DÉDICACES

Je dédie ce travail… A mon père et ma mère en témoignage de leurs précieux sacrifices et mon amour profond. A mon époux Pr. A. Makhoute pour sa patience et son soutien le long de mes années d’étude. A mes filles Khawla et Marwa que dieu les protège. A mes frères et à toute ma famille pour leurs encouragements. A tous mes amis pour leur conseil. A tous ceux que j’ai omis de citer.

REMERCIEMENTS

Au terme de ce travail nous voudrions remercier tous ceux qui nous ont aidé à réaliser ce modeste travail. Tout d’abord, nous exprimons notre reconnaissance à notre maître et président de thèse le professeur KHALID AIT TALEB, pour l’honneur et le plaisir qu’il nous fait en acceptant de présider ce travail. Mes remerciements s’adressent également au professeur KHALID MAZAZ, pour ses précieux conseils et suggestions. Nous remercions également docteur ABDELMALEK OUSADDEN, pour ses conseils et sa collaboration pour la réalisation de ce travail. Nous exprimons nos remerciements au docteur ABDELKRIM. DAOUDI, pour l’accueil qu’il nous a réservé au sein du laboratoire d’anatomie. Nous associons à nos remerciements messieurs les membres de jury le professeur MOHAMMED JAMAL EL FASSI et le professeur MOHAMMED EL ABKARI pour les efforts qu’ils ont déployés pour notre encadrement le long de nos études médicales.

LISTE DES ACRONYMES

AAR Angle ano-rectal

ASP Abdomen sans préparation

CCD Colpocystodéfécographie

EMG Eléctromyographie

HB Hémoglobine

IA Incontinence anale

IRM Imagerie par résonance magnétique

MAR Manométrie ano-rectale

PTR Prolapsus total du rectum

RRAI Réflexe recto-anal inhibiteur

SUSR Syndrome de l’ulcère solitaire du rectum

TLDNP Temps de latence distal du nerf pudendal

TTC Temps de transit colique

USR Ulcère solitaire du rectum

TABLE DES MATIÈRES

I- Introduction______________________________________________1

II- Historique_______________________________________________ 3

III- Rappels anatomiques____________________________________6

A- Anatomie chirurgicale du rectum_________________________7

B- Vascularisation du rectum______________________________14

C- innervation du rectum___________________________________15

D- Anatomie du plancher pelvien___________________________18

IV-Physiologie___________________________________________________24

V- Physiopathologie_______________________________________27

A- Mécanismes reconnus à l’heure actuelle________________28

B- Cas particulier du prolapsus interne ____________________30

C- Physiopathologie de l’incontinence

anale associée au prolapsus rectal_______________________31

VI- Anatomopathologie_____________________________________33

VII- Matériel et méthodes__________________________________ 35

A- Matériel d’étude__________________________________________36

B- Méthodes________________________________________________36

C- Résultats_________________________________________________48

1. Epidémiologie________________________________________________48

2. Etude clinique________________________________________________49

3. Examens paracliniques_______________________________________ 53

4. Traitement___________________________________________________53

5. Suites post-opératoires_______________________________________54

6. Recul________________________________________________________54

VIII- Discussion____________________________________________55

A- Epidémiologie____________________________________________56

B – Clinique_________________________________________________57

1. Symptomatologie_____________________________________________57

2. Examen physique_____________________________________________59

3. Prolapsus rectal compliqué____________________________________60

4. Prolapsus rectal et associations________________________________61

C- Examens complémentaires_______________________________64

1. Défécographie dynamique_____________________________________65

2. Déféco-IRM___________________________________________________69

3. Manométrie ano-rectale_______________________________________71

4. Temps de transit colique______________________________________74

5. Explorations neuro-physiologiques____________________________78

D- Traitement_______________________________________________81

1. Traitement médical____________________________________________81

1.1. Mesures hygiéno-diététiques________________________________81

1.2. Rééducation_______________________________________________82

2. Traitement chirurgical________________________________________83

2.1. Objectifs__________________________________________________83

2.2. Techniques chirurgicales___________________________________83

2.2.1. Procédures périnéales_______________________________83

2.2.2. Procédures abdominales____________________________87

2.3. Indications et résultats_____________________________________100

IX- Conclusion____________________________________________111

X- Resumé français_______________________________________114

XI- Resumé anglais_______________________________________116

XII- Resumé arabe________________________________________118

XIII- Bibliographie_________________________________________120

- 1 -

Introduction

- 2 -

Le prolapsus du rectum se définit comme l’extériorisation permanente ou

intermittente par l’anus d’une partie ou de la totalité de la paroi rectale. Cette

extériorisation survient le plus souvent lors de la défécation ou plus rarement lors

des efforts physiques.

Le prolapsus rectal est subdivisé en deux entités que sont le prolapsus total

du rectum (PTR) extériorisé, et la procidence rectale encore appelée prolapsus

interne, dont le type « haut grade » ou « recto-anal » contracte des similitudes

physiopathologiques et thérapeutiques avec le PTR extériorisé.

La première description de PTR extériorisé remonte à des papyrus datant de

plus d’un millénaire avant Hippocrate. Plus de trois cents techniques chirurgicales

ont été décrites dans la littérature depuis. A l’heure actuelle, de nombreuses

explorations sont dédiées au prolapsus rectal, mais leur indication est encore

discutée. D’autre part les solutions chirurgicales sont diverses, et il n’existe pas

dans la littérature de données factuelles permettant de recommander un « gold-

standard » pour le traitement chirurgical du prolapsus rectal.

Notre travail se propose de faire le bilan de 4 observations colligées au service

de Chirurgie A au CHU HASSAN II de Fès sur une période de 5 ans allant de 2002 à

2006 avec revue de la littérature, en essayant de mettre en évidence la place des

examens complémentaires dans la prise en charge du prolapsus rectal, et de

montrer la faisabilité, la reproductibilité et surtout l’efficacité en termes de résultats

fonctionnels des différentes techniques chirurgicales de référence auxquelles on a

recours actuellement.

- 3 -

Historique

- 4 -

Le prolapsus rectal, du fait de son expression clinique évidente, a suscité

l’intérêt des hommes depuis les tous premiers siècles de la medicine, la première

description de prolapsus rectal extériorisé figurant sur un papyrus daté de 1500 ans

avant JC. Hippocrate recommandait pour obtenir la réduction du prolapsus rectal de

suspendre le patient par les talons et de le secouer [1].

En 1831, Frederick Salmon, fondateur du Saint Mark’s Hospital de Londres, fait

la première description de la mucosectomie par voie périnéale [2].

En 1889, Mikulicz publie six cas de résection du rectum prolabé par voie

périnéale [2].

En 1891, Thiersch propose la technique du cerclage anal [2].

En 1900, le français Delorme réalise la première mucosectomie par voie basse

[2].

La procidence interne ou intussusception rectale est décrite en 1903 par Tuttle

[3]. Depuis, Bacon, Asman, Broden et Snellman, ont retracé l’histoire naturelle du

prolapsus rectal en se basant sur l’étude dynamique défécographique et ont suggéré

des traitements divers [4].

En 1912, Moschowitz, s’appuyant sur son concept physiopathologique de

hernie de faiblesse localisée au niveau du cul de sac de Douglas, propose une

plicature de celui-ci par voie abdominale [5].

En 1933, Miles du Saint Mark’s Hospital, rapporte une série de trente trois

rectosigmoïdectomies par voie périnéale [2].

En 1942, Graham réalise une plicature des élévateurs de l’anus par voie haute

[2].

En 1947, Orr recommande la rectopexie au promontoire utilisant initialement

le fascia lata, secondairement modifiée par le français Loygue qui remplace le tissu

- 5 -

musculaire autologue par deux bandelettes de tissus synthétique réalisant ainsi la

rectopexie selon « Orr-Loygue » [6].

En 1952, l’américain Ripstein ajoute, à la douglassectomie et à la plicature des

élévateurs, une auto-greffe du fascia lata fixée au sacrum et circonscrivant le rectum.

Quelques années plus tard, il développe la technique éponyme, qui ne comporte

plus de réparation du plancher pelvien, mais seulement une fronde cravatant le

rectum par en avant (« Ripstein sling anterior mesh ») [2].

En 1959, le britannique Wells, déclare la réalisation d’une rectopexie

postérieure au fascia pré-sacré à l’aide d’une éponge de polyvinyl alcoolique. La

même année, Cutait introduit la rectopexie postérieure directe par simple suture du

fascia recti au fascia pré-sacré [2].

En 1966, Parks, Porter et Hardcastle introduisent la notion plus générale de

« syndrome de descente périnéale » et soulignent le rôle lors de la défécation des

efforts répétés de poussée dans ce glissement progressif [7].

En 1971, les résultats publiés par l’américain Altemeier avec sa technique de

rectosigmoïdectomie par voie périnéale remettent cette voie d’abord, un peu

abandonnée au milieu du siècle, au goût du jour. Plus tard y sera associée une

myorraphie antérieure et postérieure des élévateurs [2].

En 1975, Rutter souligne le rôle de l’hypertonie paradoxale des muscles

élévateurs de l’anus dans la genèse du prolapsus rectal [2].

- 6 -

Rappels

anatomiques

- 7 -

Nous rappellerons succinctement les notions essentielles à la compréhension

de la physiopathologie et du traitement du prolapsus rectal, en insistant

particulièrement sur les moyens de soutien du rectum, constitués pour la plus

grande partie par les muscles du plancher pelvien et les aponévroses pelviennes.

A- Anatomie chirurgicale du rectum

Le rectum est la portion terminale du tube digestif (figure 1 et 2). Il fait suite

au colon sigmoïde et se termine par l’orifice anal. Il comporte deux parties, séparées

par le plancher des muscles élévateurs de l’anus en rectum pelvien ou ampoule

rectale, et rectum périnéal ou canal anal (la jonction ano-rectale, ou cap anal, se

projetant trois centimètres au-dessous de la pointe coccygienne) [8].

1. Le rectum pelvien : sa longueur est de 12 à 15 centimètres. Il est subdivisé en

rectum intra-peritoneal, situé au dessus du cul-de-sac de Douglas (ou haut rectum),

et en rectum sous-péritonéal (ou bas rectum). Ce dernier est entouré par le fascia

pelvien constitué d’un feuillet viscéral (fascia recti) et d’un feuillet pariétal formé par

le fascia pré-sacré de Waldeyer en arrière, l’aponévrose prostato-péritonéale de

Denonvilliers chez l’homme ou le septum recto-vaginal chez la femme en avant, et

les fascias latéraux recouvrant le plexus hypogastrique inférieur et le nerf érecteur

d’Eckardt de chaque côté. Ces deux feuillets fusionnent en arrière à la hauteur de la

3ème ou 4ème pièce sacrée pour former le ligament recto-sacré, et en avant au niveau

du septum recto-vaginal ou de l’aponévrose de Denonvilliers. Sur les trois quarts

postérieurs et latéraux, le rectum pelvien est entouré du mésorectum, tissu cellulo-

graisseux compris entre la musculeuse rectale et le fascia recti, dans lequel

cheminent les deux branches terminales de l’artère rectale supérieure

- 8 -

accompagnées de leurs veines satellites et des vaisseaux lymphatiques de drainage

remontant vers les ganglions mésentériques inférieurs.

Il était classique de décrire sur les faces latérales du rectum sous-péritonéal, des

« ailerons » soulevant le fascia pelvien et fixant le rectum à la paroi pelvienne. Les

traités de chirurgie considéraient que la section de ces ailerons représentait un

temps dangereux de la protectomie du fait de la présence en leur sein de pédicules

vasculaires notamment les artères et les veines rectales moyennes. La réalité de ces

structures latérales reliant les deux feuillets pariétal et viscéral au fascia pelvien est

discutée par certains auteurs qui considèrent qu’il s’agit en fait d’un artifice de

dissection crée par la traction vers le haut du rectum au cours d’une laparotomie [9].

Les travaux anatomiques récents et l’expérience chirurgicale ont permis de montrer

qu’il existait bien des tractus fibreux sur chaque face latérale au niveau du 1/3

inférieur du rectum, lesquels tractus correspondent en fait aux fibres du fascia

pariétal accompagnant les branches nerveuses qui vont à la paroi rectal [10]. En

laparoscopie où une traction vers le haut n’est pas nécessaire en raison de l’effet du

pneumopéritoine et de la magnification des images par l’optique, on voit

indéniablement ces structures fibreuses accompagnant les nerfs à destinée ano-

rectale du plexus hypogastrique inférieur. L’exérèse du mésorectum se fait sans

difficulté le long du plan de dissection constitué par le fascia recti. De plus, les

fibres traversant le fascia à ce niveau et qui attachent les deux feuillets du fascia

pelvien peuvent être sectionnées sans ligature [11]. Les classiques dangereux

« ailerons » n’existent donc pas, d’autant que l’artère rectale moyenne est pour le

moins inconstante. Le terme d’aileron doit donc être abandonné pour être remplacé

par celui de ligament latéral en accord avec la littérature actuelle.

2. Le rectum périnéal : Il mesure 3 à 4 centimètres de longueur. Il est divisé en trois

zones :

- 9 -

*la zone supérieure : dite zone de colonnes ou sus-pectinéale (au-dessus de la

ligne pectinée). De 15 millimètres de hauteur, elle est constituée des colonnes de

Morgagni portant chacune une valvule à leur base, l’alignement de ces valvules

formant la ligne pectinée.

*la zone moyenne : dite transitionnelle ou sous-pectinéale. Etendue elle aussi

sur 15 millimètres de hauteur, elle constitue la zone sensible du canal anal, dont la

limite inférieure est marquée par la ligne blanche, située entre la partie sous-

cutanée du sphincter externe et la limite inférieure du sphincter interne (cf.infra).

*la zone cutanée : située sous la ligne blanche, est étendue en hauteur sur 8

millimètres environ.

Le rectum périnéal est véritablement inséré dans la musculature de l’appareil

sphinctérien (figure 3), composé de deux anneaux (sphincter interne et externe)

séparés par une couche intermédiaire de fibres verticales (couche longitudinale

complexe). Le sphincter interne est constitué par un prolongement et un

épaississement de la couche musculaire circulaire du rectum. Ce manchon de fibres

musculaires lisses enveloppe les 3/4 de la circonférence du canal anal sur une

hauteur de 3 centimètres, dépassant le bord supérieur du sphincter externe

d’environ 10 millimètres (il est facilement reconnaissable en per-opératoire par son

aspect blanchâtre et l’absence de contraction sous la stimulation au bistouri

électrique). Le sphincter externe, manchon de fibres musculaires striées, est

composé de trois faisceaux :

*le contingent profond : dont les fibres les plus hautes se confondent avec le

faisceau pubo-rectal du releveur de l’anus, entoure la partie supérieure du canal

anal.

- 10 -

*le contingent superficiel : de forme elliptique, entoure la moitié inférieure

du sphincter interne jusqu'à la ligne ano-cutanée.

*le faisceau sous-cutané: correspondant à un muscle peaucier traversé par

des fibres de la couche longitudinale complexe, entoure la partie cutanée du canal

anal.

Ce système réalise trois boucles fonctionnant dans des directions opposées au

cours de la contraction volontaire. Les boucles supérieures et inférieures, innervées

par le nerf rectal inférieur, déplaceraient le mur postérieur du canal anal en avant. La

boucle intermédiaire, innervée par le 4ème nerf sacrée, déplacerait le canal anal en

arrière. Ainsi chacune des boucles agirait en complément des deux autres pour

maintenir la continence.

La couche longitudinale complexe, formée de fibres musculaires issues de la

couche musculaire longitudinale du rectum et du releveur de l’anus et de fibres

tendineuses provenant de l’aponévrose pelvienne, descend dans l’espace

intersphinctérien, la majorité de ses fibres croisant le bord inférieur du sphincter

interne pour former le ligament suspenseur de Parks.

