DAI : Indications DAI : Indications

DR J.FaureDR J.FaureHôpital Saint Joseph MarseilleHôpital Saint Joseph Marseille

RHYTHM 2011RHYTHM 2011

ButBut : : Lutte contre laLutte contre la

mort subite cardiaquemort subite cardiaque

Elle est définie comme la survenue d’un décès brutal de cause cardiaque dans la 1e

heure suivant le début de nouveaux symptômes.

Origine rythmique dans la majorité

des cas .60% par arythmie ventriculaire maligne40% par asystolie .

Cardiopathie sous jacente++ avec dysfonction VG sévère le plus souvent

Incidence annuelle = 1 pour 100050 à

60000 décès par an en France

DAI chez les patients avec Dysfonction VGDAI chez les patients avec Dysfonction VG

PremiPremièères res éétudestudes––

MADITMADIT

––

CABGCABG--PatchPatch––

MUSSTMUSST

––

CATCAT––

MADIT IIMADIT II

––

Etudes rEtudes réécentescentes––

AMIOVIRTAMIOVIRT

––

COMPANIONCOMPANION––

DEFINITEDEFINITE

––

DINAMITDINAMIT––

SCDSCD--HeFTHeFT

Nanthakumar et al. JACC

December 7, 2004:2166-72

MADITMADIT ( Multicenter Automatic Defibrillator ( Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)Implantation Trial)

-Patients à

haut risque avec cardiopathie ischémique sévère. FE ≤35%. TVNS. SVP+.

-Sondes épicardiques pour moitiéSondes endocavitaires pour moitié

-Mortalité

16% dans le groupe DAI vs 39% dans le groupe traitement conventionnel après 27 mois de suivi . 59% de réduction du RR et 23% de réduction du risque absolu ( p=0.09)

CABGCABG--PatchPatch (Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial)(Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial)

-DAI prophylactique ( patches épicardiques)chez les patients bénéficiant d’une chirurgie de PAC

-Mortalité

23% dans le groupe DAI21% dans le groupe contrôle

à

32 mois (p=0.64)

MUSSTMUSST (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial)(Multicenter Unsustained Tachycardia Trial)

-Comparaison de 2 stratégies thérapeutiques ( EP guidé

vs empirique) chez les patients porteurs de coronaropathie avec TVNS

-L’utilisation du DAI n’est pas randomisée

-Mortalité

à

5 ans . Groupe EP guidé

41%. Groupe empirique 48% ( p=0.06)

-Comparaison non randomisée des patients avec traitement EP guidé

recevant un DAI

.24% de mortalité

groupe DAI.55% groupe non DAI

CATCAT (Cardiomyopathy Trial)(Cardiomyopathy Trial)

Patients avec CMD non ischPatients avec CMD non ischéémique (n=104)mique (n=104)

Inclusions arrInclusions arrééttéées pres préécoccocéément ment àà

cause dcause d’’une mortalitune mortalitéé

trtréés basse s basse àà

1 an (5.6% contre 30% attendus)1 an (5.6% contre 30% attendus)

AprApréés 2 ans de suivi la mortalits 2 ans de suivi la mortalitéé

est de 26% dans le est de 26% dans le

groupe DAI vs 50% dans le groupe controle groupe DAI vs 50% dans le groupe controle

Etude MADIT IIEtude MADIT II

Multicenter Autonomic Defibrillator Implantation Trial II

Multicenter Autonomic Defibrillator Multicenter Autonomic Defibrillator Implantation Trial IIImplantation Trial II

Madit IIMadit II Contexte Contexte

MADIT et MUSTT(Multicenter Unsustained Tachycardia Trial)-

Démonstration du bénéfice de l’implantation d’un DAI chez les

patients porteurs d’une coronaropathie avec FE abaissée, TVNS et TV inductible au cours de la SVP.

