Découverte n° 2

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Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 28 et mardi 29 novembre 2011

Découverte n° 2

Le management qualité de la prise en charge médicamenteuse

Cinq leviers clefs a de sécurisation de la

prise en charge médicamenteuse du patient

Focus sur l’administration des médicaments assistée par lecture code-barres[1,2]

(a) : 1. Prescription informatisée ; 2. Analyse pharmaceutique complète ; 3. Dispensation à délivrance nominative (DDN) ;

4. Automatisation de la DDN ; 5. Administration assistée par lecture code barres

[1] : Effect of Bar-Code Technology on the Safety of Medication Administration. Eric G. Poon et al. N Engl J Med 2010;362:1698-707. [2] : Administration du médicament : la lecture code-barres au lit du malade. François PESTY. Gestions Hospitalières, oct 2010 ; 499:529-33.François PESTYPharmacien, Institut Supérieur de GestionExpert conseil – Organisation, informatisation, automatisation du circuit du médicamentConsultant [email protected]

Sommaire : I. Les 5 leviers clefs II. Présentation du BWH/Boston III. e-Enregistrement administration IV. Méthodologie V. Résultats VI. Discussion

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François PESTYPharmacien, Institut Supérieur de GestionExpert conseil – Organisation, informatisation, automatisation du circuit du médicamentConsultant [email protected]

Cinq leviers clefs de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient

Focus sur l’administration des médicaments assistée par lecture code-barres

La Villette, Paris – 28 novembre 2011


Notes : (1) « Medication Safety Report » : Creation of a better medication safety culture in Europe: building up safe medication practices - Expert Group on Safe Medication Practices – Conseil de l’Europe – mars 2007 (2) « Production robotisée des doses médicamenteuses prêtes à l’emploi : bilan après cinq ans » Francis JACQ et al. Techniques Hospitalières – N°710 – 01/2010(3) « Effect of Bar-Code Technology on the Safety of Medication Administration ». Eric G. Poon et al. N Engl J Med 2010;362:1698-707.

Le taux d’erreurs diminue très sensiblement lorsque l’on passe de la distribution globale à la dispensation individuelle et nominative de doses unitaires. La sécurisation du médicament est maximale lorsque la prescription est informatisée, l’analyse pharmaceutique réalisée sur le traitement complet, la dispensation nominative et automatisée, et l’administration assistée par la lecture code barre.

Les cinq leviers reconnus pour sécuriser le circuit du médicament : informatisation du circuit, analyse pharmaceutique, dispensation nominative, automatisation de la DIN, administration assistée par lecture code barre

Etudes américaines1

Etudes européennes1

Résultats des études

Les études comparatives conduites aux USA dans les années 60 et 70, avec la méthode « observationnelle directe » ont permis d’établir comme standard de qualité dans les hôpitaux américains la dispensation individuelle et nominative en doses unitaires. Dans ce système, toutes les formes orales et injectables de médicaments sont préparées par la pharmacie en doses unitaires prêtes à être administrées.

Des études, moins nombreuses, ont également été menées en Europe1. Une publication récente rapporte en France la division par un facteur 100 du taux global de non conformités, passé de 7% à moins de 0,06% pour les doses de formes orales sèches et à moins de 0,02% pour les doses buvables grâce à la DIN automatisée2.

Enfin, l’utilisation au lit du malade par le personnel infirmier de la lecture code à barre au moment de l’administration des médicaments réduit de 51% l’occurrence d’événements indésirables liés à une erreur d’administration et abolie les événements liées aux retranscriptions3.

3






Benchmark des cinq leviers de sécurisation du circuit du médicament – Base de données SAE – DREES 2010

[1,2]

[1] : Effect of Bar-Code Technology on the Safety of Medication Administration. Eric G. Poon et al. N Engl J Med 2010;362:1698-707. [2] : Administration du médicament : la lecture code-barres au lit du malade. François PESTY. Gestions Hospitalières, oct 2010 ; 499:529-33.


