : Traitement : Réponse :

-Recul :

128

ANNEXE II

CLASSIFICATION TNM

(CANCER DU LARYNX) - UICC 2002

La classification TNM est établie sur la base de données cliniques et paracliniques notamment scanographiques.

I- T : Tumeur primitive

3 localisations anatomiques sont distinguées :

-Larynx sus ou supraglottique (épiglotte suprahyoïdienne, replis aryépiglottiques, aryténoïdes, épiglotte infrahyoïdienne, bandes ventriculaires, ventricules). -Glotte (cordes vocales, commissures antérieure et postérieure. -Larynx sous-glottique (bord inférieur corde vocale, premier anneau trachéal).

Pour les 3 localisations : TX Tumeur primitive non évaluable T0 Tumeur non détectable Tis Carcinome in situ. A-Larynx sus-glottique

T1 Tumeur limitée à une sous-localisation de l'étage sus-glottique avec mobilité normale des cordes vocales

T2

Tumeur envahissant plus d'une sous-localisation de l'étage sus-glottique ou glottique ou extraglottique (ex muqueuse de la base de langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme) avec mobilité normale des cordes vocales

T3

Tumeur limitée au larynx avec fixation glottique et/ou envahissement de la région rétro-cricoïde, de la paroi interne du sinus piriforme, de la loge pré-épiglottique ou de la partie profonde de la base de la langue

T4a

Tumeur atteignant le cartilage thyroïde et/ou envahissant les tissus extra-laryngés (trachée, tissus mous du cou y compris les muscles profonds ou extrinséques de la langue), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde et l'œsophage

T4b Tumeur envahissant l'espace pré-vertébral, les structures médiastinales, ou englobant l'artère carotide.

129

B-Glotte

T1 Tumeur limitée à une (aux) corde(s) vocale(s) (pouvant atteindre la commissure antérieure ou postérieure) avec une mobilité normale

T2 Tumeur étendue à l'étage sus glottique et/ou au larynx sous glottique, et/ou avec diminution de la mobilité de la corde vocale

T3 Tumeur limitée au larynx avec fixation de la corde vocale et /ou envahissant l'espace para-glottique et/ou avec lyse minima du cartilage thyroïde (corticale interne)

T4a

Tumeur envahissant le cartilage thyroïde ou les tissus extralaryngés (tissus mous du cou notamment la musculature profonde et extrinsèque de la langue), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde et l'œsophage.

T4b Tumeur envahissant l'espace pré-vertébral, les structures médiastinales, ou englobant l'artère carotide.

C-Larynx sous-glottique

T1 Tumeur limitée au larynx sous glottique

T2 Tumeur étendue à une (aux) corde(s) vocale(s) avec une mobilité normale ou diminuée

T3 Tumeur limitée au larynx avec fixation d'une corde vocale

T4a

Tumeur étendue au cartilage cricoïde ou thyroïde, et/ou les tissus extralaryngés (tissus mous du cou notamment la musculature profonde et extrinsèque de la langue), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde, et l'œsophage

T4b Tumeur envahissant l'espace pré-vertébral, les structures médiastinales, ou englobant l'artère carotide.

130

II- N : Ganglions

N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux

N1 Métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral < 3 cm dans sa plus grande dimension

N2 Métastase unique dans un seul ganglion lymphatique régional homolatéral > 3 cm et < 6 cm dans sa plus grande dimension, ou métastases ganglionnaires multiples toutes < 6 cm

N2a Métastase dans un seul ganglion lymphatique > 3 cm mais < 6 cm

N2b Métastases homolatérales multiples toutes < 6 cm N2c Métastases bilatérales ou controlatérales < 6 cm

N3 Métastase dans un ganglion lymphatique > 6 cm dans sa plus grande dimension

III- M : Métastases à distance

M0 : Pas de métastase à distance M1 : Présence de métastase(s) à distance.

131

ANNEXE III

STADIFICATION DU CANCERS DU LARYNX PUBLIEE PAR L’AJCC 2002

(AMERICAN JOINT COMITTE ON CANCER)

Stade Tumeur«T» Ganglions«N» Métastase«M» Tis I T1 II T2

IIIa T3

N0

IIb T1 T2 T3 N1

IVa IVb

T1 T2 T3 N2 M0 T4a N0 N1 N2

Tous T T4b

N2 N0 N1 N2

N3 Tous N

M0

IVc Tous T Tous N M1

132

RESUME

Le cancer du larynx est une tumeur fréquente chez l’homme, mais qui reste

rare chez la femme.

Notre travail est une étude rétrospective allant de janvier 2003 à décembre

2007, elle porte sur 11 cas de cancers du larynx chez la femme prises en charge au

service d’oto-rhino-laryngologie de l’hôpital OMAR DRISSI de Fès.

L’âge moyen de nos patientes était de 51 ans, on retrouve chez 3patientes un

tabagisme passif important avec une moyenne de 10 paquets-années, aucune

patiente ne rapporte de tabagisme actif. La notion d’exposition à la fumée des fours

de bois est retrouvée chez 5 patientes, toutes originaires du milieu rural.

