ABREVIATIONS

AAN : anticorps anti nucléaires

ABEG : assez bon état général

AC : anticorps

ACR : american college of rhumatology

AEG : altération de l’état général

AG : antigène

AINS : anti inflammatoires non stéroïdiens

AMG : amaigrissement

ANCA : anticorps anti cytoplasme des polynucléaires neutrophiles

APS : anti paludéens de synthèse

AT : anti trypsine

ATCD : antécédents

ASLO : anticorps anti streptolysines O

BAAR : bacille alcoolo acido résistant

BAV : baisse de l’acuité visuelle

BK : bacille de koch

C-ANCA : les anticorps anti cytoplasme des polynucléaires neutrophiles à

fluorescence cytoplasmique

CD : cluster de différentiation

CH50 : complexe hémolytique 50%

CI : complexe immun

CRP : C réactive protein

DCD : décès

ECBU : examen cyto bactériologique des urines

ECG : électrocardiogramme

ELISA : enzyme linked immunosorbent assay

EMG : électromyogramme

EPP : électrophorèse des protides

FFS : five factor score

GB : globules blancs

GNRP : glomérulonéphrite rapidement progressive

HG : hémoglobine

HIV : virus de l’immunodéficience humaine

HLA : humain leucocyt antigen : les antigènes leucocytaires humaines

HTA : hypertension artérielle

HTAP : hypertension artérielle pulmonaire

HTIC : hypertension intra crânienne

HVB : virus de l’hépatite B

HVC : virus de l’hépatite C

IDM : infarctus de myocarde

IF : immunofluorescence

IFD : immunofluorescence directe

IFI : immunofluorescence indirecte

IG : immunoglobulines

IL : interleukine

INF gamma : interféron gamma

IRM : imagerie par résonance magnétique

KG : kilogramme

LCR : liquide céphalo -rachidien

LDH : lactate déshydrogénase

LEAD : lupus érythémateux aigu déssiminé

M.pneumoniae : mycoplasma pneumoniae

MK : maladie de Kawasaki

Mm hg : millimètres de mercure

MPA : micro poly angéite

MPO : myéloperoxydase

MW : maladie de Wegener

NFS : numération formule sanguine

OMI : oédeme des membres inférieurs

ORL : oto rhino laryngologie

P-ANCA : anticorps anti nucléaires des cytoplasmes des polynucléaires

neutrophiles à fluorescence péri nucléaire

PAN : péri artérite noueuse

PNE : polynucléaires éosinophiles

PNN : polynucléaires neutrophiles

PPR : pseudo polyarthrite rhizomélique

PR : polyarthrite rhumatoïde

PR3 : peroxydase de type 3

RAA : rhumatisme articulaire aigu

SCS : syndrome de churg et Strauss

SNC : système nerveux central

SPA : spondylarthrite ankylosante

TNF : tumor necrosing factor

VS : vitesse de sédimentation

SOMMAIRE

I -INTRODUCTION …………………………………………………………………………… 1

II-GENERALITES ……………………………………………………………………………… 3

1-définition des vascularites systémiques ……………………………………… 5

2-épidemiologie ……………………………………………………………………… 5

III- RAPPEL THEORIQUE ……………………………………………………………………… 13

1-Historique des vascularites ……………………………………………………… 15

2-Physiopathologie et le rôle des ANCA :……………………..………………… 18

a-Maladie de Horton ............................................................................... 18

b-Maladie de Takayasu …………………………………………………………… 21

c-les vascularites nécrosantes :………………………… ……………..………… 22

1-dépôts de CI circulants…………………………………..…………………….... 22

2-ANCA :……………………………………………………………………………… 23

*découverte des ANCA ……………………………………………………… 23

*détection des ANCA……………………………………………….…. ……. 23

*rôle pathogène des ANCA ………………………………………………… 26

*rôle des ANCA en pratique ……………………………………………… 27

3-activation lymphocytaire T ……………………………………………….. 28

3-Classification des vascularites et critères diagnostiques : ……………… 29

1- classification de Zeek ………………………………………………………. 30

2- classification de Fauci ……………………………………………………… 31

3 -classification de Wechsler…………………………………………………… 32

4-Classification de Chapel Hill………………………………………………… 34

5-Classification de lie …………………………………………………………… 48

6-Classification de Kahn et Peltier …………………………………………... 51

g-Les critères diagnostiques des vascularites systémiques de l’ACR …. 53

IV-MATERIEL ET METHODES ……………………………………………………………… 60

1-Objectif ……………………………………………………………………………… 62

2-Matériel et méthodes ……………………………………………………………… 62

V-RESULTATS ET ANALYSE ………………………………………………………………… 64

1-observations médicales …………………………………………………………… 66

2-données epidemiologiques ………………………………………………………. 123

3-antécédents ………………………………………………………………………… 124

4-motif d’hospitalisation …………………………………………………………… 125

5-données de l’examen clinique …………………………………………………… 125

6-examens complémentaires ……………………………………………………… 127

7-étiologies …………………………………………………………………………… 131

8-traitement et suivi ………………………………………………………………… 132

V- NOUVEAUTES THERAPEUTIQUES …………………………………………………… 152

1. les anti TNF alpha …………………………………………………………………154

2. les anti CD20……………………………………………………………………… 158

VI-CONCLUSION ……………………………………………………………………………… 162

VI-RESUMES …………………………………………………………………………………… 171

VII-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ……………………………………………………… 177

DDEEDDIICCAACCEE

TToouutteess lleess lleettttrreess

nnee ssaauurraaiieenntt ffaaiirree lleess mmoottss qquu’’iill ffaauutt ......

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AA mmaa ttrrèèss cchhèèrree mmèèrree JJ eessppèèrree qquuee ttuu ttrroouuvveerraass ddaannss ccee ttrraavvaaiill llee ffrruuiitt ddee ttoonn ddéévvoouueemmeenntt,,eett ddee tteess lloonngguueess aannnnééeess ddee ssaaccrriiffiicceess ccoonnsseennttiiss ppoouurr mmeess ééttuuddeess ,,aaiinnssii qquuee ll’’eexxpprreessssiioonn ddee mmaa ggrraattiittuuddee eett ddee mmoonn pprrooffoonndd aammoouurr.. PPuuiissssee llee ddiieeuu,, llee ttoouutt ppuuiissssaanntt,, vvoouuss pprroottééggeerr eett vvoouuss aaccccoorrddeerr ssaannttéé eett bboonnhheeuurr..

A mon très cher père

Aucun mot ne saurait exprimer mon profond

respect, ma considération, mon profond amour et

toute ma gratitude pour tous les sacrifices que tu

as consenti pour mon éducation, mon instruction

et mon bien être.

Je te dédie ce travail comme témoignage de mon

respect et mon amour éternel. ..

AA mmoonn ttrrèèss cchheerr mmaarrii DDRRIISSSS

TTuu mm’’aass aaccccoommppaaggnnéé dduurraanntt cceettttee éépprreeuuvvee aavveecc

bbeeaauuccoouupp dd’’aammoouurr eett ppaattiieennccee..

CCeess qquueellqquueess mmoottss nnee ppeeuuvveenntt ttrraadduuiirree ttoouuss ccee qquuee

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A mon très cher bébé J’attends impatiemment ton arrivée au monde Je te dédie cette thèse comme preuve d’amour et d’affection pour toi. Je t’aime très fort Que le bon dieu te garde pour moi.

A ma très chère sœur FATIMA J’espère que tu trouveras dans cette thèse l’expression de mon amour, ma grande sympathie et ma gratitude. . J’implore dieu qu’il t’apporte le bonheur et la réussite dans ta vie.

A ma très chère sœur HOUDA, son mari OMAR SEBTI et la petite MALAK Vous avez fait grande preuve de patiente et de sympathie, vous m’avez apporter beaucoup de soutien. Il n’est de mots susceptibles d’exprimer toute ma gratitude et mon affection pour vous.

A mon très cher frère SIDI MOHAMMED Tu m’as beaucoup aidé pour l’élaboration et la réussite de ce travail, tu m’as apporté conseil et grand soutien . Tu es le symbole de la patiente et de la sympathie. J’espère que tu trouveras dans ce travail le fruit de tous tes efforts. Aucun mot ne saura exprimer tout l’amour que j’ai pour toi.

A mes beaux parents :

Mr LOUDYI HAMID et Mme CHAMI BAHIA

JJee vvoouuss rreemmeerrcciiee ddee vvoottrree ggeennttiilllleessssee eett vvoottrree aammoouurr ..

AA mmeess bbeelllleess ssooeeuurrss eett lleeuurrss mmaarriiss

KKAAWWTTAARR eett SSOOUULLAAYYMMAANNEE LLBBEEKKKKAALLII

EEtt

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AA ttoouuttee llaa ffaammiillllee LLAAHHLLOOUU eett SSAAYYEERRHH

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HHAAJJAA FFAATTEEMMAA BBEENNNNAANNII

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AA llaa mméémmooiirree ddee mmaa ttaannttee FFAATTEEMMAA

QQuuee ccee ttrraavvaaiill ssooiitt uunnee pprriièèrree ppoouurr llee rreeppooss

ddee ttoonn ââmmee..

A tous mes amis HAJAR, KENZA, MERIEM, REDA, IKRAM, MAHA, ZINEB, LAMIAE,

GHIZLANE, CELIN, AMAL, KAWTAR, NISRINE, HAJAR, GHITA, SIHAM, et tous les autres que j ai oubliés.

A TOUS LES MEMBRES DU SERVICE DE MEDECINE INTERNE

DU CHU HASSAN II DE FES

REMERCIMENTS

AA mmoonn mmaaîîttrree eett pprrééssiiddeenntt ddee tthhèèssee

MMmmee llee PPrrooffeesssseeuurr AA..AAMMAARRTTII

PPrrooffeesssseeuurr dd’’aannaattoommoo ppaatthhoollooggiiee

CCHHUU HHAASSSSAANN IIII DDEE FFEESS

AA ll’’hhoonnnneeuurr qquuee vvoouuss nnoouuss ffaaiitteess eenn aacccceeppttaanntt ddee pprrééssiiddeerr llee

jjuurryy ddee nnoottrree tthhèèssee eesstt ppoouurr nnoouuss ll’’ooccccaassiioonn ddee vvoouuss

ttéémmooiiggnneerr nnoottrree pprrooffoonnddee rreeccoonnnnaaiissssaannccee ppoouurr vvooss qquuaalliittééss

hhuummaaiinneess..

VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveezz iiccii,, ll’’eexxpprreessssiioonn ddee nnoottrree ggrraannddee

eessttiimmee..

A notre maître et rapporteur de thèse

MMmmee.. LLee pprrooffeesssseeuurr WW.. BBOONNOO

PPrrooffeesssseeuurr aaggrrééggéé ddee MMééddeecciinnee iinntteerrnnee

CCHHUU HHAASSSSAANN IIII FFEESS

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eessttiimmee eett rreessppeecctt..

A mes chers professeurs DR .SAMIRA RABHI DR AJDI FARIDA DR HARZY TAOUFIK ET Dr SQUALLI TARIK

1

INTRODUCTION

2

Le terme de vascularite ou d’angéite regroupe un champ immense de la

pathologie systémique qui est caractérisé sur le plan histo-pathologique par une

inflammation et une altération des vaisseaux sanguins.

Il en résulte une ischémie des tissus vascularisés par les vaisseaux ainsi

oblitérés. Ce processus inflammatoire peut atteindre tous les vaisseaux quelque soit

leur taille et leur localisation ; d’où l’existence d’un large spectre d’atteintes ;

regroupées dans le syndrome des vascularites.

Les vascularites représentent un champ très immense d’étude à l’échelle

nationale et internationale concernant les différentes présentations cliniques, le

groupement syndromique et surtout l’approche thérapeutique.

L’objectif de ce travail est d’étudier cette pathologie dans le service de

médecine interne du CHU HASSAN II de FES afin de déterminer les différentes

manifestations cliniques des vascularites systémiques, les critères retenus pour le

diagnostic, le traitement suivi et l’évolution.

Nous allons commencer notre travail par une étude épidémiologique des

vascularites, suivie d’un rappel historique et physiopathologique tout en signalant le

rôle actuel des ANCA. Nous allons rappelé les classifications des vascularites et les

critiquer, puis rapporter les observations de 20 patients présentant une vascularite

diagnostiquée et suivie au sein de service de médecine interne, puis nous allons

comparer notre série à la revue de la littérature en ce qui concerne la répartition

épidémiologique, le mode de révélation, les manifestations cliniques, les examens

complémentaires demandés, le traitement proposé et surtout les nouveautés

thérapeutiques en matière d’immunosuppresseurs.

3

GENERALITES

4

I-DEFINITION

II-EPIDEMIOLOGIE DES VASCULARITES

5

I-DEFINITION DES VASCULARITES :

Le terme de vascularite a longtemps été attribué à une atteinte artérielle

exclusive, et ce n’est que secondairement que l’on a reconnu la participation de

l’inflammation et de la thrombose veineuse dans certaines vascularites.[7]

C’est ainsi que l’on définit actuellement une vascularite systémique comme

une inflammation de la paroi vasculaire de tout type de vaisseaux, quelque soient sa

taille et son type. Cette inflammation aboutit à la destruction de la paroi vasculaire

et une sténose ou occlusion de la lumière du vaisseau.

Les vascularites peuvent être localisées, leur intérêt clinique est alors limité,

ou généralisées mettant en jeu le pronostic vital.

II –EPIDEMIOLOGIE DES VASCULARITES SYSTEMIQUES

Les efforts menés pour établir des systèmes de classification consensuels ont

largement bénéficié aux enquêtes épidémiologiques des vascularites et permis

d’exploiter une approche originale de l’étude des mécanismes physiopathologiques

en jeu.

Il existe en effet peu d’études épidémiologiques ayant étudié la fréquence et

la distribution des vascularites dans le monde. On ne dispose le plus souvent que

de données concernant une forme ou des constatations faites dans des centres

spécialisés, les études menés jusqu’à nos jours ont permis de reconnaître la

prévalence de certaines vascularites.

*C’est ainsi que la maladie de Horton est la plus fréquente des vascularites

systémiques primitives, l’incidence annuelle est estimée entre 15 et 35 cas /100 000

6

habitants des pays du nord de l’Europe ayant un âge supérieur à 50 ans et de moins

de 10 /100 000 habitants en Europe du sud [8].

Cette répartition géographique concorde d’ailleurs avec la distribution des

allèles HLA –DRB 04 et DRB 01 étroitement associée à la maladie de Horton et qui

prévalent dans les populations nordiques.

*Avec plus de 100 000 cas répertoriés à ce jour, la maladie de Kawasaki (MK)

est la première vascularite infantile, bien que décrite dans le monde entier, la MK est

caractérisée par une franche prédilection pour les enfants asiatiques.

Au japon où l’incidence annuelle est de 100 /100 000 enfants moins de 5

ans, la MK est d’environ 10 fois plus fréquente qu’en Europe et qu’en Amérique du

nord. Cette disparité ethnique a été confirmée au sein d’une population nord

américaine avec des incidences de 33, 23 et13/100 000 habitants moins de 5 ans

respectivement pour les enfants d’origine asiatique, les enfants noirs et les enfants

blancs. [8]

7

*La prévalence de la maladie de Wegener (MW) est estimée entre 26 et 95/100

000 habitants dans différentes régions de l’Amérique du nord et de l’Europe et

comme c’est le cas pour la maladie de Horton, ces donnés épidémiologiques

suggèrent une plus forte répartition de la MW dans les pays nordiques (figure1) [6].

Figure 1 : montrant la répartition de la granulomatose de Wegener et la nette

prédominance des pays nordiques [6].

8

*Pour ce qui est de la PAN, c’est une maladie rare et son incidence annuelle

est estimée à 4.6/million d’habitants en Angleterre. Il reste qu’il est difficile d’établir

précisément l’incidence de cette affection, car les descriptions de la PAN rapportent

de nombreuses observations qui correspondent en fait à d’autres maladies. Il s’agit

d’une maladie rare peu commune mais non grave, l’âge moyen de début est de 40

ans et le sex-ratio homme/femme est de 1.6/1 (fig2) [6].

Figure 2 : Répartition européenne de la PAN avec la nette prédominance de cette

vascularite dans les pays nordiques. [6]

9

*Pour ce qui est de la granulomatose de Churg et Strauss, l’incidence et la

prévalence sont difficiles à déterminer, mais on note selon les dernières études

publiées une prévalence plus importante dans les pays nordiques par rapport à une

étude française (fig3) [6] car les séries rapportées incluent de nombreux cas de

vascularites d’autres étiologies. La maladie de Churg et Strauss est cependant une

maladie rare, elle débute à tous les ages excepté chez l’enfant ; l’âge moyen de

début des symptômes est de 44 ans, le sex-ratio est de 1.3/1

Figure 3 ; répartition européenne de la maladie de Churg et Strauss ) [6]

10

*L’artérite de Takayasu est aussi une maladie rare, beaucoup moins fréquente

que la maladie de Horton, elle atteint de préférence les femmes jeunes ou les

adolescentes. Bien que la maladie soit plus fréquente en orient, elle peut être

rencontrée dans tous les pays et d’origine ethnique différente. Cette maladie semble

associée à des gènes HLA-DR2 .MB1 au japon et HLA-DR4 .MB3 aux états unis.

*Ces résultats et cette différence de répartition permettent de retenir quelques

remarques :

L’incidence globale des vascularites est en nette augmentation, et ceci peut

être du au progrès des techniques immunologiques, et à l’intérêt que lui accorde

certains centres spécialisés en la matière.

Les variations géographiques décrites pour certaines vascularites soulèvent

ainsi l’existence de facteurs génétiques prédisposants, et l’intervention d’un

mécanisme infectieux, ce qui peut expliquer l’augmentation de prévalence de

certaines vascularites en période hivernale,

L’origine infectieuse est discutée pour la PAN associée au virus de HBV (fig4) )

[6], et depuis la diffusion de la vaccination contre l’hépatite B, les études menées sur

le plan épidémiologique montrent une baisse de la recrudescence annuelle [4]. Cette

forme ne représente que 10% des formes cliniques de la PAN, elles sont souvent

associées à une hypertension artérielle, une orchite et des signes digestifs et moins

souvent un asthme. Les sérologies virales sont insuffisantes. Il est nécessaire de

rechercher l'ADN viral dans le sang. Les thérapeutiques antivirales destinées à

obtenir la séroconversion sont indiquées dans cette forme [5]. L’étude menée par

Guillevin et all montre que le virus de l’hépatite B responsable de la PAN est le même

virus de HVB responsable d’hépatites et de cirrhose de foie ; il est transmis par le

sang, les rapports sexuels et la salive. Il a une réplication importante, et il n’existe

11

pas de formes mutantes pour les cas de PAN liées à l’HVB. La phase d’incubation est

lente pouvant aller de 217 jours à 800 jours, chez 7 patients sur 10, l’intervalle est

limité à un an [6].

Une équipe a étudié la relation entre la maladie de Horton et des épidémies

d’infections à Mycoplasma. Pneumoniae et erytrovirus B19. Une étude cas–témoin a

montré statistiquement la présence du génome du virus B19 dans la paroi de l’artère

temporale des sujets atteints par la maladie de Horton. A l’inverse, une étude séro-

épidémiologique française suggère un rôle du virus para-influenzae de type 1 dans

la maladie de Horton, toutes les études menées jusqu’ à ce jour ne retrouve pas de

confirmation aux hypothèses posées.

Figure 4 : Fréquence de la PAN –HVB positive et l’évolution de cette dernière en

année (de 1972 jusqu'à 1999) ) [6]

12

Une autre hypothèse repose sur l’intervention d’autres facteurs d’exposition

environnementale dans le déclenchement des vascularites. Pour la MK, il a été

incriminé un rôle favorisant d’un habitat à proximité de l’eau ou de l’exposition aux

produits de shampoing de tapis mais ceci reste controversé [8].

13

RAPPEL THEORIQUE

14

I –HISTORIQUE

II-PHISIOPATHOLOGIE DES VASCULARITES SYSTEMIQUES

1-Maladie de Horton

2-Maladie de Takayasu

3-Les vascularites nécrosantes

III-CLASSIFICATION DES VASCULARITES

1-classification de Zeek

2-classification de Fauci

3- classification de Wechsler

4-Classification de Chapel Hill

5-Classification de Kahn et Peltier

6-Classification de lie

7-Les critères diagnostiques des vascularites

systémiques de l’ACR

15

I-HISTORIQUE :

Les troubles vasculaires sont connus depuis la plus haute antiquité ; on trouve

déjà dans les anciens papyrus d’Égypte la description de l’anévrisme artériel et des

varices. La première description des artériopathies est faite en 1554 par Antoine

saporta, professeur à l’université de Montpellier mais ce n’est qu’à la fin du XVI

siècle et grâce à la levée de l’interdit des autopsies que les connaissances sur

vasculopathies s’élargissent et vers les années 1815, on évoque la nature

inflammatoire des troubles vasculaires ainsi on décrit qu’il existe de nombreuses

formes de vascularites suivant le type de vaisseau qui est touché et de la nature de

l’atteinte.

P.M.Zeek propose en 1952 la première classification des vascularites en 4

types: les vascularites d’hypersensibilité, les vascularites granulomateuses

allergiques, la périartérite noueuse et enfin, l’artérite temporale.

Par la suite, d’autres types de classifications ont été proposés. Plus

développées, celles-ci tiennent compte de la taille des vaisseaux atteints, de la

nature de l’atteinte, des critères histologiques et de la localisation préférentielle des

lésions.

*L’artérite temporale a était connue depuis 1436 mais ce n’est qu’à la fin du

XIX siècle qu’un chirurgien anglais décrit l’artérite temporale thrombotique du sujet

âgé.

En 1932, b.t. Horton et b.t. Magath rapportent l’observation de deux patients

présentant une fièvre, une faiblesse, une anorexie, une perte de poids et une

anémie, une zone douloureuse longe les vaisseaux de la tempe et le scalp. Une

biopsie des vaisseaux atteste les lésions typiques d’artérite et de périartérite

16

chronique avec granulome ainsi que des cellules géantes à l’origine du nom

d’artérite giganto-cellulaire qui lui sera attribué par certains auteurs. [1]

Fig5 Fig6

Figure 5 : Jan van eyck (1390-1441) le chanoine van der paele avec une artérite

temporale [1]

Figure6 : piero di Cosimo (1462-1521) francesco giamberti avec une artérite

temporale [1]

17

*L’aorto-artérite a été décrite pour la première fois en 1761, c’ était le cas d’

une femme de 40 ans hospitalisée à plusieurs reprises au cours des six dernières

années pour une insuffisance respiratoire et dont le pouls radial n’est pas

perceptible, la malade décède et son médecin Morgagni s’est empressé d’effectuer

une autopsie dont le résultat est revenu en faveur de lésions aortiques avec

anévrisme de la partie inférieure de l’aorte thoracique, mais ce n’est qu’en 1908 et

au cours du 12 ème congrés annuel de la société japonaise d’ophtalmologie que

Mikito Takayasu a décrit le cas d’ une patiente de 21 ans qui présente une

rétinopathie ischémique avec anastomose artério-veineuse .

*La périartérite noueuse a été décrite pour la première fois en 1866, les deux

auteurs kussmaul et Meier et au long de 35 pages ont rapporté le cas de deux

patientes dont la symptomatologie comprenait des myalgies, douleurs abdominales,

une neuropathie et une protéinurie, l’autopsie de la 1ère patiente a révélé des trajets

artériels indurés et nodulaires, l’examen microscopique met au jour des lésions du

glomérule rénal et des artères musculaires. Dans le deuxième cas, la biopsie

musculaire a été réalisée et l’étude histologique confirme l’atteinte de la paroi

artérielle accompagnée d’une réaction inflammatoire péri-artérielle. [1]

*En 1936, Friedrich Wegener réalise l’étude d’une forme frontière de la PAN. Il

s’agit d’une entité autonome comportant une granulomatose avec une rhinite et

néphropathie, les lésions intéressent les branches de l’artère rénale d’un diamètre

supérieur à 70 micromètres. En 1985, l’étude de la maladie de wegener connaît un

regain d’intérêt lorsque hall van der woude découvre dans le sérum des malades des

auto-anticorps réagissant avec le cytoplasme des polynucléaires neutrophiles ; les

ANCA. Ces anticorps sont dirigés contre la protéinase 3; un constituant essentiel des

granules alpha du cytoplasme des polynucléaires neutrophiles.

18

*En 1914, J. G monckenberg et A. R Lamb décrivent le premier cas de PAN

associé à un asthme et à une hyperéosinophilie importante, mais l’établissement

définitif de l’entité est dû à Jacob Churg et lotte Strauss en 1950. Les manifestations

cliniques de la maladie sont l’asthme, l’hyperéosinophilie, des infiltrats pulmonaires,

une sinusite para-nasale et une mono-névrite multiple. On y observe souvent la

présence de C- ANCA, qui étonnamment réagissent avec la myélopéroxydase des

neutrophiles alors que cet aspect est habituellement dû à la présence d’ anti PR3.

*En 1879, le chirurgien viennois felix von Winiwater étudie le cas d’un patient

de 57 ans qui souffre depuis 12 ans de lésions ischémiques des membres inférieurs

ayant abouti à une gangrène spontanée. L’étude histologique de la pièce

d’amputation révèle la présence de nombreuses thromboses dans les artères et les

veines, cependant la structure de l’intima n’est pas touchée ce qui pousse Winiwater

à qualifier l’atteinte d’endoarteritis obliterans. Plusieurs cas analogues sont décrits

par Léo burger à new York en 1908. Ce dernier propose le nom de thromboangéite

oblitérante qui sera employé par la suite dans la littérature. [1]

II –PHISIOPATHOLOGIE DES VASCULARITES SYSTEMIQUES

La pathogénie des vascularites reste encore mal comprise. En effet, pour

faciliter cette étude, on va distinguer entre de types de groupes de vascularites sur

le point physiopathologique: les vascularites primitives nécrosantes et le 2éme

groupe des vascularites comprenant la maladie de Horton et la maladie de Takayasu.

A-la maladie de Horton :

L’étiologie de cette affection reste encore mal déterminée, on incrimine 2

facteurs : environnementaux et génétiques

19

L’observation de la maladie de Horton a incriminé le rôle éventuel d’un facteur

infectieux; on a noté une prévalence augmentée des anticorps anti virus para-

influenzae de type 1. Une relation étroite a été mise en évidence entre des pics

d’incidence de la maladie de Horton et les épidémies à mycoplasma pneumoniae,

parvovirus B19 et le chlamydia pneumoniae.

D’autres enquêtes épidémiologiques ont mis en évidence des fluctuations

cycliques entre l’incidence de la maladie de Horton et les infections à parvovirus

suggérant que le virus a un rôle pathogène dans cette maladie, néanmoins d’autres

études n’ont pas montré d’association entre cette infection et le début de la

maladie.

