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Filière de prise en charge des suspicions d’AVC de moins de 3h aux HUS Rendez-vous de l’Urgence Jean-Bernard Havé 25/09/2008

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Filière de prise en charge des suspicions d’AVC de moins de

3h aux HUS

Rendez-vous de l’Urgence

Jean-Bernard Havé 25/09/2008

• Définition et Buts• Les différentes étapes de la filière :

– Gestion de l’appel au CRRA– Médecin régulateur et Neurologue d’astreinte– Mise en route d’une équipe médicale– Prise en charge au domicile du patient– Transport et brancardage adaptés– Imagerie diagnostique– Décision finale

• Contraintes de la filière• Un projet de thèse au SAMU 67

Définition

• Protocole de soins validé• Prise en charge des suspicions

d’accidents vasculaires cérébraux• De moins de 3 heures effectives confirmées• Depuis le domicile à l’UNV dédiée• Par une équipe médicalisée spécialisée• Sans dépasser les délais de thrombolyse• Avec une étape par une imagerie

diagnostique• Dans le respect des contre-indications des

traitements

Buts• Optimiser le délai de prise en charge

des AVC depuis le domicile du patient• Prise en charge précoce• Permettre l’accès au plus grand nombre

des infarctus cérébraux (IC) à la thrombolyse

• À défaut, permettre un diagnostic précis et une réorientation ultérieure adaptée

• Sensibiliser patients et médecins à la gravité d’un infarctus cérébral

Les étapes de la filière :gestion de l’appel au CRRA

• CRRA : centre de réception et de régulation des appels

• Prise initiale de l’appel par des permanenciers spécifiquement formés

• Première orientation diagnostique

• Évaluation du degré d’urgence et de gravité

Gestion de l’appel au CRRA• Transmission de l’appel

au médecin régulateur• Au moindre doute• Interrogatoire médical

approfondi• Tentative de pré-

diagnostic téléphonique• Envoi à domicile du

moyen le plus adapté• Orientation vers la

structure de soin appropriée

CRRA et AVC : Médecin régulateur

• Rôle privilégié • Recherche à l’interrogatoire

des signes cliniques + d’un AVC

• Etablissement de l’horaire exact de début dessymptômes

• Déficit au réveil=exclusion• Recherche des contre-

indications à la thrombolyse (AVK +++)

• Déclenchement de la filière– Véhicule médicalisé– Neurologue d’astreinte

Critères d’exclusion à la thrombolyse dans les infarctus cérébraux de moins de 3

heures (1)

• Ttt anti-coagulant oral ou INR > 1,7• Héparine en cours dans les 24h précédant l’IC et

allongement du TCA• Plaquettes < 100 000/mm3• Glycémie < à 0,5g/L ou >4g/L• PAS > 185 mmHg ou PAD 110 lors de

l’administration du traitement• Déficit neurologique s’améliorant rapidement avant

l’administration du ttt• Déficit neurologique mineur tel que déficit, ataxie ou

dysarthrie isolés• Patient diabétique aux ATCD d’IC • Âge > 80 ans ou < 18 ans

Critères d’exclusion à la thrombolyse dans les infarctus cérébraux de moins de 3

heures (2)

• Femmes enceintes• Heure de début des symptômes incertaine• Coma profond• AVC/TC sévère < 3 mois précédents• Acte chirurgical < 14 jours• IDM < 3 mois• Massage cardiaque externe traumatique <10J• Accouchement/ponction d’un vaisseau non

compressible < 7J• Endocardite bactérienne, péricardite, endocardite

aigüe• UGD documenté < 3mois, VO, anévrysme ou

malformation artérielle

Critères d’exclusion à la thrombolyse dans les infarctus cérébraux de moins de 3

heures (3)

• Néoplasie majorant le risque hémorragique• Hépatopathie sévère• Saignement actif ou traumatisme aigu à l’examen• ATCD d’hémorragie intra-crânienne ou sous-

arachnoïdienne liée à un anévrysme• Suspicion d’hémorragie sous arachnoïdienne• Hémorragie digestive/urinaire < 21 jours• Signes étendus d’ischémie au Scanner

