Echographie de l’épaule -...

MOSER Margrit, TRM, 2003

Service de radiodiagnostic Unité d’échographie

Echographie de l’épaule

Echographie de l’épaule Margrit Moser Table des matières Juillet 2003

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TTAABBLLEE DDEESS MMAATTIIÈÈRREESS Table des matières...................................................................................2 Introduction...............................................................................................3

Partie théorique

Autres examens de radiologie de l’épaule ...............................................5 Rappel anatomique ..................................................................................6 Les pathologies de l’épaule......................................................................8 Examen clinique .....................................................................................11

Partie pratique Table des matières...................................................................................2

Introduction...............................................................................................3

Autres examens de radiologie de l’épaule ...............................................5

Rappel anatomique ..................................................................................6

Les pathologies de l’épaule......................................................................8

Examen clinique .....................................................................................11

Réalisation pratique de l’examen échographique et images de base ....14

Pathologies.............................................................................................27

Technique de l’examen pour une trituration ...........................................37

Echographie de l’épaule Margrit Moser Juillet 2003

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Les traitements.......................................................................................38

Conclusion..............................................................................................39

Remerciements ......................................................................................40

Références .............................................................................................41

IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN L’échographie, associée à l’examen clinique et aux clichés radiologiques standards, dont elle est le complément, offre un merveilleux outil de diagnostic. Grâce à la résolution spatiale élevée apportée par les appareils d’échographie récents et leur importante capacité de résolution de contraste, l’échographie permet maintenant une approche très détaillée des différentes structures anatomiques de l’épaule.

L’exploration en temps réel permet également l’étude de la dynamique articulaire. L’échographie nécessite une connaissance parfaite de l’anatomie musculo-tendineuse ainsi que des différentes pathologies du système locomoteur afin de

gouttière bicipitale

tendon du biceps

deltoïde

peau

1984 2003 Images comparatives du tendon du long chef du biceps

Echographie de l’épaule Margrit Moser Introduction Juillet 2003

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reconnaître les signes des pathologies et distinguer les anomalies des artefacts, qui peuvent être à l’origine de faux positifs. En dehors de son prix abordable et de son accessibilité, l’échographie offre également l’avantage de ne pas utiliser de radiations ionisantes.

Echographie de l’épaule Margrit Moser Autres examens de radiologie de l’épaule Juillet 2003

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AAUUTTRREESS EEXXAAMMEENNSS DDEE RRAADDIIOOLLOOGGIIEE DDEE LL’’ÉÉPPAAUULLEE

La radiologie standard Celle-ci est l’examen de première intention, elle permet l’étude des structures osseuses et des espaces articulaires.

L’arthrographie C’est un examen nécessitant un anesthésiant local, il est douloureux. Outre le problème de dose, il subsiste même dans des conditions d’asepsie un risque infectieux. L’arthrographie permet de se prononcer sur l’étendue de la déchirure de la coiffe.

Le scanner Le scanner est un examen nécessitant au préalable une injection de contraste dans l’articulation. Le scanner permet surtout une étude fine des structures osseuses et musculaires.

L’IRM Celui-ci est un examen nécessitant au préalable une injection de contraste et de gadolinium. Cet examen offre une visualisation extraordinaire du cartilage ainsi que des tissus, mais l’évaluation de l’os ne peut être faite avec précision.

Echographie de l’épaule Margrit Moser Rappel anatomique Juillet 2003

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RRAAPPPPEELL AANNAATTOOMMIIQQUUEE L’épaule est un ensemble d’articulations qui permet au membre supérieur de s’orienter dans un grand espace (> ½ sphère). Il s’agit de l’articulation la plus mobile de l’organisme. Cette grande mobilité a pour corollaire une grande instabilité, responsable de la plupart des pathologies mécaniques de l’épaule. Os – Articulations L’épaule est constituée de 3 os : l’humérus, l’omoplate et la clavicule. La partie supérieure de l’épaule est formée d’une partie de l’omoplate appelée l’acromion. L’épaule est en 2 complexes fonctionnels :

• entre l’humérus et l’omoplate : articulation gléno-humérale qui permet la

mobilité du bras ; • entre l’omoplate et le thorax : articulation acromio-claviculaire qui permet la

mobilité de l’omoplate sur le thorax. Ces articulations sont solidarisées par des ligaments qui assurent la stabilité passive et empêchent les luxations.