MADIT II -

Critères d’inclusion: ATCD d’IDM > 30 jours,FE ≤30%

pas de critères d’arythmie ni SVP.-

Randomisation 1232 patients 71 centres US et Europe.

Soit DAI soit traitement médical .-

Population cible importante .

Patients with prior MI ≥30 days and LVEF <

30% randomized in a 3:2 ratio 71 US centers and 5 European centers

Patients with prior MI ≥30 days and LVEF <

30% randomized in a 3:2 ratio 71 US centers and 5 European centers

Conventional medical therapy

(n=490)

Conventional medical therapy

(n=490)

Implantable defibrillator

(n=742)

Implantable defibrillator

(n=742)

All Cause Mortality -

Average follow-up of 20 monthsAll Cause Mortality -

Average follow-up of 20 months

Stopped early by Data Safety Monitoring BoardStopped early by Data Safety Monitoring Board

MADIT II: Study DesignMADIT II: Study Design

19,8%

14,2%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

19,8%

14,2%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

ConventionalTherapy

ConventionalTherapy ICDICD

P=0.016P=0.016

DeathAvg. follow-up=20 months

DeathAvg. follow-up=20 months

MADIT II: AllMADIT II: All--Cause MortalityCause Mortality

Hazard Ratio =

0.65

Hazard Ratio =

0.65

4,1% 3,5%

13,7%

10,0% 9,4%

3,6% 3,7%5,5%

0%

5%

10%

15%

4,1% 3,5%

13,7%

10,0% 9,4%

3,6% 3,7%5,5%

0%

5%

10%

15%

Non CardiacNon Cardiac

MADIT II: Mortality EventsMADIT II: Mortality Events

ConvTherapy

ConvTherapy

ICDICD

CardiacCardiac

ConvTherapy

ConvTherapy ICDICD

ArrhythmicArrhythmic Non ArrhythmicNon Arrhythmic

ConvTherapy

ConvTherapy

ICDICD ConvTherapy

ConvTherapy

ICDICD

MADIT II : Taux de mortalité à 8 ans

*Métaanalyse

: 34% réduction

mortalité

toute

cause **Sauf

MUSTT : RR de DC rythmique

0.45 mais

risque

de mortalité

globale

NS (p=0.12)Nanthakumar

et al. JACC

December 7, 2004:2166-72

AMIOVIRTAMIOVIRT ((AmiodaroneAmiodarone Versus Implantable Versus Implantable CardioverterCardioverter--Defibrillator Randomized Defibrillator Randomized Trial)Trial)

Patients avec CMD non Patients avec CMD non ischischéémiquesmiques

et et

TVNS(nTVNS(n=101)=101)

SurvieSurvie

àà

3 3 ansans

88% 88% dansdans

le le groupeDAIgroupeDAI

et 87% et 87% dansdans

le le groupegroupe

controle(beaucoupcontrole(beaucoup

plus plus éélevlevéé

ququ’’attenduattendu

))

Assignation Assignation randomisrandomisééee

des patients des patients selonselon

un un

ratio1:2:2ratio1:2:2--TraitementTraitement

MMéédicaldical

Optimal (OPT)Optimal (OPT)

--OPT+ResynchronisationOPT+Resynchronisation

cardiaquecardiaque

(CRT)(CRT)--OPT+CRT avec OPT+CRT avec ddééfibrillateur(CRTfibrillateur(CRT--D)D)

. Primary Endpoint : . Primary Endpoint : critcritèèrere

composite composite associantassociantmortalitmortalitéé

toutetoute

cause et cause et hospitalisationshospitalisations

toutestoutes

causes causes

LL’é’étudetude COMPANIONCOMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Patients With LV Systolic Defibrillation in Patients With LV Systolic Dysfunction)Dysfunction)

Bristow, MR et al. N Engl

J Med

2004;350:2140-50.