Certes ces indicateurs ont le mérite d’exister, mais ils ne sont pas des plus pertinents. Il ne permettent pas d’apprécier la profondeur du déploiement des dispositifs sécurisants (% lits déployés avec informatisation de la prescription à l’administration, DDN, analyse pharmaceutique complète ; % des doses unitaires reconditionnées ou surconditionnées, dispensées en délivrance nominative, préparées par un automate de DIN, scannées avant administration)

Le chemin sera long avant d’atteindre une sécurisation optimisée de la prise en charge thérapeutique des malades dans nos hôpitaux…

4







[1,2]

Présentation du Brigham and Women’s Hospital (BWH) de Boston

Attenant à la très renommée Harward Medical School, dont il est le second plus grand hôpital affilié pour les enseignements pratiques, BWH est situé à Boston, dans l’état du Massachusetts.

Cet hôpital universitaire de 777 lits, offre un plateau technique dans la plupart des spécialités médicales et chirurgicales, réalise près de :

• 3,5 million de consultations annuelles,

• 46.000 admissions,

• 9.000 naissances

• 59.000 passages aux urgences.

Il emploie :

• 15.000 agents,

• dont 3.000 médecins,

• plus de 1.000 chercheurs

• et 2.800 infirmières

• 200 agents au département Pharmacie.


5







[1,2]

Figure 1. Système électronique d’enregistrement de l’administration des médicaments au BWH de Boston 1

Le plan électronique d’administration des médicaments est alimenté directement par le logiciel de prescription du médecin, et permet au personnel infirmier de prendre connaissance de la prescription, de produire des alarmes afin de rappeler aux soignants les traitements qui restent à administrer à chaque patient, et rend lisible l’enregistrement de l’administration pour tout membre de l’équipe de soins.

Lorsqu’un médicament doit être administré à un patient, l’infirmier(ère) utilise un lecteur portable sans fil

Il (elle) scanne le code barre de chaque dose unitaire à administrer

Puis il (elle) scanne le code barre sur le bracelet d’identification du patient.

11

2

3

4

2

3

4


Système dénommé e-MAR pour « electronic Medication Administration Records »

6







Méthodologie de l’étude menée au BWH

Type d’étude : Prospective, comparative « avant-après » la mise en place de la lecture code-barres au moment de l’administration des médicaments Critères principaux de jugement : Taux d’erreurs d’administration et de retranscription des prescriptions. Les erreurs d’administration portant uniquement sur l’horaire de prise du médicament ont été classées à part. La gravité des événements indésirables potentiels a été déterminée par deux cliniciens Identification des erreurs médicamenteuses : Par la méthode d’observation directe » pratiquée par des infirmières spécialement entrainées pour mesurer les taux d’erreur ; Lorsqu’une erreur d’administration était observée, une recherche était effectuée pour vérifier si elle n’avait pas pour origine une mauvaise transcription de la prescription. Chaque erreur d’administration et/ou de transcription était codifiée selon un type d’erreur ; Ensuite, un groupe multidisciplinaire de médecins, pharmaciens, infirmiers se réunissait pour confirmer l’erreur et déterminer la gravité de l’effet indésirable qu’elle aurait produit chez le patient si elle n’avait pas été interceptée ; Périodes d’observation : 2 à 4 semaines avant le déploiement de la lecture code barre au lit du patient, puis 4 à 8 semaines après Durée de l’étude : 9 mois en 2005 Périmètre : 35 unités cliniques de médecine, de chirurgie et de soins intensifs (unités d’oncologie exclues) Cadencement : A partir d’avril 2005, toutes les 2 semaines, 2 à 4 unités cliniques démarraient l’utilisation de la technologie code barres Formation des infirmières : Par des infirmières spécialement formées mises à disposition des unités cliniques pour accompagner leurs collègues pendant les 2 premières semaines dans l’apprentissage de la nouvelle technologie Financement : Subventionnée par l’AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), l’équivalent de notre Haute Autorité de Santé


[1,2]

