CYCLE DE SPECIALISATION EN SANTE PUBLIQUE ET

EN MANAGEMENT DE LA SANTE

FILIERE : SANTE DE FAMILLE ET SANTE COMMUNAUTAIRE

PROMOTION (2015-2017)

Mémoire de fin d’études

- ELABORE PAR : Dr DAOUDI MOSTAFA

- ENCADRE PAR : DR BELRHITI ZAKARIA

ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat

Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -

http://ensp.sante.gov.ma

Rôle des croyances de la maladie dans l’observance

thérapeutique chez les diabétiques :

Étude de cas au niveau d’un centre de santé, Province de Fès, Maroc

2

REMERCIEMENTS

Je tiens à exprimer mes sincères remerciements à mon

encadrant, Dr, BELRHITI ZAKARIA pour avoir accepté de diriger

ce travail, pour sa disponibilité, pour son accompagnement,

pour ses orientations et pour son soutien.

Toute ma reconnaissance au staff enseignant et au

personnel de l’ENSP pour nous avoir facilité notre passage.

Aux patients qui ont accepté de prendre part à cette

enquête. Merci d’avoir contribué à la réalisation de ce

travail.

Enfin, Je remercie tous les professionnels du centre de

santé Tarik de la préfecture de Fès pour leur accueil et leur

collaboration.

3

DEDICACE

À ma famille, en particulier mes parents,

veuillez trouver dans ce travail l’expression de ma

tendresse.

À ma femme, merci pour ton soutien et ta présence

qui remplit ma vie de continuel bonheur avec tout mon

amour.

A mes trois petits anges, Yassir, Maroua et

Nassim avec tout mon amour

À tous ceux qui vont lire ce travail

4

RESUME :

Introduction. La prise en compte de l’observance thérapeutique dans les maladies

chroniques est devenue un enjeu majeur en santé publique. Au Maroc 75% des patients

diabétiques sont classés non observant des traitements. Les croyances et les représentations

jouent un rôle important dans l’observance thérapeutique. Notre étude tente d’explorer ces

croyances de la maladie qui influencent l’observance thérapeutique chez les diabétiques suivis

au niveau des Etablissements de Soins de Santé Primaires (ESSP).

Méthode : Nous avons adopté une approche qualitative, exploratoire basée sur une

analyse thématique des entretiens réalisés auprès de 32 patients diabétiques dans un ESSP de

la périphérie de Fès. Nous avons adopté le modèle des croyances relatives à la santé : comme

cadre de référence à l’étude. Les représentations explorées concernent 1) les bénéfices perçus,

2) la vulnérabilité perçue, 3) la gravité perçue, 4) les obstacles perçus, 5) les inducteurs à

l’action.

Résultat : Chez les participants, les représentations occupent une place privilégiée

dans le comportement de non observance thérapeutique. Ces représentations sont liées à la

nature, à la cause de la maladie, à son traitement et aux barrières perçues à l’égard de la

difficulté liée à la prise en charge et le suivi du diabète. Les patients sollicitent plus d’écoute

de la part des médecins et insistent sur l’importance qualité de la relation médecin malade

Conclusion : Le rôle des croyances et des représentations dans l’observance

thérapeutique suggère la nécessité de leur prise en considération dans la prise en charge du

diabète. Les praticiens devraient mettre plus d’emphase sur une approche biopsychosociale

du diabète, consacrer plus de temps à l’écoute du patient, à ses croyances par rapport à la

maladie, à ses causes, aux barrières perçues et essayer de les surmonter dans le cadre d’une

relation de partenariat, médecin patient

5

ص:ــملخ

من ٪75أصبح النظر في االلتزام في األمراض المزمنة مشكلة صحية عامة رئيسية. في المغرب مقدمة:

مرضى السكري تصنف غير ملتصقة للعالج. المعتقدات والتمثيل تلعب دورا هاما في االلتزام. تحاول دراستنا الستكشاف

المتبعة في مؤسسات الرعاية الصحية األولية المعتقدات والتمثيل من األمراض التي تؤثر على االلتزام في مرض السكري

مرضى السكري 32اعتمدنا نهجا نوعيا على أساس استكشافية تحليل الموضوعي من المقابالت مع الطريقة:

كإطار للدراسة. وبحثت العروض قلق في برنامج دعم الخدمات الطارئة في ضواحي فاس. اعتمدنا نموذج اإليمان الصحة:

( العمل حمل5( حواجز ينظر 4( ينظر شدة 3( الضعف المتصورة، 2فائدة، ( ينظر 1

إلى التأكيدات هذه ترتبط .االمتثال عدم سلوك في متميزا مكانا تحتل التمثيل المشاركين بين ومن :النتيجة

الذين المرضى. الصلة ذات صعوبة السكري مرض ورصد دعم بشأن ينظر والحواجز وعالجه المرض سبب إلى الطبيعة،

والمريض الطبيب بين العالقة جودة أهمية على والتأكيد األطباء إلى االستماععن أكثر يبحثون

على يجب. السكري مرضى رعاية في اللنظر فيه الحاجة يوحي االلتزام في والتمثيل المعتقدات دور الخالصة:

في الوقت من المزيد وقضاء السكري، لمرض االجتماعي النفسي البيولوجي النهج ىالتركيز عل من مزيد وضع الممارسين

عالقةال من كجزء عليها التغلب ومحاولةه نظرب والحواجز أسبابه، في المرض هذا حول معتقداته للمريض، االستماع

. المريضو الطبيبوالشراكة بين

6

ABSTRACT :

Introduction: Consideration of therapeutic adherence in chronic diseases has

become a major public health issue. In Morocco 75% of patients with diabetes are classified

as non observing to treatment. Beliefs and representations play an important role in

therapeutic adherence. Our study attempts to explore the beliefs and representations of the

disease that influence adherence to diabetes in primary health care settings (ESSP).

Method:We adopted anexploratoryqualitative, approach. We carry out of 32

qualitative interviews with patients from a health center on the outskirts of Fez. interviews

were audio recorded when possible. we analysed data using thematic analysis bases on themes

adressed by the health belief model (HBM) (perceived Seriousness,perceived

Susceptibility,perceived Benefits,perceived Barriers, cues to actions).

Results. perceived barriers in diabetes management are related to access to

treatment, difficulties with diet and self monitoring of diabetes. .Our researchparticipants

emphasized the lack of good quality physician-patient relationship.

Conclusion:Our study highlighted the role of beliefs and perceptions in the non

compliance behavior of patienst with diabetes. This shed a light to the need for a shift in the

nature of patients – physicians interaction. physicians should be more aware of their patients

beliefs and perceptions. Adopting a biopsycho sociological approach may help practitionners

improve their practices and the compliance of their patients.

7

TABLE DES MATIERES :

I. INTRODUCTION

II. REVUE DE LA LITTERATURE

III. MATERIEL ET METHODE

1. Schéma de l’étude

2. Population cible et échantillonnage

3. Model conceptuel à l’étude

4. Collecte des données

5. Considérations éthiques

IV. RESULTATS :

1. Données générales de la population étudiée.

2. Résultats des entretiens par thème :

V. DISCUSSION

VI. CONCLUSION

VII. BIBLIOGRAPHIE

VIII. ANNEXES

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LISTE DES ABREVIATIONS

ENPSF : Enquête nationale sur la population et La santé familiale

HBM : Health belief model

HGA1C : Hémoglobine glyquée

OMS : Organisation mondiale de la santé

MNT : Maladie non transmissible

MC : Maladies chroniques

ESSP : Etablissement de soin de sante primaire

DID : Diabète insulinodépendant

DNID : Diabète non insulinodépendant

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I. INTRODUCTION

Les maladies chroniques (MC) sont devenues la principale cause, avec plus de 60%,

de la mortalité dans le monde (Tabaré 2016) et 86 % dans l’Union Européenne (Borge 2014).

Un quart des décès survient chez des personnes âgées de moins de 60 ans, dont 9 sur 10

vivent dans des pays en développement (OMS 2011). L’Organisation Mondiale de la Santé

(OMS 2011) indique que les MC sont responsables de 11,8 millions (85%) des décès

prématurés de personnes âgées de 30 à 70 dans les pays en voie de développement. Parmi ces

maladies, le diabète constitue un problème de santé publique majeur par sa prévalence

importante et croissante d’une part, et son impact socio-économique d’ autre part (Farouqi

2010,OMS 2016)

Au Maroc, la prévalence du diabète est passée de 1,6% en 2004 à 3,3% en 2011. Le

nombre de diabétiques est passé de 1,5 million d’individus à deux millions (Amuna 2008,

Benjelloun S, 2002). Ce chiffre atteindra 2,5 millions à l’horizon 2030 (Shaw JE, 2010). La

prévention de ses complications, à savoir, la cécité, l’insuffisance rénale, les cardiopathies et

les amputations va non seulement améliorer la qualité de vie des patients mais réduira aussi

les coûts de leur prise en charge pour le secteur de la santé et les services sociaux (USD 206

millions au Maroc et USD 367 milliards dans le monde en 2010, soit 12 % des dépenses de

santé mondiale) (Zhang P et AL, 2010).

Dans le diabète, les patients sont contraints à un traitement au long cours et observent

mal les recommandations relatives à la modification de leurs comportements, leurs habitudes

et leurs modes de vie (Postel-vinay N, 1998,Tarkinio C, 2007). La mauvaise observance des

traitements de longues durées dans le cas du diabète serait de plus de 50% (OMS 2003, Lutfey

KE 1999, Golin CE 1996, Ellis SE, 2004), selon l’OMS, la prise en compte de l’observance

thérapeutique dans les maladies chroniques est devenue un enjeu majeur en santé publique »

(OMS, 2003),

La non observance concerne toutes les pathologies mais surtout les pathologies

chroniques, souvent asymptomatiques, dont le traitement est long et contraignant, ayant

davantage un but de prévention des complications et des rechutes qu’un but curatif. (Butler

JA,2004).