A 1 an, la A 1 an, la mortalitmortalitéé

totaletotale

estest

--19% pour le 19% pour le groupegroupe

OPT OPT --15% pour le 15% pour le groupegroupe

CRT CRT

--12% pour le 12% pour le groupegroupe

CRTCRT--DD

. La . La rrééductionduction

dudu

RR pour la RR pour la mortalitmortalitéé

toutetoute

cause cause estest de:de:

--24% pour le 24% pour le groupegroupe

CRT(pCRT(p=0.06) =0.06) --35% pour le 35% pour le groupegroupe

CRTCRT--D(pD(p=0.04)=0.04)

LL’’EtudeEtude COMPANIONCOMPANION

DEFINITEDEFINITE (Defibrillators in Non(Defibrillators in Non--Ischemic Ischemic CardiomyopathyCardiomyopathy Treatment Evaluation Trial)Treatment Evaluation Trial)

Patients Patients porteursporteurs

dd’’uneune

CMD non CMD non ischischéémiquemique

MortalitMortalitéé

àà

29 29 moismois--14.1% 14.1% dansdans

le le groupegroupe

traitementtraitement

optimaloptimal

--7.9% 7.9% dansdans

le le groupegroupe

randomisrandomiséé

pour le DAIpour le DAI(Reduction (Reduction dudu

RR de 41% p=0.06)RR de 41% p=0.06)

DINAMITDINAMIT (Defibrillator in Acute Myocardial Infarction (Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial)Trial)

Inclusion des patients Inclusion des patients àà

moinsmoins

de 40 de 40 joursjours

dd’’un IDMun IDM

avec avec traitementtraitement

mméédicaldical

optimal avec optimal avec ouou

sans DAIsans DAI

. Pas de . Pas de diffdifféérencerence

significativesignificative

dansdans

la la mortalitmortalitéé toutetoute

cause cause sursur

un un suivisuivi

de 2.5 de 2.5 ansans

7.5% 7.5% groupegroupe

DAIDAI6.9% 6.9% groupegroupe

sans DAIsans DAI

(p=0.66)(p=0.66)

SCDSCD--HeFTHeFT HypotheseHypothese (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)(Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)

DDééterminerterminer

sisi

ll’’AmiodaroneAmiodarone

ouou

le DAIle DAIpeutpeut

diminuerdiminuer

le le risquerisque

de mort dede mort de

toutetoute

cause chez les patients cause chez les patients porteursporteurs dd’’uneune

insuffisanceinsuffisance

cardiaquecardiaque

. .

Bardy

GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

SCDSCD--HeFTHeFT CritCritèèresres dd’’inclusioninclusion

InsuffisanceInsuffisance

cardiaquecardiaque

symptomatiquesymptomatique(NYHA (NYHA classeclasse

II et III) due II et III) due àà

uneune

CMD CMD

ischischéémiquemique

ouou

non non . FEVG . FEVG ≤≤35%35%. . ≥≥18 18 ansans

––

pas de pas de limitelimite

supsupéérieurerieure

dd’’ageage

. . InsuffisanceInsuffisance

cardiaquecardiaque

≥≥

3 3 moismois. . SousSous

traitementtraitement

mméédicaldical

optimal optimal depuisdepuis

> 3 > 3

moismois

Bardy

GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

Dose appropriée d’IECBetabloqueur

en fonction de la tolérance

SCDSCD--HeFTHeFT EndpointsEndpointsPrimairePrimaire: :

MortalitMortalitéé

totaletotale

SecondaireSecondaire::

MortalitMortalitéé: : ischemiqueischemique vs. nonvs. non--ischemiqueischemique

MortalitMortalitéé: NYHA : NYHA ClasseClasse

II vs. IIIII vs. III

MortalitMortalitéé/Sous/Sous

GroupesGroupes: age, : age, sexesexe, ,

FEVG, ATCD FEVG, ATCD dd’’IDM,dIDM,déélailai

depuisdepuis

ll’’IDMIDM, , largeurlargeur

dudu

QRSQRS

Cause de la mortCause de la mort

MorbiditMorbiditéé

et et MortalitMortalitéé

de de ll’’insuffisanceinsuffisance

cardiaquecardiaque

QualitQualitéé

de viede vie

CoutCout

des des soinssoins

et rapport et rapport coutcout--efficacitefficacitéé

Bardy

GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

SCDSCD--HeFTHeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)Trial)

