Sondes entérales

d’alimentation

Administration des

médicaments

P. Coti Bertrand

Nutrition clinique – EDM

CHUV

25.09.2012

Assistance nutritionnelle

Alimentation entérale

Suppléments nutritifs oraux

Alimentation par sonde

Alimentation parentérale Alimentation intraveineuse

Coût journalier assistance nutritionnelle

• Suppléments nutritifs oraux (SNO) 10.-

• Alimentation par sonde (AS) 40.-

Nutrition parentérale (NP) 150.- *

(* compter en plus 150.- pour les soins médicaux, soins infirmiers, laboratoire, matériel, …)

Alimentation par sonde Indications

Dénutrition sévère

Apports oraux insuffisants

état de dénutrition et jeûne > 5 jours

apports énergétiques < 2/3 des besoins énergétiques pour > 7-10 jours

Pertes accrues insuffisamment compensées

Besoins énergétiques augmentés

Stratton RJ. Disease-related malnutrition 2003: 237-75

Sonde d’alimentation Populations cibles

Hospitalière et lors initiation de l’alimentation entérale = alimentation orale encore possible

personnes âgées à haut risque nutritionnel ou dénutries sévères

insuffisance intestinale fonctionnelle (M. Crohn, intestin radique, artériopathies, GVHD…)

cancers

maladies chroniques (BPCO, IRC, Cirrhose, …)

maladies infectieuses (TBC, Hiv, Aspergillome, ..)

séquelles de chirurgie digestive carcinologique

Pas d’indication à utiliser la sonde pour les médicaments sauf en cas d’aphagie

P. Howard et al. Clinical nutrition 2006; 25: 187-95

Alimentation entérale Principes

Type de sonde

Site d’administration

Modalités d’administration

Produits d’alimentation

…. Impact sur administration de médicaments par la sonde

… Risques

inefficacité

intolérance

interactions médicamenteuses, médicaments- alimentation

Orifice naturel (Nez)

Sonde naso-gastrique naso-duodénale naso-jéjunale

Orifice artificiel

Stomie

gastrique jéjunale

Alimentation entérale Type de sonde

Site

Voie d’abord

Sonde naso-gastrique ou stomie ?

Efficace - couverture des besoins nutritionnels à 55 à 78% (SNG) versus 93 à 100% (PEG)

Durée … pathologie - support nutritionnel < 4-6 semaines (SNG)

Risques - déplacement de sonde / broncho-aspirations

- obstruction de sonde

- reflux gastro-oesophagien

- intolérance psychologique et / ou digestive

Choix du patient

ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition. Clin Nutr 2006

SNG (Sonde naso-gastrique)

PEG (Gastrostomie Percutanée Endoscopique)

GPR (Gatrostomie Percutanée Radiologique)

Bouton d’alimentation

Jéjunostomie chirurgicale (selon Witzel)

Jéjunostomie

Exclusive / complément du repas

Continue / bolus

Pompe / seringue

Nocturne / diurne

Sonde d’alimentation Modalités d’administration

Sondes d’alimentation Matériel

Polyuréthane / silicone

- PVC durci par l’acidité gastrique

Radio-opaque … position

Calibre - 6 à 16 Fr

Longueur

- 85 à 120 cm pour le site gastrique

- jusqu’à 250 cm pour le site jéjunal

Sonde d’alimentation Fixation

Compat standard

Compat go

Alimentation

Iso ou Hyper - énergétique, avec ou sans fibres

Iso ou Hyper - protéinée, avec ou sans fibres

Produits spécifiques …

Hydratation

Eau minérale

Eau du robinet

Médicaments

Sonde d’alimentation Produits d’alimentation

Sonde d’alimentation Produits d’alimentation

Protocoles, fiches techniques et procédures sont élaborées à partir de l’empirisme et de l’expérience des équipes