L’observance insuffisante entraîne des échecs thérapeutiques et les conséquences qui

s’en suivent en termes de morbidité, de mortalité et de dépenses de santé engendrent un

10

problème de santé publique majeur (Postel-vinay N, 1998, Pladevall M, 2004).La prise

en charge des complications dues à une mauvaise observance représente une part importante

des dépenses de santé. (Sokol MC, 2005). Le coût des hospitalisations entraînées par la

mauvaise observance est estimé à 100 milliards de dollars par an aux États-Unis (Jongen P.j,

2011). Parallèlement, la non-observance, quand elle n’est pas identifiée, entraîne une escalade

diagnostique et thérapeutique inutile, coûteuse et parfois dangereuse. À cela, on peut ajouter

le coût social de médicaments achetés mais non utilisés (Sokol MC, 2005). Chez les patients

actifs, les complications engendrées par la mauvaise observance sont également à l’origine

d’absentéisme professionnel, et donc d’un coût supplémentaire pour la société (Jongen P.j,

2011)

Au Maroc, en 2016 (75% des patients diabétiques sont classés non observant des

traitements (Bellouk S, 2016). La non-observance thérapeutique est un réel problème dans la

prise en charge du diabète(Rchadi M, 2015).Les croyances et les perceptions des patients

diabétiques sont un des déterminants majeurs de l’observance thérapeutique chez les

diabétiques dans le monde (Horne et al., 2013, Kumar et al., 2016, Lawton et al., 2005,

Wilkinson et al., 2012) et en Afrique du nord et région méditerranéenne (Jaam et al., 2017).

Cependant, à notre connaissance, peu d’études au Maroc ont exploré les croyances et

perceptions des patients diabétiques au regard de l’observance thérapeutique. D’où notre

question de recherche :

Quel est le rôle des croyances et des représentations de la maladie dans l’observance

thérapeutique chez les diabétiques suivis au niveau des Etablissements de Soin de Santé

Primaires (ESSP) ?

II. REVUE DE LA LITTÉRATURE :

1. Observance thérapeutique

L’observance thérapeutique peut être définie comme le degré d’adéquation entre le

comportement du patient et les recommandations de son médecin. C’est un phénomène

dynamique, multifactoriel et souvent mal évalué, qui dépasse le simple cadre de la prise

médicamenteuse (Destrus- quochiha A, 2012).

11

Dans un premier temps, il nous semble nécessaire de préciser que « la nature de la

relation médecin-malade est passée d’un rapport de subordination (observance) de l’un envers

l’autre vers un rapport ou le malade a plus d’autonomie de décision (on parle alors

d’adhérence voire alliance thérapeutique) » (Langerand E, 2004-2005)

L’alliance thérapeutique est le mode de relation idéale entre le médecin et son patient

autour de la question du traitement. Elle symbolise à notre sens un partenariat entre deux

individus qui ne possèdent pas le même savoir, n’ont pas le même statut mais doivent avancer

dans la même direction, pour un même objectif. Il n’en reste pas moins, comme le souligne

Dufour et al (Dufour H et AL, 1994), que « observance est aujourd’hui le terme consacré dans

la littérature de la langue française».

L’alliance thérapeutique c’est « le rapport qui s’établit, entre le soignant et le patient

devient une relation de partenariat. Le soignant, possède une expertise : sa connaissance

théorique de la maladie, et une expérience de relation avec les personnes malades. La

personne malade a son vécu au quotidien, elle sait ce qu’elle peut faire ou ne pas faire, et

jusqu’où elle peut aller (Monsnier-pudar H, 2012). Et c’est de l’interaction entre ces deux

expertises, celle du médecin qui a une connaissance théorique et celle du patient qui a

l’expérience de la vie au quotidien, que va se mettre en place un projet de traitement ».

2. l’observance thérapeutique : Phénomène complexe

L’observance concerne des comportements tels que prise médicamenteuse, ainsi que

tous les actes qui encadrent la prise en charge du diabète : l’ensemble des examens de

surveillances, le suivi du régime et la pratique d’une activité physique, l’arrêt des

comportements à risque et la présence régulière aux rendez-vous médicaux.

L’observance thérapeutique à long terme demeure un problème réel et complexe

puisque de nombreux facteurs interagissent (Destrus- quochiha A, 2012). Conceptuellement,

l’OMS (OMS, 2003) catégorise les facteurs potentiellement associés à l’observance

thérapeutique en cinq dimensions. Il y a les caractéristiques du système de santé et des

professionnels : Relation patient -professionnel de la santé,... Les caractéristiques sociales et

économiques : l’âge, le sexe, le statut marital, le niveau de scolarité, etc. Les caractéristiques

liées à la thérapie : la complexité du traitement, la durée du traitement et les effets

indésirables. Les caractéristiques de la maladie : la sévérité de la maladie, la disponibilité d’un

traitement efficace et les comorbidités. Les caractéristiques du patient aussi appelées variables

12

Psycho-sociales : les croyances, la motivation par rapport au traitement, le sentiment

d’efficacité personnelle, les attentes de résultats face au traitement, et le stress (OMS 2003).

Ces variables peuvent être structurés selon cinq dimensions : la maladie, le traitement,

les facteurs démographiques et socio-économiques, le patient et/ou son entourage et le

système de soins. (Baudrant-boga, 2009, Haynes RB, 1979)

2.1. Représentations et croyances du patient

La représentation de la « bonne santé» et l’importance donnée à cette « bonne santé »

auront un impact sur l’intention de se traiter et par conséquent sur l’observance thérapeutique

(Rosenstock IM, 1974). Les représentations sont responsables des comportements des patients

d’où l’importance pour les soignants d’apprendre à les faire émerger, identifier le lien entre

les représentations du patient et la proposition thérapeutique, afin de les mobiliser et les faire

évoluer dans une démarche d’apprentissage.

Environ 20 % de la variabilité de l’observance thérapeutique pourrait être attribuée

aux représentations des patients liées à la maladie et aux traitements (Phatak HM, 2006, Ried

LD, 1988).

Les « représentations » du patient liées à la maladie et aux traitements ont un impact

sur l’observance thérapeutique. Une représentation se définit comme « l’idée que l’on se fait

de quelques choses » et s’appuie sur les connaissances avant tout apprentissage systématique

(BaudrantM,et AL, 2007, Allenet B et AL, 2005). Les représentations existent dans l’esprit de

chaque individu et elles ont la particularité d’être tenaces. L’acceptation d’une maladie

chronique comme le diabète est un long processus de maturation (Allenet B et AL, 2005). Le

déni et la pseudo-acceptation (négation volontaire consciente de la part du patient) sont des

obstacles majeurs à l’observance (BaudrantM,et AL, 2007).

La perception que le patient a de sa maladie et de l'efficacité de son traitement joue

également un rôle important (Phatak HM, 2006). S'il a la conviction que sa maladie est grave,

sérieuse, et son traitement est efficace, son observance au traitement sera meilleure. A

l’inverse, une maladie silencieuse asymptomatique nécessitant de grands changements de vie

sera associée à une mauvaise observance.

Par ailleurs, la perception que le patient a de lui-même peut influencer l'observance

(Ried LD, 1988). Une bonne image et estime de soi influencent favorablement l’observance

13

thérapeutique. A l'inverse, une dépression, une solitude, présence de conflits familiaux

et des troubles de la personnalité et/ou de comportement sont des facteurs défavorables, tout

comme des croyances inappropriées (Ried LD, 1988). Par exemple, un diabétique type 2 qui

présentent des complications suite à son diabète qu’on doit mettre sous insuline risque de

refuser cette escalade thérapeutique.

Le refus peut être déclenché par une expérience négative chez une personne de son

entourage. Une croyance erronée serait de croire que l’insuline est responsable de la

complication.

2.2. la maladie :

Selon GAO (Gao et AL, 2000) l’absence de symptôme et de gêne dans les maladies

chroniques stabilisées posent, pour le patient, la question de la nécessité du traitement et

fragilise l’observance thérapeutique.

2.3. la thérapie :

Plusieurs critères ont un impact négatif sur l’observance thérapeutique (Baudran-boga,

2012):

- Le nombre total de comprimés à prendre par jour : En effet selon plusieurs

études, l’observance serait inversement proportionnelle au nombre de prises quotidiennes

(Glaxton AJ, 2001, Golin CE 2002).

- La nécessité d’adapter les doses en fonction d’événements quotidiens, la

fréquence des prises : moins de trois prises par jour facilite l’observance alors que la mono

prise ne garantit pas une adhésion systématique (Glaxton AJ, 2001, Kane SV, 2001).

- Les contraintes de prises : voie d’administration, horaires précis, influence de

l’alimentation, spécificités de stockage (Gallo MF, 2003).

- Le temps dédié à la gestion des médicaments : préparation, prises, injections,

surveillance associée (Rubin RR, 2005) et la durée du traitement et sa chronicité (Rubin RR,

2005).

- La complexité du traitement affecte l’observance du patient de ce traitement :

certaines études ont permis d’observer que plus le régime thérapeutique est complexe, plus

faible est la probabilité que le patient le suive correctement (Krass I, 2015, Peeters B, 2015)

- Selon Choudhry NK et al (2011), le coût du traitement influence aussi

l’observance. Mais cependant, la gratuité n’implique pas forcement une totale observance. En

effet, dans cette étude, malgré une prise en charge complète des traitements, l’observance

n’était estimée qu’a 49%.

