CRITERES CRITERES D’ACCEPTABILITE DE LA D’ACCEPTABILITE DE LA

VOIE BASSE VOIE BASSE EN CAS DE EN CAS DE

PRESENTATION DU PRESENTATION DU SIEGESIEGE

A TERMEA TERME

Marion LEMONNIERMarion LEMONNIER

DEFINITIONSDEFINITIONS

4% des présentations4% des présentations

Siège completSiège complet

Siège décomplétéSiège décomplété

CRITERES OPTIMAUX CRITERES OPTIMAUX D’ACCEPTABILITE DE LA VOIE D’ACCEPTABILITE DE LA VOIE

BASSEBASSE

Radiopelvimétrie normaleRadiopelvimétrie normale Estimation pondérale entre 2500 g et Estimation pondérale entre 2500 g et

3800 g3800 g Absence de déflexion de la tête fœtaleAbsence de déflexion de la tête fœtale Siège décomplété mode des fessesSiège décomplété mode des fesses Acceptation de la patienteAcceptation de la patiente

CNGOF, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001CNGOF, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

POUR UN ACCORD DE VOIE POUR UN ACCORD DE VOIE BASSE…BASSE…

Bassin maternel Bassin maternel radiologiquement normalradiologiquement normal

Poids fœtal compris entre Poids fœtal compris entre 2500 et 3800 g2500 et 3800 g

Siège décomplétéSiège décomplété

Absence de déflexion de Absence de déflexion de la tête fœtalela tête fœtale

Acceptation de la patienteAcceptation de la patiente

RadiopelvimétrieRadiopelvimétrie => Magnin ≥ 230=> Magnin ≥ 230

Biométries fœtales Biométries fœtales récentesrécentes

Présentation par Présentation par échographieéchographie

Echographie en salle de Echographie en salle de naissancenaissance

Discussion avec la patienteDiscussion avec la patiente

POURQUOI POURQUOI DES CRITERES DES CRITERES

D’ACCEPTABILITE D’ACCEPTABILITE DE VOIE BASSE ?DE VOIE BASSE ?

TERM BREECH TRIALTERM BREECH TRIALM Hannah, Lancet, 2000M Hannah, Lancet, 2000

Objectif: politique de césarienne systématique versus politique de tentative de voie basse en cas de présentation du siège

Méthodologie: soi disant IRREPROCHABLE ! 121 maternités réparties dans 26 pays 2088 femmes incluses (siège singleton, à

terme)

Critère de jugement principal: PERTINENT !

mortalité périnatale, mortalité néonatale ou morbidité néonatale sévère

Conclusion:Conclusion: Une césarienne systématique Une césarienne systématique

s’impose en cas de présentation s’impose en cas de présentation du siège cardu siège car

Diminution significative de la Diminution significative de la mortalité périnatale et néonatale mortalité périnatale et néonatale et de la morbidité néonatale et de la morbidité néonatale sévèresévère

Pas d’augmentation des Pas d’augmentation des complications maternelles sévères, complications maternelles sévères, ni de la mortalité maternelleni de la mortalité maternelle

ET EN FRANCE…ET EN FRANCE…Partisans de la césarienne systématique…

A Lyon: 1116 patientes Groupe « tentative de voie basse »:• 2 morts fœtales• augmentation de la morbidité et de la mortalité

néonatales• moins de complications maternelles mineures

F Golfier, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2001

A Paris: « A la question du mode d’accouchement du siège,

la réponse est au-dessus de la ceinture! »P Rozenberg, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

REMISE EN CAUSEREMISE EN CAUSE DU TBT DU TBT

NON RESPECT DES CRITERES NON RESPECT DES CRITERES D’ACCEPTABILITE DE LA VOIE D’ACCEPTABILITE DE LA VOIE

BASSEBASSE Radiopelvimétrie dans 9,8 % des casRadiopelvimétrie dans 9,8 % des cas Vérification de l’absence de déflexion Vérification de l’absence de déflexion

de la tête fœtale dans 68,7 % des casde la tête fœtale dans 68,7 % des cas Estimation du volume fœtal Estimation du volume fœtal

uniquement clinique dans 40% des casuniquement clinique dans 40% des cas Pas de vérification de la présentation Pas de vérification de la présentation

en salle de naissanceen salle de naissance Essai de voie basse en cas de Essai de voie basse en cas de

présentation transversale!présentation transversale! 43% des femmes ont été randomisées 43% des femmes ont été randomisées

alors qu’elles étaient déjà en travailalors qu’elles étaient déjà en travail

… … ET DE LA CONDUITE DU ET DE LA CONDUITE DU TRAVAILTRAVAIL

Fort taux de déclenchement et d’utilisation Fort taux de déclenchement et d’utilisation d’ocytocined’ocytocine