Par ailleurs, la maladie de Horton à biopsie positive semble survenir

préférentiellement en période hivernale, alors que l’incidence de la maladie à biopsie

négative semble plus importante en période estivale. Cependant, toutes les études

ne sont pas unanimes quand à l’aspect saisonnier de la maladie de Horton. Une

cause toxique et l’ensoleillement ont pu être évoqués mais aucune étude

épidémiologique récente n’a été convaincante.

Le stress aussi a été cité comme élément favorisant la survenue de cette

maladie.

Sur le plan génétique, l’étude de Barrier et coll. a permis de mettre en

évidence l’association de la maladie de Horton et l’antigène HLA DR4 présent chez

40% des patients et chez 20% des témoins. [9]

Plus récemment, a été mise en évidence une augmentation significative du

groupe HLA DR7, cependant sur le plan pratique, la présence ou l’absence d’allèles

du complexe majeur d’histocompatibilité chez les patients suspects de la maladie de

20

Horton ne modifie pas la conduite à tenir diagnostique et thérapeutique et n’a pas

d’incidence pronostique sur la maladie.

Une explication immuno-histologique de la maladie de Horton a été proposée

(fig 7) [3]. Dans cette étude proposé par Weyand and Goronzy, un antigène (Ag) va

être reconnu par les lymphocytes T de l’adventice, ces dernières vont traverser la

paroi artérielle via les vasa vasorum, et vont subir une expansion clonale ce qui

aboutit à la formation d’INF gamma (interféron gamma). Ces cellules stimulées par

l’INF vont entraîner la différentiation et la migration de macrophages et la formation

de cellules géantes.

Dans l’adventice, les macrophages vont produire des cytokines pro

inflammatoires (IL-1et IL-6) alors que dans la média et l’intima, ils contribuent aux

lésions artérielles par la production des métalloprotéines. La destruction artérielle

serait donc associée à des phénomènes de réparation avec la production de facteurs

angiogéniques par les cellules mononucléées et cellules géantes multinucléées.

Toutes ces anomalies vont aboutir à la dégradation de la limitante élastique interne

et à l’occlusion hyperplasique de la lumière.

21

Figure 7 : Explication immunopathologique de la maladie de HORTON [3].

B- La maladie de Takayasu :

C’est une panartérite caractérisée par une infiltration par des cellules

mononuclées inflammatoires et occasionnellement par des cellules géantes, on note

une prolifération et une fibrose de l’intima, une vascularisation et des lésions

séquellaires de la média, une fragmentation et une dégénérescence de la limitante

élastique, la lumière du vaisseau ainsi réduite peut être associé ou non à des

thromboses. L’atteinte de la vasa vasorum est fréquente, les modifications

pathologiques des différents organes au cours de la maladie de Takayasu sont le

reflet de l’ischémie des vaisseaux atteints.

22

Les mécanismes immuno-pathogéniques, de nature encore inconnue, sont

suspectés dans cette maladie, et comme c’est le cas pour les autres types de

vascularites, les complexes immuns sont présents mais leur signification

pathogénique reste obscure.

C-Les vascularites nécrosantes :

Le développement d’une lésion vasculaire inflammatoire et nécrosante semble

être un processus complexe incluant des réactions immunitaires non seulement

humorales mais aussi à médiation cellulaire.

1-Dépôt des complexes immuns circulants :

Ce mécanisme était longtemps considéré comme le principal mécanisme

physiopathologique des vascularites :

L’excès d’Ag et l’augmentation de la perméabilité vasculaire, induit au

passage des CI circulants et leur dépôt dans la paroi vasculaire, il se produit un

afflux des polynucléaires neutrophiles (PNN) facilité par le pouvoir chimiotactique de

certaines fractions du complément par le biais des molécules d’adhésion. [10,11]

Les PNN activés, libèrent leurs enzymes lysosomiales et induiraient la nécrose

de la paroi artérielle.

La localisation et l’intensité de ses lésions dépendent en effet de plusieurs

facteurs : [12]

*la nature de l’Ag qui les constitue.

*les qualités physico-chimiques des CI et la durée de leur demi-vie.

*les facteurs modifiant leur perméabilité vasculaire.

23

*la pression artérielle.

Ce mécanisme est retenu pour les vascularites nécrosantes notamment pour la

périartérite noueuse, en particulier lorsqu’elle est liée à une infection par le HVB, le

purpura rhumatoïde, la maladie de Wegener et les vascularites des

cryoglobulinémies.

2-Les anticorps anti cytoplasme des polynucléaires neutrophiles : les

ANCA

Les ANCA sont les auto-anticorps dirigés contre les Ag des PNN et des

monocytes.

a-Découverte des ANCA :

Les ANCA connus depuis 1985 (fig 8) [3] représentaient un marqueur de

l’inflammation au cours de la maladie de Wegener. Ultérieurement, ils étaient utilisés

comme des marqueurs de l’inflammation au cours des vascularites touchant les

vaisseaux de petit calibre comme la polyangéite microscopique, le SCS et les

glomérulonéphrites rapidement progressives avec nécrose focale , sans dépôt

d’immunoglobulines, dites pauci-immunes [26]. Leur spécificité au cours des

vascularites nécrosantes est très importante surtout quand la spécificité aux ANCA

est de type anti-protéinase 3 (anti PR3) et que la recherche est positive tant en

immunofluorescence qu’en enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). [19]

b-La détection des ANCA :

La détection des ANCA se fait par IF indirecte avec 2 types de fluorescence

cytoplasmique qui sont observées :

24

Cet aspect est dû à la redistribution des Ag solubles du cytoplasme durant la

préparation des PNN et la fixation à l’alcool (fig 9) ,on distingue 2 types de

fluorescence; cytoplasmique diffuse des PNN et des monocytes dits C-ANCA, et une

fluorescence à renforcement péri-nucléaire des PNN dites P-ANCA (figures 10 et

11), [15,27].

Quand l’aspect en IF ne correspond ni à celui des P-ANCA ni à celui des C-

ANCA, on parle d’un aspect atypique (X-ANCA). Les ANCA sont souvent des

anticorps de classe IgG. [13]

Les P-ANCA et les C-ANCA réagissent avec les PNN et les monocytes, mais pas

avec les macrophages, les polynucléaires éosinophiles et les lymphocytes. [19]

Plusieurs enzymes lysosomiales contenues dans les granulations primaires et

secondaires des PNN ont été identifiées comme cible aux ANCA, les 2 principaux

antigènes connus sont la PR3 et la MPO (myélopéroxydase). La PR3 est l’enzyme

reconnue par la majorité des C-ANCA et la MPO est reconnue par les P-

ANCA [14].

25

Figure 8 : rappel sur l’historique des ANCA [3].

Figure 9 : méthodes de détection des deux types d’ANCA par la fixation à l’éthanol.

[3].

26

FIG 10 FIG11

Figure 10 : fluorescence cytoplasmique signalant les C-ANCA [15].

figure 11 : fluorescence périnucléaire signalant des P-ANCA par fluorescence

indirecte sur des PNN normaux[15].

c-Le rôle pathogène des ANCA :

La plupart des propriétés des ANCA sont amplifiées lorsque les PNN et les

cellules endothéliales sont mis en présence de tumor necrosing factor (TNF)alpha

qui est une cytokine au rôle majeur dans le développement d’une vascularite

nécrosante. Lles ANCA activent les PNN, facilitent leur adhésion aux cellules

endothéliales puis la lyse de ces dernières. Les C –ANCA anti PR3 diminuent l’activité

des inhibiteurs naturels des anti protéases telles la α 2 macroglobuline et la α 1

antitrypsine. Cet effet pourrait jouer un rôle dans la nécrose tissulaire observée dans

les lésions de la granulomatose de Wegener. L’action des ANCA anti PR3 sur les

monocytes immatures faciliterait le développement de maladies granulomatoses.

Ainsi, la coexistence de PNN activés par les cytokines, d’un endothélium et d’ANCA

27

pourrait déclencher une cascade de réactions menant à l’apparition de lésion de

vascularite (fig 12 et fig 13).

Figure 12 : Activation in vitro des neutrophiles après fixation de complexes immuns

solubles [3].

d-Le rôle des ANCA en pratique :

Habituellement, les patient atteints d’une vascularite systémique nécrosante

ont des ANCA positifs, les C-ANCA sont détectables chez 60 à 90% des patients

atteints d’une granulomatose de Wegener systémique et 50 à 75% de ceux

présentant une forme localisée. Les P-ANCA, par contre, sont plus caractéristiques

des glomérulonéphrites pauci-immunes (80% des patients sont P-ANCA +) de la

polyangéite microscopique (50 à 75% des patients) et du SCS (34 à 47% des

patients).

28

Les ANCA ont une très bonne spécificité pour le diagnostic des vascularites,

mais le titre ANCA déterminé par ELISA n’est pas corrélé à la sévérité de la maladie,

en revanche, la disparition des ANCA est synonyme d’une rémission de la vascularite

alors que la persistance, une fois la rémission clinique obtenue, est associé aux

risques de rechutes ultérieures, toutefois ces résultats restent encore à ce jour

débattus.

Figure 13 : l’amplification et la progression des neutrophiles après activation des

ANCA [3].

3-Activation lymphocytaire T :

Il existe au cours des vascularites associées aux ANCA, une activation

lymphocytaire T dont témoigne l’abondance du nombre des lymphocytes T activés

(CD 25+) au sein des granulomes et des lésions rénales de granulomatose de

Wegener ainsi qu’une élévation des concentrations plasmatiques du récepteur

29

soluble à l’interleukine 2, une production in situ de TNF alpha, d’ IL1béta et IL2r a

été démontré au sein des lésions rénales des glomérulonéphrites pauci immunes.

La mise en évidence récente de phénotypes différents du SCS va aussi dans le

sens de mécanismes cellulaires et humoraux différents au cours de la même

maladie.

III-CLASSIFICATION DES VASCULARITES

La vascularite et ses conséquences peuvent être la première et unique

manifestation de la maladie ; la vascularite peut être primitive, ou secondaire à une

autre affection ; dans les vascularites secondaires, les facteurs incriminés sont le

plus souvent des médicaments ; des infections bactériennes et virales, des maladies

de système ou des hémopathies malignes. Dans cette forme de vascularite,

l’existence de dépôts de CI sur des Ag plantés sur des organes rend vraisemblable

l’implication de phénomènes immunologiques.

Dans les vascularites dites primitives, c’est la découverte des ANCA qui a

permis de reconnaître les phénomènes étiopathogéniques mis en jeu.

Il n’existe pas de classification universellement reconnue des vascularites

systémiques, celle de Chapel Hill est la plus connue ; elle reste critiquable. Nous

allons ainsi rapporter respectivement les anciennes classifications des vascularites

abondonnées de nos jours et les trois principales classifications utilisées : celle de

Chapel Hill, de Lie et de Kahn Peltier. Nous allons apporter également un avis sur ces

différentes classifications.

30

1-Classification de Zeek :

C’est une classification histologique faite par Zeek en 1953, et qui introduit le

concept de vascularites nécrosantes. Elle permet de distinguer entre deux grands

groupes histologiques : les angéites nécrosantes et les artérites à cellules géantes.

Le groupe de vascularites nécrosantes regroupe les vascularites qui comprennent

obligatoirement trois éléments histologiques quelque soit la variété clinique : la

nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire, une réaction inflammatoire péri-vasculaire,

et une évolution vers la cicatrisation fibreuse. [16]

La plupart des angéites nécrosantes touchent les artères de moyen calibre

mais les artères de petit calibre et les veines peuvent également être intéressées.

Les artérites à cellules géantes comprennent la maladie de Horton et la

maladie de Takayasu, elles réalisent une infiltration pariétale de cellules

mononuclées et formation de cellules géantes.

Le troisième groupe des vascularites d’hypersensibilité regroupe le purpura

rhumatoïde, les vascularites d’hypersensibilité, les cryoglobulinémies mixtes et les

vascularites au cours des connectivites.

En effet, cette classification regroupe souvent des entités

anatomopathologiques et cliniques différentes (PAN et la granulomatose de

Wegener), inversement elle sépare des entités ayant le même substratum

pathogénique, mais réalisant des tableaux anatomo-cliniques différents comme il

est le cas de la vascularite d’hypersensibilité ou la PAN microscopique, et la PAN

classique. De plus, cette classification est étroitement tributaire de la qualité de la

biopsie.

31

2-Classification de Fauci :

Cette classification fut établie par Fauci en 1978, puis réactualisée en 1981 ;

elle se base en plus des critères de la classification de Zeek, sur des données

pathogéniques et sur certains regroupements syndromiques. [16].

1-Groupe de PAN :

- PAN classique

-vascularite de Churg et Strauss

-syndrome de chevauchement

2-Vascularites d’hypersensibilité :

- Maladie sérique et affections voisines

- purpura rhumatoïde

-vascularites des connectivites

-cryoglobulinémie essentielle

3-Maladie de Wegener

4-Granulomatose lymphomatoïde

5-Artérites à cellules géantes :

-maladie de Horton

- maladie de Takayasu

6-Angéite de Buerger

7-Maladie de Behçet

8-Vascularites du système nerveux central

9-Syndrome lymphoganglionnaire cutanéo-muqueux ou maladie de Kawasaki

10-Vascularites des affections malignes

11-Divers :

-syndrome de Cogan

-vascularite hypocomplémentémique

32

Cette classification garde quelques imperfections, on cite à titre d’exemple

que toutes les vascularites des connectivites sont regroupées dans les vascularites

d’hypersensibilité alors qu’elles ne sont pas toutes de ce type. Par contre, les

vascularites accompagnant les affections malignes sont classées à part alors qu’elles

sont souvent d’hypersensibilité.

3--classification de Wechsler

Cette classification revient sur les critères anatomopathologiques pour la

classification des vascularites malgré les inconvénients rapportés sur la classification

de Zeek, elle distingue entre :

1-Vascularites leucocytoclasiques :

▪vascularites cutanées pures

▪PAN microscopique

*aiguë :

- infectieuse

-toxique

-médicamenteuse

*subaiguë ou chronique :

- purpura rhumatoïde

-cryoglobulinémies mixtes

-connectivites

2-vascularites nécrosantes :

▪PAN classique

▪HTA maligne –athérosclérose

▪maladie de Kawasaki

▪LEAD-PR

33

3-vascularites nécrosantes et granulomateuses :

▪angéite allergique de Churg et Strauss

▪granulomatose de Wegener

▪formes frontières

4-vascularites granulomateuses :

▪maladie de Takayasu

▪maladie de Horton

5-vascularites thrombosantes :

▪maladie de Buerger

▪maladie de Behçet

6-vascularites fibrosantes :

▪périaortite ou anévrysmes inflammatoires aortiques

▪artérites et aortites infectieuses

7-vascularites à prédominance lymphocytaire :

▪infiltrats à lymphocytes normaux :

*LEAD

*rhumatismes inflammatoires : PR

▪infiltrats avec processus lymphomateux :

*papulose lymphomatoïde

*granulome malin centrofacial

*granulomatose lymphoïde de liebow

*LMNH-maladie de hodgkin

Cette classification garde donc beaucoup d’imperfections, les premières

remarques qui lui ont été attribuée sont la séparation artificielle d’aspect relevant

d’une même étiologie comme il est le cas de la vascularite lupique citée dans deux

entités différentes. Inversement, elle regroupe sous le même nom des vascularites

34

correspondant à des processus complètement différents comme il est le cas du

purpura rhumatoïde et des vascularites médicamenteuses.

4-La classification de Chapel Hill

Figure14 : classification de Chapel Hill montrant les 3 types de vaisseaux atteints.

[3].

Elle se base sur des données anatomopathologiques et cliniques, en

distinguant 3 groupes principaux de vascularite selon la taille des vaisseaux

atteints(fig14)[3]. : Vascularites des vaisseaux de gros calibre touchant l’aorte et ses

branches principales, les vascularites de moyen calibre touchant les artères de type

musculaire et les vascularites des petits vaisseaux atteignant les petites artères, les

artérioles et les capillaires. La taille des vaisseaux n’est pas toujours discriminante,

il existe par contre un chevauchement entre certaines formes.[29]

35

la classification de Chapel Hill (tableau 1)[2] par ailleurs n’intègre pas les

données immunologiques en particulier la présence d’ANCA ni les facteurs

étiologiques éventuels comme les infections, les médicaments, les hémopathies

malignes et certains cancers.

36

Tableau I : Noms et définitions des vascularites adoptés par la conférence de consensus pour la nomenclature des vascularites systémiques à Chapel Hill, Caroline du Nord, États-Unis, 1993 Vascularites des vaisseaux de gros calibre

Artérite à cellules géantes (artérite temporale)

Artérite granulomateuse de l’aorte et de ses principales branches de division atteignant avec prédilection les branches de la carotide externe. Atteinte fréquente de l’artère temporale. Survient habituellement chez des patients âgés de plus de 50 ans et est souvent associée à une pseudo polyarthrite rhizomélique.

Artérite de Takayasu Artérite granulomateuse de l’aorte et de ses principales branches de division. Survient habituellement chez des patients âgés de moins de 50 ans.

Vascularites des vaisseaux de moyen calibre

Périartérite noueuse Vascularite nécrosante de l’artère de moyen et petit calibre sans glomérulonéphrite, ni vascularite des artérioles, capillaires et veinules.

Maladie de Kawasaki

Vascularite intéressant les vaisseaux de gros, moyen et petit calibre associée à une syndrome lympho-cutanéomuqueux. Atteinte fréquente des artères coronaires. Aorte et veines peuvent être atteintes. Survient habituellement chez l’enfant.

Vascularites des vaisseaux de petit calibre

Granulomatose de Wegener*

Granulomatose de l’appareil respiratoire associée à une vascularite nécrosante des vaisseaux de petit et moyen calibre (capillaires, veinules, artérioles, artères). Glomérulonéphrite nécrosante fréquente.

Syndrome de Churg et Strauss*

Granulomatose et infiltration éosinophilique de l’appareil respiratoire associée à une vascularite des vaisseaux de petit et moyen calibre. Asthme et hyperéosinophilie.

Poly angéite microscopique*

Vascularite nécrosante avec peu ou sans dépôts immuns affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules, artérioles). Peut atteindre les artères de petit et moyen calibre. Glomérulonéphrite nécrosante très fréquente. Capillarite pulmonaire fréquemment observée.

Purpura rhumatoïde de Henoch-Schönlein

Vascularite avec dépôts d’IgA affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules, artérioles). Atteint typiquement la peau, le tube digestif et le rein (glomérules). Arthralgies et arthrites fréquentes.

Cryoglobulinémie mixte essentielle

Vascularite avec dépôts d’immunoglobulines affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules, artérioles). Présence d’une Cryoglobulinémie. La peau et le rein (glomérules) sont souvent atteints.

Vascularites cutanées leucocytoclasiques

Vascularites cutanées leucocytoclasiques isolées sans vascularite systémique ni glomérulonéphrite.

37

1- les vascularites des vaisseaux de gros calibre :

*La maladie de Horton est définie comme une pan-artérite inflammatoire à

cellules géantes, subaiguë segmentaire et plurifocale touchant avec prédilection les

artères de gros et de moyen calibre et les branches de la carotide externe en

particulier de l’artère temporale superficielle, elle représente la vascularite la plus

fréquente avec une incidence de 10 à 50 fois supérieure à l’incidence de la maladie

de Wegener. [24]

La maladie s’installe en général progressivement, par les symptômes

suivants : des céphalées temporales, uni ou bilatérales, d’intensité variable, sous

forme de brûlures superficielles, pulsatiles, permanentes avec des paroxysmes

spontanés ou provoqués par le moindre attouchement de la tête. [25]

Dans d’autres cas, il s’agit de douleur de la nuque, ou encore de douleurs

massétériennes, favorisées par la mastication, réalisant la très caractéristique

claudication intermittente de la mâchoire. Ces céphalées sont associées dans la

forme typique de la maladie à une AEG, une fièvre, et des douleurs rhumatismales,

ou un cordon à l’inspection de l’artère temporale (fig 14 et fig 15) [17]. Il s’agit de

douleurs scapulaires bilatérales, asymétriques, permanentes et invalidantes,

avec un enraidissement du rachis cervical . A l’heure actuelle, la biopsie d’artère

temporale reste le meilleur moyen de poser le diagnostic de MH. Mais au cours des

dix dernières années, l’utilité de nouvelles techniques d’imagerie pour poser le

diagnostic de vascularite des gros vaisseaux a été étudiée.[45] L’échographie

doppler de haute résolution et le signe du « halo » ont été décrits pour la première

fois par Schmidt et al. en 1995[47], [48], [49]. Il s’agit d’une zone hypoéchogène

siégeant dans la paroi de l’artère pathologique, témoin probable d’un œdème de la

paroi du vaisseau. Le diamètre de ce halo varie de 0,3 à 2 mm. Il disparaît dix à

38

14 jours après le traitement par corticoïdes. L’étude princeps [48] était très

séduisante. Tous les patients suspectés d’artérite temporale ont été suivis

prospectivement et ont bénéficié d’une échographie duplex. Trente patients avaient

une MH dont 21 avec une BAT positive, 37 une PPR avec une BAT négative et 15

étaient des témoins. Le signe du halo était présent chez 22/30 patients ayant une

MH et absents chez les patients n’ayant pas de MH soit une sensibilité de 73 %, une

spécificité de 100 %. La concordance entre les deux échographistes était de 100 %.

Les sténoses et les occlusions étaient des signes moins spécifiques de la MH.

Depuis, les résultats rapportés sont un peu moins attractifs et ne font parfois

pas mieux en terme de valeur diagnostique que les critères de l’ACR. Cette

technique reste néanmoins intéressante, car elle est non invasive et permet de

visualiser une plus grande longueur de la paroi. Elle pourrait dans les équipes

expérimentées, être une aide au diagnostic qui augmenterait la valeur diagnostique

des critères ACR.

L’IRM à haute résolution permet par contre, maintenant d’obtenir des images

d’une grande précision. L’IRM 3T permet de visualiser la lumière et la paroi des

artères et de mesurer l’œdème de la paroi [49], 50], [51] and [52]. Dans l’étude de Bley

et al. [52], 21 patients étaient suspectés de MH, dont neuf diagnostiqués sur les

critères de l’ACR et cinq avec une BAT positive. Il existait des anomalies

inflammatoires des artères crâniennes chez huit des neuf MH et chez tous ceux

ayant une BAT pathologique. Ces travaux sont donc également préliminaires mais

pourraient être intéressants pour diagnostiquer des formes inaccessibles à la

biopsie.

La tomographie par émission de positron (PET-scan) reste une méthode très

intéressante pour le diagnostic des localisations extratemporelles de la MH et dont

39

le diagnostic est très difficile, or les vaisseaux inflammatoires sont le siége d’un

métabolisme énergétique accru et peuvent donc être visualisés par la tomographie

par émission de positron marquée au 18-fluorodeoxyglucose (FDG) [53]. Il n’existe

actuellement que très peu d’études dans le cadre de la MH [54]. Trente-cinq patients

suspects de MH dont 33 avaient une BAT positive ont bénéficié d’un PET-scan initial

(réalisé après la BAT), puis à trois et six mois après l’instauration de la

corticothérapie s’il était initialement positif. Initialement, 29 patients (83 %) avaient

un marquage FDG positif sur au moins un site vasculaire. Par ordre de fréquence, les

artères sous-clavières sont les plus fréquemment atteintes (74 % des patients), puis

l’aorte abdominale (54 %) et thoracique (51 %). La diminution du marquage survient

surtout au cours des trois premiers mois. En revanche, il n’y a pas de corrélation

entre la persistance d’un marquage et le risque de récidive. Cet examen est très

onéreux et nécessiterait d’autres études pour être complètement validé dans la MH,

il est probablement intéressant dans les formes atypiques mais reste non spécifique.

De nouveaux examens d’imagerie sont donc actuellement à l’étude dans la MH

mais nécessitent d’être validés. L’échographie qui est un examen facilement

accessible pourrait apporter un argument supplémentaire au diagnostic de MH.

L’IRM et le PET-scan peuvent être utiles lors de diagnostics difficiles pour des sites

inaccessibles à la biopsie. Cependant, à l’heure actuelle, aucun d’entre eux ne peut

remplacer le Gold Standard qu’est la BAT.

40

Figure 14(17) montre un cas d’artérite temporale se manifestant cliniquement par

une induration palpable et visible de l’artère temporale

Figure 15 aspect anatomopathologique de l’artèrite giganto cellulaire

*La maladie de Takayasu ou la maladie des « femmes sans pouls », frappe

surtout les jeunes femmes avant l’âge de 40 ans, les lésions inflammatoires

granulomateuses siégent sur l’aorte, en particulier l’arc aortique et ses branches (fig

16) [17], l’HTA due à une sténose de l’artère rénale ou à une coarctation de l’aorte

est présente dans plus de 70 % des cas et constitue une cause majeure de morbi-

mortalité. Elle se manifeste cliniquement, à sa phase occlusive, par une fièvre,

amaigrissement, altération de l’état général, avec des manifestations ischémiques

des troncs aortiques et supra aortiques : posture inhabituelle à type de flexion du

cou, amaurose, scotome. Aux membres supérieurs, on peut constater une

claudication intermittente des membres, une asymétrie tensionnelle avec abolition

ou diminution d’un ou de plusieurs pouls, un phénomène de Raynaud. [18]

L’atteinte des artères viscérales et abdominales est responsable d’une HTA

réno-vasculaire, de douleurs abdominales, d’épisodes diarrhéiques, claudication

intermittente des membres inférieurs, voire un anévrysme de l’aorte abdominale.

[25]

41

L’atteinte de l’artère pulmonaire ou de ses branches est retrouvée dans 50%

des cas, elle peut occasionner une symptomatologie faite de toux, d’hémoptysie, ou

d’HTAP.

Figure 16 : occlusion de l’artère sous clavière droite au cours de la maladie de

Takayasu [17]

2-Les vascularites de moyen calibre :

Ce groupe correspond à la PAN et la maladie de Kawasaki.

La PAN représente une inflammation nécrosante des artères de moyen calibre

et les petites artères mais qui par définition n’atteint pas les petits vaisseaux; la

localisation viscérale est principalement sous-diaphragmatique et dans moins de

20% des cas, la maladie est associée à une infection par le VHB.[18,23]

Les lésions siégent préférentiellement aux points de division vasculaire ; au

stade aigu, elle se caractérise par une nécrose fibrinoïde et inflammatoire de la paroi

vasculaire avec thrombose, accumulation des PNN, leucocytoclasie et infiltrat des

42

lymphocytes ; le stade de cicatrisation est marqué par la survenue de sténoses et de

micro-anévrismes bien visualisés sur l’artériographie, il en résulte une ischémie

parenchymateuse et formation d’infarctus.