2521 patients 2521 patients randomisrandomisééss

porteursporteurs

dd’’uneune CMD CMD ischischéémiquemique

ouou

non avec non avec traitementtraitement

mméédicaldical

optimal,avecoptimal,avec

ouou

sans DAI.sans DAI.

SuiviSuivi

moyenmoyen

4 4 ansans

MortalitMortalitéé

: 22% : 22% groupegroupe

DAIDAI28% 28% groupegroupe

AmiodaroneAmiodarone

29% 29% groupegroupe

ControleControle(23% de (23% de rrééductionduction

dudu

RR)RR)

(P=0.007)(P=0.007)

SCD-HeFT Mortalité totale Résultats

Months of Follow-Up

Mor

talit

y R

ate

483624120

AmiodaronePlaceboICD

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

60No. at RiskAmiodarone

845

772

715

484

280

97Placebo

847

797

724

505

304

89ICD 829

778

733

501

304

103

Hazard Ratio (97.5% Cl)

P-ValueAmiodarone

vs. Placebo

1.06 (0.86 -

1.30)

0.53ICD vs. Placebo

0.77 (0.62 -

0.96)

0.007

Bardy

GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

SCD-HeFT Mortalité Patients IC ischémiques

Months of Follow-Up

Mor

talit

y R

ate

483624120

AmiodaronePlaceboICD

0.4

0.3

0.2

0.1

0.060No. at Risk

Amiodarone

426

384

346

227

130

46Placebo

453

415

370

244

152

48ICD 431

395

365

244

144

48

Hazard Ratio (97.5% Cl)

P-ValueAmiodarone

vs. Placebo

1.05 (0.91 -

1.36)

0.66ICD vs. Placebo

0.79 (0.60 -

1.04)

0.05

Bardy

GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

No. at RiskAmiodarone

419

388

369

257

150

51Placebo

394

382

354

261

152

41ICD 398

383

368

257

160

55

SCD-HeFT Mortalité Patients IC non ischémiques

Months of Follow-Up

Mor

talit

y R

ate

483624120

AmiodaronePlaceboICD

0.4

0.3

0.2

0.1

0.060

Hazard Ratio (97.5% Cl)

P-ValueAmiodarone

vs. Placebo

1.07 (0.76 -

1.51)

0.65ICD vs. Placebo

0.73 (0.50 -

1.07)

0.060.5

Bardy

GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

05

101520253035404550

SCDSCD--HeFTHeFT 55--Year Year MortalitMortalitéé àà 5 5 ansans IschemiqueIschemique vs. Nonvs. Non--IschemiqueIschemique

41.7% 43.2%

21.4%25.8% 27.9%

35.9%

Ischemic Non-

Ischemic

Ischemic Non-

Ischemic Ischemic Non-

Ischemic

Amiodarone Placebo DAI

Mor

talit

y R

ate

Bardy

GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

No. at RiskAmiodarone

601

563

536

378

222

76Placebo

594

563

522

367

218

72ICD 566

550

531

371

236

80

SCD-HeFT Mortalité Patients classe II NYHA

Months of Follow-Up

Mor

talit

y R

ate

483624120

AmiodaronePlaceboICD0.4

0.3

0.2

0.1

0.060

Hazard Ratio (97.5% Cl)

P-ValueAmiodarone

vs. Placebo

0.85 (0.65 -

1.11)

0.17ICD vs. Placebo

0.54 (0.40 -

0.74)