- Atténuation de densité- Effet de masse > 1/3 du territoire de l’artère cérébrale

moyenne

Appel au neurologue d’astreinte

• Ligne dédiée : portable spécifique• Joignable 24h/24• Médecin responsable de l’Unité Neuro-Vasculaire

des HUS• Conseils et avis à propos d’un AVC potentiellement

thrombolysable• Organisation conjointe avec médecin régulateur de la

réception du patient et du lieu de l’imagerie• Prise de décision ultérieure selon score NIH et

résultats de l’imagerie

Prise en charge au domicile du patient

• Départ équipe SMUR :– Médecin– IDE ou IADE– Ambulancier

• Formation spécifique• Véhicule adapté à la

distance à parcourir• Gain de temps à

optimiser

Prise en charge au domicile du patient : véhicules

Véhicule léger ou VL : longues distancesTravail conjoint avec ASSU ou pompiers pour transport

du patient

Prise en charge au domicile du patient : véhicules

Ambulance de réanimation ou AR : courtes et moyennes distancestransport du patient

Prise en charge au domicile du patient : véhicules

Aménagement adapté de la VL pour le transport du matériel

Prise en charge au domicile du patient : véhicules

Aménagement de la cellule sanitaire (AR)

Prise en charge au domicile du patient

• Nouvel interrogatoire : patient, famille, entourage…- > Heure début des symptômes

• Accès au dossier clinique selon circonstances• Recherches des antécédents, traitements au long

cours (AVK +++)• Détermination des facteurs de risque cardio-

vasculaires :– Tabagisme - DNID ou DIR– HTA - Dyslipidémie– ATCD Coronariens - Dyslipémie

• Examen clinique complet et détaillé• Confirmation clinique du diagnostic d’AVC• Recherche des contre-indications à la thrombolyse• Bilan téléphonique au médecin régulateur

Prise en charge au domicile du patient : conditionnement

• Scope : mesure TA, SaO2, réalisation ECG• VVP avec Sérum Salé isotonique posée du côté sain• Avec possibilité de prélèvement sanguin

concomitant pour le service destinataire = GAIN DE TEMPS- > Tubes à transférer au service dès l’arrivée du SMUR pour la thrombolyse

• +/- Oxygénothérapie• Transport adapté en respectant la position allongée à

plat • Avec surveillance médicale• Respect de l’HTA éventuelle avant l’imagerie

Prise en charge au domicile du patient : conditionnement et transport

Etape intermédiaire indispensable : imagerie diagnostique

• Confirmation diagnostique paraclinique

• Permet de déterminer l’origine de l’AVC

• Lieu de « jonction » SAMU-UNV

• TDM ou IRM • IRM NHC : accès

prioritaire depuis 09/2008 pour AVC de moins de 3 heures en vue de la thrombolyse

Arbre décisionnel (Dr Wolff)AVC<3 heures

Neurochirurgie UNV

NeurologieSAU

UNV

Ischémie

Thrombolyse

ImagerieHémorragie

oui non

SAMU

Neurologue d’astreinteNuméro de portable unique

Devenir des patients• Si inclusion dans le protocole de thrombolyse

avec respect du délai <3h :– Hospitalisation à l’UNV– Administration IV du rt-PA=Actilyse=Alteplase– Surveillance et évolution

• Patients exclus avec diagnostic + :– Hospitalisation ou passage au SAU– Bilan étiologique AVC– Ttt anti-agrégant à instaurer précocement si AVC

ischémique– Soins adaptés dont rééducation

Contraintes de la filière

• Respect des contre-indications à la thrombolyse dès l’appel initial

• Respect des délais : < 3h après la survenue de l’infarctus cérébral– D’attente au standard du CRRA– De trajet AR de l’équipe SMUR– De la durée d’intervention sur place– D’attente et de durée de l’examen d’imagerie

Filière Thrombolyse SAMU-UNV aux HUS : un projet de thèse au SAMU

67 (Dr S.HENRY)