Elle se manifeste cliniquement par un AMG et une AEG très importante, des

myalgies sont retrouvées dans la moitié des cas, elles sont diffuses et déclenchées

par la pression, le dosage des enzymes musculaires est habituellement normal, des

arthralgies prédominant sur les grosses articulations peuvent se voir.

L’atteinte du système nerveux périphérique met en jeu le pronostic

fonctionnel, il s’agit le plus souvent d’une polynévrite avec souvent une atteinte

distale et asymétrique, une neuropathie périphérique, des paresthésies

douloureuses, ou une paralysie.

Les signes sensitifs peuvent prédominer, une anesthésie douloureuse, des

troubles de la sensibilité superficielle et thermique sont fréquents, la sensibilité

profonde est le plus souvent respectée. L‘atteinte du SNC est rare mais de mauvais

pronostic. La présentation clinique varie selon la localisation cérébrale et le

mécanisme de l’atteinte vasculaire.

Une comitialité localisée ou généralisée, une hémiplégie voir des troubles

cognitifs parfois inauguraux, peuvent survenir. Des accidents vasculaires cérébraux

ischémiques ou hémorragiques peuvent aussi être la conséquence d’une HTA

maligne.

*La maladie de Kawasaki est une maladie aiguë fébrile du très jeune enfant et

se caractérise par un syndrome muco-cutané et lymphatique avec exanthèmes,

érythème polymorphe des pommes et des plantes ; œdème des extrémités,

43

érythème de la muqueuse oro-pharyngée et adénopathies cervicales non

inflammatoires [23]

Les lésions d’angéite nécrosante touchent les artères de moyen calibre et les

petites artères, notamment les artères coronaires, à l’origine d’anévrismes avec

thrombose et infarctus du myocarde. (fig17) [17]

Figure 17 : nécrose inflammatoire segmentaire d’une petite artère coronaire chez un

enfant atteint de la maladie de Kawasaki [17].

3-Les vascularites des petits vaisseaux :

*La granulomatose de Wegener frappe l’adulte entre 40 et 50 ans et reste

exceptionnelle avant l’âge de 15 ans, elle associe une inflammation atteignant

l’arbre respiratoire et une vascularite des petits vaisseaux, l’atteinte oro-pharyngée

se révèle par une otite séreuse, une surdité, une rhinorrhée, une sinusite ou une

sténose sous glottique. [21]

44

L’atteinte pulmonaire entraîne des lésions denses nodulaires, alors que la

capillarite alvéolaire est responsable d’hémorragies alvéolaires et d’infiltrats. (fig 18)

[17,21]

L’évolution est marquée par l’apparition d’une glomérulonéphrite nécrosante

faisant révéler l’infection (20%), ces manifestations sont presque toujours associées

à des ANCA de type C avec une spécificité antigénique pour la PR3.

L’atteinte ophtalmologique se manifeste par une kératite, une épisclérite, une

uvéite, névrite optique, vascularite rétinienne, pseudo-tumeur de l’orbite sur

granulome pénoculaire, ou une exophtalmie. [21]

L’atteinte cutanée est présente dans 40% des cas, elle est sous forme d’un

purpura vasculaire infiltré, des ulcérations, des nodules sous-cutanés, des papules,

des vésicules siégeant en regard des grosses articulations notamment les coudes et

les poignets, un livedo, et une nécrose cutanée sur thrombose vasculaire.

L’atteinte articulaire représente par ailleurs 30 à 80% des cas, elle se manifeste

par des arthralgies voire des polyarthrites non érosives et non déformantes touchant

les petites et grosses articulations.

Le SCS associe un asthme ou une rhinite allergique sévère, une éosinophilie

sanguine importante et une mono ou multinévrite, des signes généraux, cutanés, et

articulaires sont présents chez plus de 50 %des malades. L’atteinte rénale est

beaucoup moins fréquente et moins sévère que dans les autres types de vascularites

des petits vaisseaux, elle se limite habituellement à une protéinurie et une

hématurie microscopique, [21,41]

45

La biopsie rénale si elle est effectuée, montre une glomérulonéphrite

nécrosante et proliférative extra-capillaire pauci immune touchant habituellement

un petit nombre de glomérules. [41]

L’artérite coronaire et la myocardite sont les principales causes de morbi-

mortalité représentant 50% des décès.

Les P- ANCA de spécificité MPO sont présents dans 50 à 70 % des cas.

Figure 18 : infiltration pulmonaire excavée au cours de la maladie de wegener.(96)

*La polyangéite microscopique ou la micropolyangéite atteint les 2 sexes avec

une prédominance féminine chez le sujet de 60 ans, les signes cutanés, l’altération

de l’état général, la fièvre, et les signes articulaires sont très fréquents. [42]

Elle était longtemps considérée et confondue avec la PAN [7]. Les signes

distinctifs entre la PAN et la micro PAN ont été bien précisés : sont caractéristiques

de la micro PAN l’atteinte des glomérules rénaux et des capillaires pulmonaires et la

46

présence des ANCA, le sont pour la PAN l’association à une infection par le virus de

hépatite B, l’HTA réno-vasculaire et la présence de micro-anévrismes. (tableau 2)

Lorsque le processus d’angéite nécrosante intéresse électivement des artères

de moyen calibre, on est alors en droit d’évoquer la PAN cutanée ou cutanéo-

viscérale ou viscérale. Il existe cependant des formes avec intrication des deux types

lésionnels.

L’atteinte rénale est quasi-constante, elle se présente sous forme d’une

glomérulonéphrite nécrosante, l’atteinte pulmonaire avec hémorragies intra

alvéolaires ainsi que l’atteinte digestive, musculaire ou la neuropathie périphérique

sont présents dans 25 à 50 % des cas.

Fig 19 : lésions cutanées au cours de la périartérite noueuse.(97)

47

Histologie Périartérite noueuse Polyangéite microscopique

Type de vascularite Vascularite nécrosante, infiltrat inflammatoire polymorphe, rares granulomes

Vascularite nécrosante, infiltrat inflammatoire polymorphe, pas de granulomes

Type de vaisseaux Artères de petit et moyen calibre, rarement artérioles

Petits vaisseaux (capillaires, veinules ou artérioles). Les artères de moyen calibre peuvent être touchées

Anomalies biologiques Périartérite noueuse Polyangéite microscopique

Distribution et localisation

Périartérite noueuse Polyangéite microscopique

Atteinte rénale

Vascularite rénale avec hypertension rénovasculaire, infarctus rénaux et micro-anévrismes

Oui non

Glomérulonéphrite rapidement progressive

Non très fréquente

Atteinte pulmonaire

Hémorragie alvéolaire Non Oui

Multinévrite 50 à 80 p. 100 10 à 20 p.100

Rechutes Rares Fréquentes

Tableau II : Comparaison entre distribution, localisation, différence histologique et

les anomalies biologiques entre la PAN et la MPA [7].

48

*Le purpura rhumatoïde de Henoch-Schonlein est une maladie qui concerne

en premier lieu l’enfant, elle se caractérise cliniquement par la présence d’un

purpura vasculaire typique, influencé par l’orthostatisme, associé à des arthralgies

ou des arthrites migratrices des grosses articulations, sans destruction

radiologique, des douleurs abdominales constituent un critère diagnostique. La

localisation digestive de la vascularite peut être source de complications notamment

d’hémorragies digestives, d’invaginations intestinales, ou de perforations.

L’atteinte rénale met en jeu le pronostic de cette vascularite. En effet, il s’agit

de deux types d’atteintes; une néphropathie glomérulaire à dépôts mésangiaux d’Ig

A se manifestant cliniquement par une hématurie et une protéinurie, et dont

l’évolution est spontanément favorable, la deuxième est une néphropathie

glomérulaire proliférative et extra capillaire et dont la gravité est en fonction du

caractère segmentaire, focal ou diffus des lésions.

*Le terme de vascularite d’hypersensibilité leucocytoclasique regroupe les

vascularites d’origine infectieuse ou médicamenteuse surtout à manifestation

cutanée. Elle se manifeste cliniquement par un purpura vasculaire aigu, pétéchial,

parfois vésiculeux, nécrotique ou ulcéreux. Les autres manifestations extra-

cutanées sont rares: fièvre, arthralgies, myalgie, hématurie ou atteinte neurogéne

périphérique.

5– La classification de Lie :

Cette classification est effectuée en 1988. Elle propose d’inclure dans un

même cadre nosologique toutes les vascularites pulmonaires comprenant un

granulome sous le nom de vascularites granulomateuses et allergiques, elle offre au

praticien une bonne ligne de conduite pour la démarche diagnostique.

49

Elle permet de distinguer entre les vascularites infectieuses et non

infectieuses, mais en revanche, elle sépare les vascularites fréquemment considérées

comme très proches, comme c’est le cas de la PAN et du SCS. Elle inclut la maladie

de Takayasu dans les vascularites des gros, moyens et petits vaisseaux.

1-Vascularites infectieuses :

spirochètes

▪mycobactéries pyogènes : bactéries et champignons

▪rickettsies

▪virales

▪protozoaires

2-Vascularites non infectieuses :

▪lésions de gros, moyens et petits vaisseaux :

*maladie de Takayasu

*granulomatose et vascularites :

-vascularites céphaliques et extra céphaliques à cellules géantes -vascularites viscérales granulomateuses disséminées *artérites des rhumatismes chroniques et des

spondyloarthropathies

▪lésions prédominant au niveau des petites et moyens vaisseaux :

*thrombo-angéite oblitérante ou maladie de Léo burger

*polyartérites :

-PAN classique -PAN microscopique -PAN infantile -maladie de Kawasaki

50

*granulomatoses allergiques et vascularites :

-syndrome de churg et Strauss -sarcoïdose granulomateuse nécrosante

*vascularites des collagénoses :

-RAA -polyarthrite rhumatoïde -spondyloarthropathies -LEAD -poly myosites -dermatopolymyosites -poly chondrite atrophiante -syndrome de Gougerot Sjogrën -sclérodermie systémique -maladie de Behçet -syndrome de Cogan

▪lésions prédominant sur les petits vaisseaux :

*maladie sérique

*purpura rhumatoïde

*vascularites médicamenteuses

*cryoglobulinémie mixte

*vascularite d’hypocomplémentémie

*vascularites lymphocytaires

*vascularites et néoplasies

*fibrose rétro péritonéale

*colopathies inflammatoires chroniques

*cirrhose biliaire primitive

*syndrome de Goodpasture

*vascularites des transplantés

51

3-vascularites look alikes :

▪coarctation-hypoplasie—dysplasies artérielles

▪calcifications artérielles idiopathiques de l’enfance

▪vascularites des syndromes des anti phospholipides

▪ syndrome de Ehlers-danlos

▪pseudoxanthoma elasticium

§ ergotisme

▪embolies de cholestérol

▪embolies myxomateuses

§ neurofibromatoses

6 –La classification de Kahn et Peltier

Toutes les classifications pré-décrites n’ont pas pris en compte certaines

étiologies et n’avaient pas inclus la maladie de Behçet. La classification de Kahn et

Peltier a été plus complète. (Tableau III)

52

Tableau III : les différentes vascularites selon la classification de Kahn et Peltier [7]

Vaisseau touché Primitives Secondaires ou associées à une autre affection

Grosses artères Maladie de Horton LED Maladie de Takayasu PR SPA Behçet Infection (syphilis) Moyen calibre PAN classique PAN de l'hépatite B

Syndrome de Kawasaki Vascularite de PR, de LED, autres connectivites

Syndrome de Buerger Syndrome de Cogan Poly chondrite atrophiante Cancers solides Déficit alpha1 antitrypsine Petit calibre Maladie de Wegener Maladies granulomateuses

Nécrosante Syndrome de Churg et Strauss

Connectivites : LED, Sjögren, PR, ...

PAN microscopique

Leucocytoclasique Purpura rhumatoïde Maladie sérique

Cryoglobuline mixte, essentielle Médicaments

Syndrome de Mc Duffie Infections (bactéries, virus, mycoses)

Erythema elevatum diutinum Cryoglobulinémies mixtes, HVC

Vascularites cutanées d'hypersensibilité

Purpura hyperglobulinémique du Sjögren

Néoplasmes : cancers solides, lymphomes

Behçet Entérocolopathies Déficit en complément Otite moyenne séreuse

53

7-les critères diagnostiques des vascularites selon l’ACR : collège

américain de rhumatologie :

En 1990, l’ACR a proposé à partir d’une casuistique multicentrique de 1000

vascularites, une liste de critères dont le groupement permet d’établir une

classification. Certains critères ont fait l’objet de critiques légitimes, tel que le

critère histologique de la PAN puisque c’est la seule classification qui exige la

présence de cellules granuleuses ou mononuclées dans la paroi des vaisseaux de

petit et moyen calibre alors que l’image caractéristique est la nécrose fibrinoïde. Ces

critères ne distinguent pas entre la PAN et la micro PAN et ne tiennent pas compte

de la biologie, en particulier des ANCA. (Tableaux de IV à X)

Tableau IV : critères diagnostiques de la PAN d’après l’ACR 1990 [7]

• Amaigrissement = 4 kg depuis le début de la maladie, sans cause diététique

• Livedo reticularis • Orchite non infectieuse, non traumatique • Myalgies, faiblesse musculaire ou douleurs des membres • Mono-, multi- ou polynévrite • Pression artérielle diastolique > 90 mm Hg • Insuffisance rénale organique : urée > 0,40 g/l, créatinine > 15 mg/l sans

cause obstructive • Marqueurs sériques de l'infection par le virus de l'hépatite B (antigène ou

anticorps) • Anomalies de l'artériographie coelio-mésentérique ou rénale : présence de

sténoses artérielles ou d'anévrysmes n'étant pas d'origine athéromateuse ou en rapport avec une dysplasie fibromusculaire

• Infiltrats de granulocytes ou de cellules mononuclées dans la paroi de vaisseaux de petit et moyen calibre

• Diagnostic probable si 3 critères ou + (sensibilité = 82 %, spécificité : 87 %)

54

• Inflammation nasale ou buccale : ulcérations buccales douloureuses ou non, ou écoulement nasal purulent ou sanglant

• Anomalies radiographiques pulmonaires à type de nodules fixes, d'infiltrats ou d'images excavées

• Anomalies du sédiment urinaire : micro hématurie (> 5 hématies/champ) ou cylindres hématiques

• Inflammation granulomateuse histologique dans la paroi d'une artère ou péri, voire extravasculaire (artère de moyen calibre ou artériole)

• Diagnostic probable si 2 critères ou + (sensibilité = 88,2 %, spécificité = 92 %)

Tableau V : Critères diagnostiques de la maladie de Wegener selon l’ACR 1990 [7

• Asthme • Eosinophilie > 10% du nombre des leucocytes • Antécédents d'allergie, notamment rhinite allergique ou allergie

alimentaire ou autre (à l'exception des allergies médicamenteuses) • Mono-, multi-, polynévrite • Infiltrats pulmonaires mobiles • Sinusite aiguë ou chronique ou simple opacification des sinus aux

radiographies • Infiltrats éosinophiles extravasculaires d'une artère, artériole ou veinule • Diagnostic probable si 4 critères ou + (sensibilité = 85 %, spécificité : 99,7

%)

Tableau VI : critères diagnostiques de Churg et Strauss selon l’ACR 1990 [7]

55

• Age > 16 ans au début des symptômes • Prise médicamenteuse avant les premiers signes • Purpura vasculaire • Rash maculo papulaire • Atteinte artériolaire ou veinulaire avec granulocytes péri ou

extravasculaires • Diagnostic probable si 3 critères ou + (sensibilité = 71 %, spécificité =

84 %)

Tableau VII : critères diagnostiques des vascularites d’hypersensibilité selon l’ACR 1990 [7]

Tableau VIII : purpura rhumatoïde selon l’ACR 1990 [7]

• Purpura vasculaire • Age < 20 ans au début des symptômes • Douleurs abdominales diffuses ou saignements digestifs • Atteinte artériolaire ou veinulaire avec granulocytes dans la paroi des

vaisseaux • Diagnostic probable si 2 critères ou + (sensibilité = 87 %, spécificité = 88 %)

56

• Age > 50 ans au début des symptômes • Céphalées inhabituelles • Anomalies cliniques des artères temporales à type de douleurs provoquées

par la palpation ou diminution du pouls ou claudication de la mâchoire • Augmentation de la VS = 50 mm/h • Infiltrats de granulocytes ou de cellules mononuclées avec habituellement

présence de cellules géantes dans la paroi artérielle • Diagnostic probable si 3 critères ou + (sensibilité = 94 %, spécificité = 91 %)

Tableau IX : maladie de Horton d’après l’ACR 1990 [7]

• Age = 40 ans au début des symptômes • Claudication d'un membre, surtout membre supérieur • Diminution des pouls aux membres supérieurs • Asymétrie tensionnelle > 10 mm Hg pour la pression systolique aux bras • Souffles sous-claviers ou de l'aorte abdominale • Anomalies artériographiques à type de sténose ou occlusion de l'aorte • Diagnostic probable si 3 critères ou + (sensibilité = 91 %, spécificité = 98 %)

Tableau X : maladie de Takayasu selon l’ACR 1990[7]

57

D’autres vascularites ont également vu leurs critères diagnostiques précisés

par d’autres autorités, qu’il s’agisse de la maladie de Kawasaki avec les critères du

CDC d’Atlanta ou de la vascularite primitive du SNC selon les critères de Calabresse.

Tableau XI : critères du CDC pour le diagnostic de la maladie de Kawasaki [7]

• Fièvre durant 5 jours ou plus sans explication associée à 4 des signes suivants :

• Conjonctivite bilatérale • Atteinte des muqueuses : fissurations labiales, pharynx érythémateux ou

langue framboisée • Anomalie des extrémités : érythème des paumes et plantes, oedèmes des

mains et des pieds ou desquamation périphérique ou généralisée • Rash cutané, exanthème polymorphe • Adénopathies cervicales • * 80 % des cas ont < 4 ans ; rare après 8 ans

58

1. Vraie angéite primitive du SNC

Certaine Biopsie positive (leptoméninge, cortex cérébral ou névraxe) montrant une angéite avec ou sans granulome en l'absence de maladie systémique

Possible Angiographie montrant des rétrécissements segmentaires, des ectasies ou un aspect en chapelet associés à des signes cliniques : céphalées et/ou altérations neurologiques multifocales durant plus de 3 mois

et

Hypercellularité et protéinorrachie élevée dans le LCR

et

Exclusion de toute autre étiologie

2. Angéite bénigne du SNC

Angiographie typique et Atteinte aiguë focale ou multifocale neurologique et LCR normal (ou presque) et Exclusion de toute autre étiologie

Tableau XII : Critères diagnostiques de vascularite primitive du système nerveux

central (SNC) selon calabresse [7]

59

La classification de SAVAGE est utilisée aux états unis, et elle semble la plus

adaptée aux enfants, cette classification se base sur deux paramètres : la taille des

vaisseaux atteints, et la présence ou non du granulome.

Cette classification distingue donc la maladie de Horton et la maladie de

Takayasu comme une vascularite des gros vaisseaux avec granulome, la PAN et la

maladie de Kawasaki comme une vascularite des vaisseaux de moyen calibre sans

granulome, la granulomatose de Wegener et le SCS comme vascularite des petits

vaisseaux avec granulome, et enfin la MPA, les vascularites leucocytoclasiques, la

cryoglobulinémie essentielle comme des vascularites des petits vaisseaux sans

granulome.

60

MATERIEL ET

METHODES

61

I-OBJECTFS

II-PATIENTS ET METHODES

1-méthodes

2-critéres d’inclusion

3-données analysées

62

I-OBJECTIFS :

Le but de notre travail est d’effectuer une étude rétrospective sur les

vascularites systémiques colligées au sein du service de médecine interne durant la

période comprise entre janvier 2003 et décembre 2007. Nous Déterminerons ainsi

le profil de ces différentes entités en précisant les éléments du diagnostic positif et

leurs différents facteurs pronostiques. Nous allons ensuite discuter nos résultats en

nous reportant aux différentes classifications existantes et les différentes séries de

la littérature. Nous rapporterons également les différents progrès thérapeutiques.

II-PATIENTS ET METHODES :

1-Méthodes :

Il s’agit d’une étude rétrospective qui a concerné 20 observations médicales

sur les vascularites systémiques, rapportées au service de médecine interne du CHU

HASSAN II de FES en une période de 5 ans, allant de janvier 2003 à décembre 2007.

Les observations ont été sélectionnées à partir de l’étude des dossiers

d’hospitalisation.

2-Critéres d’inclusion :

Les patients inclus dans cette étude sont ceux qui présentent une vascularite

systémique diagnostiquée au sein du service selon les critères de l’ACR. Cette étude

n’inclue pas la maladie de Behçet et nous précisons qu’il s’agit d’une étude

monocentrique n’incluant pas les vascularites diagnostiquées et suivies en

ophtalmologie ou en neurologie ou en dermatologie. Nous avons exclus également

toutes les vascularites secondaires, il s’agit là de vascularites primitives.

63

3-Données analysées :

Diverses données cliniques et para cliniques ont été recueillies et analysées

pour chaque sujet étudié selon une fiche d’exploitation (voir annexe):

- Les données épidémiologiques (l’âge ; le sexe ; l’origine géographique ; les

antécédents particuliers notamment la prise médicamenteuse ; la notion de voyage à

l’étranger ; les antécédents rhino pharyngés)

- L’examen clinique et l’étude des différents appareils : peau et muqueuse;

ORL; poumons; rein; SNC et périphérique; cœur et vaisseaux; tube digestif; œil; les

articulations; les muscles et enfin les signes généraux.

- L’étude des examens paracliniques biologiques, radiologiques et

anatomopathologiques.

- Les modalités thérapeutiques, le suivi et la durée de suivi.

64

RESULTATS ET

ANALYSES

65

I- OBSERVATIONS II-DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES III-ANTECEDENTS IV-MOTIF D’HOSPITALISATION V-DONNEES DE L’EXAMEN CLINIQUE VI-EXAMENS COMPLEMENTAIRES VII-ETIOLOGIES VIII-TRAITEMENT ET SUIVI IX-ANALYSES

66

I- OBSERVATIONS

Les résultats de notre étude sont exprimés en valeur absolue et en

pourcentage pour les variables qualitatives, en moyenne écart-type et valeurs

extrémités pour les variables quantitatives.

Observations ;maladie de Takayasu

Observation n°1

il s’agit de madame k .A âgée de 40 ans, célibataire, originaire et habitant fès,

femme au foyer, hospitalisée le 16/04/07 au service pour des douleurs du membre

supérieur gauche. Dans ses antécédents, c’est une patiente suivie pour une gastrite

antrale en 2005, sans autres antécédents pathologiques, qui présente depuis 03 ans

une claudication des membres supérieurs et inférieurs sans aucun signe associé

avec une aggravation de la symptomatologie 06 jours avant par l’apparition d’une

impotence fonctionnelle totale de l’hémicorps gauche plus importante au niveau du

membre supérieur gauche associée à une froideur du membre supérieur gauche, le

tout évolue dans un contexte de fièvre et d’amaigrissement non chiffrés.

L’examen à son admission trouve une patiente en ABEG, une TA à 130/70

mmHG au membre supérieur droit, imprenable à gauche, avec à l’examen

cardiovasculaire une abolition des pouls huméral, radial, cubital, pédieux et tibial

postérieur à gauche. Tous les pouls sont présents à droite, l’auscultation cardiaque

ne retrouve pas de souffle aux 4 foyers d’auscultation ni de signe d’insuffisance

cardiaque droite ou gauche.

67

L’examen locorégional du membre supérieur gauche retrouve une froideur.

L’examen cutanéo-muqueux trouve une plaque rouge et chaude en regard de la face

externe de la cheville gauche.

A l’examen neurologique, la station debout est impossible sans double aide, la

marche est impossible sans déficit sensitivo-moteur, sans troubles de la sensibilité

profonde, le reste de l’examen clinique notamment l’examen pleuro-pulmonaire est

sans particularité, l’examen abdominal ne retrouve pas de souffle para ombilical, ni

de douleurs à la palpation. L’examen ophtalmologique demandé à la recherche

d’une atteinte vasculaire rétinienne est normal.

Le diagnostic d’une maladie de Takayasu est suspecté ou d’une

thrombophlébite du membre supérieur gauche sur embole vasculaire.

L’Echodoppler artériel du membre supérieur gauche réalisé en urgence

montre une thrombose de l’artère axillaire gauche, l’étude détaillée de la paroi

vasculaire montre un épaississement pariétal et circonférentiel étendu en axillo-

huméral bilatéral avec une occlusion des artères axillaires et tibiale postérieure

gauche (fig 20-21-22). L’échographie trans-thoracique à la recherche d’une atteinte

valvulaire ou d’une coronarite est revenue normale, notamment pas d’HTAP.

Le bilan biologique effectué à la recherche d’un syndrome inflammatoire est

revenu normal.

Le diagnostic d’une maladie de Takayasu est retenu devant la présence de

plus de 3 critères selon les critères de diagnostic de l’ACR et la patiente est mise

sous :

- Anticoagulation curative.

68

- Corticothérapie à raison de 1mg/kg/jour de prednisone.

- Anti-agrégant plaquettaire : Aspirine à 100mg.

- et un inhibiteur calcique pour l’HTA.

L’évolution est marquée par l’apparition de douleur rétrosternale, un ECG

réalisé retrouve un tracé normal, le dosage des enzymes cardiaques est normal, on a

complété par une angio-TDM pour éliminer une dissection aortique qui était

normale. La corticothérapie est maintenue à de fortes doses pendant 03 mois puis

dégression.

L’évolution a montré la disparition des douleurs et de la claudication des

membres, la tension artérielle contrôlée à plusieurs reprises est de 140/90 mmHg

au bras droit et 140/80 mmHg au bras gauche, les pouls périphériques sont perçus

aux 2 membres supérieurs et aux 2 membres inférieurs d’une façon symétrique.

Nous avons préconisé donc de continuer la dégression de la corticothérapie.

Actuellement, la patiente est à 20 mg par jour sans complication.

69

Figures 20-21-22: Présence d’une occlusion totale et segmentaire de l’artère

axillaire gauche avec absence de flux et de reperméabilisation de l’artère humérale

en aval.

70

Observation n° 2

Il s’agit de madame B .A âgée de 36ans, femme au foyer, originaire et habitant

fès, mère d’un enfant, sans antécédents pathologiques particuliers qui présente

depuis 2 mois une claudication intermittente des 2 membres supérieurs, sans

froideur ni syndrome de Raynaud, ni autres signes associés. Le tout évolue dans un

contexte d’amaigrissement non chiffré sans fièvre ni anorexie.

