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Procédure de déclaration, d’enquête et d’analyse relative à un incident, accident, une maladie professionnelle ou une situation dangereuse –

PROCÉDURE

NUMÉRO : PRO-CDD2016-207

PROCÉDURE DE DÉCLARATION, D’ENQUÊTE ET D’ANALYSE RELATIVE À UN INCIDENT, UN ACCIDENT, UNE MALADIE PROFESSIONNELLE OU UNE SITUATION DANGEREUSE

Préparé par : Direction des ressources humaines, des communications et des affaires juridiques et direction de l’enseignement.

Référence :

Normes Leadership, Agrément Canada,

Politique en matière de promotion de la civilité et de

prévention du harcèlement et de la violence en milieu

de travail du CISSS de Chaudière-Appalaches

Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST)

Loi sur les accidents du travail et les maladies

professionnelles (LATMP)

Norme CSA Z-1000-06

Approuvée par : Comité de direction

Le 4 avril 2016

Dépôt avec corrections, le 18 avril 2016

En vigueur le : Le 18 avril 2016

Révisée le : N/A

1. Définitions

Accident du travail

Événement imprévu et soudain attribuable à toute cause, survenant à une personne par le fait ou à l’occasion de son travail et qui entraîne pour elle une lésion professionnelle (LATMP, art. 2).

Assignation temporaire

L'assignation temporaire consiste, avec l’accord du médecin traitant, à affecter le travailleur qui a subi une lésion professionnelle à ses propres tâches modifiées ou à d’autres tâches, même si la lésion n'est pas consolidée, en attendant qu'il redevienne capable d'exercer son emploi ou un emploi convenable (CNESST).

Cause directe

Élément qui explique la survenue de l’événement (ex. : utilisation inadéquate de l’équipement).

Cause contributive

Élément qui a pu influencer la survenue de l’événement (ex. : aucune formation sur l’équipement).

CNESST Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail.


DRHCAJDE Direction des ressources humaines, des communications et des affaires juridiques et direction de l’enseignement. Enquête

Activité qui vise la recherche systématique des faits inhérents à la survenue d’un accident, d’un incident ou d’une situation à risque à partir d’observations et d’entrevues.

Événement sentinelle Événement qui demande une analyse approfondie et qui peut être de trois ordres: • Celui qui aurait pu avoir des conséquences catastrophiques; • Celui qui a eu des conséquences catastrophiques (aussi appelé accident sentinelle); • Celui qui se produit à une grande fréquence même s’il n’est pas à l’origine de conséquences graves.

Fait

Un fait, c’est ce qui est arrivé, ce qui a eu lieu. C’est quelque chose que l’on peut voir, mesurer et vérifier. Le contraire d’un fait est une opinion personnelle, un jugement.

Incident (passé proche)

Événement imprévu et soudain qui aurait pu causer des lésions corporelles, des dommages matériels ou une atteinte psychologique. LATMP

Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.

Lésion professionnelle

Blessure ou maladie qui survient par le fait ou à l'occasion d'un accident du travail, ou une maladie professionnelle, y compris la récidive, la rechute ou l'aggravation (LATMP, art.2). Maladie professionnelle Maladie contractée par le fait ou à l’occasion du travail et qui est caractéristique de ce travail ou reliée directement aux risques particuliers de ce travail (LATMP, art. 2). Mesure de contrôle Action visant à sécuriser immédiatement les lieux de travail afin contrôler le(s) risque(s) de façon temporaire. Mesure corrective Action visant à éliminer la ou les cause(s) d’une situation indésirable et/ou la répétition d’un événement semblable. Mesure préventive Action visant à éliminer la ou les cause(s) d’une situation potentiellement indésirable et/ou la répétition d’un événement. Nouveau risque Risque inconnu pour l’organisation jusqu’à la survenue d’un événement. Perte de temps Arrêt de travail complet d’un employé, suite à un accident du travail, au-delà de la journée de la survenue de l’événement. Récurrence organisationnelle Événement de même nature qui survient plus d’une fois à plusieurs endroits différents dans le CISSS de Chaudière-Appalaches.