Echographie de l’épaule Margrit Moser Rappel anatomique Juillet 2003

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Les zones de conflit :

• la voûte acromiale qui est, avec le ligament acromio-coracoïdien, le plafond d’un tunnel dans lequel passe

• la coiffe des rotateurs, constituée des muscles sus-épineux, sous-épineux et

petit rond, dont les insertions sur le trochiter ne sont pas individualisables. La coiffe des rotateurs est séparée de l’acromion et du ligament acromio-coracoïdien par

• la bourse sous-acromio-deltoïdienne qui ne communique pas avec

l’articulation gléno-humérale. Elle sépare la coiffe des rotateurs de l’acromion.

• le tendon du long biceps passe entre trochiter et trochin où s’insère le muscle sous-scapulaire.

Echographie de l’épaule Margrit Moser Les pathologies de l’épaule Juillet 2003

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LLEESS PPAATTHHOOLLOOGGIIEESS DDEE LL’’ÉÉPPAAUULLEE Les atteintes systémiques Arthropathies dégénératives :

• Omarthrose • Epaule sénile hémorragique • Arthropathie destructrice rapide • Hyperostose (enthésopathies ossifiantes)

Rhumatismes inflammatoires :

• Rhumatisme psoriasique • Polyarthrite ; spondylarthrite ankylosante • Arthrite réactionnelle (syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter)

Arthrites infectieuses :

• A germe banal • Tuberculeuse

Arthropathies métaboliques :

• Goutte (rarement localisée à l’épaule) • Chondrocalcinose (fluxion à cristaux de pyrophosphate de calcium,

hémarthrose), (voir images p. 30 à 31) • Arthropathie à hydroxy-apatite, ochronose, hémochromatose …)

Autres affections :

• Algoneurodystrophie du membre supérieur (syndrome épaule-main) • Paget, tumeurs osseuses • Ostéochondromatose …

Atteintes spécifiques de l’épaule : périarthropathies (anciennement périarthrites) : tendons, bourses, capsule articulaire. Tendinopathies (voir images p. 30 à 31) Bursites (voir images p. 32 à 33) Capsulites


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Etiologie des périarthropathies de l’épaule L’âge : Vieillissement des tendons (coiffe des rotateurs, long biceps) dès l’âge de

30 ans : nécrose, hyaline, calcifications, fibrose, perte d’élasticité La fragilité tendineuse constitutionnelle : Angulation des tendons et zone avasculaire proche de leur insertion La morphologie de l’espace sous acromio-deltoïdien, espace de glissement des tendons dont le rétrécissement est responsable de microtraumatismes tendineux :

• Acromion en crochet • Ascension de la tête humérale et du trochiter par déficit fonctionnel de

la coiffe des rotateurs (m. supra-épineux) Tableaux cliniques et radiologiques Tendinopathie du sus-épineux (voir images p. 28 à 29) :

• Epaule douloureuse simple avec douleurs mécaniques, arc douloureux lors de l’abduction-antépulsion active contrariée

• Radiographies normales ou possibilités d’une calcification du supra-épineux Perforation et rupture de la coiffe (voir images p. 24 à 27) :

• Tableau d’épaule « pseudo-paralytique » • Clinique : douleur, déficit de l’abduction active mais abduction passive

normale • Radiographie :

• Ascension de la tête humérale (cliché de face en abduction active contrariée, ou en décubitus)

• Dans les formes évoluées néoarthrose acromio-humérale, voire arthrose gleno-humérale

Tableau de bursite aiguë qui doit faire éliminer une arthrite septique :