L’examen à son admission trouve une patiente en assez bon état général, la

mesure de la tension artérielle aux 2 membres supérieurs retrouve 13O/80 mmHg

au membre droit, elle est imprenable à gauche. Le reste de l’examen clinique est

sans particularité.

Nous avons effectué un échodoppler des troncs supra-aortiques et des 2

membres supérieurs qui retrouve un épaississement de l’intima de la carotide

primitive droite de 0,9mm et de 1cm au niveau de l’artère carotide primitive gauche

avec une sténose de l’artère sous clavière homolatérale. Le reste du doppler est sans

anomalie notamment des membres inférieurs et des vaisseaux abdominaux.

Le bilan biologique est par ailleurs normal.

Le diagnostic d’une maladie de Takayasu est retenu et la patiente est mise

sous corticothérapie à raison de 1mg/kg/j avec traitement adjuvant.

L’évolution est marquée, par une disparition de la symptomatologie clinique

avec amélioration de la patiente. Nous avons commencé la dégression de la

corticothérapie en gardant une surveillance stricte de la patiente.

71

Un an après, la patiente a présenté une augmentation des chiffres tensionnels

à 18O /100 mmHG. L’échodoppler des 2 artères rénales montre des vitesses

systoliques normales mais un allongement du temps d’ascension systolique

traduisant une sténose de l’artère rénale gauche.

La patiente est mise sous trithérapie à base d’un inhibiteur de l’enzyme de

conversion, d’un diurétique, et un anti hypertenseur central associé à un régime

sans sel avec une bonne évolution tensionnelle.

Au cours de sa 2ème grossesse, la patiente a présenté une toxémie gravidique

pour laquelle elle était hospitalisée en obstétrique. Un traitement à base d’anti-

agrégant plaquettaire a été instauré de la 16ème à la 36ème semaine

d’aménorrhée.

La patiente était hospitalisée un seconde fois au cours de sa 3 ème grossesse

(14ème semaine d’aménorrhée) au service de médecine interne pour des céphalées

en casque et bourdonnement d’oreilles avec une baisse de l’acuité visuelle bilatérale

et progressive. La mesure de la tension artérielle aux 2 membres supérieur droit

puis gauche a retrouvé respectivement 150/80mmHg et 140/70 mmHg. Le reste de

l’examen clinique est sans particularité.

La protéinurie des 24 h était négative. L’ECBU était stérile. Un examen

ophtalmologique a retrouvé une rétinopathie hypertensive stade II. L’examen

gynécologique était normal avec une échographie obstétricale normale. L’évolution

était marquée par un avortement spontané chez la patiente.

72

OBSERVATION N°3

Il s’agit de madame H.L âgée de 36 ans, femme au foyer, mère de 3 enfants,

originaire et habitante fès, ayant comme antécédent un rhumatisme articulaire aigu

depuis 12 ans, sans cardite rhumatismale, thyroidectomisée depuis 5 ans,

actuellement sous antityroïdiens de synthèse, sans autres antécédents, hospitalisée

au service pour une claudication intermittente des membres.

Le début de sa symptomatologie remonte à 3 ans par l’apparition d’une

claudication intermittente des 2 membres supérieurs accompagnée de céphalées,

de sensation vertigineuse, des douleurs de la ceinture scapulaire irradiant vers les 2

membres supérieurs, et des douleurs de la hanche et du genou gauche, le tout

évolue dans un contexte d’asthénie.

L’examen clinique retrouve une tension artérielle à 140/60mmhg au membre

supérieur droit, la tension artérielle est imprenable à gauche, les pouls du membre

supérieur gauche sont tous abolis. Par ailleurs, ils sont tous présents au reste des

membres. L’auscultation cardiaque est sans particularité, l’examen articulaire ne

retrouve pas de douleurs provoquée à la mobilisation du genou, ni aux manœuvres

d’écartement des hanches, le reste de l’examen clinique est sans particularité.

Le bilan réalisé ne retrouve pas de syndrome inflammatoire, ni d’ anomalie

biologique à l’ionogramme, l’échographie des vaisseaux supra-aortiques montre

une inflammation bilatérale et diffuse des 2 carotides internes et externes,

l’échographie au doppler des vaisseaux abdominaux montre une sténose modérée

de l’artère rénale. Aux membres inférieurs, on a noté une discrète atteinte de

l’artère fémorale commune gauche ce qui peut expliquer les douleurs projetées en

regard de la hanche et du genou gauche.

73

Le diagnostic d’une maladie de Takayasu est retenu et la patiente est mise

sous corticothérapie à la dose de 1mg/kg/j avec le traitement adjuvant nécessaire,

la durée de suivi de cette patiente n’était malheureusement que de 2 mois.

74

OBSERVATION N°4

Il s’agit de madame S .F âgée de 44 ans, originaire et habitant fès, femme au

foyer, mariée et mère de 3 enfants, avec une notion d’une fausse couche en 1996 et

d’une mort foetale in utero en 1997, sans autres antécédents pathologiques

particuliers, qui a consulté aux urgences pour une dyspnée d’installation rapide

devenant une orthopnée avec des douleurs thoraciques, sans autres signes associés.

L’examen à son admission retrouve une patiente consciente, avec une tension

artérielle imprenable aux 4 membres, les pouls périphériques sont finement perçus

aux membres supérieurs et absents aux membres inférieurs, l’examen

cardiovasculaire retrouve un souffle systolique au foyer mitral, l’examen pleuro

pulmonaire est sans particularité, le reste de l’examen clinique est normal.

Une échographie cardiaque transthoracique réalisée en urgence, retrouve une

insuffisance cardiaque globale sur un rétrécissement aortique très serré, la patiente

est donc transférée au service de chirurgie cadio vasculaire en urgence où elle a

bénéficié d’une valvuloplastie aortique.

De retour à notre formation, des examens complémentaires sont réalisés

notamment un échodoppler des vaisseaux du cou qui retrouve un épaississement

pariétal proximal des 2 carotides sans retentissement hémodynamiques,

l’échodoppler des 2 membres supérieurs et inférieurs, ainsi que des vaisseaux

abdominaux est sans particularité.

75

Devant ce tableau clinique, une maladie de Takayasu est très probable, le

bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire avec une VS à 68 mm à la

première heure, et une CRP à 60 mg/l, la NFS retrouve une hyperleucocytose à 14

000/mm3 à prédominance PNN, le bilan rénal est normal, le reste du bilan

biologique est normal.

Le diagnostic d’une maladie de Takayasu est donc retenu et la patiente est

mise sous corticothérapie orale à raison 1 mg/kg/j, anticoagulant type héparine puis

anti vitamine K, avec un régime hyposodé, une supplémentation potassique et un

apport en calcium et vitamine D3 et bisphosphonates.

La patiente est ré hospitalisée il y a 5 mois pour une évaluation clinique,

biologique et échographique, l’examen à son admission retrouve une tension

artérielle imprenable aux membres supérieurs et inférieurs, mais elle ne rapporte

plus de claudication intermittente des membres, le bilan biologique retrouve une

persistance du syndrome inflammatoire avec une légère amélioration des chiffres

biologiques et la VS est à 42 min à la première heure et la CRP à 30 mg/l.

L’échographie des troncs supra aortiques retrouve le même aspect, une

échographie transthoracique est refaite, elle a retrouvé une prothèse valvulaire

aortique en place de bon fonctionnement, avec une fraction d’éjection à 62%, et des

valves mitrales épaissies, l’échographie rénale ainsi que le doppler des vaisseaux

abdominaux est sans particularité.

On a proposé à cette patiente donc une corticothérapie à raison de 0,5

mg/kg/j avec traitement adjuvant et l’introduction du méthotrexate à raison de

15mg/semaine avec de l’acide folique à 3 jours d’intervalle à 5mg/semaine.

76

L’évolution est marquée par l’apparition d’un diabète cortisonique, jugulé par

une insulinothérapie. La patiente est toujours suivie en consultation.

77

Observation : maladie de Léo buerger

Observation n°5

Il s’agit de Mr A.R âgé de 34 ans, originaire et habitant fès, tabagique

chronique à raison de un paquet par jour pendant 10 ans, traité pour une

tuberculose ganglionnaire en 1993, sans autres antécédents pathologiques

particuliers, notamment pas d’antécédents de phlébites des membres supérieurs ou

inférieurs, hospitalisé au service de médecine interne pour prise en charge d’une

nécrose distale du 5 ème orteil gauche.

Le début de sa symptomatologie remonte à un an par l’apparition de douleur

au niveau du 5 ème orteil gauche sans claudication intermittente des membres, ni

paresthésies, avec un syndrome de Raynaud au niveau des 2 membres supérieurs.

Le patient ne rapporte par ailleurs aucune symptomatologie cardiaque ou

neurologique particulière.

A l’examen, on retrouve une tension artérielle correcte de 120/70mmHg.

L’examen cutané retrouve une nécrose du 5 ème orteil gauche, un acrosyndrome

des 2 membres supérieurs type syndrome de Raynaud, associé à des troubles

trophiques, sans cyanose ni hémorragies péri–unguéales. L’examen cardio-

vasculaire ne retrouve pas de pouls au niveau du membre inférieur gauche.

L’auscultation cardiaque est sans anomalie, l’examen neurologique retrouve un

syndrome pyramidal, Le reste de l’examen clinique est sans particularité.

Devant ce tableau, nous évoquons une angiopathie diabétique, une artérite

par athérosclérose, une cardiopathie emboligène, une thrombophilie ou une

vascularite type Léo buerger.

Le bilan réalisé ne retrouve pas de syndrome inflammatoire, la numération

formule sanguine est sans particularité. L’ionogramme est correct notamment la

78

glycémie, et le bilan lipidique. Le bilan immunologique notamment les AC anti

nucléaires et les AC anti DNA natifs sont négatifs. L’échodoppler des membres

inférieurs retrouve une atteinte artérielle distale prédominant à gauche avec une

atteinte des artères radiales, sans lésion d’athérosclérose. Nous avons complété par

une échographie transthoracique, un doppler des troncs supra-aortiques qui sont

revenus normaux. L’échographie rénale et l’électrocardiogramme sont normaux.

Le diagnostic d’une maladie de Léo buerger est donc retenu et nous

recommandons chez ce patient un arrêt du tabac, un antiagrégant plaquettaire, un

anti-ischémique type PRAXILENE® sont prescrits en association à un antalgique.

L’évolution est marquée par une amélioration de la symptomatologie clinique,

une artériographie de contrôle est demandée à la sortie du patient, mais il a été

perdu de vue par la suite.

79

Observation : périartérite noueuse

Observation n°6

Il s’agit de Mr M.B âgé de 46 ans, marié et père de 4 enfants, originaire et

habitant Missour, tabagique chronique à raison de 3 cigarettes par jour pendant

16ans, sans autres antécédents pathologiques, hospitalisé au service pour des

nodules sous cutanés diffus associés à des arthralgies des grosses articulations des

membres inférieurs et des myalgies, un purpura pétéchial aux membres inférieurs,

et des paresthésies des membres inférieurs. Le patient ne rapporte pas

d’oligoanurie, ni d’hématurie, pas de douleurs abdominales, ni de rectorragies et

pas de symptomatologie cardiaque. Le tout évolue dans un contexte d’altération de

l’état général très importante et d’amaigrissement chiffré à 6 kg pendant 2 mois.

L’examen clinique trouve un patient très altéré, normotendu, l’examen

neurologique trouve un syndrome tétrapyramidal prédominant aux membres

inférieurs. L’examen cutané trouve des nodules sous cutanés diffus à tout le corps

épargnant le cuir chevelu. L’examen ostéo-articulaire ne retrouve pas

d’épanchement articulaire. Nous notons une légère limitation de la flexion des

articulations des membres inférieurs. Le reste de l’examen clinique est sans

particularité notamment l’examen cardio-vasculaire et pleuro-pulmonaire.

Devant ce tableau clinique, nous évoquons chez ce patient une atteinte

neurologique type mononévrite multiple ou atteinte systémique type vascularite

notamment une PAN.

Nous retrouvons un syndrome inflammatoire biologique avec une VS à 110

mm, une CRP à 80mg/l et une anémie inflammatoire à 10,6g/dl, avec une

hyperleucocytose à 17 000/mm3 à prédominance PNN. Le bilan immunologique

n’est pas effectué par manque de moyens chez ce patient, la fonction rénale est

80

normale, la sérologie d’hépatite B est négative. Une biopsie cutanée est revenue en

faveur d’une nécrose fibrinoïde au niveau des artères de petit et de moyen calibre,

l’électromyogramme pour l’exploration de l’atteinte neurologique parle d’une

mononévrite de type axonale.

Nous effectuons une électrophorèse des protides pour l’exploration du

syndrome inflammatoire, qui montre une hypoalbuminémie avec une courbe de

syndrome inflammatoire (alpha1 et alpha2 élevés), et à l’immunoélectrophorèse une

gammapathie monoclonale de type IgG kappa. Devant ces anomalies

électrophorétiques, nous complétons par un myélogramme, qui retrouve un taux de

plasmocytes à 10%, mais qui sont en augmentation par rapport au taux il y a 1 an

(5%). Le taux des LDH est très augmenté à 1308 UI/l pouvant être expliqué par une

hémolyse intramédullaire. Le reste du bilan biologique est normal. Sur le plan

radiologique, la radiographie standard du crâne profil montre la présence de

quelques images lytiques à l’emporte-pièce (fig 24).

L’ensemble de ces arguments cliniques, biologiques, radiologiques et

électrophysiogiques ont permis de retenir le diagnostic d’une PAN associée à un

myélome multiple au stade intermédiaire de Salmon et Durie.

Nous avons décidé de mettre le patient sous corticothérapie à la dose de

20mg/j vu les signes d’évolutivité mais sans index de sévérité, et pour le myélome ;

une chimiothérapie de type VAD (vincristine, adriblastine et dexaméthasone) était

proposée mais par manque de moyens, le patient a bénéficié de bolus de

dexaméthasone à la dose de 20mg/m² de surface corporelle par jour pendant 4

jours tous les 28 jours.

81

Une IRM médullaire (fig 25) a été demandé devant le syndrome tétrapyramidal,

elle montre une atteinte lytique de tous les corps vertébraux au niveau cervical et

dorso lombaire compatible avec une localisation myélomateuse vertébrale avec une

discarthrose cervicale C5-C6 et un canal lombaire étroit en L4-L5, ce qui a fait

évoluer la classification du myélome chez ce patient à un stade III de Salmon et

Durie. Un myélogramme de contrôle trouve une augmentation du taux des

plasmocytes à 26%, nous démarrons une chimiothérapie selon le schéma

ALEXANIAN: ALKERAN 0,25mg /kg/j + corticoïdes, associé à du chlodronate.

Le patient fut réhospitalisé pour un sepsis à point de départ pulmonaire pour

lequel il a bénéficié d’une double antibiothérapie par voie intraveineuse à base de

céphalosporine de 3ème génération associée à une fluoroquinolone type

ciprofloxacine. Une TDM thoracique réalisée à la fin du traitement a montré des

images de pleurésie enkystée. Le patient a bénéficié d’un drainage chirurgical

associé à une antibiothérapie à base de quinolone de 3 ème génération injectable

pendant 10 jours avec une nette amélioration clinique et radiologique. Le patient est

perdu de vue depuis 8 mois.

82

Figure 24 Figure 25

Figure 24 : Radiographie du crâne profil montre des lésions multiples à l’emporte-

pièce très évocatrice d’un myélome multiple

Figure 25 ;IRM médullaire en coupes transversales montre la présence d’une lyse

osseuse très importante du corps vertébral en rapport avec une localisation

myélomateuse très probable.

83

Observations ; maladie de Horton

Observation n°7

Il s’agit de madame Z.R, âgée de 64 ans, originaire et habitante Fès, mère de 7

enfants, ménopausée depuis 10 ans, ayant comme antécédent pathologique, une

fracture de l’extrémité inférieure du cubitus traitée orthopédiquement. Elle est suivie

depuis 10 ans pour des douleurs abdominales et troubles digestifs étiquetés comme

colopathie fonctionnelle sans antres antécédents pathologiques. Elle présente

depuis 03 mois des céphalées temporales avec une hyperesthésie du cuir chevelu et

une baisse de l’acuité visuelle bilatérale, sans symptomatologie cardio-respiratoire,

ni articulaire, ni de signes généraux .

L’examen à son admission trouve une patiente en bon état général, normo

tendue, apyrétique. L’examen de la tête retrouve un cordon variqueux sinueux

temporal bilatéral plus accentué à droite, sans abolition des pouls temporaux, tous

les pouls périphériques sont présents et symétriques, l’examen cardio vasculaire ne

retrouve pas de souffle à l’auscultation. L’examen ophtalmologique de notre

patiente retrouve une acuité visuelle de 1/10 à droite, et 2/10 à gauche.

Le tableau clinique est très évocateur d’une maladie de Horton, nous avons

complété par un bilan biologique qui retrouve un syndrome inflammatoire avec une

VS à 118 mm à la première heure, une CRP à 60 mg/l, une hyperleucocytose à

prédominance PNN avec une thrombocytose réactionnelle, sans anémie, le reste du

bilan biologique est tout à fait normal.

L’échodoppler des vaisseaux du cou retrouve un aspect remanié des carotides

avec thrombose de l’artère temporale droite, aux membres inférieurs. L’écho

doppler montre un remaniement pariétal de l’artère fémorale avec un amortissement

du flux en aval.

84

La biopsie de l’artère temporale retrouve une artérite temporale giganto

cellulaire. Le diagnostic d’une maladie de Horton est retenu et la patiente est mise

sous corticothérapie orale à la posologie de 0,75 mg/kg/j de prednisone avec

traitement adjuvant à base de potassium et de vitamine D3 supplémentation

potassique et bisphosphonate, de l’aspirine à la posologie de 250 mg/j vu la

présence de la thrombose artérielle fémorale.

L’évolution au bout de 3 mois est marquée par la disparition des céphalées,

et du syndrome inflammatoire biologique.

L’évolution à long terme est marquée chez cette patiente par l’apparition d’un

diabète cortisonique, équilibré sous antidiabétique oral, puis elle est perdue de vue.

85

Observation n°8

Il s’agit de Mr H.L, âgé de 68ans, originaire de Arfoud habitant fès, marié et

père de 6 enfants, ayant comme antécédents une hernie inguinale bilatérale pour

laquelle il s’est fait opéré, des varices du membres inférieurs droits non traitées, et

une néphrectomie droite en 1980 pour une pyonéphrose non documentée.

Le début de sa symptomatologie remonte à 2 mois par l’installation

progressive de dorsalgies puis de cervicalgies puis de céphalées en casque rebelles

à toute prise d’antalgiques, associée à des bourdonnements d’oreille, une

hyperesthésie du cuir chevelu, et une sensation vertigineuse, sans autres signes

associés ni digestifs, ni cardiaques. Le patient rapporte par ailleurs, une baisse de

l’acuité visuelle avec rougeur bilatérale, le tout évolue dans un contexte d’altération

de l’état général.

L’examen clinique trouve un patient en assez bon état général, normotendu

avec mesures tensionnelles comparatives aux 2 bras, l’examen cardio-vasculaire

retrouve un souffle systolique au foyer mitral avec des signes d’insuffisance

cardiaque droite, les pouls sont tous présents et symétriques. On retrouve une

cicatrice de néphrectomie à droite au niveau lombaire, une limitation de l’ouverture

de la cavité buccale avec des douleurs rachidiennes cervicales et dorsales à la

palpation des épineuses. L’examen ophtalmologique retrouve un oedème papillaire

bilatéral, avec au fond d’œil des vaisseaux grêles et signe de croisement, le reste de

l’examen clinque est sans particularité.

On retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec une VS à 100 mm à la

première heure, une CRP à 65 mg/l, une hyperleucocytose à 16 800/mm3 à

prédominance PNN, une anémie inflammatoire à 10 ,6 g /dl et une thrombocytose

réactionnelle.

86

L’électrophorèse des protides sanguins montre une hypergammaglobulinémie

monoclonale à 19,8g/l, complétée par une immunoélectrophorèse qui a montré une

gammapathie monoclonale à IgG kappa. Devant ces anomalies biologiques, on a

complété par une ponction sternale et une biopsie ostéo médullaire qui sont

revenues normales.

L’ionogramme retrouve une légère perturbation de la fonction rénale. Le bilan

immunologique n’a pas pu être réalisé chez ce patient.

Le bilan radiologique retrouve à l’échographie abdominale des calcifications

sous capsulaires, hépatiques et inter hépato-pancréatiques avec un nodule

hypoéchogéne de la tête du pancréas, l’échographie trans-thoracique montre une

insuffisance mitrale minime, une insuffisance aortique minime, une bonne fonction

du ventricule gauche globale avec une contractilité segmentaire hétérogène

probablement en rapport avec une cardiopathie ischémique.

La radiographie standard du rachis cervical montre des calcifications diffuses

du rachis en rapport avec une cervicarthrose, de très bonne évolution sous

antalgique, anti inflammatoires et myorelaxant.

La biopsie de l’artère temporale retrouve un infiltrat inflammatoire avec

remaniement de la média, avec une limitante élastique fragmentée, il s’agissait

d’une artérite granulomatose avec foyer de nécrose fibrinoïde.

87

Le diagnostic d’une maladie de Horton associée à une gammapathie

monoclonale est retenu, le patient est mis donc sous corticothérapie orale à la

posologie de 1 mg/kg/j avec le traitement adjuvant nécessaire, l’ évolution est

favorable au bout de 3 mois, avec une amélioration des douleurs articulaires,

disparition des céphalées et de l’hyperesthésie du cuir chevelu, mais persistance des

douleurs thoraciques avec l’apparition d’une dyspnée stade III de la NYHA ce qui

nous a motivé à réaliser une échographie cardiaque transthoracique ayant montré

une surcharge athéromateuse sans sténose. Le patient est mis donc sous anti

agrégants plaquettaires type ASPIRINE pour prévenir l’apparition d’une

symptomatologie ischémique.

88

OBSERVATION 9 :

Il s’agit de madame I.H.S âgée de 70 ans, originaire de fès, habitant à

khémissate, femme au foyer, opérée en 1998 pour une cataracte de l’œil gauche

puis 6 mois après pour une cataracte de l’œil droit, hypertendue depuis 15ans sous

traitement non précisé, consultant pour des céphalées rebelles remontant à 1 année,

temporo-pariétales, avec des douleurs du cuir chevelu, ses douleurs ne cédant pas à

la prise du paracétamol, le tout évolue dans un contexte de conservation de l’état

général et d’apyrexie.

L’examen de notre patiente est sans particularité, on ne retrouve pas

d’abolition des pouls notamment au niveau temporal, l’examen cardio vasculaire est

sans particularité, l’examen pleuro pulmonaire est normal, l’examen ostéo

articulaire ne retrouve pas de douleurs ni d’enraidissement à la mobilisation des

différentes articulations, l’examen ophtalmologique retrouve un oedème papillaire,

avec une névrite optique unilatéral au fond d’œil.

Le bilan réalisé chez notre patiente retrouve une accélération de la vitesse de

sédimentation à 160 mm à la première heure, le reste du bilan est normal.

L’échodoppler des vaisseaux du cou est sans particularité, la biopsie de l’artère

temporale ne retrouve pas d’anomalies histologiques.

On a retenu le diagnostic de maladie de Horton sur les critères de l’ACR

suivants :

Début des symptômes après 50 ans.

Des céphalées localisées de début récent.

Accélération de la VS.

89

La patiente est mise sous corticothérapie orale à la posologie de 0.75 mg/kg/j

de prednisone avec traitement adjuvant à base d’un régime sans sel,

supplémentation potassique, calcique et de la vitamine D3 et bisphosphonates.

L’évolution au bout de 3 mois est marquée par la disparition des céphalées et

une diminution de la VS à 20 mm.

Par la suite la patiente a arrêté la corticothérapie d’elle-même, puis elle a été

perdue de vue.

90

OBSERVATION N°10 :

Il s’agit de MR B.M âgé de 61 ans, originaire et habitant fès, sans profession,

tabagique chronique à raison de 2 paquets par jour pendant 30 ans, sevré il y a 17

ans, traité par point de feu pour un ictère, traité orthopédiquement pour une

fracture de la jambe droite qui présente depuis dix mois des céphalées en casque

avec une hyperesthésie du Cuir chevelu et une baisse de l’acuité visuelle, le patient

rapporte par ailleurs des douleurs cervicales le tout évoluant dans un contexte de

sueurs nocturnes et d’asthénie .

L’examen clinique s’est révélé sans particularité en dehors d’une atrophie

optique de l’oeil droit, les pouls temporaux sont présents, et l’examen ostéo

articulaire est sans particularité.

Le bilan réalisé retrouve un syndrome inflammatoire avec une VS à 150mm,

une anémie inflammatoire à 8.8g/dl, le reste du bilan biologique est tout à fait

normal.

La biopsie de l’artère temporale droite retrouve un remaniement fibreux

discret sans lésion inflammatoire. On a complété par une échographie cardiaque et

rénale qui s’est révélée normale.

Le diagnostic de la maladie de Horton est donc retenu sur les critères de

l’ACR et le patient est mis sous corticothérapie orale à raison de 0.75mg/kg/j de

prednisone avec traitement adjuvant. L’évolution est marquée par la disparition des

douleurs.

91

OBSERVATION N°11

Il s’agit de madame A.F âgée de 64 ans, femme au foyer, diabétique sous

insuline, hypertendue depuis 20 ans sous PRETERAX , ayant une rhinite d’allure

allergique sans autres antécédents pathologiques particuliers, consultant pour une

fièvre prolongée depuis 3 mois, l’interrogatoire retrouve la notion de céphalées

temporales mais surtout à droite, avec une hyperesthésie du cuir chevelu, et un

brouillard devant les yeux, le tout évolue dans un contexte de fièvre prolongée à

39,5°C et d’altération de l’état général.

L’examen clinique retrouve les pouls temporaux en bilatéral, l’examen

ophtalmologique retrouve une cataracte bilatérale, le reste de l’examen clinique est

sans particularité, notamment cardiovasculaire, pleuro pulmonaire, abdominal et des

aires ganglionnaires.

Le bilan réalisé retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec une VS à

110 mm à la première heure, une CRP à 259 mg/l, et une hyperleucocytose à

12 500 à prédominance PNN.

L’électrophorèse des protides sanguins retrouve une augmentation

polyclonale des gamma et de l’alpha 2 globuline, l’immunoélectrophorèse revient en

faveur d’une hypergammapathie inflammatoire.

Le bilan réalisé dans le cadre de fièvre au long cours retrouve un

épaississement discret des parois bronchiques à la radiographie thoracique de face,

l’échographie abdominale est sans particularité, la radiographie des sinus est

normale, l’échodoppler des vaisseaux du cou est sans particularité, la TDM

thoracique ne retrouve pas d’anomalies parenchymateuses ni des éléments

vasculaires médiastinaux.