14

L’intrusion de la maladie dans la vie des patients entraine un changement dans leurs

quotidiens. Chaque personne va en réponse mettre des stratégies personnelles variables dans

le temps et selon les situations. Cette spécificité individuelle de réaction peut expliquer

l’absence d’effets systématiques- des critères en lien avec la complexité du traitement.

2.4. Caractéristiques sociales et économiques

L’influence de l’âge, le sexe et la situation matrimoniale sur l’observance

thérapeutique reste discutable (Reach G, 2006). Ces variables peuvent influencer l’observance

thérapeutique alors que pour Moen (Moen J, 2009) aucun effet sur l’observance n’a été décrit.

Les facteurs apportant une stabilité à la personne qu’elle soit matérielle (ressources

financières, logement. . .), humaine (famille, mariage, partenariat, soutien par les pairs) et/ou

« sociétale » (intégration professionnelle par exemple) en ayant un impact sur les «besoins

primaires » de la personne auront des répercussions sur l’observance. (Daly JM, 2009, Bihan

H, 2005).

La pauvreté et la précarité influencent indirectement l’observance lorsqu’elles limitent

l’accès aux soins en effet DIXON (Dixon L, 1997) a montré dans une étude portant sur 77

« sans-abri » une nette amélioration de leur observance lorsqu’ils sont inclus dans un

programme de soins communautaires. Le faible niveau d’instruction semble aussi être un frein

à l’observance (Golin CE 2002).

2.5. Les caractéristiques du système de santé et des professionnels.

La relation médecin malade est au cœur de la problématique de l’observance. Une

attitude empathique et bienveillante améliore l’observance thérapeutique des malades

(Misdrahi D, 2002). En parallèle, une meilleure communication entre le patient et les

praticiens de santé est associée à une meilleure observance du patient au traitement (Krass L,

2015, OMS 2003).

L’information délivrée au patient concernant sa pathologie et son traitement

améliorent les taux d’observance (Blaschke T, 2005).

La fréquence des visites de suivi est un facteur positif. On constate d’ailleurs souvent

un effet « blouse blanche » avec amélioration des prises dans les cinq jours qui précèdent et

15

qui suivent la consultation (Blaschke T, 2005).l’observance sera meilleure si le temps réservé

aux patients est supérieur à 10 minutes (Baudran-boga, 2009) :

3. Théories de comportement et observance thérapeutique

Les comportements de santé résultent de différents facteurs : « cognitifs » (savoirs,

savoir-faire, compétences), « métacognitifs » (prise de conscience de ses connaissances,

compétences et actions réalisées), «psychosociaux » (croyances, vécus, représentations,

ressentis), « Sanitaires » (état de santé, diagnostic, pronostic), « culturels » (éducation

familiale, culture de référence, religion) et « sociaux » (revenu, statut, lieu de vie) (Deccache

A, 1994)

Il a été démontré que les interventions basées sur des théories des comportements de

santé ont une meilleure probabilité d’augmenter l’adoption d’un comportement tel

l’observance (Phatak HM, 2006). Parmi ces théories, on distingue habituellement les théories

de prédiction des comportements de santé et les théories de changement des comportements

de santé.

Les théories de prédiction permettent d’identifier les principales dimensions

psychosociales qui expliquent un comportement de santé et qui devraient donc être ciblées par

des interventions. Alors que les théories de changements de comportements de santé

permettent de sélectionner les méthodes les plus efficaces afin de modifier ce comportement.

Différents modèles prédictifs ou explicatifs ont été proposés afin de comprendre ce qui

influence les comportements des patients face à la maladie

- La théorie du comportement planifié, TCP (Ajzen I, 1990) : Elle postule que

le comportement humain, doit d’abord être décidé/planifié. De plus pour être décidé, trois

types de facteurs sont nécessaires :

1) attitudes par rapport au comportement : Jugements sur la désirabilité du

comportement et de ses conséquences ;

2) Les normes sociales : Des considérations sur l’influence et l’opinion des

proches sur le comportement ;

3) auto-efficacité : Des croyances sur la capacité du sujet à réussir le

comportement.

16

- Le modèle d’autorégulation du comportement lié à la maladie, SRM

[Lazarus RS, 1978] : le patient interprète la situation, met en place des stratégies d’adaptation

et les évalue.

- Modèle des croyances relatives à la Santé ou HealthBelief Model, HBM :

Le HBM est l’un des premiers modèles qui a adapté la théorie des sciences

comportementales aux problèmes de santé, et reste l’un des cadres conceptuels les plus

largement identifiés du comportement de santé.

Selon le modèle de croyance relatif à la santé. Cinq dimensions influencent le

comportement :

La vulnérabilité perçue : les individus diffèrent dans la perception de leur

vulnérabilité face à la maladie. Cette dimension inclut l’estimation que peut faire le sujet de

ses prédispositions personnelles à développer une maladie ou une complication plus ou moins

sévère. Le patient doit être convaincu qu’il est personnellement vulnérable, et risque de

contracter la maladie ou une complication de la maladie.

La gravité perçue : convaincu que les conséquences de son état de santé peuvent être

graves. La gravité perçue se réfère à l'évaluation subjective de la gravité d'un problème de

santé et ses conséquences potentielles (Rosenstok I M, 1990) Le HB Mhealthbelief model

suggère que les individus qui perçoivent un problème de santé comme sérieux sont plus

susceptibles d'adopter une bonne observance thérapeutique afin d'éviter qu'il ne se produise

(ou pour réduire sa gravité).

Les bénéfices perçus : l’individu n’agit et modifie un comportement que s’il espère

en tirer certains avantages, Il doit être convaincu que suivre son traitement aura un effet

bénéfique. Cette perception dépendra de la relation médecin malade et de la confiance

accordée au médecin.

Les barrières perçues : convaincu que le nouveau comportement sera efficace et que

ces bénéfices seront supérieurs aux « coûts » physiques, psychologiques, financiers et

sociaux.

Les inducteurs à l’action : différentes sources d’informations peuvent être à l’origine

de la construction des représentations du patient : le médecin, l’entourage familial,

17

professionnel, les média (comme la télévision, la presse écrite, Internet…) et le contexte

culturel, ethnique, religieux, spirituel.

Les conseils des médecins, de la famille, des amis et des media sont des incitations à

une bonne ou une mauvaise observance (Phatak HM, 2006). La confiance et la qualité de la

relation avec le monde médical constituent des éléments favorisant l’observance. (A.Destrus-

Qochih2012.

L’isolement social, le manque de soutien et les conflits familiaux sont des facteurs de

risque de non observance. De la même manière, les conseils diversement interprétés

provenant de professionnels de santé, de l’entourage ou même des médias peuvent être source

de confusion et donc d’une mauvaise observance (Baudran-boga, 2009). Vouloir cacher sa

maladie à l’entourage peut conduire à la non observance volontaire (Blaschke T, 2005).

Model conceptuel

Le modèle des croyances relatives à la Santé (HealthBelief Model) est un modèle qui a

adapté la théorie des sciences comportementales aux problèmes de santé, et reste l’un des

cadres conceptuels les plus largement identifiés du comportement de santé. (Becker MH,

1974).

Développé à l ‘origine dans les années 1950 par Rosenstock (1974), pour les études

dans le domaine de la médecine préventive, le HealthBelief Model (HBM) a été par la suite

appliqué aux facteurs sociologiques et comportementaux influençant l'observance.

(Rosenstock I M, 1990)

Ce modèle stipule que la probabilité pour qu'un individu donné adopte un

comportement de santé est déterminé par la façon dont celui-ci ressent les risques et la gravité

liés à la maladie, ainsi que par les conseils qu'il reçoit de sa famille, de son entourage ou des

médias, de même que par les bénéfices perçus liés au traitement ou par les obstacles perçus

qu'il rencontre pour demander de l’aide ou un traitement. En d'autres termes, ce modèle tient

compte des croyances ou des représentations du patient en matière de santé. (Rosenstock I M,

1990)

18

Fig 1 : Le modèle des croyances relatives à la santé (HBM) d’après Rosenstock, Strecher et

Becker, 1990.

3-2 Hypothèses de recherches :

Hypothèses 1 : Le contexte de prise en charge du diabète joue un rôle important dans

les difficultés d’observance thérapeutique des patients.

Hypothèses 2 : Les barrières perçues comme entravant la prise en charge du diabète

ont un impact négatif sur l’observance thérapeutique des patients.

Hypothèses 3 : La précarité est un facteur qui favorise la non observance

thérapeutique.

Hypothèses 4 ; Les perceptions et les croyances sur la maladie influencent

l’observance thérapeutique.

Croyance en l’efficacité de

l’action préventive.

Perception des bénéfices

de l’action préventive

Perception d’obstacle à

l’action préventive

Variables socio-démographiques

(Âge, sexe, ethnie, ect …)

Variables socio-psychologiques

(Personnalité, classe sociale,

Précarité

Perception de la

vulnérabilité aux

complications du diabète

Perception de la gravité et

de la sévérité des

complications du diabète

Perception des menaces engendrées par l’apparition de

la maladie ou de complication OBSERVANCE

THERAPEUTIQUE

Les inducteurs à l‘action :

Relation médecin malade

Maladie d’un proche symptômes personnels

Sensibilisation accrue (articles de

journaux ou internet ou media)

19

III. MATERIEL ET METHODE :

1. Schéma de l’étude : étude de cas

Le devis proposé est une étude de cas unique. Nous avons opté pour une approche

qualitative exploratoire. Les techniques d'investigation de la recherche qualitative permettent

de recueillir, de façon approfondie et en milieu naturel, l'expérience, les pratiques, les

comportements des individus et les représentations qu'ils construisent autour de ces objets

(Miles MB et Huberman AM, 2003).