< 0.001

Bardy

GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

0.5

0.6

No. at RiskAmiodarone

244

209

179

106

58

21Placebo

253

234

202

138

86

17ICD 263

228

202

130

68

23

SCD-HeFT Mortalité Patients classe III NYHA

Months of Follow-Up

Mor

talit

y R

ate

483624120

AmiodaronePlaceboICD

60

Hazard Ratio (97.5% Cl)

P-ValueAmiodarone

vs. Placebo

1.44 (1.05 -

1.97)

0.010ICD vs. Placebo

1.16 (0.84 -

1.61)

0.30

Bardy

GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

0.5

0.6

0

10

20

30

40

50

60

SCDSCD--HeFTHeFT MortalitMortalitéé àà 5 5 ansans NYHA NYHA ClasseClasse II vs. IIIII vs. III

26.4%32%

48.4%52.8%

45.6%

20%

NYHA II NYHA III NYHA II NYHA III NYHA II NYHA III

Amiodarone Placebo DAI

Mor

talit

y R

ate

Bardy

GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

SCDSCD--HeFTHeFT MortalitMortalitéé RRéésultatssultats Patients Patients classeclasse NYHA IIINYHA III

Pas de Pas de bbéénnééficefice

en en termeterme

de de surviesurvie

pour les pour les

patients en patients en classeclasse

III de la NYHA !!!III de la NYHA !!!

CesCes

rréésultatssultats

nene

sontsont

pas pas concordantsconcordants

avec avec

ceuxceux

dd’’autresautres

éétudestudes

::--

DEFINITE: les patients de DEFINITE: les patients de classeclasse

III III

tirenttirent

le plus grand le plus grand bbéénnééficefice

dudu

DAIDAI--

MADIT II et AVID: les patients avec la MADIT II et AVID: les patients avec la

FEVG la plus FEVG la plus bassebasse

tirenttirent

le plus grand le plus grand bbéénnééficefice

dudu

DAIDAI

1 Bardy

GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.2

Kadish

A. N Engl J Med. 2004;350:2151-2158.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-883.4 AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1884.

SCDSCD--HeFTHeFT Mode of DeathMode of DeathCause of DeathCause of Death AmiodaroneAmiodarone

N = 845N = 845PlaceboPlacebo N = 847N = 847

ICDICD N = 829N = 829

CardiacCardiac 19%19% 20%20% 15%15%

TachyarrhythmiaTachyarrhythmia 9%9% 11%11% 4%4%

BradyarrhythmiaBradyarrhythmia < 1%< 1% < 1%< 1% < 1%< 1%

Heart FailureHeart Failure 8%8% 8%8% 9%9%

NonarrhythmicNonarrhythmic 1%1% < 1%< 1% 1%1%

Packer DL. Heart Rhythm 2005. May;2 (1suppl):AB20-2.

SCDSCD--HeFTHeFT Tachyarrhythmia DeathsTachyarrhythmia Deaths

Cause of DeathCause of Death AmiodaroneAmiodarone N = 845N = 845

PlaceboPlacebo N = 847N = 847

ICDICD N = 829N = 829

TachyarrhythmiaTachyarrhythmia 9%9% 11%11% 4%4%

ICD therapy reduced tachyarrhythmia

deaths by 60%

Packer DL. Heart Rhythm 2005. May;2 (1suppl):AB20-2.

SCDSCD--HeFTHeFT ConclusionsConclusions

Chez les patients Chez les patients insuffisantsinsuffisants

cardiaquescardiaques de grade II et III de grade II et III avecFEVGavecFEVG

≤≤35% 35% soussous

traitementtraitement

mméédicaldical

optimal:optimal:--Le DAI Le DAI rrééduitduit

la la mortalitmortalitéé

totaletotale

de 23%de 23%

--Le DAI Le DAI rrééduitduit

la la mortalitmortalitéé

rythmiquerythmique

de de 60%60%--LL’’AmiodaroneAmiodarone

nn’’amaméélioreliore

pas la pas la surviesurvie

--CeCe

sontsont

essentiellementessentiellement

les patients en les patients en grade II de la NYHA qui grade II de la NYHA qui bbéénnééficientficient

le le

plus plus dudu

DAI DAI

Bardy

GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

DAI:Grands essais

Zipes DP,Europace 2006(8):746-837

MortalitMortalitéé totaletotale ((MMéétata--analyseanalyse des des essaisessais de de prprééventionvention II))