- 11 -

Figure 1 : Rectum et canal anal chez la femme ; vue générale de profil (dessin schématique) [12]

1- Sacrum 8- Cloison recto-génitale

2- Rectum intra-peritoneal 9- Centre tendineux du périnée

3- Péritoine 10- Cul de sac de Douglas

4- Rectum sous-péritonéal 11- Utérus

5- Cap anal 12- Vessie

6- Sphincter externe sectionné 13- Symphyse pubienne

7- Canal anal

- 12 -

Figure 2 : Rectum et canal anal chez l’homme ; vue générale de profil (dessin schématique) [12]

1- Sacrum 8- Sphincter externe sectionné

2- Rectum intra-peritoneal 9- Cul de sac recto-vesical (Douglas)

3- Péritoine 10- Vésicule séminale

4- Rectum sous-péritonéal 11- Prostate

5- Cap anal 12- Vessie

6- Canal anal 13- Symphyse pubienne

7- Aponévrose de Denonvilliers (Cloison recto-vesicale)

- 13 -

Figure 3 : Appareil sphinctérien du rectum et du canal anal (coupe frontale) [13]

- 14 -

B- Vascularisation du rectum

1. Vascularisation Artérielle

La vascularisation artérielle du rectum est assurée par:

- L’artère rectale supérieure est la branche terminale de l’artère

mésentérique inférieure, née après l’émergence de la branche inférieure des artères

sigmoïdienne. Elle est la seule à avoir une réelle importance dans la vascularisation

afférente du rectum, vascularisant la totalité du rectum pelvien ainsi que la

muqueuse du canal anal [14,15]. Elle croise en avant les vaisseaux iliaques gauches

puis se divise devant la 3ème pièce sacrée en deux branches qui vont cheminer dans

le mésorectum. La branche droite est verticale et chemine sur la face postérieure de

l’ampoule rectale, tandis que la branche gauche, horizontale, va gagner la face

antéro-gauche de l’ampoule rectale.

- L’artère rectale moyenne, est inconstante et présente seulement

dans 22 à 50 % des cas. Elle n’est bilatérale que chez 7 % des sujets [16,17].

Lorsqu’elle existe, elle naît de l’artère hypogastrique et se dirige transversalement à

la face supérieure de l’élévateur, au-dessous du ligament latéral du rectum (où elle

est toujours de petit calibre quand elle existe), pour se terminer en trois ou quatre

branches à destinée rectale et génitale [15].

- L’artère rectale inférieure, naît de l’artère pudendale

(anciennement honteuse interne), elle se dirige transversalement en dedans à travers

la fosse ischio-rectale. Elle vascularise les sphincters interne et externe, les

releveurs et la sous-muqueuse du canal anal [15].

- 15 -

2. vascularisation Veineuse

Le retour veineux s’effectue essentiellement par la veine rectale supérieure

issue de la confluence de cinq à six veines traversant la musculeuse rectale qui

forment un gros tronc en avant ou à gauche de l’artère rectale supérieure. Sa

confluence avec les veines sigmoïdiennes forme la veine mésentérique inférieure.

L’étude de la vascularisation lymphatique ne présente pas d’intérêt dans le

cadre restreint de notre travail.

C- Innervation du rectum

L’innervation du rectum [18] est assurée par :

- L’innervation sympathique : qui se fait par l’intermédiaire des

plexus hypogastriques (figure 4), communs au rectum, à la vessie et aux organes

génitaux (éjaculation ou lubrification). Les fibres sympathiques, issues des trois

premières racines lombaires, constituent en avant de l’aorte le plexus inter-

mésentérique ou plexus hypogastrique supérieur, constitué d’un tronc gauche

proche des vaisseaux mésentériques inférieurs et d’un tronc droit situé dans l’angle

dièdre inter-aortico-cave. Elles se prolongent par le plexus pré-sacré qui se divise

devant le promontoire en deux nerfs pelviens (ou hypogastriques), parallèles au

trajet des uretères un à deux centimètres en dedans d’eux. Ils longent la partie

postéro-supérieure du mésorectum avant de se terminer de chaque côté en

afférences du plexus hypogastrique inférieur ou plexus pelvien. Ce plexus,

parasagittal et vertical, est contenu dans une lame neuro-vasculaire (dite de Walsh),

entourée par le feuillet pariétal du fascia pelvien.

- 16 -

- L’innervation parasympathique, responsable de l’érection, est

constituée par les nerfs érecteurs d’Eckardt issus des 2ème, 3ème et 4ème racines

sacrées. Ils cheminent également dans les bandelettes de Walsh.

- L’innervation motrice des muscles striés périanaux provient des

nerfs rectaux antérieurs, moyens et inférieurs (S3, S4) branches du nerf pudendal.

- 17 -

Figure 4 : Constitution des plexus hypogastriques [12]

1-Nerf splanchnique lombaire 6-Urètre

2-Ganglion sympathique pelvien 7- Nerf ischiatique

3-Plexus hypogastrique supérieur 8- Nerfs splanchniques pelvien (nerfs érecteurs)

4-Nerf hypogastrique 9-Plexus hypogastrique inférieur

5-Ganglion sympathique pelvien 10-Nerf pudendal

- 18 -

D- Anatomie du plancher pelvien

Le périnée ou plancher pelvien, est formé par l’ensemble des parties molles

qui ferment l’excavation pelvienne au niveau du détroit inférieur [12,19]. Le détroit

inférieur est limité : en avant par la face postérieure du pubis, en arrière par le

coccyx, et latéralement par la branche ischiopubienne et le ligament sacro-tubéral.

1. Configuration générale du périnée

Le périnée a schématiquement la forme d’un entonnoir losangique. Une ligne

transversale menée d’une tubérosité ischiatique à l’autre le subdivise en deux

triangles. Le triangle postérieur ou périnée postérieur, commun à l’homme et à la

femme, est traversé par la portion périnéale du rectum. Le triangle antérieur ou

périnée antérieur, est traversé par la filière urogénitale comprenant l’urètre chez

l’homme et le vagin chez la femme. Le périnée comprend classiquement 3 niveaux :

- le plus profond est le diaphragme pelvien, constitué des muscles élévateurs

de l’anus et des muscles coccygiens ;

- le plan moyen est le diaphragme urogénital, qui n’existe qu’au niveau du

périnée antérieur, et qui est constitué par le sphincter externe de l’urètre et les

muscles transverses profonds ;

-le plan superficiel, qui comprend les muscles transverses superficiels et le

sphincter externe de l’anus (figure 5).

Ces trois niveaux sont séparés par des aponévroses d’inégales importances.

Le diaphragme pelvien est recouvert à sa face supérieure du fascia pariétal pelvien.

Le diaphragme urogénital est recouvert par deux fascia, supérieur et inférieur. Le

plan superficiel est séparé de la peau du périnée par le fascia superficiel du périnée.

Nous ne nous attarderons pas sur le diaphragme urogénital (qui sort du cadre de

notre exposé) ni sur le plan superficiel dont seul le groupe des muscles postérieurs,

- 19 -

constitué par le sphincter externe de l’anus, nous intéresse dans cette étude (déjà

détaillé).

2. Diaphragme pelvien (figure6)

Le diaphragme pelvien constitue la partie la plus haute et la plus solide du

plancher pelvien. Il a globalement la forme d’un U horizontal dont les branches sont

antérieures. Les deux branches du U ménagent un hiatus uro-recto-génital (ou

hiatus lévatorien), antérieur et médian, livrant passage aux éléments viscéraux.

Le muscle élévateur de l’anus

Est constitué par trois chefs musculaires distincts : ilio-coccygien, pubo-

coccygien et pubo-rectal.

- Le faisceau ilio-coccygien est un muscle fin qui est le constituant

le plus postérieur de l’élévateur. Il s’insère sur l’aponévrose obturatrice en formant

l’arcade tendineuse de l’élévateur. Ses fibres cheminent de dehors en dedans,

d’autant plus obliques qu’elles sont antérieures. Il se termine sur le coccyx et le

raphé ano-coccygien.

- Le faisceau pubo-coccygien s’insère en avant du précédant sur la

portion antérieure de l’aponévrose obturatrice et à la face postérieure du pubis. Ses

fibres se dirigent en arrière et en dedans et recouvrent le bord antérieur de l’ilio-

coccygien. Ainsi au niveau de son insertion postérieure, le pubo-coccygien est au

dessus de l’ilio-coccygien. Les fibres de l’ilio-coccygien et du pubo-coccygien

s’entrecroisent avec celles du muscle controlatéral. Le raphé ano-coccygien

comprend donc deux plans : l’un supérieur formé par l’entrecroisement des fibres

du pubo-coccygien, l’autre inférieur formé par l’entrecroisement des fibres de l’ilio-

coccygien.

- 20 -

- Le faisceau pubo-rectal est le chef le plus fort et le plus développé

du muscle élévateur de l’anus. Son rôle dans la continence est essentiel. Il s’insère à

la face postérieure du pubis et se dirige en arrière et en bas en croisant la face

latérale du rectum. Il entremêle ses fibres en arrière avec celles du muscle

controlatéral. Au cours de son trajet d’avant en arrière, il est progressivement

recouvert par les fibres du muscle pubo-coccygien et ses fibres horizontales au

niveau du pubis, se verticalisent en cravatant le rectum par en arrière. Les fibres les

plus basses s’intègrent au faisceau profond du sphincter externe dont elles sont

indissociables. Le muscle pubo-rectal a une physiologie superposable lors de la

défécation au sphincter externe dont il partage la même origine embryonnaire, au

contraire des deux autres chefs du muscle élévateur qui sont d’origine caudale.

2.2. Le muscle coccygien

Est une lame musculaire triangulaire placée en arrière du muscle élévateur de

l’anus, tendue de l’épine ischiatique au bord latéral du sacrum et de coccyx. Il est

étroitement accolé au ligament sacro-épineux. Il ferme la cavité pelvienne en arrière

en complément de l’élévateur dans le plan duquel il est situé.

2.3. Le fascia pariétal pelvien (figure 7 et 8)

Est tendu en hamac sur la face profonde du périnée. Son extrémité postérieure

remonte sur la face antérieure du sacrum et se continue par l’aponévrose pré-sacrée,

recouvrant les plexus sacrés. Latéralement, ce fascia part du sacrum, croise la

grande échancrure ischiatique au niveau du ligament sacro-épineux pour rejoindre

la face latérale du pelvis au niveau de l’aponévrose de l’obturateur interne. En avant,

le fascia est situé à la face postérieure du pubis au-dessus de l’insertion du muscle

élévateur. Les deux bords internes, para-médians, se rejoignent pour se continuer

en arrière par le raphé ano-coccygien jusqu’au coccyx et au sacrum. La face

inférieure du fascia pariétal pelvien est appliquée sur les muscles et entre en contact

- 21 -

avec les plexus sacrés, honteux et sacro-coccygiens. Sa face supérieure est en

contact avec le contenu de l’espace pelvi-rectal supérieur qui est fermé en haut par

le péritoine pelvien. Les viscères « intrahiataux» sont fixés par un prolongement du

fascia pariétal pelvien, le fascia viscéral pelvien, plus dense qui forme un véritable

ligament hiatal qui les solidarise aux mouvements des muscles du plancher pelvien.

- 22 -

Figure 5 : Plancher pelvien chez l’homme; vue inférieur

Figure 6 : Diaphragme pelvien ; vue supérieure

Fascia superficiel du périnée Sphincter externe de l’anus Muscles élévateurs de l’anus Muscle grand fessier

Muscle pubo- coccygien Muscle obturateur interne Muscle ilio- coccygien Muscle piriforme

Arcade tendineuse des releveurs Artère iliaque commune droite Muscle pubo-rectal Muscle ischio-coccygien

Muscles adducteurs Muscle ischio-caverneux Muscle transverse superficiel du périnée

- 23 -

Figure 7 : Fascia pelvien ; vue supérieure du petit bassin féminin

Figure 8 : Fascia pelvien ; vue supérieure du petit bassin masculin

Vessie Trompe de l’utérus Ampoule rectale Côlon sigmoïde

Fond utérin Fascia supérieur du diaphragme pelvien Cul de sac de Douglas

Vessie Fascia supérieur du diaphragme pelvien

Septum recto-vesical Ampoule rectale Côlon sigmoïde

- 24 -

Physiologie

- 25 -

A- La défécation

Elle implique un double phénomène [20] :

- un phénomène propulsif qui est assuré par une augmentation de la

pression intra-abdominale (contraction des muscles abdominaux et du diaphragme,

glotte fermée), associée à une activité contractile des muscles de la paroi rectale

assurant la fermeture de la charnière recto-sigmoïdienne et prévenant la survenue

d’un prolapsus au moment de l’exonération.

- une diminution de la résistance à l’écoulement des matières par

relâchement du releveur de l’anus, d’où une diminution de l’angulation recto-anale,

et un relâchement de l’appareil sphinctérien de l’anus (ouverture sphinctérienne).

Le contrôle et la coordination de la fonction défécatoire sont assurés par un

centre diencéphalique situé dans le plancher du 4ème ventricule. Toutefois, après

section médullaire, au dessus de la moelle lombo-sacrée, la défécation persiste

grâce à un mécanisme purement réflexe.

B- La continence anale

Selon Aron [21], la continence anale est la fonction physiologique qui permet à

l’organisme de résister à la sensation de besoin. Elle dépend de la corrélation de

deux facteurs :

- la fonction « réservoir » du colon : absolument indispensable à la

continence anale, elle dépend de la capacité et de la distensibilité colique, de la

faculté d’adaptation du tonus colique à son contenu, et de la disparition par réflexes

ano-rectaux de l’activité motrice propulsive.

- 26 -

- le jeu du sphincter anal : qui s’oppose au mécanisme de défécation. Le

contrôle sphinctérien s’établit à partir des sensations rectales du besoin, issues des

récepteurs sensoriels situés dans la muqueuse et surtout des récepteurs de tension,

situés dans la musculeuse du rectum. La réponse continente est fournie par le

sphincter interne, qui obéit à la loi générale de l’intestin, et surtout par les

contractions toniques et phasiques du sphincter externe, qui amortissent les effets

propulsifs (réflexe recto-anal inhibiteur et réflexe recto-anal tonique).

Le réflexe essentiel de continence est un réflexe conditionné qui s’organise à

partir des sensations rectales et suppose l’intégrité du système nerveux supérieur,

bien que le niveau conscient ne soit pas nécessairement atteint. Lorsque le réflexe

de continence s’établit, l’activité du sigmoïde est inhibée par la distension rectale, et

cette inhibition réflexe traduit à son tour la synergie fonctionnelle réservoir-

sphincter [22].

- 27 -

Physiopathologie

- 28 -

A- Mécanismes reconnus à l’heure actuelle

1. L’hyperpression abdominale :

C’est le principal facteur favorisant le développement du prolapsus rectal, que

se soit dans le cadre :

- d’une constipation (moins de trois selles par semaines).

- d’une dyschésie, aussi appelée constipation terminale, définie comme un

besoin impossible à satisfaire en l’absence de poussées abdominales très intense.

Cette « traumatic defecating », selon Parks [23], serait liée au dysfonctionnement

primaire du plancher pelvien connu sous les termes d’hypertonie paradoxale des

muscles élévateurs de l’anus ou anisme ou asynchronisme abdomino-pelvien.

- de troubles neurologiques (efforts de poussée nécessaires pour

déclencher la miction dans les vessies neurologiques).

2. La déficience des moyens de soutien (plancher pelvien) et de suspension

(ligaments et fascia pelviens):

- La musculature périnéale peut être altérée du fait d’une dénervation

partielle liée à une neuropathie pudendale d’étirement. Cette dernière est-elle

cependant la cause ou plutôt la conséquence des troubles de la statique rectale ? (le

temps de latence distal du nerf pudendal (TLDNP) se trouvant essentiellement

allongé en cas de syndrome du périnée descendant).

- L’anorexie et d’autres carences nutritionnelles peuvent être isolément à

l’origine d’une dégradation de la trophicité des muscles pelviens à l’instar des autres

muscles de l’organisme.

- Le rôle délétère des accouchements sur le plancher pelvien n’est plus à

démontrer.

- 29 -

- L’altération primitive des ligaments et fascia pelviens par anomalie

constitutionnelle du tissu conjonctif pourrait expliquer les cas de PTR du sujet jeune

(sans atteinte de la musculature périnéale proprement dite). Ces moyens de

suspension du rectum peuvent également être atteints de façon chronique par un

mécanisme d’étirement secondaire aux efforts de poussée en rapport avec

l’hyperpression abdominale.

3. Les antécédents gynéco-obstétricaux :

- Il semble exister une corrélation entre parité et allongement du TLDNP

[24] dont le rôle dans la genèse du PTR est cependant débattu. Par ailleurs, il a déjà

été rapporté une fréquence supérieure des nullipares chez les femmes atteintes de

PTR [1].

- L’hystérectomie, dont les indications étaient larges il y’a quelques années,

semble plus liée au développement de rectocèle ou de périnée descendant que de

PTR [25].

4. L’état du recto-sigmoïde :

Deux éléments sont à mettre en vedette surtout chez les auteurs anglo-

saxons :

- la mobilité du recto-sigmoïde secondaire soit à un relâchement acquis

soit à une disposition congénitale.

- l’allongement du rectum sous péritonéal résultant de facteurs raciaux,

géo-graphiques ou alimentaires.

- 30 -

B- Cas particulier du prolapsus interne

Le prolapsus interne semble précéder le prolapsus externe. Cela ne signifie

pas que le prolapsus interne doit être considéré comme prolapsus rectal débutant,

c’est-à-dire comme une situation pathologique à sa phase initiale. En effet,

l’immense majorité des prolapsus internes n’évolueront jamais vers l’extériorisation.