Notre étude est réalisée au niveau du centre de sante de HAY TARIK (annexe 5) qui

se trouve dans la périphérie de la ville de Fès. La majorité de la population desservie par ce

centre ont un contexte de vie marqué par la pauvreté et la précarité.

2. Population cible et échantillonnage :

2.1. Définition de la population de l’étude :

Cette étude est réalisée auprès d’adultes atteints de diabètes de type 1ou 2 sous

traitement hypoglycémiant depuis plus de 1ans dans un centre de santé Urbain «CS Tarik » à

la périphérie de Fès. .Les participants à l’étude ont été sélectionnés sur la base du critère de

non observance après avoir utilisé le questionnaire de X Girerd (voir annexe 1).32, les

patients avaient un problème d’observance. Ce groupe a constitué notre échantillon.

Sur les 35 patients auxquels le questionnaire a été posé. 32 d’entre eux avaient un

problème d’observance. Ce groupe constitue notre échantillon.

Sont exclus de l’étude tous les patients :

Observant selon l’auto-questionnaire de Morisky-Green, validé en français par

X Girerd (voir Annexe 1)

Femme enceinte.

Présentant un retard mental ou un problème psychiatrique.

Affecté par un déficit auditif non compensé.

Diabétiques de type 2 sous traitement non pharmacologique uniquement.

Diabétiques de type 1 ou de type 2 nouvellement diagnostiqués (moins de 1an).

2.2. Echantillonnage :

On a choisi de réaliser ce travail dans un centre de santé de la périphérie de Fès. Là où

la précarité prédomine. Le choix de notre échantillon est un choix raisonné qui cherche une

20

richesse d’information à travers une sélection basée sur le choix des cas extrêmes. Les

recherches qualitatives reposent habituellement sur un petit échantillon. Le nombre des

interviewés dans l’échantillon qualitative varie entre 25 à 50 (Yen, 2016).

3. Définition opérationnelle des concepts à l’étude : Tableau 1

Concept Définitions opérationnelles

OBSERVANCE

THERAPEUTIQUE

degré d’adéquation entre le comportement du patient et

les recommandations de son médecin en matière de prise

de médicament, de diète alimentaire, d’exercice physique

et de suivi médical)

LA VULNERABILITE

PERÇUE

Croyance du sujet en la probabilité d’être atteint de

complication aigues ou chroniques suite à son diabète.

LA GRAVITE PERÇUE

Croyance du sujet en la gravité potentielle des

complications du diabète.

LES BENEFICES PERÇUS

Croyance du sujet en l’existence de conséquences

positives à une bonne observance du traitement et aux

recommandations du médecin (diète alimentaire, exercice

physique et suivi médical)

LES OBSTACLES PERÇUS

Croyance du sujet en l’existence d’obstacles à

l’observance au traitement et aux recommandations du

médecin (diète alimentaire, exercice physique et suivi

médical)

LES INDUCTEURS A

L’ACTION

La satisfaction envers la relation médecin patient.

Les différentes sources d’informations.

DONNEES

SOCIODEMOGRAPHIQUES

Âge (année), Sexe, Situation matrimoniale, Niveau

d’instruction, activité professionnelle, vie,

caractéristiques cliniques, diagnostic connu par

l’entourage, usage de tabac, activité sportive, la présence

d’autres maladies

21

4. Collecte des données :

4.1Méthodes de collecte de données :

Notre positionnement épistémologique est de type pragmatique qui consiste à choisir

les instruments de collecte appropriés par rapport à la nature des hypothèses de notre étude.

4.2 Instruments de collecte de donnée :

La sélection des cas a fait appel à un auto-questionnaire pour pouvoir sélectionner

notre échantillon de patients non observant. C’est l’auto-questionnaire de Morisky-Green,

simple et court. Initialement proposé pour évaluer le degré de l’observance chez les patients

hypertendus (Laflamme S, 2007), et qui est tout à fait applicable chez le patient diabétique vu

les ressemblances qui existent entre ces deux affections chroniques. De plus, ce questionnaire

est validé en langue française (Laflamme S, 2007) (voir Annexe 1).

Les données sociodémographiques des participants ont été recueillies au cours de

l’entretien. Ces données ont concerné (L’âge, le sexe, la situation matrimoniale, le niveau

d’instruction, l’activité professionnelle, le lieu de vie, le type de revenu, le type de couverture

sociale et le type de diabète.

Puis, nous avons réalisé des entretiens individuels semi-directifs. Ce type d'entretien

est l’outil privilégié pour explorer les croyances et les représentations de ces patients, la

méthode permet de donner aux patients libres courts à leurs pensées et leurs opinions sur un

thème donné. Il permet aussi d’explorer les conditions de vie des patients et de comprendre

les participants et le sens qu’ils donnent à leurs vies selon leurs propres mots(Yin, 2016).

L’entretien semi directif est une source d’abondance de l’information, il est le plus

adapté pour questionner les processus psychologiques qui expliquent le comportement des

patients. Le guide d’entretien a été élaboré sur la base du cadre conceptuel Modèle des

croyances relatives à la Santé voir figure 1

Nous avons réalisé une pré-enquête pour tester notre guide d’entretien chez une

population de patients diabétiques au niveau d’un autre centre de santé, ce qui nous a permis

de reformuler certaines questions qui au début n’étaient pas bien claire. Chaque fois que

s’était possible l’entretien a été enregistré (nous avons réalisé 10 enregistrements sur 32

entretiens). Les enregistrements ont été réalisés avec un microphone posé sur le bureau autour

duquel le patient et moi-même étions assis face à face. Nous avons procédé à la prise de notes

et leur retranscription sur word lorsque le patient a refusé tout enregistrement.

22

Au début de chaque entretien nous avons présenté les consignes suivantes à l’interviewé :

l’objectif de l’entretien, la retombée de l’étude, le respect de l’anonymat et le caractère

confidentiel des informations. 22 patients ont refusé d’être enregistrés. Ils avaient comme

prétexte, la peur de représailles de la part du reste du personnel du centre. La durée moyenne

des entretiens est de 30 minutes. La phase de collecte de données s’est étalée sur deux mois.

4-3 Analyse des données :

Dans notre guide d’entretien nous avons abordé cinq thèmes : la vulnérabilité perçue,

la gravité perçue, les bénéfices perçus, les obstacles perçus et les inducteurs à l’action.Nous

avons réalisé une retranscription des entretiens et élaboré une grille d’analyse. Nous avons

réalisé une analyse de contenu selon la méthodologie décrite par Miles et Huberman (2003).

D’abord, nous avons effectué une lecture flottante du corpus puis une condensation,

une codification des données et une identification thématique et catégorielle (l’analyse

verticale). Ensuite nous avons procédé à une analyse transversale. L’analyse des données a été

réalisée manuellement.

5. Considérations éthiques :

Avant de procéder à l’entretien, les participants ont été informés des objectifs de

l’étude et des explications claires leurs sont présentées afin d’avoir leurs consentements à

participer à l’étude et qu’ils puissent décider librement et en toute connaissance de cause, de

participer ou de ne pas participer à l’Étude. La confidentialité et l’anonymat des documents

ont été respectés. Les enregistrements audio des entretiens ainsi que la transcription des

données sont conservés durant la phase de recherche. Parmi les personnes qui ont été invitées

à participer à l’étude, dix participants (10) seulement ont accepté d’être enregistrés. Les autres

ont refusé par peur de réprimande du personnel de santé du centre.

23

IV. Résultats :

A. Données générales de la population étudiée.

Les principales caractéristiques de notre échantillon (effectif et pourcentage), sont

présentés dans le tableau ci-dessous : TABLEAU 2

Variable Caractéristique de la

population

Participants

nombre %

Age

18 à 30 ans

31 à 45 ans

46 à 60ans

Plus de 60 ans

2

5

15

10

6,25 %

15,62 %

46,87%

31,25%

genre

Homme

Femme

(total)

13

19

(32)

40,62%

59,38%

(100 %)

situation

matrimoniale

Célibataire

Marié(e)

Divorcé (e)

Veuf (e)

1

25

1

5

3,12 %

78,12 %

3,12 %

15,62 %

niveau d’instruction

Non scolarisé(e)

Primaire

Secondaire

Supérieure

23

6

2

1

71,87 %

18,78 %

6,25 %

3,12 %

Activité

professionnelle :

Salariés*

Non-salariés*

Autres*

6

4

22

18,78 %

12,50 %

68,75 %

Lieu de vie :

Seul

Avec les parents.

Avec le conjoint.

Avec un membre de

la famille.

0

2

18

12

0 %

6,25 %

56,25 %

37,5 %

Type de revenu

aucun

modeste

moyen

élevé

22

8

2

0

68,75 %

25 %

6,25 %

0%

Activité physique

Jamais

Parfois

Toujours

26

6

0

81,25 %

18,78 %

0%

Type couverture

sociale

Aucune

Ramed

Autres

9

21

2

28,12 %

65,62 %

6,25 %

Type de diabète Type 1

Type 2

4

28

12,50 %

87,50% Salariés* : fonctionnaires, rémunération mensuelle fixe.

Non-salariés* : personne exerçant une profession avec un revenu non fixe.