7






[1] : Medication Errors Observed in 36 Health Care Facilities. Kenneth N. Barker, PhD; Elizabeth A. Flynn, PhD; Ginette A. Pepper, PhD; David W. Bates, MD, MSc; Robert L. Mikeal, PhD. Arch Intern Med. 2002;162:1897-1903

Méthodologie de l’étude menée au BWH – La méthode d’observation directe1


Observateur

Infirmière

Pharmacien senior

Jury de 3 médecins

1

2

4

L’observateur scrute la préparation et l’administration de 50 doses consécutives de médicaments. Il note dans le

détail ses observations : Nom du patient (codé par la suite), nom du médicament, dose administrée, dosage,

forme, et voie d’administration, horaire et procédure suivie (exemple, donner au cours du repas).

1

Observateur

32

Le pharmacien senior reprend le relevé effectué par l’observateur des doses de médicaments administrés et détermine en aveugle, de manière indépendante les erreurs d’administration à partir

d’une autre impression de la prescription. Ceci permettant d’éliminer les faux positifs ou faux négatifs. Les erreurs sont classées selon 8 catégories : Médicament non prescrit ; Prise

excédentaire (ex : traitement arrêté) ; Erreur de posologie (dosage, nombre de doses) ; Omission ; Erreur de voie ; Mauvaise forme galénique ; Procédure erronée ; Mauvais horaire de prise (Ecart de

± 60 min ou ± 30 min si le médicament était à prendre avant, pendant ou après un repas)

Une fois terminée la tournée d’administration des médicaments, l’observateur compare à partir de son

relevé chaque dose administrée à la prescription. Chaque erreur identifiée est alors décrite et catégorisée sur un

support séparé. Après quoi, l’observateur recherche d’éventuelles omissions à partir de la prescription.

3

Un jury de 3 médecins est chargé de définir la gravité potentielle des événements indésirables liés aux erreurs d’administration

4

8







[1,2]

Résultats - Fréquence des erreurs d’administration selon l’utilisation ou non de la lecture code barre


Type d’erreurUF sans code barre

(n = 6.723 doses)UF avec code barre

(n = 7.318 doses)Diminution du risque relatif

% (Intervalle de confiance 95%)Significativité (valeur du p)

Tous

Voie orale vs sonde nasogastrique

Administration non tracée

Dose erronée

Erreur de médicament

Conseils d’administration non suivis / défaut de surveillance

Médicament administré non prescrit

Erreur de voie d’administration*

Autres erreurs

776 (11,5%) 495 (6,8%) -41,4% (-34,2% à -47,6%) < 0,001

298 (4,4%) 260 (3,6%) -19,9% (-6,6% à -33,3%) 0,003

192 (2,9%) 41 (0,6%) -80,3% (-73,7% à -87,0%) < 0,001

136 (2,0%) 84 (1,1%) -41,9% (-27,9% à -58,7%) < 0,001

64 (1,0%) 29 (0,4%) -57,4% (-39,2% à -76,3%) < 0,001

37 (0,6%) 46 (0,6%) +18,9% (-33,9% à +68,4%) 0,51

19 (0,3%) 8 (0,1%) -60,7% (-29,4% à -93,3%) < 0,001

17 (0,3%) 6 (0,1%) -68,0% (-37,4% à -97,7%) < 0,001

16 (0,2%) 21 (0,3%) +20,5% (-57,9% à +98,7%) 0,61

* autres qu’une confusion entre voie orale et nasogastrique

9







[1,2]

Résultats - Fréquence des événements indésirables potentiels selon l’utilisation ou non de la lecture code barre