92

La patiente est mise sou corticothérapie à la posologie de 0,75mg/kg/J de

prednisone avec traitement adjuvant, l’évolution est marquée par l’apyrexie dés le

lendemain, et une baisse de la CRP à 85mg après une semaine, le diagnostic d’une

maladie de Horton est donc retenu chez cette patiente qui est toujours suivie en

consultation.

93

OBSERVATION N°12

Il s’agit de madame F.F âgée de 55 ans, originaire et habitant fès, femme au

foyer, mariée et mère de 5 enfants, sans antécédents pathologiques particuliers,

présente depuis 5 mois des polyarthralgies des grosses articulations d’allure

inflammatoire, associées à des cervicalgies. La patiente rapporte aussi l’installation

de céphalées temporales rebelles aux antalgiques, associées à une hyperesthésie du

cuir chevelu, une claudication intermittente de la mâchoire et une baisse de l’acuité

visuelle bilatérale avec une rougeur oculaire, sans autres signes associés le tout

évolue dans un contexte d’altération de l’état général et d’apyrexie.

L’examen à son admission retrouve une patiente en assez bon état général,

normotendue, l’examen clinique notamment l’examen cardio vasculaire ne retrouve

pas d’abolition des pouls, les pouls temporaux sont présents et symétriques,

l’auscultation cardiaque ne retrouve pas de souffle, l’examen articulaire retrouve

une légère raideur à la mobilisation des poignets, sans limitation des mouvements,

l’examen de la charnière cervico occipitale ne retrouve pas de douleur à la

mobilisation du rachis cervical ni à la pression des épineuses, l’examen

neurologique est normal, l’examen pleuro pulmonaire est sans particularité, le reste

de l’examen clinique est tout à fait normal .

Devant ce tableau clinique, une vascularite type artérite de Horton est

fortement suspectée, on a complété le bilan par une vitesse de sédimentation qui est

revenue accélérée à 127mm à la première heure, et une CRP positive à 76mg/l, la

NFS retrouve une anémie normochrome normocytaire à 9,8 g/dl et une

thrombocytose réactionnelle. Le bilan radiologique notamment la radiographie des 2

mains en prenant les poignets et la radiographie du rachis cervical ne montre pas

d’anomalies.

94

L’examen ophtalmologique de cette patiente retrouve une acuité visuelle

conservée aux 2 yeux avec une papillite au fond d’œil.

Une corticothérapie orale à raison de 0,7mg/kg/j est démarrée en urgence

sans attendre une biopsie de l’artère temporale,la corticothérapie est associée à un

traitement adjuvant comprenant un régime sans sel,une supplémentation potassique

et en calcium vitamine D3.

L’évolution est marquée par la disparition des céphalées et des arthralgies

avec début de la dégression de la corticothérapie.

L’examen ophtalmologique de contrôle retrouve une hyperhémie papillaire

bilatérale, avec un bon réflexe maculaire, on a complété par une angiographie

rétinienne et un champ visuel qui n’ont pas retrouvé d’anomalies décelables.

L’évolution est marquée par une nette amélioration du syndrome

inflammatoire avec une vitesse de sédimentation à 10 mm et une CRP à 4 mg/l. La

corticothérapie a pu être dégréssé sans rechute de la symptomatologie jusquà 7

mg/j où il y a eu réapparition des arthralgies et de la rougeur oculaire ce qui nous a

poussé à reprendre une posologie supérieure momentanément.

.

95

Observations : maladie de Wegener

OBSERVATION N°13

Il s’agit de Mr D.L âgé de 45 ans, originaire de Taza habitant fès, cuisinier de

profession, marié et père de 3 enfants, transféré du service d’ORL pour prise en

charge d’une sinusite chronique compliqué d’ostéite.

Le patient a comme antécédents pathologiques un ulcère gastrique il y a 8 ans

traité, tabagique chronique à raison de un paquet par jour pendant 14 ans sevré il y

a 6 mois, sans autres antécédents pathologiques particuliers.

Le début de sa symptomatologie remonte à 2 ans, par l’installation d’une

symptomatologie ORL faite de céphalées frontales gauches intenses rebelles au

traitement antalgique associées à un écoulement nasal clair bilatéral au début

évoluant par la suite vers une obstruction nasale, le patient ne rapporte pas par

ailleurs une symptomatologie respiratoire ni rénale, le tout évolue dans un contexte

d’altération de l’état général et d’apyrexie

Devant cette symptomatologie, le patient est hospitalisé au service d’ORL où il

a bénéficié de 3 interventions chirurgicales avec multiples biopsies qui sont

revenues non spécifiques, la 4 ème intervention chirurgicale a consisté en une

séquestrectomie d’une pansinusite chronique avec ostéite des os propres du nez, le

résultat anatomopathologique est revenu en faveur d’une nécrose osseuse non

spécifique. Le patient rapporte par ailleurs une notion d’épistaxis, de rhinorrhées

postérieures et de sifflement de l’oreille gauche associé à un oedème de la joue

gauche, et des paresthésies de la joue, du nez et la région péribuccale gauche, sans

exophtalmie ni signes respiratoires ou autres signes associés.

96

L’examen à son admission trouve un patient en assez bon état général avec

une tension artérielle à 140/70 mmHg aux deux bras, apyrétique, l’examen cutané

trouve un oedème du visage exagéré au niveau de la joue gauche, chaud douloureux

à la palpation, étendu à la région jugulo carotidienne avec une nette déviation de la

cloison nasale (image 28).

L’examen ORL trouve un écoulement jaunâtre nasal nauséabond avec un

mauvais état bucco dentaire, une inflammation des amygdales, du voile du palais et

des piliers, sans lésion auditive, les aires ganglionnaires sont libres, l’examen pleuro

pulmonaire ne retrouve pas de râles crépitants à l’auscultation, l’examen

neurologique est normal, le reste de l’examen clinique est sans particularité.

Devant ce tableau clinique, on a évoqué une staphylococcie maligne de la face,

une granulomatose de Wegener, ou une cause néoplasique notamment un

lymphome nasal.

Le bilan réalisé retrouve une numération formule normale, un syndrome

inflammatoire fait d’une vitesse de sédimentation à 70 mm, une CRP à 60 mg /l,

l’ionogramme est correct, le prélèvement bactériologique réalisé au niveau de la face

est stérile, la protéinurie est de 0.3g/24h avec un ECBU stérile, par ailleurs la

radiographie du thorax est normal.

On a complété par un examen ophtalmologique qui a retrouvé un chémosis

conjonctival avec une rougeur diffuse et des sécrétions purulentes au niveau de

l’oeil gauche, la motilité oculaire ainsi que le fond d’œil sont par ailleurs normaux.

Devant ce tableau clinique de conjonctivite bactérienne de l’œil gauche, on a

démarré une antibiothérapie à base d’amoxicilline protégée à la posologie de 3

grammes par jour répartie en trois prises.

97

Le bilan biologique de contrôle à J5 du début de l’antibiothérapie montre une

hyperleucocytose 16 800/mm3 à prédominance PNN, et une thrombopénie à

40 000/mm3, associée à une ascension de la CRP à 70 mg/l, et devant l’altération

très importante de l’état général et le tableau clinique très évocateur de la maladie

de Wegener, une corticothérapie orale est démarrée en urgence à la posologie de

1mg/kg/j de prednisone avec traitement adjuvant sous couverture de

céphalosporines de 3éme génération injectable à raison de 2 grammes par jour.

L’examen ophtalmologique de contrôle retrouve une protrusion oculaire

irréductible indolore de l’œil gauche avec un chémosis et une hyperhémie

conjonctivale. Le reste de l’examen ophtalmologique est sans particularité, on a

complété donc par une TDM orbito-céphalique à la recherche d’un processus

oculaire responsable de l’exophtalmie, et thoracique à la recherche d’atteinte

pulmonaire secondaire à une vascularite de Wegener. La TDM orbitaire montre un

matériel de densité tissulaire hétérogène, comblant la totalité des fosses nasales et

des sinus maxillaires, frontaux, ethmoïdaux, et sphénoïdaux ;ce matériel tissulaire

est responsable de multiples foyers d’ostéolyses intéressant notamment l’ensemble

des cornets, la cloison nasale, la paroi des 2 sinus maxillaires, les 2 planchers de

l’orbite et le palais dur, cette ostéolyse présente un aspect ponctué par endroit, ce

matériel tissulaire présent a par ailleurs une extension en dehors des cavités naso

sinusiennes vers les 2 cavités orbitaires responsable d’une exophtalmie bilatérale

plus importante à gauche, vers la fosse fronto- maxillo- zygomatique gauche et les

parties molles jugales bilatérales, ces caractères sémiologiques de ce processus

lésionnel naso sinusien est très évocateur de la granulomatose de Wegener d’autant

plus qu’une pseudotumeur rétro-orbitaire peut exister au cours de cette maladie de

même qu’une ostéolyse. La TDM thoracique est par ailleurs normale. Le bilan

immunologique notamment le dosage des ANCA n’est pas réalisable vu l’urgence

98

thérapeutique et l’échographie cardiaque transthoracique retrouve une bonne

fonction systo-diastolique du ventricule gauche avec une HTAP modérée et des

cavités droites non dilatées. sur le plan thérapeutique, un traitement

immunosuppresseur était indiqué mais n’a pu être réalisé vu le contexte infectieux.

L’évolution s’est faite vers une aggravation de l’état clinique du patient avec

l’aggravation des épistaxis et l’installation de rectorragies de moyenne abondance.

Le bilan biologique retrouve une thrombopénie à 38 000 /mm3 avec un taux de

prothrombine effondré à 53%, évoquant un tableau clinique de coagulation intra

vasculaire disséminée probablement post-infectieuse ou même dans le contexte

d’une vascularite nécrosante.

Ces anomalies cliniques et biologiques nous ont poussé à démarrer des bolus

de méthylprédnisolone de 1g par jour pendant 3 jours, sous couverture

d’antibiothérapie, associés à des transfusions de plasma frais congelé . Malgré la

prise en charge thérapeutique du patient, il est décédé dans un tableau de choc

hémorragique.

99

Figure 28 : Déviation de la cloison nasale manifeste avec oédeme de la joue gauche

chez ce patient porteur d’une granulomatose de Wegener

100

OBSERVATION N°14

Il s’agit de Mr A.M âgé de 33ans, originaire de Ktama et habitant Fès, fellah de

profession, tabagique chronique sevré il y a 15 ans, ayant comme antécédents

pathologiques, une bronchite asthmatiforme connue depuis 2000 sous traitement

non précisé, sans autres antécédents personnels ou familiaux particuliers,

hospitalisé au service pour des oedèmes des 2 membres inférieurs.

Le début de sa symptomatologie remonte à 2 mois par l’installation

progressive d’oedèmes siégeant le matin au niveau des paupières et arrivant à la fin

de la journée aux lombes et aux membres inférieurs.

Le patient rapporte par ailleurs des coliques néphrétiques associées à une

hématurie macroscopique, le tout évolue dans un contexte de conservation de l’état

général. Par ailleurs, le patient ne rapporte pas de symptomatologie ORL ni de

symptomatologie respiratoire.

L’examen clinique trouve un patient normotendu, bien portant, avec un

oedème généralisé, palpébral, au niveau des 2 membres inférieurs, blancs mous

prenant le godet à la pression, l’auscultation pulmonaire retrouve des râles sous

crépitants à la base des 2 hémichamps pulmonaires, l’examen ORL est sans

particularité, l’examen abdominal ne retrouve pas de contact lombaire, le reste de


Devant ce tableau clinique, on a évoqué chez ce patient un syndrome

néphrotique, une néphropathie interstitielle, une maladie de système ou une

vascularite rénale.

Nous avons complété par un bilan biologique qui a retrouvé un syndrome

inflammatoire avec une VS à 115 mm à la première heure, une CRP à 144 mg/l, une

101

anémie inflammatoire à 8 ,8g/dl, avec à l’électrophorèse des protides sanguins une

hypoalbuminémie à 26g/l et une hyper alpha 2globulinémie, on a noté une petite

lymphopénie à la numération sanguine, le reste du bilan est revenu en faveur d’un

syndrome néphrotique avec une protéinurie de 24 h positive à la valeur de

3.68g/24h, une protidémie à 69g/l, un bilan rénal normal, et au compte d’addis une

leucocyturie à 20 800/mm3, une hématurie avec 11 020/mm3 d’hématies, et une

cylindiurie massive à 27 260/mm3. L’ECBU est stérile .

Le bilan immunologique réalisé chez notre patient est revenu négatif

notamment les AC anti nucléaires, les AC anti DNA natifs et les ANCA.

Sur le plan radiologique, la radiographie pulmonaire retrouve un

émoussement du cul de sac droit sans anomalie parenchymateuse, la TDM

thoracique retrouve un épanchement pleural bilatéral de faible abondance, on a

complété par une TDM du sinus qui a montré un épaississement muqueux diffus des

sinus avec un comblement quasi totale du sinus droit et des cellules ethmoïdales

avec une déviation du septum à droite.

La ponction biopsie rénale retrouve une glomérulonéphrite extra-capillaire

avec vascularite et des lésions d’hyalinose segmentaire et focale en faveur d’une

maladie de Wegener.

Le diagnostic d’une maladie de Wegener est retenu et le patient est mis sous

bolus de corticothérapie à la dose de 15mg/kg/j pendant trois jours relayé par voie

orale puis des bolus d’immunosuppresseurs type cyclophosphamide selon le

protocole GUILLEVIN des vascularites : J0 – J15 – J30-J60-J90-et J120 .

L’évolution au bout de 6 bolus est marquée par une nette amélioration

clinique, une disparition compléte du syndrome inflammatoire avec une amélioration

102

de la protéinurie, le compte d’addis de contrôle retrouve une leucocyturie à

33 000/mm3, une cylindrurie à 550 /mm3 et une hématurie à 4620/mm3.

Un relais thérapeutique par de l’azathioprine est proposé chez ce patient à la

posologie de 2mg/kg/j, à prendre au milieu des repas, en deux prises par jour pour

éviter une intolérance digestive et avec un contrôle biologique comprenant une NFS,

un bilan hépatique, un bilan rénal, une protéinurie de 24h et un compte d’addis.

Le bilan biologique de contrôle à 3 mois retrouve une protéinurie de 24h

toujours très positive à 3 ,35g/24h, et au compte d’addis, une aggravation des

données avec une hématurie à 21 645/mm3, une leucocyturie à 6600 /mm3 et une

cylindiurie à 6500/mm3 .On a décidé donc de mettre le patient sous BACTRIM à

raison de 2 comprimés par jour,et de reprendre les bolus de cyclophosphamide à

raison de 1g tous les 15 jours pendant 45jours (3bolus)puis un bolus toutes les 3

semaines avec une surveillance de la fonction rénale et de la protéinurie d’une façon

réguliére et rapprochée tous les 15 jours.

103

OBSERVATION N°15

Il s’agit de Mlle C.L âgée de 29 ans, célibataire, couturière de profession,

originaire et habitant fès, sans antécédents pathologiques particuliers, admise au

service de médecine interne pour prise en charge d’un syndrome anémique associé

à une bouffissure du visage.

La début de sa symptomatologie remonte à 3 mois par l’apparition d’un

syndrome anémique, associé à des arthralgies diffuses, d’allure mécanique et des

épistaxis de moyenne abondance, associées à des hémoptysies de faible à moyenne

abondance. Le tout évolue dans un contexte d’asthénie et d’anorexie.

L’évolution après 1mois est faite dans le sens d’une aggravation de la

symptomatologie clinique et l’apparition d’oedème des deux membres inférieurs

associé à une bouffissure du visage, évoluant par poussée sans douleurs lombaires,

ni hématurie macroscopique.

L’examen à son admission trouve une patiente consciente, normotendue à

10/06 mmHg, apyrétique, l’examen abdominal ne retrouve pas de contact lombaire

ni de matité déclive des flancs, l’examen pleuro pulmonaire ne retrouve pas de

syndrome d’épanchement pleural, l’examen cardio vasculaire est normal. Le reste de


Devant ce tableau clinique de syndrome oedémato-ascitique, un syndrome

néphrotique dans le cadre d’un syndrome pneumorénal secondaire à une vascularite

est fortement suspecté, notamment une maladie de Wegener, un syndrome de Good

pasture ou une micropolyangéite.

Le bilan réalisé chez cette patiente montre une protéinurie de 24 h positive à

deux reprises à 4,28g/24h et à 4 ,80g/24h, la fonction rénale est correcte, l’ECBU

104

est stérile et le compte d’addis ne montre pas de leucocyturie ni d’hématurie.

Devant l’aggravation de la symptomatologie pulmonaire notamment l’aggravation

des hémoptysies, la radiographie pulmonaire de face réalisé en urgence a montré un

syndrome alvéolo interstitiel, probablement en rapport avec une hémorragie

alvéolaire secondaire à une vascularite, ou une cause infectieuse notamment une

tuberculose, ou une étiologie thrombo-embolique notamment un oedème

pulmonaire aigu de type lésionnel.

Une série de BK réalisé est revenue négative. La NFS montre un taux d’Hb à

3,3g/L. Une hémorragie intra alvéolaire est fortement suspectée, la décision a été

prise rapidement vu l’urgence de mettre la patiente sous bolus de

méthylprednisolone à raison de 15mg/kg/j pendant 3 jours, relayé au 4ème jour par

un bolus de cyclophosphamide.

Le reste du bilan notamment le bilan immunologique montre des ANCA

positifs au titre de 1/50 de type C-ANCA avec une spécificité enzymatique type PR,

Le diagnostic d’une maladie de Wegener est donc retenu. La TDM thoracique et

sinusienne sont faites n’ont pas montré d’anomalies particulières.. L’examen ORL ne

retrouve pas de lésions notamment de la muqueuse nasale mais la biopsie n’a pas

été réalisée.

L’évolution est marquée par une nette amélioration clinique avec une

disparition de la symptomatologie pulmonaire notamment les hémoptysies, et un

nettoyage radiologique spectaculaire. La décision thérapeutique est donc de

continuer les bolus de cyclophosphamide selon le protocole vascularite, relayé par

de l’azathioprine dès la 5 ème cure (J90).

105

Il s’agit donc d’une maladie de Wegener avec atteinte pulmonaire et rénale et

la biopsie rénale montre des lésions de glomérulonéphrite extra capillaire évoquant

en premier lieu une vascularite nécrosante, à ANCA de type maladie de Wegener …

106

Observation n°16:

Il s’agit de Mr Y.A âgé de 50 ans, médecin de profession, originaire et habitant

fès, marié et père de 03 enfants, hospitalisé le 06/06 pour prise en charge d’un œil

rouge associé à des arthralgies.

Dans ses antécédents, nous retrouvons la notion de rhinite intermittente

depuis l’enfance et d’une « colopathie fonctionnelle » depuis 02 ans. Le patient est

connu tabagique à raison de 27 paquets/ année sevré il y a 06 ans.

Le début de sa symptomatologie remonte à 2 mois et demi par l’installation

d’une rhinorrhée antérieure sanglante et croûteuse associée à une obstruction

nasale suivie de l’apparition depuis 02 semaines d’une rougeur oculaire bilatérale

sans douleur ni larmoiement, associées à des arthralgies de type inflammatoire,

intéressant les petites et les grosses articulations, sans signes digestifs, ni cardio -

respiratoires notamment pas de toux ni de dyspnée ni d’hémoptysie. Le tout évolue

dans un contexte d’amaigrissement non chiffré et d’apyrexie.

L’examen trouve un patient en ABEG, apyrétique, la tension artérielle est de

130/60 mmHg aux deux bras. L’examen ORL retrouve une narine gauche libre avec

une muqueuse ulcérée et présence au niveau de la narine droite d’une pseudo

tumeur en fromboise, sans perforation de la cloison nasale. Les 2 tympans sont

sans particularité, notamment, pas d’otorrhée, ni d’otite muqueuse séreuse.

L’examen de la cavité buccale est normale . L’examen ostéo-articulaire ne réveille

pas de douleurs à la mobilisation. Les articulations sont toutes libres avec une

mobilité active et passive conservée. L’examen ophtalmologique retrouve une

hyperhémie conjonctivale avec une kératite bilatérale. Le fond d’oeil est normal,

sans uvéite, ni névrite optique, ni signe de vascularite rétinienne.

107

L’examen cutané retrouve un livedo reticularis au niveau de la face interne du

genou gauche sans nodules sous-cutanés, ni d’ulcérations ou de nécrose. L’examen

neurologique est sans particularité de même que le reste de l’examen somatique.

Nous avons évoqué en premier chez ce patient essentiellement une vascularite

nécrosante type maladie de Wegener.

Le bilan réalisé retrouve une hyperleucocytose à 15 000 éléments/mm3 à

prédominance de PNN, une légère anémie à 10,8 g/dl, normochrome normocytaire

avec un syndrome inflammatoire biologique fait d’une CRP à 177 mg/l et d’une VS à

108 mm à la première heure.

L’ionogramme retrouve une légère augmentation de la créatinine à 12 mg /l,

une protidémie à 80 g/l, avec une protéinurie positive à 1,23g/24h. L’examen cyto-

bactériologique des urines ne montre pas de leucocyturie, ni de germes

décelables. La culture est négative. Nous avons complété par un compte d’Addis qui

retrouve une leucocyturie à 50 000/mm3 et une hématurie avec 100 000/ mm3. Le

bilan immunologique montre des ANCA positifs à 20 avec des C-ANCA très positifs

en IF à 80 ; les P- ANCA sont négatifs. La spécificité enzymatique est de type PR3.

Le scanner des sinus montre une déviation de la cloison nasale avec un

comblement sinusien et des images de lyse osseuse. Le scanner thoracique fait dans

le but de rechercher une atteinte pulmonaire asymptomatique a permis d’objectiver

la présence d’une pneumopathie interstitielle au niveau des bases.

108

Figure 23 ; montre un comblement sinusien avec déviation de la cloison nasale

La biopsie de la lésion narinaire a été en faveur d’une lésion inflammatoire

chronique non spécifique.

Le diagnostic d’une maladie de Wegener est tout de même retenu et le patient

est mis sous corticothérapie orale à raison de 1mg/kg/jour avec traitement

adjuvant. La protéinurie a été refaite à 15 jours d’intervalle et nous notons une

aggravation avec un chiffre à 3,40 g/24H, un compte d’addis avec une leucocyturie

qui s’est aggravée à 90000/mm3 et une fonction rénale qui s’est vite altérée avec un

chiffre méthylprednisolone de 1g/jour pendant 3 jours, avec une biopsie rénale qui

a par la suite montré une nécrose glomérulaire avec vascularite et glomérulopathie

avec prolifération extracapillaire, pas de dépôts immuns en IF ce qui est

parfaitement compatible avec une atteinte rénale dans le cadre d’une maladie de

Wegener. Nous avons instauré des bolus de cyclophosphamide IV à 1g à J0, J15, J30,

109

J60, J90, J120, relayés par de l’azathioprine à raison de 150 puis 200 mg par jour

avec une surveillance clinique, biologique portant sur le bilan rénal et le bilan

hépatique.

L’évolution est marquée par une nette amélioration clinique avec régression

des signes ORL et articulaires, ce qui nous a mené à débuter une dégression

progressive de la corticothérapie à partir de 3 semaines. La protéinurie s’est

négativée, l’hématurie et la leucocyturie ont nettement régressé et les chiffres de

créatinine se sont stabilisés à 15mg/L. Un mois après le passage à l’azathioprine, le

patient fait une rechute grave probablement favorisée par une infection broncho-

pulmonaire. La rechute était sous forme d’une altération de l’état général, fébrile à

40°C, une rhinite croûteuse manifeste et une hématurie qui réapparaît avec une

protéinurie à 2, 4 g/L et des chiffres de créatinine qui grimpent à 23 puis à 28

mg/L. Les ANCA faits à 2 reprises sont négatives. Nous entreprenons des bolus de

méthylprednisolone de 1g/J pendant 3 jours suivis par un bolus de

cyclophosphamide de 1g avec amélioration spectaculaire de l’état général et

apyrexie en 24 H, puis une baisse des chiffres de créatinine pour se stabiliser à 15

mg/L. nous avons mis en place 3 bolus de cyclophosphamide à 3 semaines

d’intervalles et une augmentation des doses d’azathioprine à 200mg/j et celles du

cotrimoxazol. Le patient a bien évolué et n’a pas fait de rechute à ce jour avec

actuellement 1 an de recul. Il continue à faire réapparaître de temps à autre des

croûtes nasales qui l’obligent à reprendre 20 à 25 mg/j de prednisone de manière

transitoire mais sans autre complication et disparition jusqu’à ce jour de la

protéinurie et stabilisation de la fonction rénale, sans hématurie, ni leucocyturie.

110

Observation n°17

Il s’agit de madame D.L âgée de 40 ans, mariée et mère de 2 enfants,

thyroidectomisée il y a 6 ans, et mise sous antithyroïdiens de synthèse, avec

antécédent de contage tuberculeux (sœur traitée pour une tuberculose pulmonaire

sous anti bacillaire depuis 2 mois) et d’une fausse couche il y a 1 mois, sans autres

antécédents pathologiques particuliers.

La patiente présente depuis 1 an des lésions cutanées à type de nodules

cutanés dermo-hypodermiques, siégeant au niveau de la face antérieure des deux

jambes avec une extension vers les deux avants bras, évoluant par poussées. Ces

lésions évoluent sans laisser de cicatrices, elles sont associées à des arthralgies

d’allure inflammatoire siégeant au niveau des grosses articulations, sans autres

signes associés, ni pulmonaire, digestif ou urinaire. Le tout évolue dans un contexte

d’altération de l’état général et d’amaigrissement chiffré à 6 kg. L’examen clinique

trouve une patiente en assez bon état général, avec à l’examen cutané des nodules

rouges et durs au niveau des ailes du nez et des paupières, des lésions d’érythème

noueux des 4 membres, l’examen pleuro pulmonaire est sans particularité, le reste

de l’examen clinique est normal.

Devant ce tableau clinique d’érythème noueux, on a évoqué une sarcoïdose,

une infection streptococcique malgré l’absence de signes infectieux précédant

l’apparition de la symptomatologie, une primo infection tuberculeuse vu les

antécédents de contage tuberculeux de la patiente ou d’autres affections

responsables d’un érythème noueux notamment des maladies de système ou une

vascularite.

111

Le bilan réalisé chez notre patiente dans le cadre d’un bilan étiologique d’un

érythème noueux montre une anémie normochrome normocytaire à 9g/dl avec une

vitesse de sédimentation accélérée à 95 mm à la première heure, les ASLO sont de

titre normal (167ui/ml), le dosage de l’enzyme de conversion est normal, l’intra

dermo -réaction à la tuberculine ainsi que la recherche de BAAR dans les

expectorations pendant 3 jours sont revenus négatifs.

