Nom de votre organisme : Sigle :

Adresse de son siège social :

Code postal : Commune :

Téléphone : Télécopie :

Mél

Numéro SIRET :

Adresse de correspondance, si différente :

Le représentant légal (le président, ou autre personne désignée par les statuts) :

Nom : Prénom :

Qualité :

Mél :

La personne chargée du dossier au sein de l’organisme :

Nom : Prénom :

Qualité :

Mél :

Identités et adresses des structures associatives ou relevant du secteur marchand avec lesquelles vous êtes lié (un organigramme peut être joint pour décrire ces relations) :

Établissement(s)/Filiale(s)/Réseau/Fédération :

Autres informations pertinentes relatives à votre organisme que vous souhaitez indiquer :

- Avez-vous un site Internet ? Si oui, son adresse :- Avez-vous une licence d’organisateur de spectacle ? Si oui, précisez 1, 2 ou 3 et n°

Etes-vous situés en Zone Urbaine Sensible ? NonOui

Présentationde votre organisme 1-

1

Renseignements complémentaires d’ordre administratif et juridique - à remplir par les associations

Pour un renouvellement, ne compléter que les informations nouvelles ou nécessitant une mise à jour.

Déclaration en préfecture : le àDate de publication au Journal officiel :Objet de votre association :

Votre association dispose-t-elle d’un agrément administratif ? (DDJS,…)

NonOui, en ce cas vous préciserez le(s)quel(s) :

Type d'agrément : attribué par : en date du :

Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ?NonOui

Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ?

NonOui, en ce cas vous préciserez son nom et son adresse :

Composition du bureau et du conseil d’administration :

Présentationde votre association 1-

2

Renseignements concernant le fonctionnement de votre organismePour un renouvellement, ne compléter que les informations nouvelles ou nécessitant une mise

à jour

Description du projet associatif et des activités habituelles de l’association :

Moyens humains de l’organismeVous indiquerez le nombre de personnes participant à l’activité de votre organisme, tant de manière bénévole que rémunérée. S’agissant des personnes salariées, vous indiquerez le nombre de CDI, d’une part, et les personnes à temps partiel, d’autre part.

Bénévoles :Nombre total de salariés permanents :Salariés en CDI : dont salariés à temps partiel :Emplois CDI aidés : Emplois CDI temps partiel aidés :Précisez ci-dessous mi-temps, tiers-temps :

Salariés en CDD : dont salariés à temps partiel :Emplois CDD aidés: Emplois CDD temps partiel aidés:Précisez ci-dessous mi-temps, tiers-temps :

Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : €Montant des rémunérations et avantages des membres du conseil d’administration ou de l’organe délibérant en tenant lieu :

Nom :Montant brut de la rémunération et des avantages : €Nom :Montant brut de la rémunération et des avantages : €Nom Montant brut de la rémunération et des avantages : €Autres informations pertinentes concernant les moyens humains, que vous souhaitez indiquer :

Présentationde votre organisme 1-

3

Budget prévisionnel approuvé par les instances statutaires pour l’exercice.Votre organisme est-il assujetti à la TVA ?

Si votre organisme est soumis aux obligations du plan comptable, vous n’avez pas besoin de remplir cette partie, mais vous joindrez une copie de votre budget prévisionnel approuvé par les instances

statutaires, si celui-ci est établi en respectant la nomenclature du plan comptable associatif.DEPENSES MONTANT RECETTES MONTANT

60 - Achats 70 - Ventes de produits finis, prestations de services

- Achats d’études et de prestations de services - Marchandises- Achats non stockés de matières et fournitures - Prestations de service- Fournitures d’entretien et de petit équipement - Produit des activités annexes- Fournitures d’entretien et de petit équipement 74 – Subventions d’exploitation- Fournitures administratives - Etat à préciser :- Autres fournitures 61 - Services extérieurs - Sous traitance générale - Locations mobilières et immobilières - Entretien et réparation - Région (à préciser)- Assurances- Documentation- Divers - Pays ou Communauté d’agglomération :62 – Autres services extérieurs - Département- Rémunérations intermédiaires et honoraires- Publicité, publication - Commune(s)- Déplacements, missions et réceptions - Organismes sociaux (préciser)- Services bancaires- Divers - Fonds Européen (préciser)63 – Impôts et taxes - CNASEA (emplois aidés)- Impôts et taxes sur rémunérations - Partenaires privés- Autres impôts et taxes