• Tableau d’épaule hyperalgique par fluxion microcristalline calcique dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne, impotence fonctionnelle majeure, parfois température. Evolution favorable après corticothérapie brève et infiltration

• Radiographie : • Calcification nuageuse dans la bourse séreuse sous-acromiale • Calcification controlatérale possible


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La capsulite de l’épaule

• Tableau d’« épaule gelée » par capsulite inflammatoire puis rétraction capsulaire fibreuse

• Clinique : douleurs de l’épaule, raideur active et passive • Radiographie au début normale puis ostéopénie « pommelée » • Evolution favorable en 1 à 2 ans (rééducation prolongée)

Echographie de l’épaule Margrit Moser Examen clinique Juillet 2003

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EEXXAAMMEENN CCLLIINNIIQQUUEE Recherche de conflit :

• Signe de Neer ou « Impigement sign » : Antépulsion passive du bras en rotation interne, omoplate bloquée. Traduit un conflit avec le bord antérieur de l’acromion.

• Manœuvre de Hawkins : Elévation passive du bras à 90° de flexion antérieure stricte. Mouvement de rotation interne de l’épaule en abaissant l’avant-bras. Traduit un conflit avec le ligament acromio-coracoïdien.

• Signe de Yocum : Elévation active contrariée du coude main posée sur l’épaule opposée. Traduit un conflit antéro-interne de l’épaule.


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Recherche d’une pathologie du sus-épineux :

• Manœuvre de Jobe : antépulsion contrariée du bras paumes en arrière, la douleur signale la présence d’une tendinopathie.

Recherche d’une pathologie du sous-épineux :

• Manœuvre de Patte : rotation externe contrariée du bras en abduction à 90° (douleur : tendinopathie, rotation impossible : rupture du sous-épineux).

Recherche d’une pathologie du sous-scapulaire :

• Test du lift de Gerber : rotation interne contrariée du bras (douleur : tendinopathie. Impossible : rupture du sous-scapulaire)

• Test de rotation interne contrariée en isométrie (non schématisé mais dérivé de Hawkins) : Abduction du bras à 90°, avant-bras fléchi à 90° : rotation interne du bras contrariée (douleur provoquée : tendinopathie du sous-scapulaire).


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Recherche d’une pathologie du long biceps :

• Palm Up test : antépulsion contrariée du bras en supination, la douleur signale une tendinopathie ou rupture du long biceps.

Echographie de l’épaule Margrit Moser Réalisation pratique de l’examen échographique et images de base Juillet 2003

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RRÉÉAALLIISSAATTIIOONN PPRRAATTIIQQUUEE DDEE LL’’EEXXAAMMEENN ÉÉCCHHOOGGRRAAPPHHIIQQUUEE EETT IIMMAAGGEESS DDEE BBAASSEE Au CHUV, cet examen est réalisé dans le service de radiologie par un-e technicien-ne. Les positions

• Le client est de préférence assis (voir les images p. 15, 17, 20, 22, 24). • Le client peut, s’il ne peut rester assis, aussi être couché, la partie postérieure

sera examinée en plaçant des coussins dans le dos, afin d’obtenir un décubitus latéral.

La sonde La sonde est une barrette linéaire de haute résolution de 5-12 MHz qui permet l’utilisation d’une imagerie au moyen de 512 canaux ainsi qu’une amélioration de l’image au moyen du sono CT et du XRes (programme musculo-squelettique, épaule) pour l’appareil ATL HDI 5000. Elle permet une très bonne résolution pour l’anatomie de l’épaule (la position de la sonde est imagée, voir p. 15, 17, 20, 22, 24). Les images de base à réaliser sont :

• le tendon du long chef du biceps en vues transverse et longitudinale ; • le tendon du sous-scapulaire en vue transverse ; • le tendon du sus-épineux en vues transverse et longitudinale ; • le tendon du sus-épineux en vue longitudinale.