L’ionogramme sanguin retrouve une perturbation du bilan rénal avec une

créatinine à 21,5mg/l et une urée à 0,88g/l, La protéinurie de 24 h est revenue

positive à 2,5g/24h, associée à une hypoalbuminémie et hyper gammaglobulinémie

polyclonale à l’électrophorèse des protides sanguins. L’ECBU est stérile, le compte

d’addis retrouve une leucocyturie à 4750/mm3 et une hématurie microscopique à

3100 hématies/mm3, sans cylindiurie, Le bilan hépatique est normal.

La biopsie des nodules cutanés est en faveur de lésions inflammatoires à

prédominance péri -vasculaire pouvant être compatible avec une vascularite.

Sur le plan radiologique, on a réalisé chez notre patiente, une radiographie

thoracique vu les antécédents familiaux de la patiente, cette dernière ne retrouve

pas d’anomalies parenchymateuses, on a complété par une TDM thoracique qui est

revenue normale.

L’échographie rénale réalisée dans le cadre d’une exploration de l’état

rénal.était normale. Nous avons également réalisé un bilan immunologique dans le

cadre d’une confirmation du diagnostic de vascularite. Ce dernier retrouve un taux

positif des AC anti nucléaires à 1/160, des AC anti DNA natif négatifs, des AC anti

antigènes solubles négatifs, et les ANCA type PR3 sont positifs à 14,3.

Les facteurs du complément C3 et C4 sont de valeurs normales.

112

Le diagnostic d’une vascularite type granulomatose de Wegener est retenue,

vu l’âge de la patiente, les lésions cutanées et articulaires, l’atteinte rénale et les

donnés du bilan immunologique.

Nous avons commencé une corticothérapie orale à la posologie de 1 mg/ kg/j

de prednisone vu le pronostic rénal en attendant les résultats d’une biopsie rénale

réalisée plus tard. L’histologie montrait une prédominance des lésions de néphrite

tubulo-interstitielle aiguë sur des séquelles de glomérulonéphropathie.

La protéinurie de 24 de contrôle était toujours positive à 1,37g/24 h après 2

mois de corticothérapie pleine dose, et vu les résultats anatomo-pathologiques,

nous avons réalisé un bolus de métylprednisolone de 15 mg/kg/j pendant 3 jours,

relayés par une corticothérapie orale, par mois pendant 6 mois.

L’ évolution était marquée par l’apparition de rougeurs oculaires au bout du 3

ème bolus de corticothérapie, d’une bouffissure du visage avec à l’examen clinique

une tension artérielle à 150/100 mmHg aux 2 bras, l’examen ophtalmologique a

retrouvé un chémosis conjonctival avec une exophtalmie , avec au fond d’œil, un

mauvais réflexe maculaire, présence de vaisseaux grêles et signe de croissant

vasculaire.

La patiente est mise sous inhibiteur calcique, avec une bonne évolution

tensionnelle, le bilan lipidique est normal. L’échographie rénale de contrôle retrouve

des reins qui sont de taille réduite et d’écho structure hyper-échogène,

dédifférenciés, ce qui nous a poussé à dégresser la corticothérapie et de proposer à

la patiente des bolus d’immunosuppresseurs type cyclophosphamide. La patiente a

présentée une aggravation de sa fonction rénale ,elle a bénéficié d’un seul bolus de

cyclophosphamide puis perdue de vue depuis 2005.

113

Observations :vascularite rénale non étiquetée

Observation n°18

Il s’agit de Mr N.H âgé de 47 ans, originaire et habitant Taza, père de 2

enfants, tabagique chronique à raison de 2 paquets par jour pendant 20 ans, avec

cannabisme et éthylisme occasionnel, suivi pour une schizophrénie depuis 1982

sous HALOPERIDOL et trihéxyphénydil, porteur d’un rhumatisme articulaire

chronique à type de polyarthrite rhumatoïde avec carpite, déminéralisation en

bandes et signes de destruction articulaire depuis 2003 mis sous salazopyrine à la

dose de 1G en 2 fois par jour et prednisolone à petites doses, hypertendu depuis

2006 sous un diurétique et inhibiteur calcique.

Le début de sa symptomatologie remonte à 8 mois par l’apparition de

vomissements alimentaires post-prandiaux précoces, sans douleurs abdominales, ni

pyrosis, ni troubles de transit, associés à une bouffissure du visage, une distension

abdominale et une augmentation de la taille des deux membres inférieurs, sans

dyspnée associée. Le patient rapporte par ailleurs des rectrorragies de faible

abondance, le tout évolue dans un contexte d’altération de l’état général.

L’examen clinique à son admission retrouve un patient en assez bon état

général, la tension artérielle est de 130/80 mmHg aux deux bras,une bouffissure du

visage, des oedèmes bilatéraux des membres inférieurs blancs moux, prenant le

godet, avec une matité déclive des flancs à l’examen abdominal, sans hépatomégalie

ni splénomégalie. Le toucher rectal retrouve des hémorroïdes externes expliquant

les épisodes de rectorragies. L’examen cardio vasculaire, pleuro pulmonaire est sans

particularité, l’examen des aires ganglionnaires retrouve des adénopathies

inguinales bilatérales lenticulaires douloureuses à la palpation, le reste des aires

ganglionnaires sont libres, le reste de l’examen clinique est sans particularité.

114

Devant ce tableau clinique, une origine rénale, cardiaque ou hépatique du

syndrome oedémato-ascitique est évoquée.

Le bilan réalisé chez notre patient retrouve une anémie à 9,2g /dl normo

chrome normocytaire, avec un syndrome inflammatoire biologique fait d’une VS à 90

mm à la première heure, la protéinurie de 24 h est revenue très positive à 6,3 g /24

h, recontrôlée à 2 reprises, avec une hypoprotidémie à 40 g/l et une

hypoalbuminémie à 12 mg/l. Le bilan rénal est perturbé avec une créatinine à 12,4

mg/l et une urée à 0,5 g/l. Le bilan hépatique est normal ainsi que les sérologies

virales hépatiques qui sont revenues négatives, ce qui nous a permis d’éliminer une

origine hépatique. L’ECBU est stérile, le compte d’Addis montre une hématurie

microscopique avec une leucocyturie à plus de 10000/mm3, le diagnostic d’un

syndrome néphrotique impur est alors retenu.

Devant la persistance des adénopathies inguinales, des sérologies virales

notamment la sérologie syphilitique est effectuée, cette dernière est revenue

négative.

Le bilan immunologique notamment les AAN, les ANCA, les anti DNA natifs

sont négatifs.

L’échographie rénale ne retrouve pas d’anomalies de différentiation cortico

médullaire, ni de dilatation pyélo-calicielle. Le doppler des vaisseaux rénaux est

normal, le bilan de crase est normal et donc, une ponction biopsie rénale réalisée est

revenue en faveur d’une glomérulonéphrite proliférative et diffuse avec nécrose

fibrinoïde et signes de vascularites. ,la coloration au rouge Congo est négative ce

qui a pu éliminer la présence d’amylose. Nous avons complété par un examen ORL à

la recherche de signe en faveur d’une vascularite de Wegener mais il est revenu

115

normal. L’examen pleuro-pulmonaire ainsi que la radiographie thoracique de face

sont sans anomalies.

Nous avons conclu à une vascularite rénale dans le cadre d’une polyarthrite

rhumatoïde, nous avons traité par des bolus mensuels de cyclophosphamide en

induction sans méthylprednisolone à cause des antécédents psychiatriques, et en

gardant la même dose précedemment administrée de prednisolone en associant un

inhibiteur calcique, un inhibiteur de l’enzyme de conversion et un diurétique. Le

méthotrexate a été instauré à raison de 15 mg/semaine pour l’atteinte articulaire.

Après 3 bolus de cyclophosphamide, nous avons remarqué la disparition du

syndrome oedémato-ascitique, un équilibre tensionnel avec persistance des

oédémes palpébraux et d’une protéinurie positive, avec sur le plan biologique une

persistance de l’hématurie, de la leucocyturie et une aggravation de la fonction

rénale (créatinine à 15 mg/l).

Devant ce tableau clinique, nous avons décidé de passer à protocole

vascularite pour les bolus de cyclophosphamide. les administrations du

cyclophosphamide se font au rythme suivant : J0, J15, J30, J60, J90, et J120.

A la fin de la 6 ème cure de cyclophosphamide, nous avons proposé un relais

par mycophénolate mofétil à raison de 1g/jour (vu les moyens).

2 mois plus tard, le bilan biologique de contrôle retrouve une protéinurie de

24h de positive à 3.26g/24h avec au compte d’Addis une leucocyturie à 2700/mm3

et une hématurie à 57 000/mm3, sans cylindrurie, ces anomalies biologiques nous

ont poussé à augmenter la dose des immunosuppresseurs à 2 g/jour. L’évolution

est marquée par une stabilisation sur le plan clinique et biologique avec un bilan de

contrôle à 3 mois de traitement montrant une protéinurie qui a diminué à

116

1,5g/24h h avec au compte d’addis une leucocyturie à 47 500/mm3 et une

hématurie à 64 000/mm3 ,on a décidé donc de garder le même traitement

immunosuppresseur avec une surveillance clinique tous les 3mois,et biologique

notamment le bilan rénal tous les 15 jours au début,puis tous les 2 mois.

Figure 26 : radiographie comparative des deux mains montrant un aspect typique de

main rhumatoïde avec une déminéralisation en bandes et une carpite bilatérale plus

accentuée à gauche

117

OBSERVATION N°19

Il s’agit de madame H .B âgée de 56 ans, originaire et habitant taounate,

femme au foyer, sans antécédents pathologiques particuliers, admise au service

pour prise en charge d’un syndrome hémorragique.

Le début de sa symptomatologie remonte à deux semaines par l’apparition

d’une altération de l’état général très importante, et d’un syndrome fébrile, aggravé

il y a 5 jours par l’installation d’un syndrome hémorragique fait d’épistaxis de

moyenne à grande abondance et d’une hématurie.

L’examen à son admission retrouve une patiente altérée, consciente avec une

tension artérielle à 160/80 mmHg aux deux bras, fébrile à 38,8°C, l’examen trouve

des stigmates d’épistaxis après méchage postérieur, l’examen cardio vasculaire

retrouve un frottement péricardique diffus, l’examen pleuro pulmonaire retrouve des

râles sous crépitants à l’auscultation des bases pulmonaires, l’examen abdominal ne

retrouve pas de contact lombaire ni de douleur à la palpation, le toucher rectal ne

ramène pas de sang, le reste de l’examen clinique est sans particularité.

Devant ce tableau clinique de syndrome hémorragique, notre prise en charge

en urgence est de mettre la patiente en condition notamment une libération des

voies aériennes avec une oxygénothérapie en lunettes, prise d’une bonne voie

veineuse périphérique de bon calibre, et un sondage de la patiente avec

quantification des urines, le bilan réalisé en urgence montre une anémie à 8 ,9 g/dl

hypochrome microcytaire avec un taux de plaquettes normal et une

hyperleucocytose à 20 000/mm3 à prédominance PNN, le bilan rénal est très

perturbé avec une insuffisance rénale aiguë : urée à 3,48g/l et créatinine à 210

mg/l, la CRP est très augmentée à 100 mg/l .

118

Un bilan infectieux est réalisé en urgence notamment une radiographie

thoracique de face qui montre un syndrome interstitiel sans foyer individualisable,

un ECBU, 3 hémocultures, une échographie abdomino rénale qui a retrouvé des reins

de taille normale, bien différenciés, hyperéchogénes sans dilatation des cavités, on a

complété par un électrocardiogramme qui retrouve une onde T ample en V2 V3 et

une hypertrophie ventriculaire gauche.

Devant ce tableau clinique, une antibiothérapie est démarrée par voie intra

veineuse à base d’une céphalosporine de 3 ème génération et dont la posologie est

adaptée à la clairance de la créatinine, associée à un hémostatique type DYCINONE

,et un antiémétique.

La surveillance de la patiente est marquée par une anurie d’installation aiguë,

avec au reste du bilan des signes en faveur d’une insuffisance rénale organique, et

donc des séances d’hémodialyse sont proposées à cette patiente.

Au bout de la deuxième séance, on a remarqué une reprise de la diurèse, une

amélioration des chiffres rénaux avec une créatinine à 94mg/l et une urée à 1,67

g/l, mais une aggravation clinique avec un pic hypertensif à 180/80 mmHg et

l’installation de troubles de conscience associés à des méléna.

Le bilan biologique réalisé en urgence retrouve une anémie à 6,4 g/dl avec

une thrombopénie à 70 000 /mm3 et un TP à 64¨%, on a proposé à cette patiente

des transfusions en culots globulaires et en plaquettes.

Le diagnostic d’une insuffisance rénale aiguë organique compliquée d’un

syndrome hémorragique et d’une hypertension artérielle est donc retenu, la

néphropathie aiguë rapidement progressive d’origine vasculaire est discutée, ainsi

qu’une néphrite interstitielle aiguë post infectieuse ou immuno allergique.

119

Devant l’aggravation clinique de la patiente et l’installation de troubles de

conscience malgré l’amélioration biologique, une corticothérapie sous forme de

bolus de méthylprednisolone sous couverture d’antibiothérapie de type

ciprofloxacine a été proposée chez cette patiente en urgence. Nous avons associé

des diurétiques injectables pour l’amélioration de la symptomatologie rénale et

pulmonaire notamment du FUROSEMIDE spécial à la posologie de 250 mg en trois

fois par jour.

Nous avons complété le bilan étiologique par ailleurs par un bilan

immunologique notamment des ANCA qui sont revenus négatifs, une TDM

thoracique et un doppler des artères rénales sans anomalies.

L’amélioration clinique était remarquable avec une reprise de la conscience au

3 ème jour du bolus, une reprise partielle de la diurèse. Mais malheureusement la

patiente est décédée dans un tableau de coagulation intravasculaire disséminée ne

répondant pas aux transfusions de plasma frais congelé compliquée probablement

d’une fibrinolyse.

Il s’agissait probablement d’une vascularite rénale type Wegener ou

micropolyangéite ou good-pasture puisqu’il y avait cette atteinte rénale rapidement

progressive et d’une atteinte pulmonaire typer hémorragie alvéolaire. Nous n’avons

pas pu effectuer de biopsies vu l’état de la patiente et peut-être fallait-il les

effectuer en post-mortem mais cela est souvent très difficile à obtenir dans notre

contexte.

120

Observation :vascularite cérébrale

OBSERVATION N°20

Il s’agit de Mr F.A âgé de 49 ans, marié et père de 10 enfants, boucher de

profession, ayant comme antécédent pathologique une hypertension artérielle

depuis an, un diabète depuis 6 ans sous antidiabétiques oraux, tabagique chronique

depuis 30 ans, sevré il y a 4 mois, sans autres antécédents pathologiques

particuliers.

Le début de sa symptomatologie remonte à 1 an par l’installation brutale

d’une hémiplégie droite, le diagnostic d’un accident vasculaire cérébral

probablement ischémique transitoire est retenu chez ce patient, il était mis sous

antiagrégant plaquettaire type ASPIRINE 160 mg/J. L’évolution immédiate est

marquée par une nette amélioration clinique et une récupération du déficit, mais

une réinstallation brutale plus tard du déficit de l’hémicorps droit avec participation

faciale, l’apparition d’une aphasie, avec des crises convulsives tonicocloniques

généralisées, devant cette symptomatologie, le patient fut hospitalisé au service de

neurologie pour prise en charge.

Au cours de son hospitalisation en neurologie et dans le cadre du bilan, une

protéinurie de 24h est revenue positive à 3.23g/24h, d’où le transfert au service de

médecine interne pour prise en charge.

L’examen à son admission trouve un patient conscient, GCS à 15, bien orienté

dans le temps et dans l’espace, une tension artérielle est à 160/100, l’examen

neurologique trouve une station debout impossible sans double aide, avec un signe

de Romberg positif et une latéralisation à gauche, la marche est possible avec

double aide, avec un fauchage à droite, signe de babinski positif à droite, l’épreuve

doigt nez est perturbée des deux côtés, l’épreuve talon genou est impossible à

121

droite, le reste de l’examen neurologique est normal, l’examen cardio vasculaire

trouve un assourdissement des bruits du cœur, le reste de l’examen clinique est

sans particularité.

Devant ce tableau clinique, le diagnostic d’une vascularite avec atteinte rénale

et cérébrale est fortement suspecté, on a complété donc les examens

complémentaires; la vitesse de sédimentation est accélérée à 125mm et la CRP est

positive à 78mg/l ; la protéinurie de 24 heures est positive à 3.25g/24h ,l’ECBU est

stérile, l’échographie rénale est normale, l’examen doppler de l’aorte abdominale et

des deux artères rénales est sans particularité, le bilan immunologique notamment

les ANCA sont négatifs, l’IRM cérébrale montre de multiples lésions cérébrales sus et

sous tentorielles en hypo signal T1, et en hyper signal T2, non rehaussés après

l’injection du produit de contraste.

Les lésions sont multiples au niveau du tronc cérébral avec une lésion bulbaire

gauche, deux lésions pontiques dont la plus grande mesure 15mm et une lésion

mésencéphalique gauche, 2 lésions des 2 pédoncules cérébelleux et 2 lésions

cérébelleuses, une à droite et l’autre à gauche en sus tentoriel, les lésions sont

multiples et de petite taille au niveau de la substance blanche, la lésion la plus

grande est capsulo thalamique droite, et mesure 2 cm de diamètre, ces lésions sont

très évocatrices d’une vascularite et dont l’étiologie reste à déterminer.

Devant cette forte suspicion de vascularite, une ponction biopsie rénale est

fortement indiquée chez le patient, mais malheureusement le patient a refusé

catégoriquement et à plusieurs reprises le geste, et donc la décision de mettre le

patient sous bolus de méthyl prédnisolone relayé par une corticothérapie orale, suivi

de l’introduction d’immunosuppresseur type cyclophosphamide est posée (selon

122

protocole vascularite :J0-J15-J30-J60-J90-et J120), le patient est mis sous

insulinothérapie.

L’évolution est marquée par une nette amélioration clinique avec équilibre de

la marche, station debout équilibrée et possible sans aide, les manœuvres de

coordination ne sont pas perturbées, avec une amélioration du syndrome

inflammatoire mais persistance d’une protéinurie positive à 0 ,9g /24h.

A J 120, la biopsie rénale a été rediscutée mais toujours refusée par le patient

et le relais par azathioprine à 100 mg/j a été fait.

123

II-DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES :

La série étudiée comprend la période de janvier 2003 à décembre 2007 ; 20

ou patients ont été hospitalisés pour diagnostic et prise en charge d’une vascularite

systémique. Tous nos patients sont d’origine marocaine.

L’âge moyen de nos patients au moment du diagnostic est de 47.63 patient

avec des extrêmes d’âge allant de 26 ans à 70 ans, la majorité de nos patients ont

un âge inférieur à 50 ans (68.42%) avec 31% au delà de 50 ans.

Le sex. Ratio est de 13 femmes pour 7 hommes soit 1.57(fig29)

SEXE FEMININSEXE MASCULIN

Fig 29 : répartition des vascularites selon le sexe

En ce qui concerne l’origine géographique, nous attribuons peu d’intérêt aux

résultats obtenus (13 de nos patients sont des habitants de Fès, 6 de nos patients

habitent la région de Taounate).

124

III--ANTECEDENTS :

Nos patients ont des antécédents divers ; cités comme suit :

v Une HTA suivie depuis plus de 10 ans sous monothérapie est retrouvée

dans 3 cas.

v Une bronchite asthmatiforme ou /et une rhinite allergique est retrouvée

dans 4 cas.

v Un antécédent de prise d’anti bacillaire pour une tuberculose

ganglionnaire est retrouvé dans 1 cas et pour une méningite tuberculeuse dans un

autre cas, avec un cas de contage tuberculeux sans manifestation clinique.

v 7 de nos patients sont des tabagiques chroniques, sevrés actuellement à

des durées différentes, équivalents de 36.8%.

v Aucun antécédent de pathologie auto immune n’est retrouvé de même

qu’aucun antécédent familial n’est retrouvé aussi.

v Un antécédent d’un état de mal convulsif étiqueté comme méningite

tuberculeuse est retrouvé dans un cas.

7 de nos patients n’avaient pas d’antécédents pathologiques particuliers.

125

IV –LE MOTIF D HOSPITALISATION : Les motifs d’hospitalisation sont très variables ;

v Les céphalées chroniques durant plus de 6 mois sont retrouvées chez 7 de

nos patients (36.8 %).

v Une abolition des pouls ou une claudication des membres est retrouvée

chez 3 patients.

v Les arthralgies sont retrouvées dans 5 cas (26.31%).

v Une fièvre prolongée inexpliquée avec syndrome inflammatoire est

retrouvée dans 2 cas.

v Les oédémes bilatéraux des deux membres inférieurs ; les nodules

cutanés ; une nécrose digitale du 5 éme orteil, un syndrome hémorragique ou un

tableau de troubles de conscience fébrile ne sont retrouvés que dans un seul cas.

V –LES DONNEES DE L’EXAMEN CLINIQUE :

Les données de l’examen clinique sont regroupées par appareil :fig 30

L’atteinte cutanée au cours des vascularites est retrouvée chez 8 de nos

patients (42.1%) elle est présente sous forme de nodules dermo -hypodermiques,

d’un érythème noueux, d’un livedo reticularis, de cordon variqueux au niveau

temporal, d’une nécrose distale d’un orteil, d’une lésion hyperchromique malaire

bilatérale dans un cas, et enfin d’une hyperesthésie du cuir chevelu chez 5 de nos

patients représentant 62.5% de la symptomatologie cutanée.

L’atteinte ORL n’est présente que dans 21 %, elle est présente sous forme

d’une rhinorrhée postérieure avec obstruction nasale ; d’épistaxis, et d’une

tuméfaction au niveau de la narine droite et dont la biopsie est revenue en faveur

d’une pseudo tumeur.

126

L’atteinte pulmonaire est retrouvée que chez 4 patients (20%); deux patients

présentent des épisodes de toux ashmatiforme depuis l’enfance, le diagnostic d’un

asthme du sujet jeune était retenu chez eux, et les deux autres avaient

respectivement une hémorragie alvéolaire et un syndrome interstitiel dans le cadre

d’une maladie de Wegener avec atteinte pulmonaire.

Il existe une symptomatologie rénale dans 15.8% sous forme d’une hématurie

macroscopique et d’un œdème généralisé prédominant au niveau des membres

inférieurs.

9 de nos patients ont une symptomatologie neurologique, équivalent de

47.36% dont plus de la moitié présentent des céphalées temporales

bilatérales. Nous avons objectivé chez un seul patient un syndrome pyramidal à

l’examen neurologique, et un seul cas de syndrome tétrapyramidal.

8 de nos patients présentent une atteinte cardiovasculaire (40%): une abolition

des pouls d’un membre avec une claudication intermittente des membres est

retrouvé chez 5 de ces derniers, l’examen des 3 autres patients révèlent un souffle

systolique au foyer mitral avec des signes d’insuffisance cardiaque droite chez l’un,

un frottement péricardique diffus chez une autre et une tachycardie paroxystique

chez le troisième patient. Un phénomène de Raynaud est retrouvé chez deux de nos

patients.

Tous nos patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique ; dont 21%

présentent une baisse de l’acuité visuelle; et 21% une rougeur oculaire ; on a

objectivé une atteinte ophtalmique, dans 63.15% sous forme de :

v Un chémosis conjonctival. v Une kératite bilatérale avec des ulcérations de cornée dans deux cas. v Une rétinopathie hypertensive stade II. v Une atrophie optique chez 3 de nos patients. v Un oedème papillaire chez deux patients. v Un signe de croisement au fond d’œil chez deux patients.

127

L’atteinte articulaire est présente chez 7 de nos patients dont 2 sont des

douleurs axiales ; les autres patients présentent des arthralgies d’allure

inflammatoire dont une est une Pseudo polyarthrite rhizomélique.

Les signes généraux notamment l’altération de l’état général est retrouvée

dans 73.68% et la fièvre dans 43%, Par ailleurs aucun de nos patients ne présentent

une atteinte digestive ; des myalgies sont rapportées chez un seul patiente mien

aussi.

0

10

20

30

40

50

60

70

cutanéeORLPulmorénalNeurocardioophtalmoarticulaire

Fig 30 pourcentage des atteintes en fonction des organes atteints

VI-LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES : Nous avons réalisé chez nos patients 3 types d’examens complémentaires :

biologiques ; radiologiques et anatomopathologiques; les examens biologiques

comprennent 3 volets : bilan standard comprenant une numération formule

sanguine, un bilan rénal et hépatique, les sérologies virales et une protéinurie de 24

h. Un bilan inflammatoire essentiellement une vitesse de sédimentation, une C

réactive protéine (CRP) et une électrophorèse des protéines sériques et enfin un

bilan immunologique.

128

a- Les bilans biologiques :

L’hémogramme de nos patients présente les résultats suivants :

v Une anémie à tendance normochrome normocytaire chez 10 patients

(52.6%).

v Une hyperleucocytose à prédominance PNN chez 5 patients.

v Une neutropénie chez 1 patient.

v Une thrombopénie chez un patient et thrombocytose réactionnelle chez 3

patients.

La protéinurie de 24 h est positive dans 5 cas avec un syndrome néphrotique.

La sérologie syphilitique est positive dans 2 cas.

Le bilan rénal est perturbé chez 6 patients avec un cas d’insuffisance rénale aiguë

d’installation brutale.

Le bilan inflammatoire réalisé ; retrouve une VS accélérée à plus de 50 mm

dans 16 cas (84.2%) avec une moyenne de 86,62% (allant de 50 à 115 mm à la

première heure) avec à l’électrophorèse des protéines sériques une gammapathie

monoclonale à IgG chez 2 patients et un augmentation polyclonale d’allure

inflammatoire dans 3 cas.

Le bilan immunologique réalisé retrouve 2 cas de positivité des anticorps type

C ANCA avec spécificité enzymatique de type PR3 et deux cas de positivité des

anticorps anti nucléaires.

129

b- Les bilans radiologiques :

L’échodoppler réalisé chez la majorité de nos patients est pathologique chez

10 patients (52.6%) ; différents aspects sont retrouvés :

v Un épaississement pariétal circonférentiel avec ou sans remaniement

pariétal est retrouvé chez 5 patients.

v Une thrombose artérielle chez deux patients.

v Une sténose dans deux cas.

v Et une atteinte artérielle distale sans lésion athéromateuse ni inflammatoire

dans un cas.

Une TDM thoracique est réalisée dans 5 cas mais normale, elle retrouve un

épanchement pleural bilatéral de moyenne abondance dans un seul cas.