Seulement 2 % d’entre eux parviendraient au canal anal, constituant l’entité

particulière du prolapsus recto-anal (ou prolapsus interne de haut grade) et

l’évolution d’une procidence interne vers un authentique PTR extériorisé serait

d’environ 1 % par décennie [26], soit au final 2,5 % des prolapsus internes qui

évolueront finalement vers l’extériorisation [27] (figure 9).

Figure 9 : Différents grades du prolapsus rectal [7]

Il est important cependant de noter que la procidence recto-rectale pure

(figure 9a), bien que reconnue à l’origine du développement éventuel d’un PTR, n’a

aucune valeur pathologique considérée isolément, comme a pu le montrer une étude

défécographique réalisée sur sujets sains [28]. Un prolapsus interne était retrouvé

chez 45 % de femmes et 44 % d’hommes adultes asymptomatiques, avec un pic à

75 % parmi les «étudiantes » nullipares !

- 31 -

Donc, une réelle valeur pathologique ne peut être accordée qu’au seul

prolapsus recto-anal, circonférentiel, le plus souvent symptomatique sous forme de

dyschésie (en l’absence d’autre trouble fonctionnel pouvant expliquer la

symptomatologie), éventuellement associé à un anisme, qui doit être recherché par

test d’expulsion au ballonnet au cours d’une manométrie ano-rectale (contraction

paradoxale des élévateurs présente dans 20 à 80 % des procidences internes) [29].

C- Physiopathologie de l’incontinence anale associée au

prolapsus rectal

La physiopathologie de l’incontinence anale (IA), qui accompagne un PTR

dans 42 à 81 % des cas (deux parmi quatre de nos patients ont une incontinence),

est multifactorielle :

- le traumatisme direct de l’appareil sphinctérien par le prolapsus

lui-même ou par un traumatisme obstétrical le plus souvent passé inaperçu, est à

rechercher spécifiquement par écho-endoscopie anale [30].

- la dénervation périnéale et particulièrement du sphincter externe

par neuropathie pudendale d’étirement (surtout en cas de syndrome du périnée

descendant). Elle a été découverte en 1977 par les travaux de Parks, montrant une

atteinte des branches nerveuses distales sur des biopsies musculaires du plancher

pelvien pratiquées chez des sujets ayant subi une myorraphie postérieure des

élévateurs de l’anus dans le cadre d’une incontinence anale, dont deux tiers d’entre

eux avaient un PTR associé [31].

- l’hypotonie basale (de repos) du canal anal : le plus souvent par

inhibition permanente de l’activité électrique et mécanique du sphincter interne,

elle-même secondaire à un réflexe recto-anal inhibiteur (RRAI) stimulé de façon

- 32 -

permanente [32, 33], donc inefficace (avec un RRAI finalement manométriquement

absent dans 52-73 % des PTR [34-35]), dans le bas rectum par la paroi rectale

invaginée. Cette hypotonie de repos peut également être secondaire, dans environ

un quart des cas à une neuropathie d’étirement dans le cadre d’une descente

périnéale.

- les troubles de la sensibilité ano-rectale par court-circuitage de la

zone muqueuse sensible du fait du prolapsus [36,37].

- la diminution de la compliance rectale (perte de capacité de

réservoir).

Les données manométriques en cas d’IA associée au PTR sont donc une

diminution des pressions de repos et de contraction volontaire et l’existence de

troubles sensitifs.

- 33 -

Anatomopathologie

- 34 -

Le prolapsus rectal peut se présenter sous deux formes anatomo-

pathologiques [38] :

A- Le prolapsus muqueux

C’est le prolapsus habituel de l’enfant, il intéresse seulement la tunique

muqueuse qui glisse sur la musculaire et fait hernie à travers l’anus. La muqueuse se

continue directement avec la peau de l’orifice anal, le prolapsus ne dépasse pas en

général 3 à 5 centimètres. Il s’accompagne le plus souvent d’un oedème très

important, de plusieurs ulcérations et d’une irritation cutanée. Une cause locale peut

être décelée surtout chez l’adulte tel qu’un paquet hémorroïdaire, un polype ou une

tumeur pédiculée.

B- Le prolapsus rectal total

C’est le glissement de toutes les tuniques rectales muqueuse et musculaire au

delà de l’anus. C’est surtout l’apanage de l’adulte. Il se présente sous deux formes :

1. Prolapsus rectal pur ou recti

Il correspond à un allongement du rectum sous péritonéal qui s’invagine dans

l’ampoule rectale. Son apex dépasse le canal anal qui reste en place créant ainsi un

sillon qui le sépare du prolapsus.

2. Prolapsus ano-rectal ou ani et recti

Il associe en plus un retournement de la muqueuse du canal anal et se

caractérise par la continuité de l’orifice avec le prolapsus.

- 35 -

Matériel

et méthodes

- 36 -

A- Matériel d’étude

Notre travail se propose de faire le bilan de 4 observations de patients opérés

au service de chirurgie A au CHU Hassan II de Fès sur une période de 5 ans allant de

2002 à 2006, en se basant sur les données recueillies des dossiers cliniques des

malades, et les registres des comptes-rendus opératoires.

B- Méthodes

Nous détaillerons dans ce chapitre les observations de nos 4 patients porteurs

de prolapsus rectal, en se basant sur les éléments suivants :

1. Age ;

2. Sexe ;

3. Antécédents : précisant les facteurs favorisants ou déclenchants

ayant participé à la genèse du prolapsus rectal.

4. Tableau clinique :

v Circonstance de découverte

v Signes fonctionnels

v Signes physiques

v Etat général

5. Données des examens paracliniques :

v Anuscopie

v Rectoscopie

v Bilan biologique

- 37 -

v Autre : radiographie thoracique

6. Traitement :

v Date

v Lésions constatées à l’intervention

v Type d’intervention

v Compte rendu opératoire

7. Suites opératoires :

v Immédiates

v Tardives.

- 38 -

Observation N0 1

Il s’agit de monsieur F.M âgé de 70 ans, marié et sans enfants, hospitalisé le

18/01/2002 pour prolapsus rectal permanent. Dans ces antécédents, on note une

pathologie hémorroïdaire non étiquetée et un tabagisme chronique à raison d’un

paquet par jour pendant 15 ans, sevré il y’a 20 ans. Le début de symptomatologie

remontait à 2 mois avant son hospitalisation par des douleurs anales survenant

après la défécation avec perception d’une masse prolabée par l’anus, une sensation

d’évacuation incomplète, et une incontinence anale aux gaz. Par ailleurs, le patient

se plaignait aussi d’incontinence urinaire avec brûlure mictionnelle et pollakiurie. La

symptomatologie s’est aggravée et la tuméfaction ne devenait réductible qu’après

des manœuvres digitales.

L’examen proctologique objectivait un prolapsus rectal irréductible de 3 cm environ

sans signe d’ischémie, dont la réductibilité a nécessité plusieurs tentatives douces.

L’anuscopie trouvait une anite hémorroïdaire et la rectoscopie était normale jusqu’à

15 cm de la marge anale. Le bilan biologique objectivait une anémie à 9 g/dl d’HB.

La radiographie thoracique ne révélait pas d’anomalie.

Le patient a été opéré le 30/01/2002. L’intervention a été menée sous anesthésie

générale, avec antibio-prophylaxie systématique par une amoxicilline protégée. Le

patient était installé en décubitus dorsal, sonde urinaire en place. Une incision

médiane sous ombilicale a été réalisée, la mobilisation du rectum sous-péritonéal a

été obtenue après la dissection péri-rectale antérieure et latérale, et dissection

postérieure au contact du mésorectum. L’intervention était laborieuse, le patient

ayant un bassin étroit. La face postérieure du rectum mobilisé et légèrement tracté

vers le haut a été fixée au promontoire par suture simple réalisant une rectopexie

directe au promontoire. Un drainage était assuré par une sonde mise dans le cul de

- 39 -

sac de Douglas, puis l’intervention s’est terminée par la fermeture du péritoine et de

la paroi abdominale.

Les suites post-opératoires immédiates, étaient marquées par un retard de reprise

du transit fécal de 8 jours, régularisé par la prise d’un laxatif. Par ailleurs, un régime

alimentaire riche en fibres a été préconisé. Les brûlures mictionnelles et la

pollakiurie ont été améliorées après l’instauration d’une antibiothérapie probabiliste

de l’infection urinaire basse.

Le patient a été revu en consultation post-opératoire systématique à un mois, il ne

souffrait pas de douleurs anales et l’incontinence aux gaz était améliorée. Les

résultats de l’intervention ont été jugés bons à ce stade. Le patient a été perdu de

vue et on n’a pas pu estimer son évolution à long terme.

- 40 -

Observation N0 2

Il s’agit de madame K.H âgée de 41 ans, mariée et mère de 6 enfants. Tous

ses accouchements ont été par voie basse, avec réalisation d’une épisiotomie lors du

premier. Sans autres antécédents pathologiques particuliers. Elle a été hospitalisée

au service le 27/05/2003 pour la prise en charge d’un prolapsus rectal.

Le début de la symptomatologie remontait à 30 ans avant l’hospitalisation par

l’apparition d’une masse prolabée par l’anus au moment de défécation,

spontanément réductible avec douleurs périnéales. La patiente rapportait

l’exagération de la symptomatologie depuis quelques années avec sensation

permanente de « boule intra-anale », d’évacuation incomplète et de constipation.

L’examen proctologique trouvait une légère béance anale, sans signes

inflammatoires. L’anuscopie et la rectoscopie révélaient une procidence interne de

haut grade. Le bilan biologique était normal. Une coproparasitologie des selles était

réalisée, et ne révélait pas de germes pathogènes. La radiographie thoracique était

sans particularité. L’intervention chirurgicale a été décidée. Sous anesthésie générale

et sous couverture antibiotique systématique, une incision médiane sous ombilicale

gauche était réalisée. La libération du rectum était obtenue après la dissection des

espaces de décollement. Une douglassectomie a été effectuée, puis après la

réduction du prolapsus, deux bandelettes prothétique ont été implantées de part et

d’autre sur les faces antéro-latérales du rectum mobilisé, et fixées à la paroi rectale

par une double rangée de sutures par fil non-résorbable. Le rectum a ensuite été

suspendu au promontoire par l’intermédiaire des deux bandelettes de chaque côté

de la ligne médiane, réalisant ainsi une rectopexie antéro-latérale par prothèse

selon la technique d’Orr-Loygue. Un drainage de l’espace rétro-rectal a été assuré

par la mise en place d’une sonde, puis une fermeture de la paroi abdominale plan

par plan a clôturé l’intervention.

- 41 -

Les suites opératoires immédiates étaient marquées par une constipation, traitée par

un laxatif doux et une alimentation riche en fibres. Une rééducation ano-périneale a

été recommandée. Le suivi à moyen et à long terme n’a pas été possible car la

patiente a été perdue de vue.

- 42 -

Observation N0 3

Il s’agit de monsieur B.H âgé de 40 ans, célibataire, transféré du service de

neurologie à notre service le 17/05/2004 pour prise en charge d’un prolapsus rectal.

Dans ses antécédents, on trouvait une hospitalisation en psychiatrie pour psychose,

et un tabagisme chronique à raison d’un paquet par jour pendant 15 ans.

Le prolapsus rectal a été découvert au cours de son hospitalisation au service de

neurologie, où il a été pris en charge pour un traumatisme crânien avec œdème

cérébral, survenu après une tentative de suicide. L’interrogatoire était difficile et non

concluant vu le trouble psychiatrique que présente ce patient.

L’examen proctologique trouvait un prolapsus total du rectum extériorisé de 6 cm

environ, réductible par la main de l’examinateur. Le bilan biologique était normal. La

radiographie thoracique était sans particularité. La cure chirurgicale du prolapsus,

par rectopexie aux bandelettes fixées au promontoire selon la technique d’Orr-

Loygue, a été réalisée le 01/06/2004. Sous anesthésie générale, et

antibioprophylaxie systématique, une incision médiane sous ombilicale élargie en

sus ombilicale était réalisée. A l’exploration chirurgicale on a découvert un

dolichosigmoïde. Après la mobilisation du colon sigmoïde et libération du rectum,

les faces antéro-latérales du rectum ont été fixées au promontoire par deux

bandelettes vasculaires selon la technique d’Orr-Loygue. Un drainage de l’espace

rétro-rectal a été assuré par la mise en place d’une sonde, puis une fermeture de la

paroi abdominale plan par plan a complété l’intervention.

Les suites opératoires immédiates étaient simples. Les résultats post-opératoires

étaient favorables. Pour le trouble psychique, le traitement par un neuroleptique a

été préconisé, suite à un avis spécialisé, et un suivi psychiatrique régulier a été

recommandé à la sortie du malade.

- 43 -

Les résultats à moyen et à long terme n’ont pas pu être évalués (le patient n’a pas

été revu et on a perdu contact avec lui).

Bas

Gauche Droite

Haut

Figure 10 : Fixation de la bandelette gauche sur le promontoire

- 44 -

Droite

Bas Haut

Gauche

Figure 11 : Fixation de la bandelette sur la face antéro-latérale gauche du rectum (vue latérale)

Droite

Bas Haut

Gauche

Figure 12 : Fixation de la bandelette sur la face antéro-latérale droite du rectum

- 45 -

Droite

Bas Haut

Gauche

Figure 13: Vue latérale de la bandelette fixant la face antéro-latérale gauche du rectum au

promontoire

- 46 -

Observations N0 4

Il s’agit de madame Z.G âgée de 24 ans, mariée, nullipare, hospitalisée au

service le 02/07/2004 pour prolapsus rectal. Elle n’avait pas d’antécédents

pathologiques particuliers.

Le début de la symptomatologie remontait à l’enfance par la sensation d’une masse

intra-anale après chaque défécation, avec des épisodes de constipation. La

symptomatologie s’est aggravée par l’apparition d’une incontinence fécale quelques

mois avant l’hospitalisation. Par ailleurs, la patiente rapportait la notion de brûlures

mictionnelles.

L’examen clinique trouvait une béance anale, et une atonie sphinctérienne au

toucher rectal, sans extériorisation du prolapsus même en position accroupie avec

effort de poussée.

L’anuscopie et la rectoscopie trouvaient une procidence interne de haut grade. Le

bilan biologique était normal. La radiographie thoracique était sans particularité.

Le traitement chirurgical a consisté en une rectopexie par voie périnéale réalisée

sous anesthésie générale et antibioprophylaxie systématique. La patiente a été

installée en décubitus dorsal, cuisses fléchis, et une incision arciforme rétro-anale a

été réalisée. L’espace rétro-rectal a été abordé par voie intersphinctérienne avec

ouverture du fascia de Waldeyer. Le rectum sous péritonéal a été largement disséqué,

puis une prothèse a été mise en place sans fixation dans la concavité sacrée. Une

myorraphie rétro-anale des releveurs a été réalisée, puis une fermeture du plan

cutané par un fil non-résorbable a complété l’intervention.

Les suites opératoires immédiates étaient simples. Les résultats fonctionnels étaient

favorables. Les brûlures mictionnelles on été améliorée après l’instauration d’une

antibiothérapie probabiliste de l’infection urinaire basse.

- 47 -

La patiente a été ensuite perdue de vue, et on n’a pas pu évaluer les résultats de

l’intervention sur la qualité de vie et le risque de récidive à moyen et à long terme.

- 48 -

C- Résultats

1. Epidémiologie

1.1. Age

La répartition du prolapsus rectal selon les tranches d’âge dans notre série

(Tableau 1), montre un pic entre 35 et 50 ans. D’autre part, on constate que le

prolapsus rectal se présente chez le sujet âgé autant que chez le sujet jeune.

Age n=4 Pourcentage (%)

Avant 35 ans 1 25

Entre 35-50 ans 2 50

Apres 50 ans 1 25

Tableau 1 : Répartition du prolapsus rectal selon l’âge

1.2. Sexe

La répartition du prolapsus rectal selon le sexe (tableau 2), montre que le

prolapsus se voit avec la même fréquence chez la femme que chez l’homme avec un

sex-ratio=1.

Sexe n=4 Pourcentage (%)

Masculin 2 50%

Féminin 2 50%

Tableau 2 : Répartition du prolapsus rectal selon le sexe

- 49 -

2. Etude clinique

Circonstances de découverte

Ce sont surtout deux symptômes qui ont amené nos patients à consulter :

- L’extériorisation du prolapsus : deux patients présentaient un

prolapsus extériorisé. Au début, il était occasionnel, intermittent et n’apparaissant

qu’au cours d’effort. Il devenait ensuite permanent et réductible par les manœuvres

digitales.