Autres* : femmes au foyer et les sans emploi.

Trente-deux sujets ont participé à cette étude. L’échantillon représente aussi

bien le sexe féminin que masculin puisque 19 femmes et 13 hommes ont participé à l’étude.

L’âge de notre population étudiée était compris entre 27ans et 74 ans pour une moyenne d’âge

de 53,61 ans. Plus des 2/3 de la population étaient des femmes au foyer et des personnes sans

24

emploi, 18,78 % étaient composées de salariés (personnes à revenu mensuel fixe) et 12,50 %

des non-salariés (revenu mensuel non fixe). Les participants sont en grande majorité mariés et

aucun des participants ne vit seul. Les deux tiers de notre échantillon bénéficiaient du Ramed

et 6,25% étaient sans couverture médicale alors que seulement 6,25 % de cette population

avait une couverture sociale, ce qui témoigne déjà d’un faible niveau socio-économique.

Parmi notre population : 71,87 % étaient non scolarisées, 18,78 % ont un niveau d’instruction

primaire, 6,25% secondaire et 3,12 % avait un niveau supérieur. Pour les deux tiers des

répondants, ils étaient sans revenu contre 25% qui ont déclaré avoir un revenu modeste.

Par ailleurs, l’échantillon est constitué de 87,5% de diabète type 2 (DNID) et de

12,5% était type 1 (DID).

Refus des patients d’être enregistrés :

Parmi les personnes qui ont été invitées à participer à l’étude, dix participants(10)

seulement ont accepté d’être enregistrés. Les autres ont refusé de peur de représailles de la

part du reste du personnel du centre, comme l’a très bien exprimé un participant.

« J’ai déjà beaucoup de problèmes avec le personnel du centre et je n’ai pas besoin

d’en avoir d’autres, je veux bien vous aider car je vous connais. Mais les autres risquent de

se dresser contre moi. Et moi comme vous le savez, je viens souvent pour prendre les

médicaments du centre ».

B. Représentations et croyances liées à la maladie

1. La vulnérabilité perçue :

Lorsque la plus part des participants évoquent spontanément leurs états de santé

actuelle, ils citent en priorité l’absence de symptômes comme caractère prédominant et se

considèrent comme non malade. Les patients n’ont pas conscience qu’il existe un problème

(soit par manque d’informations, soit déni de la maladie). Même si parfois ils rapportent des

signes comme des fourmillements au niveau des extrémités qui est une complication

neurologique du diabète mais qui n’est pas considérée comme telle. Voici quelques

exemples :

« Je me sens bien, J’ai rien, dieu merci. Je pense parfois que je ne suis pas diabétique,

car je connais le diabète, j’en ai dans la famille. Je ne bois pas beaucoup, même si je me

25

blesse parfois la main, je guéris vite, ce n’est que lorsque je fais le bilan qu’on me dit que j’ai

un diabète, j’ai peut-être un diabète léger »

« Je suis suivie pour diabète depuis 05 ans, même si on me dit qu’il n’est pas bien

équilibré, moi je me sens bien, mon seul problème est lorsque je stresse, là je sens le diabète »

Quant à l’origine du diabète : les patients, dans leurs presque totalité, déclarent que le

stress est la seule cause du diabète, seul deux d’entre eux ont parlé de l’hérédité et des

problèmes d’alimentation.

« L’origine de mon diabète est le stress, j’ai beaucoup de problème avec mes enfants,

mes belles filles, dieu merci j’ai seulement le diabète. Si non je devais avoir, que dieu me

garde, quelque chose de plus grave »

Pour le risque d’avoir les complications du diabète, les avis étaient partagées. Pour

certains, ils reconnaissent les risques et exprimer leurs peurs et leurs angoisses,

Exemple « J’ai été hospitalisé à deux reprises. C’était horrible avec ce que j’ai vu à

l’hôpital, je me dis que je dois faire plus attention à moi. Quand je pense au monsieur à qui

on a amputé la jambe, j’ai une de ses peurs »

Pour d’autres : Ils ne se sentaient pas menacer, pour eux, leur diabète n’est pas grave,

il est moins méchant et ils ne pouvaient pas imaginer que le risque de survenue de

complications les concerne aussi.

« Je n’ai pas la forme grave du diabète, si j’arrive à résoudre mes problèmes je ne

risque rien. C’est le stress qui va me tuer, quand je suis à la compagne, je suis très bien. Je ne

prends même pas de médicaments et je mange tout et pourtant rien ne m’arrive »

2. La gravite perçue :

Dans notre échantillon. Le diabète n’est pas perçu comme un état grave par un nombre

non négligeable de patients. En effet, 25 sur les 32 patients interviewés sont convaincus qu’ils

ont un diabète moins grave. Ils déclarent avoir « un diabète léger », ou « petit diabète » ou

« diabète comme maladie moins grave que le cancer »

26

« Je sais que c’est une maladie grave, mais beaucoup moins grave que le cancer. On

doit s’estimer heureux. J’ai un cousin qui a eu un cancer d’estomac, il en est mort en peu de

temps »

« J’ai un diabète qui n’est pas grave. Pas comme mon oncle qui est sous insuline. Son

diabète est peut-être de forme grave »

«Pour moi le diabète, je l’oubli, j’ai un autre problème de genou plus important. J’ai

très mal la nuit. Je ne dors pas et je n’arrive même pas à faire mes prières »

Pour d’autres (7 patients sur 32 patients interviewés), le diabète est considéré comme

une maladie grave et qui tue à long terme. Ces patients vivent leurs maladies avec une peur

constante.

Les répercussions du diabète sont au centre des préoccupations des patients et, il

semble que ce soit la raison principale pour laquelle la maladie est assez mal vécue. On

retrouve par exemple des mots tels que « souffert », « angoissée » «risques », « dangereux »

« conséquences » qui reviennent souvent et confirment la perception d’une maladie grave.

Surtout en termes de conséquences à long terme.

« C’est une maladie très grave, je la vois comme un virus qui me dévore de l’intérieur

en silence, jusqu’au jour où il vous détruira »

« Je pense sincèrement que c’est une maladie à prendre très au sérieux, dangereuse,

parce qu’elle peut avoir des conséquences très invalidantes, surtout à long terme »

Référence à la mort :

On retrouve dans le discours des patients une forte référence à la mort. Même les

patients qui considèrent leur diabète comme non grave évoquent la mort de certaines

personnes parfois très proches.

« Mon mari est mort il y a 7 ans. Il était sous insuline, il a beaucoup souffert le pauvre

(que dieu ait pitié de son âme), il n’a jamais fait de régime, on lui a amputé une jambe et

depuis il ne s’est jamais remis, après il est mort. Je me dis que je dois surveiller mes pieds.

Car c’est très important les pieds pour un diabétique ? Non ! »

27

3. Les bénéfices perçus :

Préserver la santé est la réponse la plus fréquente, mais aussi garder son indépendance.

La quasi-totalité des personnes interviewées ont déclaré que pour eux la mort et la vie sont

entre les mains de Dieu et pour eux ne pas souffrir est la chose la plus importante.

« Ne pas souffrir c’est le plus important, mais si un jour, on vous ampute la jambe ou tu

deviens aveugle, c’est très difficile après de vivre surtout que notre situation est déjà

difficile »

« Je voudrais conserver mon autonomie jusqu’à la fin. Je ne veux pas devenir un

fardeau pour ma famille»

4. Les obstacles perçus :

Lorsque le thème d’obstacle, à une bonne observance thérapeutique, est abordé avec

les patients. La problématique qui semble principalement ressortir fait référence aux

difficultés rencontrées dans l’accès au traitement et dans la mise en place du régime

alimentaire. Un autre thème est abordé par certains patients qui sont en rapport avec la

fréquence des gestes à effectuer dans le cadre de la surveillance du diabète.

Difficultés liées à l’accès au traitement perçues par les participants :

L’analyse du vocabulaire traduit à la fois le manque de moyens (surtout financier)

exprimé par les participants et la nécessité de suivre le traitement surtout devant l’apparition

d’effets indésirables des traitements. Il indique aussi, que ce sont là, les principales raisons de

rupture du traitement et de non observance. Certains extraits du discours des participants

permettent d’illustrer cela :

La prédominance des adjectifs tels que « moyen » « cher » « acheté » « dépense »

qui reviennent dans les paroles des participants, montre que les obstacles perçus à une prise en

charge adéquate de leur diabète sont évoqués principalement sous l’angle de la difficulté

financière. En effet les patients assimilent le diabète à son coté financier, sans lequel il n’est

pas possible d’assurer une prise en charge effective

« … Je sais que je dois bien suivre mon traitement, faire le régime, mais … (silence) je

n’ai pas les moyens de faire ça, tout le temps »

28

« Je suis ramediste, je n’ai pas les moyens pour acheter les médicaments, faire les

bilans chaque fois, normalement, les médicaments sont disponibles ici, mais souvent on nous

dit qu’il n y’en a pas. Dans ce cas, franchement, je reste parfois plus d’une semaine sans

traitement. »

« Ici, on nous demande parfois d’acheter les médicaments. Mais, moi je ne travaille

pas. Mon époux gagne très peu, j’ai trois enfants à la maison. Si moi j’achète les

médicaments, avec quoi on va manger »

La non-observance du traitement a été longuement abordée, dans les extraits ci-

dessus, sous différents angles. Notamment en ce qui concerne la modification de la posologie

ou à travers les difficultés d’approvisionnement en médicaments.