Récurrence sectorielle Événement de même nature qui survient plus d’une fois dans le même secteur d’activité. Retour post-événement (« débriefing ») Processus ayant pour but d’aider les intervenants impliqués dans une situation de crise ou de violence de rétablir leur équilibre émotionnel, de dédramatiser la situation, d’en faire l’analyse, de réduire au maximum les effets de la violence subite en leur apportant le soutien et l’aide nécessaire. SGPAT Service de la gestion de la présence au travail. SPBET Service de la prévention et du bien-être au travail. Situation dangereuse ou à risque Situation anormale ou irrégulière concernant les lieux, les équipements, l’instrumentation ou les conditions d’exercice du travail pouvant représenter un danger pour la santé et l’intégrité physique. Violence en milieu de travail Incident au cours duquel une personne se sent ou est menacée, maltraitée ou victime de voies de fait dans une situation liée à son travail, ce qui inclut toutes les formes de harcèlement, d’intimidation, de menaces verbales ou physiques, de voies de fait et autres comportements importuns. Ces comportements peuvent provenir d’un usager, d’un résident, de fournisseurs, de partenaires ou de collègues, et ce, à n’importe quel palier de l’organisation.

2. Préambule

Le CISSS de Chaudière-Appalaches prend les mesures nécessaires pour protéger la santé, la sécurité et l’intégrité physique et psychologique des personnes qui œuvrent au sein de l’organisation, en conformité avec la Loi sur la santé et la sécurité du travail. Par conséquent, les préoccupations relatives à la santé, à la sécurité du travail et au bien-être font partie intégrante de l’activité globale de l’organisation, qui compte sur la responsabilisation de chacune et chacun pour l’atteinte des résultats et l’assurance de la qualité des services offerts. Cette procédure a donc pour objet de déterminer les modalités de gestion entourant la déclaration de tous les événements pouvant engendrer un risque et/ou une conséquence à la santé, à la sécurité et à l’intégrité physique et psychologique des employés du Centre intégré de santé et services sociaux de Chaudière-Appalaches (CISSS de Chaudière-Appalaches). De plus, elle vise à mettre en place une démarche d’enquête et d’analyse complète des événements jugés critiques pour nos employés. Cette procédure s’inscrit dans le respect de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST), de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles (LATMP), le Règlement sur la santé et la sécurité du travail ainsi que de la norme CSA Z-1000-06.

3. Objectif

Établir un processus clair et uniformisé concernant la déclaration des blessures, des maladies et des atteintes psychologiques attribuables au travail ainsi que des incidents qui auraient pu en causer;

Informer l’ensemble des intervenants visés de la procédure à suivre pour la déclaration des incidents, des accidents, maladies attribuables au travail, des situations dangereuses, incluant les cas de violence, et du processus d’enquête et d’analyse;

Enquêter et analyser les incidents, les accidents, les maladies attribuables au travail et les situations dangereuses, qui rencontrent les critères d’enquête;


Prendre les mesures de contrôle, correctives et/ou préventives associées aux causes, incluant le soutien psychologique, afin d’assurer un milieu de travail sain et sécuritaire et afin d’éviter la répétition d’événement indésirable;

Cibler les priorités d’intervention relatives à la santé, à la sécurité et à l’intégrité physique et psychologique de tous les employés et des différents intervenants du CISSS de Chaudière-Appalaches afin de prévenir de façon significative les lésions professionnelles;

Assurer la conformité de l’organisation en vertu des obligations légales, réglementaires et normatives en matière de santé et de sécurité au travail.

4. Personnes concernées

Tous les employés, les gestionnaires, les bénévoles et les stagiaires œuvrant au sein CISSS de Chaudière-Appalaches.

5. Responsabilités

Comité de direction (CDD) :

Adopte la présente procédure; Incite la déclaration des événements ainsi que la mise en place du processus d’enquête et d’analyse

d’événement; S’assure des investissements nécessaires à la mise en place de la présente procédure et la réalisation des

actions de contrôle, correctives et/ou préventives; S’assure que tous les directeurs de l’établissement et les gestionnaires intègrent et appliquent les principes

déterminés par les orientations organisationnelles de la présente procédure; Étudie le rapport trimestriel sur les incidents liés à la violence au travail.