- Les douleurs anales et lombo-sacrées : deux patients de cette

étude ont mentionné des douleurs anales vraies. Les deux autres rapportaient la

sensation de corps étranger intra-anal.

D’autres signes incitaient nos malades à consulter :

- La continence imparfaite : rapportée par deux patients. Elle est, en

général, partielle intéressant surtout les gaz et les selles molles.

- La sensation d’évacuation incomplète : rapportée par deux patients.

Interrogatoire

v Antécédents

- Gynéco-obstétricaux : une des deux femmes de notre étude était

multipare, et l’autre nullipare.

- Anaux : un seul malade qui se plaignait d’une pathologie

hémorroï-daire.

- Chirurgie pelvi-périnéale : aucun patient n’avait été opéré

auparavant pour prolapsus rectal ou autre pathologie de la région pelvi-périnéale.

- Psychiatrique : un de nos patients présentait un trouble psychique

patent avec des épisodes de psychose.

- 50 -

v Caractères du transit

La constipation opiniâtre et la dyschésie ont été rapportées par deux patients.

v Caractères du prolapsus

- Le mode de début et l’ancienneté : Chez tous les patients, l’histoire

du prolapsus commençait d’une façon progressive et le plus souvent remontait à

l’enfance.

- L’évolutivité : le prolapsus a évolué sans complications chez tous

les patients.

- Les signes accompagnateurs : des troubles mictionnels, à type de

brûlures et de dysurie, ont été rapportés par trois patients.

- La continence : l’incontinence anale a été rapportée par deux

patients.

v Le retentissement sur l’état général

Le prolapsus rectal n’a pas retenti sur l’état général des patients, mais il a

retenti sur leur psychisme surtout quand il y’a une incontinence anale associée.

L’interrogatoire induit chez nos malades a permis de relever les faits suivants

(Tableau 3).

- 51 -

Symptômes n=4 Pourcentage (%)

Extériorisation 2 50 %

Constipation 2 50 %

Dyschésie 2 50 %

Sensation d’évacuation

incomplète

2

50 %

Douleurs 4 100 %

Incontinence anale 2 50 %

Tableau 3 : Prévalence des cas selon les circonstances de découverte

Examen physique

Il doit apprécier pour chaque séquence la contraction volontaire et l’effort de

poussée en position genu-pectorale, gynécologique et accroupie.

Inspection de la marge anale et du périnée

La marge anale peut être le siège d’une dermatose par l’irritation secondaire à

des manœuvres digitales à un suintement anal ou à une incontinence. Il faut y

rechercher les éventuelles cicatrices proctologiques ou obstétricales. Le

deplissement des plis radiés peut entraîner une béance canalaire témoignant d’une

hypotonie sphinctérienne.

A l’effort de poussée, on notera éventuellement la descente excessive du plancher

pelvien par la ballonnisation de la région péri-anale sous la ligne bituberositaire

ischiatique témoignant de l’hypotonie du plancher pelvien. De la même manière, on

recherchera un prolapsus muco-hémorroïdaire ou un prolapsus génital associé.

- 52 -

On note deux cas du prolapsus rectal extériorisé à l’effort de poussée.

Toucher rectal

En demandant au malade de serrer les fesses sur le doigt, on estimera

l’efficacité du couple sphincter externe et muscle pubo-rectal. Rarement lors de la

poussée ou de la toux, le doigt intra-rectal ressent la butée d’un prolapsus interne.

Par contre, il est aisé de reconnaître la dépression antérieure basse et irrégulière,

pseudovilleuse ou fibreuse, dure et parfois ulcérée ou sténosée évoquant un

syndrome de l’ulcère solitaire du rectum (USR).

On note deux cas d’hypotonie du canal anal découverte au toucher rectal, et aucun

cas d’ulcère solitaire du rectum n’a été évoqué.

Effort de poussée en position accroupie « squatting »

Il est indispensable pour affirmer l’absence d’un prolapsus total du rectum

difficile à extérioriser.

Examen abdominal

Il apprécie la tonicité de la musculature abdominale et recherche l’existence

d’une hernie de la ligne blanche ou une cicatrice d’intervention.

Chez nos patients, l’examen abdominal était normal.

Etat général

Il doit juger les possibilités d’une intervention abdominale. L’état général de

tous nos patients était favorable pour la réalisation d’une intervention chirurgicale.

- 53 -

3. Examens paracliniques

Le diagnostic positif du prolapsus rectal était évident cliniquement chez deux

patients, mais la rectoscopie pratiquée chez les quatre patients de notre série a

permis de faire le diagnostic de procidence interne chez les deux autres. D’autre

part, elle a éliminé l’existence des lésions associées comme l’ulcère solitaire du

rectum et le cancer du rectum.

La coproparasitologie des selles était réalisée trois jours de suite (à la recherche

d’une parasitose digestive) chez une patiente mais ne révélait pas de germes

pathogènes.

Dans le cadre de bilan pré-opératoire : le bilan biologique montrait une anémie

normochrome normocytaire avec l’HB à 9 g/dl chez un patient. Le reste du bilan

était normal chez tous les patients. Le bilan radiologique consistait en radiographie

thoracique, qui était normal chez tous les patients.

4. Traitement

Le traitement chirurgical a consisté en :

Une rectopexie directe au promontoire chez un patient en janvier 2002.

Une rectopexie antéro-latérale par deux bandelettes prothétiques selon la technique

d’Orr-Loygue, chez deux patients (une femme et un homme), en mai 2003 et en juin

2004.

Une rectopexie par voie périnéale chez une patiente en juillet 2004.

Les indications étaient deux PTR extériorisés et deux procidences internes de

haut grade.

- 54 -

5. Suites post-opératoires

5.1. Immédiates

La correction anatomique a été obtenue chez tous les patients. Nous ne

déplorons aucun décès per ou post-opératoire

En général, les suites post-opératoires étaient simples. On note un retard de

reprise du transit fécal chez un patient régularisé par la prise d’un laxatif.

5.2. Tardives

Le suivi post-opératoire de nos patients à long terme était impossible car ils

ont été perdus de vue.

6. Recul

Avec un recul médiocre (un mois), la récidive, la continence et la constipation

post-opératoire n’étaient pas évaluées. Ce qui nous a empêché d’apprécier les

résultats fonctionnels du traitement chirurgical pratiqué dans notre étude.

- 55 -

Discussion

- 56 -

A- Epidémiologie

L’incidence du prolapsus du rectum est difficile à préciser en se basant sur les

grandes séries, ceci à cause d’un problème nosologique ; et on se demande est ce

qu’il s’agit d’un PTR extériorisé proprement dit, tel qu’il est décrit depuis la

civilisation égyptienne ou bien il s’agit du syndrome du prolapsus rectal qui

regroupe en plus les prolapsus internes, les rectocèles et les syndromes du périnée

descendant ?

On estime que la chirurgie des troubles de la statique rectale (essentiellement

PTR et rectocèle) représente 5 à 10 % de la chirurgie fonctionnelle pelvienne [1]. Par

ailleurs, les études rétrospectives montrent que 11 % des patients âgés de 80 ans et

plus ont déjà été opérés pour un prolapsus pelvien [39]. Deux populations sont

essentiellement concernées par le prolapsus rectal pour des raisons

physiopathologiques :

v Majoritairement, les femmes en période post-ménopausique, en

raison d’un affaiblissement des moyens de soutènement du

rectum secondaire à l’altération des tissus conjonctifs, aux

interventions gynécologiques et aux accouchements. Dans cette

population, le prolapsus du rectum se voit chez des femmes

dont l’âge moyen est de 60 ans, avec une proportion de 6 à 10

femmes pour un homme.

v A un moindre degré, une population plus jeune, âgée de 20 à 40

ans sans prédominance de sexe, dont l’origine du prolapsus est

à rapporter à un défaut primitif de fixation du rectum.

Dans notre série, le prolapsus du rectum à la même fréquence chez l’homme

que chez la femme, avec une prédominance chez le sujet jeune (trois sujets avaient

- 57 -

moins de 41 ans), ce qui constitue une particularité de la série par rapport à la

littérature.

B- Clinique

1- Symptomatologie

Dans la littérature, l’extériorisation du prolapsus représente le maître

symptôme, permettant de porter le diagnostic de certitude [40]. D’autre part, le

prolapsus rectal s’accompagne d’un cortège de troubles fonctionnels qui sont :

- la constipation présente dans 30 à 67 % des cas (dont 2/3 sont des

procidences internes) [41].

- l’incontinence anale retrouvée dans 20 à 50 % des cas et devient plus sévère

avec l’évolution du prolapsus [42].

- d’autres symptômes dont le mode d’expression est non specifique peuvent

être associés ; il peut s’agir de difficultés d’évacuation ou dyschésie dans 12 à 78 %

des cas, de sensation d’évacuation incomplète dans 34 à 91 % des cas et d’algies

pelviennes et périnéales dans 22 à 78 % des cas [43].

Le tableau ci-dessous rapporte la fréquence des principaux symptômes

associés au prolapsus du rectum, selon les auteurs et celle de notre série.

- 58 -

Auteurs (n) Type de prolapsus

Constipation (%)

Dyschésie (%)

Sensation d’évacuation incomplète (%)

Douleurs (%)

IA (%)

Van Tets et al [29].

37 Interne 100 100 100 24 33

Schultz et al [44].

42 Mixte 7 69 - - 62

Scaglia et al [45].

32 Mixte 41 56 34 - 47

Duthie et al [36].

68 Mixte - 69 58 - 25

Denis et al [46].

25 Mixte 68 72 40 40 64

Delemarre et al [47].

23 Mixte 78 78 91 78 78

Mann et al [48].

88 Mixte 29 12 - - 44

Pigot et al [49].

55 Mixte - 38 - 22 60

Novell et al [50].

63 Extériorisé 40 - - - 32

Tjandra et al [51].

155

Extériorisé 42 18 - - 38

Lehur et al [52].

20 Extériorisé 60 25 65 30 30

Blatchford et al [53].

42

Extériorisé

48

-

- - 64

Notre série.

4 Mixte 50 50 50 100 50

Tableau 4 : Principaux symptômes associés au prolapsus du rectum

Par ailleurs, un syndrome rectal (suintements, glaires, rectorragies, ténesme)

est rapporté dans 27-67 % des cas dans la littérature [49]. Dans notre série, aucun

patient ne se plaignait d’un syndrome rectal.

- 59 -

2- Examen physique

- Position gynécologique : permet d’examiner le périnée et de réaliser un examen

proctologique. En plus, chez la femme, elle permet l’examen des trois étages du

périnée au spéculum bivalve, à la recherche tout particulièrement d’un prolapsus

génital ou urinaire associé. La fréquence de cette association dans la littérature

serait de 27 %. Cependant, moins de 10 % constitueraient une indication

chirurgicale [54].

L’anuscopie recherche un ulcère solitaire du rectum et une procidence interne.

L’effort de poussée peut entraîner l’extériorisation du prolapsus (figure 14) et

démasquer une incontinence urinaire d’effort associée.

Dans notre série, on note deux cas de prolapsus extériorisés à l’effort de poussée.

Figure 14 : Prolapsus rectal extériorisé [1]

- Position accroupie ou « squatting » : reproduit au plus près les circonstances de la

défécation. Afin de minimiser l’inconfort physique et psychologique du patient lié à

cette position, certains auteurs péreconisent l’utilisation de la chaise-pot servant

aux examens urodynamiques [55].

- 60 -

La recherche d’une entérocèle à la face antérieure du prolapsus rectal est

indispensable. Elle est présente dans 44 % des cas [56], favorisée par les

antécédents de chirurgie pelvienne (hystérectomie et cystopexie antérieure) et l’âge

[57]. En effet, l’absence de correction d’une entérocèle associée augmente le taux de

récidive de PTR [58]. Cependant, l’examen clinique seul est rarement suffisant (46 %

de faux négatifs et 36 % de faux positifs) [59], laissant ainsi une place majeure à la

défécographie dynamique (cf. infra).

3- Prolapsus rectal compliqué

La complication principale du prolapsus rectal reste la rectorragie. Celle-ci est

rarement abondante, par ulcérations muqueuses traumatiques voire par l’existence

d’un authentique ulcère solitaire du rectum. L’engouement ou l’étranglement du

prolapsus représente 2-4 % des cas dans la littérature [60], généralement

réductibles à l’aide de glace et de sucre.

Pour mémoire, moins de quarante cas de rupture du rectum (entraînant une

éviscération transanale du grêle ou du colon) secondaire à un prolapsus rectal ont

été décrits dans la littérature [61]. Cette rupture peut être spontanée ou provoquée

par les manœuvres de réduction.

Dans notre série, tous les cas ont évolué sans complication.

- 61 -

Figure 15 : Prolapsus rectal étranglé avec nécrose périnéale [60]

4- Prolapsus rectal et associations

Ulcère solitaire du rectum

L’ulcère solitaire du rectum (USR), dont la prévalence est faible (1/100000

habitants), touche surtout les sujets jeunes entre 20 et 30 ans, porteurs de

l’association physiopathologique : contraction paradoxale du muscle pubo-rectal et

PTR (ou procidence interne). La résultante de cette association est l’existence de

mouvements de cisaillement entre les plans muqueux et sous-muqueux de la paroi

rectale. Ainsi, l’association PTR (ou procidence interne)-USR est retrouvée dans 13 à

94 % des cas [62]. Il a même été montré un lien préférentiel de l’USR avec le

prolapsus interne (impliqué dans 3/4 des USR) par rapport au prolapsus externe.

Le diagnostic de l’USR est suspecté sur des arguments épidémiologiques,

anamnestiques (rectorragies dans 70-100 % des cas, suintements dans 80 % des cas,

douleurs provoquées par la défécation dans 30-90 % des cas et dyschésie dans 40-

- 62 -

80 % des cas [63]), cliniques (ulcération ou aspect polypoïde pseudo-tumoral sur la

face antérieure partie basse de l’ampoule rectale (figure 16)) et endoscopiques

(ulcérations unique ou multiples ou aspect de rectite non spécifique). Ce diagnostic

ne peut être affirmé que par l’examen anatomo-pathologique retrouvant une

hyperplasie glandulaire régénerative de la muqueuse avec des ulcérations épargnant

la sous-muqueuse.

Dans notre série, l’ulcère solitaire du rectum n’a été retrouvé chez aucun de nos

malades.

Figure 16 : Ulcère solitaire du rectum sur procidence interne

(découvert à l’examen par l’anuscopie) [63]

Prolapsus génital

L’association prolapsus rectal et prolapsus génital comme déjà dit est de

l’ordre de 27 %. Il est successif, génital d’abord puis rectal, dans 25 % des cas [54].

Les facteurs étiologiques retenus sont la constipation chronique, le traumatisme

obstétrical entraînant un effondrement du plancher pelvien, les antécédents de

- 63 -

chirurgie pelvienne, la ménopause et la profondeur excessive du cul de sac de

Douglas [64].

Chez les deux femmes de notre étude, le prolapsus rectal n’est pas associé à un

prolapsus génital.

Cancer recto-sigmoïdien

La découverte d’un adénocarcinome sur un prolapsus du rectum est une

éventualité exceptionnelle, il y’a peu d’articles qui ont étudié la relation entre le

cancer colorectal et le prolapsus rectal [65-68]. Le problème est essentiellement

d’ordre thérapeutique lié au terrain (femmes âgées) que pose la découverte fortuite

d’un cancer sur un prolapsus rectal.

Figure 17 : L’aspect de l’adénocarcinome rectal associé au prolapsus rectal

[65]

Maladie mentale

La fréquence de la maladie psychique chez les patients porteurs d’un

prolapsus rectal est difficile à préciser. En effet, le terme de « trouble psychique »

- 64 -

est interprété de façon différente suivant les équipes, et la fréquence selon les

auteurs peut aller de 0 à 40 % des cas [69].

Certains auteurs ont attribué cette fréquence à l’utilisation des neuroleptiques et des

barbituriques qui favorisent la constipation, d’autres ont exclue cette hypothèse vu

que l’usage des neuroleptiques est récent et que la fréquence des prolapsus en

milieu psychiatrique est très ancienne.

Mais, il convient aussi d’envisager la maladie mentale dans certains cas comme

conséquence et non comme cause du prolapsus. En effet, le prolapsus retentit sur le

psychisme des patients surtout quand il y a une incontinence anale associée.

Un de nos patients présentait un trouble psychique patent avec des épisodes de

psychose.