• Étude prospective sur 6 mois• Incluant l’ensemble des patients pris en

charge par le SAMU 67• Susceptibles de bénéficier d’une thrombolyse • Respect du délai et des contre-indications• Recueil de données objectives • Proposition d’optimisation et d’amélioration

de la filière au terme de l’analyse statistique de l’étude

Recueil de données

objectives auprès des intervenants

Grille dÕv aluation UMH

1.) Crit¸re s dÕexclusi on � la thrombolyse d ans l es AIC de moins de 3 heures

Traitement anticoa gulant ora en co urs ou INR > � 1,7 Hˇp arine en cours des 24h p rˇ cˇd ant l ÕAIC et allongement du TC A Plaquettes < � 100000/mm 3 Glycˇmie < 0 ,5g/l ou > 4g/l PAS > 185 mmH g ou PAD > 110 mmH g au mom ent dÕadministrer le t raitement Dˇf icit neurologique sÕamˇ liorantrapidement avant lÕadministration du traitement Dˇf icit neurologique mineur tel que dˇ ficit i solˇ, ata xie isolˇe , dysarthrie i solˇ e Patient d iabˇt ique a ux antˇcˇ dents d ÕAIC Age > 8 0 ans Femm es enceintes et ‰ge < 18 ans Heure de dˇbut des symptomes incertaine +++ Score NIH ou coma profond AVC ou traumatism e c r‰nien s ˇv¸r e dans les 3 mois prˇcˇ dents Antˇcˇ dent dÕacte chirurgical dans les 14 jours prˇc ˇ dents IDM dans les 3 mois prˇc ˇ dents Mass age cardiaque e xterne traumatique rˇce nt ( < 1 0 j ) Accouchement, ponction r ˇce nte ( < 7 jours ) dÕun vaisseau non com pressible Endocardite bactˇr ienne, pˇ ricardite, pancrˇat ite aig�e Ulc¸ re gastro-duodˇ nal documentˇ ( < 3 m ois ) , varice s oesophagiennes, anˇ vrysme artˇ riel,

malformation artˇ riel le Nˇo plasie majorant le risque dÕhˇmorragie Hˇp atopathie s ˇv ¸ re Prˇs ence dÕun saignement actif ou traumatisme aigu � lÕexamen ( fracture ) Antˇcˇ dents dÕh morragie intra-cranienne, suspicion dÕhˇmorragie sous-arachno•dienne, ou

antˇc ˇ dent dÕhˇmo rragie sous arachno•dienne liˇ e � un anˇ vrysme Hˇmorragie digestive ou urinaire a u cours d es 21 jours prˇcˇ dents Signes ˇte ndus d Õischˇ mie a u scanner ( att ˇ nuation de densitˇ ou effet de m asse > 1/3 du territoire

de lÕart¸ re cˇ rˇb rale moyenne )

2.) Conditionnement

VVP + NaCl O2 IOT Mannitol Am ines vasopressives AutreŹ: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Prise en charge de lÕAIC de moin s de 3 heu res

3.) Horaires

3.1 ) prˇl¸ vements sanguinsŹ: ---------- h - --------

3.2 ) durˇe attente scannerŹ: -----------min

3.3 ) heure admiss ion p atient ( neuro, SAU )Ź: ------------ h ------------

3.4 ) thrombolyseŹ: ----------- h ------------

4.) Diagnostic final

------------------------------

Conclusion• Gain réel pour diminuer la morbi-mortalité

des infarctus cérébraux• Protocole de soins à appliquer avec limites

strictes• Travail conjoint en équipe depuis l’appel

jusqu’à l’éventuelle thrombolyse• En pratique : des difficultés potentielles à

chaque niveau• Retard ou problème d’organisation = perte de

chance• Propositions d’améliorations possibles à

chaque niveau en cours d’étude

Remerciements

• Dr Sylvain HENRY pour sa patience et sa pédagogie

• Dr Valérie WOLFF pour ses conseils et sa motivation

• Fred S. et toutes les équipes SMUR de Strasbourg pour les photos