Une TDM sinusienne réalisée chez 5 patients retrouve :

v Un épaississement diffus avec comblement du sinus maxillaire et déviation

du septum dans trois cas.

v Des lésions d’ostéolyse dans un cas.

v Et une exophtalmie secondaire à un processus sinusien compressif dans un

cas.

130

c- Les examens anatomopathologiques :

Les biopsies réalisées sont de siége différent ; une biopsie de l’artère

temporale est réalisée chez 4 patients ; plusieurs aspects histologiques ont été

rencontrés :

v une artérite temporale giganto cellulaire dans deux cas.

v Et un remaniement fibreux sans lésions inflammatoires est retrouvé un seul

cas.

v une biopsie de l’artère temporale est revenue normale dans 1 cas.

Une ponction biopsie rénale est réalisée chez 4 patients ; elle a retrouvé des

lésions de glomérulonéphrite extra capillaire avec des signes d’hyalinose

segmentaire et focale dans un cas ; une glomérulonéphrite proliférative diffuse avec

nécrose fibrinoïde est retrouvé dans un cas ; et une néphrite tubulo interstitielle

aiguë chez un autre patient.

Une biopsie des glandes salivaires accessoires est réalisée chez 2 patients et

dans les deux cas elle est revenue normale.

Des biopsies cutanées sont réalisées chez 2 patients, elle a retrouvé un

histiocyto fibrome cutané dans un cas et des lésions inflammatoires très spécifiques

de vascularite dans le 2 ème cas.

Une biopsie d’une croûte nasale est réalisée dans deux cas, elle a retrouvé

des lésions inflammatoires chroniques non spécifiques dans un cas et des lésions de

nécrose osseuse dans le deuxième cas.

131

VII-ETIOLOGIES

En résumé, on peut conclure que pour nos patients, les vascularites

rencontrées sont les suivantes :

v Une maladie de Horton chez 6 patients.

v Une maladie de Takayasu chez 4 patients.

v Une granulomatose de Wegener chez 5 patients.

v Une vascularite rénale non étiquetée (Wegener ou PAN) est retrouvée chez 2

patients.

v Un cas de vascularite cérébrale.

v Une maladie de Léo burger était retrouvée chez un seul patient.

v Et une PAN dans un seul cas.

30%

25%25%

10%5% 5%

HortonTakayasuWegenerrénaleLéoBuergerPAN

Fig 31 : Fréquence des vascularites dans notre série

132

VIII- TRAITEMENT ET SUIVI :

Pour ce qui est de la prise en charge thérapeutique ; 5 de nos patients ont

bénéficié d’une corticothérapie orale à la dose de 0,75mg /kg/j de prednisone, 11

ont bénéficié d’une corticothérapie orale à la dose de 1mg/kg/j de prednisone

représentant 57.8% de l’ensemble des malades de notre série ; un bolus de

corticothérapie selon la posologie de 15mg/kg/j pendant 3 jours de

méthylprednisolone a été proposée chez 6 patients.

Tous nos patients ayant bénéficié d’une corticothérapie orale ont fait un bilan

infectieux comprenant systématiquement une NFS, une CRP, une radiographie

thoracique de face, un ECBU, des sérologies virales notamment la sérologie de HVB,

de l’HVC, de l’HIV ainsi qu’une série de recherches de BK dans les expectorations

pendant 3 jours de suite.

Les patients dont le traitement en première intention fait appel à des bolus de

corticothérapie ont bénéficié systématiquement d’un bilan infectieux, d’une kaliémie

et d’un électrocardiogramme.

Tous nos patients ayant bénéficié d’une corticothérapie prennent un

traitement adjuvant avec un régime désodé ; une supplémentation en potassium et

en calcium et vitamine D3 et bisphosphonate dès que c’est possible.

Des immunosuppresseurs à type de cyclophosphamide sont prescrits chez 3

patients cortico résistants, les bolus de cyclophosphamide sont prescrits au

protocole suivant : J0 -J15- J30- J60- J90 et J120 et à type d’azathioprine chez 3

patients en relais avec le cyclophosphamide.

Deux patients de notre série ont bénéficié d’un traitement associé à base de

méthotrexate pour des arthralgies, et pour une maladie de Takayasu cortico

résistante.

133

Un traitement à base d’ASPIRINE comme antiagrégant plaquettaire est prescrit

dans 3 situations où il existait un risque de thrombose artérielle.

L’évolution clinique est marquée par une amélioration clinique chez 89%des

patients, une amélioration biologique dans 52.6% des cas et une aggravation chez 5

de nos patients, cette aggravation s’est présentée comme suit :

v Une HTA avec une toxémie gravidique chez une patiente.

v Une rétinopathie hypertensive stade II chez une patiente.

v Un sepsis à point de départ pulmonaire chez un patient.

v Un chémosis conjonctival avec une exophtalmie dans un cas.

v Et un diabète cortisonique secondaire dans 2 cas.

Deux patients de notre série sont décédés, et dans les deux cas il s’agit d’une

coagulation intra vasculaire disséminée secondaire à une insuffisance rénale

décompensée dans un cas, et post sepsis dans le deuxième cas.

10 de nos patients sont toujours suivis et 7 de nos patients sont perdus de vue.

Nous allons ainsi rapporter les différentes expériences thérapeutiques et les

confronter à notre prise en charge.

1-la maladie de Horton :

Le traitement repose sur une corticothérapie dont la dose varie de

0.75mg/kg/j à 1mg/kg/j, lorsque les signes cliniques se sont amendés au bout de 4

à 6 semaines, une décroissance progressive est donc proposée, elle se fait d’une

façon progressive au rythme de 10%pour atteindre progressivement la dose

d’entretien minimum efficace qui est de 5 à 20 mg par jour. Des rechutes peuvent

survenir, elles sont malheureusement fréquentes :30 à 40%. La durée totale du

traitement est variable elle peut aller de 1 an jusqu'à 5 ans. [29,44]

134

Les mêmes posologies de corticothérapie sont proposées pour nos patients

au nombre de 6 : la posologie est de 0.75mg/kg/j chez 5 de nos patients, et de

1mg/kg/j chez un seul patient présentant une maladie de Horton avec un oédeme

papillaire bilatéral au fond d’œil[31].

Une telle corticothérapie est source d’effets secondaires, en particulier digestif

et ostéoporotique, d’où l’intérêt de prescrire des protecteurs gastriques et un

traitement vitamino calcique avec des bisphosphonates au cours d’une

corticothérapie prolongée, et c’est le cas de tous nos patients porteurs d’une

maladie de Horton.

Nous rapportons la série de L.Sailler (67) qui a évalué le traitement initial par

trois bolus de 500 mg de méthylprednisolone suivis de 20 mg/j d’équivalent

prednisone chez 15 patients. Après relais oral, deux patients ont présenté des

signes d’évolutivité clinique au cours du premier mois, nécessitant une majoration

de la corticothérapie. À un mois, 12 patients étaient asymptomatiques, dont neuf

avec normalisation de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive. La

vitesse de sédimentation moyenne était de 23 mm (83mm avant le début du

traitement), la protéine C réactive de 13 mg/L (94mg/l avant le début du bolus). La

vitesse de sédimentation moyenne à 3 mois était à 12 mm.

Par ailleurs, le traitement des formes compliquées de la maladie de Horton

notamment en cas d’atteinte oculaire inaugurale, d’atteinte des vaisseaux de gros

calibre, de corticorésistance ou de corticodépendance. Le traitement fait appel à

d’autres molécules notamment l’ azathioprine, le méthotrexate, la dapsone ou

l’hydroxychloroquine[68].

135

Le méthotrexate peut être associé à la corticothérapie à la dose de 7.5mg à

15mg par semaine en cas de résistance ou de dépendance à des fortes doses.(45),il

a fait l’objet de quatre principales études contrôlées, randomisées (69)et (70) ,Celle

de van der Veen(69) comporte 40 patients ayant une pseudo polyarthrite

rhizomélique dont six seulement avec une MH), l’étude n’a pu démontrer le rôle

d’épargne du MTX. Quarante-deux patients ont été inclus dans l’étude de Jover et

al(71). Ces patients ayant une MH étaient randomisés pour recevoir 60 mg de

prednisone pendant 15 jours avec une décroissance en six mois associée à du MTX

(10 mg par semaine) ou à un placebo. Au terme du suivi, le MTX a significativement

permis une épargne cortisonique de 20 % sans majorer le nombre de rechute. En

revanche, il n’y a pas eu de différences en terme de qualité de vie puisque le nombre

d’événements fracturaires rapportés était identique dans les deux groupes.

Cependant, Hoffmann et al.[70] ont suivi pendant un an, 98 patients atteints d’une

MH évoluant depuis moins de six mois. Les patients recevaient une corticothérapie

de 1 mg/kg par jour pendant quatre semaines associée à 15 mg par semaine de

MTX ou à un placebo. La corticothérapie était diminuée progressivement, à jour

alterné pour obtenir un sevrage complet en six mois. Il n’y a pas eu d’impact sur la

qualité de vie des patients. Ainsi, si le MTX est probablement l’épargneur de

corticoïdes le plus fréquemment utilisé, son efficacité reste à confirmer.

Le pronostic global de la maladie de Horton traitée est bon, l’espoir de vie des

patients est identique à celui d’une population normale de même âge.

Nos quelques patients porteurs d’une maladie de Horton n’ont pas eu besoin

du méthotrexate.

136

2-la maladie de Takayasu :

Le traitement repose aussi sur la corticothérapie, elle permet la régression de

la symptomatologie clinique et la réapparition des pouls, elle est habituellement

utilisée à la posologie de 1mg/kg/j pendant quelques semaines, puis

progressivement diminuée.

La même posologie est utilisée chez nos 5 patients présentant la maladie de

Takayasu, un anti agrégant plaquettaire est utilisé chez 2 patientes présentant une

occlusion de l’artère axillaire. [44]

Les autres molécules notamment l’azathioprine, le cyclophosphamide, et le

méthotrexate sont utilisés en cas de corticodépendance ou de cortico-résistance,

[29] comme il est le cas d’une de nos patientes qui a bénéficié du méthotrexate à la

posologie de 15 mg/semaine avec une très bonne évolution clinique.

Le traitement au cours de la maladie de Takayasu repose aussi sur les anti

hypertenseurs, le traitement de l’insuffisance coronarienne et le traitement

chirurgical en cas de lésion sténosante menaçante.

3- la maladie de Léo burger :

Repose essentiellement sur l’arrêt du tabac, l’utilisation de vasodilatateurs,

d’antalgiques et de prostacyclines ou analogues type indométacine qui reste le

traitement de choix des poussées de la maladie [42]

Le traitement chirurgical notamment une revascularisation est très limitée en

raison du caractère distal de la lésion.

Il est rapporté dan notre série un seul cas de maladie de Léo burger, le tabac

est arrêté chez ce patient avec une bonne évolution.

137

4- Maladie de Kawasaki:

Le traitement repose sur l’aspirine et les gammaglobulines intra veineuses,

l’aspirine est prescrite, à la phase aigue à des doses anti inflammatoires allant de

100 à200 mg/kg/j puis à des doses anti agrégantes allant de 20 à 30mg/kg tous les

2 à3 jours en une seule prise pendant la phase de convalescence.

La corticothérapie au cours de la maladie de Kawasaki n’a pas de place elle est

par ailleurs contre indiquée,l’intérêt des gammaglobulines intra veineuses est

démontré d’une façon indiscutable avec une posologie de 2 g/kg en une seule

perfusion de 10 heures.

L’amélioration clinique et biologique est rapide notamment une régression des

anévrismes coronariens. Nous n’avons eu aucun cas de maladie de Kawasaki vu

qu’elle survient plutôt chez l’enfant.

5- La PAN :

L’utilisation des corticoïdes a considérablement modifié le pronostic de la

PAN. Le traitement de choix repose sur l’administration de 15mg/kg/j pendant 3

jours de méthyl prédnisolone relayé par une prise orale de corticoïdes à raison de 1

mg/kg/j, la durée du traitement d’attaque dépend de la réponse clinique. On

recommande une prise à pleine dose pendant 3 à 4 semaines, suivie d’une réduction

progressive dont le but est d’atteindre une mi dose de traitement de corticoïdes à 3

mois de traitement, puis 5 à 10 mg/jour au 12 ème mois. Le groupe français

d’etude des vascularites [72] recommande la corticothérapie comme traitement de

base au cours de la PAN, en l’absence d’une infection par le VHB, elle est prolongée

pendant environ 12 mois. Les bolus de méthylprednisolone sont habituellement

administrés à la posologie de 15 mg/kg en perfusion de 60 min, répétée toutes les

24 heures pendant 1 à 3 jours. Ils sont utilisés, particulièrement en cas de menace

138

immédiate du pronostic vital ou à la phase d'extension d'une polyneuropathie, en

raison de leurs efficacité rapide et relative innocuité [73]. La corticothérapie orale est

administrée à la posologie de 1 mg/kg/jour de prednisone ou son équivalent de

méthylprednisolone. Lorsque l'état clinique du patient s'est amélioré et que la

vitesse de sédimentation est normalisée, habituellement au bout d'un mois, la

décroissance de la corticothérapie peut débuter. Dans les essais thérapeutiques

menés par le Groupe Français d'Etude des Vascularites (74,75), la réduction des

posologies des corticoïdes était progressive avec une baisse initiale de 2,5 mg tous

les 10 jours pendant 1 mois, puis de 2,5 mg chaque semaine jusqu'à la moitié de la

dose initiale, alors poursuivie en plateau pendant 3 semaines. Une décroissance

hebdomadaire de 2,5 mg était ensuite préconisée jusqu'à la dose de 20 mg par jour.

Ensuite, la posologie était réduite plus progressivement d'1 mg par semaine ou

quinzaine jusqu'à 10 mg par jour. Après un nouveau palier de 3 semaines, la

décroissance était poursuivie d'1 mg chaque mois jusqu'au sevrage. Cette

thérapeutique est efficace et peut suffire à contrôler la maladie sans adjonction des

immuno-suppresseurs.

Le cyclophosphamide en association aux corticoïdes représente

l’immunosuppresseur de choix au cours des formes sévères de la PAN, il est

prescrit par voie injectable à raison de 0.6g/m2 toutes les 2 semaines pendant 4

semaines puis toutes les 4 semaines, la durée de traitement est de 4 à 10 mois.

Selon le groupe français d’étude des vascularites [72], Les doses initiales pour des

administrations par voie orale varient de 0,5 à 2,5 g à des intervalles d'une semaine

à un mois, le cyclophosphamide IV est administré à la posologie de 0,6 g/m2 par

perfusion mensuelle pendant un an [74]. La posologie est adaptée à la fonction

rénale. Les perfusions de cyclophosphamide permettent d'administrer une dose

cumulative inférieure et exposent le patient à une toxicité potentielle moindre que

lors de l'utilisation de la voie orale continue à efficacité égale

139

La décision du traitement par le cyclophosphamide doit tenir compte des

localisations viscérales, de leur sévérité et de l'activité de la maladie. Les corticoïdes

et le cyclophosphamide ne doivent pas être employés au delà d'un an de traitement.

Dans les formes graves de PAN, définies par un FFS au moins égal à 1, douze

perfusions de cyclophosphamide doivent être recommandées en première intention

[72].

Le FFS (five factor score) a été établi pour prédire le pronostic de la

périartérite noueuse, de la polyangéite microscopique et du syndrome de Churg-

Strauss au moment du diagnostic ou d'une poussée. Ce n'est pas un score de suivi

des vascularites. Les paramètres qui le composent sont les suivants :

* protéinurie supérieure à 1 g/24 h.

* créatinémie supérieure à 140 μmoles/l.

* cardiomyopathie spécifique.

* manifestations gastro-intestinales sévères.

* atteinte du système nerveux central.

Lorsque le FFS est à 0 la mortalité à cinq ans est de 12 %, lorsque le FFS égal 1

la mortalité est de 26 %, lorsque le FFS est égal à 2 la mortalité est de 46 %. Dans

une étude menée par l’équipe française de Guillevin (72), ils ont pu démontrer

l'intérêt de ce score pour prédire la mortalité à court terme et, a fortiori, dans les 24

premières heures.

140

C’est un donc un score pronostique mesuré lors de la prise en charge du

patient au moment du diagnostic, ainsi il n’est permis de donner de la

cyclophosphamide qu’aux patients avec un score FFS supérieur ou égal à 1, le

traitement par corticoïdes est réservé aux patients dont le score est égal à 0, et en

cas d’échec on a recours aux immunosuppresseurs.

Les échanges plasmatiques sont réservés actuellement aux formes de la PAN

liée au virus de l’hépatite B.

Le pronostic de la PAN dépend des complications de la vascularite notamment

les perforations intestinales et l’atteinte cardiaque, la survie à 10 ans atteint 80%, et

les décès précoces sont l’apanage des formes fulminantes.

Nous rapportons un seul cas de PAN deux dans notre série qui présente une

association avec un myélome multiple, une corticothérapie orale est prescrite chez

lui à la posologie de 1mg/kg/j pendant 6 semaines avec début de la dégression de

la corticothérapie, l’évolution est marquée par une nette amélioration clinique et

biologique.

6-la maladie de Wegener :

L’introduction du cyclophosphamide associé à la corticothérapie est

actuellement le traitement de référence de la granulomatose de Wegener.[37]

La posologie de la corticothérapie est de 1mg/kg/j avec une dégression rapide

de la posologie au bout de la 4éme semaine pour atteindre une durée totale de 1an ,

Elle est parfois précédée d'un ou plusieurs bolus de méthylprednisolone (15 mg par

kilo et par jour)(76), Hoffman(77) propose un passage rapide à une corticothérapie à

jours alternés afin de réduire le risque d'effets secondaires.

141

Le contrôle de la maladie repose alors essentiellement sur le

cyclophosphamide. L'European systemic vasculitis trial group (EUVAS) recommande

des doses intermédiaires à celles employées dans les études américaines ou

françaises. Objectivement, les résultats cliniques sont comparables, quelque soit le

mode de décroissance de la corticothérapie mais le risque iatrogène incite

aujourd'hui à réduire au maximum les doses de corticoïdes. Il est souhaitable dès la

fin du premier mois de réduire massivement la dose de corticoïdes et d'essayer

d'atteindre une demi-dose au bout de 3 à 6 mois.

Le cyclophosphamide est administré par perfusion intra veineuse courte de

0.5à 0.7mg/m2 toutes les 2 semaines pendant 1 mois puis toutes les 3 semaines

jusqu’à la rémission [39,40].

Les rechutes sont fréquentes et touchent moins de 50% des patients après une

rémission complète survenant dans les 2 premières années du traitement.

L’azathioprine se positionne aujourd’hui comme un traitement de référence

pour maintenir une rémission de la maladie de wegener. Aprés un traitement de 3 à

6 mois par le cyclophosphamide, il est maintenant démontré que l’azathioprine peut

se substituer au cyclophosphamide.(74) . La dose thérapeutique initiale est de 2 à 3

mg par kilo et par jour.

L’association méthotrexate-corticoïdes a donné des résultats encourageants

chez des patients atteints d’une maladie de Wegener de gravité moyenne, (76-77)La

dose hebdomadaire est de 0,3 mg/kg/semaine. Son efficacité est inférieure à celle

du cyclophosphamide mais de bons résultats ont été obtenus et ce médicament est

l'objet de divers protocoles prospectifs (NIH, EUVAS).

142

Certains auteurs ont attiré l’attention sur l’efficacité du cotrimoxazole dans le

traitement de la maladie de Wegener, il doit de plus être prescrit systématiquement

pour la prophylaxie de la pneumocystose pulmonaire qui peut survenir sous

immunosuppresseurs. [40]

Les échanges plasmatiques [79] peuvent être indiqués lorsqu’il existe une

insuffisance rénale progressive et notamment en cas de glomérulonéphrite extra

capillaire grave,un des essais thérapeutiques conduit par un groupe européen

montre le bénéfice des échanges plasmatiques qui permettent de réduire le nombre

de malades dialysés à 3 et 12 mois,ce que le bolus de méthyl prédnisolone ne

permet pas d’obtenir ,de même que les échanges plasmatiques peuvent être

prescrits en cas d’hémorragie alvéolaire par analogie avec le syndrome de Good-

Pasture.[34]

Dans notre série, nous rapportons le cas de 4 patients suivis pour une

granulomatose de Wegener et dont le traitement repose sur une corticothérapie

orale avec des bolus de cyclophosphamide au rythme d’un protocole vascularite

proposé au patient, un relais par l’azathioprine est proposé dans notre série.

Le mycophénolate mofétil semble prometteur en traitement d'entretien.

D'autres médicaments (deoxyspergualine, leflunomide) ont été essayés chez un

nombre limité de malades(80). Ils ont toujours été prescrits en traitement d'entretien

ou chez des malades qui rechutent ou qui présentent une forme réfractaire à une

association de corticoides et de cyclophosphamide. La ciclosporine paraît efficace

chez quelques malades mais ne devrait pas être utilisée en première ou en seconde

ligne thérapeutique. Chez les malades réfractaires à tout traitement, l'EUVAS

propose de traiter par les antithymoglobulines et on peut aussi tenter d'utiliser les

anti-TNF [80].

143

D'autres auteurs proposent également une chimiothérapie intensive suivie

d'autogreffe de moelle. Il faudra en analyser les résultats lorsque le recul sera

suffisant.

7-Le syndrome de Churg et Strauss :

Le traitement repose comme il est pour la PAN sur la corticothérapie orale à la

dose de 1mg/kg/j.

La survie à 10 ans est de l’ordre de 80%, la principale cause de décès est

l’atteinte cardiaque, les rechutes sont plus fréquentes qu’au cours de la PAN,

l’asthme peut persister ou réapparaître après une guérison clinique de la vascularite,

restant souvent cortico dépendant, et empêchant le sevrage définitif de la

corticothérapie. [33]

8- La MPA :

Le traitement de la MPA est comparable à celui de la PAN, pour les formes

dont Le FFS est nul, et superposable à celui de la granulomatose de Wegener pour

les formes présentant des éléments de mauvais pronostic (FFS égal ou supérieur à

1).

Comme pour les autres formes de vascularites à ANCA, les rechutes sont

fréquentes, évalués à un tiers des patients. Les échanges plasmatiques pourraient en

revanche avoir une place privilégiée dans l’arsenal thérapeutique au cours de la MPA

avec atteinte rénale, ou pulmonaire sévère .

144

IX-ANALYSES

L’étude analytique de ses données retrouve une grande ressemblance clinique

entre notre série et d’autres séries européennes, nous avons comparé notre série à

celle des vascularites de l’enfant à l’échelle locale (12), et à une série de 27 cas de

vascularites diagnostiquées au Sénégal (58) et ceci pour des raisons de gradient de

fréquence qui est communément connu comme étant inversé par rapport à la

fréquence de ces vascularites. Nous avons remarqué une grande différence entre les

deux séries étudiées. La vascularite la plus fréquente dans la série infantile est le

purpura rhumatoïde, puis en deuxième position la maladie de Kawasaki ce qui est

très différent de notre série. Ceci est normal quand on connaît la répartition des

vascularites par rapport à l’âge. Dans la série sénégalaise (58), il rapporte le cas de

27 patients porteurs de vascularites et dont seulement 7 sont primitives, la

vascularite prédominante est la maladie de Horton par 3 cas suivie de la

granulomatose de Wegener par 2 cas (fig34)

145

05

1015202530354045

H T W L PAN

notre série

sériesénégalaise

Fig 34 : comparaison de la fréquence des différentes vascularites primitives entre

deux séries : notre série et une série sénégalaise

Il existe une différence de sexe pour la répartition des vascularites entre les

deux séries, on note donc une prédominance féminine, mais l’âge moyen au

moment du diagnostic est à peu prés le même 49 ans dans la série sénégalaise et 47

ans dans notre série(fig 35)

146

0

10

20

30

40

50

60

70

80

F H

notre série

série sénégalaise

Fig 35 ; prédominance féminine dans les deux séries

Sur le plan clinique, l’altération de l’état général est présente dans 82% des

cas dans la série infantile, ressemblant à notre série : 79%, les manifestations

cutanées sont retrouvées dans toutes les observations cliniques, alors que dans

notre étude, l’atteinte cutanée représente 42.2%, les arthralgies sont présentes dans

54.5% dans la série infantile, et de 52.3% dans notre série, les signes digestifs sont

de 36¨% alors qu’ils ne représentent que 2 cas dans notre série.

L’atteinte neurologique est plus fréquente dans notre série : 47.8% et 18%

chez les enfants, de même que l’atteinte cardio vasculaire : 42.10% dans notre série

et 18% dans la série infantile.

Une grande discordance est retrouvée sur le plan rénal, l’étude des

vascularites chez l’enfant ne rapporte aucun cas d’atteinte rénale alors que l’étude

de notre série retrouve une atteinte rénale sous différentes formes dans 31.8%, ceci

peut être expliqué par le type de vascularite prédominant dans chaque série.(Fig32)

147

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

c R N AR D G

notre série série infantile

FIg 32 :montre la fréquence et la comparaison de l’atteinte

cutanée(C),rénale(R),neurologique(N),articulaire(AR) ;digestive(D) et généraux(G)

entre les deux séries

Sur le plan des examens complémentaires, on a retrouvé un syndrome

inflammatoire au mêmes valeurs : 90% dans la série infantile et 84.6% dans notre

étude, une anémie inflammatoire est retrouvée dans 5 cas, alors qu’elle est

retrouvée dans 10 cas dans la notre, une thrombocytose réactionnelle est retrouvée

de la même façon dans les deux études.

Le bilan immunologique n’est réalisé que chez un seul patient dans la série

infantile alors qu’il est réalisé chez 6 de nos patients donnant une valeur de 31 .6%.

Les examens anatomopathologiques ne sont réalisés que dans un seul cas

chez les enfants alors qu’ils sont réalisés dans 57.9% dans notre étude. (fig 33)

148

0102030405060708090

i I A

notre sériesérie infantile

Fig 33 : Comparaison des examens complémentaires demandés dans les deux

séries, bilans inflammatoires (i),bilan immunologique(I) ;et bilan

anatomopathologique(A)

Sur le plan thérapeutique, un traitement symptomatique à base

d’antipyrétiques et d’antalgiques est préconisés chez tous les enfants, des

antibiotiques sont prescrits dans 82% et des immunoglobulines par voie intra

veineuse dans un cas.

Pour ce qui est de la corticothérapie, elle est prescrite à la posologie de 2

mg/kg/j chez 18% des malades, alors qu’elle est prescrite par voie orale à des

posologies allant de 0.7 et 1mg/kg/j dans 94% dans notre série.

Les immunosuppresseurs n’ont jamais été utilisés chez les enfants alors qu’ils

sont utilisés dans 4 cas de notre étude.