Tous

Voie orale vs sonde nasogastrique

Administration non tracée

Dose erronée


Conseils d’administration non suivis / défaut de surveillance

Médicament administré non prescrit

Erreur de voie d’administration*

Autres erreurs

213 (3,1%) 114 (1,6%) -50,8% (-39,1% à -61,7%) < 0,001

0 0

86 (1,3%) 18 (0,2%) -80,3% (-70,7% à -90,5%) < 0,001

63 (0,9%) 46 (0,6%) -33,0% (-10,5% à -59,6%) 0,005

9 (0,1%) 10 (0,1%) +2,1% (-89,8% à +93,7%) 0,97

28 (0,4%) 32 (0,4%) +10,0% (-47,0% à +64,4%) 0,76

12 (0,2%) 2 (0,03%) -83,3% (-70,7% à -90,5%) < 0,001

7 (0,1%) 2 (0,03%) -70,0% (-32,6% à -99,9%) < 0,001

8 (0,1%) 4 (0,05%) -54,0% (-99,9% à +0,9%) 0,05

* autres qu’une confusion entre voie orale et nasogastrique

10







[1,2]

Résultats - Fréquence des événements indésirables potentiels en fonction de leur sévérité






Tous

Cliniquement significatif

Grave

Pronostic vital engagé

213 (3,1%) 114 (1,6%) -50,8% (-39,1% à -61,7%) < 0,001

123 (1,8%) 69 (0,9%) -48,5% (-33,9% à -64,0%) < 0,001

88 (1,3%) 44 (0,6%) -54,1% (-36,8% à -70,4%) < 0,001

2 (0,03%) 1 (0,01%) -53,9% (-99,9% à 56,4%) 0,34

11







[1,2]

Résultats - Fréquence des erreurs et des événements indésirables potentiels selon le type de service


Erreurs d’administrationUF sans code barre




Médecine

Chirurgie

Soins intensifs

107 (1,6%) 85 (1,2%) -25,1% (-3,5% à -46,5%) 0,03

345 (5,1%) 207 (2,8%) -44,9% (-35,8% à -54,7%) <0,001

324 (4,8%) 203 (2,8%) -42,5% (-32,6% à -52,7%) 0,001

Evénements indésirables potentiels

UF sans code barre (n = 6.723 doses)

UF avec code barre (n = 7.318 doses)

Diminution du risque relatif % (Intervalle de confiance 95%)

Significativité (valeur du p)

Médecine

Chirurgie

Soins intensifs

44 (0,7%) 41 (0,6%) -11,1% (-49,0% à +28,1%) 0,59

110 (1,6%) 53 (0,7%) -56,1% (-41,9% à -70,5%) <0,001

59 (0,9%) 20 (0,3%) -69,3% (-53,9% à -84,9%) <0,001

12






110 (6,1%) 0 53 (2,9%) 0

68 (3,8%) 0 31 (1,7%) 0

10 (0,6%) 0 3 (0,2%) 0

5 (0,3%) 0 5 (0,3%) 0

4 (0,2%) 0 1 (0,1%) 0

4 (0,2%) 0 4 (0,2%) 0

3 (0,2%) 0 0 0

2 (0,1%) 0 2 (0,1%) 0

2 (0,1%) 0 1 (0,1%) 0

1 (0,1%) 0 0 0

1 (0,1%) 0 0 0

1 (0,1%) 0 0 0

9 (0,5%) 0 6 (0,3%) 0

28 (1,6%) 0

24 (1,3%) 0

1 (0,1%) 0

Tous

Conseils d’administration erronés ou incomplets

Erreur de fréquence d’administration

Oubli de retranscription de la prescription

Mauvaise voie d’administration

Abréviation inappropriée

Dose erronée

Prescription illisible

Erreur de substitution

Horaire de prise erroné

Transcription multiple d’une ligne thérapeutique

Administration malgré l’arrêt prescrit

Autres erreurs

Sévérité des effets indésirables potentiels

Cliniquement significatif

Grave

Engageant le pronostic vital


[1,2]

Résultats - Fréquence des erreurs d’administration et des événements indésirables liés à des retranscriptions


Erreurs de retranscriptionErreurs médicamenteuses

- code barres (n=1799) + code barres (n=1283)Evénements indésirables potentiels

- code barres (n=1799) + code barres (n=1283)

13







[1,2]

Discussion – En résumé, que faut-il retenir de l’impact de la lecture code-barres pour sécuriser l’administration ?