Direction des ressources humaines, des communications et des affaires juridiques et Direction de l’enseignement (DRHCAJDE) :

Assure la mise en œuvre des processus reliés à la procédure; Assure la diffusion de la présente procédure; Présente au comité de direction du CISSS de Chaudière-Appalaches le rapport trimestriel sur les incidents liés à

la violence au travail.

Centre d’expertise en développement organisationnel (CEDO) :

Offre la formation nécessaire afin d’outiller les gestionnaires et les intervenants en lien avec la présente procédure;

Établit les liens nécessaires avec le Programme d’aide aux employés; Offre un soutien psychologique, au besoin, avec des intervenants spécialisés; Est responsable de l’application de la Politique en matière de promotion de la civilité et de prévention du

harcèlement et de la violence en milieu de travail.

Service de la gestion de la présence au travail (SGPAT) :

Reçoit, de façon confidentielle, les déclarations d’événement; S’assure des suivis médicaux-administratifs auprès de la personne salariée en arrêt de travail; Assure la mise à jour du registre des lésions professionnelles.


Service de la prévention et du bien-être au travail (SPBET) :

Assure la mise à jour de la présente procédure; Reçoit, de façon confidentielle, les déclarations d’événement; Collabore avec le service de la gestion intégrée des risques et de la prestation sécuritaire de services lors d’un

événement impliquant un usager; S’assure, auprès du gestionnaire, que les mesures de contrôle, correctives et/ou préventives sont mises en place

et qu’elles sont efficaces afin de contrer les risques; Planifie et participe aux enquêtes et analyses des événements de niveau 2 considérés comme un événement

sentinelle (annexe 2); Assure aux gestionnaires un support-conseil et d’expertise dans la gestion des risques associés au travail; Propose, s’il y a lieu, des mesures préventives basées sur les normes d’hygiène, de santé et de sécurité

applicables aux lieux et aux personnes ainsi qu’aux équipements de travail; Communique au Comité paritaire en santé et en sécurité du travail (CPSST) les événements survenus et les

mesures mises en place lors des rencontres; Élabore et présente au CPSST le rapport trimestriel sur les incidents liés à la violence au travail; Accompagne l’inspecteur de la CNESST lors d’événement nécessitant leur intervention.

L’employé :

S’approprie et met en application les outils d’intervention mis à sa disposition (annexe 4); Déclare, obligatoirement, tout incident, accident, maladie professionnelle ou situation dangereuse à son

gestionnaire ou à son remplaçant la journée même de l’événement en remplissant le formulaire « Déclaration d’incident, d’accident du travail, de maladie professionnelle ou de situation dangereuse ». À défaut de pouvoir remplir le formulaire le jour même, l’employé doit effectuer une déclaration verbale à son gestionnaire avant la fin de son quart de travail. Le formulaire doit être reçu par le gestionnaire dans les vingt-quatre (24) heures suivant l’événement;

Demande et reçoit les premiers soins nécessaires à sa condition; Apporte son soutien lors d’une situation de crise ou de violence; Adopte une attitude préventive envers la clientèle à risque d’agression; S’assure d’être en cohérence avec l’équipe de travail concernant l’approche clinique, l’intervention et la

communication; Adopte des attitudes empathiques et non jugeantes envers un collègue de travail ayant subi de la violence; Propose des mesures visant à réduire et éliminer les risques en milieu de travail; Participe à la démarche d’enquête et d’analyse d’incident, d’accident du travail, de maladie professionnelle ou de

situation dangereuse et applique les recommandations en découlant, le cas échéant; Respecte les politiques et les procédures en matière de santé et de sécurité au travail, les outils d’intervention

ainsi que les méthodes de travail adéquates et sécuritaires établies en lien avec les tâches à accomplir.

