D r D e l p h i n e Q U A R A N T A

G y n é c o - O b s t é t r i q u e , C H U N i c e

De L’importance de la collégialité en Oncogériatrie

Mme D…81 ans

Cs le 28/08/2012

Accompagnée de ses 2 filles

AEG

Constipation et douleurs abdominales

=> PS=3

Scanner abdomino-pelvien …..

Scanner abdomino-pelvien

CR

« lésions de carcinose péritonéale évoluées

Origine difficile à déterminer ».

Coelioscopie exploratrice

Plaque (cure d’éventration) totalement infiltrée par le processus tumoral

Laparo-conversion

Pelvis blindé

Non résécable d’emblée

Biopsies multiples

Pose de DVI

Diagnostic

Anatomopathologie

Adénocarcinome papillaire

compatible avec une origine ovarienne

Ascite carcinomateuse

stade IIIc

Avis UCOG

Avis oncologue

Antécédents Traitements

Cystocèle grade IV Opérée en 2012

PR

Sd de Goujeröt-Sjogren

Cataracte

SAOS VNI/BPCO

Syndrome dépressif

Obésité

Paracétamol/Contramal

Plaquenil

HBPM

OLD

Stilnox

Dulcolax

La patiente: son « terrain »

Evaluation oncogériatrique

Co- morbidités

Statut nutritionnel

dépendance Risque de chute, équilibre

et marche

Thymie et cognition

Charlson=12

MNA=

ADL=5/6 AMP=NR

GDS=8/15

CIRS-G=15

Albumine= 29 IADL=1/8 Vitesse de marche=NR Timed up and go test=NR

MMS=23/3O

Lee 13 -6Kg en 2 mois IMC=29

PS=3

Horloge=0

Qualité de Vie Situation sociale

QLQ-30=63/100

EN=0

Algoplus 2/5

Cibles

Anxiété,

Anorexie

Impact social et familial

Constipation

Faiblesse

Vit seule

Veuve depuis qq mois

Bon étayage familial

Très entourée par ses 5 enfants

Kinésithérapie

Aide ménagère 2/semaine

Ancienne couturière

Niveau certificat d’étude

Suite…

La patiente: son examen clinique

AEG Asthénie+++

constantes TA 11/6

pouls 80

Dyspnée Stade IV

Abdomen pléthorique Ascite

Douleurs à la palpation du flanc gauche et de l’HPCD droit

Au total…

Patiente antérieurement relativement autonome

actuellement Balducci 3

« très fragiles »

comorbidités > 3

patiente dépendante

=> traitement palliatif

Patiente Famille

connaît le diagnostic de cancer mais pas sa gravité

Ne sait pas quel traitement est possible

Accepte difficilement l’idée de ne rien faire

« Soins de support »

Pense que sa mère ne connaît pas son diagnostic,

Souhaite la préserver….

« elle passera pas noël, le

chirurgien m‘a prévenu »

« Ma sœur est malade sous chimiothérapie… »

Eux, qu’en pensent t’ils…?

Et vous…qu’en pensez vous?

Discussion RCP

But: trouver un équilibre QDV/survie

chirurgien: maladie trop évoluée pour la chirurgie

Oncologue: propose une chimiothérapie conventionnelle

TAXOL/CARBO

Gériatre: 2 options

Abstention avec organisation d’une HAD

MONO-chimiothérapie avec cycles de départ en SSR

Discussion collégiale: traitement adapté

…

La patiente: sa prise en charge

Organisation du plan de traitement Cure en HDJ sce d’oncologie digestive

CARBOPLATINE en monothérapie

Intercure en SSR

Kiné renforcement musculaire Marche Respiratoire + aérosols

Prise en charge nutritionnelle Aide à l’aidant: psychologue

Déroulement de la chimiothérapie 1er acte

C1 PS=3 Inter cure: SSR puis EHPAD « le clos de Cimiez »

C2 va bien PS=1

C3 DVI non fonctionnel=>repose PS=1

C4 Pick-line PS=1 RAD

Réévaluation par imagerie

Scanner TAP Pas de lésion d’allure évolutive Discrète régression de la masse ovarienne gauche Régression volumétrique des lésions de carcinose péritonéale avec

calcification Régression de l’épanchement libre intra péritonéal

CAT… 3 cycles supplémentaires

Poursuite de la chimiothérapie

C5 Chute -> fracture du poignet Immobilisation plâtrée et durogésic iatrogénie? PS=2 Scinti os-