Une réduction de 41% des erreurs d’administration de médicaments

Une diminution de 51% des événements indésirables potentiels liés à une erreur d’administration (dans le détail : 48,5% pour les événements cliniquement significatifs, 54% pour les événements graves, mais sans différence significative pour les événements menaçant le pronostic vital faute probablement d’une puissance statistique suffisante)

Parmi les type d’erreurs pour lesquels un bénéfice était attendu, la réduction du risque relatif a atteint : 57,4% pour les erreurs de médicament, 41,9% pour les erreurs de dose, 80,3% pour les administrations non ou incorrectement tracées (ex : médicament refusé par le patient mais tracé comme administré dans le dossier patient, ou « si besoin » tracé à tord comme administré)

Une abolition complète des erreurs et des événements indésirables potentiels liés à une retranscription de la prescription initiale

Une baisse significative de 27% des erreurs commises sur le moment de l’administration, mais sans incidence sur les événements indésirables potentiels

Pour autant, toutes les erreurs n’ont pas été éliminées : Pendant l’étude 20% des doses n’ont pas été scannées, des améliorations techniques ont depuis été apportées au système de détection des erreurs d’administration (voie intraveineuse, doses fractionnées, plans d’administration non standards…)


14







[1,2]

Discussion – En résumé, que faut-il retenir de l’impact de la lecture code-barres pour sécuriser l’administration ?


Sur la base des 5,9 millions de doses de médicaments administrées chaque année, les auteurs estiment que l’utilisation de la lecture code barres permettrait d’éviter 95.000 événements indésirables potentiels* par an dans leur hôpital (777 lits MCO)

Soit un événement indésirable potentiel évité dans chaque lit tous les 3 jours

De plus, 50.000 événements indésirables potentiels liés aux retranscriptions seraient évités, ainsi que 270.000 erreurs sur le moment de l’administration

(*) Selon une étude antérieure du même groupe de chercheurs, il y aurait 1 événement indésirable avéré pour 7 événements potentiels

15







[1,2]

Discussion – Utilisation en routine de la lecture code-barres pour sécuriser l’administration des médicaments au BWH


1,0000

0,1000

0,0100

0,0010

0,000108/05 10/05 12/05 02/06 04/06 06/06 08/06 10/06 12/06 02/07 04/07 06/07

Alertes sur erreurs d’administration générées par la lecture code-barres depuis l’utilisation en routine

Administration trop précoce

Administration trop tardive

Médicament périmé


Erreur de patient

Deux ans après sa mise en place au BWH, l’utilisation de la lecture code barres s’est stabilisée avec en moyenne chaque mois plus de 400.000 doses scannées chez plus de 4.500 patients

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Les erreurs de transcription représentent 12% des erreurs médicamenteuses graves4 ; La lecture code barre au lit du malade réduit ce risque de 100%1.


Discussion : Impact des TIC en santé sur les étapes clefs de la prise en charge thérapeutique 1

[1] Effect of Bar-Code Technology on the Safety of Medication Administration. Eric G. Poon et al.N Engl J Med 2010;362:1698-707. [2] Effect of Computerized Physician Order Entry and a Team Intervention on Prevention of Serious Medication Errors. David W. Bates et al. JAMA. 1998;280:1311-1316.[3] Medication Dispensing Errors and Potential Adverse Drug Events before and after Implementing Bar Code Technology in the Pharmacy. Eric G. Poon et al. Ann Intern Med. 2006;145:426-434.[4] Systems Analysis of Adverse Drug Events. Lucian L. Leape et al. JAMA. 1995;274:35-43.

Médecin

Pharmacien

Infirmier(ère)

Prescription

Dispensation

AdministrationPatient

Transcription

Enregistrement de l’administration

Les erreurs de prescription représentent 39% des erreurs médicamenteuses graves4 ; L’informatisation de la prescription réduit ce risque de 55%2.

Les erreurs de dispensation représentent 11% des erreurs médicamenteuses graves4 ; La lecture code barre en pharmacie réduit ce risque de 67%3.