C- Examens complémentaires

La place des examens complémentaires et en particulier des explorations

fonctionnelles dans le prolapsus du rectum est sujette à débat. Certains auteurs

ayant même affirmé à la fin des années quatre-vingts de façon formelle qu’ils

n’avaient aucune place [70]. L’étude prospective menée par Wexner et Marcio [71]

est venue remettre en question cela. Portant sur 308 patients atteints de troubles

fonctionnels ano-rectaux, elle montre que le diagnostic définitif n’était porté sur les

seules données de l’interrogatoire et de l’examen clinique que chez 8 % des patients

ayant une constipation, 11 % de ceux ayant une incontinence anale et 23 % de ceux

ayant des douleurs rectales rebelles, tandis qu’après investigations complémentaires,

le diagnostic était fait respectivement chez 75 %, 66 % et 42 % d’entre eux. La

légitimité de ces explorations se discute donc dans le cadre plus restreint du

prolapsus rectal.

- 65 -

Aucun examen complémentaire dans le cadre du diagnostic positif du prolapsus

rectal n’a été réalisé dans notre étude, car le diagnostic était évident cliniquement.

On n’a pas proposé d’explorations dans le cadre de la recherche des troubles

éventuellement associés au prolapsus rectal (le plus souvent par manque de

moyens), ni en post-opératoire (les patients ayant été perdu de vue).

1. Défécographie dynamique

Introduite par Wallden dés 1952, elle a été modifié en 1965 par les français

Béthoux et Bory qui y ajoutèrent l’étude dynamique vésicale et vaginale, réalisant

ainsi une colpocystodéfécographie (CCD) [72], avant que Broden et Snellman ne la

diffusent à plus grande échelle trois ans plus tard en étudiant la physiopathologie

du prolapsus rectal [4].

1.1. Principes

Après réalisation d’un lavement évacuateur, une quantité connue de baryte de

consistance pâteuse (proche de celle des matières) est injectée dans le rectum

jusqu'à sensation de réplétion rectale complète (en général 250 grammes de baryte).

Le patient est ensuite assis sur un siège d’aisance radio-transparent et des clichés

de profil ainsi qu’un enregistrement scopique sont réalisés au repos, en retenue et

en fin d’évacuation. On évalue ainsi la cinétique d’évacuation rectale (débit

d’évacuation et résidu) et ses caractéristiques fonctionnelles (ouverture du canal

pendant l’évacuation, angle ano-rectal (AAR) et position du plancher périnéal à

chaque temps) mais aussi l’existence d’anomalies anatomiques éventuelles pendant

la défécation [73, 74].

En cas de suspicion clinique d’atteinte du plancher antérieur (ou de façon

systématique pour certains), une opacification vésicale et vaginale est réalisée (CCD).

Afin de sensibiliser l’examen à la recherche d’une entérocèle, présente dans 44% des

- 66 -

PTR [56]. Une opacification du grêle voire une péritonéographie [75] peuvent être

également réalisées.

Des critères de « normalité » ont été établis par Mahieu [76] :

- position et valeur de l’AAR : au repos, il est de 900 et situé au niveau

ou juste au-dessus de la ligne pubo-coccygienne. Il devient plus aigu en retenue

avec majoration de l’encoche postérieure du muscle pubo-rectal. Il s’ouvre

progressivement lors de la poussée pour atteindre 1350 lors de l’exonération avec

effacement de l’encoche postérieure et descente de la jonction ano-rectal à moins

de deux centimètres sous la ligne pubo-coccygienne (cette dernière valeur a depuis

été élargie a quatre centimètres).

- résistance du plancher pelvien à l’effort : fermeture de l’AAR et

absence de fuite de baryte.

- vidange rectale : elle doit être rapide (moins de 30 secondes) et quasi-

complète.

1.2. Résultats

Dans la littérature, la sensibilité de cet examen pour le diagnostic de PTR est

inférieure à celle de l’examen clinique [77]. Elle n’a donc pas pour objectif de

confirmer un prolapsus rectal. D’autre part, l’origine topographique du prolapsus,

que la défécographie aide identifier, est pri en compte par certains opérateurs qui

considèrent les formes naissant dans la partie haute du rectum comme risque

d’échec d’une intervention de Delorme [78]. Cet examen permet également

l’identification des troubles de la statique pelvi-rectale associés au prolapsus rectal

qui doivent être corrigés dans le même temps opératoire. En effet, l’existence d’une

élytrocèle modifie l’attitude thérapeutique vis-à-vis du prolapsus rectal en faisant

privilégier un abord abdominal pour permettre la réalisation d’une douglassectomie.

- 67 -

L’entérocèle est un diagnostic clinique difficile, elle peut être responsable d’un

échec du traitement chirurgical du prolapsus rectal (récidive précoce) et doit être

reconnue et quantifiée avant toute chirurgie. Ainsi, une volumineuse entérocèle fera

préférer une rectopexie par voie abdominale à une intervention de Delorme. Dans

une série de treize prolapsus pelviens complexes étudiés par défécographie avec

péritonéographie, Sentovich et al. [75] retrouvaient dix entérocèles, faisant changer

la tactique opératoire dans 85 % des cas. Chez les malades qui soufrent d’un

syndrome rectal, la qualité de l’évacuation rectale, objectivée par les données

défécographiques dynamiques, permet de séparer ceux qui ont un obstacle réel à

l’évacuation (anisme) de ceux pour qui le prolapsus rectal est seul responsable du

syndrome rectal. Le bénéfice de la cure du prolapsus sur les symptômes

dyschésiques peut être modeste s’il existe des anomalies associées responsables

d’un trouble objectif de l’évacuation (anisme et syndrome de l’USR).

Figure 18 : aspect de l’intussusception rectale à la défécographie [75]

- 68 -

Figure 19 : aspect du prolapsus recto-anal à la défécographie [75]

Figure 20 : aspect du prolapsus rectal extériorisé à la défécographie [75]

- 69 -

2. Déféco-IRM

Principes

L’imagerie par résonance magnétique dynamique a été introduite par Yang en

1991 [79]. Les séquences dynamiques sagittales en T1 et T2, après simple

opacification du rectum par un gel de Gadolinium (sans nécessité d’opacification

vésicale ni vaginale en raison de leur signal spontané), sont réalisées en position de

repos, en retenue, en poussée et au cours de l’évacuation indifféremment sur un

patient en position couchée (avec cuisses et genoux fléchis mimant une position

assise) ou en position assise. Deux études comparant les résultats en position assise

et couchée, une par défécographie et l’autre par IRM, ne retrouvent en effet aucune

différence pour chacun des temps étudiés [80, 81].

Résultats

Cet examen a été comparé à la défécographie dynamique chez trente-cinq

femmes porteuses d’un syndrome du périnée descendant [79]. La CCD (avec

opacification du grêle) était réalisée en effort de poussée maximale (CCD1) et en fin

d’évacuation, considérée comme l’état de relaxation maximale du plancher pelvien

(CCD2). Si les résultats de l’IRM et de la CCD1 sont comparables, en revanche, l’IRM

a un plus faible rendement que la CCD2, surtout pour les prolapsus des étages

antérieur et moyen (quatorze cystocèles et vingt prolapsus génitaux manqués par

l’IRM). Concernant l’étage postérieur qui nous intéresse plus particulièrement, la

sensibilité de l’IRM pour l’entérocèle et le périnée descendant étaient respectivement

de 56 % et 85 % par rapport à la CCD2. Cependant, un travail publié deux ans

auparavant étudiant l’IRM dynamique chez des patients dyschésiques semblait

donner une valeur à cet examen dans les troubles de l’évacuation, en détectant une

faiblesse des élévateurs de l’anus et des prolapsus viscéraux chez des patients avec

bilan manométrique et défécographique négatif [82]. En effet, le point faible de la

- 70 -

première étude semble être le fait que les clichés IRM étaient réalisés en poussée et

non en défécation, bien que les auteurs eux-mêmes aient précisé que la défécation

constituait l’état de repos maximal du plancher pelvien ! Une véritable déféco-IRM

donne effectivement une meilleure sensibilité notamment pour l’entérocèle, avec des

valeurs supérieures à celles de la CCD dans une série de 44 patients avec périnée

descendant [83]. De plus, l’examen par résonance magnétique est, du fait de

l’absence de radiations ionisantes, moins délétère que la CCD, surtout quand une

peritoneographie est utilisée. Enfin, il semble que les variations inter-individuelles

dans l’interprétation de l’IRM soient moindres que pour la CCD [84].

Doit-on autant privilégier l’un de ces deux examens ? L’équipe américaine de

Baltimore a fait réaliser ces deux examens chez 22 patients atteints de prolapsus

pelvien complexe (dont 2 PTR) à l’examen clinique [85]. Le taux de concordance

entre examen clinique, CCD et IRM n’était que de 41 % pour les rectocèles, les

entérocèles, les cystocèles et le périnée descendant, justifiant l’usage de ces

examens complémentaires. Ceux ci induisaient dans cette étude un changement de

tactique opératoire dans 41 % des cas : cinq fois du fait de découvertes IRM (quatre

hernies rectales lévatoriennes traitées par suture musculaire directe et une

hyperlaxité mésorectale traitée par résection-rectopexie) et quatre fois par les

résultats de la CCD (deux cas de sigmoïdocèle et deux cas de procidence interne de

haut grade traitées par résection-rectopexie). Une autre étude récente pointe

l’intérêt de l’IRM dans l’étude du plancher pelvien [86] : dix patients atteints de

prolapsus pelvien complexe (38 prolapsus au total) ont été étudiés par IRM et CCD.

Ces deux examens étaient comparables pour déterminer le grade des prolapsus,

mais avec une précision accrue de la CCD pour les prolapsus vésicaux et génitaux,

tandis que l’IRM était supérieure pour l’étude du plancher pelvien, en particulier

pour le diagnostic d’hernie rectale lévatorienne. Cette entité récente, décrite une

- 71 -

centaine de fois dans la littérature sous le terme de « levator ani hernia » est une

hernie postérieure du rectum à travers les élévateurs de l’anus, objectivée le plus

souvent en projection latérale. L’origine de ce défect musculaire postérieur serait

post-opératoire ou secondaire à des efforts de poussée défécatoire. La plus grande

série à ce jour est celle de Poon et al. [87] qui retrouve 37 cas sur 800

défécographies (4,6 %) réalisées pour des troubles fonctionnels ano-périnéaux. 78 %

de ces hernies étaient associées à des symptômes dyschésiques, sans rectocèle

associée. Il semble que l’étude IRM permette un diagnostic plus sensible de cette

« nouvelle » pathologie impliquée dans les troubles d’évacuation.

Donc, nous gageons qu’avec les résultats cités ci-dessus, l’expertise grandissante

en IRM de nos confrères radiologues et la disponibilité accrue des machines, cet

examen prendra à l’avenir une place primordiale dans l’arsenal paraclinique des

troubles fonctionnels ano-rectaux.

3. Manométrie ano-rectale

3.1. Principes

L’enregistrement des pressions anales est obtenu par une sonde placée dans

le canal anal, reliée à un circuit d’enregistrement des pressions. Il existe trois types

de sondes : cathéters perfusés (les plus utilisés), sondes à ballonnets (remplis d’air

et d’eau) et micro-capteurs électroniques [73, 74]. La manométrie ano-rectale

comporte plusieurs étapes :

- la mesure de la longueur du canal anal par retrait progressif de la sonde.

On a trouvé une corrélation entre PTR et insuffisance de longueur du canal anal (<

3cm) [88].

- la mesure, pendant une durée assez longue (>10 min), de la pression de

repos au niveau du haut canal anal (deux centimètres au-dessus de la marge anale),

- 72 -

reflétant la fonction du sphincter interne (normalement = 40-120 mmHg) et au

niveau du bas canal anal, reflétant la fonction du sphincter externe (normalement =

50-100 mmHg).

- la mesure de l’amplitude (normalement > 85 mmHg) et de la durée de la

contraction volontaire (normalement = 32+/_16 sec).

- l’étude du réflexe recto-anal inhibiteur (RRAI). Il se traduit par une

diminution transitoire de la pression de repos enregistrée à la partie haute du canal

anal (ouverture du sphincter interne) lors de la distension rectale (pour un volume

normalement inférieur à 20 ml dit « volume seuil de perception » ou B1).

- l’étude du réflexe recto-anal excitateur. Il se traduit par une

augmentation transitoire de la pression à la partie basse du canal anal (contraction

anale réflexe du sphincter externe pour un volume normal inférieur à 20 ml).

- à la fin de l’examen, on distend progressivement le rectum par paliers de

25 ml jusqu'à obtenir le « volume de perception constante de la distension » (volume

déclenchant le besoin ou B2 ; normalement < 200 ml) puis le « volume maximal

tolérable » (B3 ; normalement = 140-440 ml), permettant l’étude de la sensibilité

rectale.

- la compliance rectale est obtenue en concluant le rapport entre le volume

maximal tolérable et la pression maximale tolérable (normalement = 28-53 ml/KPa).

- le test d’expulsion du ballonnet consiste à demander au malade

d’évacuer un ballonnet intra-rectal gonflé d’air ou de liquide. Il permet le diagnostic

d’anisme.

3.2. Résultats

Si la manométrie ano-rectale est un examen clé dans le bilan d’une

incontinence anale d’origine non-évidente cliniquement (excluant ainsi le prolapsus

- 73 -

rectal et la rupture sphinctérienne), chez les patients incontinents porteurs d’un

prolapsus rectal, cet examen réalisé en pré-opératoire ne donne aucune information

utile au chirurgien pour décider de la conduite à tenir (sauf en cas de réparation

sphinctérienne envisagée) [74]. Cependant, elle peut représenter un élément utile à

distance de l’intervention pour juger de la persistance ou de la disparition d’une

hypotonie anale. En effet, avant la cure du prolapsus, une hypotonie anale est

fréquente, pouvant être d’origine mécanique par amincissement du sphincter

interne, ou fonctionnelle en rapport avec le prolapsus. En cas de persistance d’une

incontinence post-opératoire, la disparition de l’hypotonie (en faveur de son origine

fonctionnelle pré-opératoire), parait un indice de bon pronostic en faveur de

l’efficacité de la rééducation périnéale [74]. De plus, la manométrie ano-rectale

post-opératoire permet de constater objectivement la correction des phénomènes

physiopathologiques liés au prolapsus rectal (tout comme elle avait permis de

connaître la physiopathologie de l’incontinence anale liée au prolapsus rectal) :

- la restauration de la fonction du sphincter interne avec

augmentation de la pression de repos, parallèle à l’amélioration de la continence.

- l’amélioration de la sensibilité du moyen et haut canal anal.

- la levée de la stimulation chronique du RRAI.

En définitive, les physiologistes s’accordent actuellement pour dire que la MAR dans

le cadre du prolapsus rectal a un intérêt plus « scientifique » qu’individuel, par la

compréhension des phénomènes physiopathologiques liés à la pathologie et à son

traitement.

- 74 -

4. Temps de transit colique (TTC)

4.1. Principes

Le temps de transit des marqueurs radio-opaques (« pellets », pilule en

anglais) est un examen de réalisation particulièrement simple depuis que la

méthode a été réduite à un seul cliché d’abdomen sans préparation (ASP) [89]. Le

malade ingère chaque jour 10 pellets à la même heure pendant huit jours

consécutifs et un ASP est réalisé au 9eme jour, vingt-quatre heures après la dernière

prise. On compte alors le nombre de pellets restant dans l’abdomen sur les 80

ingérés au total. En multipliant par 2,4 le nombre de pellets, on calcule le temps de

transit global en heures (normalement de 60 à 90heures). On peut également

calculer de la même manière des temps de transit segmentaires (colique droit,

colique gauche et recto-sigmoïdien ; normalement de 25 à 40 heures) en divisant

l’abdomen en trois zones délimitées par une ligne médiane tracée depuis la

cinquième vertèbre lombaire (L5) jusqu'à l’appendice xiphoïde et deux lignes partant

de L5 pour rejoindre l’épine iliaque antéro-supérieure de chaque côté (cf. Figure21).

Ces calculs rapides à effectuer permettent de distinguer les constipations purement

distales, limitées au recto-sigmoïde, purement coliques, ou mixtes [73, 74].

4.2. Résultats

Cette méthode est utilisée en routine dans l’exploration de la constipation

fonctionnelle, mais on la sait peu sensible (cet examen est normal chez nombreux

constipés chroniques, notamment en cas de troubles de l’exonération). Les malades

ayant un prolapsus rectal se plaignent souvent de constipation, mais le TTC se

révélait normal dans 60 à 91 % des cas [36]. Deux éléments peuvent venir expliquer

cette discordance clinico-radiologique :

- 75 -

- d’une part, la prise de pellets s’accompagnerait d’un effet placebo

« laxatif-like ». Aux dires des radiologues pratiquant cet examen, nombreux sont les

patients témoignant spontanément d’un meilleur transit « grâce aux pellets » durant

la semaine de prise des pilules.