Les sujets ont exposé leurs difficultés, d’abord selon un point de vue financier, mais

aussi selon un point de vue lié souvent à la pénurie des médicaments au niveau des ESSP. Ici

la non observance est surtout exprimée comme non intentionnelle, Car elle ne dépend pas du

patient mais plutôt du contexte de prise en charge

Difficultés liées au régime alimentaire perçues par les participants :

D’après les réponses à la question : « qu’est-ce qui vous parait le plus difficile dans la

prise en charge de votre diabète ?» et l’analyse des discours des participants. Le respect des

règles hygiéno-diététiques (RHD) est de loin le plus difficile pour les participants. Bien que

perçue comme important dans la prise en charge du diabète. II apparait clairement que c’est

une des composantes qui pose énormément de problèmes. Ces résultats suggèrent que le non

observance des règles hygiéno-diététiques et plus spécifiquement du régime alimentaire, est

un problème majeur dans le suivi du diabète chez nos patients.

Pour la pratique de l’activité physique. Les patients admettent ne pas pratiquer

l’activité physique et cela pour plusieurs raisons dont certaines ne dépendent pas de la volonté

du patient. Exemple : présence de pathologie associée. Mais aussi à un manque de temps ou

tout simplement qu’elle ne fait pas partie des habitudes de notre société. En voici quelques

illustrations :

« …J’ai un problème de genou. Je ne peux pas venir ici à chaque fois… »

29

« Aller faire du sport est quelque chose de très difficile. J’ai trop de chose à faire. La

maison, les enfants… »

Les règles d’hygiène alimentaire, prescrit dans le cadre de la prise en charge du

diabète sont souvent vécues comme contraignantes, difficiles à mettre en œuvre et difficiles à

maintenir dans le temps, de plus, les mesures hygiéno-diététiques sont perçues comme trop

restrictives et non compatibles avec les habitudes alimentaires de notre population.

Les facteurs impliqués dans la non observance du régime alimentaire étaient la

tentation de consommer les aliments proscrits, le manque d’informations précises et claires au

sujet du régime recommandé et sur la nécessité de certains aliments de substitution, la crainte

de changer les habitudes alimentaires familiales lorsque le régime alimentaire recommandé

n’est pas compatible avec les habitudes culturelles alimentaires.

« Je m’efforce de respecter mon régime, mais ce n’est pas facile tous les jours. Tu sais

dans nos familles on cuisine en gros, pour tout le monde. On n’a pas le temps de choisir ce

que tel ou tel mange ou bien ce que tel ou tel ne mange pas »

« Je vis avec ma sœur, après la mort de mes parents. Elle me le fait savoir à chaque

fois, et son mari n’en parle même pas. Avec tout ça comment on peut suivre un régime aussi

difficile ? Ici personne ne cherche à comprendre ce genre de chose… »

« …Il y a trop d’interdits et c’est difficile à gérer surtout avec nos habitudes

alimentaires qu’on a depuis tout petit »

«Mon plus grand problème est le régime. Surtout pour le pain. Je ne peux pas ne pas

le manger surtout que parfois c’est le seul aliment que nous avons à la maison»

D’après les résultats concernant les mesures hygiéno-diététiques, on note que les

recommandations d’adoption d’une hygiène de vie et alimentaire saine, sont très impactées

par la mauvaise observance des patients.

30

Fréquence des gestes à effectuer dans le cadre de la surveillance du diabète.

Il apparait aussi que la fréquence des actes que les patients doivent accomplir pour

surveiller leurs diabètes pose problème pour nos patients. Cela concerne l’ensemble des

examens, des contrôles et des mesures à effectuer régulièrement dans le cadre de la prise en

charge du diabète.

Comme on peut le lire dans les extraits suivant :

« Un jour on m’a recommandé de voir un spécialiste. J’avais une Hba1c presque à 13.

Le médecin m’a demandé de faire 6 dosages glycémique par jours pendant deux jours. C’est

trop, je ne pourrais jamais me piquer six fois par jours »

« On nous demande de faire des glycémie chaque jour, en plus de la glycémie de 3

mois. Je crois que c’est beaucoup. Les médecins exagèrent parfois… »

« Je ne peux pas suivre, il y a trop de bilan, à chaque fois, fait ça, puis refait ça, c’est

trop. J’ai pas l’argent pour faire tout cela »

5. Les inducteurs à l’action

La relation médecin malade.

La prédominance de l’approche biomédicale dans la pratique médicale et la non prise

en compte de l’aspect social de la maladie ressortent dans les propos des patients, (comme

nous allons voir plus loin) qui estiment ne pas être compris par les médecins qui ne se

préoccupent pas du contexte dans lequel s’inscrit la prise en charge.

Il apparait que les participants sont globalement peu satisfaits de la relation vis-à-vis

de leurs médecins. Cette insatisfaction est abordée par les patients sous l’angle de la

communication et de l’information puis sous l’angle de l’humanisation et du respect.

Problème de communication :

Nos patients ont largement exprimé leur mécontentement envers les médecins, jugés

trop pressés et non disponibles, et cela ressort dans les propos des patients, qui estiment ne

pas être compris par les médecins qui ne se préoccupent pas du contexte dans lequel s’inscrit

la prise en charge :

31

« Le médecin doit d’abord m’écouter. Si je viens vers lui c’est parce que j’ai un

problème. Il doit m’écouter d’abord pour pouvoir m’aider mais le plus souvent, tu attends

pendant deux heures pour sortir de chez lui après deux minutes…. »

« La plus part du temps, on vient, on nous donne les médicaments et en rentre chez

nous. Les gens ici sont trop occupés. Ils n’ont pas de temps. »

«…Avec tout ça comment on peut suivre un régime aussi difficile ? Ici personne ne

cherche à comprendre ce genre de chose… »

L’information apparait aussi comme une préoccupation essentielle pour nos patients

qui semblent être à la recherche de l’information exacte, utile pouvant conduire à une

meilleure prise en charge. Le manque d’information semble être une entrave importante à la

prise en charge de notre population

« Je suis diabétique depuis 4 ans et depuis, je viens ici pour prendre mes médicaments

mais on ne m’a jamais parlé du bilan annuel que je dois faire, ce n’est que par hasard que je

l’ai appris »

« Un jour, un ami, m’a expliqué par exemple que je pouvais éviter les complications,

rien qu’en suivant bien mon régime et en faisant du sport et que les médicaments que je

prends me font plus de mal que de bien. C’est vrai docteur ? »

Nos patients ont exprimé leurs besoins d’être bien compris et d’être pris en charge par

des médecins qui prennent en considérations leurs conditions socio-économiques

« On nous dit de bien prendre nos médicaments et ils ne cherchent même pas à savoir

dans quelles conditions on vit. Ni même si le milieu dans lequel on vit nous permet de bien

suivre notre maladie. Ici c’est seulement le traitement et les bilans biologiques qui sont

importants,… »

Le soutien social

Il semble que les perceptions liées au soutien social soient prioritairement dirigées vers

la famille proche des sujets (père, mère, sœur, frère et enfant). La famille proche constitue

32

donc l’essentiel du soutien perçu et cela traduit le fait que le diabète est également une

maladie sociale qui touche aussi l’environnement immédiat des malades

Nos patients ont souvent rapporté l’existence de conflits au sein des familles dans

lesquels ils vivent. Ces conflits sont perçus par les malades comme des obstacles à toute prise

en charge.

La perception d’un soutien social de mauvaise qualité vu la présence de conflits

familials qui sont bien visible dans le discours des participants. En voici quelques exemples.

« Je vie avec ma sœur, après la mort de mes parents. Elle me le fait savoir à chaque

fois, et son mari n’en parle même pas. Avec tout ça comment on peut suivre un régime aussi

difficile ? Ici personne ne cherche à comprendre ce genre de chose… »

« L’origine de mon diabète est le stress, j’ai beaucoup de problème avec mes enfants,

mes belles filles… »

Source d’information

Les médecins et les professionnels de la santé sont considérés comme les meilleures

sources d’information. Mais la totalité des participants ont déclaré que les informations reçues

sur leur diabète étaient brèves et limitées.

L’entourage et les médias sont les sources d’information et de conseil le plus souvent

rapporté par nos patients. En effet la plupart (26 des 32patients interviewés) ont déclaré que la

plupart des informations qu’ils possèdent viennent de ce qu’ils ont entendu soit de leurs

proches, de leurs amis ou des reportages télévisés ou sur la radio. Deux seulement des patients

ont rapporté l’internet comme principale source d’information.

En voici quelques illustrations :

« On est une famille de diabétique, on discute souvent de cela entre nous»

« Je suis chauffeur de taxi, je rencontre beaucoup de personnes, et chaque fois que

j’ai l’occasion de parler à un diabétique, j’apprends de lui, et parfois quand il y a une

émission radio qui parle du diabète, je l’écoute »

33

« Ici ils n’ont pas le temps de bien nous expliquer ce qu’on doit faire, parfois je pose

des questions mais les réponses sont brèves. Mais j’ai des amis à qui je peux toujours

demander même si ces informations ne sont pas toujours exactes».

V. DISCUSSION :

Perception par rapport à l’origine de la maladie :

Dans notre étude, la quasi-totalité des personnes interviewées sont convaincues que le

stress et les états de conflit sont les seuls responsables de leur diabète. Or les croyances des

patients en la cause de la maladie sont très importantes. Selon la littérature les causes peuvent

être classées en deux groupes : causes contrôlables (ex : stress et transgression alimentaire) et

causes non contrôlables (ex : hérédité). (Adams et Pill, 1997) ont montré dans leurs études

que les causes incontrôlables par l’action sont le plus souvent citées par les patients observant.