64 – Charges de personnel - Autres (préciser)- Rémunération du personnel 75 – Autres produits de gestion courante- Charges sociales - Cotisations- Autres charges de personnel - Autres65 – Autres charges de gestion courante 76 – Produits financiers67 – Charges exceptionnelles 77 – Produits exceptionnels

- Sur opération de gestion68 – Dotations aux amortissements, provisions et engagements

- Sur exercices antérieurs

78 – Reprise su amortissement et provisions TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS

86 – Emploi des contributions volontaires en nature

87 – Contributions volontaires en nature

- Secours en nature - Bénévolat- Mise à disposition gratuite des biens et prestations

- Prestations en nature

- Personnels bénévoles - Dons en naturesTOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS

Modèle debudget prévisionnel (1) 2

Présentation de l’action*

Contenus et objectifs de l’action : (création en résidence, co-production, festivals… - note synthétique)

Public(s) cible(s) :

Nombre approximatif de personnes bénéficiaires :

Lieu(x) de réalisation :

Date(s) de mise en œuvre prévue : du Au

Durée de l’action (précisez le nombre de jours, mois ou d’années) :

Méthode d’évaluation prévue pour l’action :

vous pouvez joindre toutes les pièces que vous jugez utiles à l’instruction de votre dossier

Le bénéficiaire s’engage à fournir à la Région dans les trois mois suivant la fin de l’opération, un décompte des dépenses et recettes de l’opération ainsi qu’un compte-rendu de réalisation qui précisera notamment les actions mises en œuvre au titre d’une région solidaire.

Description de l’action 3

Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.

Je soussigné(e), (nom et prénom) :représentant(e) légal(e) de l’association,

- Déclare que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ;- Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subvention introduites auprès d’autres financeurs publics ;-

- Demande une subvention de : Déclare que l’association a déjà bénéficié d’aides de la Région Poitou-Charentes depuis Janvier 2005 :

Politique Régionale(Emploi tremplin,

Contrat de territoire, Vie Lycéenne, économie,

formation…)

Objet de l’aide Montant Année d’attribution

Année d’affectation sur

votre budget

Déclare que l’association n’a bénéficié d’aucune aide de la Région Poitou-Charentes depuis Janvier 2005 

- Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) :

au Compte bancaire ou postal de l’association

Nom du titulaire du compte :

Fait le : à:

Signature :

(1) joindre obligatoirement un RIB ou RIP pour toute demande, même renouvellement.

Attention

Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

Attestationsur l’honneur 4.1

C’est dans une démarche volontaire que la Région intervient en faveur de l’accès de tous à la

culture et de l’emploi artistique et culturel. Elle invite ses partenaires à s’engager avec elle, dans le même esprit.

Afin de construire ensemble une région solidaire, le bénéficiaire s’engage à respecter la réglementation (en faveur de l’emploi, des handicapés, contre le bruit,…) et à faire siennes les priorités régionales qui sont l'accès de tous à la culture, le recul de la précarité, l’éducation artistique des lycéens et apprentis.

Le bénéficiaire s’engage à mettre en œuvre une action décisive dans chacun des domaines suivants pour l’opération pour laquelle il sollicite une subvention. Merci de préciser les dates et lieux partenaires :

1. en faveur des populations prioritaires (quartiers populaires/zones rurales à l’écart/handicapés/collégiens en ZEP (Zone d'Éducation Prioritaire)/demandeurs d'emploi :

2. en faveur de l’emploi des artistes (formation ou tutorat ou premier emploi rémunéré de jeunes artistes/ reconversion ou consolidation d’emplois intermittents…) :

2. en faveur de l'éducation artistique des lycéens et apprentis :

Il est en outre demandé aux organisateurs de spectacle de tenir à la disposition de la Région des places en faveur de ces publics. Un quota de 50 à 200 places pourra vous être demandé.