Le gestionnaire :

Informe ses employés des politiques, des procédures, des outils d’intervention et des méthodes de travail reliées à la santé et la sécurité au travail;

S’assure du respect des politiques et des procédures SST, des outils d’intervention et des méthodes de travail sécuritaires auprès des employés;

Sécurise les lieux de l’accident ou de l’incident; S’assure que la victime reçoit les soins appropriés à sa condition physique et/ou psychologique; Évalue la pertinence de tenir une intervention post-événement lors de situation de violence ou critique; Communique avec le Centre d’expertise en développement organisationnel (CEDO) si une intervention plus

spécifique est nécessaire par un intervenant du CEDO ou par le programme d’aide aux employés (PAE); Met en application les différentes procédures relatives à la situation selon leur pertinence lors d’une situation de

violence (ex. : dénonciation policière, révision du plan d‘intervention); Informe, dans les plus brefs délais, le service de la prévention et du bien-être au travail de tout événement avec

une conséquence catastrophique (voir annexe 2);


Remplit sa section du formulaire « Déclaration d’incident, d’accident, de maladie professionnelle ou de situation dangereuse »;

Procède à l’enquête, en remplissant le formulaire « Enquête et analyse d’un incident, d’un accident du travail, d’une maladie professionnelle ou d’une situation dangereuse » la journée même de la survenance de l’événement. À défaut de pouvoir procéder dans ce délai, l’enquête doit être effectuée dans les quarante-huit (48) heures suivant l’événement;

Participe à l’analyse des événements sentinelles; Détermine, en collaboration avec les intervenants ciblés, les mesures de contrôle, correctives ou préventives à

mettre en place; Met en place les actions de contrôle, correctives ou préventives appropriées et en assure le suivi; Informe son personnel et toute autre personne externe à son service pouvant être visés par les mesures de

contrôle, correctives ou préventives retenues ainsi que les actions prises pour corriger la situation, le cas échéant;

Achemine le formulaire de déclaration à la Direction des ressources humaines, des communications et des affaires juridiques et direction de l’enseignement (DRHCAJDE), soit au Service de la gestion de la présence au travail (SGPAT) et au Service de la prévention et du bien-être au travail (SPBET);

Communique à son supérieur immédiat les situations à risque ou de violence et les recommandations émises.

Le comité paritaire en santé et sécurité au travail (CPSST) :

• Analyse les statistiques de déclaration d’incident, d’accident du travail et de maladie professionnelle; • Analyse les déclarations de situation dangereuse ainsi que les enquêtes de niveau 2; Émet, le cas échéant, des recommandations supplémentaires et des mesures préventives à mettre en place; Assure une vigie constante des problématiques reliées à la violence au travail; Établit les priorités d’action en matière de prévention selon l’analyse des rapports d’événement reçus; Veille à la promotion, la diffusion et la mise à jour de la présente procédure.

6. Révision

Cette procédure est révisée par le Service de prévention et du bien-être au travail, selon les besoins, mais à une fréquence maximale de deux (2) ans.

7. Références

Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail, secteur « affaires municipales », Guide d’enquête et

d’analyse des accidents du travail, Juin 1998, 30 p.

Centre intégré de santé et de services sociaux de Chaudière-Appalaches, Guide de prévention et d’intervention

de situation à risque d’agression par la clientèle à l’endroit du personnel, mai 2015, 19 p.

Centre jeunesse de Chaudière-Appalaches, Pratiques sécuritaires visant à prévenir et à contrer les

manifestations de violence envers les employés du CJCA, mars 2014, 35 p.

Institut universitaire en santé mentale de Québec, Douglas Institut universitaire en santé mentale, Centre de

santé et de services sociaux de Charlevoix, ASSTSAS, Formation OMEGA, octobre 2006, 84 p.

Organisation internationale du Travail (OIT), Conseil international des infirmières (CII), Organisation mondiale de

la Santé (OMS) et Internationale des Services publics (ISP), Directives générales sur la violence au travail dans

le secteur de la santé, 2002, 32 pages

PRÉVENTEX, Enquête et analyse – accident de travail, Novembre 2003, 34 p.