- d’autre part, cette divergence nous rappelle que la frontière entre

constipation de transit et constipation terminale ne peut être simplement définie par

des critères d’interrogatoire, pourtant seuls validés à ce jour pour différencier

dyschésie et constipation de transit, selon les critères de Rome II [15] (Tableau 5).

Critères de

ROME II

Lors d’au moins un quart des défécations et pendant au moins 12

semaines durant les deux dernières années.

Dyschésie Poussée excessive.

Sensation d’évacuation incomplète.

Sensation d’obstruction ano-rectale.

Assistance manuelle pour faciliter la défécation.

Constipation de

Transit

Moins de trois défécations par semaine.

Selles dures ou fragmentées.

Tableau 5 : Définition de la dyschésie et de la constipation de transit selon les critères de ROME II

En standardisant le remplissage de l’ampoule rectale (consistance et volume connus

de baryte injectée), la défécographie dynamique permet ainsi de dépister certaines

« fausses dyschésies ». Cependant, subsiste le problème de la valeur contractile du

muscle rectal responsable de la progression des matières (par analogie au détrusor

vésical), actuellement méconnue par les examens complémentaires, de même que le

profil exact de défécation (on parle ici en débit d’évacuation « moyen » tandis que

- 76 -

les urologues utilisent des courbes de débit réalisant une profilométrie). La

connaissance de la physiologie ano-rectale est donc loin d’être complète et c’est

probablement sur ce point que les efforts doivent se concentrer pour améliorer

l’interprétation des troubles de l’évacuation et notamment ceux imputés aux gestes

chirurgicaux.

L’apparition ou l’aggravation de la constipation en post-opératoire est observée

dans 40 à 85 % des cas après rectopexie (la constipation peut être liée à la

dissection chirurgicale du rectum et la section des ligaments latéraux) [74].

L’allongement du TTC observé après le geste chirurgical est beaucoup plus marqué

au niveau colique gauche. Il est en rapport avec une hyper-activité motrice non

propagée sigmoïdienne de déafférentation [90]. Ce constat invite aujourd’hui à

proposer de combiner un geste de résection sigmoïdienne à une rectopexie.

Certains chirurgiens ne réservent ce geste qu’aux patients ayant un TTC prolongé

avant l’intervention. Cette attitude n’est validée par aucune étude prospective.

Au total, on peut dire que le TTC peut nous informer sur l’approche pathogénique

des symptômes de constipation constatés avant ou après la cure chirurgicale d’un

prolapsus rectal, mais par contre il n’a pas encore de place validée dans la stratégie

thérapeutique.

- 77 -

Figure 21: répartition des marqueurs radio-opaques, à l’ASP, sur les trois segments de l’abdomen [74]

- 78 -

5. Explorations neuro-physiologiques

Principes

Ces explorations visent à apprécier les caractéristiques fonctionnelles,

musculaires et nerveuses (motrice et/ou sensitive) du périnée et à localiser une

éventuelle anomalie sur l’arc réflexe. Quelque soit la technique, les mesures sont

toujours bilatérales et comparatives.

v L’électromyographie (EMG) de détection : mesure l’activité électrique au

niveau de l’appareil sphinctérien externe par l’intermédiaire d’une aiguille

(électrode standard concentrique permettant le recueil de quelques unités

motrices ou électrode spéciale permettant le recueil unitaire de fibres striées

et le calcul de densité des fibres) ou plus rarement d’électrode de surface

(implantée un centimètre en arrière de l’anus). L’activité électrique est

normalement continue au repos, le recrutement d’unités motrices augmentant

à la contraction et diminuant à la poussée. Une atteinte neurogène

périphérique se marque par un appauvrissement du tracé, des potentiels

polyphasiques, et une activité spontanée de dénervation. La distribution uni-

ou bilatérale de l’atteinte et sa systématisation (tronculaire, radiculaire ou

plexique) permettent une approche topographique du processus

neuropathique [73, 74].

v Le temps de latence distale du nerf pudendal (TLDNP) : permet l’étude de la

partie distale de l’efférent moteur du nerf pudendal (anciennement honteux

interne). Emanant des racines sacrées S2-S3-S4, ce nerf participe à

l’innervation du sphincter externe. Le doigtier-électrode mis au point par le

Saint Mark’s Hospital est positionné dans la lumière rectale. L’électrode

supérieure, placée au contact de l’épine ischiatique, envoie un stimulus

électrique sur la branche distale du nerf, l’électrode inférieure recueille la

- 79 -

réponse et enregistre le potentiel d’action de la plaque motrice du sphincter

externe. Ainsi est mesuré le temps de conduction nerveuse sur la branche

anale du nerf pudendal (temps séparant le début de la décharge et la

contraction du sphincter externe). Il est normalement de 1,9 +/_0,3 m/s.

Toute augmentation du TLDNP traduit une perturbation sur l’arc réflexe,

notamment une atteinte tronculaire en cas de syndrome du périnée

descendant (neuropathie pudendale d’étirement), de prolapsus rectal ou de

syndrome du canal d’Alcock (compression du nerf pudendal dans le conduit

musculo-ostéo-aponévrotique constitué de l’ischion et de l’obturateur interne)

[73, 74].

Résultats

S’il semble exister une bonne corrélation en cas d’incontinence anale entre

l’augmentation du TLDNP et la diminution de la contraction volontaire à la

manométrie ano-rectale [91], il n’y a pas en revanche de corrélation linéaire entre

l’allongement du TLDNP et le degré de descente périnéale, la dénervation étant

plutôt liée au vieillissement des structures périnéales [92].

Dans le cadre de la chirurgie du prolapsus rectal, l’EMG pré-opératoire ne semble

pas en mesure de prédire la continence après rectopexie. Dans une étude portant

sur 43 patients (26 avec prolapsus total du rectum et 17 avec procidence interne de

haut grade), 72 % d’entre eux avaient des anomalies électromyographiques avant la

rectopexie selon Ripstein [44]. Si la continence était améliorée de manière

significative après le geste chirurgical, il n’y avait aucune corrélation entre les

données de l’EMG pré- et post-opératoire, que ce soit avec l’étude du sphincter

externe, du muscle pubo-rectal ou du TLDNP (certains patients ayant notamment

retrouvé une bonne continence post-opératoire malgré des signes de dénervation

sévère en pré-opératoire) [44]. Une explication réside dans le fait que la majeure

- 80 -

partie de la pression anale de repos (élément essentiel de la continence) dépend du

sphincter interne, qui lui-même n’est pas innervé par le nerf pudendal. Les auteurs

rappellent par ailleurs les seuls facteurs, prédictifs de continence après rectopexie,

reconnus jusqu'à maintenant que sont : l’angle ano-rectal étroit lors de la

contraction, la descente pelvienne minime lors de la contraction, le long canal anal

et l’évacuation différée après test d’instillation salée.

En conclusion, l’EMG ne doit pas être considéré comme un examen de routine

demandé à titre systématique en pré-opératoire dans le cadre d’un prolapsus du

rectum, en raison de ses résultats inégaux et de son caractère invasif notamment en

cas d’utilisation d’électrodes de surface (responsables d’importantes douleurs). Il est

à réserver, dans cette pathologie, aux rares cas de douleurs ano-périnéales, lorsqu’il

peut objectiver une neuropathie pudendale d’étirement, éventuellement améliorable

par anti-épileptiques [74].

- 81 -

D- Traitement

1. Traitement médical

1.1. Mesures hygiéno-diététiques

Ø Les régimes alimentaires riches en fibres et mucilages

Ils pourraient avoir une efficacité par la réduction des symptômes de

constipation d’évacuation et des efforts de poussée [29].

Le traitement du prolapsus rectal est essentiellement chirurgical, mais ces mesures

trouvent leur indication en cas de PTR extériorisé en attente de la chirurgie, de

procidence interne avec des troubles d’évacuation, et de SUSR, en association avec la

rééducation par biofeedback, sans prolapsus évident et ne relevant pas d’un

traitement chirurgical [93, 94]. Dans certains travaux, le bénéfice thérapeutique a pu

concerner plus de la moitié des malades traités , avec la cicatrisation de l’USR chez

1/3 d’entre eux, après un suivi de plus de 10 mois [95].

Ø Ralentisseurs du transit et évacuation programmée

Ils s’attachent à réduire les conséquences de l’incontinence anale, associée au

prolapsus rectal, en combinaison avec la rééducation par biofeedback. Mais

l’amélioration de l’incontinence semble étroitement dépendante du traitement

chirurgical du prolapsus. Dans certaines études, l’amélioration des symptômes est

obtenue dans 75 % des cas en post-opératoire [22].

- 82 -

1.2. Rééducation

Le biofeedback est une instrumentation révélant à un sujet, de manière

continue et instantanée, des événements physiologiques normaux ou anormaux

sous forme de signaux visuels ou auditifs [96]. Il a comme objectif l’apprentissage

de la défécation par conditionnement et la synchronisation besoin-contraction [97].

Le biofeedback peut être proposé aux malades souffrant d’un SUSR qu’il y ait ou non

une dyschésie associée [97]. Les études ouvertes sont encourageantes car les

résultats à court terme, montrent un bénéfice symptomatique par la réduction de la

dyschésie et des manœuvres digitales défécatoires dans la moitié des cas environ

[94]. Néanmoins, après 3 ans de recul moyen, les résultats se dégradent et une

faible proportion des malades tirent un bénéfice symptomatique suffisant. Ainsi, les

3/4 des malades asymptomatiques après 9 mois de rééducation rechutent, les 2/3

se considèrent en échec thérapeutique et seulement 8 % sont asymptomatiques [98].

Il est possible que cette importante dégradation des résultats soit liée à l’absence de

renforcement, ou encore à la difficulté d’évaluation des autres variables du

traitement (fibres, mucilages et conseil d’hygiène défécatoire).

Pour le prolapsus rectal, le traitement est généralement chirurgical. Le biofeedback

trouve son indication dans les prolapsus modérés (au maximum grade II) en

améliorant les symptômes de pesanteur hypogastrique et les douleurs périnéales

associées. D’autre part, il permet de préparer la musculature périneale aux

modifications induites par la chirurgie et de réduire ainsi l’incidence de

l’incontinence après la cure du prolapsus [97].

- 83 -

2. Traitement chirurgical

2.1. Objectifs

Les buts du traitement chirurgical du prolapsus rectal sont :

- corriger durablement l’anomalie anatomique et supprimer ainsi les symptômes liés

au prolapsus (rectorragies, syndrome rectal) ;

- restaurer une physiologie ano-rectale normale ;

- limiter voire éviter les séquelles post-opératoires, notamment en terme de

troubles de l’évacuation de type dyschésie (voire même akinésie rectale) et de

constipation, d’origine multifactorielle (dénervation colique et rectale responsable

d’atonie par dissection des ligaments latéraux [99, 100], redondance d’une boucle

sigmoïdienne crée par la dissection per-opératoire [101], et troubles de la sensibilité

rectale [45]) et

- induire les moindres morbidité et mortalité possibles.

2.2. Techniques chirurgicales

Nous ne détaillerons bien évidemment pas chacune des techniques proposées

dans le traitement du prolapsus rectal (plus de 300 !) mais nous préciserons

uniquement les points essentiels des interventions les plus largement diffusées et

pratiquées à l’heure actuelle. Ces précisions sont nécessaires à la compréhension et

à l’analyse de leurs résultats fonctionnels.

2.2.1. Procédures périnéales

a- Recto-sigmoïdectomie périnéale selon Altemeier

L’intervention peut se dérouler sous anesthésie générale ou loco-régionale

selon le terrain, le patient étant installé en position de taille avec sondage vésical. Le

- 84 -

premier temps consiste en l’extériorisation du prolapsus qui est retournée

progressivement jusqu'à son sommet. La totalité de la paroi rectale est incisée un

centimètre au–dessus de la ligne pectinée (respect du sphincter interne et de la zone

sensible), laissant apparaître la graisse péri-rectale, dans laquelle est repéré puis

ouvert le cul de sac de Douglas (figure 22a). Le mésorectum est ensuite sectionné de

proche en proche et le recto-sigmoïde progressivement extériorisé à travers le canal

anal, sur dix à vingt centimètres en général (figure 22b), jusqu'à traction importante

sur le côlon. Une myorraphie pré- et rétro-anale (calibrée) est alors réalisée « pièce

en place » puis le côlon est sectionné en zone bien vascularisée (figure 22c).

L’intervention se termine par une anastomose colo-anale manuelle, à points totaux

chargeant l’appareil sphinctérien sur le versant anal (figure 22d) [102].

b- Intervention de Delorme

L’installation et l’anesthésie étant les mêmes que pour l’Altemeier, la

muqueuse du prolapsus extériorisé est incisée circonférentiellement à un centimètre

de la ligne ano-cutanée (figure 23a), puis est disséquée dans le plan sous-muqueux

jusqu’au sommet du prolapsus (figure 23b), pour rejoindre ensuite le niveau de

l’incision muqueuse initiale (le manchon muqueux ainsi libéré mesurant donc le

double de la longueur du prolapsus totalement extériorisé). La musculeuse est

ensuite plicaturée par une série de points en couronne puis le manchon muqueux

réséqué (figure 23c). L’intervention se termine par une anastomose muco-muqueuse

chargeant la musculeuse sous-jacente (figure 23d et 23e) [103].

- 85 -

a b

c d

Figure 22 : Rectosigmoïdectomie périneale selon Altemeier [1]

- 86 -

a b

C d

e Figure 23 : Intervention de Delorme [1]

- 87 -

c- Cerclage de Thiersch

En raison d’un taux de récidive inacceptable (33-44 %), cette technique a été

rapidement abandonné et garde surtout un « intérêt » historique [40].

d- Rectopexie périneale

La rectopexie avec prothèse par voie intersphinctérienne de Wyatt et Rogers ne

mérite que d’être citée, faute de recul et d’évaluation suffisants [104].

2.2.2. Procédures abdominales

a- Rectopexies

a. 1. Rectopexie directe

Sous anesthésie générale, le patient est installé en position de « double-

équipe » et par une incision médiane sous-ombilicale, le péritoine est incisé

latéralement au promontoire puis de chaque côté du rectum. Un décollement rétro-

rectal est amorcé en dehors du fascia recti puis descend en avant de l’aponévrose

pré-sacrée, en sectionnant en bas le ligament recto-sacré, jusqu’au plancher pelvien

(figure 24a). En avant, la dissection est menée dans la cloison recto-vaginale ou

l’aponévrose de Denonvilliers selon le sexe et est là encore poussée jusqu’au

plancher pelvien. Latéralement, la dissection au ras du fascia recti respecte les

ligaments latéraux du rectum. Ainsi est réalisée une libération complète du rectum

(figure 24b). La face postérieure du rectum est simplement fixée à l’aponévrose pré-

sacrée par des sutures de fil non-résorbable de part et d’autre de la ligne médiane,

ou par des bourses successives [1].

- 88 -

a b Figure 24 : Dissection du rectum sous-péritonéal [1]

- 89 -

a..2. Promontofixation rectale selon Orr-Loygue

Après mobilisation complète du rectum, deux bandelettes non-résorbables

sont fixées sur les faces antéro-latérales du rectum le plus bas possible et tendues

modérément (en « épousant la concavité sacrée ») de part et d’autre du rectum en

s’écartant pour être fixées indépendamment de chaque côté du promontoire sacré

(figure 25a). Une douglassectomie suivie d’une repéritonisation, au double objectif

de réséquer un cul-de-sac toujours profond dans cette pathologie et de créer des

adhérences participant à la prévention des récidives, clôt l’intervention (figure 25b).

Un drainage aspiratif par tube de Redon dans la concavité sacrée est laissé en place

pendant 48 heures [105].

a b

Figure 25 : Technique d’Orr-Loygue [105]

- 90 -

a.3. Technique de Wells

Après mobilisation complète du rectum, une prothèse de matériel non-

résorbable (initialement en polyvinyl-alcool, abandonnée du fait de complications

infectieuses et remplacée par Marlex*) rectangulaire de 15 cm x10 cm est fixée à

l’aponévrose pré-sacrée, sur la ligne médiane et le plus bas possible, par une

rangée de 5 à 6 sutures de fil non-résorbable ou agrafage automatique. Le rectum

est remis à sa place dans la concavité sacrée entouré par la prothèse sur ses 2/3

postérieurs, fixée à la paroi rectale par ses extrémités, laissant libre le 1/3 antérieur

[1].

A B

C

Figure 26 : Opération de Wells [104] A. Rectopexie par prothèse fixée à l’aponévrose présacrée. B. Implantation de la prothèse dans la concavité sacrée. C. Fixation de la prothèse à la paroi rectale laissant libre le tiers antérieur

- 91 -

a.4. Technique de Ripstein

Elle réalise, après mobilisation rectale complète, une fronde péri-rectale

circulaire à l’aide d’une prothèse rectangulaire de 5 cm de large, fixée par ses bords

latéraux au périoste sacré de part et d’autre de la ligne médiane, 5 cm au-dessous

du promontoire, et suturée à la paroi rectale. Un espace admettant deux ou trois

largeurs de doigts doit être ménagé entre rectum et sacrum pour éviter la sténose

[1].