Dilatation cervicale autorisée à 0.5 Dilatation cervicale autorisée à 0.5 cm/heurecm/heure

Pas d’enregistrement du rythme cardiaque Pas d’enregistrement du rythme cardiaque fœtal en continu dans 66% des casfœtal en continu dans 66% des cas

Efforts expulsifs maternels supérieurs à 20 Efforts expulsifs maternels supérieurs à 20 minmin

F Goffinet, J Gynecol Obstet Reprod Biol, 2001F Goffinet, J Gynecol Obstet Reprod Biol, 2001

L Marpeau, J Gynecol Obstet Reprod Biol, 2001L Marpeau, J Gynecol Obstet Reprod Biol, 2001

V Samouelian, Gynecol Obstet Fert, 2008V Samouelian, Gynecol Obstet Fert, 2008

Donc résultats non extrapolables à la France !Donc résultats non extrapolables à la France !

ERREUR DANS LE CALCUL ERREUR DANS LE CALCUL DE LA MORTALITE DE LA MORTALITE

NEONATALENEONATALE

Fœtus mort in utero avant la Fœtus mort in utero avant la randomisationrandomisation

Enfant mort à domicile après la sortieEnfant mort à domicile après la sortie Décès du deuxième jumeauDécès du deuxième jumeau Fœtus présentant des malformations Fœtus présentant des malformations

congénitalescongénitales Enfant décédé d’autres malformations…Enfant décédé d’autres malformations…

M Glezerman, Am J Obstet Gynecol, 2006M Glezerman, Am J Obstet Gynecol, 2006

ERREUR DANS LE CALCUL ERREUR DANS LE CALCUL DE LA MORTALITE DE LA MORTALITE

NEONATALENEONATALE

M Glezerman, Am J Obstet Gynecol, 2006M Glezerman, Am J Obstet Gynecol, 2006

ETUDE PREMODAETUDE PREMODA

Méthodologie:Méthodologie: 174 maternités en France et en Belgique174 maternités en France et en Belgique 8105 patientes: 5579 césariennes 8105 patientes: 5579 césariennes

systématiques versus 2526 essais de systématiques versus 2526 essais de voie bassevoie basse

Résultats: Résultats: « Groupe voie basse »« Groupe voie basse » Pas d’augmentation de la morbidité et Pas d’augmentation de la morbidité et

mortalité néonatalesmortalité néonatales Diminution des complications maternellesDiminution des complications maternelles

M Carayol, J Gynecol Obstet Bio Reprod, 2004M Carayol, J Gynecol Obstet Bio Reprod, 2004F Goffinet, Am J Obstet Gynecol, 2006F Goffinet, Am J Obstet Gynecol, 2006

ETUDE AUDIPOG ETUDE AUDIPOG SENTINEL NETWORKSENTINEL NETWORK

Méthodologie: Etude de cohorte française 175 maternités - 2095 sièges

Résultats: Pas de différence en terme de

complications néonatales entre le groupe « césarienne systématique » et celui de

« tentative de voie basse »

F Venditelli, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006F Venditelli, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006

Résultats identiques pour des études Résultats identiques pour des études menées aux Pays-Bas, Irlande, Norvège et menées aux Pays-Bas, Irlande, Norvège et Autriche…Autriche…

ET 4 ANS APRES…ET 4 ANS APRES…

Aucune différence dans le Aucune différence dans le développement neurologique et développement neurologique et comportemental des enfants comportemental des enfants suivant le mode d’accouchementsuivant le mode d’accouchement

H Whyte, M Hannah, Am J Obstet Gynecol, 2004H Whyte, M Hannah, Am J Obstet Gynecol, 2004

Aucune différence en terme de Aucune différence en terme de morbidité maternellemorbidité maternelle

M Hannah, Am J Obstet Gynecol, 2004M Hannah, Am J Obstet Gynecol, 2004

CONSEQUENCESCONSEQUENCES

M Carayol, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007M Carayol, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

1972 1995-1998 2003

Césarienne avant travail

Césarienne pendant travail

Voie basse

ET SELON LA PARITE…ET SELON LA PARITE…

M Carayol, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007M Carayol, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

