EMPLOYEUR

DCLARATION N 14463*02

Nom et prnom ou raison sociale de l'employeur

Adresse

Consquences : SANS ARRT DE TRAVAIL AVEC ARRT DE TRAVAIL (*)

Nom et prnom

Adresse

Laccident a-t-il t caus par un tiers ?

Si OUI, nom et adresse du tiers

Socit dassurance du tiers

S6200h

LEMPLOYEUR ENVOIE LA CAISSE PRIMAIRE DE RSIDENCE HABITUELLE DE LASSUR(E) LES TROIS PREMIERS VOLETS DE LA PAR LETTRE RECOMMANDE DECLARATION RCEPTION AU PLUS TARD 48 HEURES (non compris les dimanches et jours fris)

LA VICTIME

Code ostal

LE TIERSOUI

N SIRET de ltablissement d'attache

N dimmatriculation dfaut, sexeNom et prnom(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et sil y a lieu))

Franaise

NationalitAutre

Date dembauche

Anciennet dans le poste de travail

Profession

Date de naissance

N de TlphoneCode postal

Adresse

Code Postal

(*) : I , si laccident a entran un arrt, remplissez immdiatement lattestation de salaire S 6202.

Nom du service de sant au travail

F M

Contrat de travail : CDI CDD Apprenti/Elve Intrimaire Autre

heureH mn

Horaire de travail de la victime le jour de laccident de et de H mn H mn H mn H mn

Date

constatAccident

connusous le N

le heure par lemployeur par ses prposs dcrit par la victimeH mn

{ Un rapport de police a-t-il t tabl i ? OUI

EEE, Suisse

(Articles L. 441-1 L. 441-4 et articles R. 441-2, R. 441-3, R. 441-5 et R. 441-11 du Code de la scurit sociale)

Le tmoin

Lieu de laccident (Nom et adresse du lieu de l'accidentou Nom et adresse du chantier)

Numro de SIRET du lieu de l'accident

D'ACCIDENT DU TRAVAIL D'ACCIDENT DE TRAJET

Qualification professionnelle

N de risque Scurit Sociale

Sige des lsions

Nature des lsions

(cocher la case correspondante)

Eventuelles rserves motives (joignez, si besoin, une lettre d'accompagnement)

Nom et prnom du signataire

Qualit

Fait

le

Signature

Laccident a-t-il fait dautre(s) victime(s) ? OUI NONLa victime a t transporte :

l'accident est inscrit au registre d'accidents du travail bnins, le

(se reporter la notice)

LE TEMOIN ou LA PREMIERE PERSONNE AVISEEou la 1re personne avise (en cas d'absence de tmoin)

Adresse

lieu de travail habituel

lieu de travail occasionnel

Prcisions complmentaires sur le lieu de laccident et/ou sur le temps

lieu du repas

au cours du trajet entre le domicile et le lieu de travail

au cours du trajet entre le travail et le lieu du repas

au cours d'un dplacement pour l'employeur

(se reporter la notice)

Code postal

NON

Activit de la victime lors de l'accident

(En cas de dclaration par une entreprise d'intrim, indiquer

Nature de laccident

Objet dont le contacta bless la victime

DAT-PRE

DAT-PRE

p

DCS

NON

par qui ?

A VEC ACCUS DE

LES INFORMATIONS RELATIVES A L'ACCIDENT

(se reporter la notice)

le SIRET de ltablissement utilisateur).

APRES AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE L'ACCIDENT ET CONSERVE VOLET

LEMPLOYEUR (tablissement dattache permanent de la victime)

{

DCLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL

NOTICE DUTILISATIONN 50261#03

NOTICE S6200h

OU D'ACCIDENT DE TRAJET

DA -PRE

Un(e) salari(e) de votre entreprise vient dtre victime dun accident du travail ou de trajet. A cette occasion, vous tes soumis(e) certaines oblig , notamment celle de dclarer cet accident l''Assurance Maladie.

Envoyez, la CAISSE PRIMAIRE DU LIEU DE RESIDENCE HABITUELLE de la victime les 3 premiers volets* de ce formulaire, PAR LETTRE RECOMMANDEE AVEC

Dans le cas dun accident avec ARRET DE TRAVAIL, merci d'tablir lATTESTATION DE SALAIRE rfrence S 6202 dans le meilleur dlai afin de permettre la caisse primaire

LEMPLOYEUR (tablissement dattache permanent de la victime) Dans tous les cas, indiquez le SIRET de ltablissement dattache, ainsi que les coordonnes du Service inter-entreprises de sant au travail (Mdecine du travail) dont relve cet tablissement dattache, ou, le cas chant, celles du service de sant intgr dans lentreprise. Dans le cas dun accident survenu lors dune mission dintrim, indiquez le SIRET de lagence o est inscrite la victime.

LA VICTIME Indiquez le n de scurit sociale de la victime, ses nom et prnom, ses coordonnes personnelles (adresse et code postal, son n de tlphone), sa date dembauche et sa profession, sa qualification professionnelle et son anciennet dans le poste.