Figure 27 : Opération de Ripstein [104]

- 92 -

a.5. Variantes

Ø Rectopexie postérieure de Kuijpers

Cette technique comporte une dissection latérale respectant les ligaments

latéraux, et une dissection postérieure jusqu'à la pointe de coccyx sans aucune

dissection antérieure. La prothèse en forme de T, dont la partie verticale est amarrée

au promontoire par trois points, et la partie transversale suturée le plus bas possible

à la paroi rectale postérieure par ses extrémités, en laissant libre une partie de la

face antérieure [104].

Figure 28 : Opération de Kuijpers [104]

- 93 -

Ø Rectopexie antérieure et postérieure de Nicholls

La technique associe une rectopexie postérieure présacrée par prothèse et une

rectopexie antérieure par fixation, le plus bas possible, à la paroi rectale d’une pièce

prothétique de 5 cm x 2 cm. L’intérêt serait de respecter au mieux la fonction

rectale [104].

Figure 29 : Opération de Nicholls

- 94 -

Ø Rectopexie élargie de Mann et Hoffman

La technique associe, après dissection complète du rectum et section des

ligaments latéraux, une rectopexie au promontoire par suture et au sacrum par

prothèse, une réfection de la cloison recto-vaginal par suture ou par prothèse, une

douglassectomie et une hystéropexie à la paroi abdominale antérieure [104].

Cette technique est contre indiquée chez l’homme jeune du fait du risque théorique

d’impuissance sexuelle [1].

Ø Rectopexie postérieure au plancher pelvien

Apres une dissection complète postérieure et une dissection antérieure limitée,

une prothèse en forme de T est fixée sur la ligne médiane par des points non

résorbables aux muscles releveurs, préalablement remis en tension par plicature. La

partie transversale du T, large de 7 cm, est fixée à la face postérieure du rectum par

ses extrémités, laissant libre la face antérieure. La partie verticale da la prothèse est

apposée sans fixation dans la concavité sacrée, afin de favoriser la rectopexie

spontanée [104].

La myorraphie rétro-anale, réalisée dans cette technique, contribue aux résultats

anatomiques en supprimant le diastasis, et elle aurait également un effet bénéfique

sur la continence [1].

b- Résections coliques et colorectales

b.1. Résection rectosigmoïdienne

Elle a l’inconvénient d’exposer à une morbidité supplémentaire, à une

dégradation possible de la continence par diminution de la compliance rectale, et à

une incidence plus élevée de récidives à long terme [104].

- 95 -

b.2. Résection-rectopexie

Ø Résection sigmoïdienne et rectopexie par suture : opération de Frykman et Goldberg

Par voie médiane sous-ombilicale, après préparation colique complète et

antibioprophylaxie, le rectum est disséqué sur toutes ses faces jusqu’au plancher

pelvien, les ligaments latéraux conservés sont ensuite fixés sous tension à

l’aponévrose présacrée, par deux sutures non résorbables de chaque côté. La

résection sigmoïdienne doit être suffisante pour supprimer toute flexuosité depuis

le rectum jusqu'à l’angle splénique [104]. Lehur [52], réalise la rectopexie par

fixation du rectum sans tension à l’aponévrose pré-sacrée (après repérage des

veines pré-sacrées) par 4 à 5 points étagés chargeant le mésorectum, suivi d’une

douglassectomie avec repéritonisation. La résection colique est ensuite réalisée,

supprimant la boucle sigmoïdienne avec ligature du méso à proximité du tube

digestif et conservation de l’artère rectale supérieure, sans mobilisation de l’angle

colique gauche, puis rétablissement de la continuité par une anastomose termino-

terminale au-dessus de la charnière recto-sigmoïdienne (en regard du promontoire).

La responsabilité du colon sigmoïde, siège de perturbations motrices, dans la

genèse de la constipation après rectopexie a été démontrée. La résection du

sigmoïde semble permettre de réduire ou de supprimer le risque, sans majorer la

morbidité [3].

- 96 -

Figure 30: Rectopexie par suture des ailerons latéraux au promontoire, associée à la résection du

sigmoïde [104]

Ø Résection sigmoïdienne et rectopexie par prothèse

L’absence de séries comparatives et de recul suffisant des séries publiées ne

permet pas une évaluation définitive de cette stratégie thérapeutique [104].

Ø Résection colique subtotale et rectopexie

Une résection colique étendue, voire subtotale, avec anastomose iléo-

sigmoïdienne a été proposée en cas de constipation sévère bien documentée [101].

c- Rectopexie cœlioscopique

L’installation du patient se fait en décubitus dorsal, membres inférieurs

écartés et non surélevés. Une sonde vésicale est installée ainsi qu’un manipulateur

utérin endo-vaginal chez la femme pour permettre une meilleure exposition durant

le temps pelvien.

- 97 -

La chirurgie nécessite habituellement 4 trocarts : un trocart de 10 mm destiné au

système optique en position para-ombilicale (position latéro-ombilicale gauche, et à

5 cm de l’ombilic), deux trocarts de 5 mm, l’un en position sus-pubienne pour

l’instrument d’exposition, l’autre en regard de l’épine iliaque antéro-supérieure

gauche, 2 cm en dedans, pour l’instrument opérateur gauche. Et un trocart de 12

mm en position ombilicale pour l’instrument opératoire de main droite (figure 31).

Le chirurgien est à gauche du patient, l’assistant se place à gauche du chirurgien, et

un deuxième assistant se positionne entre les membres inférieurs du patient (figure

32).

La première étape consiste comme en chirurgie ouverte à réséquer le péritoine du

cul-de-sac de Douglas, sans léser la paroi antérieure du rectum. On effectue par la

suite la dissection de l’espace rétro-rectal depuis le promontoire jusqu’au muscles

élévateurs en identifiant les uretères. Puis la dissection antérieure est complétée

jusqu’au élévateurs. La libération complète du rectum pourra nécessiter quelque fois

la section partielle des ligaments latéraux du rectum. Puis, la fixation du rectum se

fait à l’aide de deux bandelettes selon la technique d’Orr-Loygue apposées de part

et d’autre da la paroi antéro-latérale du rectum (figure 33), ou par pièce prothétique

selon la technique de Wells. Celles-ci sont maintenues en place soit par des agrafes,

soit au moyen de sutures endo-corporelles non-résorbables. La repéritonisation est

le plus souvent réalisée aux fils à résorption lente ou par agrafage, on y associe

toujours la résection ou la plicature de l’excès péritonéal du fond du Douglas.

Finalement, on procédera à la fermeture des orifices cutanés, le drainage aspiratif

fermé de courte durée restant optionnel [106].

- 98 -

Figure 31 : Disposition des trocarts [104]

1. Optique. 2. Instrument de préhension. 3. Ciseaux de dissection et instrument de fixation.

4. Instrument de présentation.

Figure 32 : Installation de l’opéré ; positionnement de l’opérateur [104]

C : chirurgien A1 : premier assistant A2 : deuxième assistant

- 99 -

Figure 33 : Fixation rectale des prothèses par laparoscopie [104]

- 100 -

Indications et résultats

Le traitement chirurgical du prolapsus rectal se pose en cas de :

- prolapsus rectal extériorisé [1].

- procidence interne, après l’échec du traitement médical, bien

conduit pendant 3 mois, associant mucilages et rééducation par biofeedback en cas

d’anisme [93].

- USR, survenu sur prolapsus rectal, en association avec le traitement

médical et comportemental de la constipation d’evacuation [94].

Dans notre série, l’indication chirurgicale était un PTR extériorisé chez deux patients,

et une procidence interne de haut grade avec des troubles d’evacuation chez les

deux autres.

Le traitement chirurgical du prolapsus rectal n’échappe bien évidemment pas à la

variabilité inter-individuelle inhérente à tout geste chirurgical (liée notamment à

l’expérience de l’opérateur), mais est remarquable par l’existence d’une variabilité

« internationale » . L’école américaine et anglo-saxonne, en matière de rectopexie

postérieure, reste très attachée aux techniques dérivées de Ripstein et de Wells, de

même qu’à la rectosigmoïdectomie selon Altemeier pour l’abord périneal. Alors que

les techniques les plus utilisées en France que sont la rectopexie selon Orr-Loygue

et la mucosectomie par voie basse selon Delorme ne sont mentionnées que de

manière anecdotique dans la littérature anglo-saxonne. C’est probablement cette

hétérogeneité qui rend compte de l’absence d’étude randomisée disponible dans la

littérature comparant les techniques chirurgicales par abord périnéal et abdominal

(laparotomie d’abord puis cœlioscopie), malgré un domaine qui passionne à en

croire les nombreux articles publiés sur ce sujet.

- 101 -

Un « consensus » s’est cependant développé au fil des années et des expériences

individuelles pour privilégier les techniques périnéales chez les patients âgés et/ou

porteurs d’une importante comorbidité, du fait de leur faisabilité sous anesthésie

locale ou loco-régionale et leur taux de récidive élevé. L’étude la plus récente est

celle faite par Agachan [107] comparant les interventions par voie périnéale semble

sonner le glas de la technique de Delorme. Dans sa série de patients âgés non-

éligibles à la laparotomie, cette technique accuse en effet un taux de récidive de

38 % contre 13 % en cas de rectosigmoidectomie, et 5 % en cas d’intervention

d’Altemeier (associant une myorraphie à la rectosigmoïdectomie). Conjointement,

les scores de continence sont améliorés de manière semblable dans les trois cas, de

même que les données manométriques. Par comparaison avec les données de la

littérature, l’auteur rapporte que l’amélioration de la continence obtenue par les

techniques périnéales dans sa série est identique à celle observée après rectopexies

par laparotomie (toutes techniques confondues cependant), mais avec une morbidité

sévère moindre. Les résultats publiés par Deen et al [108], montrent cependant que

le « pelvic floor repair » réalisé par la myorraphie des releveurs dans la technique

d’Altemeier peut également s’envisager par laparotomie. L’auteur retrouve ainsi des

résultats fonctionnels supérieurs en terme de continence et de scores

manométriques en cas de réalisation d’une résection-rectopexie avec réparation du

plancher versus Altemeier (par préservation du réservoir rectal).

L’autre population éligible pour l’abord périnéal (Delorme en particulier) est

représentée par les hommes jeunes, chez lesquels l’approche périnéale n’est par

principe pas génératrice de lésion du plexus hypogastrique et donc de séquelles

sexuelles. L’étude de Yakut et al [109], retrouve ainsi un taux de complications

sexuelles (anéjaculation) plus important dans le groupe « rectopexie postérieure »

versus Delorme chez 94 jeunes patients.

- 102 -

La voie périneale, en particulier la technique d’Altemeier, est également préconisée

en cas du prolapsus rectal étranglé avec ischémie rectal dépassée, et en cas de

récidive après tout autre type de réparation [107, 110]. L’intervention de Delorme

est préférable en cas d’USR associé et du prolapsus extériorisé sur moins de 4 cm,

en raison de la difficulté technique d’une intervention d’Altemeier dans ce cas [111,

112].

Dans notre série, une rectopexie par voie périneale était réalisée chez une patiente.

Les résultats fonctionnels à court terme étaient bons. Mais, cette technique n’est

jamais considérée, dans la litterature, comme une technique de référence pour le

traitement du prolapsus du rectum, faute de recul et d’évaluation suffisants [104].

Concernant les techniques par laparotomie, la technique d’Orr-Loygue est la plus

utilisée en France, mais reste encore peu considérée dans la littérature

internationale. En effet, il n’y a aucune étude à ce jour comparant la technique selon

Orr-Loygue aux autres techniques par voie abdominale. Des études faites par des

équipes françaises [113,114] insistent sur le bénéfice de la rectopexie selon Orr-

Loygue en terme de récidive quasi-nulle, et la correction de l’incontinence dans 70 à

90 % des cas. Ces auteurs la considèrent donc comme l’intervention de choix chaque

fois que la condition générale de l’opéré et son espérance de vie autorisent et

justifient une anesthésie générale et une voie abdominale. Toutefois, l’apparition ou

l’aggravation d’une constipation après rectopexie selon Orr-Loygue ont été évaluées

dans certaines séries à prés de 50% des opérés, et la sévérité de cette complication

ainsi que les difficultés de son traitement ont pu faire douter du bien-fondé de la

méthode [46]. Une étude plus récente est venue par la suite défendre cette

technique, en publiant les résultats de la rectopexie selon Orr-Loygue pratiquée

chez 73 patients sur une période de douze ans [115]. Les auteurs déduisent que la

dissection limitée de la paroi rectale, et la préservation des ligaments latéraux,

- 103 -

réalisées dans la technique d’Orr-Loygue, préviennent la constipation post-

opératoire, sans augmentation de la récidive. Les auteurs expliquent cela par la

préservation des nerfs efférents du colon et du rectum situés dans les ligaments

latéraux, ce qui évite la dénervation rectale responsable de la constipation post-

opératoire. Finalement, tous les auteurs qui s’attachent à cette technique

s’accordent sur quelques contre-indications formelles pour assurer des meilleurs

résultats fonctionnels :

- sujet âgé avec comorbidité ;

-petits PTR du sujet jeune avec possibilité d’un déséquilibre

musculaire abdomino-périnéal ;

- constipation de transit sévère et

- inertie rectale ou hypertonie du plancher pelvien.

Dans notre série, la technique d’Orr-Loygue était pratiquée chez deux patients. Les

résultats fonctionnels, en terme de correction anatomique et de continence, étaient

favorables à court et à moyen terme chez un patient. D’autre part, une constipation

post-opératoire est aggravée, chez une patiente, traitée par un laxatif doux et un

régime alimentaire riche en fibres. Cependant, on n’a pas pu évaluer les résultats à

long terme, car les patients ont été perdus de vue.

La littérature internationale étudiant les techniques par laparotomie autres que Orr-

Loygue, est par contre riche. L’expérience de l’équipe chinoise de Kim [116],

comptant 372 patients opérés de prolapsus rectal sur une période de dix-neuf ans

retrouve une supériorité en terme de récidive de la résection-rectopexie, sans

augmentation de morbidité par rapport à une rectopexie seule. L’auteur insiste

cependant sur la nécessité de proposer aux patients âgés ou avec une comorbidité

significative une procédure périnéale de type rectosigmoïdectomie selon Altemeier

- 104 -

en raison de sa moindre morbidité. La technique de résection-rectopexie est

également créditée d’une amélioration des taux de constipation post-opératoire,

en « emportant » un segment colique où un ralentissement du transit a pu être

identifié par mesure du temps de transit colique. Par ailleurs, il a été montré que

l’utilisation d’un matériel prothétique postérieur (interventions dérivées de Wells) ne

s’accompagne pas de bénéfice en terme de résultats fonctionnels mais en revanche

d’une majoration du risque infectieux et une diminution de la compliance rectale par

rapport à une rectopexie directe par suture. En revanche, l’utilisation d’un matériel

fixé sur la face antérieure du rectum ne semble pas accroître le risque infectieux,

probablement du fait d’une dissection plus limitée (pas de risque d’hémorragie

veineuse pré-sacrée), ni diminuer la compliance rectale, par respect de la courbure

anatomique du rectum [117].

Dans notre série, une rectopexie directe au promontoire était pratiquée chez un

patient. Les résultats post-opératoires à court terme étaient encourageants. Les

résultats fonctionnels à long terme n’ont pas été évalués, car le patient a été perdu

de vue.

Le tableau 6 résume, selon les auteurs, les résultats fonctionnels obtenus par les

différentes techniques de rectopexie par voie abdominale, ainsi ceux de notre série.

Le taux de récidive est faible (0-5 %), et l’efficacité fonctionnelle est nette en terme

d’incontinence qui s’améliore dans 10 à 50 % des cas. La prévalence des symptômes

de constipation reste élevée après rectopexie au promontoire par rapport à la

résection-rectopexie.