Chaque prise d’image est expliquée (voir p. 15 à 25). L’examen débute par l’étude du compartiment antérieur. Il faut explorer le tendon du long biceps, sa gouttière, le sous-scapulaire et les emplacements des différents épanchements que l’on peut rencontrer en intra et en périarticulaire. Le compartiment supérieur est ensuite abordé en étudiant la portion haute du tendon du long biceps, le tendon et le corps charnu du sus-épineux et le ligament acromio-coracoïdien ; on effectue également les manœuvres dynamiques permettant d’identifier un conflit antéro-supérieur (fait par le médecin en temps réel). On termine l’examen par l’analyse du sous-épineux (tendon et corps charnu). L’échancrure spino-glénoïdienne est également explorée. En fait, l’étude dynamique de l’articulation scapulo-humérale permet d’identifier une mobilité articulaire anormale.


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Lors de cette première partie qui étudie la région antérieure, nous : - vérifions si le tendon du long biceps est en place dans la gouttière (voir image US

p. 12) ; - détaillons son échostructure (qui doit être homogène et régulière) ; - regardons l’aspect de la gouttière bicipitale (qui ne peut contenir une petite lame

physiologique de liquide) ; - recherchons : un épanchement intra-articulaire, une distension de la bourse sous-

acromio-deltoïdienne, éventuellement un double épanchement ; - étudions l’insertion du sous-scapulaire jusqu’au contact du tendon du long

biceps ; - éliminons un conflit antérieur (voir image US p. 13, 4e temps, se fait par le

médecin, en utilisant le caractère dynamique des ultrasons).


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Région antérieure Premier temps Le patient est face à l’opérateur, coude fléchi à 90°, le dos de la main sur le versant antérieur de la cuisse. La sonde est horizontale, transverse. On repère la coulisse bicipitale contenant le tendon du long biceps, hyperéchogène, ovalaire, plaqué contre son versant interne.

gouttière bicipitale tendon du biceps

deltoïde peau

Tendon du biceps en vue transverse


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Deuxième temps La sonde est toujours horizontale mais le bras est cette fois en rotation externe. Dans cette position on étudie le muscle et le tendon sous-scapulaire, dont la zone d’insertion remonte très haut sur le trochin et recouvre le long biceps du tendon.

sous-scapulaire

deltoïde

peau

Tendon du sous-scapulaire en vue transverse, bras en rotation externe


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Région antérieure Troisième temps La sonde est verticale. Le bras reste dans la même position, en rotation externe. Les éléments de la zone antérieure sont étudiés en balayant sagittalement la région, depuis la coracoïde en passant par le muscle sous-scapulaire puis par son insertion pour terminer par le tendon du biceps.

biceps

peau

coulîsse bicipitale

deltoïde

Tendon du biceps en vue longitudinale


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Quatrième temps La sonde est à nouveau horizontale et des mouvements de rotation interne sont effectués sur le bras en extension pour visualiser le passage du sous-scapulaire sous la coracoïde et le ligament acromio-coracoïdien à la recherche d’un conflit antérieur.


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Lors de cette deuxième partie, nous : - vérifions la convexité et l’intégrité du sus-épineux (voir image p. 17) ; - éliminons une rupture complète ; - regardons la régularité des versants supérieur et inférieur de ce tendon à la

recherche d’une rupture partielle ; - étudions son échostructure pour éliminer une calcification mais aussi une

tendinopathie ; - visualisons l’aspect du ligament acromio-coracoïdien dans son grand axe ; - recherchons un conflit antérosupérieur.