Les erreurs d’administration représentent 38% des erreurs médicamenteuses graves4 ; La lecture code barre au lit du malade réduit ce risque de 51%1.

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Discussion - Le Baystate Medical Center, Springfield, Massachusetts, confirme l’efficacité de la lecture code-barres

[1] : Bar-Code Technology to Reduce Medication Errors – Correspondence. Gary J KERR et al., N Engl J Med 2010; 363:698;

Dans une correspondance publiée au NEJM, Gary J KERR et al., confirme à partir de leurs propres observations le bénéfice de la lecture code-barres au lit du malade de chaque dose de médicament avant administration :

Dans un hôpital de 653 lits, durant les 6 mois d’évaluation entre avril à septembre 2008 de la mise en place de la technologie de lecture code-barres dans 3 unités cliniques « pilotes », le taux d’erreurs médicamenteuses autodéclarées est passé de 1,2 à 0,35 pour 1.000 journées d’hospitalisation. Soit une réduction de 71%. Le taux de scannage des médicaments, bas pendant la phase pilote, avec seulement 50% des doses scannées, a atteint 90% en 2010.

En réponse à cette correspondance, l’équipe du Brigham and Women’s Hospital de Boston, tout en reconnaissant l’intérêt d’une confirmation de leurs résultats par d’autres équipes en vue de la généralisation de la technologie aux autres hôpitaux, réaffirme que la méthode d’observation directe reste le « gold standard » pour évaluer le taux d’erreurs médicamenteuses.

Le Baystate Medical Center de Springfield, Massachusetts

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Robots de préparation de poches et seringues injectables prêtes à l’emploi au BWH, avec W. CHURCHILL (photo en haut à gauche)

Les onze prestataires externes recensés en avril 20101

American Health Packaging (Columbus, OH) ; Ameridose (Framingham, MA) ; Atlantic Biologicals (Miami, FL) ; Choice Rx, Inc. (Brentwood, TN) ; Murfreesboro Pharma Nursing Supply (Murfreesboro, TN) ; PD-Rx Pharmaceuticals (Oklahoma City, OK) ; Redwood Unit Dose (San Francisco, CA) ; Safecor Health (formerly Regional Service Center) (Woburn, MA) ; Sandhills Packaging (Lexington, NE) ; Shamrock Medical Solutions Group (Lewis Center, OH) ; Unit Dose Solutions (Morrisville, NC)


Discussion – Comment les doses unitaires identifiables par lecture code barres sont-elles produites aux USA?

Pour les médicaments qui ne sont pas présentés par leurs fabricants en doses unitaires, deux modes de production coexistent aux USA :

1/ Le recours à des robots centralisés ou non à la pharmacieLes 3 robots ci-contre implantés dans la pharmacie du BWH produisent annuellement 350.000 doses unitaires de médicaments injectables en seringues ou poches prêtes à l’emploi. L’un des robots peut remplir 400 seringues à l’heure avec une précision de ± 5 %, contre seulement 100 à l’heure en mode manuel et une précision de ± 10 %. Cependant, ces robots sont encore rares même aux USA. Sur les 5.000 hôpitaux américains, seules 35 institutions environ en sont dotées.

2/ Le recours à un tiers prestataire de service («Third-party repackaging1 ») Une dizaine de prestataires sont ainsi recensés (voir ci-contre en bas à gauche).

Les mêmes auteurs appartenant à l’’université de l’Arkansas et son « Center for Innovation in Healthcare Logistics », associés à William CHURCHILL, chef du département Pharmacie au BWH, ont également rédigé un « livre blanc2 » sur l’acquisition par les pharmacies hospitalières de doses unitaires et le recours à un tiers prestataire.

[1] : Third-party repackaging in hospital pharmacy unit dose acquisition. Am J Health-Syst Pharm 2010 ; 67:1108-14.[2] : White Paper on Hospital Pharmacy Unit-Dose Acquisition and the Case for the Third-Party Repackaging Option Center for Innovation in Healthcare Logistics. Report Series 08-04; 12/2008.

Découverte n° 2

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