Un taux de guérison est retrouvé à 45% dans la série infantile et de 89% dans

notre série.

149

Nous rapportons également le cas d’une étude marocaine menée au service de

médecine interne au CHU IBN SINA de RABAT, c’est une étude comportant 47 cas de

maladie de Takayasu [59], les observations ont retrouvé une prédominance de

l’atteinte féminine :43 femmes pour 4 hommes seulement, avec un âge moyen de 24

ans. La maladie de Takayasu est une affection touchant principalement la femme

(deux à 24 fois plus) et cette donnée est largement vérifiée dans cette série puisque

le sex-ratio est de 11/1. L’âge de découverte de la maladie est de 26,2 ans. Ce

chiffre rejoint les séries asiatiques [60-61] et sud-américaines [62-63], alors que la

médiane d’âge de diagnostic y est de dix ans plus élevée dans les séries françaises

[64, 65]. 29 patients (62 %) présentaient des signes généraux. Les signes

fonctionnels vasculaires étaient présents chez 37 patients (79 %). L’examen clinique

retrouvait une anomalie des pouls périphériques chez 45 patients (96 %) et au moins

un souffle vasculaire chez 36 malades (76 %). L’étude a donc montré la

prédominance de l’atteinte des troncs supra aortiques par rapport à l’atteinte de

l’aorte abdominale : 83%La corticothérapie était instaurée chez 41 patients (87 %) à

une dose variant entre 0,5 et 1 mg/kg/j. Un traitement par immunosuppresseurs

était instauré chez deux patientes ayant une maladie très évolutive et très

inflammatoire. Il était donné sous forme de cyclophosphamide injectable mensuel au

départ, puis de méthotrexate (20 mg par semaine). Le graphique suivant illustre la

grande ressemblance entre notre série et la série de Rabat (fig34).

150

0102030405060708090

100

1 2 3 4 5 5

notre série série de Rabat

Fig34 ;montrant une grande ressemblance clinique,radiologique,et

thérapeutique des deux séries marocaines,avec une comparaison qui a concerné et

de droite à gauche ,la fréquence de l’atteinte féminine, l’âge, l’abolition clinique des

pouls, les anomalies de l’écho doppler et l’utilisation de la corticothérapie orale.

151

Une série française menée par R. Barouky [66] chez 260 patients concernant

les signes inauguraux de la maladie de Horton(91,92,93) montre que l'atteinte

initiale des gros vaisseaux est retrouvée chez 104 patients (40,23%). I1 faut

souligner par ailleurs la fréquence de la toux inaugurale dans 21 observations (8 %)

et les arthrites périphériques dans 35%. L’atteinte neurologique notamment les

névralgies faciales ne sont retrouvées que dans 4 observations. La nécrose du scalp

est retrouvée aussi chez 4 patients. Dans notre série, nous avons rapporté 6 cas de

maladie de Horton. Les signes inauguraux étaient essentiellement d’ordre

neurologiques avec des céphalées temporales persistantes et rebelles au traitement

médical usuel dans 3 cas, et une symptomatologie rhumatologique dans les 3 autres

cas.

05

101520253035404550

neuro arti pulm

notre série BAROUKY [59]

Figure 35 : signes inauguraux de la maladie de Horton.

152

NOUVEAUTES THERAPEUTIQUES

153

I-ANTI TNF ALPHA

II-LES ANTI CD20

154

Dans cette partie consacrée aux nouveautés thérapeutiques, nous allons

comparer deux traitements immunosuppresseurs qui ont marqué un très grand

intérêt dans le traitement des vascularites nécrosantes ANCA positives, en rechute

ou en échec thérapeutique sous corticoïdes et immunosuppresseurs.

I-les anti TNF alpha:

1-TNF alpha et vascularites ANCA positives :

Les ANCA sont en effet, des éléments de la chaîne conduisant à l’agression

vasculaire, ce sont des immunoglobulines de type G, et certains grains du

cytoplasme des polynucléaires peuvent être à l’origine de la production des ANCA.

Les ANCA sont utilisés comme marqueur de l’évolution des vascularites,et en

particulier de la maladie de Wegener, l’élévation de leur titre est synonyme d’une

rechute, mais il reste toujours une discordance entre l’évolution clinique et le titre

des ANCA ne permettant pas d’en faire un marqueur d’adaptation thérapeutique.

Les inhibiteurs du TNFα représentent une révolution thérapeutique en rhumatologie

dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) et des spondylarthropathies.

Aujourd’hui, ces nouveaux médicaments pourraient également être utiles dans

d’autres maladies auto-immunes et dans les vascularites.

2-le mode d’action de l’infliximab : REMICADE ®:

C’est un anticorps anti monoclonal chimérique anti TNF alpha, dont la partie

variable est d’origine murine et la partie constante humaine d’iso type IgG1.

155

L’infliximab se lie au TNF alpha trans. membranaire, et neutralise ses effets, il

diminue le taux des cytokines pro inflammatoires comme IL6, le taux de

l’antagoniste du récepteur de l’IL1, les taux d’haptoglobine et de fibrinogène, le

taux de GCSF, et les métalloprotéases, l’expression des molécules d’adhésion est

également diminué.

3-les contre indications :

Le REMICADE est contre indiqué dans les situations suivantes :

*Sujet moins de 17 ans.

*Pathologie infectieuse évolutive.

* antécédent d’hypersensibilité à l’influximab.

*Grossesse, et absence de contraception efficace durant la phase de traitement et

6 mois après son arrêt.

*Association avec un autre immunosuppresseur que le méthotrexate.

4-les effets secondaires de l’infliximab :

Les effets secondaires remarqués sont fréquents mais reste bénins :céphalées

,nausées,diarrhées,vertiges,douleurs thoraciques,dyspnée,

toux,rhinite,fièvre,frissons,asthénie,sueurs, ou douleurs abdominales .

L’infliximab comme étant un anti TNF alpha expose plus au risque

infectieux,une étude menée(82) montre que les infections à des germes intra

cellulaires et en particulier la listeria et les mycobactéries sont fréquemment

rencontrés chez des sujets traités par l’infliximab,ainsi que des cas de

tuberculose,et d’aspergillose.

156

Une augmentation des taux des anticorps anti DNA natifs et des auto

anticorps anti nucléaires sans lupus clinique ont été décrits(82),les auto anticorps

disparaissent progressivement après l‘arrêt du traitement . Leur signification

demeure jusqu’à ce jour inconnue, leur fréquence est évaluée à 12% en technique

radio immunologique par le test de Farr.

Les autres effets secondaires du traitement sont une toxicité hématologique

avec des cas de pancytopénie sévère,une atteinte neurologique comme une

aggravation des maladies démyélinisantes à type de sclérose en plaques,des effets

secondaires cardiaques à type d’aggaravtaion d’une insuffisance cardiaque pré

existante,une atteinte respiratoire d’ordre infectieux essentiellement

D’autres troubles méritent d’être citer : infections du tractus urinaire,

pyélonéphrite, vaginites, réactions anaphylactiques, chocs anaphylactiques,

dépression, confusion ou agitation.

5-l’expérience de l’infliximab dans le traitement des vascularites :

L’infliximab est administré en perfusion intra veineuse de 2 heures, il se

distribue dans le compartiment intra vasculaire, sa demie vie est de 8 à 10 jours, le

taux d’infliximab demeure détectable dans le sang 12 semaines après une

administration unique.

Il est utilisé dans les vascularites nécrosantes réfractaires ou en rechutes [82]

après corticothérapie et plusieurs lignes d’immunosuppresseurs, diverses équipes

[82] qui travaillent sur les vascularites systémiques commencent à utiliser ce

médicament avec des résultats encourageants mais à long terme les modalités de

traitement ne sont pas bien définies.

157

6-protocole thérapeutique de l’infliximab

Le protocole utilisé est le suivant :une perfusion de 3mg/kg d’infliximab sont

administrés à J1 et J15,si avant la troisième perfusion à J45 le patient est en

rémission complète ,le traitement sera poursuivi à la même dose à J45,J73 ,J101,et

J129 .

Par contre, si la réponse est partielle, la posologie de l’infliximab passera à

5mg/kg à J45, puis toutes les 4 semaines jusqu’à J353.

Enfin, en cas d’absence de réponse clinique à J45, la posologie de l’infliximab

sera de 5mg/kg et une nouvelle évaluation sera faite à J73 (4semaines plus tard), si

une réponse partielle est obtenue, le traitement sera poursuivi d’une façon

mensuelle jusqu’à maximum de 12 mois, à J353, dans le cas contraire, le traitement

par infliximab sera abandonné.

Si la rémission complète est obtenue plus tôt, le traitement par infliximab

pourra être interrompu et le traitement immunosuppresseur et corticoïdes sera

poursuivi.[32]

Ainsi pour une durée de 12 mois au maximum ,à raison d’une perfusion

toutes les 4 semaines,le malade pourra recevoir 14 injections d’infliximab :J1, J15,

J45 ;J73, J101, J129, J157, J185, J 213, J 241, J 269, J 297, J 325,et J 353(Fig36)

158

.

Infliximab 3mg/kg à J 1 et J15

*

rémission compléte rémission partielle absence de réponse

3mg/kg à J45 ,J 73,J 101 5mg/kg à J45puis / 5mg/kg J 129 4 sem jusqu ’a J 353

évaluation à J73

réponse partielle abscence

influximab/mois jusqu’à abondonnéJ 353

Fig36 : résumé du protocole thérapeutique d’utilisation l’infliximab.

II-le rituximab : anti CD20 : MABTHERA®

1-le mode d’action du rituximab :

C’est un anticorps monoclonal chimérique capable de se lier à la molécule

membranaire lymphocytaire B, le CD20. Cette fixation est à l’origine d’une

destruction lymphocyte B et de mécanismes complexes notamment une activation

du signal d’apoptose, une stimulation de la cytotoxicité à médiation cellulaire

antigène dépendante, et une activation du complément impliquant le C1q.

2-contre indications :

L’influximab sera contre indiqué chez les patients présentant une allergie ou

une hypersensibilité à l’un des composants du produit ou aux protéines murines

.

159

3-les effets indésirables :

Les effets indésirables attendus à notifier sont les suivants :

Des infections virales notamment à cytomégalovirus,méningo encéphalite à

entérovirus,et des infections bactériennes ,des manifestations cardio vasculaires

notamment une aggravation des pathologies cardiaques,une atteinte hématologique

sous forme de thrombopénie,ou d’anémie hémolytique,des manifestations

respiratoires notamment une insuffisance respiratoire.

Autres types d’atteintes ont été décrites : neuropathies, insuffisance rénale,

éruptions bulleuses, syndrome de Stevens Johnson, myalgies, arthralgies, et

hypertonie musculaire.

4-l’expérience du rituximab dans le traitement des vascularites :

Son expérience reste encore modeste, mais prometteuse, c’est notamment le

cas des cryoglobulinémies et des vascularites associées aux ANCA.

Dans une étude italienne [83] menée sur 20 patients atteints de vascularite

cryoglobulinémique avec une infection par le virus de l’hépatite C résistant à

l’interféron alpha ont été traités par 4 perfusions hebdomadaires du rituximab [84-

85].

Une réponse complète clinique et biologique a été observée avec un recul

moyen de plus de 12 mois, le taux des cryoglobulines a nettement diminué alors

que la virémie s’est majorée, sans complication hépatique à long terme.

160

Un autre travail italien mené par Marco Massari porte sur 15 patients ayant

une vascularite cryoglobulinémique mixte associée à une hépatite C ou à un

lymphome non Hodgkinien (85), une réponse complète clinique et biologique a été

obtenu avec un recul allant de 9 à 31mois. Les taux des facteurs rhumatoïdes et de

cryoglobulines étaient très abaissés alors que la fraction C4 du complément était

remontée. Une thrombose de l’artère centrale de la rétine et une infection cutanée

ont été notés.

Au cours de la maladie de Wegener et plus généralement des vascularites

associées aux ANCA, les premiers résultats confirment l’intérêt du rituximab.

Specks et coll(83) avaient été les premiers à décrire le cas d’un patient atteint

de la maladie de Wegener réfractaire en rémission complète clinique et biologique

après une cure de rituximab, l’augmentation des taux des ANCA au 11éme mois a

justifié une deuxième cure suivie là encore d’une négativation prolongée des ANCA.

Les équipes de mayo clinic et de Cambridge [89] ont rapporté 2 courtes séries

de 11 et 6 patients atteints d’une vascularite avec ANCA, dans tous les cas une

rémission complète a été obtenue, une forte déplétion lymphocytaire B, une

disparition des ANCA, a pu être noté chez 9 des 11 patients de mayo clinic. 2 des

11patients américains ont rechuté aux 6éme et 12éme mois, leur taux des

lymphocytes B et des ANCA sont revenus au valeur de départ, une seconde cure de

rituximab a été indiquée suivie d’une nouvelle mise en rémission.

Ainsi l’ensemble de ces publications plaide en faveur d’un effet bénéfique du

rituximab dans le traitement des vascularites réfractaires : épargne cortisonique,

obtention d’une rémission dans un délai rapide, rémission clinique et biologique

prolongée et faible risque iatrogène en dépit d’une déplétion lymphocytaire B

prolongée et profonde. Le risque de rechutes n’est toutefois pas négligeable, mais il

161

demeure tout à fait acceptable compte tenu de la sévérité et de la gravité des

affections ainsi traitées.

5-protocole thérapeutique :

Le rituximab sera administré à la dose de 375mg/m2 /j à J1, J8, J15 et J22, si

la réponse évaluée à J60 est complète ou partielle, une perfusion sera administrée

tous les 4 mois durant 1 an : M4, M8, M12. Ce traitement espacé est justifié par les

données pharmacologiques et par l’expérience hématologique qui montre que des

injections tous les 4 mois préviennent la survenue de rechutes.

Au terme du traitement, le traitement immunosuppresseur et corticoïdes sera

poursuivi, en cas d’absence de réponse à J60, le traitement par rituximab sera

abandonné, ainsi seuls les patients qui ont répondu aux 4 premières perfusions

recevront un traitement d’entretien.

La corticothérapie pourra être majorée dans un premier temps, mais la dose

sera ensuite ramenée après l’arrêt du rituximab à la posologie qu’elle était avant la

rechute. L’introduction des immunosuppresseurs peut se faire à J28, le choix se

portera sur le cyclophosphamide, le méthotrexate, l’azathioprine ou le

mycophénolate mofétil(MMF).

Nous recommandons de ne pas prescrire d’immunosuppresseur au moment

où la rechute est survenue, et de changer de lignée thérapeutique.

Le méthotrexate, si il est choisi, sera administré à la dose de

0.3mg/kg/semaine, si c’est l’azathioprine, la dose sera de 2mg/kg/j, si c’est le

MMF, la dose sera de 2g/j, si c’est le cyclophosphamide en bolus, la dose intra

veineuse sera de 0.6g/m2 toutes les 3 semaines.

162

CONCLUSION

163

Les vascularites forment un groupe d’affections différentes par leurs

présentations cliniques, leurs aspects histologiques, leurs critères diagnostiques et

leurs pronostics.

Nous avons tenté à travers ce travail de passer en revue les différents concepts

dans les domaines étiopathogéniques, et nosologiques des vascularites, ce qui nous

a permis en revanche d’avoir une nouvelle vision dans l’approche des vascularites

systémiques. Cette étude était illustrée par les 20 cas colligés au service de

médecine interne du CHU HASSAN II de FES .

Nous avons pu déduire à travers ce travail, la difficulté qui s’est opposée au

long des années pour aboutir à une classification univoque, les vascularites

systémiques ainsi représentent une entité pathologique très diverse sur le plan

clinique et histologique mais la reconnaissance des critères de diagnostic valables

pour chaque vascularite a pu améliorer la conception de cette classification.

Dans notre étude, les tableaux cliniques sont très polymorphes, avec une

atteinte cutanée quasi constante, et des signes généraux prédominants. L’étude

para clinique biologique est dominée par la présence d’un syndrome inflammatoire,

le marquage immunologique notamment le dosage des ANCA ainsi que l’étude

anatomopathologique ont une place très importante pour le diagnostic confirmatif.

Dans notre étude, nous avons remarqué une prédominance des vascularites

des gros vaisseaux notamment de la maladie de Horton et de la maladie de

Takayasu. Aucune explication étiopathogénique ne peut être donné pour le moment

vu le manque d’études comparatives à l’échelle nationale en matière de répartition

géographique

164

La prise en charge thérapeutique de nos malades se fait en fonction de la

forme de la vascularite, une corticothérapie orale ou en bolus est toujours proposé,

deux types d’immunosuppresseurs sont souvent utilisés : le cyclophosphamide et

l’azathioprine qui ont donné d’excellent résultat à l’échelle internationale et dont

l’évaluation à l’échelle locale est en cours avec des résultats préliminaires qui sont

très encourageants. Notre attitude thérapeutique dans le service est donc conforme

aux différents protocoles utilisés notamment par le Groupe Français d’Etude sur les

Vascularites.

165

La fiche d’exploitation pour étude des vascularites systémiques :

Nom et prénom :

Age :

Sexe : Origine : N de dossier :

Type de vascularite :

Motif d’hospitalisation :

Date d’hospitalisation :

Date de début des symptômes :

INTERROGATOIRE :

Athérosclérose : Tuberculose :

néoplasie : Profession :

voyages : Tabagisme :

prise de drogues : Habitudes sexuelles :

Prise médicamenteuse :

ATCD rhino pharyngés :

ATCD chirurgicaux :

ATCD gynéco obstétricaux :

ATCD familiaux :

SYMPTOMATOLOGIE ET SIGNES CLINIQUES :

Peau et muqueuse :

Urticaire ulcérations :

Érythème : gangrènes :

Nodules : purpura :

Aphtes : prurit :

166

Hyperesthésie : autres :

ORL :

Ulcérations : polypes :

Croûtes : rhinites :

Surdité : Autres :

Poumons :

Asthme : nodules :

Infiltrations : hémorragie alvéolaire :

Rein

OMI : hématurie :

Oedéme palpébral : autres :

Système nerveux central :

Convulsions : céphalées :

Signes d’HTIC : déficit moteur ou sensitif :

Pseudo tumeur : vascularite cérébrale

Système nerveux périphérique :

Cœur et vaisseaux :

Insuffisance cardiaque : HTA :

IDM : douleurs thoraciques :

Douleurs abdominale : nécrose cutanée :

Artérite des membres inf autres :

Tube digestif :

Douleurs abdominales : hémorragie digestive :

Troubles du transit : autres :

Œil :

BAV : névrite optique :

Oedème papillaire : vascularite rétinienne :

167

Uvéite postérieure : autres :

Articulaires

Arthralgies : PPR :

Musculaires :

Signes généraux :

BIOLOGIE :

VS CRP :

NFS : GB : PNN :

PNE : Hb ;

plaquettes : EPP sérique :

Bilan rénal :

Urée : créatinine :

Protéinurie de 24 h : Compte d’addis :

ECBU :

Glycémie :

COMPLEXES IMMUNS ET COMPLEMENTS :

CH50 : C3 :

C4 : Facteurs rhumatoïdes :

SEROLOGIES VIRALES ET BACTERIENNES :

HVB: HVC:

HIV: Parvovirus B12:

Streptocoques : rickettsies :

ASLO : autres :

168

AUTOANTICORPS :

AAN :

Anti DNA natif :

AC Anti AG solubles: - AC anti RO SSA

-SSB

ANCA :- C ANCA:

- P ANCA:

AC anti phospholipides :

AC anti endothélium vasculaire :

IgGantiC1q :

IMAGERIE :

RX pulmonaire :

Echodoppler des Vx :

-Cou et supra aortique :

-Membre supérieur :

-Vx abdominaux :

-Membre inférieur :

Echographie cardiaque :

Echographie rénale :

AngioTDM thoracique ou abdominale :

Angio IRM :

Artériographie :

TDM cérébrale :

TDM sinus :

Angio IRM cérébrale :

EMG :

169

BIOPSIES :

Ponction biopsie rénale :

Biopsie des glandes salivaires accessoires :

Biopsie Cutanée ou des nodules sous cutanés :

Biopsie neuromusculaire :

Biopsie de l’artère temporale :

Biopsie d’une croûte nasale :

DIAGNOSTIC RETENU :

DATE DE DIAGNOSTIC :

CRITERES DE L’ACR :

SIGNES DE GRAVITE : Rénale :

Neurologique :

TRAITEMENT INSTAURE :

Protocole :

Corticothérapie : par voie orale :

Par bolus :

Traitement adjuvant :

Immunosuppresseurs :

Traitement associé :

Médical :Antalgiques

AINS

Chirurgical :

170

EVOLUTION :

A court terme : 3 mois

Favorable :

Défavorable :- Clinique

-Biologiques

-Radiologique

A long terme : favorable

Complications : de la maladie

Du traitement

SUIVI :

Toujours : w

Perdu de vue :

DCD :

171

RESUMES

172

RESUME Les vascularites sont définies comme un groupe hétérogène d’affections

regroupant sous ce nom l’ensemble des manifestations cliniques secondaires à une

inflammation des vaisseaux quelque soient leurs types, et leurs tailles. Cette

inflammation aboutit à la destruction de la paroi vasculaire et une sténose ou

occlusion de la lumière du vaisseau.

L’objectif de ce travail est de faire une étude rétrospective sur les vascularites

systémiques colligées au sein du service de médecine interne du CHU HASSAN II

FES ; dans la période comprise entre janvier 2003 et décembre 2007, de les définir

en précisant les éléments du diagnostic positif, d’illustrer et discuter les différentes

classifications des vascularites systémiques, et de rapporter les progrès

thérapeutiques.

Cette étude a concerné 20 observations médicales; elles ont été sélectionnées

à partir de l’étude des dossiers d’hospitalisation.Seuls les patients dont le diagnostic

de vascularite a été posé au service ont été retenu au cours de notre étude, en

dehors de la maladie de Behçet.

Les résultats, retrouvent une nette prédominance féminine avec un age moyen

de diagnostic de 47 ans, les tableaux cliniques sont très polymorphes, avec une

atteinte cutanée quasi constante, et des signes généraux prédominants, l’étude para

clinique biologique est dominée par la présence d’un syndrome inflammatoire, le

marquage immunologique notamment le dosage des ANCA ainsi que l’étude

anatomopathologique ont une place très importante pour le diagnostic confirmatif.

173

Nous avons remarqué par ailleurs, une prédominance des vascularites des

gros vaisseaux notamment de la maladie d’Horton et de la maladie de

Takayasu, avec 6cas de maladie d’Horton et 4cas de maladie de Takayasu,nous

avons rapporter 5cas de granulomatose de wegener,et deux cas de vascularites

rénales,des cas sporadiques de maladie de Léo Buerger,de périartérite noueuse et de

vascularite cérébrale sont rapportés .

La prise en charge thérapeutique de nos malades passe par l’instauration de

corticothérapie ou d’immunosuppresseurs, comme il est le cas pour les autres

études menées, nous rapportons enfin les nouveaux médicaments utilisés en

matière d’immunosuppresseurs notamment les anti CD 20 et les anti TNF alpha et

dont les études dans ce domaine sont en cours d’essai. Notre attitude

thérapeutique dans le service est donc conforme aux différents protocoles utilisés

notamment par le Groupe Français d’Etude sur les Vascularites.

174

SUMMARY The vascularites are defined as a very mixed group of affections gathering

under this name the whole of the secondary clinical demonstrations to an ignition of

the vessels that they that are their types, and their tailles.this ignition leads to the

destruction of the vascular wall and a stenose or occlusion of the light of the vessel.

The objective of this work is to make a retrospective study on the systemic

vascularites colligées within the service of internal medicine during the time ranging

between January 2003 and December 2007, to define them by specifying the

elements of the positive diagnosis, to illustrate and discuss various classifications of

the systemic vascularites, and to bring back therapeutic progress.

For that, one made a retrospective study which related to 20 medical

observations; colligées within the service of internal medicine of the CHU HASSAN II

of Fès; the observations were selected starting from the study of the files of

hospitalization. Only the patients whose diagnosis of vascularite was posed with the

service were retained during our study, apart from the disease of behçet,

The results, find a clear female prevalence with an average age of 47 years

diagnosis, the clinical pictures are very polymorphic, with a quasi constant

cutaneous attack, and prevalent general signs, the biological study clinical para is

dominated by the presence of an inflammatory syndrome, immunological marking in

particular the proportioning of the ANCA as well as the anatomopathologic study

have a very important place for the confirmative diagnosis we noticed in addition, a

prevalence of the vascularites large vessels in particular of the disease of Horton and

disease of Takayasu.

175

The therapeutic assumption of responsibility of our patients passes by the

introduction of corticothérapie or immunosuppresseurs, as it is the case for the

other undertaken studies, we bring back finally the new drugs used as regards

immunosuppresseurs in particular the anti cluster of differencition 20 and the anti

TNF alpha and whose studies in this field are in the course of test.

176

vvصــملخvv

يعتبر التهاب األوعية مجموعة غير متجانسة من األمراض التي تتضمن مجموعة من

.األعراض السريرية، الناتجة عن التهاب األوعية كيف ما كان نوعها وحجمها

.ينتج عن هذا االلتهاب تدمير الجدار الوعائي وضيق الوعاء-

ة حول التهاب األوعية المنتقاة في مصحة الطب يهدف هذا العمل إلى قيام بدراسة رجعي-

، كما يهدف إلى التعريف 2007إلى دجنبر 2003الباطني خالل الفترة الممتدة من يناير

.بعناصر التشخيص ومناقشة مختلف التصنيفات مع توضيح مستجدات العالج في هذا الميدان

بمصلحة الطب الباطني قمنا لهذا الهدف بدراسة رجعية لعشرين تقرير طبي، منتقاة

بالمستشفى الجامعي الحسن الثاني بفاس، تم األخذ بعين االعتبار الحاالت التي تم تشخيصها في

.مصلحتنا، مع استثناء مرض بهجة

47أوضحت النتائج المحصل عليها ارتفاع نسبة النساء مع معدل السن المتوسط يساوي

دائم لإلصابات الجلدية، كما وضحت الدراسة سنة، األعراض السريرية كانت مختلفة، مع حضور

البيولوجية وتقدير كمية المضادات الجسمية لسيتوبالزم الخاليا الدموية المتعددة النوايا تحتل مكانة

الحظنا من خالل هذه الدراسة ارتفاع عدد حاالت التهاب األوعية ذات الحجم الكبير خاصة . مهمة

".تاكاياشو"و" هورتون"مرض

.هذا المرض اعتمدنا على دواء الكورتيك والمواد المحبطة للمناعةلعالج

20وفي ختام دراستنا نقدم كذلك األدوية المحبطة للمناعة الجديدة خاصة مضادات س د

.لألورام ألفا والتي دراستها في طور اإلنجاز ومضادات العوامل

177

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