« De la souffrance psychique au choix du symptôme :

une interface pas si obscure que cela ? »

Mahmoud BOUDARENEPsychiatreTizi Ouzou

E-mail : dr.mboudarene@gmail.comWeb : www.docteurboudarene.unblog.fr

Société Algérienne de Psychiatrie El Aurassi 23 et 24 mai 2013

Introduction

1 - Trois observations pour essayer de comprendre comment et pourquoi la souffrance choisit comme mode d’expression

* voie somatique* voie psychique* voie psychosomatique

2 - Interrogation quant à la pertinence du concept de maladie psychosomatique

« Le choix du symptôme »

Diabète quelques mois après la répudiation de sa sœur

Cas clinique 1

- Ali, 53 ans, marié six enfants, docker- Grand anxieux- Episodes dépressifs nombreux

sa sœur est répudiéepour défendre les intérêts de celle-ci, il renvoie sa femme qui est la sœur de son beau frère

graves conflits avec ses enfants et … avec lui-même,il s’entend bien avec son épouse

Questions

1 - Pourquoi le diabète ?2 - Pourquoi pas un nouvel épisode dépressif ?

- Ali ne pouvait pas présenter un trouble psychique (état dépressif) sans risquer de se disqualifier de son rôle de chef de famille.- Il fallait « garder la raison » pour prétendre à ce rôle, et avoir l’initiative sur la répudiation de sa sœur pour sauvegarder son honneur.- Le diabète constitue la porte de sortie, il témoigne de sa souffrance et il sauve la face. - Ses enfants l’ont bien compris.

1 - Changement de registre dans l’expression de la souffrance2 - Passer par le corps est moins coûteux du point de vue de l’économie psychique et acceptable au plan social.

Discussion

coma hypothyroïdien

Cas clinique 2

- Khadidja, 44 ans, 4 enfants, veuve- Plusieurs menaces de mort reçues par son mari, magistrat- Episode psychotique aigu- Depuis traitée comme une psychose chronique – neuroleptiques- Plusieurs hospitalisations en milieu psychiatrique- Mari décédé d’un cancer osseux un an plus tard

Considérée comme une grande malade, handicapée,elle perd l’initiative sur son existence et est gérée par sa belle famille

Questions

1 - Pourquoi le coma hypothyroïdien?2 - Equivalent suicidaire?

Discussion

- Considérée comme folle, acharnement thérapeutique- Handicapée, elle ne peut plus s’occuper de sa famille - Ses enfants lui sont retirés.

- Visage bouffi et pâleur cireuse qui n’attirent pas l’attention(attribués aux effets secondaires des neuroleptiques)

- Quelques semaines plus tard, épisode confusionnel. Ignoré

- Apparition de complications

1 - Médecins et famille sont restés sourd à sa détresse2 - Symptômes somatiques (hypothyroïdie) n’ont pas été entendus3 - Change de registre d’expression de la souffrance4 - Coma : seule porte de sortie?

Morte socialement, le suicide (tentative?) était le dernier recours

Discussion

syndrome fébrile nuptial

Cas clinique 3

- Mohammed, 28 ans, médecin- Bégaiement +++- Opéré d’un ulcère du bulbe duodénal quelques années plus tôt

Le jour de sa noce- température 40°C, frissons+++- urgences médicales – examen clinique RAS- hospitalisation – bilan biologique et radiologique

RAS- 4 jours – sortie de l’hôpital

Questions

1 - Episode fébrile nuptial = quelle signification? 2 - Equivalent impuissance nuptiale ?

Discussion

- Hyperthermie : symptôme plus économique et moins dangereux - Impuissance sexuelle nuptiale (ou psychose) : inacceptable

interpelle le sujet et le clan familial dans leur virilité.

Pour exprimer sa souffrance, il reste dans le registre (psycho)somatique

impuissance nuptiale socialement non toléréeblessure narcissique et déshonneur ?