Prescription de la forme galénique pour

intégrité du principe actif

moindre toxicité

Modalités de préparation par l’équipe soignante / patient

Mesures d’hygiène: masque et gants

Matériel utilisé pour écraser les comprimés

Modalités d’administration par l’équipe soignante / patient

Arrêt de l’alimentation

Modalités de rinçage de la sonde

Sonde d’alimentation - Médicaments Bonnes pratiques

Recommandations HAS 2000 – SFNEP 2005

Recommandations SFNEP 2005

Recommandations HAS 2000 – SFNEP 2005

Recommandations SFNEP 2005

Recommandations HAS 2000 – SFNEP 2005

Recommandations Formes galéniques

Recommandations HAS 2000 – SFNEP 2005

Littérature

1725 patients hospitalisés sous alimentation entérale exclusive (75% SNG, 17% PEG, 8% jéjunostomie)

29 équipes soignantes

200 ordonnances analysées

671 médicaments prescrits 17% forme liquide, 83% forme solide dont 20% forme adaptée à la sonde

(effervescent, dispersible, poudre)

… 63% pilés ou gélule ouverte

33% de non-conformités car forme liquide, soluble ou dispersible existe (20%) ou CIND au pilage ou

ouverture de gélule (5%)

96% médicaments tous mélangés et administrés en 1 fois

Sonde d’alimentation - Médicaments Littérature

Ech chaouy et al. Nutr Clin Metabol 2007

Ech chaouy et al. Nutr Clin Metabol 2007

Ech chaouy et al. Nutr Clin Metabol 2007

Recommandations Différents acteurs

Ech chaouy et al. Nutr Clin Metabol 2007

109 enfants ~8.4 ans nourris par PEG, 5.6 + 2.7 médicaments/j

Questionnaire aux parents et soignants de centres spécialisés

164 erreurs pour 81 enfants

47% galéniques

42 % de préparation

51% par interaction physico-chimique

10% d’absence de rinçage

65% médicaments mélangés, 9% à l’alimentation entérale

59% n’avaient jamais eu d’informations

Facteurs influençant Nombre de médicaments

53% si <6 mdcts/j versus 89% si >6 mdcts/j, p < 0.05

Lieu de vie et de soins

Pélissier-Delour et al. Arch Pédiatr 2007

Pélissier-Delour et al. Arch Pédiatr 2007

26 patients hospitalisés, sous alimentation entérale pour pathologies ORL

Mélange de tous les médicaments et administration en 1 fois en < 5min

21% non administrables par sonde

50% lavage des mains / 8% port de gants

Tous ont eu > 1 obstruction de sonde (1 à 2/an voire plusieurs/semaine)

avec 70% de changement de sonde

Entretiens avec les infirmiers: manque de connaissances (galénique et risques encourus), besoin d’outils pratiques Affiche de bonnes pratiques d’administration

Livret de médicaments administrables par sonde

Talavera et al. Nutr Clin Metabol 2012

Talavera et al. Nutr Clin Metabol 2012

Sonde d’alimentation Recommandations CHUV / Domicile

Sonde d’alimentation Obstruction

Avec quoi ?

Alimentation entérale: produit et débit d’administration

Médicaments: horaires d’administration

Médicaments = principales causes d’obstruction des sondes

Seifert CF, Frye JL, Belknap DC, Anderson Jr. DC. A nursing survey to determine the characteristics of medication administration through enteral feeding catheters. Clin Nurs Res 1995;4(3):290–305.

Sonde d’alimentation Obstruction

Avec quoi ?

Alimentation entérale

quel produit ? (gomme de guar)

quel débit d’administration ? (< 30 ml/h)

Médicaments

quels horaires d’administration ?

Médicaments = > 50% des causes d’obstruction de sonde d’alimentation

Seifert CF et al. Clin Nurs Res 1995;4(3):290–305.

Sonde d’alimentation Désobstruction

Avec quoi ?

Pas de mandrin !

Créon ?

10 000 Ui écrasées puis dissous dans 15 ml d’eau tiède

Attention à surpression avec les seringues de 2 ml !

CONCLUSIONS

Les médicaments sont à administrer per os tant que le patient est autorisé à manger

Une procédure d’administration des médicaments par sonde est indispensable pour l’institution et pour le domicile Nb réduit, galénique adaptée, posologie adaptée,

timing d’administration, surveillance

Il faut encore accompagner la pratique des soignants et des patients au quotidien ! Information et formation