A l’opposé, les causes qualifiées de contrôlables par un comportement personnel sont citées

par les non observant. Cela peut être expliqué par le fait que les patients ne croient pas en

l’efficacité des traitements proposés par le corps médical

Perception par rapport à la gravité de la maladie

Dans notre analyse, nous avons trouvé aussi que l’absence de symptômes de la

maladie est perçue et évoquée spontanément par la plupart des participants, et pour cela ces

patients ne se considèrent pas malades. La perception du patient vis-à-vis de sa maladie est

primordiale. Le déni de la maladie ou de sa gravité est fréquent dans les maladies chroniques

en général et dans le diabète en particulier et constitue un des premiers obstacles à

l’observance thérapeutique. Si le patient n’a pas le sentiment «d’être malade » ou se trouve

dans une phase de déni vis-à-vis de la maladie alors le risque de non observance thérapeutique

sera augmenté (Adams et Pill, 1997, Mellins RB, 1992 et Swift CS et AL 1995).

Pour la perception de la gravité de la maladie. Le diabète chez notre population n’est

pas perçu comme une maladie grave par un bon nombre de patients qui déclarent avoir un

petit diabète ou diabète léger. La perception que le patient a de sa maladie joue un rôle

important dans son observance (Phatak HM, 2006). S’il a la conviction que sa maladie est

grave, son observance sera meilleure. Selon Fodor (1994) si le malade choisit de nier la

gravité ou même la présence de la maladie, il est peu probable qu’il observe le traitement.

34

Nos résultats ont montré que les croyances et les représentations que nos patients ont

du diabète influencent de façon considérable leurs observances thérapeutiques. Il semble donc

que ces facteurs qui sont d’ordre socio-culturels soit déterminants dans ce comportement et

que, le fait de les prendre en compte dans le suivi des malades, va améliorer considérablement

leurs observances thérapeutiques. (Swift CS, 1995).

Soutien social.

Nos patients ont souvent rapporté l’existence de conflits au sein des familles dans

lesquels ils vivent. Ces conflits sont perçus par les malades comme des obstacles à toute prise

en charge. Selon la littérature, les facteurs apportant une stabilité à la personne qu’elle soit

matérielle (ressource financières, logement), humaine (bonne entente familiale, soutien par les

pairs, mariage) et /ou sociale en ayant un impact sur les besoins primaires de la personne

auront une influence sur l’observance thérapeutique (Daly JM, 2009, Bihan H,2005)

Sources d’information :

L’entourage et les médias sont les sources d’information et de conseil auxquels nos

patients accordent une grande importance. Le recours aux moyens de communication tel

l’internet n’a été rapporté que par deux patients alors que d’après Costi (2012)

L’internet est de plus en plus utilisé pour compléter les informations reçues dans les

établissements de soin. Le recours des patients à d’autres sources d’informations traduit selon

(Ghaffari et al 2014) l’insatisfaction des patients quant à l’information donnée par les

professionnels de santé et le manque de temps pour poser les questions.

Contexte

Dans un contexte marqué par la pauvreté et la précarité. Le diabète est évoqué par les

patients selon une approche socioéconomique qui se rapporte essentiellement aux difficultés

rencontrées dans la prise en charge de la maladie, et qui se traduit dans le discours des

patients d’une part, par la prescription d’un régime alimentaire très éloigné de l’alimentation

traditionnelle de base des patients. Et d’autre part, par le fait que la précarité, qui est la

condition sociale dominante, rend l’accès aux soins et à une alimentation équilibrée

particulièrement difficile. Tous ces facteurs expliquent la non observance fréquente chez cette

population. En effet, Tieno ET al (2010) ont trouvé une association entre la non observance et

la pauvreté. De même, Dixon (1997) a montré dans une étude portant sur 77 « sans abri » une

35

nette amélioration de l’observance lorsqu’ils sont inclus dans un programme de soins

communautaires.

Difficulté de la prise en charge

Nos entretiens font ressortir les difficultés liées à la prise en charge du diabète. Et

surtout des difficultés financières, qui semblent toucher tous les domaines de la prise en

charge. Nos patients rapportent aussi le problème de la pénurie des médicaments au niveau

des ESSP et les difficultés à l’adoption d’une hygiène de vie /alimentaire saine. Les facteurs

impliqués dans la non observance du régime alimentaire étaient la tentation, le manque

d’informations et la crainte de changer les habitudes alimentaires de la famille. Les mesures

hygiéno-diététiques figurent parmi les principaux obstacles à la gestion du diabète et

constituent un frein à l’observance thérapeutique, exposant d’avantage les patients à des

risques de complications. (Reach.2013, lyeo, 2009 et Beye et al 2015).

Les informations relatives à l’importance du régime alimentaire étaient perçues

comme insuffisantes et difficiles à assimiler par les patients.

La relation médecin malade est au centre du problème de l’observance thérapeutique.

Pour la majorité des auteurs (Colloque 2001, SQUIERRW, 1990 et Donavan S, 2007), la

qualité de cette relation est d’une importance cruciale dans l’amélioration de l’observance

La pratique médicale reste très fortement marquée par la domination du modèle

biomédical pur qui ne laisse que très peu de place à l’expression du patient et au vécu de sa

maladie, mais qui commence à exprimer le besoin d‘une conceptualisation de son approche de

la maladie et de la santé. Ce besoin est exprimé aussi bien par les responsables que par la

population. En effet, dans notre analyse, il apparait clairement que nos patients sont peu

satisfaits de la relation avec leurs médecins. Jugés trop pressés et non disponibles. Les

participants estiment être mal compris par les médecins et abordent cela sous l’angle de la

communication et de l’information. Nos patients demandent à être bien compris et d’être pris

en charge selon leurs conditions de vie.

Dans les pays développés, les modèles de soins centrés sur le patient se sont peu à peu

imposés dans le champ des maladies chroniques. Leur efficacité sur l’amélioration, de la prise

en charge et de l’observance thérapeutique est confirmée (Pandolfi et corbet, 2011). Le

modèle de soin centré sur le patient est une approche qui considère le patient dans sa

36

globalité, il présuppose que la santé ne consiste pas seulement le rapport de l’individu avec

son propre corps mais aussi avec son milieu naturel et ses espaces de vie (Alain G, 2000).

Validité des résultats

Champagne considèrent que l’étude de cas offre un potentiel élevé de validité interne

(Champagne F, 2002). La cohérence entre la question de recherche, et instruments de

recherche ainsi que la systématisation de la codification apportent plus de confiance aux

résultats de notre recherche.

Le degré de généralisation dépend du degré de similitude entre le contexte où la

recherche a été menée et l’autre contexte(Yin, 2016). La diversité de notre « échantillon »

(voir tableau n°2) a permis une maximisation de l’information recueillie. Notre étude

qualitative permet une généralisation de type analytique du fait qu’elle soutient à bien des

égards le modèle de croyances en santé. (Yin, 2016).

Limite de l’étude

La confrontation des perspectives du patient avec celles des prestataires de soins aurait

apporté plus de données sur la qualité des interactions patient prestataire et le rôle de

l’interaction dans le processus de l’observance thérapeutique.

37

VI. CONCLUSION

La question de l’observance thérapeutique dans le cadre des maladies chroniques en

général et du diabète en particulier, est complexe et subtile. Même si d’autres facteurs entrent

en jeu dans la réussite ou l’échec de la prise en charge. Les croyances et les représentations de

santé jouent un rôle fondamental et elles sont sans doute l’un des plus accessibles puisqu’elles

peuvent être explorées et utilisées dans le but d’obtenir une amélioration concrète de

l’observance.

Il n’est pas encore habituel d’investiguer les croyances et les représentations des

patients. Et pourtant les ignorer, c’est prendre le risque de ne pas comprendre, et de ne pas

pouvoir intervenir, sur les causes d’un éventuel échec de la prise en charge.

Dans notre contexte ou le model biomédical domine très largement les pratiques de

soins de santé. Apporter des soins adaptés à chaque patient est un défi important pour nos

structures de santé de plus en plus confrontées à une population qui réclame une prise en

charge qui tient compte, de leurs valeurs culturelles et de leurs habitudes de vie

La solution serait de passer d’un contexte biomédical pur à un modèle de soin centré

sur le patient ou la prise en charge du malade considérée dans sa globalité, pose le malade

comme objet central, acteur de sa prise en charge, dont la collaboration est plus que

recommandée, mais sollicitée ouvertement. Cette approche a bien montré son efficacité à

améliorer l’observance thérapeutique des patients suivis pour maladies chroniques

(Pandolfi,2011) dans les pays développés tel que la France,

IMPLICATION POUR LA PRATIQUE :

Devant tout patient diabétique chez qui l’équilibre glycémique n’est pas atteint, le

médecin doit avant de modifier la posologie du médicament, de le changer ou d’opter pour

une escalade thérapeutique, s’interroger sur l’observance thérapeutique. Prendre le temps

d’explorer les croyances du patient afin d’identifier les représentations susceptibles de faire

obstacle à un suivi efficace de la maladie. Lorsque ces facteurs sont identifiés, les objectifs

thérapeutiques doivent tenir compte des réalités socio-économiques du patient, de ses

croyances et de sa connaissance sur sa maladie. Accorder plus de temps en consultation au

patient en vue d’améliorer la relation médecin-malade qui est l’élément clé de l’amélioration

de l’observance thérapeutique.

38

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45

VIII. ANNEXES

ANNEXE 1 :

Test d’évaluation de l’observance selon (X. Girerd, 2001)

- Ce matin, avez-vous oublié de prendre votre médicament ?