Points communs

- événement de vie grave ou important- expression somatique (de la souffrance)

privilégiée car plus économique- passage du registre psychique à celui somatique (deux cas)

Résumé

De la souffrance au choix du symptôme (maladie)

Événement(stress)

Émotion normale

émotion exagérée/pathologique

Trouble somatique Fonctionnel/transitoire

Échec (Widlöcher)

Maladie somatique

souffrance

1

Événement(stress)

Émotion normale

émotion exagérée/pathologique

Maladie mentale

Échec (Widlöcher)

Désordre psychique transitoire

souffrance

2

De la souffrance au choix du symptôme (maladie)

Événement(stress)

Émotion normale

émotion exagérée/pathologique

Maladie mentale

Trouble somatique Fonctionnel/transitoire

Balancement psychosomatique

Échec (Widlöcher)

Désordre psychique transitoire

Maladie somatique

Implication biologique

Médullosurrénale

Corticosurrénale

souffrance

12

3

De la souffrance au choix du symptôme (maladie)

implication biologique

cortex frontal

hypothalamus/système limbique

CRF CRF

hypophyse tronc cérébral

ACTH DOPA /NA

Corticosurrénale médullosurrénale

ENERGIE/SUCRE

cortisol/dhea (glucose) Adrénaline

Événement

Inhibition des fonctions non concernées par la réponse de stress immunité, croissance, sexualité, thyroïde….

Sentiment de contrôle Dopamine

Sentiment de perte du contrôleCortisol

Adrénaline Réponse émotionnelle /signes fonctionnels

Inhibition des autres fonctions (situations chroniques)

Evénement

Échec de l’émotion normale (D.Widlöcher)

Émotion pathologique

Affection psychosomatique

Approfondissement de la réponse émotionnelle

H. EY

santé

maladie

Henry EY (1978)

1

Evénement

Émotion pathologique

Affection psychique ou somatique ?

Approfondissement de la réponse émotionnelle

santé

maladie2

Échec de l’émotion normale (D.Widlöcher)

Quelle place occupent l’émotion et la parole dans la manifestation de la souffrance et le choix du symptôme ?

Trouble psychique = inflation de la parole et débauche de l’expression émotionnelle ?

Trouble somatique = mentalisation et parole pauvre ou impossible ?

Question ?

Que devient le concept de maladie psychosomatique?

Trouble psychosomatique Trouble somatique

mentalisation et parole pauvrePensée opératoire (Marty, De Muzan)

Alexithymie (Sifnéos)

Lien supposé du symptôme avec la vie psychique

Si le symptôme change, il est juste de penser que la souffrance n’a pas été entendue et que ce défaut de communication a rendu le dialogue avec l’interlocuteur difficile voire impossible.

L’émergence d’un symptôme différent constitue une nouvelle tentative d’établir ce dialogue

Balancement psychosomatique

« Tout se passe comme si le sujet avait à sa disposition deux claviers de réponseet comme si l’usage de l’un rendait inutile celui de l’autre… »

H EY (1978)

Psychique

SomatiqueBalancement psychosomatique?

?

?

L’organisation de la personnalité,l’histoire et les antécédents du sujet, le degré de tolérance du milieu jouent un rôle fondamental dans l’organisation des échanges entre le sujet et son environnement, et dans les voies choisies pour communiquer et exprimer la souffrance

Déterminants pour le choix du symptôme

Quand dire la souffrance est impossible, elle finit par se manifester dans le langage du corps ou dans les désordres de la vie psychique.

Pour le praticien, s’inspirer de cette conception de la maladie modifie nécessairement la conduite de sa pratique quotidienne, pendant qu’il est amené - pour mieux comprendre la souffrance - à s’interroger en permanence sur la signification et le sens à attribuer au choix du symptôme.

CONCLUSION

E-mail : dr.mboudarene@gmail.comWeb : www.docteurboudarene.unblog.fr