Le délai entre l’apparition des premiers signes cliniques et la consultation etait

en moyenne de 9mois. La dysphonie etait le signe révélateur chez 9 patientes,

associé le plus souvent au cours de l’évolution à une dyspnée. La dysphagie comme

signe révélateur est retrouvé dans seulement deux cas. Toutes les patientes ont

bénéficiés de façon systématique d’une endoscopie avec biopsie qui a confirmé le

diagnostic d’un carcinome épidermoïde dans la majorité des cas (10/11), un seul

cas de LMNH), et d’une imagerie qui a précisé l’extension. On a remarqué que le

stade tumoral était avancé lors du diagnostic pour la grande majorité des patientes

(Stade4(a) : 6 patientes ).

Le traitement a consisté en une association radio-chirurgicale dans 7 cas, une

chirurgie seule dans un cas, une radiothérapie exclusive dans deux cas, et une

association radiochimiothérapie dans un cas.

Chez nos 11 patientes, l’évolution était marquée par un contrôle

carcinologique locorégional dans 6 cas, une patiente à présenté une récidive

tumorale et deux patientes ont été perdues de vue. On déplore le décès de deux de

nos patientes.

133

Notre étude s’est heurtée aux problèmes communs à tout travail rétrospectif

et au nombre limité des patientes, mais elle a l’avantage d’être le point de départ

d’autres études sur une plus large série afin de repondre à la question essentielle :

Quels sont les facteurs de risque chez les non fumeurs ?

134

SUMMARY The laryngeal cancer is a common tumor in men, but still rare among women.

Our work is a retrospective study from January 2003 to December 2007, it involves

11 cases of larynx cancer in women followed in our department of ENT at the

hospital OMAR DRISSI of Fez.

The mean age of our patients was 51 years, review of past medical historypointed

out 3cases of important passive smoking with an average of 10 packs-years, no

case of active smoking had been noted. The notion of exposure to smoke from

burning wood is found in 5 patients, all our patients are of rural origin.

The average duration between the onset of clinical signs and consultation was 9

months. Dysphonia was the revealing clinical sign in 9 patients over 11, it’ is often

associated with the evolution course of dyspnea. Dysphagia as telling sign is found

in only two cases. All patients have benefited from endoscopy with biopsy, which

confirmed the diagnosis of epidermoid carcinoma in most cases (10/11). Imagery

allowed us to assess the extension, wich pointed out an advanced stages in most

cases (Stade4 (a): 6 patients ).

The treatment consisted of a radio-surgical combination in 7 cases, surgery alone in

one case, an exclusive radiotherapy in two cases, and an association

radiochemothérapy in one case.

The course was marked by a carcinological loco-regional control in 6 cases, one

patient presented a tumor recurrence and two patients were lost of sight. We

135

deplore the death of two patients.

Our study has faced the problems common to all work back and the limited number

of patients, but it has the advantage of being the starting point for further work on

wider series, and having as purpose to bring answer for the most important

question wich is “what are the risc factors of laryngeal cancer among the no

smokers” .

136

ملخـــــــــص

. النساء بين نادرا يزال ال لكنه الرجال، عند شائعا ورما الحنجرة سرطان يعتبر

من حالة 11 يغطي و ، 2007 دجنبر إلى 2003 يناير من استيعادية دراسة هو عملنا عمر بمستشفى والحنجرة واألذن األنف بمصلحة معالجتها تمت المرأة عند الحنجرة سرطان

. فاسب اإلدريسي

مريضات 3 عند وجد )باشرالم الغير(السلبي لتدخينا سنة، 51 لدينا المرضى عمر متوسط يبلغ

التعرض عامل. اإليجابي التدخين من حالة أي معاينة تتم لم بينما سنة، / حزم 10 بمتوسط

. القروية المناطق من ينحدرن نجميعه مريضات، 5 عند وجد الخشب مواقد من المنبعث للدخان

عسر. أشهر 9 هو والتشخيص األولية السريرية العالمات ظهور بين الزمنية الفترة وسطمت

بصعوبة األحيان غالب في ،مرفوق11 أصل من مريضات 9 عند األولى العالمة هو التصويت

من استفدن المريضات كل .فقط مريضتين عند وجد أولية كعالمة البلع عسر. التنفس في معظم في البشرانية السرطانة تشخيص من مكن الذي اإلختزاع مع يالداخل بالمنظار التشخيص

وقد. المرض انتشار مجال تحديد من مكن الذي اإلشعاعي التصوير ومن ،) 11/10 (الحاالت

6 عند): أ (4 المرحلة (الحاالت من العظمى للغالبية بالنسبة متقدمة مرحلة في الورم تشخيص تم

). 11 أصل من مريضات

حالة في تمت وحدها بالجراحة المعالجة ،معا واألشعة الجراحةب نمعالجته تمت مريضات 7

والكيميائي اإلشعاعي العالج أخيرا. حالتين في تم باألشعة الحصري العالج بينما، فقط واحدة

.واحدة حالة في استعمل

،واحدة مريضة عند ورميا تنكسا سجلنا و مريضات 6 عند وجد المرض في محليا التحكم

. المرض جراء من اثنتين مريضتين لوفاة ونتأسف الطبية المتابعة عن انقطعتا مريضتين

137

، المرضى من المحدود وللعدد اإلستيعادية األعمال لجميع المشتركة المشاكل واجهت هاته دراستنا

: تساؤلال على اإلجابة قصد اكبر عينة على دراساتال من لمزيد انطالق نقطة بكونها تتميز لكنها المدخنين؟ غير عند المرض هذا ظهور على المساعدة العوامل هي ما

138

BIBLIOGRAPHIE

139

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