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Région antérosupérieure Placé en face ou derrière le patient, l’opérateur lui demande de mettre la main dans le creux des reins ou sur la hanche. Cette position dégage bien le sus-épineux de la superposition acromiale et le met en tension maximale. Cette adduction maximale est nécessaire pour étirer au maximum la zone de rupture mais aussi pour « déplisser » le versant articulaire du tendon, y chasser un éventuel épanchement intra-articulaire et montrer ainsi de manière optimale les éventuelles irrégularités et les ruptures partielles. Premier temps Le tendon du sus-épineux est étudié par voie supérieure dans l’axe de ses fibres ; il comporte toujours un contour superficiel convexe en haut à l’état normal.

deltoïde tendon sus-épineux

peau

tête humérale

acromion

bourse acromio deltoidienne

Tendon du sus-épineux en vue longitudinale


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acromion

sus-épineux

deltoïde

Tendon du sus-épineux, vu en image panoramique


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Région antérosupérieure Deuxième temps Ensuite, la sonde est pivotée de 90° et le tendon du sus-épineux est étudié perpendiculairement à l’axe de ses fibres. Cette position est utilisée pour la mesure de l’étendue d’une rupture dans le plan antéropostérieur. Rappelons qu’il n’existe pas de séparation échographique entre le tendon du sus- et celui du sous-épineux. Seule l’angulation des facettes d’insertion peut constituer un repère anatomique permettant de les distinguer.

Tendon du sus-épineux en vue transverse

sus-épineux

tête humérale


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Troisième temps Le patient toujours dans la même position, le ligament acromio-coracoïdien est étudié en mettant la sonde oblique en bas et en dedans entre l’acromion et la coracoïde. Le tendon apparaît échographiquement comme une bande hyperéchogène tendue entre apophyses. Quatrième temps Un conflit antérosupérieur est recherché ensuite en utilisant le caractère dynamique de l’échographie. Ce conflit entraîne un défaut de glissement du tendon du sus-épineux sous la voûte acromiale prolongée vers l’avant par le ligament acromio-coracoïdien.


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Région postérieure Premier temps Le patient tourne le dos à l’examinateur, la paume de la main sur l’épaule opposée ou le bras tendu en rotation interne, pour analyser le tendon du sous-épineux sous tension. Dans cette position, ce tendon s’enroule autour de la tête humérale. L’axe de la sonde est alors pratiquement horizontal, montrant le tendon hyperéchogène entouré de fibres musculaires hypoéchogènes pratiquement jusqu’à la zone d’insertion.

sous-épineux

deltoïde

peau

tête humérale

Tendon du sous-épineux en longitudinal, vue postérieure


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Deuxième temps Par des mouvements de rotation externe et interne du bras, on recherche un déplacement antéropostérieur de la tête. Principalement lors de rupture de la coiffe, il témoigne d’une instabilité antéropostérieure.

tendon du sous-épineux

muscle du sous-épineux deltoïde

Tendon du sous-épineux en longitudinal vue postérieure et panoramique

Echographie de l’épaule Margrit Moser Juillet 2003

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absence de biceps

PPAATTHHOOLLOOGGIIEESS

La gouttière, vue longitudinale

Disposition du tendon dans la gouttière en vue transverse

Imagerie échographique des pathologies de l’épaule Déchirure complète du long chef du biceps Sur l’image de droite, le tendon du biceps se reconnaît à la présence d’une structure échogène dans la gouttière. Sur l’image de gauche, cette bande échogène a disparu.

biceps

la gouttière est vide le biceps est dans la gouttière

Echographie de l’épaule Margrit Moser Pathologies Juillet 2003

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Désinsertion du sous-scapulaire avec luxation du long chef du biceps, la gouttière est vide

gouttière

Luxation du biceps, le tendon (hyperéchogène) est situé en dehors de la gouttière

Biceps luxé en arrière du muscle sous-scapulaire


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Rupture complète du sus-épineux. La tête humérale vient au contact de l’acromion

Rupture complète du sus-épineux : l’espace entre la tête humérale et le

deltoïde est vide

Déchirure tendineuse du sus-épineux


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Rupture du sous-épineux

Rupture complète du sous-épineux

Rupture du sous-scapulaire

Rupture du sous-scapulaire


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Tendon du sous-épineux remanié avec d’importantes calcifications

Calcification dans le sus-épineux

Tendinopathies

Calcification dans les tendons


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Tendon du sus-épineux épaissi hétérogène avec une image de rupture complète et des calcifications