Annexes

1. Cadre d’application

2. Processus d’enquête et d’analyse d’évènement

3. Processus du retour post-événement (incluant un événement sentinelle)

4. Tableau résumé - outils d’intervention

5. Outil d’aide

6. Formulaire de déclaration d’incident, d’accident du travail, de maladie professionnelle ou de situation dangereuse

7. Formulaire d’enquête et d’analyse d’incident, d’accident du travail, de maladie professionnelle ou de situation dangereuse


Annexe 2

Processus d’enquête et d’analyse d’évènement

L’enquête et l’analyse des événements s’effectuent la journée même ou dans un délai maximal de quarante-huit (48) heures suivant la déclaration de l’employé. Le court délai de réaction suite à une situation déclarée permet de diminuer le risque de récurrence, mais aussi de recueillir le maximum de faits pertinents avant que l’environnement ne soit altéré, que des preuves soient déplacées, que les gens oublient des détails. L’enquête doit être menée sur les lieux de l’événement, ce qui offre la possibilité de corriger immédiatement toute situation à risque qui pourrait être à l’origine d’un autre événement indésirable.

Une enquête doit être effectuée lorsque l’un et/ou l’autre des critères suivants est rencontré :

- Événement provoquant un arrêt de travail; - Événement provoquant une assignation temporaire; - Événement récurrent, survenu à plus d’une fois; - Incident récurrent ayant pu provoquer un arrêt de travail ou une assignation temporaire.

Les niveaux d’enquête sont les suivants :

Niveau Responsable de l’enquête

Enquêteurs Exemples de

collaborateurs Exemples de type d’événement (concordant avec les critères d’enquête)

Niveau 0 N/A Aucune enquête n’est nécessaire.

N/A Tout événement qui ne répond pas aux critères ci-haut mentionnés.

Niveau 1 Gestionnaire Gestionnaire; Employé impliqué.

Assistant au supérieur immédiat (ASI);

Spécialiste en activités cliniques;

Conseiller en soins infirmiers.

Tâche(s) quotidienne(s) ex.: déplacement d’un patient;

Blessure mineure (ex. : douleur); Événement avec assignation

temporaire; Événement avec arrêt de travail,

mais ayant une conséquence mineure.

Niveau 2 (événement sentinelle)

Conseiller en prévention (SPBET)

Gestionnaire; Employé impliqué; Conseiller en

prévention (SPBET);

Assistant au supérieur immédiat (ASI);

Spécialiste en activités cliniques;

Conseiller en soins infirmiers;

Conseiller à la gestion des risques;

Représentant syndical membre du CPSST.

Avec ou possibilité d’une conséquence majeure catastrophique : - Conséquence permanente; - Coup à la tête; - Atteinte psychologique; - Violence; - Perte d’un membre; - Décès, etc.

Nouveau risque; Récurrence chez un employé; Récurrence organisationnelle; Récurrence sectorielle.

N.B. L’impact sur l’employé doit être considéré de façon prioritaire dans la détermination du niveau d’enquête à effectuer.


Étapes du processus d’enquête

1. Collecte des données : Quels sont les faits survenus? L’observation est la première étape de l’enquête. Elle sert à recueillir les faits qui permettront de faire la lumière sur les circonstances entourant un événement indésirable. Les enquêteurs se rendent donc sur les lieux afin d’observer objectivement et se questionner sur les six (6) agents causals (voir point 3). Suite à l’observation terrain, l’entrevue, qu’elle soit informelle ou structurée, vient compléter la cueillette d’information.

2. Conséquences : Quelles sont les conséquences de l’événement?

3. Agents causals : Lors de l’étape de la collecte de données, les enquêteurs recueillent les faits reliés aux agents causals.

4. Analyse des données : À la suite de la collecte de données, les enquêteurs entreprennent l’analyse des faits, ce qui permettra d’identifier les causes de l’événement et ainsi recommander des mesures de contrôle, correctives et/ou préventives. L’analyse doit être basée sur des faits qui expliquent la survenue de l’événement dans les six (6) éléments composants les agents causals.

5. Recommandations – mesures de contrôle, correctives et préventives : Les recommandations visent à corriger la situation afin d’éviter la récurrence de l’événement. Ces recommandations peuvent se traduire en : - mesures de contrôle; - mesures correctives; - mesures préventives.

Les enquêteurs consultent le SGPT, le SPBET, les services techniques, le service des approvisionnements ou d’autres services au besoin.

Un responsable est nommé pour l’application de chacune des mesures, et ce, selon la nature des travaux à effectuer. Le gestionnaire doit assurer la mise en place des recommandations dans les délais prescrits.