C6 RAS

Re pose de DVI C7 Hb 10g PS=2 Augmentation des doses de durogésic + Actiskénan

évaluation de fin de traitement

Scanner TAP (Janvier 2013) Stabilité lésionnelle

CAT…

Avis oncogériatre (14 Février 2013)

Amélioration franche état général et autonomie

remarche seule

Examen clinique:

N’est plus dyspnéique au moindre effort

Ascite et masses palpées en nette régression

Kiné: renforcement musculaire des MI (potentiel de progression)

Avis oncogériatre: opérabilité?

Balducci 3 -> 2

« Très fragile » à « fragile »

Terrain respiratoire SAOS+SGS avec atteinte interstitielle pulmonaire

=> EFR, bilan cardio et avis anesthésique

Patiente et famille motivées

Discussion RCP

récusée pour une prise en charge chirurgicale de cytoréduction

Charge tumorale trop importante

Terrain « peu engageant »

Chimiothérapie de 2ème ligne

C7 de CARBOPLATINE

tolérance correcte mais risque de cytopénie en cas de répétition des cycles

Taxol Hebdo+/- AVASTIN

Patiente: refuse une chimiothérapie alopéciante

Au final…

GEMZAR hebdo

Déroulement de la chimiothérapie 2ème acte

C1: HDJ onco digestive

PS=1

bonne tolérance

C1J8

PS=1

C1J15

PS=1

Neutropénie à 600=>Nivestim

C2J1

Thrombopénie 87 000

Poursuite Nivestim

C2J8

Asthénie de grade II

Douleurs abdominales

Diminution des injections de Nivestim

Suite…

AEG => hospitalisation en médecine interne

Asthénie et douleurs abdominales diffuses

Tri cytopénie

Chimiothérapie suspendue

Scanner TAP (Mai 2013)

Micro nodule sous pleural apical droit

Majoration des lésions de carcinose péritonéale

Transfert en SSR

En SSR…

Déni oncopsychologue

Prise en charge antalgique palier III

Prise en charge de l’anémie Transfusion CGR

Surinfection bronchique à pseudomonas Antibiothérapie

Stabilisation => RAD Aides à domicile

soins infirmiers

séances de kinésithérapie

Nouvelle dégradation =>hospitalisation oncologie digestive

PS=4, AEG et dyspnée

Examen abdominal

Ascite de grande abondance, abdomen peu souple, douloureux

Nodule violacé sous ombilical

OMI

Examen pulmonaire

Diminution murmure vésiculaire aux bases

ECBU+ à E coli

Antibiothérapie: Oflocet 200x2 7j

Prise en charge antalgique

Stop Durogesic et Actiskenan=> SAP Oxynorm+Lyrica

efficacité mais nausées importantes => Primpéran et Solumédrol

Nouvelle imagerie…

Scanner TAP (Septembre 2013)

Progression

Ascite de grande abondance

Carcinose péritonéale diffuse (+++étage pelvien)

CAT…

Cs UMIPIOG (Septembre 2013) Dyspnée stade IV

Douleurs abdominales diffuses

Douleur face antéro externe cuisse droite

« picotement »

EVA 10/10

=> scanner dorso-lombaire

Volumineuse ascite

N’est plus dans le déni

Communique bien

Hospitalisation en USP

USP phase palliative terminale

20 Septembre -> 3 Octobre 2013

Prise en charge Soins de base et de confort

Réadaptation du traitement antalgique

Kinésithérapie

Soutien psychologique patiente + entourage

Évolution troubles de conscience fluctuants

confusion

coma spontané Rudkin 5

Inconfort: gémissement et clonies à la mobilisation

Concertation collégiale pluridisciplinaire Renfort de la sédation par hypnovel

Décès en situation de coma calme

Conclusion

Importance de la collégialité

Évaluation individualisée

=> solution « sur-mesure »

Plan de soin personnalisé

Au total:

chimiothérapie adaptée

en sécurité (SSR)

perspective de chirurgie

mais surtout une qualité de vie améliorée et un RAD

Merci de votre attention!