Volumineuse calcification à l’insertion du tendon du sus-épineux


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Liquide intra-articulaire

Liquide intra-articulaire

Epanchements articulaires


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Liquide dans la bourse acromio-claviculaire

Bursite sous-acromio deltoïdienne

Panus (épaississement de la synoviale)


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Hématome

Hématome dans le sous-scapulaire

Kyste

Kyste synovial dans la gouttière bicipitale


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Intervention échoguidée

Calcifications dans le tendon sus-épineux

Trituration de la calcification La trituration se fait à l’aide d’anesthésiant et d’une aiguille

fine afin d’enlever la calcification

Echographie de l’épaule Margrit Moser Technique de l’examen pour une trituration Juillet 2003

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TTEECCHHNNIIQQUUEE DDEE LL’’EEXXAAMMEENN PPOOUURR UUNNEE TTRRIITTUURRAATTIIOONN

• Les images sont réalisées avant la trituration. Pour cela, le patient est assis. • Le patient est couché sur le dos, sur un chariot, pour la trituration. • Le chariot est placé devant l’écran de l’appareil à ultrasons. • Un moltex est placé sous l’épaule à examiner. • L’épaule est désinfectée, l’endroit de la trituration est anesthésié. • Le médecin utilise l’aiguille à anesthésier pour triturer la calcification. • Le médecin effectue des mouvements fins, avec l’aiguille, pour casser la

calcification. • Le médecin contrôle le conflit et la douleur par des mouvements dynamiques

de l’épaule. Le soulagement est imminent. Le patient peut rentrer après l’examen. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre. Matériel à préparer :

• Un moltex, • des gants stériles, un masque, • un set de désinfection, • une aiguille orange, noire, blanche pour l’anesthésie, • du désinfectant, • du Xylocard 2 %, • du NaCl 10 ml, • des champs verts, une protection pour la sonde, • éventuellement un pot pour la microbiologie et • un bon pour la microbiologie (si prélèvement).

Echographie de l’épaule Margrit Moser Les traitements Juillet 2003

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LLEESS TTRRAAIITTEEMMEENNTTSS Les traitements se font selon la gravité de l’atteinte soit :

• par physiothérapie pour une tendinopathie ; • par ponction pour une bursite ; • par traitement antibiotique si nécessaire ; • par trituration pour une calcification douloureuse ; • par chirurgie pour une rupture de la coiffe.

Echographie de l’épaule Margrit Moser Conclusion Juillet 2003

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CCOONNCCLLUUSSIIOONN L’échographie est une technique d’exploration dynamique, elle permet :

• le contact avec le patient ; • la recherche active des zones douloureuses ;

• la démonstration des conflits et instabilités ;

• le guidage dynamique lors des interventions.

La haute résolution permet de démontrer une structure de petite taille. Les champs de vue limités peuvent être compensés par recomposition de l’image dans les techniques dites « panoramiques » ou champs de vision élargis. Les nouvelles sondes matricielles couplées à une fréquence d’exploration plus élevée permettent d’augmenter encore la résolution. Enfin le 3D et les produits de contraste permettront certainement d’ouvrir encore d’autres horizons à l’exploration échographique de l’épaule.

Echographie de l’épaule Margrit Moser Remerciements Juillet 2003

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RREEMMEERRCCIIEEMMEENNTTSS Remerciements à : - Mme Séphora Moser, pour la mise en page ; - Mme Nicole Dagon, pour la supervision finale ; - Mme Cémélie Sermo pour les corrections du texte ; - Dr Jean-Yves Meuwly, pour la supervision de ce travail sur l’échographie de

l’épaule.

Echographie de l’épaule Margrit Moser Références Juillet 2003

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RRÉÉFFÉÉRREENNCCEESS J.-L. Brasseur, M. Tradieu, Echographie du système locomoteur, 2002. Bernd-Dietrich Katthagen, Utrasonography of the Shoulder, 1990.

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