Signature du Président :

Engagements pour une Région Région solidaire

5.1

Nom de la compagnie :

Date de création: d’installation en Poitou-Charentes :

Discipline artisique :

Territoire de travail habituel :

Territoire de travail durant la création :

Directeur/trice artistique ou metteur en scène :

Emplois artistiques permanents (non aidés) : Intermittents : Aidés :

Emplois administratifs permanents non aidés : Intermittents : Aidés :

Emplois techniques permanents (non aidés) : Intermittents : Aidés :

Coûts salariaux des emplois permanents (charges comprises) :

artistiques : administratifs : techniques :

Projet artistique (à détailler très précisément pour les demandes de conventionnement – vous

pouvez joindre une annexe):

La compagnie organise-t-elle des évènements ? Si oui, lesquels :

La compagnie bénéficie-t’elle d’un lieu de diffusion ou de création  ? Si oui, lequel :

Dans quelles conditions ? (propriétaire, locataire, en résidence permanente…) :

Type de répertoire :_______________________________________________________

Dernières créations : Année Nom du

spectaclePublic visé

Nombre de salariés en production

Nombre de

salariés en

diffusion

Nombre de diffusions en Poitou-Charentes

Nombre de diffusions

hors Poitou-

Charentes

Prix de vente du spectacle

Renseignements pour une compagnie 5.2

Nom du lieu de création : Equipe mise à disposition de la compagnie :Dates de mise à disposition du lieu pour la création :Dates de la représentation de la création :Type de contrat passé avec la compagnie :Prix d’achat du spectacle :Tarifs d’entrée :

Dates prochaine édition:Lieux du festival :

Nombre d’entrées payantes attendues :Nombres d’entrées exonérées attenduesTarifs :Provenance du public : - Locale - Régionale- Nationale- Internationale :

Disposez-vous d’un lieu pour votre programmation artistique : Oui NonSi oui, jauge assis : Jauge deboutType de programmation :

Musiques actuellesMusiques du monde

Musique savante

ThéâtreDanseCirque

Arts de la rue

Programmation jeune public ? Oui NonNombre approximatif de spectacles programmés par an :

Renseignements pour un Festival

Renseignements pour les autres diffuseurs

Renseignements pour un co-producteur 5.3

Remplir sans double compte un tableau pour chaque opération faisant l’objet d’une demande d’aide

(création, résidence, coproduction, diffusion, festival…)

DEPENSES MONTANT RECETTES MONTANT

ARTISTIQUE RECETTES PROPRES - Contrats d’engagement artistes - Billetterie- Charges sociales artistes - Merchandising- Contrats d’engagements techniciens des artistes

- Concessions

- Charges sociales techniciens des artistes - Bar, restauration- Contrats de vente des artistes - Co-productions :- Contrats de co-production - Adhésions- contrats de co-réalisation - Autres- déplacements SUBVENTIONS PUBLIQUES - Hébergements - Etat à préciser :- Déplacements- SACEM, SACD- Autres - Fonds européensTECHNIQUE - Pays ou Communauté d’agglomération :- Contrats d’engagements techniciens - Pays ou Communauté d’agglomération :- Charges sociales techniciens - Département- Prestations techniciens - Organismes sociaux (préciser)- Locations matériel - Région (à préciser)- Achat matériel- location salles- Autres - Pays ou communauté d’agglomérationASSURANCE, SECURITE PARTENAIRES PRIVES- Assurance - préciser- Croix Rouge, pompiers…. ORGANISMES PROFESSIONNELS- Autres - CNVCOMMUNICATION - SACEM- Création - ADAMI- Fabrication - SPEDIDAM- Achats d’espaces - ONDA- Attachée de presse - AutresFONCTIONNEMENT - Salaires et charges personnels- Achat fournitures- Frais de structures (poste, téléphone…)- AutresDIVERS- Achats matières premières (bar..)- Actions pédagogiques (ateliers…)

TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES

TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS

Valorisation des aides en natures Valorisation des aides en natures- Mise à disposition personnel - Mise à disposition personnel- Mise à disposition gratuite de locaux - Mise à disposition gratuite de locaux- Personnels bénévoles - Personnels bénévoles

TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS

BUDGET PREVISIONNELDE L’OPERATION 5.4

Compagnie Provenance géographique

Titre du spectacle Date Lieu Type de contrat

Montant Montant de l’aide régionale*

* uniquement pour les demandes d’aide à la co-production**rajouter autant de lignes que nécessaire

Diffusion :Fiche d’exploitation des spectacles** 5.5