Nanthakumar

et al. JACC

December 7, 2004:2166-72

7.4% absolute mortality reduction(# needed to treat = 13)

Recommandations SFC 2006Recommandations SFC 2006

Guidelines 2002 modifiés en 2006 ACC/AHA/ESC concernant les indications d’utilisation du DAI.Ils s’appuient sur les résultats des grandes études

Ces recommandations utilisent 3 classes d’indications qui sont pondérées par 3 niveaux de preuve.

Existence de trois ClassesExistence de trois Classes

--

Classe I :Classe I :

Situations dans lesquelles il y a une preuve et/ou Situations dans lesquelles il y a une preuve et/ou accord gaccord géénnééral pour dire que le traitement est bral pour dire que le traitement est béénnééfique, utile et fique, utile et efficaceefficace

--

Classe II :Classe II :

Situations sans lesquelles il y a des Situations sans lesquelles il y a des ééllééments ments contradictoires et/ou des divergences dcontradictoires et/ou des divergences d’’opinion sur lopinion sur l’’utilitutilitéé

et et

ll’’efficacitefficacitéé

du traitementdu traitement–– IIaIIa

::

poids des preuves en faveur de la techniquepoids des preuves en faveur de la technique

–– IIbIIb

::

poids des preuves insuffisant pour avoir une opinionpoids des preuves insuffisant pour avoir une opinion-- Classe III :Classe III :

Situations dans lesquelles il y a une preuve et/ou un Situations dans lesquelles il y a une preuve et/ou un

accord gaccord géénnééral pour dire que le traitement nral pour dire que le traitement n’’est ni utile ni est ni utile ni efficace ou efficace ou ééventuellement nuisible ventuellement nuisible

Description des classesDescription des classes

Description des niveaux de preuveDescription des niveaux de preuve

Existence de trois niveaux de preuvesExistence de trois niveaux de preuves

--

Niveau A :Niveau A :

fondfondéé

sur des donnsur des donnéées provenant de es provenant de plusieurs plusieurs éétudes randomistudes randomiséées comprenant un grand es comprenant un grand nombre de patientsnombre de patients

--

Niveau B :Niveau B :

fondfondéé

sur des donnsur des donnéées provenant des provenant d’’un un nombre limitnombre limitéé

dd’é’études randomistudes randomiséées comprenant un es comprenant un

faible nombre de patients et de bons travaux non faible nombre de patients et de bons travaux non randomisrandomiséés ou de registres ds ou de registres d’’observationsobservations

--

Niveau C :Niveau C :

fondfondéé

sur un consensus des experts sur un consensus des experts consultconsultééss

Recommandations de la SFCRecommandations de la SFC

Indications Formelles (Classe I):Indications Formelles (Classe I):

--

Arrêt CardiaqueArrêt Cardiaque

par FV ou TV, sans cause aigupar FV ou TV, sans cause aiguëë

ou rou rééversible versible AA

--

CoronariensCoronariens

en I.C. classe II ou III avec en I.C. classe II ou III avec FEVG<30%FEVG<30%

au moins 1 mois au moins 1 mois apraprèès un s un IdmIdm

ou 3 mois aprou 3 mois aprèès revascularisations revascularisation

BB

--

TV soutenueTV soutenue

spontanspontanéée symptomatique sur cardiopathie e symptomatique sur cardiopathie BB