- qualification professionnelle - prcisez : cadre, technicien, agent de matrise, employ, apprenti, lve de lenseignement technique, ouvrier non qualifi, ouvrier qualifi

- contrat de travail : cochez la case correspondant au type de contrat de travail (dure dtermine ou indtermine)

LES INFORMATIONS RELATIVES A LACCIDENT Prcisez la date et lheure de laccident.

- lieu de laccident : dans les cas de dclaration par une entreprise dintrim, indiquez le SIRET de ltablissement utilisateur de la victime ; dans le cas o la victime dun accident est salarie dun groupement dentreprise, indiquez le SIRET de ltablissement pour lequel travaillait la victime au moment

dans tous les cas, indiquez ladresse du lieu de laccident et le code postal.

- activit de la victime, nature de laccident.. :

activit de la victime : prcisez lactivit ou la tche de la victime au moment de laccident, cest--dire ce que faisait la victime. nature de laccident : dcrire lvnement ayant conduit laccident, comment laccident sest produit (problme lectrique, fuite de gaz, rupture de matriel,

glissade, chute, effort physique, agression), ou comment sest blesse la victime (heurt, collision, crasement, piqre, noyade, contact avec une substance dangereuse). objet dont le contact a bless la victime, cest--dire avec quoi sest blesse la victime : matriau, dchet, outil [tournevis, cutter, perceuse], machine, vhicule, chariot de manutention, substance chimique, lment de construction [porte, mur,], sol

- rserves motives : Indiquez le cas chant, les rserves motives qui ne pourront tre prises en compte que si elles portent sur les circonstances de temps et de lieu de laccident ou sur lexistence dune cause totalement trangre au travail (art. R. 441-11 du Code de la scurit sociale).

- sige des lsions : Indiquez lendroit du corps o la victime a t atteinte (tte, yeux, cou, paules, tronc, membres suprieurs, mains, membres infrieurs, genoux, pieds, sige interne) en prcisant sil y a lieu droite ou gauche.

- horaire de travail de la victime le jour de laccident : Indiquez les heures de travail effectues par votre salari(e), ou les heures prvues, le jour de laccident.

- consquences : Si la victime a arrt son travail sur prescription dun mdecin, vous devez OBLIGATOIREMENT tablir et envoyer le formulaire attestation de salaire accident du travail ou maladie professionnelle - rfrenc S6202, la Caisse primaire du lieu de rsidence habituelle de la victime.

Par la suite, en cas de nouvel arrt aprs une priode de soins ou une reprise du travail, sur un mois diffrent, vous devrez galement remplir cette mme formalit.

- le tmoin ou la 1re personne avise : Indiquez le nom, le prnom et ladresse du tmoin.

En labsence de tmoin, indiquez la 1re personne de lentreprise qui a t avise de laccident.

ACCUSE DE RECEPTION, AU PLUS TARD 48 HEURES (non compris les dimanche et jours fris) aprs avoir eu connaissance de laccident.

de laccident si celui-ci est diffrent de ltablissement dattache ;

T

Remplissez trs lisiblement le formulaire en vous aidant des prcisions ci-dessous.

IMPORTANT :

Si la victime est un salari mis disposition par une Entreprise de Travail Temporaire, en tant quentreprise utilisatrice de ce salari, remplissez immdiatement le formulaire INFORMATION PREALABLE A LA DECLARATION DACCIDENT DU TRAVAIL rfrenc S 6209. Dans ce cas, cest lemployeur (lEntreprise de Travail Temporaire) qui dclarera laccident lAssurance Maladie laide du prsent formulaire. Nous vous informons que vous avez galement la possibilit dtablir cette dclaration par le biais de NET-ENTREPRISES. Elle sera alors tltransmise directement la Caisse.

Dans le cas o lentreprise a centralis la gestion des AT, le service de la dclaration daccident du travail lectronique permet de plus lentreprise dindiquer une adresse de correspondance o tous les courriers doivent tre envoys. Si l'entreprise fait ce choix, plus aucun courrier ne sera adress l'tablissement d'attache et les courriers envoys ladresse de correspondance seront opposables. Pour accder ce service, lentreprise est invite se connecter sur le portail Net-Entreprises pour dclarer ses sinistres au moyen de la dclaration lectronique IDAT. Par la suite, une modification de cette adresse de correspondance pourra intervenir tout moment selon des modalits dcrites sur le site.

- anciennet : prcisez si la victime est son poste depuis : moins dune semaine, une semaine moins dun mois, un mois moins de trois mois, trois mois moins dun an, un an et plus.

- le tiers : Lorsque vous avez connaissance de limplication dun tiers, quelle que soit sa part de responsabilit, dans un accident du travail ou de trajet, cette mention doit

imprativement tre reporte dans cette partie.

Nhsitez pas fournir toutes prcisions complmentaires qui pourraient vous apparatre utiles.

433-19,

L