Cours de DES 15/01/2011 Anouk ESCH - Hepatoweb.com · lipasémie, fréquentes au décours d’une...

Cours de DES 15/01/2011

Anouk ESCH

• Introduction • Prise en charge d’une pancréatite aiguë non grave • Prise en charge d’une pancréatite aiguë grave • Particularités des pancréatites biliaires • Particularités des pancréatites post-CPRE • Conclusion

•  Incidence de la Pancréatite Aigüe (PA) : entre 10 et 70/100.000 dans les pays européens

•  Etiologies : biliaire (40%), alcoolique (40%), iatrogène, infectieuse, métabolique, idiopathique…

•  PA grave : défaillance(s) d’organes et/ou survenue d’une complication locale (nécrose, abcès, pseudo-kyste). Mortalité de 30%

•  PA non grave : mortalité <3% •  Prise en charge différente et adaptée en fonction

de la gravité des PA

•  Introduction •  Prise en charge d’une pancréatite aiguë non grave •  Prise en charge d’une pancréatite aiguë grave •  Particularités des pancréatites biliaires •  Particularités des pancréatites post-CPRE •  Conclusion

•  Hospitalisation systématique en milieu spécialisé •  Mise à jeun du patient. Réalimentation orale après

48h sans douleurs. Pas de bénéfice à une nutrition artificielle si réalimentation dans les 7 premiers jours

•  Recherche de la cause de la pancréatite aigue et arrêt du facteur déclenchant (toxique, médicaments …)

•  Apports hydro-électrolytiques adaptés

Conférence de consensus, SNFGE, 2001

•  Traitement antalgique adapté •  CI des AINS et salicylés •  Anticoagulation préventive par HBPM

•  Pas d’indication à une antibiothérapie préventive •  Pas d’indication à la somatostatine, octréotide ou

extraits pancréatiques •  Pas d’indication à une SNG en aspiration sauf si

iléus paralytique et vomissements répétés •  Pas d’indication à un traitement par IPP


•  Surveillance rapprochée (détection rapide de toute aggravation ou complication)

•  Pas d’intérêt à des dosages itératifs des enzymes pancréatiques

•  TDM d’évaluation à 48-72h pour évaluation de la gravité (score Balthazar)


•  Hospitalisation en milieu spécialisé (USI, réa) •  Apports hydro-électrolytiques importants (DEC, 3e

secteur) •  Traitement antalgique adapté (morphiniques ++) •  Anticoagulation préventive •  Arrêt ou traitement de la cause •  Pas d’intérêt des traitements spécifiques •  Surveillance rapprochée

•  PA compliquée > état hypercatabolique > support nutritionnel nécessaire

•  Nutrition entérale : moins de complications que la voie parentérale totale, diminution des coûts

•  Méta-analyse de 7 études, 2006, NE vs NPT : réduction du taux de complications infectieuses (RR=0.46) et de la durée d’hospitalisation (pullulation microbienne si NPT majorant les risques d’infection de nécrose)

Raimondo M, What route to feed patients with severe acute pancreatitis? Am J Gastroenterolog, 2005

McClave SA, Nutrition Support in acute pancreatitis : a systematic review of the littérature. JPEN, 2006

•  Méta-analyse, 2001 •  20 études, n=1033 •  Diminution du

risque de complications infectieuses RR=0,66, IC95=0,56-0,79

Levy P, The Am J Clin Nutr 2001

•  La nutrition entérale peut être administrée par voie gastrique ou jéjunale avec la même efficacité. Majoration des douleurs avec la voie gastrique

•  La nutrition entérale doit être mise en place le plus précocement possible. Dans les 24 heures suivant l’admission : réduction significative de la mortalité, de la durée d’hospitalisation et des complications

Marik PE. What is the best way to feed patients with pancratitis ? Curr Opin Crit Care, 2009

Marik PE. What is the best way to feed patients with pancratitis ? Curr Opin Crit Care, 2009

•  DONC :

Meier R, ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition : Pancreas. Clin Nutr, 2006

•  DEFAILLANCES VISCERALES : gravité de la PA

 Défaillance respiratoire (épanchements pleuraux, altération de la cinétique diaphragmatique, atélectasie des bases)