--

TV soutenue spontanTV soutenue spontanéée mal tole mal toléérréée e en len l’’absence dabsence d’’anomalie cardiaque anomalie cardiaque pour laquelle un traitement mpour laquelle un traitement méédical ou une ablation ne peut être rdical ou une ablation ne peut être rééalisaliséée e ou a ou a ééchouchouéé

BB

--

SyncopeSyncope

de cause inconnue de cause inconnue avec TV soutenue ou FV avec TV soutenue ou FV ddééclenchableclenchable, en , en prpréésence dsence d’’une anomalie cardiaque sousune anomalie cardiaque sous--jacentejacente

BB

Recommandations de la SFCRecommandations de la SFC

Indications Possibles (Classe II)Indications Possibles (Classe II)

––

CoronariensCoronariens avec FEVG de avec FEVG de 31 31 àà 35%,35%, 1 mois apr1 mois aprèès s IdmIdm ou 3 aprou 3 aprèès s revascularisation avec revascularisation avec TV/FV TV/FV ddééclenchableclenchable IIaIIa / B/ B

––

CMD avec FEVG<30%CMD avec FEVG<30% et NYHA II ou IIIet NYHA II ou III IIaIIa / B/ B

––

Maladie GMaladie Géénnéétiquetique àà haut risque de Mort Subite par FV haut risque de Mort Subite par FV sans autre traitement sans autre traitement efficace connuefficace connu IIaIIa / B / B

––

IC IC classe III ou IVclasse III ou IV sous sous TrtTrt mméédical optimal avec FEVG<35% dical optimal avec FEVG<35% et QRS>120mset QRS>120ms: : DEF DEF biVbiV IIaIIa / B/ B

––

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------––

IdmIdm ancien avec FEVG entre 31 & 35%ancien avec FEVG entre 31 & 35% IIbIIb / C/ C

––

CMD avec FEVG 31CMD avec FEVG 31--35% et NYHA II35% et NYHA II--III III IIbIIb / C/ C

––

TV soutenue mal tolTV soutenue mal toléérréée chez un patient en attente de transplantation e chez un patient en attente de transplantation cardiaquecardiaque IIbIIb / C/ C

Recommandations de la SFCRecommandations de la SFC

ContreContre--indications (Classe III):indications (Classe III):––

Syncope sans TV ni FV Syncope sans TV ni FV ddééclenchableclenchable

––

TV ou FV incessantes malgrTV ou FV incessantes malgréé

le traitementle traitement––

TV ou FV bTV ou FV béénignes curables par ablationnignes curables par ablation

––

TV ou FV TV ou FV ddûûee

àà

une cause aiguune cause aiguëë––

Psychose, cancer, sPsychose, cancer, sééquelles neurologiquesquelles neurologiques

––

Insuffisance cardiaque rInsuffisance cardiaque rééfractairefractaire

Recommandations SFC par pathologie: Recommandations SFC par pathologie: coronarienscoronariens

Arrêt circulatoire par TV ou FV sans cause Arrêt circulatoire par TV ou FV sans cause aigaigüüee (isch(ischéémique)mique) I AI A

TV soutenue spontanTV soutenue spontanééee I BI B

Classe II ou III, FEVG <30% au moins 1 mois aprClasse II ou III, FEVG <30% au moins 1 mois aprèès s IdmIdm ou 3 mois aprou 3 mois aprèès s revascularisationrevascularisation I BI B

SyncopeSyncope de cause inconnue avec TV soutenue ou FV de cause inconnue avec TV soutenue ou FV ddééclenchableclenchable I BI B

FEVG 31FEVG 31--35% au moins 1 mois apr35% au moins 1 mois aprèès s IdmIdm ou 3 mois aprou 3 mois aprèès revascularisation, + s revascularisation, + TV/FV TV/FV ddééclenchableclenchable

IIaIIa BB

FEVG <35%, classe III ou IV et QRS >120msFEVG <35%, classe III ou IV et QRS >120ms IIaIIa BBpour le DEF triple chambrepour le DEF triple chambre