1972 1993-1995 2003

Césarienne avant travailprimipare

Césarienne pendant travailprimipare

Voie basse primipare

Césarienne avant travailmultipare

Césarienne pendant travailmultipare

Voie basse multipare

CHOIX DES CHOIX DES CRITERES CRITERES

D’ACCEPTABLITE D’ACCEPTABLITE DE LA VOIE BASSEDE LA VOIE BASSE

PERTINENCE DES CRITERES PERTINENCE DES CRITERES D’ACCEPTABILITE DE LA VOIE D’ACCEPTABILITE DE LA VOIE

BASSEBASSE Bassin maternel radiologiquement normalBassin maternel radiologiquement normal Intérêt chez primipares, discuté chez « Intérêt chez primipares, discuté chez «

grandes » multipares mais intérêt grandes » multipares mais intérêt « médico-légal »« médico-légal »

Diminue le nombre de césariennes Diminue le nombre de césariennes réalisées en urgenceréalisées en urgence

AJ Van Loon, Lancet, 1997AJ Van Loon, Lancet, 1997

Estimation du poids fœtalEstimation du poids fœtal Marge d’erreur de 10% à terme !Marge d’erreur de 10% à terme !

L Dalsgaard, Ugeskr Laeger, 2002L Dalsgaard, Ugeskr Laeger, 2002

Siège décomplétéSiège décomplété Même pronostic obstétrical que le Même pronostic obstétrical que le

siège complet !siège complet !G Descargues, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001G Descargues, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

DE Broche, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2005DE Broche, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2005

Absence de déflexion de la tête fœtaleAbsence de déflexion de la tête fœtale Intérêt prouvéIntérêt prouvé

JD Seffah, Int J Gynaecol Obstet, 2000JD Seffah, Int J Gynaecol Obstet, 2000

POUR DES CRITERES PLUS POUR DES CRITERES PLUS PERFORMANTS…PERFORMANTS…

BIP < 98 mmBIP < 98 mm Hauteur utérine < 32 cmHauteur utérine < 32 cm Prise de poids pendant la grossessePrise de poids pendant la grossesse Age gestationnelAge gestationnel Antécédent d’accouchement voie basseAntécédent d’accouchement voie basse ParitéParité Taille maternelleTaille maternelle Poids et IMC maternelsPoids et IMC maternels Dilatation à l’entrée en salle de naissanceDilatation à l’entrée en salle de naissance

DE Broche, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2008

MALGRE TOUT…MALGRE TOUT…

Acceptabilité des femmes…Acceptabilité des femmes…E Lagrange, Gynecol Obstet Fert, 2007E Lagrange, Gynecol Obstet Fert, 2007

Formation des internes…Formation des internes…X Carcopino, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006X Carcopino, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006

Mais toujours des sièges voie Mais toujours des sièges voie basse inopinés….basse inopinés….

ET AILLEURS…ET AILLEURS…

Etats-Unis, ACOG:Etats-Unis, ACOG: « ACOG Committee on Obstetric Practice « ACOG Committee on Obstetric Practice

Opinion »Opinion » Décembre 2001:Décembre 2001: l’ accouchement par voie l’ accouchement par voie

basse d’un siège singleton à terme n’est pas basse d’un siège singleton à terme n’est pas approprié (en se basant sur le TBT)approprié (en se basant sur le TBT)

Juillet 2006: Juillet 2006: La décision du mode d’accouchement dépend La décision du mode d’accouchement dépend

de l’expérience du praticiende l’expérience du praticien La voie basse est raisonnable dans les La voie basse est raisonnable dans les

établissements ayant un protocole de sélection établissements ayant un protocole de sélection des patientes à ce mode d’accouchement et de des patientes à ce mode d’accouchement et de suivi du travailsuivi du travail

Les patientes Les patientes doivent être informéesdoivent être informées que le que le risque de mortalité néonatale et périnatale et risque de mortalité néonatale et périnatale et de morbidité néonatale sévère à court terme en de morbidité néonatale sévère à court terme en cas de voie basse est plus important cas de voie basse est plus important (information signée)(information signée)