- 105 -

Auteurs n Technique Décès

(%)

Continence

Post-

opératoire

(%)

Constipation

Post-

opératoire

(%)

Récidive

(%)

Suivi

(mois)

Novell et al

[50]

32 Rectopexie

directe

0 15(+) 31(-) 3 47

Scaglia et al [45]

16 Wells 0 19(+) 14(-) 0 12

Holmstrom et al [118]

108 Ripstein 2,8 37(+) 17(-) 4 83

Douard et al [113]

31 Orr-Loygue 0 45(+) 71(-) 0 28

Kim et al

[116]

176 Résection-

rectopexie

- 55(+) 43(+) 5 98

Notre série 2

1

Orr-Loygue

Rectopexie

directe

0

0

50(+)

100(+)

50(+)

-

0

0

-

-

Tableau 6 : Résultats des différentes techniques de rectopexie laparotomique

(+) : amélioration (-) : aggravation ou apparition

En l’absence d’études randomisées comparant les approches périnéales et

abdominales, l’équipe de Glasgow a développé un algorithme simple basé sur la

clinique pour proposer aux patients souffrant d’un prolapsus rectal l’intervention la

plus adaptée [119]. Les 159 patients de l’étude ont d’emblée été divisé en deux

groupes épidémiologiques : les 57 patients âgés et/ou porteurs d’une comorbidité

- 106 -

importante étaient opérés par voie périnéale (49 Altemeier et 8 Delorme). Les 102

autres étaient divisés en deux groupes selon l’existence ou non d’une incontinence

anale : les 37 patients ayant une continence normale étaient opérés

systématiquement par résection-rectopexie, tandis que chez les 65 patients

incontinents fécaux était réalisée une rectopexie directe par suture. Les résultats

globaux font état d’un taux de récidive de 5 % (inférieur à celui des procédures

périnéales), d’un taux de constipation inchangée (soit mieux qu’en cas de rectopexie

directe) et un taux d’IA de 19 % en post-opératoire versus 43% en pré-opératoire

(soit mieux qu’en cas de résection-rectopexie). Les auteurs concluent qu’il n’existe

pas de technique idéale pour tous les patients mais qu’une sélection simple basée

sur des critères exclusivement cliniques permet d’améliorer les résultats

fonctionnels en diminuant les inconvénients de chaque technique. Le manque de

cette étude publiée en 2004 est qu’elle n’intègre pas la laparoscopie dans la

stratégie thérapeutique malgré les avantages de celle-ci publiés plusieurs années

auparavant…

Le développement de la cœlioscopie dans le traitement chirurgical du prolapsus

rectale s’est essentiellement fait sous l’impulsion d’équipes rompues à cette voie

d’abord. En chirurgie colorectale, elle est moins génératrice de morbidité post-

opératoire et permet une réhabilitation plus précoce [120]. Cela fait de la

laparoscopie une procédure de choix pour une chirurgie fonctionnelle. Restaient

donc à connaître les résultats fonctionnels à long terme et la reproductibilité des

techniques laparoscopiques. La première série conséquente de rectopexies

coelioscopiques fut celle d’une équipe londonienne en 2001 [121], étude

rétrospective regroupant 48 patients avec trois techniques employées sur deux

périodes de trois ans consécutives : rectopexie prothétique postérieure selon Wells

dans la première période, rectopexie directe par suture avec ou sans résection dans

- 107 -

la seconde. Les résultats fonctionnels étaient comparables dans les trois techniques

concernant la continence (amélioration dans 75 % des cas d’incontinence pré-

opératoire), la morbidité (11-19 %) ainsi que le taux de récidive (proche de zéro).

Aucun avantage ne se dégageait dans cette étude en faveur de l’utilisation du

matériel prothétique (mèche). En revanche, la constipation post-opératoire était

significativement moindre en cas de résection-rectopexie (disparition dans 82 % et

amélioration dans 18 % des cas de constipation pré-opératoire) qu’en cas de

rectopexie par suture ou prothétique (stabilité ou aggravation chez tous les patients

déjà constipés et apparition de nouveaux cas). Les résultats étaient comparables à

ceux des séries de laparotomie.

Deux études sont venues par la suite renforcer la place de la laparoscopie dans le

cadre du prolapsus du rectum :

- Solomon et al [122], dans une étude prospective randomisée comparant vingt

patients opérés par laparotomie et vingt autres par coelioscopie selon le même

procédé de rectopexie postérieure prothétique dérivé de la technique de Wells, avec

une période post-opératoire « protocolisée » (alimentation liquide et lever à J+1,

alimentation solide à J+2, sortie à J+5). Les auteurs retrouvent des résultats à court

terme en faveur de la coelioscopie : différence significative concernant la

consommation d’antalgiques et les échelles de douleur, la réalimentation et la

mobilisation précoces, la morbidité respiratoire et la durée d’hospitalisation. À long

terme (recul moyen de 24 mois), les résultats fonctionnels en terme de récidive, de

constipation et d’incontinence anale restent comparables dans les deux groupes, ce

qui fait conclure aux auteurs en la supériorité globale de la laparoscopie pour le

traitement du prolapsus rectal.

- 108 -

Abord n Continence

post-

opératoire

(%)

Constipation

post-

opératoire (%)

Récidive (%) Suivi (mois)

Laparoscopie 20 60(+)

16(-)

24(+)

30(-)

0 24

Laparotomie 20 66(+)

20(-)

30(+)

30(-)

1 24

Tableau 7 : Résultats à long terme de la rectopexie laparoscopique versus rectopexie laparotomique

(série de Solomon)

(+) : amélioration (-) : aggravation ou apparition

- Plus récemment, l’équipe française de Grenoble [123], a rapporté les résultats

fonctionnels à court et à long terme d’une rectopexie au promontoire par voie

coelioscopique dérivée de la technique d’Orr-Loygue. L’étude est prospective

portant sur 54 patients, avec un recul de 28 mois. Les auteurs estiment que les

résultats à long terme semblent très encourageants en terme de taux de continence

qui est comparable aux chiffres classiques de la littérature des séries par

laparotomie (amélioration dans environ trois quarts des cas). La constipation n’est

apparue ou n’a été aggravée que dans moins de 10 % des cas (versus 52 % par

laparotomie [113]), tandis qu’une dyschésie post-opératoire était retrouvée chez

35 % des patients (versus 48 % par laparotomie [113]). Mais l’élément qui peut

sembler le plus « péjoratif » dans les résultats de cette étude concerne le taux de

récidive qui est de plus de 9 % et reste, donc, dans la zone « classique » des 5 à 10 %

après rectopexie abdominale.

- 109 -

La voie d’abord cœlioscopique partage donc les résultats de la laparotomie à long

terme mais est supérieure à court terme en matière de morbidité post-opératoire,

d’économie, de durée du séjour hospitalier et d’arrêt de travail. Wexner résume ainsi

la place de cœlioscopie: « When expertise is available, the laparoscopic approach

may be prefered » [124]. Toutefois les techniques initialement décrites par

laparotomie semblent réalisables par cœlioscopie, même en cas de suture digestive.

L’équipe allemande de Lübeck [125], rapporte ainsi une série de 147 résections-

rectopexies totalement laparoscopiques avec des résultats fonctionnels équivalents

à ceux de la résection-rectopexie par laparotomie (avec en particulier une

amélioration de la constipation dans 76 % des cas), sans augmentation de la

morbidité (une seule fistule anastomotique et trois reprises chirurgicales pour

hémostase dans cette série de 147 patients).

Dans le cas de récidive d’un prolapsus rectal, le choix de la meilleure attitude

chirurgicale est également débattu, d’autant que très peu de travaux dans la

littérature ont essayé de répondre à cette question. Dans une série de vingt-sept

patients porteurs d’un prolapsus rectal récidivant (l’intervention initiale étant une

rectopexie chez 7 patients, une rectosigmoïdectomie périnéale chez 7, un Delorme

chez 7, un cerclage chez 4 patients et une résection-rectopexie pour deux autres)

ont été opérés indifféremment par rectosigmoïdectomie périnéale (14), résection-

rectopexie (8), rectopexie (2), myorraphie des élévateurs (2) et Delorme (1). Les

résultats en terme de mortalité, morbidité, récidive et continence post-opératoire

étaient comparables à ceux d’un groupe « témoin » composé de 27 patients

porteurs de prolapsus rectal « primitif » [126]. Les auteurs concluent que toutes les

options thérapeutiques disponibles pour le traitement chirurgical du prolapsus

semblent de même ré-envisageables en cas de la récidive. Mais, ils insistent sur le

fait que la technique d’Altemeier, la plus sûre selon eux, peut toujours être réalisée

- 110 -

quelque soit l’intervention initiale, infirmant ainsi le concept auparavant avancé

qu’un second Altemeier était impossible en raison du risque ischémique d’une re-

résection par voie basse [127].

L’analyse des résultats d’une chirurgie fonctionnelle ne saurait être à ce jour

exhaustive, si elle tient compte seulement de la prévalence de la récidive. Il faut

qu’elle tienne compte aussi de l’étude de la qualité de vie post-opératoire, et des

réponses aux questionnaires standardisés, et adaptés en cas d’incontinence fécale

ou de constipation.

- 111 -

Conclusion

- 112 -

Le prolapsus du rectum, pathologie décrite pour la première fois mille ans

avant Hippocrate, suscite toujours un formidable intérêt tant au point de vue de la

compréhension des phénomènes physiopathologiques qu’en terme de techniques

chirurgicales, comme en témoignent les nombreux articles parus sur ce sujet dans la

littérature médicale depuis plus d’un siècle.

Les mécanismes de développement d’un prolapsus du rectum, qu’il s’agisse

d’une procidence rectale interne ou du prolapsus rectal extériorisé, semblent

actuellement élucidés (associant à des degrés divers une intussusception recto-

rectale et une faiblesse des moyens de soutien et de suspension du rectum).

Le diagnostic positif d’un prolapsus rectal est souvent évident cliniquement,

et aucun examen complémentaire n’est indispensable pour le confirmer. Mais,

malgré cela quelques explorations trouvent leur place dans le cadre restreint de

cette pathologie qui est le prolapsus rectal. En effet, la défécographie semble avoir

actuellement la place la plus utile, principalement dans le cadre de la recherche des

troubles intriqués de la statique pelvienne, susceptibles d’influencer la stratégie

thérapeutique, de même que les résultats fonctionnels. Un temps de transit colique

aux marqueurs radio-opaques est généralement systématique fait à la recherche

d’une constipation de transit, mais il n’a pas encore une place validée dans la

stratégie thérapeutique. Tandis que la manométrie ano-rectale, de même que

l’électromyographie de détection sont d’utilité et d’interprétation discutées.

Actuellement, la déféco-IRM est en cours d’évaluation. Il semble l’examen qui

prendra dans l’avenir une place primordiale dans l’arsenal paraclinique des troubles

fonctionnels ano-rectaux.

La cure chirurgicale du prolapsus rectal permet d’obtenir sa guérison dans la

majorité des cas. Mais, le geste chirurgical « idéal » donne toujours lieu à débat.

Depuis la fin du XIXeme siècle au milieu du XXeme, seul un abord périnéal était

- 113 -

possible en l’absence de techniques anesthésiques et de nombreux gestes furent

alors proposés. Parmi ceux-ci, seules la rectosigmoïdectomie périnéale décrite par

Altemeier et la mucosectomie avec plicature musculaire selon Delorme sont encore

largement diffusées et pratiquées de nos jour, réservées cependant à une population

âgées ou fragiles, en raison de leur faisabilité sous anesthésie locorégionale et d’un

taux de récidive élevé. C’est ce dernier point qui leur a fait préférer, dans la seconde

moitié du siècle passé, les rectopexies par voie abdominale dans la population

éligible pour une laparotomie. Ici encore, de très nombreuses techniques ont été

réalisées. La rectopexie directe, la résection-rectopexie, la rectopexie selon Orr-

Loygue largement diffusée en France, celle de Wells en Angleterre, et celle de

Ripstein aux Etats-Unis, sont actuellement les plus utilisées tant que l’indication se

pose. Elles ont pour point commun un taux de mortalité quasi-nul, un taux de

récidive faible (de5 à 10 %), une restauration de la continence dans environs trois

quart des cas, mais des résultats fonctionnels en terme de constipation mitigés

(jusqu'à 50 % de constipation induite par certaines interventions).

Ce trouble de la statique rectale n’a pas échappé à la vague cœlioscopique qui

déferle sur la chirurgie colorectale depuis maintenant une décennie. Les avantages à

court terme de cette voie d’abord sont prouvés (moindre morbidité, réhabilitation

plus précoce, réduction du coût globale), et ses résultats fonctionnels à long terme

sont estimés comparables à ceux de laparotomie.

Enfin, on peut conclure qu’il n’y a pas actuellement de preuves pour recommander

un abord abdominal ou un abord périnéal, dans le traitement chirurgical du

prolapsus du rectum, ni sur le choix entre laparoscopie ou chirurgie ouverte.

- 114 -

Resumé français

- 115 -

A partir de l’étude de quatre cas de prolapsus rectal (deux femmes et deux

hommes) colligés au service de chirurgie A au CHU HASSAN II de FES sur une période

de cinq ans (2002- 2006) et une revue de littérature, nous avons abordé les étapes

diagnostiques, clinique et paraclinique, et thérapeutiques ainsi l’évaluation des

résultats fonctionnels des techniques les plus pratiquées à l’heure actuelle dans le

traitement du prolapsus rectal.

Le diagnostic du prolapsus rectal, chez nos patients, a été évident cliniquement :

extériorisation du prolapsus chez deux patients, et procidence interne de haut grade,

découverte à l’anuscopie, chez les deux autres.

Le traitement chirurgical pratiqué dans notre série a consisté en une rectopexie par

voie périnéale chez une femme, une rectopexie directe chez un homme et une

rectopexie au promontoire selon Orr-Loygue chez les deux autres patients.

Les résultats fonctionnels favorables à court et à moyen terme de nos patients

rejoignent ceux de la littérature. Par ailleurs, la rectopexie, qui est pratiquée chez

tous nos malades, demeure un traitement de référence du prolapsus rectal, en

accord avec la litterature.

D’autre part, La cœlioscopie qui est un abord d’actualité, reste à évaluer dans notre

contexte, afin de bénéficier de ses avantages à l’instar des écoles de chirurgie

colorectale internationales.

- 116 -

Resumé anglais

- 117 -

Abstract

From the study of four cases of rectal prolapse (two women and two men)

collected at the department of surgery A (HASSAN II University Hospital of FES) over

a period of five years (2002 - 2006) and a literature review, we discussed the

diagnostic steps, clinical and paraclinical, the therapeutic steps and also the

functional evaluation of the results of the most currently practiced techniques in the

treatment of rectal prolapse.

The diagnosis of rectal prolapse, in our patient, was clinically evident:

exteriorization of prolapse in two patients and high grade internal procidentia

discovered at anuscopie, in the two others.

The surgical treatment practiced in our series consisted of a perineal rectopexy for

a woman, a direct rectopexy for a man and a rectopexy to the promontory according

Orr-Loygue for the two other patients.

The favorable functional outcomes in short - and medium-term of our patients join

those of literature. However, the rectopexy practiced in all our patients remains a

reference treatment for rectal prolapse, in agreement with literature.

On the other hand, the cœlioscopie which is a new surgical approach needs to be

evaluated in our context, in order to benefit its advantages as the international

schools of colorectal surgery.

- 118 -

Resumé arabe

- 119 -

ملخص

لمصلحة تابعة) النرج و ٳمرأتان( المستقیم تدلي من حاالت أربع دراسة من انطالقا

و 2002 مابین سنوات خمس مدى على بفاس الثاني الحسن الجامعي بالمستشفى›› أ‹‹ الجراحة

منھا السریریة ،للتشخیص ةالالزم المراحل بتناول قمنا ،مرجعیة طبیة ومعطیات 2006 في المطبقة ةالجراحی التقنیات ھمأل الوظیفیة النتائج بتقییم قمنا كما ،العالجیة وكذلك ،والمخبریة

.المستقیم تدلي في الحاضر الوقت

وتدلي ،مریضین لدى التدلي مخارجة: سریریا جلیا كان ،مرضانا عند ،المستقیم تدلي تشخیص

.خرینآ لدى الشرجي بالنضار أكتشف العلیا الدرجة من ياخلد عند لعجانا جراحة طریق عن المستقیم تثبیت على البحث ھذا في المطبق الجراحي العالج اشتمل

عند لویك - أور نمط بالطنف للمستقیم تثبیت و رجل عند بالطنف للمستقیم مباشر تثبیت ،امرأة

.اآلخرین المریضین الطبیة المعطیات لنتائج مماثلة ،مرضانا عند القصیروالمتوسط المدى على الجیدة الوظیفیة النتائج

یحتذى عالجا یعتبر مرضانا جمیع عند بقالمط المستقیم بتثبیت الجراحي العالج أن كما. المرجعیة

.المرجعیة الطبیة المعطیات مع تفاقاإ بھ تحتاج الزالت الحدیثة الجراحیة الوسائل من تعتبر والتي بالمنظار الجراحة فإن أخرى جھة ومن

-المعي الجراحة مدارس غرار على مزایاھا من لالستفادة وذلك ،عملنا ٳطار في تقییم إلى

.ولیةالد مستقیمیة

- 120 -

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