* Prendre note que dans le cas d’une enquête à la suite d’une plainte officielle relative à du harcèlement et/ou de la violence en milieu de travail, c’est la Politique en matière de promotion de la civilité et de prévention du harcèlement et de la violence en milieu de travail qui doit être appliquée.

2. Individu 3. Tâche

5. Moment

6. Environnement

4. Matériel et équipement

1. Organisation

Agents causals


Annexe 3

Processus de retour post-événement (incluant un événement sentinelle) Éléments essentiels

Lors d’un événement catastrophique ou de violence, il est primordial de donner l’occasion, rapidement, aux membres du personnel de s’exprimer sur ce qu’ils ont vécu, et ce, de façon individuelle ou en groupe selon les besoins. Pour ce faire, une brève séance de verbalisation informelle peut être organisée, soit le retour post-événement. Cette séance de verbalisation peut être animée par le gestionnaire, tout autre membre du personnel présent lors de l’événement, un intervenant spécialisé du CEDO ou du PAE. Cette rencontre doit inclure la victime, tous les témoins ainsi que toute autre personne impliquée lors de l’événement (Ex. personnel du service de sécurité, agente administrative, etc.). Cette rencontre a pour objet de :

- Permettre aux intervenants de ventiler sur ce qui a été vécu lors de l’événement;

- Partager les points de vue et les perceptions individuelles;

- Bénéficier du soutien des collègues de travail;

- Normaliser les réactions suscitées par l’événement;

- Identifier les impacts personnels;

- Recevoir l’information utile au sujet des moyens favorisant la récupération et la gestion du stress;

- Informer des symptômes ou réactions, qui peuvent apparaître;

- Informer des mesures d’aide disponibles afin de prévenir le développement d’un choc post-trauma ou de ses

symptômes;

- Effectuer un retour sur les différents aspects de la situation afin d’améliorer, dans le futur, les interventions,

les réactions et celles de l’équipe et/ou proposer des recommandations;

- Dégager des pistes de compréhension et d’intervention;

- Évaluer les besoins de formation et/ou de mise en jour des employés sur les outils d’intervention disponibles

(annexe 4).

Lors de la séance post-événement, il est primordial de respecter les mécanismes de défense et de ne pas forcer une personne à en parler. Les blâmes, le jugement ou la critique sont aussi à proscrire. Les impacts d’une agression ne se manifestent pas toujours immédiatement après un incident critique ou d’agression. Il est donc nécessaire pour le gestionnaire de poursuivre l’évaluation ou de réévaluer les impacts psychologiques et les besoins de support des membres du personnel impliqués et d’être à l’affût de tous nouveaux signes de détresse psychologique dans les 24 à 48 heures suivant les événements.


Annexe 4

Tableau résumé - outils d’intervention

DIRECTION(S) CONCERNÉE(S) OUTIL D’INTERVENTION

Direction générale adjointe programme sociaux et réadaptation

Direction de la protection de la jeunesse Guide des pratiques sécuritaires

Formation Intervention en situation de crise (CPI)

Direction du programme jeunesse Guide des pratiques sécuritaires

Formation Intervention en situation de crise (CPI)

Direction du programme DI-TSA et DP Guide de prévention et d’intervention de situation à risque d’agression par la clientèle à l’endroit du personnel.

Formation Intervention Thérapeutique lors de Conduites Agressives (ITCA)

Direction du programme de soutien à l’autonomie des personnes âgées

Programme de gestion des symptômes comportementaux et psychologiques associés à la démence.

Direction du programme santé mentale et dépendance

Code blanc

Montmagny-L’Islet :

Procédure PROC 2014-16 :

Code pour aviser d’une agression potentielle ou réalisée (Code blanc) et situation de crise à haut risque de désorganisation en milieu hospitalier

Formation OMEGA

Direction générale adjointe programme santé physique générale et spécialisée

Direction des soins infirmiers Code blanc

Formation OMEGA


Annexe 5


Annexe 6

Formulaire de déclaration d’incident, d’accident du travail, de maladie professionnelle ou de situation dangereuse


Annexe 7 Formulaire d’enquête et d’analyse d’incident, d’accident du travail, de maladie professionnelle ou

de situation dangereuse

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