Angleterre, RCOG:Angleterre, RCOG: « Guidelines » de décembre 2006« Guidelines » de décembre 2006 InformationInformation des femmes des bénéfices/risques de la des femmes des bénéfices/risques de la

voie basse vs césarienne pour cette grossesse et la voie basse vs césarienne pour cette grossesse et la grossesse à venir:grossesse à venir:

o Diminution du risque de mortalité périnatale et Diminution du risque de mortalité périnatale et morbidité néonatale si césarienne mais pas de morbidité néonatale si césarienne mais pas de différence à long terme en terme de développementdifférence à long terme en terme de développement

o Augmentation du risque de complications Augmentation du risque de complications maternelles si césariennematernelles si césarienne

Sont des facteurs d’échec de voie basse:Sont des facteurs d’échec de voie basse:o Pelvis inadéquatPelvis inadéquato Siège complet ou Siège complet ou semi-completsemi-completo EPF EPF < 2000g< 2000g ou >3800 g ou >3800 go Hyperextension de la tête fœtaleHyperextension de la tête fœtaleo Utérus cicatricielUtérus cicatricielo Absence d’obstétricien sur placeAbsence d’obstétricien sur place

=> => Donc voie basse autorisée dans hôpitaux avec Donc voie basse autorisée dans hôpitaux avec service d’urgenceservice d’urgence

Australie, RACOG:Australie, RACOG:

=> « College statement » de novembre => « College statement » de novembre 20072007

Rappelle en introduction le TBT et ses conclusionsRappelle en introduction le TBT et ses conclusions

mais recommande une « prise en charge mais recommande une « prise en charge individualisée individualisée »» en notifiant les facteurs de succès en notifiant les facteurs de succès de la tentative de voie basse:de la tentative de voie basse:

Enregistrement Enregistrement continucontinu du RCF du RCF Capacité de réaliser une césarienne Capacité de réaliser une césarienne rapidementrapidement Circonstances fœtales favorables: poids moyen, Circonstances fœtales favorables: poids moyen,

siège décomplété, à terme, absence de déflexion de siège décomplété, à terme, absence de déflexion de la tête, la tête, absence d’insuffisance placentaireabsence d’insuffisance placentaire

Circonstances maternelles favorables: pelvis Circonstances maternelles favorables: pelvis adéquat, coopération, adéquat, coopération, multiparitémultiparité

Femmes désirant des Femmes désirant des grossesses ultérieuresgrossesses ultérieures

ET A CAEN…ET A CAEN…

Mesures du bassin maternel:Mesures du bassin maternel: PRP≥105 mm, PRP≥105 mm, TMUTMU≥≥120 mm120 mm mais mais

Magnin≥230Magnin≥230 Biépineux ≥ 95 mmBiépineux ≥ 95 mm Biométries fœtales:Biométries fœtales: BIP<98BIP<98 mmmm et EPF entre 2500 et 3800 g et EPF entre 2500 et 3800 g si 2ème pare: BIP<100 mm et EPF<4000 si 2ème pare: BIP<100 mm et EPF<4000

gg Absence de déflexion primitive fixée de la Absence de déflexion primitive fixée de la

tête fœtaletête fœtale Acceptation et coopération de la patienteAcceptation et coopération de la patiente Oligoamnios: IA<5 cm ou GC<2 cmOligoamnios: IA<5 cm ou GC<2 cm

Respect des contre-indications à la voie basse…Respect des contre-indications à la voie basse…

Utérus multicicatriciel, obstacle prævia, diabète Utérus multicicatriciel, obstacle prævia, diabète gestationnel déséquilibré…gestationnel déséquilibré…

Respect des indications de césarienne en Respect des indications de césarienne en urgence…urgence…

altération du rythme cardiaque fœtal, altération du rythme cardiaque fœtal, stagnation de la dilatation, non engagement…stagnation de la dilatation, non engagement…

Déclenchement possible si score de Bishop>5Déclenchement possible si score de Bishop>5 Ne sont pas des contre-indications à la voie Ne sont pas des contre-indications à la voie

basse :basse :

Utérus monocicatricielUtérus monocicatriciel

Siège completSiège complet

Visualisation d’un circulaire à Visualisation d’un circulaire à l’échographiel’échographie

A l’entrée en salle de travail:A l’entrée en salle de travail: EchographieEchographie PrésentationPrésentation Absence de déflexion céphaliqueAbsence de déflexion céphalique Biométries avec BIP correctBiométries avec BIP correct

RadiopelvimétrieRadiopelvimétrie

=>=> Confirmation de l’accord de voie Confirmation de l’accord de voie basse par le senior de garde !basse par le senior de garde !

POUR UNE POLITIQUE DE POUR UNE POLITIQUE DE VOIE BASSE…VOIE BASSE…