FEVG 31FEVG 31--35% au moins 1 mois apr35% au moins 1 mois aprèès s IdmIdm ou 3 mois aprou 3 mois aprèès revascularisation s revascularisation IIbIIb CC

Recommandations SFC par Recommandations SFC par pathologie: CMDpathologie: CMD

Arrêt circulatoire par TV/FV sans cause Arrêt circulatoire par TV/FV sans cause aigaigüüee

I AI A

TV soutenue spontanTV soutenue spontanééee

I BI B

Classe II ou III, FEVG <30%Classe II ou III, FEVG <30%

I AI A

SyncopeSyncope

de cause inconnue de cause inconnue avec TV soutenue ou FV avec TV soutenue ou FV ddééclenchableclenchable

I BI B

FEVG <35%, classe III ou IV et QRS >120msFEVG <35%, classe III ou IV et QRS >120ms

IIaIIa

BB pour le DEF triple chambrepour le DEF triple chambre

FEVG 31FEVG 31--35%, et classe II35%, et classe II--IIIIII

IIbIIb

CC

ÉÉtat actuel des implantations en tat actuel des implantations en

FranceFrance

-En 2008 : 128.8 DAI/million d’habitants en France600 DAI/million d’habitants aux USA

-Disparités régionales ++:faible dans le Nord forte en Aquitaine et en PACA

-Étude HAS

:si population cible est les patients en IC de classe II et III avec FEVG<30% et l’absence de CI, on devrait atteindre un taux d’implantation de 520 dai/million d’habitants.

-Le même type d’étude mené

en Angleterre

conclut plutôt à

un taux d’implantation de 273/million d’habitants

EtatEtat actuel des implantations en actuel des implantations en FranceFrance

-Il serait donc raisonnable de viser un taux d’implantation entre 250 et 300/million d’habitants soit 12 à

19000

prothèses/an

(primo implantations et changements de boîtier)

-Il faut donc certainement améliorer nos critères de sélection

et en particulier les indications de prévention

primaire

(geste agressif difficile à

proposer à

un patient qui va cliniquement bien) .

ÉÉtat actuel des implantations en tat actuel des implantations en FranceFrance

-Les autres raisons semblent être plutôt d’ordre économique

.Insuffisance du nombre de médecins stimulisteset électro-physiologistes

.Capacité

sans doute insuffisante du système de santé

français avec seulement 93 centres agréés en

2008.

Implantation de DAI et nombre de Implantation de DAI et nombre de centres en 2007 (France, Allemagne, centres en 2007 (France, Allemagne, Italie, R.Italie, R.--U.)U.)

Pays Pays Implantations / Implantations / millionmillion

Centres / Centres / millionmillion

AllemagneAllemagne 226226 4,44,4

ItalieItalie 192192 6,86,8

FranceFrance 8383 1,41,4

RoyaumeRoyaume--UniUni 6969 0,70,7

Camm AJ, Nisam S. European utilization of the implantable defibrillator: has 10 years changed the enigma ? Europace 2010;12:1063-69.

ConclusionsConclusions

Dans les cardiopathies sDans les cardiopathies séévvèères avec FE res avec FE ≤≤30%, 30%, ll’’indication du DAI ne se discute plus au vu de indication du DAI ne se discute plus au vu de toutes les toutes les éétudes de prtudes de préévention primaire et vention primaire et secondaire.secondaire.

Il faut plutôt discuter du type de prothIl faut plutôt discuter du type de prothèèse se àà

implanter en soulignant limplanter en soulignant l’’intintéérêt de plus en plus rêt de plus en plus grand pour les DAI avec grand pour les DAI avec resynchronisationresynchronisation

en cas en cas

de QRS large>120 de QRS large>120 msecmsec

associassociéé

àà

une insuffisance une insuffisance cardiaque de grade II cardiaque de grade II àà

III de la NYHA(MADITIII de la NYHA(MADIT--

CRT) CRT)