 Défaillance hémodynamique (hypovolémie secondaire à l’iléus intestinal et 3e secteur)

 Défaillance rénale (fonctionnelle puis organique)  Défaillance hépatique (secondaire à la défaillance

hémodynamique)

Passage en REANIMATION

•  Complications locales : nécrose de la glande pancréatique et coulées de nécrose

•  Nécrose pancréatique : « zone de parenchyme pancréatique non viable, focalisée ou diffuse, éventuellement localisée en périphérie glandulaire , et éventuellement associée à une nécrose graisseuse péri-pancréatique »

•  A la TDM ou IRM : présence de zones ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste

Conférence de consensus, Atlanta, 1992


Nécrose pancréatique et coulées de nécrose

Multiples coulées de nécrose

•  Evolution de la nécrose :   Surinfection de la nécrose •  Gravité ++ : 80% des décès lors des PA sont

secondaires aux complications septiques locorégionales

•  Pluri microbienne, contamination par translocation d’origine colique

•  Peut survenir dès la première semaine, augmentation du risque jusqu’à la 3e semaine puis régression

•  Risque proportionnel à l’étendue de la nécrose

•  Evolution de la nécrose :

 Résorption spontanée (50% des cas)  Constitution de pseudo-kystes ou d’abcès

pancréatiques  Hémorragie secondaires à des érosions artérielles

dans la nécrose  Fistules pancréatiques avec un organe creux

•  Devant la gravité des infections de nécrose, une antibiothérapie préventive, systématique, précoce et prolongée a été proposée

•  Plusieurs études avec résultats contradictoires •  Méta-analyse en 2008 sur 7 études, n=467 :

o  Pas de réduction du taux d’infection des coulées de nécroses : antibiotique 17.8%, contrôle 22.9%, RR 0.81 (95% CI 0.54-1.22)

o  Diminution non significative du taux de mortalité

Bai Y, AmJ gastroenterol, 2008

  Méta-analyse, 2009, études prospectives randomisées et contrôlées : o  Pas de réduction de la fréquence de l’infection de la nécrose

ou du taux de mortalité o  Efficacité d’un traitement par carbapénemes et FQ dans le

cas des PA graves associés à une multi défaillance d’organes initiale ou un choc hémodynamique

Beger H, The use of antibiotics for acute pancreatitis, Curr Infect Dis Rep. 2009

•  Risques de sélection microbienne par une antibiothérapie prolongée à large spectre

•  Mauvaise pénétration dans la nécrose (meilleure diffusion : FQ, Tienam)


•  Signes cliniques : fièvre, dégradation de l’état général, douleurs abdominales, défense abdominale

•  Signes biologiques : syndrome inflammatoire biologique

•  A la TDM : présence de bulles d’air dans une coulée de nécrose

•  Preuve de l’infection de la nécrose indispensable

•  Ponction percutanée guidée par imagerie : ponction à l’aiguille fine sous guidage TDM des lésions évocatrices d’infection

•  Etude microbiologique des prélèvements

•  Pas de traitement de la nécrose stérile

•  Traitement de la nécrose infectée :  Antibiothérapie adaptée  Drainage chirurgical, percutané radiologique ou

mixte

•  But : évacuation des débris nécrotiques et drainage des collections infectées avec respect du pancréas restant


•  Nécrosectomie chirurgicale : technique classique o  Approche invasive o  Taux de mortalité élevé (11 à 39%) o  Taux de complications élevé (34 à 49%) o  Risque à long terme d’insuffisance pancréatique

Early and late complications after pancreatic necrosectomy, Surgery, 2005

Pancreatic necrosectomy: definitions and technique, J

Gastrointest Surg. 2005

•  Drainage percutané radiologique •  Meilleure efficacité avec utilisation de gros drains •  Possibilité de combinaisons des techniques

radiologiques et chirurgicales •  Etude, 1998

o  Taux de guérison par drainage radiologique seul de 47% o  Taux de contrôle du sepsis de 74% o  Taux de mortalité de 12%

Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis

AJR Am J Roentgenol. 1998

•  Approche « step-up » : 1.  Drainage percutané radiologique ou endoscopique >

contrôle du sepsis 2.  Si pas de guérison complète : nécrosectomie

rétropéritonéale la moins invasive possible

•  Etude randomisée, n=88, nécrosectomie chirurgicale classique vs approche « step-up » •  Taux de guérison après drainage seul = 35% •  Taux de nécessité de nécrosectomie chir après

drainage=60% •  Diminution du risque de décès ou de défaillances

multiviscérales significative (RR=0,57, p=0,0006)

Hjalmar C., A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis, NEJM 2010

•  Nécrosectomie endoscopique : o  Technique en cours d’évaluation o  Accès de la nécrose par voie transgastrique ou

transduodénale o  Drainage/débridement o  Séances de nécrosectomie répétées

•  Etude rétrospective 2007, n=53 o  Nécessité de drainage radiologique supplémentaire chez

40% des patients o  Taux d’échec avec nécrosectomie chirurgicale : 23% o  Taux de guérison final de 83%

Peroral Endoscopic Drainage/Debridement of Walled-off Pancreatic Necrosis, Ann Surg 2007

•  Evolution spontanément favorable dans la majorité des cas

•  Place de la sphinctérotomie endoscopique en urgence ?

•  2 situations claires :   Si angiocholite aiguë ou ictère obstructif > SE en

urgence   Si PA non grave d’évolution favorable > pas de SE


•  2 situations sans consensus :

  Si PA biliaire grave, possibilité de réaliser une SE dans les premières 72 heures d’évolution si plateau technique adapté

  Si PA biliaires vues à un stade très précoce (<12h), impossibilité de prédire l’évolution de la PA > pas de consensus sur l’intérêt ou non d’une SE

•  But : limiter les récidives •  Dans les formes de PA non compliquées :

 Cholécystectomie par voie laparoscopique, au cours de la même hospitalisation pour traiter la lithiase vésiculaire

 Recherche et traitement de la lithiase cholédocienne soit dans le même temps que la cholécystectomie

 Soit réalisation d’une bili-IRM ou EEH en vue d’une SE pré-opératoire


•  Dans les formes de PA compliquées :  Cholécystectomie laparoscopique réalisée à

distance de l’épisode aigu (pronostic dominé par les complications générales et locorégionales, et non par la récidive)

 Si malade à très haut risque opératoire, SE sans cholécystectomie associée


•  Attention : à différencier des élévations isolées de la lipasémie, fréquentes au décours d’une CPRE

•  Incidence : 1-7% •  Facteurs de risques :

o  Dysfonction du sphincter d’Oddi o  Age jeune <60ans, sexe féminin o  Difficultés d’opacification de la voie biliaire avec injection

de PC à plusieurs reprises dans le pancréas o  Utilisation de la pré-coupe chez les groupes peu

expérimentés o  ATCD de PA post-CPRE

•  Le plus souvent imprévisible, gravité imprévisible …

Freeman et Al, Gastrointest Endoscop, 2001

•  Traitement : identique à précédemment

•  Prévention +++ : limiter le plus possible les indications de la CPRE diagnostique

•  Drainage prophylactique pancréatique par pose d’une prothèse pancréatique a prouvé son efficacité, mais nécessité de centres d’experts, de stents spécifiques, augmentation du risque de 25% de PA si échec, et risques séquellaires pancréatiques

Singh et al, Gastrointest Endoscop 2004

•  Recommandations pour pose d’une prothèse pancréatique prophylactique : patients à haut risque

 Ampullectomie  Dysfonction du sphincter d’Oddi  ATCD de PA post-CPRE et SE non faite

Recommandations de la SFED, symposium 2009

•  Quelques messages …

•  Gravité de la PA : défaillances d’organes et infection de nécrose

•  Pas d’antibioprophylaxie recommandée dans le traitement des pancréatites aigues

•  Nutrition entérale à commencer par SNG dans les 48 premières heures dans les pancréatites aigues graves

•  Surveillance rapprochée des patients pour détecter précocement toute complication

Cours de DES 15/01/2011 Anouk ESCH - Hepatoweb.com · lipasémie, fréquentes au décours d’une...

Documents

Transcript of Cours de DES 15/01/2011 Anouk ESCH - Hepatoweb.com · lipasémie, fréquentes au décours d’une...