- Depuis la dernière consultation, avez-vous été en panne de médicament ?

- Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l’heure

habituelle,

- Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours

votre mémoire vous fait défaut ?

- Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours

vous avez l’impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ?

- Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ?

Interprétation : 0 oui = une bonne observance,

1 à 2 oui = un minime problème d’observance,

3 oui = une mauvaise observance.

A. Résultats après administration du questionnairede X Girerd :

Les résultats que nous avons obtenus après l’administration du questionnairede X

Girerd sur l’observance médicamenteuse sont résumés dans le tableau ci-dessous.

Ce tableau exprime la fréquence et le pourcentage des patients qui ont répondu

oui aux différentes questions posées.

Aux différentes questions posées.

Fréquence (n) Pourcentage (%)

Oubli du matin 13 37,14 %

Panne de médicament 29 82,85 %

Retard de prise 15 42,86 %

Défaut de mémoire 30 87,71 %

Mauvaise perception de

l’effet thérapeutique 24 68,57%

Trop de médicament 16 45,71%

Pour l’interprétation du test :

0 oui correspond à une bonne observance ;

46

1 ou 2 oui correspond à un minime problème d’observance

À partir de 3 oui le patient est considéré comme mauvais observant.

Résultats obtenus après évaluation de l’observance médicamenteuse :

- 3 patients des 35 questionnés avaient une bonne observance (0 oui)

- 8 patients des 35 questionnés avaient un minime problème d’observance (1 ou

2 oui)

- 24 patients des 35 questionnés étaient mauvais observant (plus de 2 oui).

Dans notre série, 30 patients de nos patients ont reconnu avoir oublié de prendre leurs

médicaments et 29 patients se sont déjà retrouvés en pannes de médicament entre 2

consultations faute de moyens pour pouvoir se procurer le traitement.

47

ANNEXE 2 :

CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DE NOTRE POPULATION :

Âge (année)

Sexe : M/F

Situation matrimoniale

1. Célibataire,

2. Marié(e),

3. Divorcé(e),

4. Veuf (ve) Niveau d’instruction

1. Non scolarisé(e),

2. Primaire,

3. Secondaire,

4. Supérieure, Activité professionnelle :

- Non

- Oui

Lieu de Vie :

1. Seul

2. Avec les parents.

3. Avec le conjoint.

4. Avec un membre de la famille.

Caractéristiques cliniques

1. Mode de début Aiguë ou Progressif.

2. Âge du patient au début de la maladie.

3. Durée d’évolution de la maladie

4. Durée du traitement

5. Hospitalisations antérieures Diagnostic connu par l’entourage

- oui

- non Activité sportive

- oui

- non Quel type de revenu

- aucun

- modeste

- moyen

- élevé Type couverture sociale

- Aucune

- Ramed

- Autres.

48

ANNEXE 3 :

Grille d’entretien semi directif pour les patients :

Dont les thèmes émanent du model conceptuel du model de croyance relative à la

santé (le HBM) : Les dimensions principales du HBM sont présentées comme suit :

(Rosenstock, Strecher et Becker).

La vulnérabilité perçue Croyance du sujet en la probabilité d’être atteint de

complication suite à son diabète.

- Parler moi de votre état de santé actuellement ?

- D’après vous quel est la cause de votre maladie qui est le diabète ?

- Est-ce que tous les diabétiques peuvent faire des complications ?

- Parler mois de votre relation avec la maladie en général ?

La gravité perçue : Croyance du sujet en la gravité potentielle des complications du

diabète

- Qu’est-ce que vous pensez de votre diabète ?

- Qu’est-ce que vous savez des complications du diabète en général ?

Les bénéfices perçus : Croyance du sujet en l’existence de conséquences positives à

une bonne observance au traitement et aux recommandations du médecin.

- Dans le futur, quels seraient les avantages pour vous de suivre exactement votre

ordonnance tels que prescrits à tous les jours ? Et pourquoi ?

Les obstacles perçus : Le patient doit être convaincu que le nouveau comportement

sera efficace et que ces bénéfices seront supérieurs aux « coûts » physiques, psychologiques,

financiers et sociaux.

- Dans le futur, quels seraient les inconvénients pour vous de suivre exactement votre

ordonnance tels que prescrits à tous les jours ?

- Qu’est-ce qui vous parait le plus difficile. Et pourquoi ?

- Prendre votre traitement

- Faire votre régime alimentaire

- Faire de l’exercice physique.

- Faire les bilans biologiques de suivi.

Les inducteurs à l’action et sources d’information :

- Comment vous évaluez votre relation avec votre médecin ?

- Comment vous jugez les informations données par votre médecin concernant votre

état de santé ?

49

- qu’est-ce que vous espérez de votre médecin ?

- Est-ce que vous avez d’autres sources d’information qui vous dicte comment se

comporter avec votre diabète ?

- Quels sont les situations où il vous semble impossible de suivre les recommandations

de votre médecin ?

- Parlez-moi de quelqu’un qui vous aide à vous prendre en charge ?

- parlez-moi de quelqu’un de votre entourage qui a un diabète et dont l’histoire vous a

marqué ?

50

ANNEXE 4

EVALUATION DE L’OBSERVANCE THERAPEUTIQUE :

On peut classer les méthodes d’évaluation de l’observance thérapeutique en deux

catégories : les méthodes directes et les méthodes indirectes (Ostenberg L, 2005, Farmer CK,

1999)

Les méthodes directes regroupent : (Ostenberg L, 2005, Farmer CK, 1999)

Le dosage des concentrations d’un médicament ou de son métabolite dans le sang ou les urines :

ont pour inconvénients d’être onéreux et invasifs.

le dosage d’un marqueur biologique : Sont aussi onéreux et invasifs

la surveillance directe de la prise médicamenteuse : Cette méthode est fiable mais inutilisable en

ambulatoire.

Les méthodes indirectes regroupent (Ostenberg L, 2005, Farmer CK, 1999)

L’entretien direct avec le patient : Méthode simple, mais très dépendante de la manière

dont les questions sont posées.

Les auto-questionnaires patients : Cette méthode implique aussi une certaine

objectivité du patient vis-à-vis de sa prise médicamenteuse. Les questions doivent donc être les plus

neutres possible

Le contrôle des renouvellements d’ordonnances.

Le décompte des comprimés restants.

En résumé, aucune méthode n’est idéale (Desbrus-Qochih A, 2012) et l’utilisation de

l’une ou de l’autre dépend surtout du contexte. En effet, la meilleure alternative est la

combinaison de plusieurs méthodes, qui, lorsqu’elle est possible, semble donner les meilleurs

résultats (Farmer CK, 1999). Cependant, aucune de ces méthodes, excepté l’entretien avec le

patient, ne peut évaluer les facteurs influençant l’observance du patient. La relation

médecin—malade est encore une fois au centre du problème. Une relation basée sur l’écoute,

la confiance, et centrée sur les difficultés du patient, est un préalable à toute évaluation fidèle

de l’observance en pratique clinique (Desbrus-Qochih A, 2012).

51

ANNEXE 5

DESCRIPTION DE HAY TARIK

Fès est la cité héritière de la culture andalouse et le berceau de l’ex-Empire chérifien.

La ville se divise en trois : Fès la jeune, Fès la demi-vieille, édifiée au XIIIème siècle par les

Mérinides et Fès la vieille dont la fondation remonte à la fin du VIIIe siècle.

Comme la plus part des villes marocaine, la ville de Fès a connu une extension au

dépend des terrains agricoles. Le quartier haytariq entre dans ce cadre et il est classé parmi les

nouveaux quartiers de la ville et fait partie de l’arrondissement d’AGDAL. Cet

arrondissement a connu, de 1994 à 2014 (années des derniers recensements), une hausse de

population, passant de 129 914 à 144 064 habitants1. (hcp)

Selon le découpage sanitaire le centre de sante tariq couvre les white secteurs qui lui

son rattaché à savoir Hay rajae, Hay tariq1, Hay tariq2, Hay tariq3, Hay el amal, Hay hajjoui

Hay mimouza , Hay saki, douar el istiklal,

DONNE SUR LE QUAARTIER.

A. CARTE D’IDENTITE DU QUARTIER

Région Fès – Meknes

Province Fès

District Urbain DOKKARAT

Annexe administrative HAY TARIQ

Quartier HAY TARIQ

Emplacement paraport au centre-ville Se trouve au Sud-Oueste de la ville de Fes

La superficie 2,5 km2

Distance du centre-ville 1km. à 05mn par voiture

Délimitation du quartier

Au Nord : rue el Farah (Hay dokkarat) Au Sud : Avenu Abbas Med el Akkad (Hay Karima) A l’Est : Rue Pakistan (hay Saada) A l’Ouest : Rue Rocade

B. CARACTERISTIQUEGEO-CLIMATIQUE

ETENVIRONNEMENT : Le quartier de Hay TARIQ se trouve à proximité du centre-ville ou presque toutes les maisons sont alimenter en eau potable, brancher a l’électricité et on accès aux moyen de communication. Selon les statistiques du haut-commissariat au plan : HCP

Les ménages Proportion ( hcp)

disposant d'électricité 63,05%

raccordés à un réseau public d'égouts 77,00%

disposant d'eau courante 77,26%

recourant à une fosse septique pour l'évacuation des eaux usées 4,76%

Proportion des propriétaires : 68.61

52

Proportion des locataires : 19.70

Type de logement Proportion (hcp)

Villa 12.88 %

Appartement 51.97 %

Maison marocaine 20.45 %

Sommaire ou bidonville 7.03 %

logement de type rural 6.11 %